Tribunal: TJMT
Processo: 1018420-53.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018420-53.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), D. C. A. M. - CPF: 088.157.901-79 (AGRAVADO), TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO - CPF: 047.830.171-58 (AGRAVADO), TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO - CPF: 047.830.171-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1018420-53.2023.8.11.0000

Agravante:
Unimed-Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
D.C.A.M

Processo origem no: 1024376-44.2023.8.11.0002

1a Vara Cível da comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1024376-44.2023.8.11.0002) que
D. C. A. M., representado por sua genitora TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO,
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA (ID 176991168 - Pág. 85)
: deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma integral, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme orientação médica de ID 123341467.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Sustenta que a negativa de cobertura se deu porque não há previsão no rol da ANS, cuja natureza é taxativa, para as terapias prescritas, portanto, inexistente a probabilidade do direito. Argumenta que não se trata de tratamento de urgência ou emergência, logo não há perigo de dano. Insiste que autorizou todos os tratamentos indicados na aludida prescrição médica com exceção da equoterapia. Aduz que, diante da irreversibilidade da medida, o agravado deve prestar caução idônea. Insiste que não há abusividade da cláusula que impôs a limitação e defende a liberdade das partes para contratar. Sustenta que é necessária a concessão de efeito suspensivo à decisão. Pugna pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência ou para determinar que o autor preste caução.

Liminar
indeferida (Id. 178540179).

Contraminuta
não foi apresentada (Id. 181701160).

Parecer
da d. Procuradoria-Geral de Justiça, da lavra da i. Procurador Dr.
Flávio Cezar Fachone
, pelo desprovimento do recurso (Id. 184148671).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1024376-44.2023.8.11.0002) que
D. C. A. M., representado por sua genitora TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO,
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA (ID 176991168 - Pág. 85)
: deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma integral, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme orientação médica de ID 123341467.

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes da prescrição do médico que assiste o paciente.

O agravado, DAWIDH CALEB ALECRIM MASAVI, atualmente com 7 anos de idade, é beneficiário do plano de assistência médica e hospitalar contratado com o plano de saúde
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, registrado sob o número 056 159600009411 8., que se comprometeu a prestar serviços de assistência à saúde.

Desde os primeiros anos de vida apresentava dificuldades de socialização, rigidez comportamental e cognitiva além de déficit na fala e dificuldades em imitação. Em 2021, foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista – CID 10 F 84 (TEA), sendo recomendado acompanhamento multidisciplinar e integrativo com fonoaudiologia com neuro-reabilitação e neuro-modulação – 05 sessões semanais de 01h cada; terapia ocupacional com integração sensorial – 03 sessões semanais de 01h cada; psicomotricidade – 02 sessões semanais de 01h cada; musicoterapia – 01 sessão semanal de 01h cada; equoterapia – 01 sessão semanal; psicologia com conceito aba – 20h semanais.

No entanto, o pedido de cobertura dos tratamentos recebeu a negativa da requerida, sob o argumento de que não há cobertura contratual, porque tais terapias não fazem parte do rol da ANS.

Diante da negativa, promoveu a ação de obrigação de fazer contra a requerida, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a agravante fosse compelida a autorizar e custear, imediatamente, o tratamento, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.

A decisão de primeiro grau concedeu a medida requerida pelo agravado, razão do inconformismo da agravante.

A controvérsia está em saber se é possível a suspensão da decisão que deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para que a agravante deixe de custear todo o tratamento multidisciplinar recomendado ao infante.

A tutela cujos efeitos se antecipam é aquela que mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se marcadamente vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.

A concessão da tutela pressupõe a confluência dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não tem previsão contratual ou porque não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol editado pela ANS é taxativo, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “
referência básica
”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

Do mesmo modo, a partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram ampliadas “
as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista
”, de modo que passou a ser obrigatório que a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o
método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
, como o caso.

A referida RN também alterou o anexo II do Rol para determinar que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas tenham cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Destaque-se, ainda, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

No caso, verifica-se que o contrato celebrado entre as partes não exclui a patologia que acomete o agravado, logo deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do seu diagnóstico.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA – DECISÃO QUE ATUALIZA CARGA HORÁRIA DE TERAPIAS - MATÉRIA JÁ DECIDIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO ANTERIOR – VEDADA REDISCUSSÃO – RECURSO NÃO CONHECIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim,
a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedada a apreciação de questões já decididas relativas à mesma lide (art. 505 do CPC). (N.U 1018257-10.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 16/12/2022)

Demonstrada assim a probabilidade do direito
.

Em razão da gravidade do quadro de saúde do paciente, qual seja Transtorno do Espectro Autista (CID F 84.0), o autor necessita dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Também é certo que o atraso no início do tratamento ou a interrupção do tratamento em progresso compromete a mobilidade e o desenvolvimento futuro do agravante, o que
caracteriza o perigo de dano em caso de demora no cumprimento da decisão
.

Esse é também o entendimento atual no STJ:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias.

4. Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula no 7/STJ.

5.
O julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios
.

6.
É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022)
.

8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Assim, observada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC) porque o agravado logrou demonstrar que é beneficiário do plano de saúde e há necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que atestam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de linguagem, interação social e comportamento global, bem como o laudo do profissional de saúde que o acompanha, que destaca a necessidade do tratamento multidisciplinar, especialmente, o tratamento da equoterapia.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia ou sua interrupção compromete o quadro clínico do paciente e seu desenvolvimento futuro.

Na mesma linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 184148671):

“
Sabe-se que o não fornecimento do tratamento, da forma como prescrita, poderá ensejar consequências irreversíveis no desenvolvimento do menor. Logo, a gravidade da doença, assim como em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, que é o bem maior do ser, impõe a procedência da ação nesse ponto.

Por outro lado, vale ressaltar que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento da menor/paciente.

Do exposto, conclui-se que o tratamento prescrito pela médica é imprescindível, razão pela qual qualquer argumento em sentido contrário deverá ser afastado.

Destaco que a Agência Nacional de Saúde informou que, em data de 23.06.2022, realizou reunião extraordinária e, a Diretoria Colegiada da ANS, aprovou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 que amplia a cobertura obrigatória para os usuários dos planos de saúde. Esta modificação normativa entrou em vigência a partir de 1o de julho de 2022
.”

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela.

Por fim, requer a agravante que, caso seja mantida a decisão de obrigação de custeio do tratamento, seja ao menos determinado que o agravado preste a caução devida. No entanto, referida matéria ainda não foi apreciada na origem e, portanto, não fez parte da decisão agravada, o que impede o seu exame neste momento processual, sob pena de caracterizar supressão de instância.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023