Tribunal: TJMT
Processo: 1023638-96.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-01-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.
“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes” (AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/08/2019, DJe de 30/08/2019).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023638-96.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JESSYKA FERNANDA OLIVEIRA BROGGI CURVO - CPF: 041.000.161-90 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA –
PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – COMPROVAÇÃO
–

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes”
(AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/08/2019, DJe de 30/08/2019).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 11a Vara Cível de Cuiabá que, na Ação de Obrigação de Fazer no. 1039436-71.2022.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência para que a ré autorize a cirurgia reparadora pós-bariátrica.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Aduz que que não tem obrigação legal ou contratual de custear os procedimentos, pois não estão previstos no rol da ANS.

Diz que “
perícia técnica PRÉVIA, nos termos do Artigo 381, Inciso I do Código de Processo Civil, ou seja, antes que a Autora realize as cirurgias, pois, do contrário, a produção da prova técnica restará prejudicada e o próprio direito de ampla defesa da Requerida restará obstado
”.

Efeito suspensivo deferido no Id. 151205687.

Contraminuta no Id. 151587690.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para que autorize a realização das cirurgias reparadoras indicadas à agravada.

Esta alega que contratou o plano coletivo empresarial (matrícula n. 0 056 015317700001 8) e, após ser diagnosticada com
obesidade severa grau III
(115 kg), submeteu-se a gastroplastia e teve redução de peso de aproximadamente 47 kg.

Em virtude dessa diminuição significativa, apresenta “
deformidade abdominal por excesso de pele e diástase de músculos reto-abdominais, típica dos pacientes ex-obesos, mamas com ptose (grau 3). Apresenta também dermolipodistrofia severa em regiões de abdome, dorso, flancos, quadril e face interna das coxas. Ainda se refere a quadros episódicos de dermatite infecciosa, em dobras de pele do abdome e das mamas
”

(Id. 150960666 – fls. 71).

Diante disso, foi-lhe indicada abdominoplastia, correção cirúrgica de diástase de músculos reto-abdominais, herniorrafia umbilical, lipoaspiração corporal, mamoplastia bilateral com implantes de silicone.

Para a concessão da tutela antecipada é necessário observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

Nestes autos, o primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que a finalidade da cirurgia reparadora em questão não é rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas sim corrigir partes do corpo afetadas pela bariátrica. Além disso, propiciar a melhora da qualidade de vida da agravada e prevenir dermatites, assaduras, candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, entre outros problemas.

Portanto, a retirada de tecido epitelial nesta hipótese tem evidente caráter reparador e funcional, e não meramente estético.

E à despeito do julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, que definiu a taxatividade do rol da ANS, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional
, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Com base nisso, as cirurgias reparadoras são consideradas continuação do tratamento da obesidade, doença que está na classificação da OMS (CID 10-E66). Além disso, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica informa que “
A intervenção cirúrgica de contorno corporal, após grande perda de peso, melhora a forma e o tônus do tecido subjacente, que sustenta gordura e pele, e remove o excesso de gordura e flacidez da pele. O resultado é uma aparência mais normal do corpo, com contornos suaves.
Esta é, em essência, a fase final do processo de perda de peso
” (http://www2.cirurgiaplastica.org.br/cirurgias-e-procedimentos/contorno-corporal/pos-bariatrica/).

Da mesma forma, segundo já consignou o STJ, havendo indicação médica, as operadoras de saúde são obrigadas a autorizar as intervenções cirúrgicas provenientes do pós-operatório de gastroplastia.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.
RETIRADA DE EXCESSO DE PELE. TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR.
ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM HARMONIA COM A ORIENTAÇÃO DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem consignou que o procedimento negado (correção de lipodistrofia branquial, crural, ou trocanteriana de membros superiores e inferiores - retirada do excesso de pele) não possui natureza estética, mas, sim, reparadora.
Esse entendimento local está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no sentido que, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário. 2. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19
/05/2015, DJe de 22/06/2015). 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada, e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial
”. (AgInt no AREsp 1569800/GO, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/04/2020, DJe de 04/05/2020).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.

5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.

6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9.

Agravo interno não provido
”.

(AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/08/2019, DJe de 30/08/2019).

O risco ao resultado útil do processo
também é claro, uma vez que a demora na realização das intervenções cirúrgicas de retirada do excesso de tecido epitelial comprometerá a qualidade de vida da autora, em violação ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Ademais, a Segunda Seção do STJ, ao afetar o Tema 1.069 ao rito dos recursos repetitivos (art. 1.036, do CPC), delimitou a tese controvertida de "
definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica",
e determinou
a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos
, que tratem desse assunto e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC),
“
excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos
”.

Posto isso
, nesta fase, especialmente em virtude das circunstâncias e provas existentes na lide,
conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Também não se vislumbra dano irreparável com a reforma da decisão porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Dessa maneira, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que
estão
presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela (art. 300 do CPC/15).

Por fim, o procedimento deve ser realizado nas clínicas credenciadas, exceto na sua ausência ou indisponibilidade, quando então a beneficiária terá de comunicar a Operadora para que esta providencie o atendimento necessário.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2023