Tribunal: TJMT
Processo: 1022851-67.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-01
Data de publicação: 2023-03-01

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUÍMICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DA PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, principalmente quando resta comprovado o risco à saúde e vida da paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022851-67.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Internação involuntária]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), HEDUIGES AUGUSTA DE ARAUJO CAMPOS - CPF: 007.631.301-84 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), PEDRO OTAVIO CAMPOS - CPF: 023.329.392-29 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUÍMICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DA PACIENTE – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, principalmente quando resta comprovado o risco à saúde e vida da paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1022851-67.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

HEDUIGES AUGUSTA DE ARAÚJO CAMPOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz Plantonista da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. João Alberto Menna Barreto Duarte
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais no 1038943-94.2022.8.11.0041 ajuizada por
HEDUIGES AUGUSTA DE ARAÚJO CAMPOS
, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ora agravante

custeie imediatamente a internação da parte autora/recorrida, junto à Clínica Rosa de Saron - Centro de Tratamento Feminino, localizada na Rua das Hortências, quadra 4, s/no, Jardim Aclimação, Chapada dos Guimarães – CEP: 78.195-000, CNPJ no 18.085.802/0001-07, onde já se encontra internada, pelo período reputado necessário pelo médico assistente, para o restabelecimento de sua saúde, sob pena de multa diária no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que
“a agravada ajuizou a ação originária com intuito de compelir Unimed Cuiabá ao custeio integral da internação na Clínica Rosa de Saron”
uma vez que
“foi diagnosticada com CID 10 F13.2 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativo e hipnóticos – síndrome de dependência, e que está acometida por grave crise psicótica, motivo pelo qual não conseguiram mantê-la em abstinência em regime aberto”
(sic).

Defende que
“não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento realizado em clínica que não faz parte da rede credenciada da operadora”
, até mesmo porque
“o quadro clínico da agravada não se configura como hipótese urgência/emergência, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98”
(sic).

Aduz que
“o filho da agravada optou por interná-la de forma particular na Clínica Rosa de Saron Centro de Tratamento Feminino, conforme demonstrado na própria petição inicial, e, tendo plena ciência dos valores cobrados no ato da contratação, e por não conseguir pagar pelo serviço contratado, buscou cobertura pela operadora de planos de saúde
” todavia, discorre que “
o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência”
(sic).

Informa que
“consoante se infere do contrato vigente entre os litigantes, a cláusula I, item 1.1, delimita de forma incontroversa e indiscutível, os limites contratuais de abrangência da assistência médica e hospitalar contratada pela agravada
” (sic), sendo que esta optou por realizar tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada a rede do plano de saúde.

Sustenta que
“a manutenção da liminar ou a procedência dos pedidos autorais, no presente caso, não somente viola o pacta sunt servanda e a legislação, mas engendram insegurança jurídica que macula a finalidade processual e a segurança de todos os beneficiários da Unimed Cuiabá em situações análogas, os quais poderão servir-se do precedente jurisprudencial
” (sic).

Ainda, argumenta que
“nos casos de tratamento para dependência química haverá cobrança de coparticipação
”, cuja cobertura atende até 30 (trinta) dias de internação, e por se tratar de paciente hipossuficiente, sustenta acerca da necessidade de prestar caução real ou fidejussória para a manutenção da medida.

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso, e no mérito, provimento do recurso.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 16/11/2022 (Id. 150601689).

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando pela manutenção da decisão agravada (Id. 152909666).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça, por meio do parecer de lavra do
Dr. José Zuqueti
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 156147159).

Preparo devidamente recolhido, conforme certificado no Id 149812198.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conheço do recurso de agravo de instrumento diante da presença dos pressupostos de admissibilidade.

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED COOPERATIVA

DE
TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência pretendida e determinou que a requerida/agravante custeie a internação da autora na clínica Rosa de Saron - Centro de Tratamento Feminino, localizada na Rua das Hortências, quadra 4, s/no, bairro Jardim Aclimação, Chapada dos Guimarães/MT, pelo período considerado necessário pelo médico da paciente, conforme determinação médica, sob pena de multa diária no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

O togado singular, considerando a vulnerabilidade da parte autora em relação à requerida, bem como a grave lesão que a autora poderá vir a sofrer, ao ver negado o custeio de sua internação, deferiu a tutela de urgência para que a requerida/agravante custeie o tratamento para sua dependência química, vez que se revela fundamental para contornar o quadro patológico portado pela agravada, nos termos seguintes,
in litteris
:

“(...)

Cuida-se de pretensão nominada de ‘AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS COM PEDIDODE TUTELA DE URGÊNCIA’ proposta por Heduiges Augusta de Araújo Campos, representada por Pedro Otávio Campos em desfavor de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, pretendendo que seja determinado à reclamada que custeie a internação da Requerente na clínica Rosa de Saron Centro de Tratamento Feminino, pelo período considerado necessário pelo médico da requerente, bem assim que seja comunicada à referida clínica acerca da presente decisão.

(...)

Imperativo o deferimento do provimento antecipatório pretendido.

(...)

O laudo médico carreado aos autos relata de modo objetivo a necessidade de internação da parte autora para o fim de resguardar-lhe a vida, bem assim com a finalidade de restabelecer sua saúde.

(...)

As informações constantes do referido laudo contribuem para a demonstração do que alegado na exordial, porquanto aponta a necessidade de internação da requerente em razão de risco à sua saúde e vida, eis que se apresenta em quadro psicótico com ocorrências de ideias delirantes; com pensamentos persecutórios; com alucinações áudio visuais e o que aponta com maior expressão a necessidade de sua internação em nosocômio especializado, a presença de ideação de suicídio.

Impositivo registrar que não remanesce qualquer adminículo de dúvida acerca da imprescindibilidade da internação da parte autora com o fim de resguardar sua vida e integridade.

Assim, imperativo apreciar a conduta da reclamada a fim de verificar se suficiente a caracterizar-se como abusiva.

Nesse particular é de se reconhecer como abusiva a conduta perpetrada pela reclamada na medida em que posterga tratamento reputado e indicado necessário à pessoa da reclamante.

Conquanto a requerida disponibilize atendimento ambulatorial, conforme o que narra a exordial, já se verificou pelo quadro apresentado pela parte autora que referida espécie não tem surtido efeito, bem assim, com base no laudo médico carreado aos autos mostra-se absolutamente imprescindível e recomendado que a parte seja assistida em período integral dado ao quadro médico que apresenta, o que, por certo, somente se alcançará mediante internação em instituição capaz de assistir-lhe.

(...)

Contudo, diante da imprescindibilidade do tratamento recomendado à parte, qual seja, internação, não se há de trilhar caminho inverso, porquanto conforme narra a exordial, esse não alcançou o resultado esperado, não havendo melhora da parte, bem assim resultando na intensificação do quadro médico atualmente verificado.

Nenhuma dúvida se assenta ao fato de que a manutenção do tratamento então primordialmente recomendado, qual seja, ambulatorial não só não surtirá o efeito esperado, como importará em inegável risco à vida da autora, conforme indica o Laudo Médico que aporta aos autos.

Aí se caracteriza a abusividade da conduta vergastada pela requerida, eis que impõe barreiras ao atendimento médico imprescindível ao restabelecimento da saúde da parte autora, bem assim importando-lhe em intenso risco à sua vida.

Vale registrar, se a cobertura está garantida, ela o está com todos os meios reputados imprescindíveis e adequados pelo médico assistente, dentre os quais no caso em comento, está a internação da requerente em clínica especializada, clínica essa inclusive para a qual, em razão da urgência que se avizinha, foi a requerente encaminhada antes mesmo da autorização de cobertura pela reclamada.

Por fim, não se há falar em irreversibilidade da medida, uma vez que em casos como tais, disso não se pode cogitar, haja vista que ao passo que quanto à reclamada a questão é financeira, à reclamante se trata de sua vida e saúde.

Portanto, demonstrada a urgente necessidade face ao quadro que acomete a autora, que, diante da documentação acostada, é inegável o risco de vida que está a experimentar,
CONCEDO A LIMINAR EM SEDE DE TUTELA DE URGÊNCIA
, com arrimo no art. 300 do CPC, para
DETERMINAR
à reclamada que
CUSTEIE
imediatamente a internação da parte autora junto à Clínica Rosa de Saron Centro de Tratamento Feminino, localizada na Rua das Hortências, quadra 4, s/no, Jardim Aclimação, Chapada dos Guimarães – CEP: 78.195-000, CNPJ no 18.085.802/0001-07, local onde já se encontra internada a promovente, pelo período reputado necessário pelo médico assistente para o restabelecimento da saúde da autora.”
(Id.

100282672 – autos de origem).

Não se conformando com os contornos do
decisum
, a recorrente, dentre outros pontos, defende não haver qualquer ilegalidade na recusa, sob o fundamento de que não pode ser impelida a autorizar a realização de internação, conforme indicação médica relatada, sem ao menos existir cobertura contratual para tanto.

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Em que pese a agravante alegar que o contrato celebrado entre as partes não acoberta o tratamento pleiteado, oportuno registrar que o caso
sub examine
representa típica relação jurídica de consumo e está sujeita à disciplina do Código de Defesa do Consumidor.

In casu
, de acordo com a documentação que instruiu o feito, constata-se que a parte autora está internada na Clínica Rosa de Saron – Centro de Tratamento Feminino, em razão de problemas psiquiátricos que lhe acometem (CID 10 F 13.2 – Transtornos Mentais e Comportamentais devido ao uso de sedativos e hipnóticos – Síndrome da Dependência).

Aliando a isso, o médico da paciente/agravada, Dr. Miler Nunes Soares – CRM-MT 4687, subscreveu o laudo médico e relatou de modo objetivo a necessidade de internação da parte autora para o fim de resguardar-lhe a vida, bem como restabelecer a sua saúde, nos seguintes termos:

“A paciente
HEDUIGES AUGUSTA DE ARAUJO CAMPOS
, CPF 007.631.301-84, deu entrada nesta instituição hoje, 12/10/2022, as 16 horas, em eminente risco de morte, trazida por resgate, após ter a negativa do convênio para tratamento especializado em dependência química e involuntário.

Foi recepcionada pela equipe de socorristas da clinica, em caráter de urgência/emergência. Encontra-se agitada, com higiene ruim, com ideação suicida, com ideias delirantes, com pensamentos persecutórios, com alucinações áudio visuais, sem juízo crítico em relação a sua morbidez e as obrigações civis, com oscilações do humor.

A família informa que a situação da paciente vem se agravando rapidamente, devido ao uso abusivo e incontrolável de benzodiazepínicos, sendo o alprazolam sua preferência; e que não percebe o risco de óbito causado pelo uso insopitável das substâncias supracitadas.

Mediante o estado psicopatológico, foi proposto internação imediata, com um esquema de tratamento por tempo indeterminado, para proporcionar a mesma, desintoxicação, estabilização do quadro psiquiátrico e assim, evitar recaídas ao receber alta. A fim da preservação de sua vida, é imprescindível sua permanência na clínica, com impossibilidade de transferência, pois receberá, em tempo integral, atenção de equipe multidisciplinar composta por Médicos, Psicólogos, Enfermeiros e Terapeutas”
(Id. 100280841 – autos de origem)

E ainda, consta outro laudo médico, em que informa que a paciente necessita permanecer na Clínica Rosa de Saron, visto que está recebendo atendimento por uma equipe multiprofissional e está apresentando melhoras (Id. 104501814 – autos de origem).

Assim, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento pretendido na exordial, ao fundamento de ausência de previsão legal, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do médico que assiste a paciente.

A propósito, confira-se julgados deste Sodalício em casos absolutamente análogos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
Ação De Obrigação de Fazer – INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUIMÍCO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À VIDA E Á SAÚDE DO PACIENTE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Ao médico que acompanha o caso incumbe decidir qual o procedimento mais adequado ao tratamento da patologia que acometa a autora, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Cabia à operadora demonstrar que oferece clínica credenciada e especializada no tratamento eficaz da moléstia que acomete a beneficiária, dentro da área de abrangência do contrato firmado, porém não o fez.”
(N.U 1021187-98.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 15/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– PERÍODO DE CARÊNCIA –
RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC)
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.”
(N.U 1006658-74.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 31/07/2022)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/03/2023