Tribunal: TJMT
Processo: 1002175-70.2016.8.11.0045
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-26
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO PEDIASUIT – CONTRATO DE COPARTICIPAÇÃO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – LEGALIDADE – VALOR COBRADO QUE SUPERA EM DUAS VEZES A MENSALIDADE – APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – NECESSIDADE – DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE QUE IMPOSSIBILITA A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM PERCENTUAL SOBRE A CONDENAÇÃO – MANUTENÇÃO – ARBITRAMENTO NOS TERMOS DO § 2o DO ART. 85 DO CPC – 1o APELO – CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – 2o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO.
O art. 16, VIII da Lei n. 9.656/1998 permite a inclusão de fatores moderadores, como a coparticipação, paralelos às mensalidades, para custeio dos planos de saúde.
A adoção da coparticipação no plano de saúde reduz o risco assumido pela operadora, diminuindo o valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a modificação do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade, sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer e onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.
“2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.[...](TJ-MT 10077406320218110037 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 01/03/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2023)”
Devem ser mantidos os honorários advocatícios estipulados dentro dos limites legais e apropriados ao caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002175-70.2016.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[EMANUELLY DE MARCHI RISSARDI - CPF: 084.652.979-32 (APELADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0005-89 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA registrado(a) civilmente como LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CLAUDIO RISSARDI - CPF: 024.540.459-74 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), EMANUELLY DE MARCHI RISSARDI - CPF: 084.652.979-32 (APELANTE), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA registrado(a) civilmente como LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0005-89 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, 1o APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO E 2o APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO PEDIASUIT – CONTRATO DE COPARTICIPAÇÃO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – LEGALIDADE – VALOR COBRADO QUE SUPERA EM DUAS VEZES A MENSALIDADE – APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – NECESSIDADE – DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE QUE IMPOSSIBILITA A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM PERCENTUAL SOBRE A CONDENAÇÃO – MANUTENÇÃO – ARBITRAMENTO NOS TERMOS DO § 2o DO ART. 85 DO CPC –
1o APELO – CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – 2o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO.

O art. 16, VIII da Lei n. 9.656/1998 permite a inclusão de fatores moderadores, como a coparticipação, paralelos às mensalidades, para custeio dos planos de saúde.

A adoção da coparticipação no plano de saúde reduz o risco assumido pela operadora, diminuindo o valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a modificação do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade, sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer e onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

“2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.[...](TJ-MT 10077406320218110037 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 01/03/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2023)”

Devem ser mantidos os honorários advocatícios estipulados dentro dos limites legais e apropriados ao caso concreto.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelações cíveis interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e EMANUELLY DE MARCHI RISSARDI, visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde que, nos autos da Ação Ordinária n. 1002175-70.2016.8.11.0045,
julgou parcialmente procedentes
os pedidos iniciais, nos seguintes termos,
in verbis
:

“Posto isto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos, DECLARO EXTINTO o feito com resolução do mérito, conforme artigo 487, inciso I, do CPC, para determinar a exclusão do valor cobrado a título de coparticipação concernentes às terapias de reabilitação Pediasuit e Equoterapia, bem como das taxas genéricas, eis que abusivas. De consequência, ordeno a devolução e ou compensação nas prestações vincendas, dos valores cobrados a maior, na sua forma simples.

Tendo em vista a sucumbência recíproca, condeno o requerido ao pagamento de 80% das custas e honorários do advogado do autor, sendo que o restante de 20% das custas e honorários da parte requerida, ficaram a cargo do autor, contudo em razão da gratuidade concedida ao requerente suspendo a exigibilidade da parte da obrigação que lhe cabe, nos termos do art. 98, parágrafo único do CPC.

Fixo os honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.”

A 1a apelante, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nas razões de Id. n.o 135923031, aduz que o tratamento multidisciplinar – terapias e sessões – tem expressa previsão contratual de aplicação de coparticipação de 20% (vinte por cento) por consulta/sessão. Salienta que a coparticipação é um mecanismo de regulação previsto na Lei no 9656/98, artigo 16, inciso VIII.

Assevera que após a realização dos procedimentos médico-hospitalares, a operadora do plano de saúde tão logo recebe a cobrança dos prestadores de serviços, repassa tais valores em seu percentual contratado, justificando as alterações nos valores das mensalidades, conforme a utilização do plano, em observância ao disposto no contrato celebrado.

Destaca que o Pediasuit e a Equoterapia são realizadas por profissionais fisioterapeutas e, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, são consultas enquadradas como ambulatoriais.

Diante disso, requer o provimento do recurso para julgar improcedente o pedido veiculado na petição inicial, de forma a considerar legítima/legal a cobrança da coparticipação nas terapias deferidas.

A 2a apelante, EMANUELLY DE MARCHI RISSARDI, nas razões de Id. n.o 136959163, questiona somente a fixação dos honorários em percentual sobre a condenação e pede a reforma da sentença no ponto para que a verba seja arbitrada de modo equitativo em valor não inferior a R$6.000,00 (seis mil reais).

Contrarrazões de Id. n.o 135923038 e 157157652, por meio das quais cada apelada pede o desprovimento do recurso da parte adversa. Não há preliminares.

O Ministério Público, por meio de seu ínclito representante, Dr. José Zuqueti, em parecer de Id. n.o 169760183, opinou pelo desprovimento do recurso da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A ação foi proposta pela autora, ora 2a apelante, EMANUELLY DE MARCHI RISSARDI, com o objetivo de que: a) sejam considerados nulos os valores cobrados a título da ilegal coparticipação e ilegal taxa genérica, no montante de R$9.652,30 (nove mil seiscentos e cinquenta e dois reais e trinta centavos); b) cessem as ilegais cobranças a título de coparticipação referente a realização dos tratamentos de reabilitação Pediasuit e Equoterapia, bem como de taxas genéricas; c) em possíveis cobranças de coparticipação na realização de Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia, sejam fixadas de acordo com o máximo determinado de R$70,00 (setenta reais), conforme no parágrafo quarto da cláusula 31; d) o contrato de prestação de serviços entre as partes não seja cancelado devido ao não pagamento das ilegais cobranças perpetradas; e) seja determinada a devolução em dobro do valor indevidamente; f) seja a parte adversa condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

Conforme relatado, o Juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para afastar a cobrança da coparticipação e em face desse
decisum
insurgem-se ambas as partes, de um lado para manter a cobrança e de outro para alterar a fixação dos honorários.

Pois bem.

1o APELO - UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A operadora do plano de saúde apelante aduz que a cobrança de coparticipação é regular, pois consta expressamente no contrato celebrado entre as partes.

No caso, o contrato firmado entre as partes é claro em apontar a existência da coparticipação.

Os planos de saúde, celebrados na modalidade de coparticipação, são autorizados pela Lei n. 9.656/1998, que regulamenta a matéria. É o que se pode extrair da interpretação do art. 16, VIII da lei em comento:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.

A adoção de coparticipação nos planos de saúde implica a diminuição dos riscos assumidos pela operadora de saúde, o que acarreta uma redução da mensalidade a ser paga pelo usuário, que somente pagará um valor adicional na hipótese de utilização de determinado serviço coberto.

Trata-se, em realidade, de um fator moderador de custeio, que proporciona mensalidades mais módicas por servir como medida inibitória de abusos na utilização dos serviços ofertados por alguns dos usuários dos planos, o que indiretamente onera todos os aderentes. É, por isso, um mecanismo apto a incutir no usuário a necessidade de prudência na utilização dos serviços.

Nos moldes do art. 3o da Resolução no 08/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, assim se encontra definida a coparticipação em planos de saúde:

Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

I - 'franquia', o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada;

II - 'co-participação', a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.

Parágrafo único - Nos planos ou seguros de contratação coletiva empresarial custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente em procedimentos, como fator moderador, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar, para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei no 9.656/98.

Referida resolução prevê, ainda, regras a serem seguidas pelas operadoras de saúde quanto aos planos celebrados na modalidade coparticipação, destacando a necessidade de cumprimento do dever de informação quanto à utilização do referido mecanismo de regulação:

Art. 4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:

I - informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede:

a) os mecanismos de regulação adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores ou de co-participação e de todas as condições para sua utilização;

b) os mecanismos de 'porta de entrada', direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso;

II - encaminhar ao Ministério da Saúde, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos de regulação adotados, com apresentação dos critérios aplicados e parâmetros criados para sua utilização;

III - fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilização dos mecanismos de regulação;

IV - garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência.

V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;

VI - informar previamente a sua rede credenciada e/ou referenciada quando houver participação do consumidor, em forma de franquia, nas despesas decorrentes do atendimento realizado;

VII - estabelecer, quando optar por fator moderador em casos de internação, valores prefixados que não poderão sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias."

O STJ também vem entendendo que inexiste qualquer ilegalidade na cobrança de coparticipação sobre percentual do serviço utilizado pelo usuário do plan, confira-se:

PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PREVISÃO DE COPARTICIPAÇÃO, LIMITADA, EM TODAS AS HIPÓTESES, NO MÁXIMO, A 50% DO VALOR DA CONSULTA OU SESSÃO DE FISIOTERAPIA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL E REGULAMENTAÇÃO DO CONSU. FATOR RESTRITOR SEVERO AO ACESSO AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. TESE DE ONEROSIDADE EXCESSIVA AO CONSUMIDOR. DESCABIMENTO. MECANISMO DE REGULAÇÃO LÍCITO, QUE PROPICIA, EM CONTRAPARTIDA, A REDUÇÃO DA MENSALIDADE A SER PAGA PELO USUÁRIO. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA DO STJ.1. Consoante adverte a doutrina especializada, a viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados, os quais terão de ser suportados pelos próprios consumidores, cabendo ao Poder Judiciário um papel fundamental, o de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação pertinente à matéria, sopesando os interesses envolvidos sem sentimentalismos e ideias preconcebidas.
2. A coparticipação é o valor ou percentual pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde. Já a franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso, quer no pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.
(...)
5. A possibilidade de inclusão nos contratos de planos de saúde de mecanismos financeiros de regulação, como forma de estímulo ao uso racional dos serviços de assistência à saúde, é salutar, pois podem beneficiar tanto consumidores, com mensalidades mais módicas, quanto operadoras, no sentido do uso consciente pela participação direta no pagamento dos serviços, a par de colaborar para o equilíbrio econômico-financeiro, reduzindo o desperdício e até a fraude. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998) é expressão da lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados
(REsp 1566062/RS, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016). 7. Recurso especial provido." (REsp 1848372/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021)

Com efeito, na hipótese dos autos, em virtude de cláusula que determina a coparticipação no custeio das despesas, não existe, em princípio, qualquer irregularidade.

No entanto, entendo que devemos levar em consideração o equilíbrio econômico do contrato entabulado entre as partes, pois o valor de R$9.652,30 (nove mil seiscentos e cinquenta e dois reais e trinta centavos) exigido pela requerida, ora 1a apelante, ultrapassa mais de 50 vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora, que é de R$166,72.

A jurisprudência do c. STJ em casos semelhantes, entendeu como válida a coparticipação e fixou como limite máximo para a respectiva cobrança em 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.
O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento
. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)

Neste sentido, uma solução ao caso, seria a aplicação do valor da coparticipação de no máximo duas vezes o valor da mensalidade, o que manteria de forma mais equilibrada a relação entre as partes.

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4.
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.
6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.”
(TJ-MT 10077406320218110037 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 01/03/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU No 08 DE 03/11/1998 C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços ( REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
”
(TJ-MT 10319584620218110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 15/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2023)

Desse modo, merece amparo o recurso da 1a recorrente no sentido de permitir a cobrança da coparticipação, no entanto, deve haver a limitação para que esta não ultrapasse duas vezes o valor do contrato.

2o APELO - EMANUELLY DE MARCHI RISSARDI.

A 2a apelante pede a reforma da sentença para que a verba honorária seja arbitrada de modo equitativo em valor não inferior a R$6.000,00 (seis mil reais).

No ponto, não merece guarida o apelo.

O arbitramento dos honorários os quais faz jus deve levar em conta a dignidade e o
munus

publicum
que compreende tal ocupação. A remuneração deve ser compatível com o trabalho desenvolvido e com o valor econômico da demanda em questão.

Nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC,
“os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço”.

O § 6o do mesmo disposto ainda prevê que
“Os limites e critérios previstos nos §§ 2o e 3o aplicam-se independentemente de qual seja o conteúdo da decisão, inclusive aos casos de improcedência ou de sentença sem resolução de mérito”
.

No caso dos autos, a matéria em discussão é relativamente simples. Houve a condenação a devolução dos valores cobrados indevidamente, caso não houvesse a fixação, o parâmetro de arbitramento da verba honorária deveria ter por base o valor da causa ou o proveito econômico obtido no julgado. Somente na ausência desses parâmetros, quando o montante arbitrado se mostrar irrisório ou ínfimo é que se permite a utilização do método equitativo, o que não se verifica no caso.

Dispositivo.

Com essas considerações, em dissonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
a fim de autorizar a cobrança dos custos referente a coparticipação, em valor não superior a duas vezes o valor da mensalidade.

Atento a essa limitação, fica mantida a devolução dos valores cobrados em excesso.

Conheço do apelo interposto por
EMANUELLY DE MARCHI RISSARDI
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2023