Tribunal: TJMT
Processo: 1008335-08.2021.8.11.0055
Órgão julgador: ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-09-21
Data de publicação: 2023-09-22

Ementa:
RECURSOS INOMINADOS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO – “TOCILIZUMAB” – USUÁRIO COM QUADRO GRAVE DE COVID-19 – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – REEMBOLSO DEVIDO NA FORMA INTEGRAL –SENTENÇA REFORMADA EM PARTE- RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO- RECURSO DA PARTE RECLAMADA DESPROVIDO.
A operadora do plano de saúde deve arcar integralmente com o fármaco adquirido com recursos próprios pela parte que, internada na UTI em estado grave, necessitou com urgência do medicamento, não sendo crível exigir negativa formal para pleitear o ressarcimento do valor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1008335-08.2021.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE]

Parte(s):

[IVETE ROMAGNA ALVES - CPF: 328.072.011-72 (RECORRENTE), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRIDO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMADO E DEU PROVIMENTO AO RECURSO DA RECLAMANTE.

E M E N T A

RECURSOS INOMINADOS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO – “TOCILIZUMAB” – USUÁRIO COM QUADRO GRAVE DE COVID-19 – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – REEMBOLSO DEVIDO NA FORMA INTEGRAL –SENTENÇA REFORMADA EM PARTE- RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO- RECURSO DA PARTE RECLAMADA DESPROVIDO.

A operadora do plano de saúde deve arcar integralmente com o fármaco adquirido com recursos próprios pela parte que, internada na UTI em estado grave, necessitou com urgência do medicamento, não sendo crível exigir negativa formal para pleitear o ressarcimento do valor.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos inominados interpostos por IVETE ROMAGNA ALVES e UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Tangará da Serra/MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de indenização por danos materiais proposta contra a Unimed Vale do Sepotuba- Cooperativa de Trabalho Médico.

A recorrente Ivete Romagna Alves alega que o magistrado julgou parcialmente procedente a ação interposta sob o argumento de que a Autora não comprovou que havia realizado diligencia pessoal para o fornecimento da medicação que era necessária ao seu tratamento, e em razão disso, não houve recusa do plano de saúde.

Sustenta que se encontrava internada e acometida por Covid19 quando necessitou da medicação, logo não haveria como se exigir que ela protocolasse junto a Unimed uma solicitação formal para liberação da medicação para que, então, apresentasse uma negativa nos autos.

Aduz que, durante o período que ficou internada o único medicamento em que se alegou a necessidade de protocolar um pedido diretamente a Unimed foi com relação ao Tocilizumabe, sendo que, referido encargo não pertence ao paciente que está internado e, sim, entre ao hospital credenciado e a operadora.

Assevera que, havendo a responsabilidade de o plano de saúde arcar com os custos da internação do paciente, notadamente de todos os medicamentos por ele necessitados, bem como pelo fato de se ter demonstrado falha na cadeia de consumo eleita e estabelecida pelo plano de saúde, importa que se reforme a decisão recorrida, no sentido de que seja determinada a compensação pecuniária da parte recorrente pelos gastos por ele sofrido, a título de danos materiais, uma vez que foi obrigada a arcar com encargos na aquisição de medicação que encontrava-se coberta pelo plano de saúde por ele mantido.

Requer ao final, o provimento do recurso para que sejam julgados procedentes todos os pedidos formalizados na exordial.

A Unimed Vale do Sepotuba- Cooperativa de Trabalho Médico em suas razões recursais, preliminarmente, pugna pela nulidade da sentença sob o argumento de que ser
extra petita
, uma vez que ao julgar parcialmente procedente a demanda condenou a Unimed em importância que corresponde ao dobro do valor da medicação.

No mérito, diz que não houve solicitação de cobertura assistencial para o medicamento ao qual a Recorrida pretende ser ressarcida, inexistindo comprovação de que houve negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o fármaco.

Requer ao final o acolhimento da preliminar ou não sendo acolhida que seja reformada
in totum
a sentença recorrida.

Ambas as partes apresentaram contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Ivete Romagna Alves ajuizou a ação de indenização por danos materiais aduzindo em síntese que:

“A autora é usuária do plano de saúde demandado, a UNIMED Vale do Sepotuba, conforme Cartão de Beneficário n.o 0.531.800000010200-0, contrato e cartão de beneficário anexos.

Em 14/04/2021, após apresentar aumento de sintomas de COVID-19, a demandante procurou o pronto atendimento do Hospital e Maternidade Santa Ângela para atendimento, tendo sido admitido para internação clínica, consoante atendimentos realizados sobre a chefia geral da Dra. Rodinéia.

Em virtude de seu quadro clínico, a paciente precisou ser submetida a uma severa implementação de medicamentos para conter a progressão da doença, tendo em vista que seus sintomas estavam evoluindo exponencialmente de um dia para o outro, o que gerava preocupação na equipe médica, que afirmavam que ela tinha alto potencial de má evolução patológica e, se mantivesse o quadro, provavelmente teria que ser removido para UTI.

Aqui convém destacar que um dos comentários da equipe médica era no sentido de que a Sra. Ivete era umas pacientes com uma das evoluções negativas mais rápidas que a equipe já tinha visto naquele nosocômio, o que justificava uma atenção bastante constante dos profissionais.

Em 16/04/2021, como previsto, com apenas 02 (dois) dias de internação a autora necessitou ser removida para a UTI. Além dos cuidados intensivos implementados em sua prescrição médica, a demandante recebeu indicação médica para utilização da medicação TOCILIZUMABE, cuja posologia de utilização consistia no protocolo de duas doses, com intervalo de 24horas entre as aplicações.

Aqui importa cosignar que, muito embora a paciente tenha recebido prescrição médica para uso do fármaco TOCILIZUMABE, bem como que ela teria exíguas 24horas para obtenção do medicamento e início da sua administratação, sob risco de perda da oportunidade de tratamento.

Ocorre que a parte autora e seus familiares foram informados de que, apesar da prescrição médica, a UNIMED não iria cobrir o medicamento TOCILIZUMABE, capaz de contingenciar o avanço da doença no paciente e que eles tentassem adquirir o medicamento o quanto antes, pois se o fármaco não fosse administrado no prazo indicado importaria na perda da eficácia da medicação no organismo da paciente.

Com efeito, após inúmeras diligencias de parentes e amigos da parte autora, após seus familiares passarem a madrugada de 16/04 para 17/04 em contato com uma infinidade de possíveis fornecedores da medicação, esses lograram êxito na compra do medicamento prescrito, no município de Cuiabá/MT.

Com o aporte da medicação ao hospital em que a demandante encontrava-se internada, houvera a administração de duas doses do medicamento, a primeira em 17/04/2021, às 16h, e a segunda em 18/04/2021, às 4h, conforme cópia anexa do prontuário médico da paciente, assinado pelo médico assistente com a posologia e orientação do uso, confirmando que o fármaco fora administrado pelo hospital cooperado, sob a prescrição do médico assistente, também cooperado.

Ocorre, Excelência, que a conduta perpetrada pelo plano de saúde, ao denegar cobertura securitária de medicamento a ser ministrado em paciente durante período de sua internação hospitalar, importou em inadimplemento contratual, eis que o contrato em questão preve a cobertura de medicamentos ao paciente enquanto admitido em internação hospitalar.

Assim, tendo em vista que o medicamento administrado para salvaguardar sua vida fora custeado por ela, durante período de internação acobertado pelo plano de saúde demandado, impende que este Juízo determine ao plano de saúde o reembolso dos valores por ela expendidos”.

A sentença (Id 171956817) combatida tem o seguinte teor, que cito no que interessa para o deslinde do mérito recursal:

“DA RELAÇÃO DE CONSUMO – INVERSÃO DO ONUS DA PROVA.

É oportuno esclarecer que a relação travada entre as partes é de natureza consumerista, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. E a jurisprudência é pacífica nesse sentido:

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA INDEVIDA – TITULAR COM MENORES DEPENDENTES DO PLANO – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA (ART. 6o, VIII, CDC) – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS – RESPONSABILIDADE OBJETIVA (ART. 14, CAPUT, CDC) – DEVER DE INDENIZAR (ART. 186 E 927, CC). (MORAES, Marcelo Sebastião Prado de. Recurso Inominado n. 719056020158110001/2017. J. em 20 Fev. 2017. Disp. em www.tjmt.jus.br. Acesso em 01 Jul. 2017.)

Ademais, o próprio STJ já sedimento o entendimento, ao editar a súmula 608, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano saúde”.

Consequentemente, deve-se aplicar ao caso os ditames contidos no Código de Defesa do Consumidor, inclusive com relação ao ônus da prova, cuja inversão, em favor da Autora, OPINO por ratificar, nesta oportunidade, nos termos do artigo 6o, VIII..

Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, proposta por IVETE ROMAGNA ALVES em desfavor da UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, objetivando o reembolso de valores gastos pela parte autora na aquisição de TOCILIZUMABE prescrita e administrada pelo hospital cooperado do plano de saúde durante internação hospitalar do usuário, à razão de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), devendo ser atualizados desde a data de seu efetivo desembolso; subsidiariamente, não entendendo pelo pagamento da aludido valor, pague no mínimo o valor relacionado à tabela paga pelos planos de saúde.

Narra a requerente que em 14/04/2021 após apresentar aumento de sintomas de COVID procurou o pronto atendimento do Hospital e Maternidade Santa Ângela para atendimento, tendo sido admitido para internação clínica, e diante de seu quadro clinico no dia 16/04/2021 foi removida para a UTI, onde recebeu a prescrição da medicação TOCILIZUMABE.

Ocorre que o requerente recebeu a informação do hospital de que o plano de saúde, ora requerido, não iria cobrir o medicamento TOCILIZUMABE, de forma que a requerente teve que arcar com o valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) para a aquisição do medicamento.

Em contestação a requerida alega, em síntese, que não há comprovação de que houve qualquer recusa por parte da requerida, de forma que não recebeu nenhuma solicitação de cobertura do referido medicamento.

Pois bem. Nas obrigações de fazer, “interessa ao credor a própria atividade do devedor” (GAGLIANO, Pablo Stolze; PAMPLONA FILHO, Rodolfo. Manual de direito civil: Volume único. São Paulo: Saraiva Educação, 2019. p. 269). No caso, a Autora almeja ser coberta no procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora.

Compulsando os autos, tenho que não há comprovação acerca da recusa de fornecimento pela requerida, de tal sorte que ainda há de considerar que o medicamento é coberto pelo plano de saúde devendo assim ocorrer o reembolso no valor da tabela do plano pela aquisição dos medicamentos.

A relação existente entre as partes se encontra prevista nos arts. 5o, XXXII e 170, V, da Constituição Federal. Portanto, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, bem como dos arts. 423 e 424 do CC.

Entretanto, à luz do princípio da boa fé objetiva, norteador das relações contratuais, a requerida

deve responder pelo reembolso dos valores despendidos pela autora, até o limite daqueles praticados pela tabela adotada pelo plano contratado, sob pena de enriquecimento imotivado.

Isso porque, inexiste comprovação da recusa pela requerida. Destaca-se que o princípio da força obrigatória do contrato não constitui regra absoluta, devendo ser relativizado em alguns casos, em respeito ao aludido princípio da boa fé objetiva e aos princípios da razoabilidade e da função social dos contratos.

Isso posto, consoante os fundamentos acima expostos, e após analisar as versões dos fatos trazidas por ambas as partes, sem preliminares suscitadas pela Ré, no MÉRITO:

1. OPINO pela PROCEDÊNCIA PARCIAL dos pedidos formulados pela Autora, nos termos do artigo 487, I do CPC/15, para reconhecer a relação de consumo entre as partes, e por confirmar a inversão do ônus da prova em seu favor, consoante artigo 6o, VIII do CDC.

a)

2. OPINO por CONDENAR a Ré a reembolsar a requerente o valor de R$ 7.928,00 para cada frasco de medicamento adquirido, totalizando o valor de 15.856,00 (quinze mil oitocentos e cinquenta e seis reais), atualizada monetariamente pelo índice INPC a partir do desembolso (Súmula 43, STJ) e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.”

Por ser mais abrangente passo a análise do recurso interposto pela Reclamante.

Da análise dos autos verifico que o recurso da reclamante Ivete Romagna Alves merece prosperar.

Isso porque, embora não tenha nenhuma prova nos autos de que houve a negativa de cobertura da medicação pela operadora do Plano de Saúde, não é crível que, a paciente que estava na UTI teria que se dispor a solicitar formalmente o medicamento.

Além disso, é de sabença geral que quando o paciente está internado em hospital conveniado, todos os insumos e medicamentos COBERTOS pelo plano lhe são fornecidos e administrados, e, se houve a necessidade da família adquirir na rede particular é porque não foi autorizado pelo plano de saúde ou, o hospital não solicitou autorização.

Assim, o magistrado de primeira instância não agiu com o costumeiro acerto, uma vez que a ação deve ser julgada procedente para determinar que a recorrida Unimed Vale do Sepotuba realize o ressarcimento do valor integral gasto pela Recorrente com a compra da medicação
tocilizumabe.

A propósito, em situação semelhante o e. Tribunal de Justiça de Mato Grosso assim decidiu:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO – “TOCILIZUMAB” – USUÁRIO COM QUADRO GRAVE DE COVID -19 – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – REEMBOLSO DEVIDO NA FORMA INTEGRAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – PARCIAL CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“In casu, vê-se que no acórdão objeto da embargabilidade está clara a fundamentação detalhada sobre o dever da operadora do plano de saúde em arcar integralmente com o fármaco adquirido com recursos próprios pela Embargada diante da omissão em atender ou responder à solicitação médica em caráter de urgência.(N.U 1005022-23.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/12/2020, Publicado no DJE 22/01/2021)”

(TJ-MT 10065597020218110055 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 04/11/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/11/2022)

Posto isso,
dou provimento ao recurso
interposto pela reclamante Ivete Romagna Alves, o que faço para reformar em parte a sentença recorrida, julgando totalmente procedente o pedido de indenização pelos danos materiais e, via de consequência, nego provimento ao recurso da Unimed Vale do Sepotuba- Cooperativa de Trabalho Médico.

Sem custas e honorários ante o resultado do julgamento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/09/2023