Tribunal: TJMT
Processo: 1019298-83.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-05
Data de publicação: 2023-04-06

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM COBERTURA NA NORMATIVA 539/2022 DA ANS - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE PROFISSIONAIS PARA AMBIENTE ESCOLAR E DOMÉSTICO: PSICOPEDAGOGA E ADI (AUXILIAR DE DESENVOLVIMENTO EXCLUSIVA) - IMPOSIÇÃO QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Nos termos do art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, as seguradoras e operadoras de planos de saúde devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista.
Não há razoabilidade na determinação para que a seguradora custeie profissionais para acompanhamento aos apelados em ambiente escolar e/ou doméstico, porquanto tal imposição extrapola as coberturas típicas do contrato de prestação de serviços de saúde, cujos atendimentos, em regra, se dão em ambiente ambulatorial e/ou hospitalar, devendo ser reformada a sentença neste ponto.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019298-83.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[B. S. A. - CPF: 094.508.271-17 (APELADO), IRENI BATISTA DA COSTA - CPF: 037.585.871-74 (ADVOGADO), E. S. A. - CPF: 094.508.591-59 (APELADO), ESTER DA SILVA CORREIA - CPF: 028.056.821-57 (APELADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (APELANTE), ESTER DA SILVA CORREIA - CPF: 028.056.821-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM COBERTURA NA NORMATIVA 539/2022 DA ANS - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE PROFISSIONAIS PARA AMBIENTE ESCOLAR E DOMÉSTICO:
PSICOPEDAGOGA E ADI (AUXILIAR DE DESENVOLVIMENTO EXCLUSIVA) - IMPOSIÇÃO QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos do art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, as seguradoras e operadoras de planos de saúde devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista.

Não há razoabilidade na determinação para que a seguradora custeie profissionais para acompanhamento aos apelados em ambiente escolar e/ou doméstico, porquanto tal imposição extrapola
as coberturas típicas do contrato de prestação de serviços de saúde,
cujos atendimentos,
em regra, se dão em ambiente ambulatorial e/ou hospitalar, de
vendo ser reformada a sentença neste ponto.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
contra a sentença que nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
ajuizada em seu desfavor por
E.S.A. e B.S.A., representados por sua genitora ESTER DA SILVA CORREIA
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para determinar-lhe o custeio do tratamento multidisciplinar pleiteado consistente em:
FONOAUDIOLOGIA COM ÊNFASE EM LINGUAGEM; TERAPIA OCUPACIONAL; PSICOLOGIA INFANTIL PELO MÉTODO ABA; PSICOPEDAGOGIA E ADI (AUXILIAR DE DESENVOLVIMENTO EXCLUSIVA); MUSICOTERAPIA; HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA, em número de sessões indicadas pelo profissional de saúde (ID no 159152970).

E ainda a condenou ao pagamento das custas e despesas processuais e aos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Sem condenação ao pagamento de danos morais.

Sustenta a seguradora de saúde, em suma, em suas razões recursais no ID no 159152972, que não possui obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o tratamento multidisciplinar pretendido pelos autores,
os quais não apresentam comprovação científica de sua efetividade e eficácia e sequer constam do Rol da ANS.

Ressalta o caráter taxativo do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, a teor de julgados recentes do STJ, salientando que, embora o contrato firmado entre as partes seja de adesão e, a princípio, sua interpretação deva favorecer o aderente do plano, certo é que
o referido instrumento possui cláusulas claras e de fácil compreensão onde expressamente exclui a cobertura para tratamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS.

Assim, não há dúvida quanto à legalidade da negativa de cobertura de tratamento que não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Aduz que o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e que a cobertura mínima não tem limitações definidas encarece e padroniza os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência.

Assevera que a cobertura de tratamentos/procedimentos deve ater-se aos limites estabelecidos contratualmente, notadamente em razão de que
a limitação dos riscos assumidos integra a essência doutrinária e legal do contrato de seguros, sendo lícito afirmar que na instrumentalização de cada contrato as limitações expressam apenas a manifestação de vontade do Estipulante do Plano de Saúde com relação às obrigações a serem assumidas pela seguradora, razão pela qual devem ser mantidas hígidas”.
ID no 159152972 p.6.

Afirma que não há obrigatoriedade de cobertura de MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA e EQUOTERAPIA por não constarem do rol de coberturas da ANS em razão de que não são consideradas como tratamento de saúde, pois pertencem à outra área de atuação e não possuem eficácia à luz dos preceitos de saúde baseada em evidências.

Nesse sentido, indica a apelante que o Enunciado no 97 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ determinou a não cobertura de tais terapias pelos planos de saúde; aponta ainda, a existência de Notas Técnicas de NAT-JUS comprovando que não há evidência de eficácia de tais terapias e, por fim, o Parecer Técnico no 25/2022 da ANS que esclarece acerca da não obrigatoriedade de cobertura pelos planos e seguradoras de saúde das referidas terapias.

Quanto à cobertura de profissionais para terapia extensiva ao ambiente escolar (PSICOPEDAGOGIA E ADI) ressalta a recorrente que se tratam de modalidade totalmente estranha ao contrato de saúde pactuado entre as partes, pois possuem caráter pedagógico e extrapolam os limites do contrato de seguro saúde firmado entre as partes.

Defende a necessidade de respeito ao mutualismo, esclarecendo que “
a despesa com métodos específicos de tratamentos e terapias extra rol, não está prevista no cálculo atuarial deste plano de saúde, assim, tal quantia impactará profundamente os demais membros deste mutualismo, ensejando, aumento do cálculo da sinistralidade e em casos mais graves, até uma quebra desse fundo, onde a ré não poderá arcar com os tratamentos dos demais mutuários
”. ID no 159152972 p.25.

Sustenta que a genitora dos menores é livre para buscar profissionais particulares que disponibilizem o tratamento pretendido, contudo, obrigá-la a custear os referidos profissionais é desproporcional ao contrato de saúde, mormente porque a
cláusula 21.3
do contrato firmado determina que o reembolso será de acordo com o plano de seguro contratado, não havendo qualquer obrigação de reembolso integral.

Assim, pugna, caso mantida a ordem para o custeio dos tratamentos dos autores na rede particular, em local de sua preferência, seja determinado o reembolso via administrativa nos limites contratados (os autores pagam à clínica e solicitam o reembolso posteriormente).

Sob tais argumentos, requer o provimento do recurso.

Contrarrazões pelos autores no ID no 159152984, pelo desprovimento do recurso da requerida.

Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador
Luiz Eduardo Martins Jacob,
opina pelo des
provimento do recurso de apelação (ID no 160862665).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que a genitora dos menores firmou contrato por meio da empresa de sua titularidade KALINA MATERIAIS PARA CONSTRUÇÃO LTDA com a operadora de seguro saúde SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em data de 18/10/2021 - PLANO EXATO EMPRESARIAL - ENFERMARIA - NACIONAL - PLANO AMBULATORIAL, HOSPITALAR e OBSTÉTRICO - SEM COPARTICIPAÇÃO - no 88888.4746.7708.0101 e 88888.4746.7708.0110 (ID no 159153393).

Narra a genitora que os menores gêmeos
E.S.A. e B.S.A.,
nascidos em 15/07/2018, foram diagnosticados portadores de Transtorno do Espectro Autista - TEA
(CID 10 F84.0)
, sendo recomendado pelas especialistas que os assistem o tratamento multidisciplinar vindicado na inicial, qual seja, FONOAUDIOLOGIA COM ÊNFASE EM LINGUAGEM; TERAPIA OCUPACIONAL; PSICOLOGIA INFANTIL PELO MÉTODO ABA; PSICOPEDAGOGIA E ADI (AUXILIAR DE DESENVOLVIMENTO EXCLUSIVA); MUSICOTERAPIA; HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA.

Sustenta que requereu a autorização para os tratamentos e diante da negativa da requerida,
ajuizou a presente ação postulando em tutela de urgência pela condenação da requerida ao custeio do tratamento multidisciplinar e, no mérito, a confirmação do tratamento, bem como indenização por danos morais.

Ao apreciar o pedido de urgência, o magistrado singular deferiu a tutela antecipada determinando o custeio de todo o tratamento multidisciplinar, de acordo com a prescrição médica (ID no 159152917).

Dessa decisão a seguradora de saúde interpôs o Agravo de Instrumento no 1011358-93.2022, distribuído à minha relatoria e, por ocasião do julgamento do mérito, fora parcialmente provido para, mantendo a obrigatoriedade quanto aos demais tratamentos, afastar a obrigatoriedade de custeio de
profissionais em ambiente escolar e doméstico.

Após, o feito teve regular processamento e ao final sentenciado nos moldes relatados.

Insatisfeita, recorre a seguradora de saúde.

Pois bem.

Acerca da matéria, recentíssima inovação trazida pela
Resolução no 539 de 23/06/2022,
com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN no 465/2021, a Agência Nacional de Saúde incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID-10 F-84 e de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

Assim, o recente normativo tornou
obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para portadores de Transtorno do Espectro Autista - TEA
, conforme destaque do §4o do artigo 6o, da Resolução que assim prevê:

Art. 6o
(...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, de plano, resta evidenciado o direito dos autores/apelados, diagnosticados com
Transtorno do Espectro Autista – CID:10 F-84.0, cujo tratamento vindicado nestes autos possui cobertura obrigatória pela RN 539/2022 da ANS, devendo ser mantida a parte da sentença que determinou à requerida o custeio do tratamento multidisciplinar aos apelados nas especialidades/técnicas indicadas pelos profissionais que os assistem:
FONOAUDIOLOGIA COM ÊNFASE EM LINGUAGEM, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA INFANTIL PELO MÉTODO ABA, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA.

Assim, a despeito da insistência da apelante quanto à negativa de custeio de
MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA ao argumento da existência de
Notas Técnicas do NAT-JUS comprovando que não há evidência de eficácia de tais terapias, bem como do Parecer Técnico no 25/2022 da ANS, certo é que a RN 539/2022 em seu art. 6o, §4o, estabelece que
“
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

Assim, diante da prescrição médica, devem ser mantidas.

Contudo, merece acolhida a insurgência da apelante quanto ao custeio de profissionais para acompanhamento dos menores em ambiente doméstico e/ou escolar, quais sejam
PSICOPEDAGOGA E ADI (AUXILIAR DE DESENVOLVIMENTO EXCLUSIVA), obrigação já afastada quando do julgamento do recurso de agravo de instrumento interposto pela recorrente
.

Isso porque, à toda evidência, tal imposição extrapola as coberturas típicas do contrato de prestação de serviços de saúde,
cujos atendimentos,
em regra, se dão em ambiente ambulatorial e/ou hospitalar, de modo que não se revela razoável a determinação de custeio de profissional para o ambiente escolar ou doméstico.

Acerca da matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR – INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – AFASTAMENTO DEVIDO – RECURSO PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). No caso, restaram presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, como pretendido pela operadora do plano de saúde, pois merece reforma a decisão que concedeu em parte a tutela de urgência para que a parte agravada tenha seu atendimento multidisciplinar no âmbito escolar ou residência, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS.

(N.U 1011554-63.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2023, Publicado no DJE 15/03/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA - ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – LIMITE ANUAL DE SESSÕES – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. De acordo com a jurisprudência da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, logo, a ausência de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde a obrigação de custear a terapia ocupacional, psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia, fisioterapia e musicoterapia da forma como prescrito pela médica que acompanha o Autor/Apelado, já que a doença (CID F84.0) tem coberta contratual. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em limitação/interrupção de tratamento por esgotamento do número de sessões anuais. Não se pode perder de vista que a cobertura obrigatória do Plano de Saúde se circunscreve aos ambientes ambulatorial, de internação hospitalar, obstétrico e odontológico, logo, não se revela adequado exigir que a Apelante custeie sessões com psicopedagoga para complementar o tratamento do Apelado. Na linha do entendimento jurisprudencial da Corte Superior, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto.
(N.U 1006312-80.2020.8.11.0037, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado no DJE 08/09/2021)

No que se refere ao reembolso, considerando a obrigatoriedade de cobertura da equipe multidisciplinar aos apelados, a regra é, ou a seguradora disponibiliza aos usuários os profissionais na sua rede de conveniados ou reembolsa os profissionais da escolha dos apelados, nos termos da cláusula 21 do contrato firmado entre as partes.

Desse modo, com estas considerações,
dou parcial provimento ao recurso
para afastar a obrigatoriedade de cobertura de profissionais para acompanhamento aos apelados em ambiente doméstico e/ou escolar.

Mantidas as demais disposições da sentença, inclusive, quanto à condenação da apelante aos honorários advocatícios de sucumbência
em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa
e pagamento das
custas e despesas processuais.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/04/2023