Tribunal: TJMT
Processo: 1008736-07.2021.8.11.0055
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-10

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1008736-07.2021.8.11.0055 – Tangará da Serra
Apelante: Central Nacional Unimed – Cooperativa Central.
Apelado: A.R.L. representado por sua genitora.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – MÉTODO PEDIASUIT – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO.
Havendo indicação médica para tratamento de determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008736-07.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[A. R. L. - CPF: 107.861.161-02 (APELADO), GESSIKA BONAFE - CPF: 046.546.491-23 (ADVOGADO), CRISTIANE SATTLER GHISI - CPF: 028.167.669-00 (ADVOGADO), MATHEUS GHISI - CPF: 017.864.861-21 (ADVOGADO), ANDRIELI PIOVEZAN ROCHA - CPF: 039.740.331-30 (APELADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), CAMILLA DIAS GOMES LOPES DOS SANTOS - CPF: 018.428.851-70 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ANDRIELI PIOVEZAN ROCHA - CPF: 039.740.331-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível no
1008736-07.2021.8.11.0055 – Tangará da Serra

Apelante:

Central Nacional Unimed – Cooperativa Central.

Apelado:
A.R.L. representado por sua genitora.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – MÉTODO
PEDIASUIT
– PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO.

Havendo indicação médica para tratamento de determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no
1008736-07.2021.8.11.0055 – Tangará da Serra

Apelante:
Central Nacional Unimed – Cooperativa Central.

Apelado:
A.R.L. representado por sua genitora.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, ajuizada por A.R.L. representado por sua genitora Andrieli Piovezan Rocha contra Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, julgou parcialmente procedente os pedidos formulados para impor à parte ré obrigação de fazer consistente no tratamento através do método
Pediasuit
, conforme prescrito pelo médico assistente e pelo tempo que ele recomendar, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor da causa, condenando, ainda, ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa, devendo cada parte arcar com 50% das verbas mencionadas, ficando esta condenação com a exigibilidade suspensa em relação à parte autora, em razão da concessão da gratuidade de justiça.

Inconformada,
a Central Nacional Unimed
defende, em apertada síntese,
a
impossibilidade de cobertura do tratamento, ante a
ausência de previsão legal e contratual da cobertura, que não consta no rol taxativo de procedimentos da ANS. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Não foram apresentadas contrarrazões, apesar de devidamente intimada (id. 189700200).

O Ministério Público manifestou-se pela procedência da ação, confirmando-se a tutela antecipada (id.
189700192).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 06 de dezembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no
1008736-07.2021.8.11.0055 – Tangará da Serra

Apelante:

Central Nacional Unimed – Cooperativa Central.

Apelado:
A.R.L. representado por sua genitora.

V O T O

Cinge-se dos autos que A.R.L., representado pela genitora, Andrieli Piovezan Rocha, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra a
Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde da ré, sendo certo que possui o diagnóstico de Microcefalia associada a atraso global do desenvolvimento Neuropsicomotor/Transtornos específicos misto do desenvolvimento (CID10 – Q02.0 e CID10 – F83.0. Apresenta quadro de dupla hemiparesia espástica de predomínio crural.

Relata que se encontra em seguimento regular multidisciplinar com pediatra, neuropediatra, ortopedista, fonoaudióloga e fisioterapeuta, tendo sido indicado pela neuropediatra o tratamento denominado protocolo/método
PEDIASUIT
, que também é conhecido como fisioterapia de descarga de peso, que ajuda no desenvolvimento da marcha.

Contudo, após protocolo do requerimento do referido tratamento, a genitora do infante recebeu resposta negativa do plano de saúde, sob a alegação de não haver cobertura contratual, dando ensejo ao ajuizamento da presente demanda.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente o pedido de obrigação de fazer,
consistente na autorização do tratamento neuroevolutivo através do método
PediaSuit
, conforme prescrição médica e pelo tempo recomendado, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor da causa. Além disso, julgou improcedente o pedido de indenização por dano moral. Ao final, condenou as partes
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa, devendo cada parte arcar com 50% das verbas mencionadas, ficando esta condenação com a exigibilidade suspensa em relação à parte autora, em razão da concessão da gratuidade de justiça.

Inconformada,
a apelante
defende, em apertada síntese,
a
impossibilidade de cobertura do tratamento, ante a
ausência de previsão legal e contratual da cobertura, que não consta no rol de procedimentos da ANS.

Pois bem.
É cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento da patologia apresentada pelo autor, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

De forma escorreita, o juízo de origem considerou a necessidade premente do tratamento terapêutico pelo método
PediaSuit
, ante o diagnóstico de
atraso do desenvolvimento motor, decorrente de alteração genética rara (id.
189699746), em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigados nos artigos 5o e 6o da C. Federal.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Havendo previsão de cobertura para determinada doença, deve o plano de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com a sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Dito isso, tenho que as razões apresentadas pela apelante não são suficientes para modificar a decisão proferida, isso porque a justificativa de ausência de previsão contratual para o custeio do tratamento é abusiva.

Isso porque a
nalisando a documentação que instrui os autos, verificase que restou comprovada a necessidade de que o autor seja submetido ao tratamento
PEDIASUIT
, porquanto acometida de alteração genética rara.

Assim, é abusiva a negativa de cobertura de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença do requerente, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Ademais, a Lei permite que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após o diagnóstico histológico da doença.

Portanto, os contratos de plano de saúde podem estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, sem que lhes seja lícito impor restrições quanto ao tratamento cabível para a cura.

No caso em comento, os tratamentos indicados na peça vestibular foram requisitados por profissionais que acompanham o menor, isto porque consideram primordial para a efetiva recuperação e desenvolvimento do mesmo.

Aliás, não se trata de uma mera liberalidade da parte autora a escolha da técnica, mas sim, de uma requisição médica, por considerá-la adequada para tratar a doença grave do paciente em questão, portanto, deverá a operadora do plano de saúde proceder à cobertura.

Destarte, conforme a jurisprudência deste e. Tribunal, a empresa de plano de saúde não pode se recusar a fornecer o tratamento prescrito,
sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS,
confira:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – PACIENTE COM SEQUELAS DECORRENTE DE AVC - NECESSIDADE DE TERAPIA – PROTOCOLO PEDIASUIT – PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – COBERTURA DEVIDA – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – REDUÇÃO INDEVIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).

Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Não comporta redução a verba honorária fixada em valor razoável e apropriada à situação concreta e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.”
(RAC n. 1002544-23.2017.8.11.0015, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 17.11.2021 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – MÉTODO PEDIASUIT – PRESCRIÇÃO MÉDICA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”
(RAC n. 1016500-91.2018.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 26.01.2022 - negritei)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (
PEDIASUIT
) – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).”
(RAI n. 1002904-27.2022.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 22.06.2022 - negritei)

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao autor.

De outra banda, estando desprovido o recurso do apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 06 de dezembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2023