Tribunal: TJMT
Processo: 1000649-69.2022.8.11.0009
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-08-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PERDA DO OBJETO – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA APELANTE - PRELIMINAR REJEITADA – PACIENTE MENOR DE IDADE - SÍNDROME DE DOWN E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA INTEGRADA COM USO DO PROTOCOLO PEDIASUIT – RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA A TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - CUSTEIO DEVIDO - ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.
É “abusiva a rescisão do contrato de plano de saúde, seja coletivo ou individual, do usuário que se encontra em tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2225337-MG - Recurso Especial 2022/0320907-0).
A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.
Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo. Assim, desde 1o-7-2022 é obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico classificado na CID F84.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000649-69.2022.8.11.0009
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), A. N. D. O. - CPF: 094.037.221-50 (APELADO), EDUARDO MOREIRA DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 000.741.031-05 (ADVOGADO), EDUARDO MOREIRA DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 000.741.031-05 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDUARDO MOREIRA DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 000.741.031-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PERDA DO OBJETO – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA APELANTE -
PRELIMINAR REJEITADA
– PACIENTE MENOR DE IDADE - SÍNDROME DE DOWN E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA INTEGRADA COM USO DO PROTOCOLO PEDIASUIT –
RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA A TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO
- CUSTEIO DEVIDO -

ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA –
RECURSO NÃO PROVIDO.

É “
abusiva a rescisão do contrato de plano de saúde, seja coletivo ou individual, do usuário que se encontra em tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física
” (STJ,
AgInt no AgInt no AREsp 2225337-MG
-
Recurso Especial 2022/0320907-0).

A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão de
renome
internacional.

Na Resolução Normativa n.

539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo. Assim, desde 1o-7-2022 é obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico classificado na CID F84.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada
parcialmente procedente para determinar à apelante o custeio dos procedimentos indicados pela médica especialista, sob pena de adoção de medidas coercitivas, além de condenar a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

A apelante alega em preliminar a perda do objeto por ausência de interesse processual uma vez que não há mais o vínculo jurídico com o apelado já que o Contrato foi rescindido unilateralmente devido à inadimplência.

No mérito aduz que o tratamento recomendado não consta no rol de cobertura da ANS tampouco nas regras da CONITEC, portanto não tem a obrigação de fornecê-lo.

Contrarrazões (ID. 174089692) e Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso (ID. 176256662).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR

O apelado, menor de idade (nascido em 25-6-2018), representado nos autos pelo genitor, foi diagnosticado com Síndrome de Down e Transtorno do Espectro Autista, sendo evidente a necessidade do tratamento indicado pelos médicos (terapia integrada com o uso do protocolo Pediasuit), sob pena de agravamento do quadro com consequências irreparáveis.

Diante disso, a rescisão do Contrato de forma unilateral pela apelante é abusiva.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 2. RESCISÃO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 3. REVISÃO DAS CONCLUSÕES ESTADUAIS. INVIABILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Verifica-se que o Tribunal de origem analisou todas as questões relevantes para a solução da lide, de forma fundamentada, não havendo que se falar em negativa de prestação jurisdicional. 2.
A jurisprudência desta Corte Superior reconhece ser abusiva a rescisão do contrato de plano de saúde, seja coletivo ou individual, do usuário que se encontra em tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física.

3. O acolhimento das teses veiculadas nas razões do recurso especial - centralizadas na alegação do estado de saúde do paciente e na configuração dos danos morais, em confronto com as conclusões assentadas pela Corte estadual - ensejaria o reexame de circunstâncias fático-probatórias da causa, o que não se admite no âmbito do recurso especial, dado o óbice das Súmula n. 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.225.337/MG, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgamento em 22-5-2023, DJe de 24-5-2023, sem grifos no original).

Rejeito a preliminar.

MÉRITO

A apelante recorre da sentença que determinou o custeio do tratamento indicado no laudo anexado no ID.174089178 (terapia integrada com uso do protocolo Pediasuit, com psicomotricidade, musicoterapia, fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia, fisioterapia motora, equoterapia, hidroterapia e terapia ocupacional com integração sensorial), sob o argumento de que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde.

Os médicos do apelado afirmam que “
as terapias devem ser realizadas de forma contínua e intensiva para melhor resultado, com pelo menos 12 horas semanais de estimulação
” (ID.174089178, pág.2).

A matéria ora em discussão é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Recentemente, no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, o STJ consignou que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar procedimentos sem cobertura na lista da ANS, para preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo destacou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, tais como quando não há substituto terapêutico ou se esgotaram os procedimentos do rol taxativo, contanto que sejam observados alguns requisitos.

Em 21-9-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde, e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Além disso, a ANS ampliou na RN n. 539/2022 as regras de cobertura para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, desde 1o-7-2022 é
obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente ao paciente com diagnóstico classificado na CID F84
.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Conclui-se, por consequência, que os métodos terapêuticos em questão, quando indicados pelo médico assistente para o paciente com transtornos globais do desenvolvimento, têm cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31-3-2011).

A propósito:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA
– REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – SENTENÇA MANTIDA – DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões
. Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.
(TJ-MT, n. 10112365920198110041, relator Des. Guiomar Teodoro Borges, julgamento em 16-11-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 21-11-2022).

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO
– NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.
Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC). Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.
(TJMT, n. 10039011020208110055, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 24-8-2022, publicação em 25-8-2022).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL –
PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO
–SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO – AÇÃO PROCEDENTE.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.
2. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. 3. No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID 10 – F84.0. 4. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied Behavior Analysis” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante. 5. Por fim, assiste razão ao requerente, ora apelante, para que os valores por ele despendidos em clínica particular sejam reembolsados pela requerida, ora apelada, haja vista que, no município de Nova Mutum, onde possui residência, não há qualquer comprovação nos autos acerca da existência de estabelecimento ou profissional cooperado do plano de saúde, para a prestação do tratamento médico prescrito, caracterizando hipótese excepcional.
(TJMT, n. 10001290920218110086, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, julgamento em 9-11-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 9-11-2022).

Posto isso, é dever da ré custear os procedimentos recomendados pelo médico do apelado.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
e, por consequência, majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante de 10% para 15% sobre o valor atualizado da condenação (artigo 85, §11, do CPC).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/08/2023