Tribunal: TJMT
Processo: 1035609-86.2021.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-07
Data de publicação: 2023-03-13

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. COBERTURA NEGADA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. MARCO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO VÁLIDA. RECURSO DA UNIMED CUIABÁ PROVIDO EM PARTE. RECURSO DA AUTORA DE MARIELLE DE ARRUDA ALMEIDA DESPROVIDO.
O CPC em seu art. 292, V e VI, dispõe que o valor da causa, nas ações indenizatórias, será aquele pretendido pelo autor e, se houver cumulação de pedidos, o valor corresponderá à soma de todos os pedidos.
Considera-se abusiva a cláusula que prevê o prazo máximo de 24h da data da contratação para as situações de urgência e emergência.
O dano moral é puro e decorre da recusa que pôs em risco a integridade física do conveniado. A apelada autora faz jus, portanto, à compensação por dano moral decorrente da negativa de atendimento em situação de urgência, ainda que não cumprido o prazo de carência.
Na fixação do valor da compensação do dano moral há que ser considerados os princípios da moderação e razoabilidade e as condições pessoais e econômicas das partes, não só para evitar o enriquecimento indevido do ofendido, mas, também, desestimular a repetição do ato ilícito pelo ofensor.
A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035609-86.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MARIELE DE ARRUDA ALMEIDA - CPF: 054.544.371-74 (APELANTE), MONICA AMARAL DE ANDRADE - CPF: 593.338.981-15 (ADVOGADO), CRISTIANO ROSA FALEIRO - CPF: 038.968.301-98 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (APELADO), FERNANDA GUSMAO PINHEIRO - CPF: 018.384.061-58 (ADVOGADO), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (APELANTE), FERNANDA GUSMAO PINHEIRO - CPF: 018.384.061-58 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), CRISTIANO ROSA FALEIRO - CPF: 038.968.301-98 (ADVOGADO), MARIELE DE ARRUDA ALMEIDA - CPF: 054.544.371-74 (APELADO), MONICA AMARAL DE ANDRADE - CPF: 593.338.981-15 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DE UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, E DESPROVEU O RECURSO DE MARIELE DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

COBERTURA NEGADA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. MARCO INICIAL DOS JUROS DE MORA.

CITAÇÃO VÁLIDA.

RECURSO DA UNIMED CUIABÁ PROVIDO EM PARTE. RECURSO DA AUTORA DE MARIELLE DE ARRUDA ALMEIDA DESPROVIDO.

O CPC em seu art. 292, V e VI, dispõe que o valor da causa, nas ações indenizatórias, será aquele pretendido pelo autor e, se houver cumulação de pedidos, o valor corresponderá à soma de todos os pedidos.

Considera-se abusiva a cláusula que prevê o prazo máximo de 24h da data da contratação para as situações de urgência e emergência.

O dano moral é puro e decorre da recusa que pôs em risco a integridade física do conveniado. A apelada autora faz jus, portanto, à compensação por dano moral decorrente da negativa de atendimento em situação de urgência, ainda que não cumprido o prazo de carência.

Na fixação do valor da compensação do dano moral há que ser considerados os princípios da moderação e razoabilidade e as condições pessoais e econômicas das partes, não só para evitar o enriquecimento indevido do ofendido, mas, também, desestimular a repetição do ato ilícito pelo ofensor.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 1035609-86.2021.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ

APELANTES: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

MARIELLE DE ARRUDA ALMEIDA

APELADOS : UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

MARIELLE DE ARRUDA ALMEIDA

FEMINA PRESTADORA DE SERVIÇOS MÉDICOS

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Recursos de apelações cíveis interpostos por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e MARIELE DE ARRUDA ALMEIDA
contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Reparação de Dano Moral, que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais, e condenou a apelante,
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
ao pagamento da compensação por dano moral, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) corrigido pelo

INPC a partir da sentença e juros de mora a partir da citação.

Condenou a

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com fundamento no art. 85, § 2o, do CPC. Em razão da sucumbência da autora com relação à requerida
FEMINA PRESTADORA DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALAR LTDA,
condenou a autora ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, § 2o, do CPC, restando, entretanto, suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais, com relação a autora, em função de ser beneficiária da gratuidade da justiça (art. 98, § 3o, do CPC).
(id. 144227690)

Opostos embargos de declaração, foram acolhidos em parte para que os juros de mora incidam a partir do evento danoso. (id. 144227696)

A apelante,
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
faz uma síntese do processo e em preliminar apresenta impugnação ao valor da causa, sob o argumento de que deve ser observado o disposto nos arts. 293, III c/c 337 do CPC.

Alega que o valor da causa de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) atribuído pela apelada é exagerado e não atende os dispositivos legais.

O elevado valor gera consequências para as partes, que eventualmente arcarão com custas processuais elevadíssimas, além dos honorários advocatícios fixados com base no valor da causa.

Pugna pelo acolhimento da preliminar para reduzir o valor da causa para a quantia de R$ 1.000,00 (mil reais).

Assevera que o CDC deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do art. 35-G da Lei n. 9.656/98.

Defende a legalidade e regularidade dos prazos de carência previstos no contrato, os quais devem ser respeitados para se manter o equilíbrio contratual.

Aduz que a apelada é titular do plano de saúde, que teve início em 01/04/2021, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internação, conforme contrato.

Quando a apelada procurou atendimento médico em 03/05/2021, ela tinha apenas 32 (trinta e dois) dias de adesão ao contrato, logo, deve ser observado o prazo de carência, ainda mais que não foi demonstrada a urgência ou emergência, por isso não há que se falar em abusividade da cláusula contratual.

Prossegue dizendo que por expressa determinação legal, prevista no art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/98, compete à Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS, estabelecer a amplitude das coberturas dos planos de saúde no território nacional, que está subordinada ao Conselho de Saúde Suplementar - CONSU.

A Resolução CONSU n. 13/98 dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, tal cobertura está limitada às primeiras 24 horas de atendimento, o que foi cumprido pela apelante.

Alega ser legítima a negativa de cobertura à apelada, uma vez que ela não tinha completado o período de carência, e além disso quando firmou o contrato sabia dos riscos que poderia ocorrer caso necessitasse de atendimento no período de carência.

Discorre sobre as finalidades dos prazos de carência e a necessidade de observá-los, bem como sobre a inexistência de abusividade das cláusulas contratuais.

Argumenta não ter praticado nenhum ato ilícito capaz de ensejar a reparação do dano moral, apenas agiu dentro dos limites contratuais e legais.

Alega que o valor da compensação por dano moral, imposto na sentença, se mostra desproporcional, sendo necessária sua redução e que o marco inicial dos juros de mora seja a partir da citação nos termos da súmula 54 do STJ, por se tratar de responsabilidade extracontratual.

Ao final, requer o provimento do recurso para acolher a preliminar, e se não for esse o entendimento, para

reformar a sentença e julgar totalmente improcedentes os pedidos da apelada com a inversão dos ônus sucumbenciais. (id. 144227697).

A apelante,
MARIELLE DE ARRUDA ALMEIDA
, em síntese, busca a reforma da sentença para que a apelada,
FEMINA PRESTADORA DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALAR LTDA,
seja

condenada solidariamente ao pagamento da compensação por dano moral, tendo em vista a falha na prestação do serviço, pois deixou de fazer a cirurgia de urgência em razão de carência contratual do plano de saúde.

Pretende a apelante a majoração do dano moral, devendo-se levar em conta que à época dos fatos estava gestante, e teve negada a cirurgia de urgência pelas apeladas, o que colocou em risco sua vida e de seu filho também.

Assevera que a apelada,
FEMINA PRESTADORA DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALAR LTDA,
deve ser condenada por litigância de má-fé, por alteração dos fatos ao afirmar que a apelante teria fugido do hospital por não ter condições de custear o procedimento cirúrgico, o que não é verdade, pois a apelante recebeu alta hospitalar com encaminhamento para o Hospital Santa Helena, onde realizou a cirurgia de urgência.

Ao final, requer o provimento do recurso para reconhecer a responsabilidade solidária de
FEMINA PRESTADORA DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALAR LTDA,
bem como majorar a compensação por dano moral para R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), e, por fim, condená-la ao pagamento das custas e honorários advocatícios a serem fixados sobre o valor da causa. (id. 144227701)

As apeladas,
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e MARIELLE DE ARRUDA ALMEIDA,
apresentaram as respectivas contrarrazões.

Sem contrarrazões de
FEMINA PRESTADORA DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALAR LTDA
.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

A apelante
MARIELLE DE ARRUDA ALMEIDA
, mantém vínculo

contratual com a apelante
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, por meio do contrato n. 990154271 firmado em 09/03/2021, e à época dos fatos estava gestante de 4 (quatro) meses, quando começou a passar mal e buscou atendimento médico no Pronto Atendimento da apelada,
FEMINA PRESTADORA DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALAR LTDA,
feitos exames preliminares foi diagnosticado apendicite aguda bloqueada com indicação de cirurgia de urgência, e quando solicitada autorização para o procedimento teve a negativa sob a justificativa de que não havia transcorrido o período de carência contratual, o que motivou o ajuizamento da ação de reparação de dano moral.

Instruiu a petição inicial com documento pessoal, comprovante de pagamento do plano de saúde, relatório médico, exames, negativa do plano de saúde.

Inicialmente registro que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei

n. 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

A corroborar este entendimento, a Súmula 469 do e. STJ:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde’.

Sendo assim, aplica-se o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

O contrato em apreço, de plano de saúde foi celebrado entre a autora, paciente, e a Unimed Cuiabá para prestação de serviços médicos e hospitalares.

Contestada a ação, apresentada impugnação, as partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir, tendo a parte autora requerido o julgamento antecipado da lide, a apelada FEMINA requereu prova oral e a apelante Unimed pugnou pela prova documental e perícia indireta para averiguar a situação de urgência.

Na sequência foi proferida a sentença.

A controvérsia reside no fato de que a autora teve negada a cobertura de tratamento médico cirúrgico de urgência porque não havia escoado o prazo de carência previsto no contrato.

A apelante,
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em preliminar impugna o valor da causa, sob o argumento de que o valor é excessivo e acarretará em custas processuais elevadas, bem como honorários advocatícios de grande monta.

O CPC em seu art. 292, V e VI, dispõe que o valor da causa, nas ações indenizatórias, será aquele pretendido pelo autor e, se houver cumulação de pedidos, o valor corresponderá à soma de todos os pedidos.

A apelante autora ajuizou a ação de reparação de dano moral e pleiteou o valor de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), sendo este o proveito econômico buscado por ela, logo não há que se falar em redução do valor da causa.

Nesse sentido:

“
APELAÇÃO CÍVEL. INTERESSE RECURSAL. CONHECER EM PARTE DO RECURSO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. CONEXÃO. PROCESSO JÁ JULGADO. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. ART. 292, V, DO CPC. MANUTENÇÃO DO VALOR ATRIBUÍDO PELOS AUTORES. INSCRIÇÃO INDEVIDA EM CADASTRO DE INADIMPLENTES DOS NOMES DOS SÓCIOS DA PESSOA JURÍDICA. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL PURO. ARBITRAMENTO DO "QUANTUM". CRITÉRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APLICAÇÃO DO ART. 85, §2o, DO CPC. - O interesse para recorrer decorre da existência de gravame à parte imposto na sentença. - Recurso não conhecido no tocante ao termo inicial da correção monetária e em relação à alegação de ausência dos pressupostos para a inversão do ônus da prova. - Não há que se falar em conexão quando um dos processos já foi julgado (Súmula 235 do STJ). -
Na ação de indenização por danos morais, o valor da causa deverá corresponder ao proveito econômico pretendido (art. 292, V, do CPC).
- A distinção entre a pessoa jurídica e seus sócios é ponto pacífico nos Tribunais, sendo certo que para se imputar a responsabilidade às pessoas físicas, representantes da pessoa jurídica, mister se faz o requerimento de desconstituição da personalidade jurídica (art. 50, do CC). - Sendo a instituição financeira responsável pela inscrição indevida dos nomes dos autores nos cadastros de restrição ao crédito, com base em dívida contraída pela sociedade empresária, resta inconteste o dever de indenizar. - O arbitramento econômico do dano moral deve ser realizado com moderação, em atenção à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes. - Na fixação dos honorários advocatícios deve-se observar a ordem de preferência prevista no art. 85, §2o do CPC.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.276322-9/001, Relator(a): Des.(a) Cláudia Maia , 14a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/02/2023, publicação da súmula em 10/02/2023)

“Agravo de instrumento. Ação civil pública ambiental. Impugnação ao valor da causa. Rejeição. Valor fixado conforme a Lei. Artigo 291 e 292, § 3o, do CPC. Recurso não provido.”
(TJSP; Agravo de Instrumento 2256445-54.2022.8.26.0000; Relator (a): Miguel Petroni Neto; Órgão Julgador: 2a Câmara Reservada ao Meio Ambiente; Foro de Guarulhos - 2a Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 17/02/2023; Data de Registro: 17/02/2023)

Quanto ao mérito, a apelante
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em síntese, alega que a negativa de cobertura se deu em razão de não transcorrido o prazo de carência previsto em contrato e que, além disso, não ficou comprovada a urgência no procedimento.

A autora buscou autorização para o tratamento junto à apelante Unimed Cuiabá, sendo que tal pedido foi solicitado com urgência por estar a autora gestante e ter sido diagnosticada com apendicite aguda
bloqueada com indicação de cirurgia de urgência.

Embora a apelante Unimed Cuiabá alegue que não foi demonstrada a situação de urgência, dos documentos trazidos pela autora é possível evidenciar tal condição, pois os médicos que a atenderam no Pronto Atendimento – Prioridade de Classificação – AMARELO URGENTE e fizeram os primeiros

exames e medicação nesse condição
. (id. 144224629), tendo sido encaminhada para o Hospital Santa Helena (id. 144224628) ainda no dia 03/05/2021 às 10h46min.

A autora se dirigiu ao Hospital Santa Helena de ambulância, conforme Resumo da Alta (id. 144224629),

cuja indicação de cirurgia de urgência foi confirmada pelo Dr. Victor Hugo de Almeida - (id. 144224629-Pág. 3), sendo internada no mesmo dia, isto é 03/05/2021 às 12h26min para realização da cirurgia. (id. 144224629-Pág. 5-11)

O contrato em apreço, de plano de saúde, foi celebrado entre as partes para prestação de serviços médicos e hospitalares.

Consta do contrato:

“1.1 O presente instrumento se trata de uma proposta de adesão, bilateral, que geram direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando sujeito à Lei de Saúde Suplementar, 9.656/98 suas resoluções, instruções normativas, entendimentos vinculantes e outros, como também às disposições do Código de Defesa do Consumidor;

(...)

9. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o benefício por meio dos prestadores e médicos cooperados/credenciados, respeitadas as condições contratuais de cada plano.

E exclusivamente nos casos de urgência ou emergência comprovada, ocorrida em localidades onde não existam prestadores e

médicos cooperados, poderei utilizar o sistema de reembolso parcial de despesas médicas, respeitados os limites das condições contratuais de cada plano.

Nesses caso, os serviços serão realizados por prestadores locais não credenciados para o plano contratado, sendo certo que o valor do reembolso não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago por mim para as respectivas despesas.objeto deste Contrato é a prestação de serviços, exclusivamente nos termos de cobertura e condições previstas no artigo 12o, incisos I, II e III, da lei 9.656, de 03 de junho de 1998, de assistência médico-hospitalar; ambulatorial, exames complementares e serviços auxiliares, no Estado de Mato Grosso, ou ainda, em casos de Urgência e Emergência, em nível nacional, em localidade onde existir uma Singular e/ou serviços credenciados ao sistema UNIMED, excetuando-se Hospitais, Clinicas, Laboratórios e demais serviços que atuem com tabela própria (ato custo), para os eventos mórbidos, aleatórios e independentes da vontade humana que os possam atingir.

(...)”

Ainda consta da Proposta de Contratação Online – 990154271-Adesão, as seguintes orientações:

“QUANDO POSSO COMEÇAR A USAR MEU PLANO?

Você poderá utiliza-lo após o início de vigência do seu plano e o cumprimento de carência, período que o consumidor deve aguardar para usufruir da cobertura.

Os prazos máximos de carência dos procedimentos abaixo são:

- Urgência

e Emergência – 24 horas”

Como se vê, a situação enfrentada pela autora era de urgência, isto é, caso não realizasse o procedimento indicado pelo médico que lhe atendeu no Pronto Atendimento, corria risco de morte e seu filho também.

Nesses casos, considera-se abusiva a cláusula que prevê o prazo máximo de 24h da data da contratação para as situações de urgência e emergência.

Por isso, a apelante não poderia ter negado a atendimento à autora.

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada suportava gravidez de alto risco e necessitava realizar cirurgia cesariana, em situação de emergência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial.

3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ).

4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. Precedentes.

6. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.”
(AgInt no AREsp n. 1.865.767/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/8/2021, DJe de 19/8/2021.)

Sendo assim, os argumentos da apelante não se sustentam para excluir a obrigação de custear e fornecer o material necessário ao procedimento cirúrgico indicado à autora com urgência.

No que tange ao dano moral, o STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AREsp n. 1.396.523/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 1/4/2019, DJe de 9/4/2019.)

“(...) 2.

A
recusa
indevida/injustificada, da operadora
de plano de saúde,
em

autorizar

a

cobertura

de

tratamento

médico prescrito, a que esteja

legal

ou

contratualmente

obrigada,

gera

direito

de
ressarcimento a título
de dano moral,
em razão
de
tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário. (...)”
(AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017).

Não importa que a apelada tenha conseguido realizar a cirurgia no Hospital Santa Helena por meio do Sistema Único de Saúde, o fato é que ela estava acobertada por um plano de saúde particular e em uma situação de urgência, lhe foi negado atendimento pela operadora, a recusa da operadora de prestação de assistência médica não encontra justificativa. O dano moral é puro e decorre da recusa que pôs em risco a integridade física do conveniado. A apelada autora faz jus, portanto, à compensação por dano moral.

Assim, cabível a compensação por dano moral, sobretudo para alcançar a finalidade pedagógica da reparação e evitar a reincidência da ofensa aos demais consumidores.

Na fixação do valor da indenização por dano moral, este é um ponto de irresignação da autora, que pretende a majoração e a operadora a redução,

há que ser considerados os princípios da moderação e razoabilidade e as condições pessoais e econômicas das partes, não só para evitar o enriquecimento indevido do ofendido, mas, também, desestimular a repetição do ato ilícito pelo ofensor.

Quanto ao valor arbitrado pelo MM. Juiz em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), se mostra razoável, pois levou-se em conta as circunstâncias que a autora estava gestante e precisou de atendimento de urgência, e está dentro dos parâmetros do STJ em casos semelhantes, por isso deve ser mantido.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais.

3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da urgência do procedimento pleiteado demandaria o reexame fático-probatório dos autos, atraindo o óbice na Súmula no 7/STJ.

4. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico (Súmula no 7/STJ) .

5. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AREsp n. 1.925.715/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023.)

“PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia.

2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ).

3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ).

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. Precedentes.

5. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento médico de urgência a menor impúbere, após cumprimento do período de carência de 24 horas.

6. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.”
(AgInt no AREsp n. 1.938.070/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 3/12/2021.)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA. 2. INTERNAÇÃO MÉDICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 3. REVISÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação quando a decisão recorrida estiver adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto.

2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Súmula n. 83 do STJ.

3. A revisão do quantum arbitrado para a indenização por danos morais encontra óbice na Súmula 7/STJ, somente sendo possível superar tal impedimento nos casos de valor irrisório ou exorbitante.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no AREsp n. 1.864.447/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/8/2021, DJe de 19/8/2021.)

Dessa forma, o valor do dano moral deve ser mantido uma vez que está dentro dos parâmetros do Superior Tribunal de Justiça e não se mostra irrisório nem exorbitante.

Em relação ao marco inicial dos juros de mora, com razão a apelante UNIMED CUIABÁ, pois em se tratando de relação contratual, a incidência é a partir da citação e não do evento danoso.

No que tange ao pedido de condenação da apelada de forma

solidária, verifica-se dos autos que ela não praticou ato ilícito algum, tendo em vista que diante da negativa de cobertura do plano de saúde para realização do procedimento cirúrgico em seu estabelecimento, tomou as providências necessárias e encaminhou a autora para o Hospital Santa Helena, que prontamente lhe atendeu pelo Sistema Único de Saúde, no mesmo dia em que recebe alta para transferência de hospital.

Portanto, não há que se falar em prática de ato ilícito por parte da apelada
FEMINA PRESTADORA DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALAR LTDA
e nem tampouco condená-la por má-fé, uma vez que não se enquadra em nenhuma das hipóteses legais.

Ante o exposto, PROVEJO EM PARTE O RECURSO de
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
e reformo em parte a sentença apenas para estabelecer o marco inicial dos juros de mora a partir da citação válida.

DESPROVEJO O RECURSO de
MARIELLE DE ARRUDA ALMEIDA
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/03/2023