Tribunal: TJMT
Processo: 1024154-19.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-04-26

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: A.D.O.S. representado pelo genitor IATAN SIMAS DA SILVA DELGADO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - EXAME “MLPA” EM CRIANÇA DE DOIS ANOS – INTERNAÇÃO POR TRINTA DIAS – ARTRITE/POLIARTRITE/AGENTE BACTERIANO – NECESSIDADE DE MAPEAMENTO GENÉTICO - VERIFICAÇÃO DA SINDROME DE SILVER RUSSEL - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – EXAME PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO - POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
Se o laudo médico e o e-mail encaminhado pela agravante indicam o grave estado de saúde do menor com apenas dois (2) anos de idade e a solicitação do exame de mapeamento genético para averiguar o diagnóstico de “SÍNDROME DE SILVER RUSSEL” a fim de identificar o melhor tratamento para a criança, demonstrando, a princípio, possuir eficácia baseada em evidências científicas, devendo ser coberto pelo plano de saúde, conforme as disposições da Lei no 14.454/2022.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024154-19.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), IATAN SIMAS DA SILVA DELGADO - CPF: 031.466.051-80 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), IATAN SIMAS DA SILVA DELGADO - CPF: 031.466.051-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), A. D. O. S. (AGRAVADO), KARLLA PATRICIA SOUZA - CPF: 784.602.981-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: A.D.O.S. representado pelo genitor IATAN SIMAS DA SILVA DELGADO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - EXAME “MLPA” EM CRIANÇA DE DOIS ANOS – INTERNAÇÃO POR TRINTA DIAS – ARTRITE/POLIARTRITE/AGENTE BACTERIANO – NECESSIDADE DE MAPEAMENTO GENÉTICO - VERIFICAÇÃO DA SINDROME DE SILVER RUSSEL - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – EXAME PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO - POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Se o laudo médico e o e-mail encaminhado pela agravante indicam o grave estado de saúde do menor com apenas dois (2) anos de idade e a solicitação do exame de
mapeamento genético
para averiguar o diagnóstico de “SÍNDROME DE SILVER RUSSEL” a fim de identificar o melhor tratamento para a criança, demonstrando, a princípio, possuir eficácia baseada em evidências científicas, devendo ser coberto pelo plano de saúde, conforme as disposições da Lei no 14.454/2022.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida n
a
Ação de Obrigação de Fazer n.o 1042101-60.2022.8.11.0041
,

ajuizada por
A.D.O.S. representado pelo genitor IATAN SIMAS DA SILVA DELGADO
, que deferiu o pedido liminar para determinar que, no prazo de 05 (cinco) dias, a requerida autorize e custeie a realização do exame “MLPA”, solicitado pelo médico que acompanha o tratamento do autor (ID 102892826).

Para o caso de não cumprimento da determinação por parte da requerida, imponho a multa diária que fixo em R$1.000,00 (mil reais), até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, parágrafo único, c/c artigo 537 do CPC/2015.

Sustenta a agravante o desacerto da decisão, porquanto ausente os requisitos que evidenciem a probabilidade do direito do agravado, uma vez que
o exame “MLPA”, não possui cobertura contratual para a sua autorização, pois não está previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN n° no 428/2017.

Alega que não praticou qualquer conduta ilícita ao negar o exame pleiteado que sequer consta do rol de coberturas mínimas obrigatórias da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS e que possui expressa vedação contratual.

Assegura que, de acordo com a
Lei 9.961/2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar, dentre outras competências, elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece as coberturas obrigatórias que as operadoras de planos de saúde deverão oferecer aos seus beneficiários, de modo que não está obrigada a custear tratamentos que não constem do referido rol.

Assim, pugna pela concessão liminar de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, o provimento do recurso.

A liminar recursal foi
deferida para suspender os efeitos da decisão recorrida até o julgamento do presente recurso
(ID
152009170
).

Sem contraminuta (ID
156541671
).

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da Procuradora Dra. Mara L. P. A. Barreto opina pelo desprovimento do recurso (ID
161565199
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
IATAN SIMAS DA SILVA DELGADO
, genitor do menor
A.D.O.S.
, ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer n.o 1042101-60.2022.8.11.0041
em face de
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando, em síntese, o custeio do exame “MLPA”, solicitado pelo médico que acompanha o tratamento do menor.

Narra que o menor é o único filho do casal e em 15.07.2022 foi internado no hospital SANTA ROSA com diagnóstico de artrite e poliartrite devidos a outro agente bacteriano especificado (ID 151621173).

Segue relatando que a internação durou 30 (TRINTA DIAS) e a alta ocorreu em 15.08.2022, sendo que o relatório de alta e receita médica demonstra que foram várias hipóteses diagnosticadas tais como:

1. Artrite séptica de cotovelo direito

2. PO Drenagem e limpeza de atrite séptica cotovelo direito, cultura secreção: Streptococcus pneumonta e;

3. RN pequeno para idade gestacional;

4. Urticária medicamentosa
.

Alegou que o médico geneticista constatou que o quadro clínico é compatível com a SÍNDROME DE SILVER-RUSSEL e solicitou o exame chamado de MLPA para mapear geneticamente e fechar ou não o diagnóstico para dar prosseguimento as condutas necessárias (ID’s 102892824 e 151621173).

Salientou que a referida síndrome envolve uma ampla variedade de fenótipos e comorbidades que exige o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar com diferentes especialistas e as intervenções devem ser precoces para o manejo ideal desse grupo de pacientes, contudo, a requerida negou a cobertura do exame, sob a justificativa de ausência de cobertura no Rol de Eventos da ANS, bem como não possui cobertura contratual.

Diante disso, ajuizou a presente ação e pleiteou pela antecipação de tutela, a qual fora deferida pela magistrada
a quo Dra. Vandymara G. R. Paiva Zanolo
.

Dessa decisão, recorre a operadora de plano de saúde, pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

Na hipótese, contudo, sobreleva tratar-se o caso dos autos de exame MLPA (
mapeamento genético
) em criança com apenas 2 anos de idade, cuja patologia (compatível com a SÍNDROME DE SILVER-RUSSEL- CID Q87.1), caracteriza-se por retardo de crescimento, que afeta 1 em cada 30mil a 100mil crianças e pelo exame MLPA serão traçados as diretrizes e o tratamento multidisciplinar.

In casu,
verifica-se a necessidade de que o exame seja realizado com urgência para excluir ou confirmar o diagnóstico e dar início ao tratamento correto.

O fato de o exame denominado "MLPA” não constar no rol da ANS (Resolução Normativa no 428/2017), não justifica a negativa de cobertura, uma vez que tal listagem estabelece exigências mínimas de forma não taxativa, servindo como mera orientação.

Salienta-se que a Lei no 14454/2022, que alterou a Lei no 9656/98, estabelece critérios para que os beneficiários dos planos de saúde solicitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS, conforme se vê no art. 10, §§ 12 e 13:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

De acordo com o texto, é necessário que haja comprovação da eficácia do tratamento recomendado ao paciente, além de a intervenção médica ser recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), do Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também no Brasil.

Assim, observa-se dos documentos acostados aos autos, notadamente pelo laudo médico (ID 102892826) e e-mail encaminhado pela empresa requerida/agravante, sobre o custeio do exame (ID 102892827), os quais indicam o estado de saúde do menor e a solicitação médica do exame, a necessidade de sua realização para possibilitar fechar o diagnóstico de “SÍNDROME DE SILVER RUSSEL” –, portanto, o procedimento, a princípio, possui eficácia baseada em evidências científicas, motivo pelo qual deve ser mantida a decisão singular a fim de ser coberto pelo plano de saúde.

Ressalta-se que é assente no Superior Tribunal de Justiça, que a operadora do plano de saúde “
pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Ademais, o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 469 do STJ, com o seguinte teor:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Desse modo, com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que “
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”,
justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem.

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Logo, a meu ver, ao menos por ora, nesta via estreita do recurso de agravo de instrumento, entendendo preenchidos os requisitos para a concessão da tutela, reputo acertada a decisão do magistrado singular, devendo ser mantida.

Desta feita, ante ao exposto, em consonância com o parecer do órgão ministerial,
nego provimento ao recurso
para manter a decisão agravada.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/04/2023