Tribunal: TJMT
Processo: 1030478-67.2020.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-02-17

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO – TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE – DANO MORAL – VERBA INDEVIDA – SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA – APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
Como é cediço, havendo prescrição médica, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela Apelante.
A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n.o 539/2022, acrescentou o paragrafo 4.o no artigo 6.o da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, e desde então a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico.
A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao seu estado de saúde. No caso, como na época da negativa não existia entendimento pacífico quanto ao tema, deve ser afastado o dever de indenizar.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030478-67.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[L. M. F. N. D. S. - CPF: 084.714.901-37 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ELLEN JANAI DA SILVA PENA - CPF: 025.066.821-12 (APELADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ELLEN JANAI DA SILVA PENA - CPF: 025.066.821-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO – TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE
– DANO MORAL – VERBA INDEVIDA – SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA –
APELO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Como é cediço,
havendo prescrição médica, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela Apelante.

A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n.o 539/2022, acrescentou o paragrafo 4.o no artigo 6.o da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, e desde então a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico.

A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao seu estado de saúde. No caso, como na época da negativa não existia entendimento pacífico quanto ao tema, deve ser afastado o dever de indenizar.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 7.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais com Pedido de Liminar/Tutela Provisória de Urgência
, ajuizada por
L.M.F.N.D.S.
representado por
ELLEN JANAI DA SILVA PENA
, julgou procedentes os pedidos, determinou
que a Apelante autorize, irrestritamente, os tratamentos médicos, procedimentos/medicamentos e insumos ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica.

Condenou a Apelante ao pagamento de R$ 9.180,00 (nove mil cento e oitenta reais) a título de indenização por danos materiais, e R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a contar da sentença.

Por fim, c
ondenou a Recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2.o, do CPC.

Em suas razões, a Apelante
sustenta que o tratamento pleiteado não tem cobertura contratual, e não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a Resolução Normativa – RN n° 428/2017 - (Anexo I – Rol de Procedimentos Atual), razão pela qual não há obrigatoriedade de autorização.

Ressalta que não houve, em momento algum, negativa para o tratamento da doença que acomete o usuário, tais como, terapias, consultas com psiquiatra, mas tão somente o tipo do tratamento pleiteado, pois, a parte apelada, sem demonstrar a ineficácia dos tratamentos disponíveis, requereu modalidade não convencional, razão pela qual a improcedência dos pedidos é medida imperiosa.

Aduz que não há ilicitude em sua conduta,
posto que atendeu ao que foi estipulado no contrato; assim, não pode ser compelida a indenizar danos a que não deu causa.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a reforma da sentença desobrigando a Apelante de arcar com procedimentos não incluídos no Rol da ANS, bem como seja afastada a indenização por danos morais. Subsidiariamente, pede a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões no ID. 143748721.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça no ID 151360693, pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Ressai do caderno processual que o Apelado
L.M.F.N.D.S.,
representado por
Ellen Janai da Silva Pena,
ajuizou
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais com Pedido de Liminar/Tutela Provisória de Urgência
em face da
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
.

Denota-se da peça inaugural que o Apelado é beneficiário do plano de saúde na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia – Coletivo Empresarial (ID. 143748674).

Extrai-se, ainda, que com pouco mais de 01 (um) ano de idade, o Apelado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F.84.0).

Devido ao quadro clínico, o médico que o acompanha solicitou, com urgência, o seguinte tratamento:

· PSICOLOGIA com método ABA;

· FONOAUDIOLOGIA conceito BOBATH e ênfase em LINGUAGEM;

· TERAPIA OCUPACIONAL com estímulos SENSORIAIS AYRES;

· EQUOTERAPIA;

· MUSICOTERAPIA

· FISIOTERAPIA com conceito BOBATH;

·
FISIOTERAPIA intensiva com protocolo THERASUIT.

Ao que consta no caderno processual, a Operadora do plano de saúde negou a cobertura dos tratamentos ao argumento de que o contrato não prevê tais técnicas e métodos, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e que estão disponíveis Psicólogos, Terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogos altamente capacitados na sua rede credenciada pelo método convencional (ID. 143748682).

Posto isso, o Apelado requereu a concessão da tutela de urgência, a fim de que a Apelante fosse compelida a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, vedada a cobrança de coparticipação.

O Juiz singular deferiu o pedido e determinou que a Recorrente autorizasse e/ou custeasse o tratamento multidisciplinar, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

A decisão provisória foi mantida por esta Corte no julgamento do Agravo de Instrumento n.o 1019261-53.2020.8.11.0000.

Após contestação (ID. 143749690), sobreveio sentença de procedência dos pedidos, determinando
que a Apelante autorize, irrestritamente, os tratamentos médicos e procedimentos/medicamentos e insumos ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/terapêuticos e similares, indicados ao paciente.

Condenou a Apelante ao pagamento de R$ 9.180,00 (nove mil cento e oitenta reais), como ressarcimento dos danos materiais, e R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de 1% ao mês a partir da citação, e correção monetária (INPC) a contar da sentença.

Irresignada, a
UNIMED
interpôs este Apelo em que defende a legalidade da recusa do tratamento na forma solicitada.

Inicialmente, é importante destacar que não há dúvida de que a relação entre as partes é de consumo, o que conduz à aplicação dos ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, é incontroverso que o Apelado foi diagnosticado com TEA (Transtorno do Espectro Autista), CID F.84.0.

A Apelante afirma que não está obrigada a custear o tratamento na modalidade pleiteada, eis que o contrato não prevê cobertura para as técnicas e métodos solicitados, bem como
não há previsão no rol da Resolução Normativa 465/2021
da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Além disso, assevera que está disponível o tratamento com profissionais da sua rede credenciada pelo método convencional.

Convém esclarecer que, em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou normativa que amplia as regras de cobertura para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

Nesse sentido, saliento que foi
publicada a Resolução Normativa n.o 539/2022
que acrescentou o paragrafo 4.o no artigo 6.o da Resolução Normativa 465/2021 a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários com diagnóstico de transtornos globais de desenvolvimento,
verbis
:

Art. 6.o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Isso implica dizer que, a partir de 1.o/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, os planos de saúde estão obrigados à cobertura do tratamento
por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico
.

Importante mencionar que, especialmente em relação aos beneficiários com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento, é irrelevante qualquer discussão no que concerne à taxatividade ou não do rol da ANS porque há ordem expressa da Agência Nacional de Saúde impondo o dever de cobertura dos tratamentos pelos planos de saúde.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras dos planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Por esses motivos, no caso, está suficientemente demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e o risco à saúde do Apelado, de modo que a manutenção da sentença no ponto em que determinou o custeio dos tratamentos prescritos vai ao encontro do melhor desenvolvimento da criança.

Importante mencionar que a psicoterapia pelo método ABA é indicada para o tratamento de crianças com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos.

Portanto, são considerados pela vasta literatura como os melhores tratamentos.

Assim, é de ser assegurada a cobertura dos procedimentos que envolvem os beneficiários diagnosticados com transtorno do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, e por isso é abusiva a recusa da Apelante, e torna de rigor a manutenção da sentença.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Insurgência contra r. sentença de improcedência. Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA- CID: F.84). Análise realizada a partir do entendimento firmado pela 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, que firmou a diretriz no sentido de que "O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo". Alegação de que o procedimento prescrito ao paciente não se encontra listado no rol da ANS. Procedimentos que, com exceção da musicoterapia, estão incluídos no rol de coberturas da ANS, nos termos da RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo". Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura do tratamento que impôs ao beneficiário do plano desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça. Arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Cifra que se revela razoável à luz dos parâmetros do artigo 944 do Código Civil. Sucumbência atribuída exclusivamente à ré. SENTENÇA REFORMADA. APELO PARCIALMENTE PROVIDO
.
(TJ-SP - AC: 10102480320218260477 SP 1010248-03.2021.8.26.0477, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 21/06/2022, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO –SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO – AÇÃO PROCEDENTE. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS. 2. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. 3. No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID 10 – F84.0. 4. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied Behavior Analysis” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante. 5. Por fim, assiste razão ao requerente, ora apelante, para que os valores por ele despendidos em clínica particular sejam reembolsados pela requerida, ora apelada, haja vista que, no município de Nova Mutum, onde possui residência, não há qualquer comprovação nos autos acerca da existência de estabelecimento ou profissional cooperado do plano de saúde, para a prestação do tratamento médico prescrito, caracterizando hipótese excepcional. (TJMT 10001290920218110086 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 09/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/11/2022).

APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA E TERAPIAS COMPLEMENTARES - NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA REQUERIDA – NÃO ACOLHIMENTO - COBERTURA DEVIDA – HAVENDO A COBERTURA DA DOENÇA NÃO PODERÁ O PLANO DE SAÚDE LIMITAR SEU TRATAMENTO, NEGANDO-SE AO CUSTEIO OU RESTRINGINDO-SE O NÚMERO DE SESSÕES – A ELEIÇÃO DA MELHOR TERAPÊUTICA ESTÁ SOB A RESPONSABILIDADE DO MÉDICO E NÃO DO PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA – RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN No 469/2021 DA ANS, PUBLICADA EM 09/07/2021, QUE ESTABELECE A OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PARA PORTADORES DE TRANTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - ALTERAÇÃO DA LEI No 9.656/98 PELA LEI No 14.454 DE 21 DE SETEMBRO DE 2022 - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR QUE CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS DE SAÚDE - COBERTURA QUE DEVERÁ SER AUTORIZADA SE COMPROVADA A EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO ('ROL EXEMPLIFICATIVO') - SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS MAJORADOS - RECURSO IMPROVIDO. (TJSP - AC: 10285264620218260576 SP 1028526-46.2021.8.26.0576, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 16/11/2022, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2022).

Do mesmo modo, deve ser mantida a obrigação da Apelante reembolsar o Apelado pelos gastos que teve com o tratamento negado.

Em relação ao pedido de indenização por danos morais, de acordo com a Corte Superior, a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais indenizáveis nas hipóteses de urgência, emergência ou comprovado agravamento da condição de saúde do paciente.

Ademais, quando há “
dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
." (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020).

Neste caso, considerando que na época da negativa existia divergência jurisprudencial quanto à matéria, inclusive no âmbito do STJ, reformo sentença no ponto em que condenou ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante do exposto, em dissonância parcial com o parecer da Procuradoria Geral de Justiça,
dou parcial provimento
ao Recurso de Apelação e afasto a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante a reforma parcial da sentença e a improcedência do pedido de indenização por dano moral, rateio as verbas de sucumbência em 50% (cinquenta por cento) para cada uma das partes.

Diante do provimento parcial do Recurso, não há falar em honorários recursais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/02/2023