Tribunal: TJMT
Processo: 1017977-05.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - DIAGNÓSTICO DE DOENÇA NO QUADRIL - CIRURGIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PRESENTES OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC - PLANO DE SAÚDE ANTERIOR A LEI 9.656/98 – APLICAÇÃO DO CDC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Verificados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como a reversibilidade da medida, há que ser deferida a tutela de urgência.
Incumbe ao médico assistente precisar o melhor tratamento para o paciente e a melhor época para a sua realização, e não ao plano de saúde.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da Lei no 9.656/98.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017977-05.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ALICE DA SILVA MARCONCINI - CPF: 159.295.048-57 (AGRAVADO), DIOGO FERNANDO PECORA DE AMORIM - CPF: 034.019.341-71 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - DIAGNÓSTICO DE DOENÇA NO QUADRIL - CIRURGIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PRESENTES OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC - PLANO DE SAÚDE ANTERIOR A LEI 9.656/98 – APLICAÇÃO DO CDC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Verificados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como a reversibilidade da medida, há que ser deferida a tutela de urgência.

Incumbe ao médico assistente precisar o melhor tratamento para o paciente e a melhor época para a sua realização, e não ao plano de saúde.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da Lei no 9.656/98.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1017977-05.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:
ALICE DA SILVA MARCONCINI.

Processo na origem
: 1002712-36.2023.8.11.0008

Comarca de Barra do Garças

RELATÓRIO

Agravo
de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência (Proc. n° 1002712-36.2023.8.11.0008) que ALICE DA SILVA MARCONCINI move contra UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu a tutela de urgência, para determinar que a parte Requerida autorize e custeie integralmente, no prazo de 30 (trinta) dias, os procedimentos cirúrgicos e todos os materiais necessários e solicitados pelo profissional médico, em especial a prótese total de quadril, sem cimento, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitado ao teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo de outras sanções cabíveis.

AGRAVO:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO recorre e alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Argumenta que o contrato da agravada foi celebrado antes da entrada em vigor da Lei 9656/1998, portanto somente dão cobertura aos procedimentos elencados no instrumento contratual, sendo que, no caso, tanto o procedimento cirúrgico quanto a prótese não possuem cobertura contratual.

Acrescenta que a UNIMED CUIABÁ não pode ser compelida a custear e fornecer tratamento/exame/procedimento que está completamente fora dos limites contratuais. Aduz que não está presente a probabilidade do direito da agravada, logo deve ser revogada a tutela de urgência. Afirma que não se verifica o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Argumenta que há irreversibilidade da medida, portanto, caso mantida, deve ser prestada caução real ou fidejussória no valor do tratamento.

Requerer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, para cassar os efeitos da decisão recorrida.

Pugna pelo provimento do recurso para revogar a decisão.

Liminar indeferida
(ID 178483696).

Contraminuta
informou o cumprimento da liminar e requereu o arquivamento do presente recurso

(ID 183834710).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo
de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência (Proc. n° 1002712-36.2023.8.11.0008) que ALICE DA SILVA MARCONCINI move contra UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu a tutela de urgência, para determinar que a parte Requerida autorize e custeie integralmente, no prazo de 30 (trinta) dias, os procedimentos cirúrgicos e todos os materiais necessários e solicitados pelo profissional médico, em especial a prótese total de quadril, sem cimento, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitado ao teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo de outras sanções cabíveis.

A agravada é beneficiária do Plano de saúde administrado pela agravante, denominado Multiplan Particular, devidamente registrado sob o n°. 0560801009506823, desde 10.01.1999.

Relata que, com o avanço da idade (86 - oitenta e seis anos), apresentou quadro de “
osteoartrose importante de quadril a esquerda direita, geodos acetabulares, osteófitos periacetabulares limitando funções pela dor e limitação articular; dificuldade de locomoção; claudicação; dismetria. Necessita de artroplastia total de quadril. Necessita de curetagem em geodos acetabulares e enxertia óssea autóloga, além de osteotomia periacetabular devido osteófitos marginais (impacto tipo pincer). É necessária esta osteotomia para evitar o impacto da prótese femoral ao acetábulo, o que aumenta o risco de luxação protética. tenotomia do glúteo médio e mínimo e retensionamento dos mesmos após artroplastia. Bloqueio de nervos periféricos regionaias para analgesia pós-operatória (nervos glúteo superior, obturatório, cutâneo lateral, femoral e isquiático) e início precoce da marcha, com melhora da dor e alta hospitalar mais precoce
”. (sic)

Alega que na Guia de Solicitação de Internação

consta a observação de necessidade de “
prótese total de quadril, sem cimento, haste femoral com offsets variados (standart e extendido) cabeça em cerâmica biolox no 32 ou 36; acetábulo sem cimento, liner acetabular crosslinked (32 ou 36 mm) parafusos acetabulares = lâmina de serra óssea, stare dreap ou opsite de maior tamanho, 01 kit lavagem pulsátil (pistola). = pós hemostático de 1g: 03 unidades (03 gramas)
”. (sic)

Porém a requerida negou a liberação do procedimento cirúrgico por se tratar de “Plano Não Regulamentado à Lei n°. 9.656/98”.

Por esse motivo, ajuizou a ação de obrigação de fazer, na qual foi concedida a tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie a integralidade do procedimento, inclusive com a prótese requerida, razão do inconformismo da agravante.

A controvérsia deste recurso é saber se é o caso de reformar a decisão para afastar a responsabilidade da requerida no custeio do procedimento cirúrgico solicitado.

Pois bem.

Do exame, verifica-se que o laudo médico foi objetivo quanto ao grau da lesão sofrida pela autora, com destaque a realização da cirurgia como única alternativa hábil a reduzir as dores sofridas pela paciente e as dificuldades de locomoção que enfrenta.

A negativa de cobertura apresentada pela operadora de saúde se deu ao fundamento de que o contrato celebrado entre as partes ocorreu antes da Lei 9.656/98, logo, trata-se de plano não regulamentado cujas normas de incidência da lei são afastadas ao caso.

Em suas razões recursais, acrescentou ainda, que a agravada optou por não solicitar a adaptação/migração contratual para os benefícios previstos na Lei 9.656/98. No entanto, esta questão demanda a realização de instrução probatória, fato que impede sua análise neste momento, sob pena de supressão de instância.

Assim, em que pese seja discutível a incidência das normas previstas na Lei 9.656/98 em razão da ocorrência ou incorrência de adaptação do contrato celebrado entre as partes, fato é que eventual abusividade não só pode, como deve ser aferida de acordo com as disposições normativas previstas no Código de Defesa do Consumidor.

No caso, o contrato pactuado prevê a cobertura para a especialidade de ortopedia e traumatologia, e o laudo médico é conciso quanto a necessidade da realização da cirurgia para melhora da dor e melhora da capacidade de locomoção da paciente.

Logo, diante de tais circunstâncias e diante da avançada idade da paciente, há que se constatar que a recusa do plano de saúde revela-se fatalmente abusiva porque nega a beneficiária de contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares efetivo atendimento em um caso de notória necessidade.

Este é, inclusive, o entendimento pacificado no STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2
. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento
, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1349647 RJ 2012/0218538-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/11/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2018)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde. 2
. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor
. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1977914 RS 2021/0400658-1, Data de Julgamento: 02/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2022)

No mesmo sentido é o entendimento deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA FORNECER EXAME - INSURGÊNCIA DA OPERADORA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI N.o 9.656/98 – CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO - PREVISÃO EXPRESSA DE LIMITAÇÃO DE QUANTIDADE DE EXAMES – INAPLICABILIDADE DA LEI No 9.656/98 QUE NÃO IMPEDE A APLICAÇÃO DO CDC – LIMITAÇÃO ABUSIVA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
. O STJ firmou o entendimento de que as regras estabelecidas na Lei n.o 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.
Diante disso, ainda que as disposições da Lei n.o 9.656/98 não se aplique ao contrato não adaptado, nada impede a incidência do CDC. Na hipótese, muito embora as operadoras de saúde possa, com alguma liberdade, limitar a cobertura aos beneficiários, ao menos nesta quadra processual, revela-se abusiva a cláusula que estabelece quantidade limitada de exames que, em tese, será necessário ao melhor desempenho ao tratamento clínico indicado pelo profissional que acompanha a paciente.
A limitação à cobertura do exame viola os princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção ao consumidor e à atenção integral à saúde, motivo pelo qual, por ora, deve ser afastada tal argumentação, pelo menos até a completa instrução probatória, de modo que presentes os requisitos da tutela de urgência, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe
. (TJ-MT 10224994620218110000 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 06/04/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/04/2022)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998 - PLANO NÃO REGULAMENTADO – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ABUSIVIDADE DA RECUSA NO CASO CONCRETO – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO 1.
Ainda que a Lei no 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes do STJ
. 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas. 3. Ausente o dano moral quando, além de se tratar de dúvida razoável na interpretação de obrigações legais e contratuais, não há prova de lesão a direito da personalidade.

(TJ-MT - AC: 10608520320198110041, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 25/10/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/10/2023)

Desse modo, presentes os requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência, pois a probabilidade do direito do autor encontra-se consubstanciado na existência do contrato, que não se encontra mais em período de carência e cujas mensalidades encontram-se em dia.

O perigo de dano irreparável se verifica da declaração do médico especialista que, ao analisar o caso da autora, concluiu que a demora na realização da cirurgia prescrita causaria sérios danos à saúde da autora, já debilitada em razão da idade.

Ademais, a concessão da medida não acarretará dano reverso de difícil ou impossível reparação, sendo a questão de cunho apenas patrimonial, podendo a requerida, caso seja a vitoriosa ao final do processo, buscar o ressarcimento pelas vias próprias.

Por fim, os temas relativos à necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento, verifica-se que não foi objeto de análise pela decisão agravada e seu exame nesse momento configuraria supressão de instância.

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023