Tribunal: TJMT
Processo: 1000071-24.2022.8.11.0101
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-23
Data de publicação: 2023-10-27

Ementa:
Recurso Inominado no 1000071-24.2022.8.11.0101.
Origem: Juizado Especial Cível de Cláudia.
Recorrente: ODONTOPREV S.A.
Recorridos: CLEBERSON FERNANDO MOREIRA e BRADESCO SEGUROS S/A.
Data do Julgamento virtual: 23 a 26/10/2023.
E M E N T A
RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO ODONTOLÓGICO – REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO REALIZADO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO – APRESENTAÇÃO DOS DOCUMENTOS EXIGIDOS NO CONTRATO – RECIBO E FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO DE REEMBOLSO DEVIDAMENTE PREENCHIDO, COM ASSINATURA E CARIMBO DO CIRURGIÃO DENTISTA – INEXISTÊNCIA DE INDÍCIOS DE FRAUDE – EXIGÊNCIA DE DOCUMENTOS ABUSIVA – PRESTAÇÃO DO SERVIÇO INADEQUADO – DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – DANO MATERIAL CONFIGURADO – REEMBOLSO DEVIDO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1- A recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito do autor.
2- Parte autora beneficiária de plano odontológico mantido com a recorrente a qual negou o reembolso de valores decorrentes de procedimentos odontológicos.
3- Previsão contratual de cobertura de custos com procedimentos odontológicos por profissionais da rede credenciada ou mediante livre escolha de profissionais pelo beneficiário (ID. 181840846 - cláusula 1a). Formalidades exigidas em contrato para o recebimento do reembolso que foram observados pela parte autora, a exemplo de imagens, laudos subscritos pelo cirurgião dentista, delimitando o procedimento e valores objeto do reembolso, em atendimento às previsões contratuais (cláusula 12.4), cujos pagamentos foram demonstrados por meio de notas fiscais juntados aos autos (ID. 181840839).
4- Ausência de demonstração específica, pela recorrente, de que a documentação apresentada não era suficiente a preencher os requisitos do reembolso, revelando-se abusiva a conduta da operadora em exigir novos elementos sem embasamento contratual ou sem justificativa concreta.
5- Reconhecimento de falha na prestação de serviços pela operadora de plano odontológico surge, indiscutivelmente, o dever de indenizar (§ 3o, incisos I e II, do artigo 14, do CDC).
6- Com relação ao valor indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o reclamante pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.
4- Restando demonstrados os valores gastos pela parte recorrida, a restituição é medida que se impõe.
5- Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1000071-24.2022.8.11.0101
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (RECORRENTE), CRISTIANA VASCONCELOS BORGES MARTINS - CPF: 445.849.701-49 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (REPRESENTANTE), ODONTOPREV S.A. - CNPJ: 58.119.199/0001-51 (RECORRENTE), ANDRE LUIZ DO REGO MONTEIRO TAVARES PEREIRA - CPF: 072.870.367-03 (ADVOGADO), CLEBERSON FERNANDO MOREIRA - CPF: 872.345.561-68 (RECORRIDO), ROSELI ROSA REZENDE - CPF: 051.677.941-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado no
1000071-24.2022.8.11.0101.

Origem: Juizado Especial Cível de Cláudia.

Recorrente:
ODONTOPREV S.A.

Recorridos:
CLEBERSON FERNANDO MOREIRA

e

BRADESCO SEGUROS S/A.

Data do Julgamento virtual:
23 a 26/10/2023
.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO ODONTOLÓGICO – REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO REALIZADO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO – APRESENTAÇÃO DOS DOCUMENTOS EXIGIDOS NO CONTRATO – RECIBO E FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO DE REEMBOLSO DEVIDAMENTE PREENCHIDO, COM ASSINATURA E CARIMBO DO CIRURGIÃO DENTISTA – INEXISTÊNCIA DE INDÍCIOS DE FRAUDE – EXIGÊNCIA DE DOCUMENTOS ABUSIVA –
PRESTAÇÃO DO SERVIÇO INADEQUADO
–

DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
– DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – DANO MATERIAL CONFIGURADO – REEMBOLSO DEVIDO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1-

A recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito do autor.

2-

Parte autora beneficiária de plano odontológico mantido com a recorrente a qual negou o reembolso de valores decorrentes de procedimentos odontológicos.

3-

Previsão contratual de cobertura de custos com procedimentos odontológicos por profissionais da rede credenciada ou mediante livre escolha de profissionais pelo beneficiário (ID. 181840846 - cláusula 1a). Formalidades exigidas em contrato para o recebimento do reembolso que foram observados pela parte autora, a exemplo de imagens, laudos subscritos pelo cirurgião dentista, delimitando o procedimento e valores objeto do reembolso, em atendimento às previsões contratuais (cláusula 12.4), cujos pagamentos foram demonstrados por meio de notas fiscais juntados aos autos (ID. 181840839).

4-

Ausência de demonstração específica, pela recorrente, de que a documentação apresentada não era suficiente a preencher os requisitos do reembolso, revelando-se abusiva a conduta da operadora em exigir novos elementos sem embasamento contratual ou sem justificativa concreta.

5-

Reconhecimento de falha na prestação de serviços pela operadora de plano odontológico surge
, indiscutivelmente, o dever de indenizar (§ 3o, incisos I e II, do artigo 14, do CDC).

6-

Com relação ao valor indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o reclamante pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

4- Restando demonstrados os valores gastos pela parte recorrida, a restituição é medida que se impõe.

5- Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inaugural, para
condenar
os requeridos a pagar a quantia de R$ 11.089,00 (onze mil, oitenta e nove reais) relacionadas aos Formulários n° 131528738, 131528742 e 131542529 (atual 131844221), a título de dano material, de forma solidária, acrescida de juros moratórios de 1%, ao mês, desde a citação e corrigidos monetariamente pelo índice INPC/IBGE desde a data do desembolso
. Ainda,
condenou
as requeridas

ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e atualização monetária, a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ), segundo índice do INPC/IBGE.

A recorrente requer a reforma da sentença para que seja julgados improcedentes os pedidos iniciais, ou a redução do valor dos danos morais arbitrados.

Embora intimados, somente o reclamante apresentou contrarrazões e pugnou pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

Na hipótese, a magistrada sentenciante ao prolatar a sentença examinou as provas coligidas aos autos e decidiu de forma justa. Assim, a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos.

Para melhor elucidação dos fatos, transcrevo partes da respeitável decisão:

“
Trata-se de ação de obrigação de fazer com indenização por danos morais promovida por
CLEBERSON FERNANDO MOREIRA
em face de
BRADESCO SEGUROS S/A e ODONTOPREV S/A.
, alegando que contratou junto parte requerida o plano odontológico denominado Prime Plus A (Cód. Op.: Prime IFLE PIM 90D e Registro: 474204/15-4), com início de vigência em 29.10.2019. Afirmou que realizou tratamento odontológico, e formulou pedido de reembolsos dos valores gastos, contudo, a operadora ressarciu somente alguns dos procedimentos realizados, e passou a exigir documentos para o reembolso, protelando sob argumentos infundados. Argumentou que tentou resolver administrativamente, sem sucesso. Busca o ressarcimento de R$11.479,00 (onze mil, quatrocentos e setenta e nove reais) e indenização por danos morais.

A requerida ODONTOPREV S/A apresentou contestação, onde afirmou que os reembolsos foram negados, solicitando a regularização do formulário de reembolso apresentado pela promovente, os quais não foram cumpridos.

A requerida BRADESCO SEGUROS S/A suscitou sua ilegitimidade passiva, já que a Bradesco Dental – ODONTOPREV é a responsável pelo plano odontológico contratado pelo autor, e, por conseguinte, pelos reembolsos a serem realizados. No mérito, postula a improcedência da ação.

(...)

Analisando os motivos da recusa da parte requerida, verifica que foram as seguintes: em relação ao pedido do ressarcimento do
Formulário de n° 131528738
, informa que o laudo descritivo do atendimento realizado é irregular, e o prognóstico inadequado; afirmou a ausência de imagem (radiografia) atualizada, já que a apresentada é anterior a inclusão do associado no plano. Já no que concerne ao
Formulário de n° 131528742
, o motivo do não ressarcimento é que o procedimento não possui evento com código TUSS odontológico – sessão laser; por fim, o
Formulário de n° 131542529 – 131844221
, constou que não pagou o ressarcimento pois o laudo descritivo do atendimento realizado é irregular, com diagnóstico/prognóstico inadequado (dente 46 – prótese sobre implante).

Em primeiro lugar, verifico que a parte autora comprovou nos documentos juntados anexo a inicial o de toda a documentação médica necessária, sempre que solicitados pela parte requerida.

Em relação ao Formulário de n°
131528738,
o laudo de ID 75229028 constou expressamente que, embora a radiografia não fosse atualizada, não havia presença de alteração radiográfica. Tal lado é datado de 24.08.2020. Ora, não é crível desacreditar do laudo subscrito por profissional competente para tanto, e que assistiu a parte autora, sem que a parte requerida tenha juntado qualquer documento para rebater o documento. Logo, não há que se falar em ausência de documentos hábeis para o ressarcimento pretendido.

Já os formulários de n°
131528742 e 131844221
, ao que tudo indica, o ressarcimento não foi realizado por ausência de cobertura.

Analisando o contrato de adesão realizado entre as partes, verifica-se que está excluído de cobertura
“procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim
”. Contudo, analisando o laudo de ID 75229029 justifica o procedimento odontológico realizado, tenho que o profissional justificou a necessidade do procedimento de forma adequada, e em nenhum momento indica que a realização do procedimento seria exclusivamente para fins estéticos. Percebe-se, inclusive, que o procedimento foi realizado para substituição de coroa antiga e já danificada. Desta maneira, tem-se que colocação da “coroa total cerâmica pura” no dente ocorreu para fins terapêuticos.

Ademais, percebe-se que do formulário constou o código “85.400.157”, que possui cobertura pelo plano, conforme consta do documento ao ID n° 81142553 -pág. 26. Não tem cabimento a indicação na negativa quanto ao Formulário n° 131844221, o qual constou que se tratava de prótese sobre implante, já que o laudo médico foi claro ao informar o tratamento médico solicitado.

Já com relação ao Formulário 131528742, ao contrário do que afirmou a requerida na devolutiva, o procedimento a ser realizado possui relação com o código indicado. Percebe-se que o código de n° 82.000.506 refere-se ao controle pós-operatório em odontologia, pois, de acordo com o laudo médico, as sessões seriam realizadas logo após a cirurgia, até remoção da sutura.

Vale ressaltar que a laserterapia é um tratamento reconhecido pelo Conselho Federal de Odontologia, conforme Resolução CFO-82 de 25 de setembro de 2008.

Por fim, a alegação de que a requerente não comprovou o efetivo desembolso, entendo pela desnecessidade, bastando, para tanto, a apresentação da nota fiscal. Percebe-se que a jurisprudência juntada pela demandada ao ID 106428896 analisou situação completamente diversa. Ali, os pacientes eram captados nas redes sociais, e realizavam o tratamento médico sem realizar o desembolso (ou seja, o pagamento pelo tratamento). Após, a solicitação de reembolso ficava a cargo da clínica realizar, e, quando o reembolso caísse na conta do beneficiário, deveria transferir a referida clínica. Ou seja, o beneficiário não efetuou qualquer despesa, conforme constou expressamente no acórdão.

(...)

Portanto, considerando que a requerida não logrou êxito em comprovar a licitude da recusa do procedimento, caracterizando sua conduta como abusiva, tendo em vista o caráter funcional e reparador do procedimento, tem-se que o pedido procede, devendo a requerida realizar o ressarcimento do valor dispendido para o tratamento, como já previsto em contrato.

Considerando os princípios gerais do Código de Defesa do Consumidor que regem a causa, é manifestamente abusiva intenção da ré em pretender que a parte autora arque com os custos de sua falha. O fato é que a ré assumiu o dever contratual de prestação de serviços de atendimento à saúde, mediante contraprestação mensal, devendo arcar com a responsabilidade do ilícito a que deu causa, posto que negou a cobertura quando a parte autora dele necessitou.

Desta forma, não
há dúvidas quanto ao ilícito praticado pela empresa demandada, tampouco da formação do nexo de causalidade entre a omissão e o dano experimentado,
devendo responder pela má prestação de seus serviços, independentemente de se perquirir sobre a existência de culpa.

(...)

Na espécie, todo o contexto de falta de informações adequadas; de informações contraditórias e de má prestação do serviço; facilmente verificáveis nos autos, permitem a conclusão acerca da ocorrência de dano moral, passível, pois, de reparabilidade, pela via da compensação pecuniária, já que apesar das diversas tentativas, a promovente não obteve êxito em resolver a celeuma administrativamente, tendo de recorrer ao Judiciário para obter a solução do problema.

(...)

A situação vivenciada pela parte autora não pode ser considerada como mero dissabor do cotidiano, uma vez que a ré não resolveu a situação administração em prazo razoável, em que pese a autora ter formulado reclamação, na tentativa de regularizar a celeuma.

Para a configuração do dano moral basta comprovação do fato que o causou, mesmo porque, o dano moral apenas é presumido, uma vez que é impossível adentrar na subjetividade do outro para aferir a sua dor e a sua mágoa.

Desse modo, está demonstrada a responsabilidade na conduta da Promovida, pois no sistema do CDC, é dever e risco profissional do fornecedor de serviços agir corretamente e segundo lhe permitem as normas jurídicas imperativas. (...)”

In casu
, verifica-se que de acordo com o contrato firmado entre as partes, para o procedimento de reembolso de valores gastos com prestadores de livre escolha (ID. 181840846 - fls. 41/42 - cláusula 12a), bastaria à apresentação de recibos ou nota fiscais,
imagens, laudos subscritos pelo cirurgião dentista, delimitando o procedimento e valores objeto do reembolso (item 12.4), exigências devidamente cumpridas pelo reclamante, conforme documentos anexados na inicial.

Ressalte-se que inexiste qualquer disposição contratual que condicione o reembolso das despesas odontológicas mediante a apresentação de "
transferência bancária, cartão de crédito ou, ao menos, que o cheque emitido de fato foi destinado ao profissional dentista
", conforme requerido pela recorrente (ID. 181840876 – fls. 4).

Do ponderado, tem-se que os documentos encaminhados pelo reclamante se mostram suficientes e preenchem todos os requisitos exigidos, de modo que a conduta da parte recorrente não resta arrazoada.

Nesse sentido, a Turma Recursal já decidiu:

“EMENTA VOTO VENCEDOR RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO ODONTOLÓGICO – CONTRATO COM COBERTURA DE REEMBOLSO – REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO -
PEDIDO ADMINISTRATIVO DE RESSARCIMENTO – NEGATIVA DA PROMOVIDA - PLEITO DE DANO MATERIAL E MORAL – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – TESE DE AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO – COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA – PROVA DE PAGAMENTO PARTICULAR – AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PARA NEGATIVA DE REEMBOLSO – RESSARCIMENTO DEVIDO – AUSÊNCIA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA – DANO MORAL CONFIGURADO
– VALOR RAZOÁVEL - DANO MATERIAL DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.
Diante da comprovação da recusa injustificada de reembolso dos valores devidamente previstos em contrato, sem solução administrativa, imperioso o reconhecimento de indenização por dano material e moral.
O valor da indenização por dano moral deve ser mantido quando fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. Condeno as Recorrentes ao pagamento de honorários advocatícios, os quais arbitro no importe de 15 % sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 8o, do Código de Processo Civil. Sentença mantida. Recurso desprovido.”

(TJ-MT 10103975720198110001 MT, Relator: LUCIA PERUFFO, Data de Julgamento: 17/09/2020, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 15/12/2020) (destaquei)

Portanto, tendo em vista a apresentação da documentação pela operadora,
revela-se abusiva a conduta desta em exigir novos elementos sem embasamento contratual ou sem justificativa concreta.

Destarte, reconhecida a
falha na prestação de serviços pela operadora de plano odontológico, sobretudo em razão da ausência de solução pela recorrente na esfera administrativa, surge
, indiscutivelmente, o dever de indenizar (§ 3o, incisos I e II, do artigo 14, do CDC), devendo ser mantida, portanto,
a sentença que determinou o reembolso dos valores despendidos com o tratamento, bem como a condenação por danos morais.

Relativamente ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o reclamante pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Restando demonstrados os valores gastos pelo reclamante, a restituição é medida que se impõe, conforme determinado em sentença.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2023