Tribunal: TJMT
Processo: 0001019-22.2011.8.11.0051
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-10

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL A SER UTILIZADO EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – MATERIAL IMPORTADO – INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA INDEVIDA – DANOS MORAIS E MATERIAIS – NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Segundo o entendimento jurisprudencial, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em fornecer material solicitado pelo médico, pelo simples fato de ser importado.
Na hipótese, a indicação do material importado pelo médico e a ausência de cláusula contratual expressa que exclua a cobertura de materiais importados, justificam o custeio integral do material pela operadora Apelada.
“[...] A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido). [...]. (REsp 1800758/SP). No caso, afastada a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.
No que concerne ao reembolso das despesas de deslocamento para tratamento em outra cidade, verifico que a Recorrente não demonstrou suficientemente que o tratamento na cidade de Campinas/SP ocorreu em virtude de negativa da Apelada em fornecer tratamento na mesma cidade ou em localidade próxima. Portanto, a sentença não merece reforma neste ponto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0001019-22.2011.8.11.0051
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[DORISNEIDE LUIZ DE SOUZA - CPF: 874.321.021-04 (APELANTE), LUIZ ALFREDO PALMEIRA DA COSTA - CPF: 040.731.811-90 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PATRICIA ALMEIDA CAMPOS BORGES - CPF: 705.879.571-15 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS

– PLANO DE SAÚDE –
RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL A SER UTILIZADO EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – MATERIAL IMPORTADO – INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA INDEVIDA – DANOS MORAIS E MATERIAIS – NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento jurisprudencial, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em fornecer material solicitado pelo médico, pelo simples fato de ser importado.

Na hipótese, a indicação do material importado pelo médico e a ausência de cláusula contratual expressa que exclua a cobertura de materiais importados, justificam o custeio integral do material pela operadora Apelada.

“[...] A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido). [...].
(REsp 1800758/SP). No caso, afastada a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

No que concerne ao reembolso das despesas de deslocamento para tratamento em outra cidade, verifico que a Recorrente não demonstrou suficientemente que o tratamento na cidade de Campinas/SP ocorreu em virtude de negativa da Apelada em fornecer tratamento na mesma cidade ou em localidade próxima. Portanto, a sentença não merece reforma neste ponto.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
DORISNEIDE LUIZ DE SOUZA
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 1.a Vara da Comarca de Campo Verde que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais
ajuizada em face de
UNIMED – COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS
, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial e condenou a Apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, mantido suspensa a exigibilidade nos termos do artigo 98, §3o, do CPC.

Em suas razões recursais, a Recorrente sustenta que sofreu acidente de trânsito e necessita fazer cirurgia para alongamento do fêmur, motivo pelo qual solicitou o custeio dos materiais necessários à Cooperativa Agravada.

Ressalta que o pedido foi parcialmente negado, sob a alegação de que o contrato de prestação de serviços de saúde não contempla a cobertura de material importado (Haste Intramedular Expansiva de Fêmur), mesmo tendo sido este o requisitado pelo médico.

Afirma que foi afastada de suas atividades laborais, sente dores constantes e houve limitação em seus movimentos, dependendo de muletas para se locomover, o que deixa clara a urgência na realização da cirurgia reparadora.

Com base nesses argumentos, pugna pela reforma integral da sentença objurgada.

Contrarrazões no ID. 147795158.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Exsurge dos autos que
DORISNEIDE LUIZ DE SOUZA
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais

em desfavor de
UNIMED – COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS
, visando o fornecimento do material solicitado pelo médico para realização de procedimento cirúrgico.

Na peça inaugural, a Apelante sustentou que sofreu acidente de trânsito em razão do qual teve que ser submetida a diversos tratamentos médicos, inclusive intervenção cirúrgica, mas não obteve a recuperação desejada.

Afirmou que o médico Ortopedista, Dr. Everson de Oliveira Giriboni – CRM n.o 70.070, constatou a necessidade da cirurgia de alongamento do fêmur, motivo pelo qual o profissional solicitou que fossem providenciados os materiais necessários, entre eles a “Haste Intramedular Expansiva de Fêmur”.

Seguiu argumentando que o pedido foi parcialmente negado pela Apelada, ao argumento de que o contrato de prestação de serviços de saúde não contempla a cobertura de material importado (Haste Intramedular Expansiva de Fêmur), ainda que requisitado pelo médico. Aduziu que foi oferecido, em substituição, um produto nacional similar (Fixador Externo Circular ou Semi Circular tipo Plataforma).

Ressaltou que o médico recusou realizar a cirurgia pelo fato de que o material liberado não corresponde ao que solicitou e também porque não alcançará o resultado almejado.

Alegou que teve despesas com passagens aéreas, hospedagem e alimentação, totalizando o valor de R$ 535,00 (quinhentos e trinta e cinco reais), pois o profissional que a acompanha atende em Campinas/SP.

Asseverou que a sua situação é grave, pois teve que ser afastada das suas atividades laborais, sente dores constantes e houve limitações em seus movimentos, dependendo de muletas para se locomover.

Face ao exposto, pugnou pela concessão da tutela de urgência para que fosse determinada à Recorrida que fornecesse o material solicitado pelo médico para a realização do procedimento cirúrgico.

No mérito, requereu a confirmação do pedido liminar, a condenação da Apelada ao pagamento de R$ 900,00 (novecentos reais) a título de danos materiais e pelo valor não inferior a 200 (duzentos) salários mínimos por danos morais.

O pleito liminar foi deferido pelo Juiz singular, o qual determinou que a Recorrida fornecesse a “Haste Intramedular Expansiva de Fêmur” e os demais materiais já autorizados, para o satisfatório tratamento cirúrgico da Recorrente.

Após a instrução do feito, o Juiz
a quo
revogou a decisão liminar e julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial; condenou a Apelante ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) do valor atualizado causa, e manteve suspensa a exigibilidade em virtude do benefício da justiça gratuita.

Inconformada,
DORISNEIDE LUIZ DE SOUZA
interpôs este Apelo em que sustenta a necessidade de confirmar o fornecimento do material solicitado pelo médico para realização do procedimento cirúrgico. No mais, pugnou pela condenação da Apelada ao pagamento de indenização pelos danos morais e materiais.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer o tratamento prescrito quando assumem contratualmente essa obrigação, ainda mais considerando a recomendação médica, aliada ao direito fundamental à vida e à saúde, bem maior a ser protegido.

A apelante alega que não houve recusa e, de fato, não há documentos que demonstrem que a prestadora dos serviços de saúde tenha indeferido o pedido da recorrente antes da realização da cirurgia; porém, recusou fornecer o material importado solicitado pelo médico cirurgião responsável pelo procedimento, escorando-se em cláusula contratual excludente (ID 147791235 - Pág. 51/54).

Verifica-se que o profissional que acompanha a Apelante atestou ser
“Indicado alongamento ósseo com haste intramedular expansível – ISKD da marca Orthofix, pois
técnica com mínima incisão necessária, praticamente percutânea, sem necessidade de fixação externa,

consequente menor morbidade, menor índice de infecção e menor tempo de recuperação comparado a todas outras técnicas.
”
(ID. 147791237, pág. 31).

No entanto, a cláusula XII, 12.1, “I”, do contrato (ID. 147791238, pág. 24), exclui apenas o fornecimento de medicamentos importados, e não trata de materiais cirúrgicos, como no caso em exame.

Eis o texto contratual:

“CLÁUSULA XII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

12.1 – Não terão cobertura para fins do presente contrato os seguintes serviços:

(...) I- Fornecimento de
medicamentos importados não nacionalizados
;

(...)”.

Se isso não bastasse, vale destacar que a jurisprudência do STJ é uníssona no sentido de
ser possível à operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.

A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.

Nesse compasso, havendo prescrição médica e indicação justificada do material para o sucesso do procedimento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos/materiais, razão pela qual é imperioso o reconhecimento de negativa injustificada da operadora do plano de saúde.

Em resumo, a indicação do material importado pelo médico e a ausência de cláusula contratual expressa que exclua a sua cobertura, justificam a manutenção da decisão liminar que determinou o custeio integral do que foi solicitado.

Para ilustrar, colaciono os seguintes julgados:

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO
DE
SAÚDE
– RECUSA DE FORNECIMENTO DE
MATERIAIS
A SEREM UTILIZADOS EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO –
MATERIAIS

IMPORTADOS
- INDICAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR RAZOÁVEL – NATUREZA CONTRATUAL - JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO – SUCUMBÊNCIA MANTIDA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMANTE PROVIDO.

É abusiva a negativa de operadora de
plano
de
saúde
em fornecer
material
solicitado pelo médico, pelo simples fato de ser
importado
.

Embora admitida a possibilidade de o contrato de
plano
de
saúde
conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor, essas devem ser claras e de fácil compreensão.
A indicação de
material

importado
pelo médico somada às informações contidas no laudo pericial que demonstram que tal
material
possui qualidade superior ao convencional e a ausência de cláusula contratual expressa que exclua a cobertura de
materiais

importados
pelo
plano
de
saúde
justificam o custeio integral do
material
pela operadora apelante.
É devida a indenização por danos morais quando a recusa injustificada agrava a condição e o abalo emocional da autora.
Não comporta majoração o valor da indenização fixado em valor razoável.
No caso em análise, trata-se de relação de natureza contratual, de modo que os juros de mora devem incidir a partir da citação.
(N.U 1033876-90.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Vice-Presidência, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 26/07/2021).

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – MATERIAIS IMPORTADOS A SEREM UTILIZADOS EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE – DEMORA INJUSTIFICADA DA AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO – MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – OBSERVÂNCIA DO §11 DO ARTIGO 85 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - RECURSO DESPROVIDO . I -
Incumbe ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento do seu paciente.
II –
Existindo indicação médica, é abusiva a negativa pela operadora em fornecer todo o procedimento necessário para a realização do ato cirúrgico, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, não expôs de forma conclusiva a inexistência de materiais nacionais com as mesmas características dos importados, limitando-se a indicar materiais de fornecedor e marca exclusiva.
III - Comprovado o ato ilícito perpetrado pela ré, ora apelante, que injustificadamente retardoua autorização ao procedimento cirúrgico solicitado, não resta dúvida que o autor, ora apelado, faz jus a reparação por dano moral, uma vez que a demora na realização do seu tratamento, realizado somente após decisão judicial, lhe causou angustia e frustação .IV - Já no que tange aos juros moratórios incidirem somente a partir do arbitramento da indenização por danos morais, razão nenhuma assiste à apelante, uma vez que, tratando-se de responsabilidade contratual, conforme bem anotou o Juízo singular, sua incidência é a partir da citação. V - Nos termos do §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, majoro a verba honorária arbitrada pelo Juízo singular para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, o que considero suficiente para remunerar o trabalho acrescido desempenhado pelo patrono do autor, ora apelado. (TJMT - Ap 26782/2018, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/05/2018, publicado no DJE 05/06/2018). (sem destaques nos originais).

Em relação ao pedido de indenização por dano moral, melhor sorte não assiste à Recorrente, pois a jurisprudência do STJ orienta que
“a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral.”
(AgInt no AREsp 1681636/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

No mesmo norte:

[...] A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado.
Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido).
[...]. (REsp 1800758/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 10/05/2019). (sem grifos no original)

Na hipótese, não há prova de abalo a direitos da personalidade da Recorrente. A recusa pode até ter gerado inconformismo, irresignação, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade da Autora/Apelante.

Quanto aos danos materiais, que seriam resultantes de despesas de deslocamento para tratamento em outra cidade, tem-se que a Recorrente não demonstrou suficientemente, que o tratamento na cidade de Campinas/SP se deu por negativa da Apelada em fornecer tratamento na mesma cidade ou em localidade próxima. Portanto, a sentença não merece reforma neste ponto.

Feitas essas considerações,
dou parcial provimento ao Recurso de Apelação
, reformo parcialmente a sentença e torno definitiva a decisão em que foi determinado à Apelada que fornecesse o material solicitado pelo médico para a realização do procedimento cirúrgico.

Ante a reforma parcial da sentença e a improcedência do pedido de indenização por dano moral e material, rateio as verbas de sucumbência em 70% (setenta por cento) para a Apelante e 30% (trinta por cento) para a Apelada.

Deixo de majorar os honorários advocatícios recursais, porque de acordo com o STJ,
"não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso."
(STJ. AgInt no AREsp 1451789/MS. Rel. Ministro Marco Aurélio Bellize. 3a Turma. Julgado em 19/08/2019. DJE 22/08/2019).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/02/2023