Tribunal: TJMT
Processo: 1019949-44.2022.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA No 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – MULTA POR DESCUMPRIMENTO – CABIMENTO – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.
Deve ser fixada multa para assegurar o efetivo cumprimento da determinação judicial de suspensão dos descontos efetivados nos proventos da parte autora em razão de empréstimo consignado que nega ter contratado, devendo esta ser arbitrada em valor suficiente para compelir a parte à prática da ordem.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019949-44.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), LIGIA MALAQUIAS ABREU CRUZ - CPF: 949.602.081-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. A. C. - CPF: 081.955.641-60 (AGRAVADO), KATIA CRISTINNA RODRIGUES - CPF: 041.121.549-33 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE
INSTRUMENTO –
DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA No 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – MULTA POR DESCUMPRIMENTO – CABIMENTO – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).
Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.

Deve ser fixada multa para assegurar o efetivo cumprimento da determinação judicial de suspensão dos descontos efetivados nos proventos da parte autora em razão de empréstimo consignado que nega ter contratado, devendo esta ser arbitrada em valor suficiente para compelir a parte à prática da ordem.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara da Comarca de Barra do Bugres, que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER de no 1003402-02.2022.8.11.0008, proposta por B. A. C., representado por sua genitora LIGIA MALAQUIAS ABREU CRUZ, deferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que a recorrente custeie / autorize o tratamento multidisciplinar do recorrido pelos métodos necessários (“Denver”), na forma indicada pelo médico competente, sob pena de multa diária arbitrada em R$250,00 (duzentos e cinquenta reais) por dia de descumprimento, limitado ao teto de R$15.000,00 (quinze) mil reais..

Em suas razões, aduz a parte recorrente que não estão preenchidos os requisitos para concessão de tutela de urgência e que seus atos possuem embasamento contratual e que todos os atendimentos solicitados, sem a existência de restrição, foram devidamente custeados.

Alega, ainda, que os tratamentos prescritos para o agravado
,
não estão previstos no contrato pactuado, que não é obrigada a liberar procedimentos não previstos no rol da ANS e que tal cominação está lhe causando lesão grave e de difícil reparação. Contesta o valor fixado a título de multa por descumprimento.

Requer o deferimento do efeito suspensivo e, ao final, o provimento do agravo de instrumento para reformar a decisão, a fim de que seja desconstituída a decisão combatida.

O pedido liminar foi indeferido no id. 146080178.

Contrarrazões ofertadas no id. id. 148911186.

O Ministério Público, por meio de sua ínclita representante, Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

A tutela recursal cujos efeitos se busca é aquela que, mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.

Para a sua concessão devem restar demonstrados os requisitos que lhe são próprios, quais sejam, o risco de dano grave de difícil ou impossível reparação, bem com a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do CPC/2015), se reservado o seu exame apenas para o final.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida de criança com necessidades especiais, cuja moléstia que o assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Nesse contexto, comprovada a existência de contrato de plano de saúde, a ausência de hospital habilitado/credenciado para a realização do tratamento médico prescrito ao agravado, bem como a urgência do procedimento, se mostram presentes os requisitos legais para a concessão da tutela antecipada.

Portanto, ao menos em fase de cognição sumária e não exauriente, verifica-se o descabimento das teses da cooperativa agravante.

Até mesmo porque, a tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, probabilidade do direito está consubstanciada no contrato de prestação de serviços médicos junto à empresa agravante, demonstrando a relação contratual entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade da prescrição do tratamento/procedimento pelo médico especialista, além da negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Aplicável, também, ao caso concreto, o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que as cláusulas devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Desse modo, considero que o tratamento receitado se faz necessário à recuperação da saúde do agravado, não sendo passível de exclusão, em contratos de seguro saúde, de acordo com o disposto na Lei no 9.656/98.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Assim, a negativa de custeio dos procedimentos relativos à doença coberta mostra-se ilegítima.

Desse modo, demonstrada a situação de necessidade do tratamento médico por parte do beneficiário do plano de saúde, deve ser mantida a decisão do Juízo
a quo
que observou de forma clara os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência, nos termos estabelecidos pelo artigo 300 do CPC.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida de criança com necessidades especiais, cuja moléstia que o assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Nesse contexto, comprovada a existência de contrato de plano de saúde, a ausência de hospital habilitado/credenciado para a realização do tratamento médico prescrito ao agravado, bem como a urgência do procedimento, se mostram presentes os requisitos legais para a concessão da tutela antecipada.

Neste sentido já decidiu este e. Tribunal de Justiça, conforme demonstram os seguintes julgados:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – HOSPITAL/MÉDICO NÃO INTEGRANTE DA REDE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL/PROFISSIONAL HABILITADO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – PROCEDIMENTOS ANTERIORES REALIZADOS PELA REDE, SEM ÊXITO – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL VERIFICADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio dos honorários e despesas médico-hospitalares de procedimentos realizados por profissionais não credenciados ao plano de saúde, desde que demonstre se tratar de emergência ou urgência ou configure hipótese de impossibilidade de utilização da rede credenciada, o que restou demonstrado no caso.” (TJMT – Rai no 1005985-23.2018.8.11.0000 – Primeira Câmara de Direito Privado – Relator Des. Sebastião Barbosa Farias – j. 09/10/2018).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGO COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA OU DENVER, FONOAUDIÓLOGO PELO MÉTODO BOBATH OU FONOTERAPIA DIRECIONADA PARA O TRATAMENTO DE HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO VERBAL E NÃO VERBAL, TERAPEUTA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA E NATAÇÃO/HIDROTERAPIA - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES - DESVANTAGEM EXAGERADA – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – MULTA – CARÁTER COERCITIVO - REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo.” (1000705-03.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/05/2020, Publicado no DJE 12/05/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – PLEITO DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM PSICÓLOGA – MÉTODO DENVER – FONOAUDIÓLOGA – TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA) – DIAGNÓSTICO DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO - CLÁUSULA LIMITATIVA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTERPRETAÇÃO DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 469 DO STJ – NECESSIDADE DE PRIORIZAÇÃO À VIDA E À SAÚDE – BENS TUTELADOS CONSTITUCIONALMENTE - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.“1- Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020)

Ainda, constata-se que, no caso, é cabível a imposição de multa para o caso de descumprimento da ordem judicial, consistente em obrigação de fazer imposta à parte agravante, justamente para dar efetividade à referida determinação, nos termos do que estabelece o art. 536, §1o, do CPC.

A propósito, sobre o objetivo das astreintes, ensina Nelson Nery Júnior:

“Deve ser imposta a multa, de ofício ou a requerimento da parte. O valor deve ser significativamente alto, justamente porque tem natureza inibitória. O juiz não deve ficar com receio de fixar o valor em quantia alta, pensando no pagamento. O objetivo das astreintes não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica. A multa é apenas inibitória. Deve ser alta para que o devedor desista de seu intento de não cumprir a obrigação específica. Vale dizer, o devedor deve sentir ser preferível cumprir a obrigação na forma específica a pagar o alto valor da multa fixada pelo juiz.” (Código de Processo Civil Comentado. 9. ed. rev., atual. e ampl. São Paulo: RT, 2006. p.588).

Da lição supracitada, extrai-se que a multa se configura como medida coercitiva para cumprimento de obrigação específica, razão pela qual deve ser fixada em patamar suficiente para que atinja seu objetivo.

Todavia, cumpre salientar que, apesar de a fixação de astreintes ter por objetivo a coerção do devedor, visando ao cumprimento da obrigação de fazer que lhe foi imposta, o valor desta não pode proporcionar o enriquecimento sem causa da parte que requereu sua aplicação, devendo-se observar os princípios da razoabilidade e vedação do enriquecimento ilícito.

No mais, nem se diga que o prazo é exíguo, na medida em que este, além de ser contado apenas em dia útil, para um conglomerado financeiro de alcance mundial, a autorização do tratamento pleiteado pela parte agravada, não se mostra de difícil cumprimento e execução.

Sobre o valor das
astreintes
, leciona Cândido Rangel Dinamarco:

“O estatuto da execução específica renuncia a impor uma precisa equação matemática ou critérios rígidos destinados a dimensionar o valor das multas periódicas, limitando-se a estabelecer que elas devem ser suficientes e compatíveis com a obrigação (CPC, art. 461 § 4o do CPC), mas a doutrina e os tribunais já têm idéias razoavelmente estabelecidas a respeito, a partir desse binômio suficiência-compatibilidade ditado em lei.

Desde o início da vigência do CPC, onde já havia a cominação de multas em seus arts. 644 e 645, adotou-se a orientação, vinda do país berço das astreintes, de que estas não precisam guardar necessária relação de proporcionalidade com o valor da obrigação principal. [...]

Isso não significa que o juiz tenha a mais ampla e irrestrita liberdade para fixar multas em valores estratosféricos, inteiramente destoantes da obrigação principal e talvez até acima da capacidade do próprio obrigado. Como sempre, os superiores princípios da razoabilidade e da proporcionalidade devem comandar os arbitramentos que o juiz fará a esse respeito, dosando bem energicamente as multas em valores capazes de incomodar o obrigado, motivando-o a adimplir, mas sem chegar ao ponto de produzir uma devastação em seu patrimônio. Multas aberrantemente excessivas podem até não surtir o efeito persuasivo desejado; e não é à toa ou por acaso que o § 6o do art. 461 do CPC autoriza o juiz a reduzir o valor da multa, o que será feito, entre outros casos, quando ele reconhecer que ela fora superdimensionada.” (Instituições de Direito Processual Civil, São Paulo: Malheiros, 2004.)

Sob essas diretrizes e analisando o caso concreto, entendo que deve ser mantida a multa arbitrada, quantia esta que se afigura proporcional e suficiente para atingir os objetivos a que se destina, além de não provocar o enriquecimento sem causa da parte agravada.

Portanto, ao menos em fase de cognição sumária e não exauriente, verifica-se o descabimento das teses da operadora de plano de saúde agravante.

Dispositivo

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/02/2023