Tribunal: TJMT
Processo: 1020047-29.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-28
Data de publicação: 2023-03-30

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTOR DIAGNOSTICADO COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL A.M.E. – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO HOME CARE E MULTIDISCIPLINAR – MEDICAMENTOS E INSUMOS DE USO HOSPITALAR – NECESSIDADE DEMONSTRADA – DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR – ITENS DE HIGIENE PESSOAL – DESCABIMENTO – PRESENÇA, EM PARTE, DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(...) De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde” (REsp 1.662.103/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018).
Na hipótese, nesta fase de cognição incompleta, o Agravado demonstrou situação de urgência, bem como a imprescindibilidade do tratamento domiciliar e o risco à saúde e à vida, de modo que a decisão que determinou que a Agravante fornecesse o tratamento domiciliar home care deve ser mantida.
Os insumos domiciliares, como cama hospitalar e equipamentos, constituem desdobramento do tratamento médico necessário ao Agravado, portanto, o plano de saúde deve fornecê-los.
Apesar de a internação domiciliar corresponder a uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas pelo plano de saúde, eis que é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal. (N.U 1014592-83.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/10/2022, Publicado no DJE 03/11/2022)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020047-29.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), E. G. D. A. M. - CPF: 098.794.131-30 (AGRAVADO), JESSICA KRISTINY GONCALVES DE ARAUJO MAGALHAES - CPF: 054.289.231-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JEFFERSON LAURO OLSEN - CPF: 713.025.819-53 (ADVOGADO), MICHELE CAROLINA VENERA - CPF: 051.700.069-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTOR DIAGNOSTICADO COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL A.M.E. – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO
HOME CARE
E MULTIDISCIPLINAR – MEDICAMENTOS E INSUMOS DE USO HOSPITALAR – NECESSIDADE DEMONSTRADA – DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR – ITENS DE HIGIENE PESSOAL – DESCABIMENTO –

PRESENÇA, EM PARTE, DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC

–

DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA

– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...) De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde” (REsp 1.662.103/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018).

Na hipótese, nesta fase de cognição incompleta, o Agravado demonstrou situação de urgência, bem como a imprescindibilidade do tratamento domiciliar e o risco à saúde e à vida, de modo que a decisão que determinou que a Agravante fornecesse o tratamento domiciliar home care deve ser mantida.

Os insumos domiciliares, como cama hospitalar e equipamentos, constituem desdobramento do tratamento médico necessário ao Agravado, portanto, o plano de saúde deve fornecê-los.

Apesar de a internação domiciliar corresponder a uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas pelo plano de saúde, eis que é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal. (N.U 1014592-83.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/10/2022, Publicado no DJE 03/11/2022)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face de decisão prolatada pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos
Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência
n. 1028965-16.2022.8.11.0002, ajuizada por
E. G. D. A. M.
representado por
JESSICA KRISTINY GONCALVES DE ARAUJO MAGALHAES
, que concedeu a tutela de urgência e determinou à Agravante “que a ré autorize/realize o tratamento do menor em HOME-CARE, conforme orientação médica de Id. no 94358618 - Pág. 1-2, disponibilizando todo o tratamento ali discriminado”.

A Agravante aduz, em síntese, que o Agravado foi diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal, “razão pela qual passou a receber tratamento via Home Care”.

Destaca que “o plano de saúde autorizou parcialmente o referido tratamento deixando de fornecer fisioterapia motora e respiratória, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicoterapia, nutróloga, pneumologista, cardiologista e ortopedista; equipamentos tais como nebulizador, oxímetro, concentrador de oxigênio portátil, ambu infantil com máscara; órteses de pés anti equino, órteses de mãos, colete postural neoprene com bermuda e tala extensora para membros inferiores e superiores; insumos seringas, gaze estéril não aderente (Cicatrizan/Derma Plus), curativo Bitain Silicone 5x5, curativo para traqueostomia infantil 6x7, frascos para dieta, equipo para dieta, extensão botton mensal, sondas de aspiração 8, luvas estéreis, sugador de saliva, espátulas para estimulação oral saborizada, álcool 70%, spray antisséptico, circuito Respirador Trilogy passivo, filtros umidificador pediátrico com Cateter mount, mangueira aspirador, micropore pele sensível, rolo bandagem elástica (Kinesio Soft), Botton Mickey 16FR 1.0cm, soda gastrostomia 16FR, canula traqueostomia 4.0; além dos medicamentos Pantonol S solução oftalmológica, Hyabak 0,15% colírio, Adera D3, Avamys, Cavilon Spray, Cavilon pomada, pomada para assadura, Bepantol Derma, Creme Fisiogel, Creme Cicaplast Baume B6, fraldas descartáveis, lenços umedecidos, adesivos Escopolamina (Scopoderm 1,5mg), Carnitinina solução 10%, Coenzima Q10 130mg, Alfacetoglutarato de Arginina 350mg, Vitamina E 80UI, Vitamina A 250 UI, Vitamina K2 17mg, Zinco quelado 8,5mg, cobre quelado 80mg, cálcio quelado 450mg, Aspartato Magnésio 150mg, Boro 0,1 mg, Selenium 250 mg”.

Afirma que não houve qualquer negativa de cobertura por parte da Agravante, mesmo diante da inexistência de obrigação legal ou contratual ao fornecimento de atendimento domiciliar. Defende a ausência de requisitos legais para concessão de tutela antecipada e aponta a irreversibilidade da medida.

Sustenta que os relatórios e prescrições médicas acostadas aos autos de origem não apontam qualquer declaração de que o quadro clínico da parte Agravada seria de urgência ou de emergência.

Assevera que o Agravado se encontra amparado, tendo em vista que o atendimento domiciliar não se insere no âmbito das urgências médicas. Pontua que a concessão do tratamento, na forma pretendida, ao final da demanda, posteriormente à instrução e julgamento da ação, não ameaçaria a vida, dignidade humana e nem tampouco apresentaria risco irreversível à parte Agravada, já que seu quadro clínico não demanda urgência na prestação jurisdicional.

Explana que o Agravado é beneficiário do plano de saúde SUPER CLASS INDIVIDUAL/FAMILIAR ENF NAC, desde 01.10.2020, tendo amplo conhecimento das coberturas e condições pactuadas no ato da contratação e que “o atendimento domiciliar não é uma obrigação da Agravante assumida contratualmente com a parte Agravada, tratando-se apenas de um benefício oferecido a alguns usuários que preencham os requisitos justificadores desta assistência, que de praxe deve ser ratificado nos termos oferecidos.”

Consigna que está fornecendo o tratamento
home care
a parte Agravada de acordo com sua necessidade clínica, sendo negado apenas insumos e medicamentos de cunho domiciliar, os quais não possuem cobertura contratual.

Afirma que “a intenção da família em transferir para terceiros o ônus de cuidar do seu ente, bem como, todos os gastos referentes ao atendimento domiciliar de que o mesmo necessita, mesmo nos casos em que não há cobertura contratual para tanto”.

Esclarece que há resolução normativa da ANS, que estabelece as exigências a serem obedecidas pelas Operadoras de plano de saúde, caso ofereçam internação domiciliar em substituição à internação hospitalar.

Pontua que “o contrato é claro e expresso ao dispor que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar e consultas e atendimentos domiciliares não contam com cobertura contratual, exceto em se tratando de internação domiciliar em substituição à internação hospital”.

Ressalta que “os medicamentos de uso domiciliar, insumos (fraldas) e órteses não ligadas a procedimento cirúrgico (órteses de pés anti equino, órteses de mãos, colete postural neoprene com bermuda) não são de obrigação por parte do plano de saúde acerca do seu fornecimento, tendo em vista não fazerem parte da obrigação do plano de saúde em casos de atendimento domiciliar”.

Com essas considerações, requer seja concedido o efeito suspensivo, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para revogar a decisão que concedeu a tutela antecipada nos autos de origem.

Alternativamente, caso mantida a decisão agravada, “requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.”

A liminar foi deferida parcialmente pela decisão de ID. 146356179.

Nas contrarrazões, o Agravado pugna pelo desprovimento do recurso e a manutenção da decisão agravada.

A Procuradoria Geral de Justiça, por meio do parecer de ID. 153073150, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A Agravante se insurge contra a decisão que
concedeu a tutela de urgência, ao argumento de que não há previsão de cobertura contratual para o tratamento, medicamento e insumos prescritos, bem como não inclusos no rol da ANS.

O feito na origem foi proposto pelo Agravada, pleiteando a concessão de tutela antecipada, para determinar à Agravante que custeie o tratamento, medicamentos e insumos prescritos pelo médico.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo a quo
,
com seguintes fundamentos:

“(...) Anota-se que toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia encontra-se acobertada.

Mesmo que a requerida justifique a negativa do tratamento por não haver previsão legal no pedido, ou doença preexistente, não consta como expressamente excluído no rol de procedimentos previstos no contrato, situação que, pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor, seja pela ausência de exclusão, e também pela solicitação médica, mostra sem sombra de dúvida a necessidade de realização do procedimento, necessário para a convalescença da parte autora. (...)

Dessa forma, atrelado a tais fatos resta comprovado nestes autos os requisitos autorizadores da medida.

DIANTE DISSO, CONCEDO A TUTELA PLEITEADA para DETERMINAR que a ré autorize/realize o tratamento do menor em HOME-CARE, conforme orientação médica de Id. no 94358618 - Pág. 1-2, disponibilizando todo o tratamento ali discriminado.

Para o caso de descumprimento desta decisão, fixo multa de R$ 1.000,00 (mil reais) com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, para cada negativa por parte da empresa ré. (...). (ID. 145881690 - Pág. 176/177).

Da ação de origem, extrai-se que o menor foi diagnosticado com AME - Atrofia Muscular Espinhal tipo 1. (CID: G12.0), sendo prescrito internação domiciliar (
home care
), tratamentos, medicamentos e insumos.

Pondera que o plano de saúde se negou a custear o tratamento, de forma integral, por isto, ingressou com a presente ação.

Pois bem.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes, em parte, os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada.

Os relatórios médicos de ID. 145881690 - Pág. 60/66 apontam que o Agravado “tem quadro de hipotonia difusa e atraso nas aquisições

motoras iniciados nos primeiros meses de vida. Clinicamente tem hipotonia grave em MMII, arreflexia global, tórax em sino e fasciculações de língua,. Exame molecular de DNA confirma deleção no gene SMNI e 2 cópias do SMN2.

Conta com diagnóstico clínico e genético de Atrofia Muscular Espinhal tipo 1. (CID: G12.0) faz o uso de ventilação mecânica
contínua
, sendo solicitado
home care
com a adoção,
imprescindível
,que os terapeutas e profissionais seja especialista no tratamento das doenças neuromusculares Atrofia Muscular Espinhal, devido especificidades e cuidados que caso exige:

Fisioterapia motor 7 x por semana

Fisoterapia /respiratoria 7x semana

Terapia ocupacional 3x semana

Fonoaudiologia 5x semana

Psicoterapia 1x semana

Nutricionista 1x mês

Medico pediatra 1 x por mes

Medico Pneumologista cada 6 meses

Medico Ortopedista pediátrico cada 6 meses risco para displasia de quadril

Medico Cardiologista pediátrico cada 12 meses

Equipamentos

Ventilação mecanica Trilogy Evo

Cough Assist E70

Nobreak

Bomba Infusão

Nebulizador

Oximetro

Cilindro oxigênio e cilindro de transporte

Concentrador oxigênio portátil

Ambu infantil com mascara

Órteses pés: anti equino acolchoada abertura anterior troca a cada 6 meses ,

Ortese de mãos de posicionamento

colete postural neoprene com bermuda troca cada 6 meses

tala extensora para membros inferiores e superiores

Insumos Mensais

Seringas 1ml /5ml /10ml /20ml /60ml Bico luer slip 30 unidades cada

60 Gaze estéril não aderente Cicatrisan/Derma plus(alergia outras marcas)

30 Curativo Bitain Silicone 5x5 para gastrostomia(alergia outras marcas)

30 Curativo para traqueostomia infantil 6x7 Curatec

1 Pantonol S solução oftalmologica

-1 Hyabak 0,15% colirio

-1 Adera D3 10000UI

-1 Avamys

1 Solução Nasal soro fisiologico 0,9% jato continuo infantil

-1 Cavilon Spray(alergico outras marcas)

-1 Cavilon Pomada(alérgico outras marcas)

-2 tubos de Pomada para Assaduras

-1 Bepantol Derma

-1 Creme Fisiogel peles sensíveis(alergico outras marcas)

-1 Creme Cicaplast Baume B6(alergico outras marcas)

-Fraldas descartáveis Huggies Premium Care XXG(alergico outras marcas)(12 trocas

diarias=360 fraldas)

- Lenços umedecido Huggies 96 unidades (alergia outras marcas)

Medicamentos Manipulado/Uso contínuo-sem sorbitol, manitol, lactose, sacarose,

xilitol ou frutose. (possíveis ajustes de dose e alterações mensais)

-10 Adesivo Escopolamina(Scopoderm ou manipulado 1,5mg/patch)

-L-Carnitinina solução a 10% (2x dia 5ml=300ml/mês)

-Coenzima Q10 130mg( 2x dia=60 capsulas/mês)

-Alfacetoglutarato de Arginina 350mg(2x dia=60 capsulas/mês)

-Vitamina E 80UI/Vitamina A 250UI/Vitamina K2 17mcg em 0,5ml(2x dia=30 ml/mês

-Zinco quelado 8,5mg/ Cobre Quelado 80mcg/Calcio Quelado 450mcg/ Aspartato Magnesio

150mg/ Boro-0,1mg/ Selenium 20mcg (30 saches mês)

Dieta hiperproteica e normocalorica rica em fibras

ATUALMENTE A CRIANÇA FAZ ACOMPANHAMENTO COM OS PROFISSIONAIS ABAIXO

Nutróloga especialista Dra. Celia Ruth 1x mês

Fisioterapia motora Dra. Patricia Souza Crippa 1x mês

Fisioterapia respiratória Dr. Farley Campos 1x mês

Fonoaudióloga, Deglutição, Voz, Fala e Motricidade Orofacial(Dra. Vanessa Medina) 1x mês

Na espécie, a nosso sentir, restaram preenchidos, em parte, os requisitos para o deferimento da tutela de urgência.

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Veja-se:

"PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado. 3. Agravo regimental desprovido." (AgRg no AREsp 368.748/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2014, DJe 20/06/2014)

"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. Não há ofensa aos artigos 458, II, e 535 do CPC, se o Tribunal dirimiu as questões que lhe foram submetidas e apresentou os fundamentos nos quais suportou suas conclusões, e manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. 2. Firmado no acórdão estadual que a Seguradora não se incumbiu de "demonstrar as datas em que, inequivocamente, a segurada teve seus pedidos de pagamentos de despesas negados", termo a partir do qual se iniciaria o lapso prescricional, o exame da irresignação recursal esbarra na Súmula 7 do STJ. 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo regimental não provido." (AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014).

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido." (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013)

Conclui-se que o plano de saúde negou a cobertura por se tratar de técnica não coberta no rol da ANS, todavia, o Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que "é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); e que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma" (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013)."

Necessário ainda destacar a aplicação das regras consumeristas, impondo-se ainda a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. REQUISITOS PRESENTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.
2. Demonstrada, mediante relatório médico, a indicação de troca de esquema terapêutico para o tratamento de leucemia mielóide aguda em decorrência da progressão da doença, além de comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se que seja mantida a decisão que deferiu a liminar na qual se determinou o fornecimento dos medicamentos, por estarem presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil. 3. Em que pese o atual entendimento da 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o rol de procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS é de observância obrigatória, a 3a Turma do mesmo Tribunal, em recentes julgados, reafirmou entendimento segundo o qual referido rol é exemplificativo, de modo que a ausência de previsão neste não implica exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Agravo de instrumento desprovido.

(TJDF – RAI n°

0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).

Logo, diante da recomendação expressa do médico especialista, impõe-se o deferimento da tutela de urgência, no que tange ao tratamento na forma domiciliar, sendo estes fisioterapia motora e respiratória juntamente com os materiais medicamentos necessários.

Contudo, no que tange aos medicamentos de uso domiciliar, as operadoras de planos de saúde não possuem obrigação de fornecê-los, mas admite exceções, sendo o caso de medicação assistida de pacientes em home care, como é o caso do Agravado.

Acerca do tema,
mutatis mutandis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DOMICILIARES – NECESSIDADE DEMONSTRADA - DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO – ITENS DE HIGIENE PESSOAL - DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde” (REsp 1.662.103/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018).

Na hipótese, nesta fase de cognição incompleta, o Agravado demonstrou situação de urgência, bem como a imprescindibilidade do tratamento domiciliar e o risco à saúde e à vida, de modo que a decisão que determinou que a Agravante fornecesse o tratamento domiciliar home care deve ser mantida.

Os insumos domiciliares, como cama hospitalar e equipamentos, constituem desdobramento do tratamento médico necessário ao Agravado, portanto, o plano de saúde deve fornecê-los.

Apesar de a internação domiciliar corresponder a uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas pelo plano de saúde, eis que é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal. (N.U 1014592-83.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/10/2022, Publicado no DJE 03/11/2022)

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, que buscam a manutenção de sua vida.

Nesse sentido,
mutatis mutandis
:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO CAUTELAR – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTO HOME CARE E ENFERMAGEM – INDICAÇÃO MÉDICA – POSSIBILIDADE – DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DA PARTE AGRAVADA - DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO – RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrada, por meio de parecer médico, a necessidade de assistência e rotina de enfermagem, bem como administração dos medicamentos prescritos à autora no programa de atenção domiciliar (Home Care), há de ser mantida a decisão que determinou a continuidade do tratamento.- (N.U 1019926-98.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/11/2022, Publicado no DJE 12/12/2022)

No que concerne à determinação de fornecimento de insumos de uso domiciliar, como fraldas, lenços umedecidos, pomadas para assadura, devem estes ser suportados pelo próprio Agravado ou por seus responsáveis legais, vez que tais itens estão excluídos da cobertura.

Neste sentido,
mutatis mutandis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS, INSUMOS DOMICILIARES, CAMA HOSPITALAR – NECESSIDADE DEMONSTRADA - DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO – ITENS DE HIGIENE PESSOAL - DESCABIMENTO – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA AUTORA – DESNECESSIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde” (REsp 1.662.103/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018).

Na hipótese, nesta fase de cognição incompleta, a Agravada demonstrou situação de urgência, bem como a imprescindibilidade do tratamento domiciliar e o risco à saúde e à vida, de modo que a decisão que determinou que a Agravante fornecesse o tratamento domiciliar home care deve ser mantida.

Os insumos domiciliares, como cama hospitalar e equipamentos, constituem desdobramento do tratamento médico, portanto, o plano de saúde deve fornecê-los.

Apesar de a internação domiciliar corresponder a uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas e absorventes geriátricos pelo plano de saúde, eis que é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal.

Não merece guarida o requerimento da Agravante para que a Agravada preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação. (N.U 1011680-16.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 16/08/2022)

Ante o exposto, em parcial dissonância com o parecer ministerial,
dou parcial provimento
ao recurso, para manter a decisão agravada em parte, excluir a determinação de fornecimento dos insumos: Pomada para Assaduras; Bepantol Derma; Creme Fisiogel peles sensíveis; Creme Cicaplast Baume B6; Fraldas descartáveis Huggies Premium Care XXG; Lenços umedecido Huggies.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/03/2023