Tribunal: TJMT
Processo: 1011543-42.2021.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-06
Data de publicação: 2023-06-12

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO – DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA SENTENÇA MANTIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS. 1. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso. 2. “(...) a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011543-42.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MORGANA DE FATIMA VIAR - CPF: 023.021.611-06 (APELADO), MAINA PONCIONI CEZAR - CPF: 020.593.891-43 (ADVOGADO), FLAVIO FREIRE PONCIONI - CPF: 020.785.691-51 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA –
EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO – DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO
– DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA
SENTENÇA MANTIDA
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS.
1. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso. 2
. “(...) a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais”
(Proc. no1011543-42.2021.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por MORGANA DE FÁTIMA VIAR , julgou o pedido procedente para condenar a ré Unimed a cumprir com a obrigação de fazer consistente em custear
“as despesas necessárias ao tratamento da autora com estimulação magnética transcraniana”
assim como,
“ao pagamento de indenização por danos morais na importância de R$ 10.000,00,, com juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (art. 405, C.C. e Súmula 362-STJ)”
a r. sentença condenou a ré/apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação (cf. Id. no 164807684).

A apelante, em suas razões recursais, alega que na cláusula de Cobertura Contratual, o tratamento com “
Eletroconvulsoterapia”
não possui cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que os mesmos não estão previstos expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a Resolução Normativa – RN no. 428/2017.

Diz que é evidente que pretendia a parte apelada utilizar de serviços contratualmente impedidos por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e estarem excluídos do contrato de forma expressa, configurando-se a hipótese do enriquecimento ilícito, prática vedada pela lei.

Também defende que um dos pressupostos primordiais que possibilitaria a reparação por dano moral ao autor de uma ação é o cometimento de ato ilícito por parte do réu, o que não ocorreu neste caso concreto, além do que, o STJ entende que
“o mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral”
(sic).

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, seja reformada a sentença, haja vista o efetivo cumprimento da ora apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes, bem como que seja afastado o dano moral, ou, caso não for este o entendimento, pugna pela sua minoração (cf. Id. no 164807685).

A apelada ofertou contrarrazões junto ao Id. no

164807690
, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Exm
o
. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

O mérito da lide circunscreve à discussão quanto à
obrigatoriedade da
cobertura contratua
l do tratamento indicado pelo médico da paciente (
eletroconvulsoterapia
), bem como o pagamento de indenização por danos morais, arbitrados em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da negativa da recusa na cobertura do tratamento.

Com efeito, destaco que o caso deve ser apreciado a luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida que se trata de relação de consumo, consoante se traduz o art. 3o, 2o do CDC.

Logo é possível a adequação dos contratos de seguro aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso a decretação de nulidade
pleno iure
das cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja incompatíveis com a boa-fé ou equidade (art.6, V c/c art.51,IV do CDC).

Acerca da aplicação do CDC resta pacificada no enunciado sumular n.o 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde salvo aos administrados por entidades de autogestão”
.

Extrai-se dos autos que a Apelada mantem vínculo contratual de assistência de saúde com a Apelante; que foi
diagnosticada com Transtorno Afetivo Bipolar em Mania (CID F 31.2)
e, tendo acompanhamento psiquiátrico regular, fazia uso de diversos medicamentos,
com varias passagens por hospitais psiquiátricos.

Que diante da não remissão dos sintomas, e a evolução do quadro clinico da requerente, houve solicitação d
a
médica da
autora/
apelada para realização de sessões de eletroconvulsoterapia (
cf. Id. no 164806286
); notadamente relatório médico subscrito pela Dra.
Olicelia A. S. Poncion
(CRM
2845
), datado de
18/03/2021
, onde consta o diagnóstico de
Transtorno Afetivo Bipolar em Mania
, sem remissão dos sintomas mesmo com uso de medicamentos, com ideaç
ão suicida com planos e várias tentativas
.

Pois bem, em que pese os argumentos contidos nas razões do recurso, é assente o entendimento de que cabe ao médico da segurada, a definição do tratamento a ser prestado,
in verbis
:

EMENTA:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. APLICAÇÃO. SÚMULA No DO STJ. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. ROL TAXATIVO ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A Terceira Turma desta Corte firmou entendimento no sentido de que não cabe à operadora de plano de saúde eleger qual o procedimento a que deve ou não se submeter o beneficiário, indicação que cabe exclusivamente ao médico de confiança do paciente. 3. Quanto ao ponto, a decisão agravada não aplicou a Súmula no 7 do STJ, razão pela qual o seu afastamento esbarra na falta de interesse recursal. 4. Porque a alegação de que a OPERADORA não está obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS não foi suscitada em recurso especial, se mostra inviável que seja discutido em agravo interno, por configurar indevida inovação recursal.

5. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1807169/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Quanto a alegação de que o contrato da autora/apelada exclui expressamente o referido tratamento, o Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que “
é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimento imprescindível para êxito no tratamento médico”
(STJ - AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); que
“o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma”
(STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013).

Dessarte, o plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com os tratamentos pleiteados (ELETROCONVULSOTRAPIA), uma vez que visa o restabelecimento da saúde da paciente.

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, por consequência, o defeito na prestação do serviço.

Diante disso, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento a apelada que, diante do seu quadro clínico, viu-se diante da negativa de atendimento.

Essas circunstâncias causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade da parte autora, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

Sobre o tema, preconizam os verbetes desta Corte:

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRECEDEDENTES DA 3a TURMA DO STJ – DANOS MORAIS – DEVER DE INDENIZAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)

Embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado, sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS.” (N.U 1048610-75.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2022, Publicado no DJE 30/03/2022)

EMENTA:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.” (N.U 1024610-45.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 01/06/2021)

Já no que se refere ao
valor indenizatório
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame das circunstâncias envolvidas na hipótese dos autos, admito que a indenização fixada na sentença em
R$ 10.000,00
atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso, além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes por esta eg. Corte.

Pelo exposto, desprovejo o recurso, e, em atenção à regra do art. 85, §11, do CPC, majoro em 5% os honorários fixados pela sentença.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/06/2023