Tribunal: TJMT
Processo: 1008662-16.2022.8.11.0055
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-02
Data de publicação: 2023-08-09

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - IMPROCEDÊNCIA - MÉRITO –INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE ANGIOPLASTIA, IMPLANTE DE STENTS, CATETERISMO, MARCAPASSO E TAVI - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – LEGALIDADE - OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO - NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA REFORMADA – PARCIAL PROCEDÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
(1) - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.
(2) - A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.
(3) - Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais.
(4) – Recurso parcialmente provido. Sentença reformada em parte.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008662-16.2022.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Seguro]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ARDELIA J B LODI - CPF: 581.078.519-00 (APELANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - IMPROCEDÊNCIA - MÉRITO –INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE ANGIOPLASTIA, IMPLANTE DE STENTS, CATETERISMO, MARCAPASSO E TAVI - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – LEGALIDADE - OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO - NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA REFORMADA – PARCIAL PROCEDÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(1) - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

(2) - A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

(3) - Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais.

(4) – Recurso parcialmente provido. Sentença reformada em parte.

R E L A T Ó R I O

Colenda Câmara.

Trata-se de recurso de apelação interposto por ARDELIA JOANA BORDIN PANIÇÃO LODI contra a sentença de ID no 161806742, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, na AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL de no 1008662-16.2022.8.11.0055, em desfavor de UNIMED VALE DO SEPOTUBA- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA.

A causa de pedir da ação funda-se na alegação que é consumidora/beneficiária de plano médico operado pela requerida.

Que em razão de deficiência dos procedimentos e diagnóstico dos profissionais credenciados pela requerida que apenas indicou a necessidade de realização de um procedimento TAVI, e que por esta razão buscou segunda opinião médica em Hospital de alto custo (Hosp. Sírio Libanês) que diagnosticou a necessidade de outros procedimentos, como colocação de stents, cateterismo e marcapasso, e se submeteu a consulta junto a Dra Maristela sendo imediatamente prescritos exames e realização de procedimentos cirúrgicos, com profissionais e estabelecimento, não conveniado à requerida, gerando despesas no montante de R$ 485.467,54.

Alegou que realizou pedido administrativo para o reembolso, mas recebeu a recusa da requerida por ausência de previsão contratual.

Em pedidos pugnou pela condenação da requerida a ao pagamento de quantia de R$ 485.467,54.

O juízo de primeiro grau julgou improcedente os pedidos da inicial, pelo seguinte dispositivo:

“Assim, nenhuma despesa pode ser repassada a quem agiu dentro da estrita legalidade, no caso, a parte requerida. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido inicial, com exame do mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil.

A parte autora arcará com as custas e despesas processuais, bem como com os honorários advocatícios que fixo em 10% do valor atualizado da causa. Observando-se a suspensão da exigibilidade ante a gratuidade já deferida.”

Nas razões recursais de ID no 161806743, a apelante apresentou argumento de insurgência a sentença recorrida, que a sua fundamentação não é válida dentro dos regramentos dos planos de saúde, e que tal cláusula é inválida de pleno direito, não servindo como fundamentação para improcedência do pedido da autora, que em momento algum a apelada manifestou que não há cobertura para os procedimentos básicos prescritos, mas sim, se negou a cobrir pelas técnicas específicas para a deficiência que acomete a Apelante, qual seja, Transtorno Espectro Autista- CIF F84.

Defendeu a aplicação do artigo 7o do CDC, a interpretar as cláusulas contratuais favoravelmente ao consumidor, e que a sentença combatida, no caso concreto não obedeceu o comando normativo.

Sustentou observância a função social do contrato, a determinar que a apelada seja compelida a ressarcir a apelante os valores gastos em hospital de alto custo, no mínimo até o limite da tabela praticada pelo plano de saúde em questão.

Requer a Reforma da sentença, julgando procedentes os pedidos da autora, declarando nula de pleno as cláusulas 9.5; 10.1 e seguintes 11.1, letra “p”, a fim de que apelada seja condenada ao reembolso das despesas hospitalares apresentadas nos autos, ou, que seja reconhecida a obrigação do reembolso à apelante até o limite da tabela praticada.

A apelada em suas contrarrazões de ID no 161806746, suscitou impugnação/revogação a assistência judiciária Gratuita, e no mérito refutou veementemente as razões recursais; requer o desprovimento do recurso de apelação e mantida integralmente a r. sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Trata-se de apelações cível interposta por ARDELIA JOANA BORDIN PANIÇÃO LOD, em razão do inconformismo com a sentença de ID. 161806742, proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, em AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL de no 1008662-16.2022.8.11.0055, que julgou improcedente os pedidos iniciais, resolvendo o mérito, art. 487, I do CPC; e, condenou a apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, com as ressalvas do art. 98 do CPC, caso beneficiária da justiça gratuita.

Pois bem, conheço dos recursos manejados por ambas as partes, pois presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Insta seja analisado primeiramente a preliminar suscitada pela Cooperativa requerida/recorrida que em contrarrazões, impugnou a concessão da assistência judiciária gratuita, restringindo em suas alegações, renovação ao pedido de não concessão à requerente/recorrente a AGJ.

A impugnação à justiça gratuita deferida a autora já foi concedida em decisão anterior de ID no 161806714, e a apelada nada trouxe para demonstrar alteração das condições que importassem na necessidade de revogação dos benefícios concedidos.

Por esta razão hei de rejeitar, portanto, o pedido de revogação do benefício da justiça gratuita concedida a autora.

Do Mérito.

A celeuma reside sobre a responsabilidade da apelada em custear as custas hospitalares, com os tratamentos médicos e intervenção cirúrgica a Angioplastia, implante de stents, Cateterismo, marcapasso e TAVI, realizada pela autora no HOSPITAL SÍRUI LIBANÊS, em São Paulo, que pratica Tabela Própria e Alto Custo que não é credenciado como prestador de serviços junto à UNIMED - VALE DO SEPOTUBA, Mato Grosso.

É bem verdade que, de acordo com o entendimento pretoriano cristalizado na edição da súmula 469 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

E se assim o é, tais contratos, sobretudo aqueles que se operam por adesão, sujeitam-se à dicção do art.46 e dos §§3o 4o do art.54, da Lei no 8.078/1990 que assim preceitua:

“Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

[...]

Art.54. Omissis

[...] §3.o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.

§4.o As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

De todo o modo, é entendimento meu para tai casos e já explicitada em outras ações, a qual sigo corrente da jurisprudência pátria que para serem oponíveis aos beneficiários de planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos, hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.

Porém, a meu viso, no caso dos autos, a cláusula contratual, precipuamente sub judice, limitativa à submissão de paciente em tratamento de alto custo em hospital com tabela própria está absolutamente clara e expressamente prevista na cláusula 9.5 do contrato:

"CLAÚSULA IX – ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ATUAÇÃO.

9.5 – Este contrato não prevê a autorização de internações e/ou cirurgias em hospitais que utilizem Tabela Própria/Alto Custo – inclusive os relacionados abaixo:

SÃO PAULO: “... Hospital Sírio Libanês, ...”.

Assim, a cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada a contratante, não é considerada abusiva.

Contudo, é também verdade que tais exclusões da cobertura previstas no contrato não são absolutas, visto que “o comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345) acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato”. (STJ, REsp 1760955/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019).

Neste importe a teor da jurisprudência reiterada deste egrégio Tribunal de Justiça Conterrâneo, para tais casos, se apregoa da possibilidade de custeio mesmo em hospitais de alto custo:

“
Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado de alto custo, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência ou emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados.
” (TJ/MT – 6a CCível – RAC no 116.349/2014 – Relator: Rubens de Oliveira Santos Filho – j. em 12/11/2014, publ. no DJE 17/11/2014)’.

Destarte, em meu entendimento ao caso em espécie, não obstante tenha a apelante procurado tratamento em hospital não credenciado e de alto custo, ainda que tenha feito porque julgasse necessário, dada a gravidade de sua situação, não pode pretender que a avença se alargue com a cobertura de despesas não contratadas.

Assim, em convergência em parte aos fundamentos da sentença recorrida, entendo que a operadora deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pela autora no seu tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, pois situação essa que melhor traduz em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

No que tange ao pleito de danos morais, estes não restaram demonstrados.

É que não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, descabe o pedido de indenização por danos morais.

É certo que a não observância de cláusulas contratuais pode gerar a frustração da parte inocente e, de conseqüência, acarretar-lhe danos morais. Contudo, no caso presente, não se apresenta suficientemente demonstrada esta situação, até porque a UNIMED estava escudado em cláusula contratual firmada, o que não se vê descumprimento e sim situação totalmente previsível no caso em apreciação.

Nesse sentido:

"AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO ANTERIOR À LEI No 9.656/98 - UNIMED/CL - PROCEDIMENTOS SOLICITADOS - EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA - LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA - DANOS MORAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) - A cláusula que limita a rede de abrangência do plano de saúde, por si só, não é nula, por abusividade, quando redigida de forma clara e inteligível -, ao informar clara e adequadamente o consumidor sobre a restrição da cobertura contratual -, cumpre com o dever de informação acerca dos serviços contratados, possibilitando sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §§ 3o e 4o do CDC). - Se o plano de saúde nega a realização do procedimento com base em cláusula contratual, a recusa é fundada e não revela dever de indenizar por danos morais." (RAC n. 1.0183.09.163555-1/001, TJ/MG, Rel. Des. Osmando Almeida, 9a Câmara Cível, julg. 01/02/2011, pub. em 21/02/2011).

Por fim, havendo pedido de indenização por danos morais e materiais, o acolhimento de um deles com a rejeição do outro, configura sucumbência recíproca.

Neste sentido: “Havendo pedido de indenização por danos morais e materiais, o acolhimento de um deles, com a rejeição do outro, configura sucumbência recíproca.” (STJ. Resp no 319.124. 2a Seção. Ministro Pádua Ribeiro).

Isto posto, forte nestes argumentos, CONHEÇO do recurso e DOU-LHE parcial provimento tão somente para CONDENAR a apelada ao pagamento dos valores gastos pelo apelante no Hospital Sírio Libanês, devendo, entretanto, respeitar o limite da tabela existente para médicos conveniados.

Residindo alteração no julgado quando aos honorários sucumbenciais, na forma do artigo 85, § 2o c/c artigo 86, ambos do CPC, arbitro os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, atualizada, redimensionando a sucumbência de forma reciproca, à parte requerida, vencida, ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e honorários, e 50% (cinquenta por cento) remanescentes a cargo a apelante. Lembrando da exigibilidade em relação a autora fica adstrita ao disposto no artigo 98, §3o, do CPC, eis que beneficiária da AJG.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/08/2023