Tribunal: TJMT
Processo: 0011893-23.2016.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-14

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – REJULGAMENTO – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO – REAJUSTE DAS MENSALIDADES DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA – APLICAÇÃO AOS 59 ANOS DE IDADE – TEMA 1.016. STJ – INOBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS DEFINIDOS PARA A VALIDADE DO REAJUSTE – ABUSIVIDADE EVIDENCIADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.” (REsp no 1.568.224/RJ)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0011893-23.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Pagamento, Pagamento em Consignação]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ARTHUR BERNARDES MARTINS FILHO - CPF: 209.082.709-25 (APELADO), DAVID DA SILVA BELIDO - CPF: 730.523.611-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – REJULGAMENTO – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO – REAJUSTE DAS MENSALIDADES DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA – APLICAÇÃO AOS 59 ANOS DE IDADE – TEMA 1.016. STJ – INOBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS DEFINIDOS PARA A VALIDADE DO REAJUSTE – ABUSIVIDADE EVIDENCIADA – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.”
(REsp no 1.568.224/RJ)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação Declaratória de Revisão Contratual c/c Consignação em Pagamento e Indenização por Danos Morais e antecipação de tutela no 11893-23.2016.811.0041, Cód. 1103396, promovida por
ARTHUR BERNARDES MARTINS FILHO
, julgou parcialmente procedente o pleito inicial para tornar definitiva a antecipação de tutela concedida no Id. 7592345, bem como impor a ré, ora apelante, a devolução dos valores pagos a maior, na época calculados em R$11.096,19 (onze mil, noventa e seis reais e dezenove centavos), condenando-a, ainda, ao pagamento das custas, despesas processuais e dos honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (Id. 7592383).

Em razões, de Id. 7592384, alega que o contrato
sub judice
tem natureza coletiva e foi firmado junto à SINBR (Sindicato das Instituições Beneficentes, Religiosas e Filantrópicas no Estado de Mato Grosso) em 01.11.2004, sem qualquer possibilidade de intervenção da ANS quanto ao reajuste de preços, que apenas intervém nos contratos individuais familiares.

Defende que não houve alteração unilateral do pacto, tampouco ilegalidade no reajuste, uma vez que há previsão tanto por faixa etária quanto anualmente, conforme cláusula XVI do contrato firmado entre as partes

Sustenta a ausência de abusividade quanto ao aumento do prêmio, que decorre da mudança de faixa etária, nem dos reajustes anuais, uma vez que os beneficiários ficam sujeitos às condições estabelecidas pelo estipulante com a seguradora, às quais não estão obrigados a aderir.

Diz que ficou comprovada a inexistência de onerosidade excessiva ou discriminatória, bem como que sua intenção sempre foi de apurar percentual idôneo de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na taxa de sinistralidade (utilização dos serviços), que deve ser aplicado de forma universal aos usuários do contrato litigioso.

Esclarecer que o apelado não faz jus a qualquer ressarcimento, tendo em vista que os valores das mensalidades estão corretos.

Ao final, requer o provimento ao apelo para que seja totalmente reformada a sentença, invertendo-se o ônus sucumbencial.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id. 7592388, por meio das quais a parte adversa pede o desprovimento do recurso.

Foi proferido acórdão negando provimento ao recurso (Id. 8829686).

A requerida interpôs embargos de declaração que foram rejeitados (Id. 19045966).

Manejado recurso especial pela demandada, de Id. 23865986, e contrarrazões pela autora, no Id. 27148979.

Em despacho de impulso Id. 28139464, foi determinado pela Vice-Presidência o sobrestamento do processo até o pronunciamento definitivo do STJ, quanto ao Tema 1.016.

Em decisão de Id. 132641192, a e. Desa. MARIA APARECIDA RIBEIRO determinou o retorno dos autos ao Relator, para que o órgão colegiado reaprecie a questão acerca do reajuste por faixa etária, nos termos do artigo 1.030, inciso II, do CPC, conforme julgamento do Recurso Especial no 1715798/RS, Tema 1.016 do STJ.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Infere-se dos autos que a parte apelada moveu ação revisional de contrato de plano de saúde, firmado em 01.11.2005, por conta de reajustes de mensalidade por mudança de faixa etária (59 anos), praticados pela apelante, os quais reputa abusivos.

Defende que os reajustes foram realizados em 98,80%, bem acima do legalmente permitido. Pretende a limitação do percentual e a restituição dos valores pagos a maior, estes no importe de R$11.096,19.

O Magistrado
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para declarar ilegal o reajuste na forma como praticado, determinando a redução para os patamares autorizados pela ANS e a restituição dos valores pagos a maior, o que ensejou a interposição do apelo, o qual passo analisar.

Pois bem.

O CDC aplica-se a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do C. STJ e 100 deste E. TJSP.

Quanto à matéria relativa ao reajuste de faixa etária em plano de saúde coletivo, no julgamento dos recursos especiais no 1.716.113/DF, no 1.721.776/SP, no 1.723.727/SP, no 1.728.839/SP, no 1.726.285/SP e no 1.715.798/RS, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Tema 1016/STJ, foram fixadas as seguintes teses:

“(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;

(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”.

Verifica-se, portanto, que o STJ entendeu ser aplicável aos planos de saúde coletivos o Tema 952 (REsp 1568244/RJ), que restou assim ementado:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.

3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais:

a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS.

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

12. Recurso especial não provido.”
(STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016)

No caso dos autos, tendo em conta em conta se tratar de contrato coletivo firmado em 2005, aplicam-se as seguintes teses quanto ao Tema 1.016:

a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;

(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art.3oo, II, da Resolução no 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias

As referidas teses firmadas no tema 952 são:

c)
Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004
, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância
(i)
de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos
;
(ii)
do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira
; e
(iii)
d
a variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas
.”

Dos autos, infere-se que o contrato estabelece os reajustes por faixa etária e seus importes máximos, conforme anexo encartado no Id. 7592343 - Pág. 14. São dez as faixas previstas, sendo a última ao completar o beneficiário 59 (cinquenta e nove) anos de idade, com os seguintes reajustes:

Tem-se, destarte, que o valor previsto para a última faixa etária é aproximadamente 6 (seis) vezes o valor previsto para a primeira. Contudo, a variação percentual entre a sétima faixa etária (44 a 48 anos) e décima (59 anos ou mais) totaliza 141,21%, sendo
superior

à variação percentual entre a primeira faixa (0 a 18 anos - 0%) e a sétima (44 a 48 anos) que totaliza 98,06%, evidenciando-se a abusividade, uma vez que não foi observado os limites impostos pelo precedente vinculante, nos termos do art. 927, III, do CPC.

Assim, torna-se necessária a aplicação do item 9 do referido paradigma, no sentido de que
“se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença”.

Dispositivo.

Com essas considerações, EM JUÍZO DE RETRATAÇÃO,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso nos termos da fundamentação acima.

Majoro os honorários em sede recursal para 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/02/2023