Tribunal: TJMT
Processo: 1003530-12.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-26
Data de publicação: 2023-05-01

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE DESENVOLVIMENTO – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA - CUSTEIO INTEGRAL DAS DESPESAS – RECURSO PROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
Se a operadora do plano de saúde não demonstra que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas, deverá arcar com o custeio do tratamento necessário com outros profissionais que atendam à prescrição médica.
Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003530-12.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DIANA GRAZIELLE DE BRITO TORRES - CPF: 692.795.351-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), KARINA MACIEL COSTA SALES - CPF: 048.743.831-06 (ADVOGADO), B. D. B. P. - CPF: 105.115.721-82 (AGRAVANTE), DIANA GRAZIELLE DE BRITO TORRES - CPF: 692.795.351-53 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE DESENVOLVIMENTO – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA - CUSTEIO INTEGRAL DAS DESPESAS – RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

Se a operadora do plano de saúde não demonstra que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas, deverá arcar com o custeio do tratamento necessário com outros profissionais que atendam à prescrição médica.

Recurso provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
B. D. B. P
, representado por sua genitora
Diana Graziele de Brito Torres, em face da decisão interlocutória proferida pelo MMa Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais n. 1045347-64.2022.8.11.0041, proposta em face do
Bradesco Saúde S.A
, que indeferiu a tutela de urgência requestada para o fim de que a operadora do plano de saúde arque e garanta integralmente o tratamento da criança com psicólogo pelo método ABA (20 horas semanais), fisioterapia motora (4 horas semanais), e equoterapia com uma sessão semanal, na cidade de Cuiabá-MT, sob pena de multa.

Inconformado, insurge-se o autor, ora agravante, sustentando a incorreção da decisão agravada, sob o argumento de que apresenta perda auditiva profunda bilateral, sem resposta satisfatória com o uso de próteses auditivas convencionais, e que após a realização de cirurgia de implante coclear, necessita ser submetido a tratamento especializado de terapia intensiva, baseada na ciência ABA, que é essencial para o bom funcionamento do implante.

Diz que o plano de saúde, não possui profissionais que realizam o procedimento e se recusa a proceder ao reembolso integral dos valores.

Alega que em razão da demora no acompanhamento multidisciplinar, a criança esta apresentando quadro de atraso intelectual, e diante desse cenário, precisa ser submetido a tratamento com equoterapia.

Afirma que não há profissionais credenciados na região de Cuiabá, que a clínica sugerida pelo plano de saúde esta distante da residência do agravante e não fornece os tratamentos requeridos, além de que a agravada negou o reembolso integral dos valores dispendidos na rede privada.

Por tais fundamentos, pugna pela reforma da decisão agravada.

O pedido de tutela antecipada recursal foi
indeferido
por meio da decisão de id n. 159583688.

Informações coligidas pela d. magistrada
a quo
no Id n. 160086252, noticiando a manutenção da decisão agravada.

Contraminuta pela agravada no id n. 164036679, pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

Cuiabá, 26 de abril de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se os autos originário de ação de obrigação de fazer proposta objetivando a título de tutela de urgência, seja determinado ao plano de saúde que autorize e/ou custeie o tratamento multidisciplinar (psicólogo, fisioterapia e equoterapia) indicado pela médica assistente ao menor por
B. D. B. P.,

através de terapia intensiva baseada no método ABA, visando a reabilitação auditiva e desenvolvimento da criança.

Narrou na inicial que o menor apresenta perda auditiva profunda bilateral, e foi submetido a tratamento de implante coclear, sendo que, após o procedimento cirúrgico, foi prescrito pelo médico assistente, tratamento com equipe multidisciplinar composta por fonoaudiólogo especialista em conjunto com terapias ocupacionais, equoterapia e psicólogo pelo método ABA.

Disse que operadora indicou a Clínica do Bem, que fica na cidade de Várzea Grande, que apenas possui profissional na área de psicologia, além de que a distância inviabiliza o acesso ao tratamento, e o plano de saúde se recusa a proceder ao reembolso integral dos valores dispendidos na rede privada.

Alega que em razão da demora no acompanhamento multidisciplinar, a criança esta apresentando quadro de atraso intelectual, e diante desse cenário, precisa ser submetida a tratamento com equoterapia.

A togada
a quo
, indeferiu a tutela provisória reclamada por não vislumbrar a recusa da operadora em viabilizar o atendimento, em razão da indicação de clínica para o tratamento.

Insurge-se, então a parte autora, sustentando que a clinica referenciada não possui profissionais que realizam o tratamento prescrito, além de ser distante da residência do segurado e se nega em proceder ao reembolso integral das despesas do tratamento.

Pois bem.

Mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, não há como negar, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravante demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam o diagnóstico firmado pela médica neurologista de que o menor possui “Transtorno Global do Desenvolvimento Neuropsicomotor”, em razão da perda auditiva profunda (surdez), e, por isso, necessita de acompanhamento por profissionais qualificados no método ABA,

nas especialidades de psicologia, fisioterapia motora,

fonoaudiologia e equoterapia (Id n. 104953141/104953145– autos originário).

Cinge-se que a operadora do plano de saúde não nega o fornecimento do tratamento, à exceção da equoterapia, que segundo defende não há obrigatoriedade da cobertura seja por ausência de previsão contratual, seja porque se trata de terapia alternativa, experimental, sem comprovação de eficácia.

No ponto assim consignou na contraminuta “
necessário esclarecer que as terapias indicadas ao menor (psicólogo ABA, terapia fonoaudiológica pelo método ABA, terapia ocupacional integração sensorial e fisioterapia motora) passaram a contar com cobertura de forma ilimitada das sessões, após o advento da RN 539 da ANS e da Lei 14.454/22. No entanto, a EQUOTERAPIA não possui cobertura contratual, sendo importante esclarecer que se trata de terapia alternativa, experimental, sem comprovação de eficácia e de profissional fora do âmbito de abrangência do plano (clínica/ambulatorial), portanto, não passível de cobertura pelos planos de saúde, conforme PARECER no 25 emitido pela ANS”

Todavia, a clinica que indicou como referenciada para tratamento do autor não possui profissionais especializados na ciência ABA (Análise do Comportamento Aplicado), o que, à evidencia, configura negativa de tratamento.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência das terapias prescritas, pois, segundo laudo médico, o prognóstico favorável dos atrasos do infante, depende do tratamento adequado, e a demora poderá ocasionar complicações na saúde do menor.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Em relação ao perigo de dano
, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, porquanto,
consoante enfatizado pela médica neurologista subscritora do laudo do paciente, “
o início do tratamento se faz urgente e deve ter início imediato. (.
..)” Id n. 104953141- autos principais.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA
– CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniados no local”
.(RAI n.

1001535-61.2023.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado,

Rel. Des.

Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 29.03.23).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO NA CLÍNICA INDICADA PELO AUTOR – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO - NÃO COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO EM PARTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

A partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

No caso dos autos, a insurgência da Agravante recai sobre a determinação judicial para que autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento do requerente/agravado no Centro de Reabilitação Neurológica – HOPE.

Em que pese alegue que o contrato entabulado entre as partes não disponha de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece, de forma clara, que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada, a Agravante não logrou êxito em demonstrar que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas que lastreiam o pedido autoral, nos termos do art. 373, II do CPC
.

É cediço que o reembolso ou custeio das despesas com tratamento realizado por profissional não credenciado pelo plano de saúde só tem cabimento diante da demonstração de urgência ou emergência, ou da impossibilidade de realização do mesmo procedimento pela rede credenciada, como é o caso dos autos.

É pacífica a jurisprudência deste Tribunal de Justiça no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado por profissional fora da rede referenciada acaso não comprove o plano de saúde possuir entre os seus profissionais credenciados especialista para realizar o procedimento
.

Assim, o plano de saúde agravante não se desincumbiu de comprovar que possui na sua rede referenciada ou credenciada profissional apto a realizar o procedimento necessário ao autor” .
(RAI n.

1009070-75.2022.8.11.0000, 2a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Sebastiao de Moraes Filho, Segunda j. 08.08.22).

Nesse passo, merece reparos a decisão
a quo

na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, de modo que é dever da operadora de saude, ora agravada, franquear o acesso do paciente ao tratamento prescrito ou arcar com as despesas integrais,

à mingua de profissionais aptos na rede credenciada,

e diante da urgencia apontada, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Nesse diapasao, a tutela de urgencia deve ser
deferida
, para determinar que a requerida, ora agravada, autorize/forneça os tratamentos prescritos ao autor, conforme laudo médico, e na hipotese de ausencia de profissinais habilitados na rede credenciada, que custeie integralmente as despesas, sob pena de aplicaçao de multa diaria de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de abril de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2023