Tribunal: TJMT
Processo: 1000801-23.2022.8.11.0008
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-08-31

Ementa:
Translator
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARCIALMENTE AUTORIZADO – NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – LEGALIDADE – OMISSÃO EXISTENTE - RECURSO PROVIDO.
Constatada omissão no aresto, impõe-se o acolhimento dos Embargos de Declaração.
A composição da junta médica é precedida de eleição de terceiro desempatador em comum acordo entre os profissionais que representam o plano de saúde e o paciente.
Ausente justificativa acerca da necessidade do referido material na realização da cirurgia da autora, impõe-se a manutenção do indeferimento de custeio, sobretudo porque respaldado pela junta médica estabelecida na legislação infra legal (Resolução Normativa no 424 - 26/06/2017).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000801-23.2022.8.11.0008
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARIA JOSÉ DOS SANTOS, repr. do ESPÓLIO de JOSE MARIA DOS SANTOS registrado(a) civilmente como JOSE MARIA DOS SANTOS - CPF: 730.854.214-91 (EMBARGADO), JUCELI DE FATIMA PLETSCH - CPF: 809.590.671-91 (ADVOGADO), KESSILA RODRIGUES LOPES - CPF: 018.291.131-43 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (EMBARGANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), RIKELLE GOMES MAIA - CPF: 044.863.621-28 (ADVOGADO), JOSEINA SANTOS DE QUEIROZ - CPF: 994.851.330-49 (ADVOGADO), RODRIGO SOARES NUNES DA COSTA - CPF: 022.768.861-96 (ADVOGADO), ISABELLE VACCARI RIGUI - CPF: 054.631.041-90 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARCIALMENTE AUTORIZADO – NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – LEGALIDADE – OMISSÃO EXISTENTE -
RECURSO PROVIDO.

Constatada omissão no aresto, impõe-se o acolhimento dos Embargos de Declaração.

A composição da junta médica é precedida de eleição de terceiro desempatador em comum acordo entre os profissionais que representam o plano de saúde e o paciente.

Ausente justificativa acerca da necessidade do referido material na realização da cirurgia da autora, impõe-se a manutenção do indeferimento de custeio, sobretudo porque respaldado pela junta médica estabelecida na legislação infra legal (Resolução Normativa no 424 - 26/06/2017).

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao Acórdão que deu parcial provimento à Apelação
para afastar o reembolso dos R$ 402,33 e o custeio dos procedimentos denominados “
tratamento cirúrgico da fístula liquórica
” e “
reconstrução com rotação do músculo temporal (face)
”, além de reconhecer a sucumbência recíproca e redistribuir os ônus em 50% para cada litigante
.

O embargante alega omissão no aresto pois “
apesar de ter constado no relatório do acórdão informação acerca do item “3) Eletrodos Corticais IOM – C10 – 06 BIOM”, não houve definição acerca da obrigatoriedade ou não de cobertura do referido material
”.

Devidamente intimada, a embargada não apresentou contrarrazões (Id. 178485205).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A embargante aponta omissão quanto ao custeio dos “Eletrodos Corticais IOM – C10 – 06 BIOM”.

De fato, há essa falha no aresto, a qual deve ser sanada nesta via.

Consta no Parecer Final da Junta Médica as divergências manifestadas pelo médico auditor e o desempatador:

“DIVERGÊNCIA TÉCNICA

Dado se tratar de área eloquente, CONCORDAMOS COM O USO DE STRIPS, mas não de GRIDS LONGOS, pois isso se destina à cirurgia de epilepsias. Strips de 4 eletrodos atendem a cirurgia proposta, visando minimizar os déficits, lembrando que a lesão é pós-giro-central direito. Sugerido para UO recotação com outra empresa onde eletrodos corticais estão negociados.”

“Parecer do(a) auditor(a):

3. Análise de Procedimentos, medicamentos e OPMEs solicitados (todos).

(...)

Desfavorável ao material.

Justificativa técnica: conforme mencionado pelo médico auditor, o uso de strips de 4 eletrodos atendem à demanda da cirurgia proposta, não havendo necessidade de eletrodos corticais.”

Como ressaltado no Acórdão, a composição da junta médica é precedida de eleição de terceiro desempatador em comum acordo entre os profissionais que representam o plano de saúde e o paciente.

Assim, ausente justificativa acerca da necessidade do referido material na realização da cirurgia da autora, impõe-se a manutenção do indeferimento de custeio, sobretudo porque respaldado pela comissão médica estabelecida na legislação infra legal (Resolução Normativa no 424 - 26/06/2017).

Posto isso,
acolho os Embargos de Declaração
, para sanar a omissão apontada nos termos acima.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2023