Tribunal: TJMT
Processo: 1019502-22.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-11-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ALTERAÇÃO DO ROL DA ANS – RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ABUSIVA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Osplanosdesaúdepodem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar ostratamentosa serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019502-22.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), I. B. S. - CPF: 102.388.131-42 (AGRAVADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), MAIARA BASSO - CPF: 018.015.081-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ALTERAÇÃO DO ROL DA ANS – RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ABUSIVA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Osplanosdesaúdepodem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar ostratamentosa serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1019502-22.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: I. B. S. representada por sua genitora MAIARA BASSO

Processo na origem: 1001001-16.2022.8.11.0045

COMARCA DE LUCAS DO RIO VERDE

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
:
Ação Ordinária com Tutela Provisória de Urgência
que
I. B. S.
representada por sua genitora
MAIARA BASSO
move contra
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 97732354 – na origem):
manteve
a liminar concedida na decisão proferida no Id. n. 83558662 (Processo de Origem), cuja determinação foi de que a requerida disponibilize a autora pelo tempo necessário à sua reabilitação eficaz, bem como na forma prescrita pela médica especialista no
Id 78386368
, no prazo máximo de 15 (quinze) dias: “Tratamento Intensivo em REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E PSICOTERAPIAS
pelo Método MIG
”, com atendimentos de 1. Fisioterapia; 2. Fonoaudiologia; 3. Terapia Ocupacional; 4. Musicoterapia; 5. Psicopedagia; 6. Educador Físico; 7. Nutricionista e 8. Psicologia, de acordo com a necessidade da paciente, até a plena recuperação ou determinação de alta, sob pena de aplicação de multa diária e bloqueio de valores para que seja disponibilizado o tratamento.

AGRAVO
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
busca, em síntese, a reforma da decisão agravada e a concessão do efeito suspensivo ao argumento de que o custeio do tratamento, nos termos pretendidos, é indevido.

Alega a ausência dos requisitos ensejadores da tutela de urgência, artigo 300 do Código de Processo Civil.

Sustenta que o método MIG indicado a agravada é considerado experimental, não dispõe de evidências científicas e não está incluso no rol de procedimentos e eventos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Argumenta que dispõe de rede credenciada apta e qualificada para atendimento da agravada, com profissionais que possuem qualificações necessárias para a CID que a acomete, e que não possui cláusula que permita escolha de prestador. Insiste que em caso de atendimento fora da rede credenciada, o valor pago deverá ser limitado àqueles praticados pela operadora.

Pugna pelo provimento do recurso para que o tratamento concedido na decisão agravada seja fornecido por meio de sua rede credenciada. Alternativamente, requer que o pagamento do prestador de serviço fora da rede seja realizado de acordo com os valores praticados pela agravante.

Liminar indeferida
(Id. 180433151).

Contraminuta
pelo desprovimento do recurso (Id. 183174169).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (Id. 183637686).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
:
Ação Ordinária com Tutela Provisória de Urgência
que
I. B. S.
representada por sua genitora
MAIARA BASSO
move contra
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 97732354 – na origem):
manteve
a liminar concedida na decisão proferida no Id. n. 83558662 (Processo de Origem), cuja determinação foi de que a requerida disponibilize a autora pelo tempo necessário à sua reabilitação eficaz, bem como na forma prescrita pela médica especialista no
Id 78386368
, no prazo máximo de 15 (quinze) dias: “Tratamento Intensivo em REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E PSICOTERAPIAS
pelo Método MIG
”, com atendimentos de 1. Fisioterapia; 2. Fonoaudiologia; 3. Terapia Ocupacional; 4. Musicoterapia; 5. Psicopedagia; 6. Educador Físico; 7. Nutricionista e 8. Psicologia, de acordo com a necessidade da paciente, até a plena recuperação ou determinação de alta, sob pena de aplicação de multa diária e bloqueio de valores para que seja disponibilizado o tratamento.

A autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno Global de Desenvolvimento, com atraso de fala e linguagem, sem interação com outras crianças e incomodo com barulhos e alteração de rotina.

Nessa condição teve prescrito, em caráter de urgência, o tratamento objeto da decisão recorrida, que tem por fim reeducar e reabilitar a parte autora (Id. 78386368 – na origem).

A agravante se recusou ao custeio do tratamento ao argumento de que o contrato não prevê cobertura para as técnicas/métodos prescritos, porquanto não constam no rol de cobertura do da ANS (Id. 78386369 – na origem).

Esta constitui a decisão ora agravada.

Cinge-se, portanto, a controvérsia, em verificar se é possível a suspensão da decisão que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito à autora e se é possível que o custeio do profissional fora da rede credenciada seja realizado nos termos da tabela utilizada pela operadora de saúde.

Inicialmente, alega a agravante que a liminar concedida merece ser suspensa porque os requisitos da tutela de urgência não foram preenchidos e porque o método terapêutico recomendado não possui evidência científica e sequer está incluso no rol de procedimentos da CONITEC e da ANS.

Em que pese tais alegações, há que se observar que os mesmos fundamentos e os fatos relacionados ao pedido do agravante foram devidamente enfrentados por esta corte no julgamento do Agravo de no 1009868-36.2022.8.11.0000. Assim, não sendo o caso de fatos novos a serem apreciados, conclui-se, de forma semelhante, que a requerida não logrou demonstrar a probabilidade do direito porque há previsão no contrato para o tratamento da patologia que acomete a parte autora, ora agravada, e a necessidade e urgência dos procedimentos pleiteados, foram devidamente demonstrados pelo relatório médico anexado junto a inicial.

Quanto a suposta irregularidade do fornecimento do método terapêutico a agravada e do licenciamento da marca, s
abe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, verifica-se que a autora trouxe aos autos relatório médico, no qual foi indicado pela neuropsiquiatra que assiste a infante (Id. 78386368 – processo de origem) o início imediato e em caráter de urgência do tratamento multidisciplinar.

Desse modo, a recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico,
há que ser considerada abusiva,
porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a agravada no contrato e nem a urgência do procedimento, portanto,
não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

Nessa perspectiva é a jurisprudência deste Tribunal:

PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 1013078-66.2020.8.11.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: JOSE SANTOS GOLEMO DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA – TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE VALVAR AÓRTICO (TAVI) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IRRELEVANTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – URGÊNCIA CONFIGURADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
Comprovada a urgência do caso, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para evitar riscos de agravamento ou irreversibilidade do quadro.

(TJ-MT - AI: 10130786620208110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 05/08/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/08/2020)

Adiante, questiona a realização do tratamento fora da rede credenciada, enquanto a operadora de saúde dispõe de profissionais aptos e qualificados ao tratamento em questão. Contudo, da análise dos autos de origem verifica-se que o tema foi matéria de enfrentamento pelo juízo de origem na decisão saneadora do processo, proferida em 28.10.2023, ou seja, depois da decisão agravada (13.10.2023 - Id. No 97732354), ocasião em que dispôs que:

“Nesse ponto, nota-se que a capacidade da IRNP - Instituto de Reabilitação Neuropediatrica Ltda já foi constatada, pois logrou êxito em comprovar que possui a qualificação pertinente, conforme os termos da decisão de Id.
124534863
, portanto, superada a divergência acerca da capacidade da fornecedora do tratamento prescrito ao autor”. (ID 124670280 – processo de origem).

Assim, atestada a capacidade e qualificação da clínica onde o tratamento é oferecido a parte autora, deve o mesmo ser mantido no mesmo local até que o juízo de origem se debruce novamente sobre o tema.

Por fim, quanto ao pedido de custeio do tratamento nos limites do valor da tabela, verifica-se que a matéria não foi objeto da decisão recorrida, situação que impede a discussão da questão.

Com essas considerações,
nega-se provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/11/2023