Tribunal: TJMT
Processo: 1013481-30.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-08-27

Ementa:
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA -RECURSO DESPROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco a sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.
Não é abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013481-30.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), H. G. N. M. D. O. - CPF: 105.784.321-02 (AGRAVADO), ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO), JESSICA MORAIS DE OLIVEIRA - CPF: 036.842.341-76 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO –
PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA -RECURSO DESPROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco a sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.

Não é abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.
” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, em face da
decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação
que lhe move
H.G.N.M.D.O.
, representado pela genitora Jessica Morais de Oliveira, deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor e determinou que a parte requerida: a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de março, abril e maio 2023, possibilitando seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal; b) se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas vincendas, para que possa ser adimplido o valor habitual da mensalidade e; c) se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois, não há nenhuma evidência nos autos que comprove a ilicitude de sua conduta, vez que a cobrança de coparticipação sobre os tratamentos realizados está fundamentada no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98, que prevê a cobrança de coparticipação no percentual de 30%, por ser considerado ambulatorial.

Sustenta que procedeu à cobrança dos valores pelo tratamento realizado pelo agravado, conforme previsão contratual, e que a parte autora tem ciência da cobertura contratada e da sua limitação.

Segue sustentando a legalidade da cobrança de valores referente à coparticipação dos serviços utilizados pelo usuário do plano de saúde e pontua a ausência dos requisitos da tutela provisória requestada, bem como que a r.decisão afeta uma coletividade de pessoas, tendo em vista que a determinação poderá ocasionar o aumento dos custos dos planos operacionais, para que seja viável a manutenção do atendimento. Ao final, pugna pela reforma do
decisium.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 172233661).

A d. magistrada prestou as informações (id. 177030904).

O agravado apresentou contraminuta (id. 174977683).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que H.G.N.M.D.O.
, representado pela genitora Jessica Morais de Oliveira,
ajuizou ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação c/c pedido de tutela de urgência,
contra a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que o menor sofre de transtorno do espectro autista, sendo indicado para o seu tratamento médico, terapia comportamental com método ABA, Fonoaudiologia com método ABA, Terapia Ocupacional com ABA e integração sensorial, Terapia com psicomotricidade com método DENVER e musicoterapia.

Sustenta que procurou socorro do Poder Judiciário para conseguir os tratamentos médicos negados pelo plano de saúde, movendo a ação n. 1015707-50.2021.8.11.0041, que teve a tutela antecipada deferida.

Após a decisão, o plano de saúde passou a cumprir a liminar e o agravado iniciou os tratamentos multidisciplinares custeados pela Unimed, contudo, recebeu no mês de março de 2023, fatura de pagamento, sem nenhum tipo de aviso prévio, no valor de R$ 6.022,83 (seis mil e vinte e dois reais e oitenta e três centavos) referente a coparticipação do último mês de tratamento, a título de coparticipação pelo uso do plano de saúde.

Cita que procurou a empresa para buscar esclarecimentos e recebeu a informação de que se tratava da diferença de valores, devido ao início da cobrança de coparticipação do tratamento do menor.

Destaca que pagava a título de mensalidade o valor de R$ 292,83 (duzentos e noventa e dois reais e oitenta e três centavos), todavia, de modo repentino, sobreveio cobrança de coparticipação (antes nunca cobrada), no importe de R$ 6.022,83.

Diante disso, não restando alternativa, propôs a ação postulando a concessão da tutela de urgência a fim de suspender a cobrança da coparticipação sobre a fatura com vencimento em 13.03.2023, no valor de R$
6.022,83 (seis mil e vinte e dois reais e oitenta e três centavos),
bem como se abstenha a ré de lançar nas faturas passadas e futuras, a coparticipação até o deslinde da lide, possibilitando a cobrança desmembrada das faturas mensais.

A douta magistrada
a quo
deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a parte requerida: a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de março, abril e maio 2023, possibilitando seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal; b) se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas vincendas, para que possa ser adimplido o valor habitual da mensalidade e; c) se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
.

Contra essa decisão se insurge a agravante, defendendo, em apertada síntese,
a legalidade da cobrança da coparticipação, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora, de modo a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Segue sustentando que a decisão afeta uma coletividade de pessoas, tendo em vista que a determinação poderá ocasionar o aumento dos custos de seus planos operacionais, para que seja viável a manutenção do atendimento.
Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem.
Mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque, a princípio, a cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, como bem salientou a agravante, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98,
verbis
:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Neste caminho, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução n. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Tais fatores moderadores, contudo, devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da proporcionalidade, devem ser ponderados.

Nesse passo, a 3a Turma, do C. STJ, possui entendimento no sentido de que
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços
.
” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)
.

In casu
, pelo que se extrai da fatura apresentada pelo autor na inicial (id. 116497092 - Pág. 4), o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano contratado, perfazendo a quantia de R$ 6.022,83 (seis mil e vinte e dois reais e oitenta e três centavos), onerando demasiadamente o contratante.

De outro norte, a agravante não demonstra com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor nos tratamentos realizados, violando o disposto no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE - MALFORMAÇÃO DE CHIARI II E HIDROCEFALIA DERIVADA – HOME CARE - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).”
(RAI n. 1001500-38.2022.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 30.03.2022 – grifei e negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO REFORMADA PARA SUSPENDER A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o artigo 16, VIII, da Lei no 9.656/98. Entretanto, quando extrapolam os limites da proporcionalidade devem ser ponderadas, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.”
(RAI n. 1019587-76.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 23.03.2022 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 469 ANS DE 09/07/2021 – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA SUSPENDENDO A COBRANÇA – AUSÊNCIA DE RISCO IRREPARÁVEL – ANÁLISE NO FINAL DO FEITO – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA POSTERIOR – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Da análise dos autos, verifica-se inexistir urgência no caso, vez que suspensa a cobrança, ao final do processo poderá a agravante tomar as providências para efetivar a cobrança e o pagamento se for o caso, por parte da agravada. Ademais, a cobrança não pode colocar em desvantagem o consumidor ou superar em muito o pagamento da mensalidade, embora prevista em contrato, inviável a cobrança em percentual que possa inviabilizar a utilização do plano de saúde.

Portanto, não há prejuízo na suspensão da cobrança da coparticipação, pois poderá a agravante efetuar tal cobrança ao final da lide originária, acaso tenha direito.”
(RAI n. 1020238-11.2021.8.11.0000, 1a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 22.03.2022)

Desse modo, tenho que andou bem a juíza
a quo
ao deferir a tutela de urgência pretendida, tendo em vista que a manutenção da cobrança
pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Ademais, recentemente a ANS alterou a Resolução Normativa de no. 469/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando no Anexo I,
verbis
:

“
104
.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei)

À vista disso, vislumbra-se no caso dos autos, ao menos nesta seara de cognição não exauriente, que o tratamento contínuo é uma necessidade premente do agravado, consoante se infere dos documentos acostados.

Além disso,
saliento que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Nestes termos,
caso advenha a comprovação das teses apontadas pela operadora do plano de saúde, nada impede a posterior procedência dos pedidos.

Destarte, neste estágio inicial, deve-se atentar para a relevância do bem maior envolvido, qual seja o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. decisão não merece reforma, devendo permanecer pelos seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO
PROVIMENTO.

Cuiabá, 23 de agosto de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/08/2023