Tribunal: TJMT
Processo: 1033306-02.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-08-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL No 1033306-02.2021.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: G. S. F. D. S.
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM “TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA” – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – TEMA 1032 DO STJ – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – MANUTENÇÃO – FIXAÇÃO DENTRO DOS PATAMARES LEGAIS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.
Isto porque, a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.
Descabe o pedido de redução da verba honorária se fixada dentro dos patamares previstos no artigo 85, § 2o, do CPC/15.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033306-02.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[G. S. F. D. S. - CPF: 053.673.481-06 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), ESTHEFANE JOYCE ALMEIDA PEREIRA SENA - CPF: 022.923.401-19 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ESTHEFANE JOYCE ALMEIDA PEREIRA SENA - CPF: 022.923.401-19 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL No 1033306-02.2021.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: G. S. F. D. S.

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM “TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA” –
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL –
POSSIBILIDADE –
TEMA 1032 DO STJ
–
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – MANUTENÇÃO – FIXAÇÃO DENTRO DOS PATAMARES LEGAIS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao
TEMA 1032
, porém,

os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.

Isto porque
, a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.

Descabe o pedido de redução da verba honorária se fixada dentro dos patamares previstos no artigo 85, § 2o, do CPC/15.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
na
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c.c. Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação segundo a Resolução Normativa n. 469 ANS de 09.07.2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU n. 08 de 03.11.1998 Danos Morais,
ajuizada em por
G. S. F. D. S. representado por ESTHEFANE JOYCE ALMEIDA PEREIRA SENA,
contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial nos seguintes termos:

“
JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados na
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Pedido de Tutela de Urgência de Caráter Acautelatório

ajuizada por Guilherme Sena Fernandes Da Silva representado por sua genitora Esthefane Joyce Almeida Pereira Sena, em desfavor de
Unimed Cuiabá
, para confirmar a tutela de ID. 66276980,
DETERMINANDO
que a parte requerida se abstenha de lançar nas faturas a coparticipação, possibilitando ainda que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação e ainda se abstenha em suspender o atendimento pelo plano de saúde.

CONDENO o Requerido
ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.”

Alega ser aplicável no caso a Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade.

Em síntese, sustenta que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o apelado é beneficiário prevê expressamente a cobrança de coparticipação, a qual deve ser mantida a fim de preservar o equilíbrio financeiro contratual.

Assevera que há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados ao plano de saúde contratado pelo apelado e que a requerida não pode ser responsabilizada pelo pagamento integral de tratamentos realizados em redes não credenciadas.

Insurge-se quanto à condenação em honorários de sucumbência, ao argumento de que foram fixados de forma desproporcional e excessiva.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID

172052767).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos, opina pelo parcial provimento do recurso a fim de seja cobrada a coparticipação desde que a cobrança não ultrapasse duas vezes o valor do plano de contratado.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor (menor com 13 anos de idade), beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida/apelante, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID: F84), tendo o médico especialista indicado tratamento multidisciplinar, a fim de que
supra

déficits
sociais, cognitivos, e problemas de comportamento – linguagem, comunicação e comportamentos disruptivos.

Consta que o menor é diagnosticado ainda com
“Síndrome de displasia do tegumento pontinho; com atraso do desenvolvimento psicomotor; atraso cognitivo; ausência de acuidade auditiva; déficit do controle cervical, da postura e do tronco; hipotonia e incoordenacao motora; convulsões com crises de difícil controle, sendo que atualmente em troca de medicação pela neurologia; síndrome de klinefelter; cirurgia para correção do refluxo gastresofágico e alimentação exclusiva por gastrectomia; déficit visual-espacial; cirurgia palpebral por xeroftalmia e consequente úlcera de córnea e transtorno do espectro autista, com CID 10: G80; F71; F84.0”.

E
m razão da negativa da requerida em fornecer o tratamento indicado pelo médico, por não estar previsto no rol da ANS, foi ajuizada a Ação no 1050135- 92.2020.8.11.0041, na qual foi concedida liminar
"
para o fim de determinar que a requerida AUTORIZE e CUSTEIE em favor da parte autora, no prazo de 12 (doze) horas, os seguintes exames: Realização de potencial evocado visual e auditivo; Ressonância magnética de encéfalo, com tractografia, sob sedação/anestesia; Novo eletroencefalograma, e as consultas com o Dr. Osvaldo Laércio, otorrino, e com o Dr. Fernando Arita, neurologista, com posterior encaminhamento para equipe de oftalmologia que o acompanha em Porto Alegre, bem como, DISPONIBILIZE os medicamentos e materiais indicados para seu tratamento, quais sejam: Aripiprazol 10 mg duas vezes ao dia; Losec mups uma vez ao dia; Depakote sprinkle 250 mg três vezes ao dia; Amitriptilina 10 mg quando crises de vômitos cíclicos; Colírio oftalmológico várias vezes ao dia, aumentando a frequência quando necessidade., enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, e por fim, AUTORIZE a continuidade do tratamento HOME CARE – 24 horas, nos moldes indicados pelo médico, com a devida manutenção de todos os suplementos e insumos já fornecidos, por prazo indeterminado, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, sem prejuízos de outras providências pertinentes para coibir eventual descumprimento à decisão judicial
."

A referida decisão liminar foi parcialmente reformada por ocasião do julgamento do Agravo de Instrumento no 1023335-53.2020.8.11.0000, de minha relatoria, interposto pela operadora do plano de saúde, para “
afastar a obrigação de autorização/custeio do exame Ressonância magnética de encéfalo, com tractografia, sob sedação/anestesia; bem como excluir a determinação de autorização/custeio das consultas com o Dr. Osvaldo Laércio (otorrino), e com o Dr. Fernando Arita (neurologista) com posterior encaminhamento para equipe de oftalmologia que o acompanha em Porto Alegre–RS, bem como o fornecimento de materiais de higiene e de alimentos especiais
.”

Segundo a parte autora, após a citada decisão, a requerida entrou em contato informando não haver rede credenciada para prestar o tratamento, indagando se havia alguma clínica que atendesse pelo método ABA, como indicado pelo médico.

Relata que foi indicado pelos genitores do menor a Clínica Mundo Azul.

Narra que a requerida então entrou em contato com a clínica para negociar as condições a fim de que o autor pudesse ser atendido conforme a prescrição de seu médico especialista.

O tratamento multidisciplinar foi iniciado e vinha sendo realizado com cobranças normais das mensalidades. Contudo, no início de setembro, a representante do menor foi surpreendida com uma fatura no valor de R$ 8.440,00 (oito mil e quatrocentos e quarenta reais), referente à coparticipação do mês de julho/21 e agosto/21.

Por esses motivos, foi ajuizada a presente ação, na qual pleiteia a declaração de abusividade da cobrança de coparticipação.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei no 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação, observa-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

No caso dos autos, se constata do contrato firmado entre as partes (ID 172053693), a expressa previsão de cobrança de coparticipação, bem como os percentuais de acordo com os procedimentos realizados, ou seja, o percentual de 30% (trinta por cento) para consultas, internações e transtornos psiquiátricos e 10% (dez por cento) para exames de rotina e especializados e atendimentos ambulatoriais e internações, conforme cláusula XVI - PREÇOS. Vejamos:

Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso (ID 172053693 - Pág. 20), não há falar em abusividade.

In casu
, observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança de 30% sobre consultas e internações, ou seja, sobre as terapias.

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, nota-se que o percentual de 30% cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora dificulta muito a continuidade do tratamento, pois, restringe o acesso as terapias indicadas para desenvolvimento social da menor.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha que passo a adotar doravante:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e.

Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado, verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente, verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).”
(TJ/MT, Rac
1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)
”

Logo, a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Por fim, melhor sorte não socorre à apelante quanto ao pedido de redução dos honorários advocatícios
, uma vez que fixado dentro dos patamares previsto no artigo 85, §2o, ambos do CPC/15.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para reformar em parte a sentenças apenas para que
sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/apelado, sendo que a cobrança deve ser dar em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade
.

Julgada parcialmente procedente a demanda, os honorários advocatícios devem ser divididos na proporção de 50% para cada parte, observando-se que o autor é beneficiário da justiça gratuita (art. 98, § 3o, do CPC/15).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/08/2023