Tribunal: TJMT
Processo: 1016504-81.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-08

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1016504-81.2023.8.11.0000 – Cuiabá.
Agravante: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.
Agravado: L.M.D.S.S., representado pela genitora Nadir de Souza.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelos métodos ABA e Denver, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a ausência de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016504-81.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), NADIR DE SOUZA - CPF: 027.724.631-84 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. M. D. S. S. - CPF: 094.994.141-77 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1016504-81.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
L.M.D.S.S., representado pela genitora Nadir de Souza.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO
ABA
– COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelos métodos ABA e Denver, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a ausência de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1016504-81.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
L.M.D.S.S., representado pela genitora Nadir de Souza.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de tutela recursal, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move L.M.D.S.S., representado pela genitora Nadir de Souza, deferiu parcialmente a tutela de urgência pretendida para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento multifuncional, consistente em Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional Sensorial, Terapia Ocupacional Clínica, Terapia com psicólogo ABA, Psicopedagoga - em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente, em prazo máximo de 5 (cinco) dias, vedando qualquer limitação de número de sessão, mas reconhecendo a obrigatoriedade de pagamento de coparticipação, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando o patamar da penalidade em R$ 30.000,00.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, uma vez que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento em clínica da escolha do Agravado, como é o caso dos tratamentos pleiteados, mormente pelo fato de haver na rede credenciada da Operadora, profissionais qualificados com as especializações solicitadas pelo autor.

Segue alegando a ausência de perigo de dano, pois o tratamento solicitado é classificado como de caráter eletivo e não de urgência/emergência. Ainda, que o agravado não colacionou qualquer prova de que realmente tenha ocorrido recusa do tratamento, somente meras alegações, defendendo a irreversibilidade da medida em caso de improcedência da demanda. Firme em seus argumentos requer a reforma da decisão.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 176554167).

O agravado não apresentou contraminuta (id. 179649661).

O d. magistrado prestou as informações (id. 180314707).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. José Antônio Borges Pereira, opinou pelo desprovimento do recurso (id. 180741157).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 06 de dezembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1016504-81.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
L.M.D.S.S., representado pela genitora Nadir de Souza.

V O T O

Cinge-se dos autos que
L.M.D.S.S., representado pela genitora Nadir de Souza,
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que possui apenas 03 anos de idade e diagnóstico médico com de Disgenesia Gonadal Mista, associado às comorbidades do Transtorno do Espectro Autista (TEA), razão pela qual a médica que o acompanha, indicou tratamento com equipe multidisciplinar especializada, sendo estas: psicóloga ABA e DENVER 25 horas semanais, fonoaudiologia 3 horas semanais; terapia ocupacional 2 horas semanais; psicopedagoga 2 horas semanais.

Sustentou que
“desde Junho/22, TODAS as negativas que anteriormente eram fornecidas por meio de carta, e-mail, ou ligação expressa, hoje estão sendo realizados da seguinte forma: as operadoras pedem para os pais que entrem em contato com as clinicas, porem estas nunca possuem hora, e nem disponibilidade para atender, e quando possui essas são feitas em localidades muito longe uma da outra, inviabilizando totalmente o tratamento. Neste presente caso, foi muito semelhante a Requerente fez a solicitação para as clinicas, e estas não possuem vaga, e pedem para ficar na fila de espera, que dura meses.”.

Alega que nos casos de Transtorno do Aspecto Autista (TEA), se faz necessário que haja a intervenção (tratamento) precoce, ainda na primeira infância, pois assim são obtidos os melhores resultados.

Firme nesse propósito, requereu em sede liminar, a concessão de tutela de urgência, a fim de determinar que a requerida promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do autor com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação.

O togado
a quo
deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, pelo que determinou que a empresa autorize e custeie o tratamento multifuncional, consistente nos tratamentos prescritos pela médica que acompanha o demandante - Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional Sensorial, Terapia Ocupacional Clínica, Terapia com psicólogo ABA, Psicopedagoga - em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente, em prazo máximo de 5 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), mas reconhecendo a obrigatoriedade de pagamento da coparticipação, caso exista previsão contratual (id. 175598248 – autos de origem
)
.

Contra essa decisão, insurge-se a agravante, sustentando, que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento em clínica da escolha do Agravado, como é o caso dos tratamentos pleiteados, mormente pelo fato de haver na rede credenciada da Operadora, profissionais qualificados com as especializações solicitadas pelo autor.

Segue alegando a ausência de perigo de dano,
posto que nenhum dos relatórios médicos acostados aos autos aponta o caráter de urgência/emergência do atendimento, assim classificados pelo artigo 35-C, da Lei 9.656/98, não havendo risco à vida do recorrido.
Ainda, que o agravado não colacionou qualquer prova de que realmente tenha havido recusa do tratamento, somente meras alegações, defendendo a irreversibilidade da medida em caso de improcedência da demanda.
Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem.
mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque, o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a contratação dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta diagnóstico de autismo e necessita de acompanhamento multidisciplinar por profissionais especializados.

À vista disso, foi acostado na inicial os respectivos laudos médicos (id. 121051212 e id. 121051213 – autos de origem), demonstrando,
prima facie
, o estado de saúde do requerente, o grau de sua patologia, e a necessidade de se submeter ao tratamento multidisciplinar indicado, com o acompanhamento de profissionais qualificados e de intervenção multidisciplinar imediata o qual, aparentemente, possui eficácia baseada em evidências científicas, devendo, a princípio, ser coberto pelo plano de saúde, consoante as disposições da Lei no 14.454/2022.

Além disso, possui plausibilidade a alegação de que a negativa não é direta, e, considerando que o tratamento mostra-se essencial para o desenvolvimento da criança, a negativa, a primeira vista, importa em flagrante violação aos direitos fundamentais à saúde e dignidade da pessoa humana.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do menor, ora agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a necessidade de proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com tal patologia, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)
III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. 469/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para os portadores do transtorno (104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)
4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...) 2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei
)

Assim, não prosperam as alegações da agravante. Eis o entendimento deste Tribunal,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”
(RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.21 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO

– NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO MANTIDA –

RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(RAI n. 1007377-90.2021.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.06.21)

Destarte, o MM. Juiz agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pelo agravado, assim fundamentando:

“
Por fim, destaco que com a publicação da Lei 14.454 no Diário Oficial da União do dia 21/9/2022, está definitivamente derrubado o chamado “rol taxatixo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde

suplementar. Destarte, compete a operadora do plano de saúde garantir a cobertura para o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, cabendo ao profissional a escolha do método/técnica a ser aplicada.

O caso do demandante é de urgência, vez que o tratamento é essencial para o seu desenvolvimento e sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde da requerente.

A necessidade de tratamento específico e a urgência são evidenciados na constatação de que a criança em questão é autista), assim como a impossibilidade do atendimento pelas clínicas indicadas pela requerida.

Por fim, verifico que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte requerida, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil.
”

(id. 175598248 – Pág. 72/81).

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente e indicado pelo médico especialista que faz o acompanhamento, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Nesse sentido, bem pontuou o d. Procurador de Justiça, verbis: “
Assim, após a Resolução ANS no 469/2021, o julgamento dos REsps no’s 1.886.929 e 1.889.704, pelo STJ, e a edição da nova Resolução pela Autarquia Especial, de no 539/22, surgiram novos fatos sobre a temática, do que se extrai ter havido normatização suficiente a respeito da matéria, ora debatida, numa evidente perspectiva no sentido de impossibilitar as limitações e os tratamentos discutidos por parte das operadoras de planos de saúde respeitando-se sempre a prescrição médica, a exemplo do que pretende a agravante nesse caso.
” (id. 180741157).

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 06 de dezembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2023