Tribunal: TJMT
Processo: 1005950-32.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-08-24

Ementa:
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APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO COLETIVO – REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA – USUÁRIO ACIMA DE 59 ANOS – AUMENTO DE 108,4% – ABUSO RECONHECIDO PELO JUÍZO DE ORIGEM – AUSÊNCIA DE DECISÃO SOBRE O ÔNUS DA PROVA DA BASE ATUARIAL DE PREÇO – NÃO REALIZAÇÃO DE CÁLCULO DA VARIAÇÃO ACUMULADA (RN 63/2003 DA ANS) – FALTA DE PARÂMETROS NOS AUTOS – INSTRUÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA – RETORNO DO PROCESSO À PRIMEIRA INSTÂNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Nos planos de saúde coletivos, os reajustes anuais são livremente pactuados. Contudo, embora não haja fixação dos percentuais a serem aplicados, o aumento das prestações não pode ocorrer de modo indiscriminado, em respeito ao princípio da boa-fé nas relações contratuais, de maneira que qualquer comportamento abusivo deve ser afastado (Tema 1016 do STJ).
É vedado ao julgador definir o valor do reajuste sem critérios técnicos ou declará-lo abusivo de forma genérica, sob pena de a decisão tornar-se arbitrária.
A ausência de saneamento do processo impõe a nulidade do julgamento, sobretudo quando o juiz deixa de se manifestar sobre a distribuição do ônus da prova da idoneidade da base atuarial do reajuste.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005950-32.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO), MARIA CRISTINA LOPES ANDRADE DA SILVA - CPF: 045.166.198-22 (APELADO), LAURO VASCONCELOS - CPF: 030.692.881-70 (ADVOGADO), WISLAYNE SANTOS DA SILVA ANDRADE - CPF: 727.541.761-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIAMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO COLETIVO – REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA – USUÁRIO ACIMA DE 59 ANOS – AUMENTO DE 108,4% – ABUSO RECONHECIDO PELO JUÍZO DE ORIGEM – AUSÊNCIA DE DECISÃO SOBRE O ÔNUS DA PROVA DA BASE ATUARIAL DE PREÇO – NÃO REALIZAÇÃO DE CÁLCULO DA VARIAÇÃO ACUMULADA (RN 63/2003 DA ANS) – FALTA DE PARÂMETROS NOS AUTOS – INSTRUÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA – RETORNO DO PROCESSO À PRIMEIRA INSTÂNCIA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Nos planos de saúde coletivos, os reajustes anuais são livremente pactuados. Contudo, embora não haja fixação dos percentuais a serem aplicados, o aumento das prestações não pode ocorrer de modo indiscriminado, em respeito ao princípio da boa-fé nas relações contratuais, de maneira que qualquer comportamento abusivo deve ser afastado (Tema 1016 do STJ).

É vedado ao julgador definir o valor do reajuste sem critérios técnicos ou declará-lo abusivo de forma genérica, sob pena de a decisão tornar-se arbitrária.

A ausência de saneamento do processo impõe a nulidade do julgamento, sobretudo quando o juiz deixa de se manifestar sobre a distribuição do ônus da prova da idoneidade da base atuarial do reajuste.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação Ordinária de Reajuste por Mudança de Faixa Etária julgada procedente para:

“a) DECLARAR a nulidade da clausula 14.1 do contrato de ID. 49852860;

b) CONDENAR a parte Requerida UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO a devolver ao Requerente o valor de R$ 9.180,00 (nove mil cento e oitenta reais), acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação;

c) CONDENAR a parte Requerida UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum”.

Foi determinado à ré também o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação.

A apelante alega que o reajuste fixado para a autora não é abusivo e está em conformidade com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e com os termos contratuais.

Argumenta que o pedido de realização de perícia técnica formulado na contestação não foi apreciado.

Contrarrazões no ID. 175431239.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelada alega preliminarmente violação ao princípio da dialeticidade.

Contudo, a apelante apresentou os motivos pelos quais entende que a sentença deva ser alterada e impugnou satisfatoriamente os fundamentos nela utilizados, como manda o art. 1.010, II, do CPC.

Rejeito a preliminar.

A
apelada busca na inicial da lide a nulidade de cláusulas contratuais que seriam abusivas, relacionadas ao reajuste da mensalidade por mudança de faixa etária, bem como a devolução de R$9.116,82 e indenização por danos morais.

Em
2013 contratou o plano de saúde coletivo firmado pela Central das Cooperativas de Crédito dos Estados de Mato Grosso e Mato Grosso do Sul – SICOOB MT/MS com a Unimed Federação de MT, mas quando completou 59 anos (nascimento em 12-5-1961) o valor que pagava (
R$1.083,77) saltou para R$2.258,43 (aumento de 108,4%).

Pleiteia a nulidade da cláusula 14.1, que enuncia:

“
Os valores correspondentes a contraprestação dos serviços previstos contratualmente, são os constantes nos Anexos I. 1A, 1B e I.C , que são partes integrante deste instrumento
”.

Extrai-se de referidos Anexos que para a modalidade apartamento o reajuste é de 108,38% para a última faixa etária (59 anos ou mais), e de 2,55% para a primeira (19 a 23 anos):

O Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos repetitivos, no julgamento dos Recursos Especiais n. 1.873.377/SP, 1.716.113/DF e 1.715.798/RS, vinculados ao Tema 1.016, consolidou o seguinte entendimento:

“(a)
Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC
; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS,
é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias
.
”

A propósito:

“
RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. TEMA 1016/STJ. CONTROVÉRSIA ACERCA DA VALIDADE DO REAJUSTE E DO ÔNUS DA PROVA DA BASE ATUARIAL. APLICABILIDADE DO TEMA 952/STJ AOS PLANOS COLETIVOS. CÁLCULO DA VARIAÇÃO ACUMULADA NOS TERMOS DA RN ANS 63/2003. PROVA DA BASE ATUARIAL DO REAJUSTE. ÔNUS DA OPERADORA
. DESAFETAÇÃO.

1. Delimitação da controvérsia: Controvérsia pertinente à validade da cláusula de reajuste por faixa etária e ao ônus da prova da base atuarial do reajuste, no contexto de pretensão de revisão de índice de reajuste por faixa etária deduzida pelo usuário contra a operadora, tratando-se de planos de saúde coletivos novos ou adaptados à Lei 9.656/1998.

2.
Teses para os efeitos do art. 1.040 do CPC/2015: (a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3o, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão variação acumulada, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias;

3. Desafetação da questão referente à inversão do ônus da prova, nos termos do voto do Min. RICARDO VILLAS BOAS CUEVA
.

4. Caso concreto do RESP 1.715.798/RS: REAJUSTE DE 40% NA ÚLTIMA FAIXA ETÁRIA. EXCLUSÃO DO REAJUSTE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DESCABIMENTO. RAZOABILIDADE DO ÍNDICE E DO PREÇO DA MENSALIDADE PRATICADOS. DESNECESSIDADE DE PROVA ATUARIAL.

4.1. Validade do reajuste pactuado no percentual de 40% para a última faixa etária, pois esse percentual se encontra aquém da média de mercado praticada pelas operadoras, como também se encontra aquém da média o preço fixado para a mensalidade da última faixa etária, não se verificando abusividade no caso concreto.

4.2. Desnecessidade de produção de prova atuarial no caso concreto.

5. Caso concreto do RESP 1.716.113/DF: PLANO COLETIVO DE AUTOGESTÃO. REAJUSTE DE 67,57%. REVISÃO PARA 16,5%. SOMA ARITMÉTICA DE ÍNDICES. APLICAÇÃO EQUIVOCADA DA RN ANS 63/2003. APLICABILIDADE AOS PLANOS DE AUTOGESTÃO. CÁLCULO MEDIANTE VARIAÇÃO ACUMULADA. DESCABIMENTO DA MERA SOMA DE ÍNDICES.

5.1. Aplicabilidade da RN ANS 63/2003 aos planos de saúde operados na modalidade de autogestão, tendo em vista a ausência de ressalva quanto a essa modalidade de plano no teor dessa resolução normativa.

5.2. Aplicação da tese b, fixada no item 2, supra, para se afastar o critério da mera soma de índices, determinando-se o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que se calcule a variação acumulada de acordo com a respectiva fórmula matemática.

6. Caso concreto do RESP 1.873.377/SP: IRDR 11/TJSP. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. DETERMINAÇÃO DE RETORNO DOS AUTOS AO JUÍZO DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO PELOS RECORRENTES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. PARCIAL PROVIMENTO DOS RECURSOS QUANTO AO CRITÉRIO DA ALEATORIEDADE DO ÍNDICE. DESPROVIMENTO QUANTO AO PLEITO DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, NOS TERMOS DO VOTO DO MIN. RICARDO VILLAS BOAS CUEVA.

6.1. Inviabilidade de se conhecer das alegações referentes ao mérito do julgamento do caso concreto, tendo em vista determinação de reabertura da instrução probatória pelo Tribunal de origem, ponto não atacado nos recursos especiais. Óbice da Súmula 283/STF.

6.2. Desprovimento do recurso especial do consumidor no que tange à tese referente à inversão do ônus da prova, nos termos do voto do Min. RICARDO VILLAS BOAS CUEVA.

6.3. Parcial provimento do recurso especial do IDEC para incluir na tese o parâmetro da aleatoriedade dos índices praticados, como um dos critérios para a identificação da abusividade do reajuste por faixa etária, aplicando-se na íntegra o Tema 952/STJ aos planos coletivos.

7. PARTE DISPOSITIVA:

7.1. RESP 1.715.798/RS: RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

7.2. RESP 1.716.113/DF: RECURSO ESPECIAL PROVIDO, EM PARTE.

7.3. RESP 1.873.377/SP: RECURSO ESPECIAL DO IDEC PARCIALMENTE PROVIDO, E RECURSO ESPECIAL DE EDUARDO BORTMAN DESPROVIDO.”
(STJ - REsp 1716113 DF 2017/0326975-2, relator ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgamento em 23-3-2022, S2 - Segunda Seção, DJe de 8-4-2022).

Portanto, conforme instituído no Tema 1016, os planos de saúde coletivos estão sujeitos ao Tema 952, alusivo aos planos individuais, que preceitua:

“O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que

(i)

haja
previsão contratual
,

(ii)

sejam observadas as
normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores
e

(iii)

não sejam aplicados
percentuais desarrazoados ou aleatórios
que, concretamente e
sem base atuarial idônea
,
onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso
.”

Como já mencionado, a
Cláusula 15.6.1 do Contrato em questão prevê o aumento de preços por mudança de faixa etária
(ID. 175431197). Porém, no que concerne aos demais requisitos tratados nos Temas 1016 e 952, faz-se necessário ressaltar alguns pontos do acórdão paradigma para melhor elucidação da controvérsia.

Cumpre registrar inicialmente que o Tema 1016 incide apenas nos planos coletivos novos ou adaptados à Lei 9.656/1998, hipótese destes autos, consoante Cláusula I (ID. 175431197).

Os contratos coletivos estão sujeitos à Resolução Normativa n. 63⁄2003 da ANS, cujos artigos 2o e 3o
definem um teto para o montante determinado aos idosos, além de limites que visam impedir que a última faixa etária acumule índice de reajuste muito elevado
.

Seguem transcritos os dispositivos em referência:

"Art. 2o Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela:

I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;

II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;

III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;

IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;

V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;

VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;

VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;

VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;

IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;

X - 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.

Art. 3o Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições:

I -
o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária
;

II -
a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas
.

III – as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos."

Ao Poder Judiciário compete não apenas realizar o controle de legalidade no que tange ao atendimento das normativas da ANS
mas também analisar se os aumentos aplicados são desarrazoados ou aleatórios e sem base atuarial idônea
.

Nesse ponto surge a questão do ônus da prova da base atuarial do reajuste, a princípio submetida ao rito dos Recursos repetitivos, tendo prevalecido o voto do ministro Ricardo Villas Boas Cueva pela sua desafetação, proferido nestes termos:

"
[...] apesar de ser possível a dinamização do ônus da prova,
o autor ainda deve demonstrar suas alegações na petição inicial, de forma concreta, não podendo se socorrer de meras alegações genéricas
, como geralmente ocorre nos processos envolvendo o reajuste por faixa etária.

Soma-se a isso a presunção relativa de regularidade do plano de saúde ao ter seu registro aprovado pela ANS, dada a instituição da Nota Técnica de Registro de Produto (NTRP) pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) no 28/2000, em que a formação inicial dos preços dos planos e produtos de assistência suplementar à saúde deverá ser justificada, abrangendo o reajuste por faixa etária, sendo essencial o atestado comprobatório emitido por atuário vinculado ao Instituto Brasileiro da Atuária (IBA).

Não se está a afirmar que a operadora, na condição de ré, não deve comprovar a existência de base atuarial idônea do reajuste por faixa etária, mas que o autor deve também demonstrar minimamente eventual inidoneidade
.
A questão probatória então será aferida pelo juiz da causa, em decisão saneadora (art. 357, III, do CPC/2015), que poderá inverter o ônus probatório, preenchidos os requisitos legais (arts. 373, I e II, e § 1o, do CPC/2015 e 6o, VIII, do CDC)
.

Desse modo, a aprovação de tese repetitiva a respeito da inversão automática do ônus da prova poderá comprometer o exame individualizado e fático de cada caso concreto pelo juiz da causa, que é o responsável pela condução do feito, incluída a dinâmica de produção probatória
".

A autora demonstrou indício de abuso já que o maior reajuste (108,38%) foi precedido de outros ínfimos nas duas faixas etárias anteriores (10,24% e 1,83%, respectivamente).

E o inciso II do art. 3o da RN n. 63⁄2003 dispõe que a variação acumulada entre as 3 últimas faixas não poderá ser superior àquela entre as 7 primeiras.

Isso porque a legalidade do reajuste por faixa etária é justificada pela sinistralidade das idades mais avançadas, visto que presume ser atuarialmente maior do que todas as 7 primeiras.

Com isso,
os percentuais das duas faixas que antecedem a de 59 anos também deveriam corresponder ao alegado “risco”
; porém, no Contrato
sub judice
consta que as faixas etárias de 49 a 53 anos e de 54 a 58 anos (1,83% e 10,24%) são menores do que todas as demais idades (19 a 23 – 2,55%; 24 a 28 – 10,31%; 34 a 38 – 10,63%; 39 a 43 – 38,18%; e 44 a 49 – 23,08%), embora, pela lógica, pessoas de 49 anos ou mais gerem mais sinistralidade por demandarem mais os serviços de saúde.

No acórdão do Tema 1016 alertou-se sobre a chamada “manipulação da cláusula contratual”, ou seja, abuso praticado dentro dos parâmetros da regulação e da base atuarial do plano de saúde.

Nesta tática, h
á uma diminuição dos percentuais das segmentações anteriores de forma a atender o limite da variação, ao mesmo tempo em que se transfere a maior parte da porcentagem de aumento para a última faixa, onerando excessivamente o idoso, que, consequentemente, “
é surpreendido com reajustes de reenquadramento etário abusivos, o que culmina com sua expulsão do contrato de plano de saúde
”.

Essa estratégia foi bem exemplificada pelo MPF. Confira-se:

“(...)
poderia o consumidor não ter qualquer aumento nas faixas 8 (49 a 53 anos) e 9 (54 a 58 anos) e todo o percentual ser aplicado na faixa 10, assim

completando o consumidor 59 anos poderia ser surpreendido com um aumento de 145% (cento e quarenta e cinco por cento) sem que com isso tivesse qualquer vedação na Resolução no 63/03 da ANS
”.

A respeito dessa revisão, o Estatuto do Idoso proíbe no art. 15, §3o,
“a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”
.

Por conseguinte, a autora demonstrou minimamente eventual inidoneidade da alteração de preços.

Por outro lado, é vedado ao julgador simplesmente fixar o percentual sem critérios técnicos, sob pena de a decisão tornar-se arbitrária; no caso concreto não houve determinação sobre o ônus da prova.

Aliás, considerou-se abusiva toda a tabela de reajustes sem sequer estipular outros índices ou parâmetros de readequação.

A desafetação da carga probatória teve o intuito de evitar a inversão automática, contrária ao próprio sistema processual civil, de maneira que essa delimitação é atribuição do juiz da causa,
o que não ocorreu nesta lide
.

Sobre o assunto, segue parte do acórdão referente ao Tema 1016:

“Ainda da manifestação do IDEC,
cabe transcrever trecho em que se conclui pela inutilidade de se determinar a realização de cálculos atuariais na fase de liquidação, pois a discriminação ao idoso não se encontraria nos cálculos atuariais, mas na distribuição da margem de lucro entre as faixas etárias
. Confira-se:

Assim,
o correto seria o juiz poder fixar os balizamentos jurídicos na sentença, determinando o cálculo de novos reajustes ainda quando da análise de mérito.

Caso contrário, é possível nestes casos a criação de um índice de reajuste tão impraticável ao consumidor quanto o que ensejou a propositura da demanda
.

Em outras palavras, o consumidor pode “ganhar e não levar”: pode ter reconhecida a abusividade na esfera jurídica, e este reconhecimento não se refletir no cálculo do índice. (fl. 600, apenso 2).”

Ademais, independentemente da atribuição do encargo probatório, deve-se ponderar sobre a utilidade da perícia técnica, inclusive pleiteada pela apelante na contestação.

Isso porque, como já dito, evidenciado que a base atuarial é inidônea, ou nas situações de índices desarrazoados ou aleatórios,

o magistrado não poderá fixar o percentual do reajuste sem se embasar em critérios técnicos.

Posto isso, é necessária a reabertura da instrução, sobretudo para o saneamento do processo com a respectiva distribuição do ônus da prova.

Há que se esclarecer a origem dos percentuais efetivamente usados, em consonância com os Temas 952 e 1016, sobretudo no tocante ao item “b” da tese firmada no Tema 1016.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para anular a sentença e determinar a reabertura da instrução probatória para apurar se o reajuste aplicado é abusivo.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/08/2023