Tribunal: TJMT
Processo: 1017312-86.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-27

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARAÇÃO INEXISTÊNCIA DÉBITO E RECONHECIMENTO ABUSIVIDADE E DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA (KERNICTERUS) - PATOLOGIA QUE DEMANDA TRATAMENTO CONTÍNUO - COPARTICPAÇÃO - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR A 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE SE CONSTITUIR EM FATOR SEVERO DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Por ocasião do julgamento de recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, a colenda Corte do STJ pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes.
Contudo, a par de julgados recentes, para que não se constitua em fator severo de restrição ao tratamento médico, o valor cobrado a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não deve ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.
Isso porque, a cobrança em até duas vezes equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes, beneficia o paciente que necessita do tratamento, possibilitando o acesso às terapias indicadas pelos especialistas.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1017312-86.2023.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[PRÁTICAS ABUSIVAS, PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO

REDATORA DESIGNADA:
DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO

Turma Julgadora:
[DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), G. H. F. L. - CPF: 110.910.681-51 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), IARA ALVES QUEIROZ DE SOUSA - CPF: 958.910.991-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BIANCA FIUZA DOS SANTOS - CPF: 027.695.841-11 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, RECURSO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2a VOGAL - DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, QUE FOI ACOMPANHADA PELA 1a VOGAL - DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARAÇÃO INEXISTÊNCIA DÉBITO E RECONHECIMENTO ABUSIVIDADE E DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA (KERNICTERUS) - PATOLOGIA QUE DEMANDA TRATAMENTO CONTÍNUO - COPARTICPAÇÃO - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR A 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE SE CONSTITUIR EM FATOR SEVERO DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Por ocasião do julgamento de recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, a colenda Corte do STJ pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes.

Contudo, a par de julgados recentes, para que não se constitua em fator severo de restrição ao tratamento médico, o valor cobrado a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não deve ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.

Isso porque, a cobrança em até duas vezes equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes, beneficia o paciente que necessita do tratamento, possibilitando o acesso às terapias indicadas pelos especialistas.-

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra a decisão proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer no 1022884-94.2023.8.11.0041, movida em seu desfavor por G. H. F. L., representado por BIANCA FIUZA DOS SANTOS, que concedeu a tutela pleiteada para determinar à parte requerida que, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize o procedimento médico indicado ao requerente [troca da sonda de gastrostomia Bottom de gastrostomia] e se abstenha de suspender o plano ou negar tratamentos, consultas e procedimentos ao autor até o julgamento definitivo do processo, ficando a requerida obrigada a custear o tratamento, inclusive no caso de não haver profissional conveniado, nos limites legais e contratuais entabulados entre as partes, adimplindo a contraprestação diretamente ao profissional, ou através de reembolso das despesas apresentadas pelo autor, sob pena de multa diária no importe de R$500,00 (quinhentos reais).

Em suas razões, a agravante alega a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, nos termos do artigo 300 do CPC, tendo em vista que está autorizada a cobrança da coparticipação, conforme decisão transitada em julgado no Agravo de Instrumento no 1014281-92.2022.8.11.0000, não configurando qualquer abuso a sua cobrança, bem como os tratamentos em questão são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora.

Assim, requer seja dado provimento integral ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

A liminar recursal foi deferida tão somente para suspender os efeitos da decisão agravada, situação que deve permanecer até julgamento do mérito recursal pela Segunda Câmara de Direito Privado (ID 177225158).

Contraminuta da parte agravada (ID 180611153).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do vertente agravo de instrumento (ID 184356672).

É o relato do necessário.

PARECER ORAL

EXMA. SRA. DRA. ELIANA CÍCERO DE SÁ MARANHÃO AYRES CAMPOS (PROCURADORA DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer proposta por G. H. F. L., representado por BIANCA FIUZA DOS SANTOS em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, relatando que mantem vínculo contratual com a ré desde Setembro de 2019.

Sustenta que se encontra adimplente e que mesmo assim teve tratamento negado pelo plano de saúde por suposta inadimplência.

Relata ter sido diagnosticado com Encefalopatia Bilirrubínica - Kernicterus devido à isoimunização (CID P57.0), se submetendo a tratamento de reabilitação avançada.

Aduz ter ajuizado inicialmente a ação de no 1009473- 18.2022.8.11.0041 para compelir a ré a fornecer o tratamento de reabilitação ao autor e o processo de no 1024684-94.2022.8.11.0041 visando a suspensão da cobrança por coparticipação.

Relata que nos autos de no 1024684-94.2022.8.11.0041 teve a tutela deferida para suspensão da cobrança de coparticipação no valor da mensalidade e, em sede de agravo, a decisão foi reformada.

Desde então, segundo a autora, a ré vem cobrando a coparticipação - inclusive do período pretérito, devido à reforma da decisão - e o autor pagando mensalmente.

Segue narrando que no mês de Junho a ré negou atendimento ao menor referente à consulta e ao procedimento de troca da sonda de gastrostomia Bottom de gastrostomia, solicitada pelo gastroenterologista em 13.06.2023.

Após a negativa, a parte autora relata que compareceu nas dependências da ré, quando foi informada acerca de um boleto pendente com vencimento em 10.03.2023 no valor de R$ 5.233,50 do qual não possuía conhecimento por não constar em aberto no site da ré.

Informa que no mês de Março de 2023 havia adimplido uma fatura no valor de R$ 9.979,52 com vencimento em 28.03.2023.

Alega que a cobrança é abusiva e está restringindo o tratamento, que é imprescindível à manutenção da vida do infante.

Assim, requereu a concessão da tutela de urgência para restabelecer/fornecer os atendimentos, procedimentos (inclusive a sonda de gastrostomia Bottom de gastrostomia) e tudo mais que o autor necessitar, pois está com sua mensalidade em dia para com ré, que, por se tratar de menor especial, necessita de procedimentos diretamente ligados a sua sobrevivência.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e concedeu a tutela pleiteada para determinar à parte requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize o procedimento médico indicado ao requerente [troca da sonda de gastrostomia Bottom de gastrostomia] e se abstenha de suspender o plano ou negar tratamentos, consultas e procedimentos ao autor até o julgamento definitivo do processo, ficando a requerida obrigada a custear o tratamento, inclusive no caso de não haver profissional conveniado, nos limites legais e contratuais entabulados entre as partes, adimplindo a contraprestação diretamente ao profissional, ou através de reembolso das despesas apresentadas pelo autor, sob pena de multa diária no importe de R$500,00 (quinhentos reais).

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Extrai-se da petição inicial que a Requerida, ora agravante, apenas efetuou a cobrança de valores a título de coparticipação como pactuado em contrato.

A despeito da discussão – ainda em estágio inicial na origem – quanto ao montante que efetivamente deve ser pago como contraprestação pelo serviço contratado, se o valor avençado no contrato a título de coparticipação é ou não desproporcional/ilegal.

Fato é que não pode o agravado, antes que haja decisão conclusiva sobre tal questão, querer obstaculizar os efeitos decorrentes da relação contratual, mormente porque já existe decisão transitada em julgado no Agravo de Instrumento no 101428192.2022.8.11.0000, autorizando a cobrança da coparticipação.

Mutatis mutandis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE NO CASO CONCRETO. SENTENÇA QUE DETERMINA O CUSTEIO DO TRATAMETO SEM A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO JÁ TRANSITADA EM JULGADO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. 1. Ainda que haja possibilidade de cobrança de coparticipação pelas operadoras de saúde, no caso concreto não se mostra possível referida cobrança, pois há determinação judicial, consistente em sentença já transitada em julgado, determinando o custeio integral do tratamento do agravante sem a cobrança de coparticipação. 2. Decisão reformada. 3. Recurso provido.” (TJ-MT 10217823420218110000 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 22/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2022)

Em outro aspecto, a pretensão do agravado em excluir a clausula de coparticipação causaria grave desequilíbrio contratual podendo comprometer e onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

Não se pode perder de vista que os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei no. 9.656/98, é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica.

Para tanto, o caput do dispositivo da lei dos planos de saúde exige, como requisito indispensável, a clareza no enunciado da respectiva cláusula, refletindo o disposto no art. 54, § § 3o e 4o do CDC.

Sobre o tema, Nelson Nery e Rosa Nery lecionam:

“Para ser exigível o cumprimento de cláusula contratual, deve ter sido redigido de modo claro e compreensível, de sorte que o consumidor possa, desde logo, perceber o seu conteúdo e alcance. Não basta que a redação dos termos seja clara no contrato de consumo. É necessário, também que o sentido da cláusula seja claro e de fácil compreensão. A avaliação da clareza e da facilidade de compreensão da cláusula contratual depende do exame em cada caso concreto?. É certo que as normas que compõem microssistema de proteção ao consumidor devem ser interpretadas de maneira sistemática e, vale ressaltar, favoravelmente à parte vulnerável, o consumidor -, observando-se e se preservando a sua ratio essendi, e procedendo a sua aplicação no caso concreto.” (in: Lei Civis Comentadas, 2 ed, RT, 2010, p. 305)

Sob este enfoque, não se configura abusiva a cobrança da cobrança da coparticipação, vez que, como dito, foi autorizada a sua cobrança em decisão transitada em julgado no RAI no 101428192.2022.8.11.0000.

Nesta senda, nota-se que a agravante não praticou ato ilícito, no momento em que cobrou o pagamento das faturas em aberto atinentes à coparticipação, bem como suspendeu o serviço contratado.

Desse modo, entendo que a agravante agiu no exercício regular do direito ao cobrar pelas faturas não adimplidas e negar os serviços solicitados.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - DÉBITO EXISTENTE - COBRANÇA - EXERCÍCIO REGULAR DE UM DIREITO. Restando demonstrada a relação jurídica entre as partes e o débito não adimplido, sua cobrança por meio de envio de carta, caracteriza-se como exercício regular de um direito, sendo, portanto, legítima.” (TJ-MG, AC: 10000205296148001 MG, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, 12a CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/01/2021, Data de Publicação: 29/01/2021)

Portanto, restou comprovada a probabilidade do direito da parte Requerida/agravante.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para revogar a decisão a quo.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1a VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

Senhor Presidente,

A questão se refere à cobrança de coparticipação.

Nos procedimentos realizados pelo usuário do plano de saúde, procedimentos regulares, temos aplicado o recurso repetitivo do STJ que prevê que a cobrança de até 50% (cinquenta por cento) a título de coparticipação não é abusiva.

No entanto, de uns tempos para cá temos flexibilizado esse entendimento quando se refere a tratamento para menores com espectro autista, porque são tratamentos prolongados no tempo e se essas mães forem pagar a coparticipação mais a mensalidade, haveria uma inviabilização na continuação do plano de saúde, portanto, nesses casos, temos fixado duas vezes o valor da mensalidade como um teto máximo de cobrança da coparticipação para, de um lado, não onerar em demasia os pais que tem de arcar com esses pagamentos, e por outro, não inviabilizar a continuação do plano de saúde.

Neste caso específico, não se trata de menor em tratamento para autismo, mas o diagnóstico é de Encefalopatia Billirrubínica, que também é uma patologia que demanda um tratamento de reabilitação avançada e prolongado no tempo, tanto que a genitora tem recebido boletos de R$ 5.000,00, R$ 9.000,00, que acaba por inviabilizar o contrato e a continuação do plano de saúde.

Ainda que aqui, neste ponto específico, a negativa tenha se dado para o procedimento de troca de sonda de gastrostomia solicitada pelo gastroenterologista do menor, verifica-se que a discussão se estende ao longo dos meses, são vários boletos recebidos pela parte autora para pagamentos de R$ 5.000,00, R$ 9.000,00.

Desse modo, peço vênia à Vossa Excelência para aplicar o entendimento pela razoabilidade e proporcionalidade, para não inviabilizar a continuação desse plano de saúde e possibilitar a manutenção do vínculo contratual, permitir a cobrança de coparticipação, porém, limitando o valor da mensalidade a 02 (duas) vezes o valor de cada parcela mensal, porque, segundo o voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, da Terceira Câmara de Direito Privado, seria como se a parte estivesse pagando o valor cheio da parcela para obter todos os benefícios do plano sem que haja incidência de coparticipação.-

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Desa. Marilsen Andrade Addário,

Neste caso há uma peculiaridade, não podemos julgar novamente a questão, já que é f
ato que não pode o agravado, antes que haja decisão conclusiva sobre tal questão, querer obstaculizar os efeitos decorrentes da relação contratual, mormente porque já existe decisão transitada em julgado no Agravo de Instrumento no 101428192.2022.8.11.0000, autorizando a cobrança da coparticipação.

Então, estaríamos reformando uma decisão desta câmara por esse motivo que julguei dessa forma.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

Senhor presidente,

Compreendo que vossa excelência trouxe um voto em agravo de instrumento já confirmado por esta Câmara, mas, com o passar dos meses, se percebeu que essa patologia se protraiu no tempo e está onerando a família ante outras necessidades desse infante que estão sendo inviabilizadas.

Portanto, data vênia, são fatos novos, e por isso autorizo e faço incidir o mesmo entendimento que temos aplicado acerca da cobrança de coparticipação nos casos de portadores de Transtorno do Espectro Autista.-

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAIS FILHO (RELATOR):

Desa. Marilsen Andrade Addário,

Mas aqui não é autismo.

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

Senhor presidente,

Sim, mas a criança está em um tratamento difícil e prolongado e as faturas trazidas ao longo dos meses têm onerado a família sobremaneira e, tanto aqui como lá, se trata de agravo de instrumento, o mérito da ação principal ainda não foi exaurido.-

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1a VOGAL):

Senhor presidente,

A coparticipação do tratamento do autista está variando entre R$ 4.000,00 a R$ 8.000,00, e nós não podemos, embora seja extremamente oneroso como dito pela desembargadora, estipular um teto porque ao fazer isso estaríamos dizendo, com outras palavras, que não pode ser dado a essa criança todos os tratamentos, com os profissionais especializados, de que ela necessita, uma vez que são pagos um a um, isso no caso dos autistas.

Já neste caso em pauta, também serve a mesma máxima, uma vez que ao estipular um valor estamos dizendo implicitamente que os médicos condutores do tratamento devem impor um limite ao expandir para outras áreas de atendimento ao infante.

Portanto, devemos estipular um valor de coparticipação para todos, seja em caso de autista ou em caso com este, em patamar idêntico.

Desse modo, acompanho o relator.

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

Desa. Maria Helena Gargaglione Póvoas,

O Des. Sebastião de Moraes Filho sempre aplicou a coparticipação pura e simples. Se a fatura do plano de saúde ficar em R$ 9.000,00, é esse o valor que tem de ser pago, já tivemos caso de R$14.000,00 num mês para a mãe do menor em tratamento pagar junto com a mensalidade do plano de saúde.

É por esse motivo que o Des. Carlos Alberto Alves da Rocha trouxe o entendimento inovador de permitir a coparticipação, porém, limitada a duas vezes o valor da mensalidade para não onerar demais o pagamento pelas famílias dos menores com essas patologias.

Por essa razão, peço vênia aos eminentes pares para dar parcial provimento ao recurso, a fim de que, não obstante reconhecer a legalidade da coparticipação ao caso em discussão, limitá-la a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.-

V O T O (RETIFICADO)

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1a VOGAL):

Nesse caso, revejo meu posicionamento para acompanhar o voto da 2a vogal, Desa. Marilsen Andrade Addário.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023