Tribunal: TJMT
Processo: 1008014-18.2021.8.11.0040
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-22
Data de publicação: 2023-08-29

Ementa:
APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – GESTANTE – TRATAMENTO PARA EVITAR ABORTO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – ABUSIVIDADE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.
“(...) De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)” (AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).
O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie. De rigor a manutenção da sentença de parcial procedência dos pedidos da ação de obrigação de fazer, para condenar a ré/apelante a fornecer o medicamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008014-18.2021.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[VANESSA DE CARVALHO CAMPOS - CPF: 960.805.231-91 (APELADO), JONATHAN PORTELA - CPF: 027.359.851-13 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
GESTANTE – TRATAMENTO PARA EVITAR ABORTO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG
– NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – ABUSIVIDADE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

“(...) De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)”
(AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie. De rigor a manutenção da sentença de parcial procedência dos pedidos da ação de obrigação de fazer, para condenar a ré/apelante a fornecer o medicamento.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198)

1008014-18.2021.8.11.0040

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

APELADO: VANESSA DE CARVALHO CAMPOS

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

contr
a sentença proferida em autos de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência
no
1008014-18.2021.8.11.0040
– da 3
a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT
ajuizada por
VANESSA DE CARVALHO CAMPOS
, em que se julgou “
PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial para
CONDENAR
a requerida na obrigação de fazer consistente no fornecimento em favor da requerente do medicamento
ENOXAPARINA 40 MG
, pelo prazo narrado na exordial, bem como em restituir à autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos materiais, devidamente corrigidos a partir desembolso, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação válida. Ratifico a liminar id. 63482804. Por consequência,
JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO
, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.” (ID 168752396).

Aduz a requerida/apelante que
, “
Sobre o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, é importante deixar claro que não se questiona se o fármaco indicado por médico assistente será ou não eficaz, porém o que se discute é a obrigatoriedade da operadora/Apelante, enquanto empresa privada desenvolvendo a saúde suplementar, custear e fornecer referidos insumos
”.

Sustenta que
“
Sobre o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, é importante deixar claro que não se questiona se o fármaco indicado por médico assistente será ou não eficaz, porém o que se discute é a obrigatoriedade da operadora/Apelante, enquanto empresa privada desenvolvendo a saúde suplementar, custear e fornecer referidos insumos
.
”.

Afirma que
“
a LEI ESPECIAL, criada unicamente para regular as operadoras de planos de saúde, determina expressamente que NÃO HÁ COBERTURA PARA MEDICAMENTO A SER UTILIZADO EM DOMICÍLIO, exceto para os casos de tratamento de câncer
”.

Alega que “
No que se refere ao ressarcimento das despesas contraídas de forma particular, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) de forma atualizada e corrigida, novamente não andou bem o Douto Juízo. Isto porque, a Apelada sequer possui direito a reembolso, eis que as cláusulas do contrato são claras e definidas no que diz respeito à ausência de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, conforme delineado em item próprio
.”

Requer o provimento do recurso “
no sentido de reformar a r. sentença ID no 94005235, ACOLHENDO o alegado e julgando improcedente a ação
” (id. 168752397).

Sem contrarrazões.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

contr
a sentença proferida em autos de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência
no
1008014-18.2021.8.11.0040
– da 3
a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT
ajuizada por
VANESSA DE CARVALHO CAMPOS
, em que se julgou “
PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial para
CONDENAR
a requerida na obrigação de fazer consistente no fornecimento em favor da requerente do medicamento
ENOXAPARINA 40 MG
, pelo prazo narrado na exordial, bem como em restituir à autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos materiais, devidamente corrigidos a partir desembolso, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação válida. Ratifico a liminar id. 63482804. Por consequência,
JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO
, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.” (ID 168752396).

Conforme se depreende dos autos, a apelada contratou serviços médicos e hospitalares fornecidos pela apelante através do contrato no

portadora do cartão no 0279 7456000043002
.

Verifica-se do autuado que a apelada foi diagnosticada com
trombofilia
Síndrome de Antifosfolipide – CID D 89.9 e gestação de alto risco
, sendo-lhe indicado medicamento
Enoxaparina 40 mg
,
conforme relatório médico (ID 168752338).

Sendo assim, a parte apelada pleitearam administrativamente referido medicamento, tendo a resposta negativa da apelante sob a justifica de que o medicamento é de tratamento domiciliar, de maneira que é excluída a cobertura contratual, nos termos da Lei 9.656/98 em seu art. 28.

O art. 20, VI, da Resolução Normativa - RN no 387, de 28 de outubro de 2015, estabelece como medicamentos para tratamento domiciliar
“aqueles prescritos pelo médico assistente para a administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos X e XI do art. 21 desta RN e, ressalvando o disposto no artigo 14 desta resolução normativa”.

As exceções descritas nos incisos X e XI do art. 21, citados no art. 20, são medicamentos de quimioterapia oncológica ambulatorial e antineoplásicos (tumores), não se enquadrando, portanto, ao pleito dos apelados, que é de medicamento para esclerose múltipla, forma surto remissão.

Das razões da negativa, verifica-se que a insurgência é restrita ao não fornecimento do medicamento de uso domiciliar, ou seja, não se analisa da negativa da operadora qualquer fundamentação de não previsão em eventual rol da ANS. A controvérsia é se o plano de saúde deve ser obrigado ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar.

Registra-se que o medicamento teve o aceite da ANVISA, conforme bula aprovada em 06/03/2018 (
https://br.biogen.com/content/dam/corporate/pt_BR/PDF_products/TECFIDERA%20_%20Bula_Paciente_5_23_18.pdf
– acesso em 04/05/2021).

Conforme maçante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça acerca do tema, em que se analisa a obrigação de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, é abusiva a cláusula contratual de exclusão de tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, pois a operadora do plano de saúde pode estabelecer as doenças que seus serviços terão cobertura, mas não pode estipular o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado para tratamento do segurado, o que também engloba os tratamentos em regime domiciliar.

Mesmo que exista eventual cláusula contratual de exclusão de responsabilidade, por ser tratamento essencial à manutenção da saúde e da vida do paciente, como no presente caso, em que o quadro é grave, com esclerose múltipla.

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”
.

Com efeito, a negativa da agravante afronta a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência decorrentes de complicações no processo
gestacional
previsto no artigo 35-C, II da Lei 9.656/1998:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Nesse sentido o STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO OFF LABEL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA DO STJ. ILEGITIMIDADE PASSIVA. SÚMULA 7/STJ. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) 2. Ilegitimidade passiva afastada na origem. Questão a depender da revisão do contexto fático probatório, o que não é da competência deste Tribunal Superior. Incidência do enunciado 7/STJ. 3. Agravo Interno não provido”
(AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

“(...)
Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol
: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 -
a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;
3 -
é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol
; 4 - não havendo substituto terapêutico ou
estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo-assistente,
desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS
a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
; (iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (...)” (STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

TJ/MT:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDOS DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Se o tratamento está prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, a cláusula contratual que a exclui seu fornecimento é abusiva. Nesse passo, embora a requerida, ora apelante, não se conforme com o resultado da sentença recorrida, na hipótese, o item “b” da cláusula sétima do contrato firmado entre as partes (id. 107293054 – pág. 8), na qual, redigida de forma genérica, exclui o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, é abusiva. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da requerente, ora apelada. Por sua vez, quanto à análise do preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela requerente, ora apelada, delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps de n.os 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, extrai-se que não há nada nos autos que evidencie que a ANS tenha indeferido expressamente a utilização do medicamento “Enoxaparina 40mg”, razão pela qual, ao negar o seu fornecimento, a requerida, ora apelante, evidentemente, praticou ato ilícito. Não fosse suficiente, deve ser considerado que, se a doença diagnosticada na requerente, ora apelada, está listada na classificação da Organização Mundial da Saúde, sob o código CID D 68.9, logo, a cobertura para seu tratamento, ao simples fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar, não pode ser negada”
(N.U 1011233-85.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, publicado no DJE 17/11/2022).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie. Recurso desprovido”
(N.U 1016252-15.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2022, publicado no DJE 20/10/2022).

Assim, uma vez delimitada a obrigatoriedade no fornecimento do medicamento, a restituição do valor pago pela parte apelada nos termos da sentença, é medida que se impõe.

Ante o exposto DESPROVEJO o recurso de apelação.

E nos termos do art. 85, §2o, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/08/2023