Tribunal: TJMT
Processo: 1017110-46.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-22
Data de publicação: 2023-03-01

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRURGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS PRESCRITOS PELO MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
O procedimento cirúrgico e os materiais necessários para a realização da cirurgia pleiteados na exordial, foram prescritos pelo médico da parte autora, visando o restabelecimento da sua saúde, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017110-46.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO

ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), A. C. R. - CPF: 090.042.591-12 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LORIANE CRISTINA DE SOUZA CARVALHO - CPF: 052.462.121-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), A. C. R. - CPF: 090.042.591-12 (AGRAVADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRURGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS PRESCRITOS PELO MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

O procedimento cirúrgico e os materiais necessários para a realização da cirurgia pleiteados na exordial, foram
prescritos pelo médico da parte autora, visando o restabelecimento da sua saúde,
razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1017110-46.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

A. C. R., REPRESENTADO POR SUA GENITORA LORIANE CRISTINA DE SOUZA CARVALHO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dra. Silvia Renata Anffe Souza
, que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada de Urgência no. 1025007-22.2022.8.11.0002 ajuizada por
A. C. R
.
, representada por sua genitora
LORIANE CRISTINA DE SOUZA CARVALHO
, deferiu a tutela provisória de urgência para
que “autorize a realização do(s) procedimento(s) cirúrgico(s) e forneça todos os materiais necessários prescritos pelo médico da autora, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil”
(sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que
“não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de materiais cirúrgicos em valor exorbitante, como é o solicitado pelo médico assistente da parte agravada, sem que haja qualquer justificativa médica para a utilização desse material em específico, inexistindo estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos materiais padronizados pela operadora, conforme restou consignado no parecer médico anexo”
(sic).

Aduz que o procedimento cirúrgico foi devidamente autorizado pelo plano de saúde, havendo, no entanto, divergência médica em relação ao procedimento e material a ser utilizado na cirurgia, informando que
“houve instauração de junta médica para uma terceira e desempatadora opinião”
(sic).

Ressalta que
“na condição de operadora de planos de saúde, se comprometeu a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que o Agravado necessitasse, dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar”
(sic).

Forte nestes argumentos, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, e no mérito, a reforma da decisão recorrida, fim de cassar a tutela de urgência deferida.

A liminar foi
indeferida
por mim em 01/09/2022, conforme decisão de Id.
142024187.

A agravada ofereceu as contrarrazões, postulando pelo desprovimento do recurso (Id. 148512185).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, na lavra do parecer da
Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 150092198).

O preparo foi recolhido no Id
146620166.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se, na origem, de
ação cominatória de obrigação de fazer c/c tutela antecipada de urgência ajuizada por
A. C. R.
,
representada por sua genitora
LORIANE CRISTINA DE SOUZA CARVALHO
,
ora agravada, em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
ora agravante, sustentando, em síntese,
possuir condição clinica classificada CID G80.0 (paralisia cerebral quadriplégica espástica), R13 (disfagia) e G40.0 (epilepsia e síndromes epiléticas), e para correção das deformidades e adequar a ortetização para trabalho fisioterápico, uso de órteses longas para descarga de pesas e evitar agravamento do quadro ortopédico, o médico que acompanha a infante indicou a necessidade de cirurgia, sendo solicitado pelo plano de saúde a autorização do procedimento cirúrgico e demais insumos cirúrgicos.

Contudo, afirma que a requerida negou alguns procedimentos na forma solicitada pelo médico especialista, realizando adequações do procedimento solicitado, e ao receber o parecer com as adequações formalizou reexame do pedido pela central da ouvidoria do plano de saúde requerido, sendo mantida a negativa.

Assim, considerando que a conduta escolhida pelo médico ortopedista que atende a autora é uma técnica mais favorável à recuperação da paciente, inclusive os materiais solicitados, requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que seja determinada que a parte requerida custeie e autorize imediatamente os procedimentos cirúrgicos solicitados pelo médico Dr. Miguel, quais sejam: luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia – tratamento cirúrgico; – osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (sugioka, martin, bombell, etc.); – tratamento cirúrgico; – transposição de mais de 1 tendão – tratamento cirúrgico; – tenotomia; – enxerto ósseo; – microneurólise múltiplas; – osteocondroplastia – estabilização, ressecção e/ou plastia – procedimento videoartroscópico de joelho, bem como que forneça todos os materiais necessários e indispensáveis, sob pena de multa.

Ao analisar os autos originários, a togada singular
deferiu a tutela provisória de urgência postulada na inicial, sob a justificativa de que restaram comprovados os requisitos autorizativos para a concessão da medida, vez que diante da urgência apontada, observa-se que indevida a negativa de cobertura dos procedimentos solicitados pela parte autora, cujos termos, no ponto de interesse, restaram assim redigidos:

“(...)
A tutela antecipada, ou satisfativa, depende da coexistência dos seguintes requisitos: a contemporaneidade da medida, o requerimento de tutela antecipada e a indicação do pedido de tutela final, com exposição da lide, do direito que se busca realizar e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo.

Munido desses conceitos, cotejando-os com a situação jurídica apresentada no início do processo, o pedido de tutela de urgência deve ser deferido, pelos fundamentos que passo a expor.

Na hipótese dos autos, verifica-se que a relevância da fundamentação encontra-se consubstanciada nas cópias dos documentos pessoais da autora, bem como pela cópia da carteira de usuário ao plano de saúde requerido (Ids. 91196858 e 91196861), que demonstram a existência de vínculo e relação jurídica de consumo entre as partes.

(...)

Assim, sendo indene de dúvida a necessidade de realização do procedimento pela requerente, conforme devidamente constatado por laudo médico, não vislumbro a possibilidade de negativa de alguns procedimentos e materiais necessários para a convalescença da parte autora

Nesse sentido, é o entendimento predominante da jurisprudência, dentre os quais o do Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado:

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DECLARATÓRIA CUMULADA COM PEDIDO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CÍRCULO OPERÁRIO CAXIENSE. NEGATIVA DE COBERTURA. VÁLVULA AÓRTICA MAGNA. MATERIAL IMPORTADO. INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. (...) COBERTURA CONTRATUAL - Considerando a inversão do ônus da prova, prevista no art. 6o, inc. VIII, do CDC, impunha-se à parte ré o encargo de demonstrar que o material importado indicado pelo médico assistente não se ajustou à situação clínica do segurado. A partir da vigência da Lei no 9.656/98, não há possibilidade de recusa de cobertura de material indispensável ao ato cirúrgico, pois, de acordo com o art. 10, inc. VII, do referido diploma legal, não poderá ser excluído da cobertura o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios indispensáveis ao ato cirúrgico, inexistindo qualquer limitação quanto à origem do material, se nacional ou importado. Incumbe, exclusivamente, ao médico que assiste ao paciente, prescrever o tratamento de saúde que lhe é adequado e o material a ser utilizado na realização de eventual procedimento cirúrgico. Precedentes. (...). APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO DA PARTE RÉ DESPROVIDA”. (Apelação Cível No 70063789101, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Julgado em 09/06/2016).

(...)
A par do exposto, diante da urgência apontada, observa-se que indevida a negativa de cobertura dos procedimentos solicitados pela parte autora, devendo ser reconhecida a preponderância do Código de Defesa do Consumidor sobre eventual cláusula contratual restritiva, enquadrada como abusiva.

Por esse viés, o ato da requerida de não ter autorizado até o presente momento, todos os procedimentos requisitados para tratamento do autor, em princípio se mostra abusivo, desarrazoado e até mesmo atentatório ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, que é o princípio matriz do Sistema Constitucional Brasileiro.

Ressalte-se, ademais, que em se tratando de direito à vida e à dignidade da pessoa humana, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, portanto, a delongas de ordem burocrática. Nestas condições, presentes os requisitos informadores da espécie, a concessão da tutela de urgência é medida que se impõe.

Posto isso,
defiro
a tutela de urgência pretendida e determino seja a requerida intimada para que autorize a realização do(s) procedimento(s) cirúrgico(s) e forneça todos os materiais necessários prescritos pelo médico da autora, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil.
”
(Id.
91602489 – autos de origem
).

Não se conformando com o teor do
decisum
, o plano de saúde interpõe o presente instrumento, visando sua reforma,
sob o argumento de que o
procedimento cirúrgico foi devidamente autorizado, havendo, no entanto, divergência médica em relação ao procedimento e material a ser utilizado na cirurgia, informando, no ponto, que
“houve instauração de junta médica para uma terceira e desempatadora opinião”
(sic).

Ressalta que
“na condição de operadora de planos de saúde, se comprometeu a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que o Agravado necessitasse, dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar”
(sic).

Pois bem. Considerando a narrativa fática juntamente com os documentos que instruíram o feito,
adianto, desde já, que o recurso não comporta provimento.

A princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte agravada.

Em que pese a agravante alegar que o contrato celebrado entre as partes não acoberta o material cirúrgico pleiteado e que o custeio desse tratamento não lhe compete, oportuno registrar

que o caso
sub examine
representa típica relação jurídica de consumo e está sujeita à disciplina do Código de Defesa do Consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais,
os planos custeiem procedimentos não previstos na lista
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos

técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Desta forma, observa-se que o item 4, de maneira expressa e pormenorizada, elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde o custeio com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, verifica-se relevância na fundamentação ofertada pela autora/agravada, a qual instruiu os autos originários com documentos pessoais [id.
91196854]; certidão de nascimento [id. 91196857];
cartão de beneficiária do plano da requerida/agravante [id.
91196861
], bem como o laudo médico [id.
91196864
], subscrito pela Dra. Alzira Nobuco.

Aliado a isso, constata-se que a agravada atualmente tem 04 (quatro) anos de idade e possuí sequela neurológica de asfixia neonatal com tetraparesia espástica, classificada como portadora de CID: G80.0 (paralisia cerebral quadriplágica espástica); R13 (Disfagia) e G40.0 (epilepsia e síndromesepilépticas idiopáticas definidas por sua localização – focal, parcial – com crises de início focal), conforme id.
91196864 – autos de origem.

Ademais, verifica-se que no laudo médico subscrito pela médica Dra. Alzira Nobuco Nishiyama (CRM/MT 2716) [id.
91196864 – autos de origem]
e a justificativa médica subscrita pelo Dr. Miguel Aprelino Alito [id. 9
1196867]
(CRM/MT 3730), há expressa indicação da necessidade da realização do procedimento cirúrgico com a utilização dos materiais específicos mencionados na inicial.

Observa-se, ainda, que o tratamento está elencado dentre o supracitado rol de procedimento da ANS, tanto que o procedimento foi autorizado pela agravante, que se recusa apenas a fornecer alguns dos materiais indicados para efetivação da cirurgia.

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte agravada, de modo que deve ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo médico Dr. Miguel Aprelino Altio – TEOT 7443 e CRM/MT 3730, sendo evidente aqui o caráter de urgência, uma vez que se trata de uma criança em pleno desenvolvimento (04 anos de idade).

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Cooperativa Médica, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da requerida/agravante, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

A propósito:

“AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO –
NEGATIVA PARA CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO – CUSTEIO DEVIDO
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – COMINAÇÃO DE MULTA – POSSIBILIDADE – QUANTIA

RAZOÁVEL – RECURSO NÃO PROVIDO. Deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para, desta forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do

método prescrito pelo médico que acompanha o caso.
A recusa de custeio dos materiais cirúrgicos recomendados pelo médico sem justificativa plausível é indevida
. Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável.”
(TJ-MT 10030402420228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 11/05/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2022)

Ademais, não se vê em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso a agravada sucumba ao final da demanda em curso no primeiro grau, poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da agravada.

Diante desse cenário, ausente os requisitos autorizadores para a concessão da tutela almejada neste recurso, a decisão agravada proferida pelo juiz primevo merece ser mantida, onde o juiz mais próximo das provas, poderá solucionar a demanda de forma mais segura.

Feitas essas considerações, e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
mantendo a decisão objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/02/2023