Tribunal: TJMT
Processo: 1024567-32.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-15

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENO No 1024567-32.2022.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADA: H. F. F., representado por sua genitora JACKELINE GONÇALVES FLORENCIANO FERNANDES
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECUSA INDEVIDA – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024567-32.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO

ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKELINE GONCALVES FLORENCIANO FERNANDES - CPF: 007.545.271-58 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKELINE GONCALVES FLORENCIANO FERNANDES - CPF: 007.545.271-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), H. F. F. (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENO No
1024567-32.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA:

H. F. F., representado por sua genitora JACKELINE GONÇALVES FLORENCIANO FERNANDES

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECUSA INDEVIDA – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.

Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida do paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENO No
1024567-32.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA:

H. F. F., representado por sua genitora JACKELINE GONÇALVES FLORENCIANO FERNANDES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT
, Dra. Ester Belém Nunes,
que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1027304-02.2022.8.11.0002, ajuizada
H. F. F.
, representado por sua genitora
JACKELINE GONÇALVES FLORENCIANO FERNANDES
, que deferiu parcialmente a tutela de urgência vindicada para determinar que a requerida autorize os tratamentos necessários (PSICOLOGIA ABA – 30 horas semanais; FONOAUDIOLOGIA – 4 horas semanais; TERAPIA OCUPACIONAL 2 horas semanais; EQUOTERAPIA – 01 hora semanais e PSICOMOTRICIDADE) indicados nos Ids. no 93033261- Pág. 3 e 93033262 - Pág. 1 dos autos de origem, nos termos do contrato.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que
“a decisão proferida não foi pronunciada de maneira acertada, tendo sido sustentada em fatos dissociados da realidade, além de ter se desgarrado dos requisitos autorizadores da concessão do provimento jurisdicional antecipado, insculpidas no art. 300 do CPC, além de inadvertidamente deixar de resguardar a possibilidade de reversibilidade do provimento antecipado”
(sic).

Sustenta que
“os referidos tratamentos pleiteados são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem”
(sic).

Afirma que
“não há previsão no Rol de Procedimentos da ANS, impossível incluir todos os tratamentos novos e alterativos que frequentemente criam abordagens diferentes”
(sic).

Assevera que
“há procedimentos convencionais de alta performance realizados por profissionais credenciados e à contento pela requerida, bem como, terapias multidisciplinares que fornecem ao autor melhorias tanto quanto as requeridas anteriormente”
(sic).

Além disso, afiança que
“a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”
(sic).

Com estes argumentos, requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, e no mérito, a reforma da decisão recorrida, a fim de reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 14/12/2022, conforme decisão de Id. 153529668.

A agravada ofertou as contrarrazões no Id. 156443696, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 158494659).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 152210689.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica do paciente, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Para tanto, dentre outros pontos, defende a legalidade da não cobertura do procedimento requestado, posto que se trata de tratamentos alternativos que não possuem previsão no rol de procedimentos da ANS.

Pois bem.
Sobre a matéria, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela agravante, tem-se que em julho de 2021 houve a edição pela ANS de Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Infere-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”,
e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve recente alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de
23/06/2022
, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

Destaco ainda que em se tratando de direito à VIDA/SAÚDE, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Em casos semelhantes, o entendimento deste Tribunal:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA –
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC
– DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. A partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Recurso provido”.
(TJ-MT 10097835020228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER –
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o
custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico
assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição”.
(TJ-MT 10115814620228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 17/08/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2022)

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando no relatório médico acostado que a Médica que acompanha o paciente -
Dra. Luciana Staut (Id. 93033261 de origem)
– informação que o tratamento em questão é imprescindível ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que a paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 428/2017, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde da paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida da usuária.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. In casu, a aplicação da astreinte se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados”.
(N.U 1017248-13.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 01/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE
– PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
(N.U 1016614-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição da médica que o acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes determinados na decisão agravada.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/03/2023