Tribunal: TJMT
Processo: 1026431-08.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-23

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO INTERNO No 1026431-08.2022.8.11.000000
AGRAVANTES: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
AGRAVADO: RUBIA REGINA AIRES RODRIGUES
EMENTA
AGRAVO INTERNO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADO COM CÂNCER – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO THYROGEN – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026431-08.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), RUBIA REGINA AIRES RODRIGUES - CPF: 730.556.201-78 (AGRAVADO), RAFAEL COSTA ROCHA - CPF: 002.997.941-21 (ADVOGADO), BEATRIZ COIMBRA RIBEIRO COSTA - CPF: 059.241.793-03 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADO COM CÂNCER – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO THYROGEN – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA
–
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO No
1026431-08.2022.8.11.0000
00

AGRAVANTES:

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO:

RUBIA REGINA AIRES RODRIGUES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo interno interposto pela
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, contra decisão monocrática proferida pela Desa. Serly Marcondes Alves, em regime de plantão (Id
154288689
), que negou a almejada tutela recursal,
mantendo inalterada a decisão vergastada que determinou ao ora agravante, que custeie o exame de cintilografia do corpo inteiro da agravada para pesquisa de metástase, com o fornecimento do medicamento Thyrogen.

Em suas razões recursais, o agravante sustenta que
“não há qualquer determinação legal que imponha à Operadora o dever de efetivamente arcar com os custos do tratamento em questão”
(sic).

Assevera que “
os procedimentos e tratamentos que estão listados no Rol editado pela ANS de cobertura obrigatória devem preencher os critérios da DUT ou não possuem obrigatoriedade de custeio pelos planos de saúde”
(sic)
.

Ressalta que “
a existência de pedido médico em si não é suficiente a ensejar o custeio de procedimentos do qual não há previsão de cobertura obrigatória pela ANS”
(sic)
.

Assim sendo, requer que seja reconsiderada a decisão monocrática recorrida, ou caso contrário, recebido o presente agravo interno e submetido a julgamento pelo órgão competente, para que, ao seu final, seja conferido o almejado efeito suspensivo vindicado e reforma da decisão proferida na origem
(Id.
154761697
).

Sem contrarrazões (Id.
155580655
).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao seu exame.

O agravo interno encontra previsão no artigo 1.021 do CPC, o qual estabelece que
“Contra decisão proferida pelo relator caberá agravo interno para o respectivo órgão colegiado, observadas, quanto ao processamento, as regras do regimento interno do tribunal”
.

Por meio do presente recurso pretende o plano agravante reformar a decisão monocrática Id. 154288689, a fim de que seja afastada a obrigatoriedade em
arcar com o custo do tratamento, qual seja, fornecimento do medicamento Thyrogen
, cuja tutela de urgência foi deferida pelo
MM. Juízo de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr.

Gilberto Lopes Bussiki
, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que tramita na origem.

Em decisão monocrática, a tutela recursal restou indeferida pelos seguintes fundamentos:

“[...] Pois bem, ao revés do efeito ativo, a atribuição liminar de efeito suspensivo ao Recurso de Agravo de Instrumento depende da identificação de pressupostos próprios, nem sempre congruentes com aqueles que, por outro lado, serviram como fundamento da decisão agravada.

Pelo disposto no parágrafo único do artigo 995 do CPC/15, a eficácia da decisão recorrida deve ser suspensa, apenas quando antevista a probabilidade de provimento do recurso, bem como a possibilidade da ocorrência de dano grave, de difícil ou impossível reparação.

(...)

Apesar do esforço argumentativo da agravante, por ora, não há nada que convença da liminar pleiteada.

É que, ao menos em cognição sumária, não há nada que desacredite a prescrição do médico assistente da agravada.

Conforme a iterativa jurisprudência, as operadoras de plano de saúde até podem determinar as doenças para as quais há cobertura contratual, mas jamais definir qual tratamento deve ser seguido.

(...)

Assim, senão ambos, falece à agravante pelos menos um dos pressupostos da tutela recursal.

Ante o exposto, NÃO ATRIBUO efeito suspensivo ao recurso
” [...]

Inconformada, a recorrente interpõe o presente recurso de agravo interno objetivando a reforma da decisão unipessoal.

Ocorre que da leitura das razões recursais, depreende-se que a tese discutida no instrumental aqui foi repetida.

Ora, como cediço, de acordo com o artigo 10 da Lei no. 9.656/98, a cobertura do plano de saúde se prestará aos tratamentos das doenças listadas Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por “CID”.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que é descabida a negativa de cobertura de medicamento – e procedimento – indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

A propósito, colaciono recente jurisprudência:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. [...] 2. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que
"a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).
[...] 7. Agravo interno improvido.”
(STJ. AgInt no REsp 1864488/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020 – Destaquei)

No caso concreto, infere-se do relatório médico que a paciente foi diagnosticada com câncer de tireoide classificado pela linguagem médica de “Adenocarcinoma Papilifero”. E que, de acordo com a prescrição médica acostado no Id. 102028220 e 102028233 (ação principal), a agravada:

“[...]

Necessita atualmente realizar uma nova Cintilografia de Corpo Inteiro com lodo-131 com Thyrogen para a reavaliação da terapia realizada e acompanhamento da doença conforme Laudo Médico Elaborado pela Dra. Cristina Pizarro em 05
/09/2022.

Tradicionalmente seria necessário a suspensão do uso de hormônio tireoidiano por um período de 04 (quatro) semanas para provocar a elevação do TSH para valores superiores a 30 uUi/ml, mas a suspensão do hormônio tireoidiano de forma tão prolongada, além de provocar sintomas extremamente desagradáveis decorrentes do hipotireoidismo, iriam aumentar a probabilidade da evolução das metástases com uma piora no prognóstico.

No caso especifico desta paciente tal suspensão hormonal é totalmente contra-indicada, e torna-se portanto indispensável, a utilização de 1 (um) KIT de Thyrogen (2 frascos ao todo), que neste caso iria dispensar a suspensão do uso do hormônio tireoidiano e possibilitar a realização deste exame para avaliação e reestadiamento da doença”

Desse modo, se há legislação que garante a cobertura para a doença da agravada, não é razoável que as agravantes se recusem a custear o tratamento da moléstia pela técnica eleita pela médica que assiste o paciente, sob o frágil argumento de que o tratamento não se encontra dentro do rol estabelecido na ANS.

Indispensável expor que a ausência do tratamento acarretará o agravamento da doença.

Vale consignar que o bem ora tutelado é de alta relevância, uma vez que a vida e a saúde, como bens jurídicos dos mais valiosos, devem ser preservados, ainda que em detrimento do direito patrimonial, que poderá ser discutido em fase posterior.

Nesse passo, ante a presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pela agravada na instância singela, escorreita a decisão singular que determinou a agravante, que custeie o fornecimento do medicamente indicado pela médica especialista que a acompanha.

Dessume-se, pois, que as recorrentes não trouxeram elementos novos capazes de infirmar a conclusão adotada por esta Relatora, utilizando da via recursal para reeditar a tese do instrumental, o que não se mostra aceitável.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ASPERGILOSE PULMONAR – FORNECIMENTO DE TOBRAMICINA INALATÓRIA BRAMITOB 75 MG/ML FLAC 4ML –
MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
– DEMAIS INSURGÊNCIA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO – VEDAÇÃO DA ANÁLISE EM GRAU RECURSAL, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (STJ - AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022) A insurgência quanto à recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, não fora levada ao crivo da Magistrada de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância. Pleito não conhecido”
(TJ-MT 10083484120228110000 MT, Relator: DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/08/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2022)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE NEOPLASIA (CÂNCER) DE OVÁRIO/TROMPA/PERITÔNIO – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – OLAPARIBE – LYNPARZA /150MG – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE -
MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Se demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida da autora/agravada no caso da não concessão do medicamento, que possui registro na ANVISA, bem como indicação específica para o tratamento da patologia, e que visa proporcionar sobrevida livre de progressão da doença, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde”
(TJ-MT 10191088320218110000 MT, Relator: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 15/12/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/12/2021)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2023