Tribunal: TJMT
Processo: 1013556-66.2023.8.11.0001
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-09-25
Data de publicação: 2023-09-28

Ementa:
Recurso Cível Inominado n.°1013556-66.2023.8.11.0001
Recorrente: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
Recorrida: Ana Vitoria da Luz Oliveira
EMENTA
RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – CARÊNCIA INFORMADA NA CONTRATAÇÃO – OBSIDADE MÓRBIDA – DOENÇA PREEXISTENTE – NEGATIVA LEGAL – EMERGÊNCIA/URGÊNCIA NÃO COMPROVADA – SENTENÇA REFORMADA– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Os problemas de saúde da recorrida, em especial, a obesidade, não surgiram após a contratação do plano de saúde. Ademais, inexiste nos autos declaração médica reconhecendo a necessidade de atendimento de emergência em virtude de risco imediato de vida. Assim, a negativa da cirurgia não se mostra ilegal ou abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1013556-66.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), ANA VITORIA DA LUZ OLIVEIRA - CPF: 058.492.591-39 (RECORRIDO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso Cível Inominado n.°1013556-66.2023.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Ana Vitoria da Luz Oliveira

EMENTA

RECURSO
INOMINADO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE
–
CIRURGIA BARIÁTRICA
–
CARÊNCIA INFORMADA NA CONTRATAÇÃO
–
OBSIDADE MÓRBIDA
–
DOENÇA PREEXISTENTE
–
NEGATIVA LEGAL
–
EMERGÊNCIA/URGÊNCIA NÃO COMPROVADA
–
SENTENÇA REFORMADA
–
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

Os problemas de saúde da recorrida, em especial, a obesidade, não surgiram após a contratação do
plano de saúde
. Ademais, inexiste nos autos declaração médica reconhecendo a necessidade de atendimento de emergência em virtude de risco imediato de vida. Assim, a negativa da cirurgia não se mostra ilegal ou abusiva.

R E L A T Ó R I O

Recurso Cível Inominado n.°1013556-66.2023.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Ana Vitoria da Luz Oliveira

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível
de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Ação:
de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e reparação de danos morais

Sentença (Id.
179456961
)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais,
ratificando a liminar Id.114426140; assim como condenou a recorrente ao pagamento a título de danos morais a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Recurso Cível Inominado
(Id.
179456962
)
:
a recorrente requer a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos iniciais, defende a legalidade do prazo de carência contratual em razão da doença preexistente, aduz a ausência de demonstração por parte da recorrida de situação de urgência e emergência, bem como sustenta o afastamento da condenação em danos morais, ou, alternativamente, a redução do montante arbitrado para essa cominação.

Contrarrazões (Id.

179456966
)
:
a recorrida
postulou a manutenção da sentença e o não provimento do recurso inominado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Recurso Cível Inominado n.°1013556-66.2023.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Ana Vitoria da Luz Oliveira

VOTO

EMINENTE PARES:

Trata-se de ação de obrigação de fazer com reparação por danos morais proposta por Ana Vitoria da Luz Oliveira em desfavor de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, a qual pretende compelir a recorrente ao pagamento da cirurgia bariátrica (gastroplastia), dos materiais médicos e os serviços hospitalares.

O conjunto fático revela que a recorrida é beneficiária do plano de saúde denominado “Unimed Fácil Enfermaria”, registrada sob n. 00560011653008091, tendo aderido ao referido contrato em 01.02.2022.

Verifica-se que a recorrida é portadora de obesidade mórbida, necessita perder peso para melhora de sua saúde, qualidade de vida e dignidade, conforme atestam os exames médicos acostados à presente. Assim, tem indicação médica para cirurgia bariátrica/metabólica.

Constata-se dos autos, que a recorrida ao realizar o contrato já havia a comorbidade, além disso, foi informada a respeito do cumprimento do prazo de carência previsto para cada procedimento expressamente indicado na cláusula contratual, o qual por sua vez, segue as limitações importas no artigo 12 da Lei reguladora dos planos de saúde in verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”; (Vide Medida Provisória no 1.665, de 1998)”.

Destaca-se, que no referido contrato encontrava-se de forma clara a previsão de que, em caso de doença preexistente o prazo de carência seria de 24 (vinte e quatro) meses.

No entanto, conforme constatado nos autos, pouco menos de um ano após assinatura do contrato, a recorrida deu início à reunião de documentos (Id.
179456912
) pré-operatórios para requerer a cirurgia bariátrica, argumentando ser de emergência.

Extrai-se ainda, dos referidos documentos (Id.
179456913)
que a recorrida desde 2020 faz tratamento com nutricionista, porém sem acompanhamento médico, na tentativa de perda de peso.

Conclui-se assim, que os problemas de saúde da recorrida, em especial, a obesidade, não surgiram após a contratação do plano de saúde. Ademais, inexiste nos autos declaração médica reconhecendo a necessidade de atendimento de emergência em virtude de risco imediato de vida
.

Desta feita, a negativa
de procedimento de cirurgia bariátrica,

objeto da lide, não foi motivada por ausência de cobertura e sim em razão do prazo de carência por doença preexistente. Ademais, para o tratamento de doença preexistente há prazo de carência de 24 meses, em perfeita sintonia com o disposto no artigo 11 da Lei 9656/98 in verbis:

"Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário."

Sendo assim, o prazo de carência sempre foi de conhecimento da recorrida, sendo cumprido, igualmente, o dever de informação atinente às operadoras de planos de saúde

No caso em análise não se verifica a urgência do quadro de saúde da recorrida.

Portanto, o procedimento cirúrgico não autorizado pela recorrente em razão do convênio estar em período de carência não se demonstra abusivo ou ilegal.

É nesse sentido o entendimento jurisprudencial do Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c tutela de urgência – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – CARÊNCIA INFORMADA NA CONTRATAÇÃO – OCULTAÇÃO QUANTO OBSIDADE MÓRBIDA – DOENÇA PRE-EXISTENTE – NEGATIVA LEGAL - EMERENCIA/URGENCIA – NÃO COMPROVADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os problemas de saúde da Apelante, em especial, a obesidade, não surgiram após a contratação do plano de saúde, que na realidade Apelante ocultou informações relevantes quando da contratação do plano de saúde, justamente para não ter que cumprir a carência necessária. Ademais, inexiste nos autos declaração médica reconhecendo a necessidade de atendimento de emergência em virtude de risco imediato de vida, bem como, que, tanto a diabete como a hipertensão estavam controlada com a utilização de medicamentos. Assim, considerando tudo que consta nos autos, a negativa da Apelada não se mostra ilegal ou abusiva.(TJ-MT - AC: 10039741220208110045, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 13/06/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/06/2023)”.

Dessa maneira, ante a ausência de urgência para a realização do procedimento cirúrgico é lícito o do prazo de máximo de 24 (vinte e quatro) meses de carência, não configurando, portanto,
a falha na prestação do serviço.

Por essas razões, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a sentença de origem e julgar improcedente o pedido autoral.

Em face do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a parte vencida ao pagamento de honorários advocatícios na base de 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa. Por outro lado, deixo de condená-lo ao pagamento das custas e despesas processuais, por ser isento, conforme artigo 3o, inciso I, da Lei no 7.603/2001 e artigo 460 da CNGC.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

JG

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2023