Tribunal: TJMT
Processo: 1018765-53.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-01
Data de publicação: 2023-03-03

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA QUE A RÉ CUSTEIE INTEGRALMENTE AS DESPESAS DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO REFORMADA – AGRAVO INTERNO E AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDOS E PROVIDOS.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, a Ré não pode ser obrigada a cobrir despesas em clínica não credenciada em caso de existência de prestadoras de serviços na rede credenciada onde o tratamento prescrito pelo médico poderia ser realizado.
O sistema de custeio de clínica particular é medida excepcional, cabível somente nas hipóteses de negativa de cobertura por ausência de clínica credenciada para o tratamento prescrito.
Considerando que no caso em tela ficou demonstrada a existência de clínica credenciada (Hospital Santa Lúcia- Hospital do Coração, End.: Av. Vereador Edmundo Cardillo, no 3003, Bairro: PRQ V L RIBEIRO, Poços de Caldas/MG), apta a oferecer o tratamento médico prescrito ao autor, não há que se falar em dever de custeio pela ré da internação na “Clínica Vale Sul”, não credenciada.
O custeio com tratamento particular só tem cabimento quando não for possível utilização da rede credenciada. Inteligência do art. 12, VI, da Lei no. 9.656/98, e Resolução Normativa no. 259/11 ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018765-53.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), VINICIUS BISPO DE OLIVEIRA - CPF: 033.485.381-81 (AGRAVADO), PRISCILA BUENO DE CAMARGO - CPF: 304.453.878-58 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO PROVIDOS. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA
- DEFERIMENTO DA
LIMINAR PARA
QUE A RÉ CUSTEIE INTEGRALMENTE AS DESPESAS DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO REFORMADA – AGRAVO INTERNO E AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDOS E PROVIDOS.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, a Ré não pode ser obrigada a cobrir despesas em clínica não credenciada em caso de existência de prestadoras de serviços na rede credenciada onde o tratamento prescrito pelo médico poderia ser realizado.

O sistema de custeio de clínica particular é medida excepcional, cabível somente nas hipóteses de negativa de cobertura por ausência de clínica credenciada para o tratamento prescrito.

Considerando que no caso em tela ficou demonstrada a existência de clínica credenciada (Hospital Santa Lúcia- Hospital do Coração, End.: Av. Vereador Edmundo Cardillo, no 3003, Bairro: PRQ V L RIBEIRO, Poços de Caldas/MG), apta a oferecer o tratamento médico prescrito ao autor, não há que se falar em dever de custeio pela ré da internação na “Clínica Vale Sul”, não credenciada.

O custeio com tratamento particular só tem cabimento quando não for possível utilização da rede credenciada. Inteligência do art. 12, VI, da Lei no. 9.656/98, e Resolução Normativa no. 259/11 ANS.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de Agravo Interno interposto por BRADESCO SAUDE S/A contra decisão proferida por este Relator que indeferiu pedido liminar de efeito suspensivo pleiteado no Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1030205-20.2022.8.11.0041, movida em seu desfavor por VINICIUS BISPO DE OLIVEIRA, que deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar a requerida que forneça e disponibilize a requerente, no prazo máximo de 72 horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na indicação de Clínicas credenciadas que atendam a necessidade do tratamento especializado receitado ao Autor ou, caso não indique clínicas credenciadas, deverá custear o tratamento/internação realizado pelo autor perante a Clínica Vale Sul, situada na Estrada Estiva, S/N, Sítio Vale do Sol – Estiva, no município de Itapeva/MG, pelo tempo necessário, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Em suas razões, sustenta o agravante que apresentou nos autos de origem o cumprimento da liminar, apontando que os atendimentos requeridos pela parte estão autorizados na rede credenciada, e que caso opte por prestador de sua escolha, deverá o recorrente arcar com todas as despesas e, após, apresentar os gastos a seguradora para o reembolso nos limites do contrato.

Aduz que a determinação para cumprir uma obrigação em tempo ínfimo e o alto valor arbitrado a título de multa por descumprimento (R$ 1.000,00 limitada a R$ 100.000,00) se mostra completamente desarrazoado e desproporcional, podendo superar o proveito econômico pretendido pela parte, contrariando, assim, o disposto no artigo 537, §1o, do CPC.

Pede pela reforma da r. decisão invectivada, para que seja provido o presente Agravo Interno, determinando a reforma a decisão monocrática para que a multa aplicada seja excluída ou, caso assim não se entenda, que seja consideravelmente reduzida

Assim, requer seja reconsiderada a decisão, com exercício de retratação, de modo que se atribua o efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.

Caso não haja retratação, o que não se espera, seja o agravo interno levado a julgamento pelo Órgão Colegiado para dar-lhe provimento a fim de que seja atribuído efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento (ID 149419690).

Sem contrarrazões da parte Agravada (ID 152820169)

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Por entender não ser o caso de retratação da decisão ora recorrida e verificada a identidade das razões dos recursos de agravo de instrumento e de agravo interno, obedecendo aos ditames do § 4o do art. 52, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, submeto-os ao julgamento simultâneo pela Colenda Câmara.

Em sua origem, trata-se de Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer ajuizada por VINICIUS BISPO DE OLIVEIRA, em desfavor de BRADESCO SAÚDE, alegando que é beneficiário de plano de saúde junto à requerida e que é dependente químico, o que lhe acarreta a incidência de doenças psiquiátricas há longos anos, ao que vem tendo a higidez mental abalada, padecendo de grave crise decorrente do uso compulsivo de substâncias psicoativas, chegando a abandonar sua vida profissional e pessoal e perambular pelas ruas.

Argumenta que passou a necessitar de imediata internação e cuidados especializados em caráter emergencial, e que, em consulta psiquiátrica, os familiares do requerente foram orientados a procurar tratamento especializado, em caráter de emergência, tendo em vista o evidente risco à vida.

Insiste, ainda, que em função da dependência química e da necessidade de total abstinência, não é possível a realização de nenhum tipo de tratamento em nível ambulatorial, conforme encaminhamento realizado pelo médico Marcos H. Lopes, CRM 33744. Por tal razão, pleiteou junto à requerida a referida cobertura, obtendo informação que a operadora não dispõe de tratamento em clínica especializada para dependência química em regime de internação, em caráter de urgência e emergência, ao que houve negativa da referida cobertura.

Assim, ajuizou a demanda requerendo a concessão da tutela de urgência para compelir a requerida custear o tratamento indicado pela prescrição médica descrita nesta peça inicial, na Clínica Vale Sul, situada na Estrada Estiva, S/N, Sítio Vale do Sol – Estiva, no município de Itapeva/MG, onde o autor já se encontra internado, sob pena de imposição de multa diária.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, razão pela qual deferiu a tutela pleiteada para determinar à Ré que forneça e disponibilize a requerente, no prazo máximo de 72 horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na indicação de Clínicas credenciadas que atendam a necessidade do tratamento especializado receitado ao Autor ou, caso não indique clínicas credenciadas, deverá custear o tratamento/internação realizado pelo autor perante a Clínica Vale Sul, situada na Estrada Estiva, S/N, Sítio Vale do Sol – Estiva, no município de Itapeva/MG, pelo tempo necessário, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Irresignada, a Requerida interpôs agravo de instrumento, alegando que não dispõe de prestadores referenciados para o tratamento psiquiátrico relacionado à dependência química na cidade de residência do agravado (Cuiabá–MT) ou regiões limítrofes.

Anotou que na região de Minas Gerais, onde o agravado está realizando tratamento, a agravante possui rede credenciada no HOSPITAL SANTA LUCIA- HOSPITAL DO CORAÇÃO, na cidade de Poços de Caldas.

Destaca que, no local onde o agravado foi internado em Itapeva/MG, a referida Vale Sul não é referenciada ao plano de seguro-saúde.

Afirma que o agravado não realizou qualquer solicitação junto a agravante, de forma autônoma ou por intermédio de uma clínica, ainda buscou clínica não referenciada pela requerida para atendimento.

Alega que no caso de atendimento de procedimento coberto fora da rede referenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato.

Defende que não se revela correta a decisão agravada em fixar exíguo prazo para o cumprimento da liminar (imediatamente) e o valor das astreintes arbitrados pelo magistrado singular se mostra excessivo, bem como, que seja em clinica diversa da rede credenciada.

Assim, requereu a concessão de efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, seja dado provimento ao recurso, para revogar a decisão agravada, eximindo a operadora de qualquer penalidade imposta na decisão guerreada.

Acaso assim não se entenda, requer que a obrigação seja realizada em rede credenciada, bem ainda que o valor arbitrado seja consideravelmente reduzido, tendo em vista o exíguo prazo para cumprimento e sua evidente excessividade.

Distribuído a minha relatoria, em análise perfunctória, entendi por indeferir o almejado efeito suspensivo ao recurso, nos seguintes termos:

“Vistos etc.

Recurso de agravo de instrumento interposto pela seguradora BRADESCO SAUDE S/A contra decisão proferida na ação de Obrigação de Fazer PJE no 1030205-20.2022.8.11.0041, movida em seu desfavor por VINICIUS BISPO DE OLIVEIRA, em trâmite perante a 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que deferiu o pedido de tutela antecipada “para determinar a requerida que forneça e disponibilize a requerente, no prazo máximo de 72 horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na indicação de Clínicas credenciadas que atendam a necessidade do tratamento especializado receitado ao Autor. Caso não indique clínicas credenciadas deverá custear o tratamento/internação realizado pelo autor perante a Clínica Vale Sul, situada na Estrada Estiva, S/N, Sítio Vale do Sol – Estiva, no município de Itapeva/MG, CEP 37655- 000, pelo tempo necessário, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 100.000,00.”

Desta maneira, aduz a necessidade de concessão de liminar para conceder o efeito suspensivo sobre a decisão guerreada, a fim de se obstar os efeitos da decisão monocrática, sob a alegação de possibilidade de lesão ao seu direito.

Breve relato.

Pelo exposto nos autos entendo ter a agravante logrado êxito em demonstrar os requisitos elencados nos artigos 1.015, I, e artigo 1.017, inciso I, ambos do Código de Processo Civil que, a princípio, estão configurados com toda documentação e exposição contida na peça de interposição, suficientes para o conhecimento do agravo em sua forma instrumental.

Não se pode dizer o mesmo quanto ao pleito liminar, visto que inexiste qualquer ilegalidade na decisão agravada, bem como ausente qualquer motivo urgente que possa causar lesão grave e de difícil reparação a agravante, não sendo, portanto, caso de conceder o efeito suspensivo, devendo a agravante aguardar o julgamento de mérito deste recurso por parte desta Egrégia Câmara.

Com essas considerações, INDEFIRO a medida liminar.

Intime-se a parte agravada, por intermédio de seu procurador constituído e via imprensa oficial, para, querendo e no prazo legal, apresentar as contrarrazões.

Às providências de estilo, autorizando a Senhora Secretária da Segunda Câmara Cível a assinar os expedientes necessários.

Cumpra-se.”

Inconformada, a agravante apresentou o presente Agravo Interno, requerendo a reforma do decisum.

Pois bem.

Trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Portanto, não se ignora que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte vulnerável, qual seja, o beneficiário, visando estabelecer o equilíbrio do contrato.

No entanto, a Ré não pode ser obrigada a cobrir despesas em clínica não credenciada em caso de existência de prestadoras de serviços na rede credenciada onde o tratamento prescrito pelo médico poderia ser realizado.

O sistema de custeio de clínica particular é medida excepcional, cabível somente nas hipóteses de negativa de cobertura por ausência de clínica credenciada para o tratamento prescrito.

Considerando que no caso em tela ficou demonstrada a existência de clínica credenciada (HOSPITAL SANTA LUCIA- HOSPITAL DO CORAÇÃO – endereço Av. Vereador Edmundo Cardillo, no 3003, Bairro: PRQ V L RIBEIRO, Poços de Caldas/MG), apta a oferecer o tratamento médico prescrito ao autor, não há que se falar em dever de custeio pela ré da internação na “Clínica Vale Sul”, não credenciada.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE DEPENDENTES QUÍMICOS, NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE – CLÍNICA PARTICULAR ESCOLHIDA, SITUADA NO ESTADO DE SÃO PAULO - CIDADE LOCALIZADA HÁ MAIS DE 300 KM DE CURITIBA - INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO INEQUÍVOCA DE QUE A RÉ NÃO TENHA FORNECIDO CLÍNICA DE REABILITAÇÃO CAPAZ DE ATENDER AS NECESSIDADES DO TRATAMENTO NECESSÁRIO PELO AGRAVANTE - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL - INDEFERIMENTO – RECURSO DESPROVIDO.” (TJ-PR - AI: 00232354320218160000 Curitiba 0023235-43.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Domingos José Perfetto, Data de Julgamento: 24/07/2021, 9a Câmara Cível, Data de Publicação: 28/07/2021)

“SEGURO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. INTERNAÇÃO DO AUTOR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA À RÉ PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. COBERTURA INDEVIDA, UMA VEZ QUE O ESTABELECIMENTO NÃO INTEGRA A REDE CREDENCIADA DA REQUERIDA. AUTOR QUE SE INTERNOU EM TAL INSTITUIÇÃO A TÍTULO PARTICULAR. AUSÊNCIA DE PROVAS DE QUE INEXISTIAM CLÍNICAS DA REDE CREDENCIADA DA RÉ APTOS À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO. AÇÃO IMPROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO” (TJ-SP, Apelação n. 1021355-85.2019.8.26.0001, Relator: Vito Guglielmi, 6a Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 21/08/2021)

O custeio com tratamento particular só tem cabimento quando não for possível utilização da rede credenciada. Inteligência do art. 12, VI, da Lei no. 9.656/98, e Resolução Normativa no. 259/11 ANS.

Outrossim, oportuno destacar que, se o plano cobrisse o tratamento em clínicas de livre escolha, os prêmios pagos também seriam bem maiores. Não pode o beneficiário querer usufruir de serviço incompatível com a contraprestação paga.

Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nessa linha, já vinha decidindo o Egrégio Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. SEGURIDADE PRIVADA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO. CLÁUSULAS RESTRITIVAS. INEXISTÊNCIA, À ÉPOCA, DE NORMAS LEGAIS IMPEDITIVAS DE LIMITAÇÕES EM INTERNAÇÃO HOSPITALAR. VALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO. Constitui dever do Estado proporcionar amplo e eficaz atendimento à população na área da saúde, nos termos e na forma estabelecida na legislação em vigor, custeada por intermédio de impostos e contribuições fiscais. De outra parte, a seguridade privada, proporcionada mediante participação voluntária em planos de saúde oferecidos pela rede particular, há que se conformar às regras do contrato, porquanto tais serviços são resultado de uma contraprestação financeira necessária ao equilíbrio econômico da avença, viabilizadora da própria higidez e continuidade da assistência em comento. Destarte, salvo as hipóteses expressamente vedadas em lei ou regulamentos baixados para o setor, à época da contratação inexistentes a respeito, válidas são as limitações impostas nos contratos aos limites de internação, se a opção espontânea do contratante se fez por plano de menor custeio, em comparação com outros, da mesma ou de outras entidades, mais abrangentes. Recurso especial conhecido pela divergência e provido”. ( REsp 242.550/SP , Rel. Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR, Rel. p/ Acórdão Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 02/03/2000, DJ 18/02/2002)

“O reembolso das despesas efetuadas com tratamento médico e internação em hospital, ambos não abrangidos pelo contrato de plano de saúde estabelecido entre a empresa cooperativa de trabalho médico e o consumidor, pode ser admitido tão-somente em hipóteses especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc.). Precedentes.” ( REsp 685109/MG , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/09/2006, DJ 09/10/2006)

No mais, o atestado médico e o encaminhamento para internação, que instruem o processo (ID 145672181 - Pág. 45/46), não indicam expressamente a “Clínica Vale Sul”, escolhida pelo autor.

Com efeito, possuindo o plano de saúde clínicas credenciadas para o tratamento, incumbia ao autor comprovar que aquelas não tinham especialização necessária, sendo a Clínica Vale Sul a única apta a prestar o tratamento que necessitava, conforme por ele arguido, mas não demonstrado.

Com tais considerações, tendo em vista que a matéria esgota por completo as questões debatidas nesta seara recursal, utilizo desta decisão para realizar o julgamento simultâneo tanto do
AGRAVO INTERNO
quanto do
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, pelos mesmos fundamentos, e, igualmente,
DANDO-LHES PROVIMENTO
para anular a decisão interlocutória a quo que deferiu o pedido de tutela antecipada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/03/2023