Tribunal: TJMT
Processo: 1003450-48.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-06-25

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A AGRAVANTE AUTORIZE E CUSTEIE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR QUE O AUTOR NECESSITA – COM EXCEÇÃO DO AUXILIAR DE SALA (ADI) E SUPORTE PEDAGÓGICO AFETOS A AMBIENTE ESCOLAR – NA QUANTIDADE E TEMPO NECESSÁRIO CONFORME LAUDO MÉDITO – MANUTENÇÃO –COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PORÉM NÃO DEVE ULTRASPASSAR 2 (DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Deve ser mantida a decisão que determinou que a Agravante custeie o tratamento multidisciplinar que o Agravado, diagnosticado com autismo necessita conforme indicação médica.
A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.
A cobrança de coparticipação não deve ser considerada ilegal quando há previsão contratual, porém, não pode ultrapassar duas (duas vezes) o valor da mensalidade a fim de atender a razoabilidade e equilíbrio contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003450-48.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS

Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), S. G. A. - CPF: 108.795.621-88 (AGRAVADO), PATRICIA GARAY MORAES DALTRO - CPF: 011.710.171-03 (REPRESENTANTE), PATRICIA GARAY MORAES DALTRO - CPF: 011.710.171-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GERSON TOME TREVISOL - CPF: 024.918.371-45 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA, QUE FOI ACOMPANHADA PELO 1o VOGAL (DES. JOÃO FERREIRA FILHO). O 2o VOGAL (DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO) NEGOU PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A AGRAVANTE AUTORIZE E CUSTEIE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR QUE O AUTOR NECESSITA –
COM EXCEÇÃO
DO AUXILIAR DE SALA (ADI) E SUPORTE PEDAGÓGICO AFETOS A AMBIENTE ESCOLAR – NA QUANTIDADE E TEMPO NECESSÁRIO CONFORME LAUDO MÉDITO – MANUTENÇÃO –COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PORÉM NÃO DEVE ULTRASPASSAR 2 (DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou que a Agravante custeie o tratamento multidisciplinar que o Agravado, diagnosticado com autismo necessita conforme indicação médica.

A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.

A cobrança de coparticipação não deve ser considerada ilegal quando há previsão contratual, porém, não pode ultrapassar duas (duas vezes) o valor da mensalidade a fim de atender a razoabilidade e equilíbrio contratual.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N

1003450-48-2023

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

SAMUEL GARAY ALMEIDA REPRESENTADO POR PATRÍCIA GARAY MORAES E DALTRO AKERLEY DA SILVA

.

RELATÓRIO:

Trata-se de
Agravo de Instrumento
interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, com pedido de efeito suspensivo, em face da decisão proferida pelo Juiz de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que
deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência
determinando que a Agravante
autorize e custeie integralmente todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita –
com exceção do auxiliar de sala (ADI) e suporte pedagógico, afetos ao ambiente escolar
–, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme laudo médico juntado no ID 9533482, inclusive, com os profissionais que já acompanham o requerente, e, caso exista previsão contratual de coparticipação, sem a cobrança desta apenas em relação aos procedimentos com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, impondo multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) para a hipótese de descumprimento.

Nas razões recursais a Agravante sustenta que a parte Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer na qual,
afirma
na peça inicial que é beneficiário do plano de saúde e que foi diagnosticado com TEA (Transtorno Espectro Autista), sendo indicado tratamento com equipe multidisciplinar “psicóloga ABA 20 horas/semana, fonoaudióloga ABA 3x/semana e terapia ocupacional com integração sensorial 2x/semana, auxiliar de sala ADI e suporte pedagógico e que apesar de demonstrar sua necessidade a Agravante não liberou os procedimentos.

Sustenta que no caso, a decisão agravada deve ser reformada
,
tendo em vista a inexistência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo e ausência de negativa da Agravante quanto ao tratamento.

Assevera que foram autorizados os procedimentos solicitados pelo Agravado para atendimento na rede credenciada nos termos solicitados pela médica assistente, sendo que a parte agravada foi informada que deveria realizar agendamento em uma das clínicas credenciadas e não o fez.

Sustenta
que o Agravado está realizando as terapias de forma frequente
,
não sendo verdade que a Agravante tenha se recusado ao tratamento, faltando ao mesmo interesse de agir, não estando presentes os requisitos necessários para a concessão de tutela de urgência em favor do Recorrido.

Alega que é legal a cobrança de coparticipação
,
tendo em vista que o contrato celebrado entre as partes é através do plano denominado Unimed Super Class Enfermaria datado de 11/09/2020 e na cláusula X denominada de “PREÇOS” prevê a cobrança de coparticipação, que é de apenas 30% não se tratando de financiamento integral.

Assevera que
nessa modalidade (coparticipação), o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.

Verbera que para restabelecimento do equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), a legislação pátria, em especial a Lei no 9.656/98 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde admite a cobrança de coparticipação.

Verbera ao final a necessidade de concessão de efeito suspensivo à decisão agravada e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso.

Não há contrarrazões.

A Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, 1o de junho de 2023.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO:

Necessário anotar que em sede de Agravo de Instrumento cabe apenas a análise da presença dos requisitos concernentes a probabilidade do direito e o perigo de demora, não havendo que se estender em questões de fundo relacionadas ao mérito da demanda principal, consequentemente, em supressão de instância em outras palavras o acerto ou não da decisão recorrida.

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte, caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Como visto, trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso, em face da decisão na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pelo Agravado que deferiu parcialmente tutela de urgência determinando que a Agravante
no prazo de 15 dias, autorize e custeie integralmente todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita –
com exceção
do auxiliar de sala (ADI) e suporte pedagógico, afetos ao ambiente escolar
–, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme laudo médico juntado no ID 9533482, inclusive, com os profissionais que já acompanham o requerente, e, caso exista previsão contratual de coparticipação, sem a cobrança desta apenas em relação aos procedimentos com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

No contexto apresentado nos autos, verifica-se que o Juízo autorizou o custeio de tratamento multidisciplinar em favor do recorrido com profissionais que já fazem seu acompanhamento, tendo a Agravante sustentado que teria autorizado em rede credenciada.

Embora a Agravante tenha divergido da decisão, porém, vale ressaltar que os profissionais que já acompanham o caso é quem certamente apresenta melhores condições de atender o Agravado não se demonstrando razoável pelo menos nesta análise prefacial que a Agravante determine que o Recorrido deve realizar seu tratamento apenas com profissionais por ela indicados ou que fazem parte de sua rede de credenciados.

Com efeito, os profissionais que já tratam o Recorrido poderão
definir o melhor método a ser empregado já que se trata de profissional de confiança de seus familiares a
té porque decisão em contrário teria o condão de causar maiores prejuízos

ao Agravado comprometendo a sua qualidade de vida, ou seja, sopesando os prejuízos aqueles que seriam imputados ao Recorrido seriam de abrangência maiores.

Ademais, ressalto que, sendo o Agravado usuário do plano de saúde e estando em dia com as obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento, diante da premente necessidade do tratamento indicado ao Agravado, por profissionais que acompanham o mesmo, conforme consta da decisão recorrida.

Dessa forma, contrariamente ao sustentado pela Agravante, resta demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ao Agravado na medida em que o tratamento indicado é o bem maior a ser protegido neste momento, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessário, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Acerca do tema registro que a partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças senão vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

No caso em análise o Juízo de
a quo
atuou acertadamente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, tendo em vista que restou demonstrado suficientemente os requisitos necessários para antecipação de tutela considerando que conforme relatório médico o agravado que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F.84) - necessita urgentemente do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento compatível com autismo, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do mesmo.

Dessa forma, apesar dos argumentos elencados pela Agravante em sede de cognição sumária, verifica-se pertinente e prudente manter sua responsabilização pelo custeio do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de agravamento do seu estado, ademais o tratamento indicado está voltado a conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento do Agravado.

Neste norte o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Acerca do tema cumpre anotar o entendimento jurisprudencial:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ACÓRDÃO PROFERIDO EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – ALEGAÇÃO DE TERAPIAS NÃO COBERTAS PELO CONTRATO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - CONTRADIÇÃO - INOCORRÊNCIA – ARTIGO 1.022 DO CPC/15 – EMBARGOS REJEITADOS. Devem ser rejeitados embargos de declaração, quando ausente a contradição apontada pela parte embargante e se pretende rediscutir matéria já apreciada, mormente se houve expressa manifestação no sentido de quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

Mesmo nos embargos de declaração com o fim específico de prequestionamento, é necessário observar os limites previstos no artigo 1.022 do CPC/15, impondo-se sua rejeição quando não se verificarem os vícios nele elencados.-(N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2023, Publicado no DJE 15/03/2023).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020).

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102, TJSP. Precedentes. 2. Limitação do número de sessões de terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e §1o, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula no 302 do E. STJ. Precedentes. 3. Recurso desprovido.” (TJ-SP, Apelação Cível no. 1009230-61.2019.8.26.0009, Relatora: Mary Grün, 7a Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/02/2021).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA PORTADOR DE AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – MÉTODO ABA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, a agravada, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA. “Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.” (TJDF – RAI n° 0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).” (TJ-MT, RAI no. 1026636-08.2020.8.11.0000, Relator: DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021).

Outrossim com relação a coparticipação anoto o
Juízo
a quo
ao proferir a liminar determinou que caso exista previsão contratual afastou a cobrança apenas em relação aos procedimentos de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, contudo entendo a decisão merece ser reforma em parte.

Sabe-se que a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, possui previsão legal (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98), sendo considerada válida quando não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário e em conformidade com o entendimento jurisprudencial desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Desta feita, havendo previsão contratual da coparticipação e respeitado os limites então impostos, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

Neste sentido o entendimento jurisprudencial:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DÉBITO DECORRENTE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentualsobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021)”. 2. Havendo previsão contratual quanto ao regime de coparticipação, com redação clara que cientifique o consumidor sobre a modalidade e os critérios de cobrança, não se pode reputar ilícita ou abusiva a cobrança a esse título que vem sendo praticada pela Operadora do plano de saúde.” (RAC 1032033-85.2021.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, J. 28.02.23).

Portanto, sendo o contrato firmado entre as partes na modalidade coparticipação, e prevêndo o percentual de 30% sobre o custo das terapias, não há como afastar referida cláusula já implicaria em desvirtuar a própria natureza do contrato em prejuízo da operadora de saúde, que teria se suportar integralmente com os procedimentos realizados pelo usuário.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentualsobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais(completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livreescolha do consumidor.Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

7. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido” .(REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, TerceiraTurma,j. 01.07.16).

Assim, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Dessa forma necessário anotar que este e. Tribunal de Justiça ao julgar o recurso RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas ) vezes o valor do plano contratado, senão vejamos:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22)

Desse modo, estabelecendo fatos moderador quando a cobrança de coparticipação visa atender aos Princípios da razoabilidade e proporcionalidade além de evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, concernente à manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, mesmo sendo de alto custo.

Diante dessas considerações,
dou parcial provimento ao Agravo de Instrumento
apenas para reconhecer a validade da cobrança de coparticipação com relação aos tratamentos indicados ao Agravado, no entanto, o
s valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

É o voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/06/2023