Tribunal: TJMT
Processo: 1017769-21.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-08-28

Ementa:
AGRAVANTE(S): BRADESCO SAÚDE S.A.
AGRAVADO(S): RENATA IRIS ANUNCIAÇÃO
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA – CLAÚSULA OBSTATIVA EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.
Se a indicação de mamoplastia redutora se apresenta como tratamento coadjuvante de dores cervicais apresentados pela autora/agravada sem que fossem causados pelo peso das mamas, não há falar na concessão da tutela de urgência, mormente se a recusa da operadora do plano de saúde encontra-se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428//2017 da ANS.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017769-21.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), RENATA IRIS ANUNCIACAO - CPF: 031.227.361-44 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): BRADESCO SAÚDE S.A.

AGRAVADO(S): RENATA IRIS ANUNCIAÇÃO

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA – CLAÚSULA OBSTATIVA EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.

Se a indicação de mamoplastia redutora se apresenta como tratamento coadjuvante de dores cervicais apresentados pela autora/agravada sem que fossem causados pelo peso das mamas, não há falar na concessão da tutela de urgência, mormente se a recusa da operadora do plano de saúde encontra-se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428//2017 da ANS.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
BRADESCO SAÚDE S.A.
contra a decisão que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais n. 1024559-92.2023.8.11.0041

a
juizada por
RENATA IRIS ANUNCIAÇÃO
, deferiu
a tutela provisória urgente, para determinar que a requerida forneça e disponibilize à requerente em sua rede credenciada ou fora dela, no prazo máximo de 10 dias, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente em gigantomastia bilateral-hipertrofia mamaria bilateral, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando o patamar da penalidade em R$ 100.000,00.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Alega que a negativa da mamoplastia está baseada no fato de ter sido diagnosticada com gigantomastia mamária que ocasiona problemas em sua coluna, sendo assim, não há obrigatoriedade de cobertura de plástica de mamas, conforme Parecer Técnico no 19/2021 da ANS.

Assevera que o procedimento “cirurgia reparadora mamoplastia”, na forma solicitada, não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a agravante está submetida, eis que a negativa se deu com base na Resolução Normativa no 465/2021, a qual mantém a exclusão de cobertura de procedimentos cirúrgicos com fins estéticos.

Salienta que os fatos e documentos já trazidos à lide resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar postulada foi deferida para suspender os efeitos da decisão recorrida até o julgamento do presente recurso (ID 177507156)

Em contraminuta (ID 177857152), a agravada requer o desprovimento do agravo.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
RENATA IRIS ANUNCIAÇÃO
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais n. 1024559-92.2023.8.11.0041

em face da requerida/agravante
BRADESCO SAÚDE S.A.,
aduzindo que é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial Top Nacional, conforme cartão no 885 170 100060 001, conforme ID 122407903.

Alegou que foi diagnosticada com hérnia discal com compressão radicular em L4-L5 e L5- S1 + artrose facetaria e discopatia degenerativa lombar, cifose torácica, espondilose torácica e protrusão discal C7-T1, apresentando-se com cifose torácica e limitação da flexo-extensão, crepitação toracolombar, conforme laudo do médico ortopedista, Dr. Alex Santiago, CRM-MT 4784, conforme ID 122407920.

Asseverou que por determinação do seu ortopedista procurou o cirurgião plástico Dr. Rodrigo Bernardino, CRM-MT 7673, para que fizesse a redução de suas mamas, pois desde o início de sua adolescência o tamanho de suas mamas provoca dores insuportáveis, dermatites, deformidade postural, mal cheiro e olhares discriminatórios das pessoas.

Salientou que o relatório médico (ID 122407926), indica que a paciente apresenta seios volumosos e para acabar com sofrimento tanto físico quanto mental da autora, foi solicitado, em caráter de urgência, a cirurgia de redução e mamas, eis que além das excessivas dores, deformidade postural, o gigantismo mamário vem causando crises de ansiedade e depressão.

No entanto, apesar de a autora ser conveniada, a requerida indeferiu o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, sob o argumento de que o serviço não recebe cobertura pelo plano de saúde.

Em razão disso, ajuizou a presente ação postulando pela autorização do procedimento de mamoplastia redutora.

Ao decidir, o magistrado singular,
Dr. Luiz O. O. Saboia Ribeiro
, deferiu o pedido de tutela de urgência, conforme relatado.

Inconformada, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

Inicialmente, vale consignar que, nos termos do art. 300 do CPC/15, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito do requerente e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, não se evidencia, de plano, um dos requisitos para a concessão da tutela pretendida, qual seja, a probabilidade do direito da autora/agravada.

Isto porque, o contrato firmado pelas partes prevê no item 5 – EXCLUSÕES DE COBERTURA, na
cláusula 5.1.
, a exclusão de cobertura de procedimento não inserido no rol da ANS, amparado em normativos legais aplicados à espécie, vigente na data do evento.

Assim, embora se trate de contrato de adesão, verifica-se a existência de cláusula amparada nos normativos legais relativos à matéria que não prevê a cobertura do tratamento indicado, ou seja, “mamoplastia redutora”, em razão de seios volumosos que estariam ocasionando alterações posturais na agravada.

Ademais, verifica-se das prescrições médicas que a agravada já apresentava problemas na coluna cervical, como hernia discal com compressão radicular, artrose degenerativa lombar, cifose torácica e espondilose torácica, sendo que os seios volumosos poderiam estar ocasionando alterações posturais, ou seja, a cirurgia de redução de mama poderia ser um fator de contribuição para melhora das dores, porém, não é tratamento (ID 122407920).

É indubitável, portanto, a ausência de probabilidade do direito invocado pela agravada no juízo singular, posto que o procedimento cirúrgico pretendido judicialmente não possui respaldo contratual.

Salienta-se que a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, no art. 35-C, inciso II, traz a obrigatoriedade de cobertura do atendimento na hipótese “de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”, o que não é o caso dos autos.

Nesse sentido, sobre a ausência de obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto contratualmente trago os seguintes julgados:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA ELETIVA – Ausência de comprovação da necessidade e da urgência na realização do procedimento - Perícia conclusiva no sentido de existência de alterações crônicas na coluna, que não foram causadas pelo peso das mamas - Cirurgia de redução mamária que pode ser útil, apenas, para melhora de dores, sem, contudo, representar tratamento - Não cumprimento do ônus probatório – Inteligência do artigo 373, I, do CPC – Sentença de improcedência mantida. Apelo desprovido.

(TJ-SP - AC: 00050000920148260028 SP 0005000-09.2014.8.26.0028, Relator: Spoladore Dominguez, Data de Julgamento: 07/08/2019, 13a Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 08/08/2019)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL – “ENOXAPARINA 40MG POR DIA” – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA PELO JUIZ A QUO -– REQUISITOS ENSEJADORES DA MEDIDA LIMNAR NÃO DEMONSTRADOS – ART. 300 CPC – DECISÃO MANTIDA – CONDENAÇÃO DA AGRAVADA NOS TERMOS DO ARTIGO 1.021, § 4o DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil. A plausibilidade do direito invocado pela Autora/Agravante não encontra respaldo jurídico, haja vista que a concessão do medicamento contido na prescrição médica (enoxaparina 40mg por dia) não é contemplada pelo Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes. Demonstrada a proporcionalidade do valor fixado a título de astreinte, faz-se necessária a manutenção do quantum arbitrado. Inexistem nos autos relatório médico ou qualquer outro documento que evidencie situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 6.656/98, capaz de dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o remédio necessário à melhora no estado de saúde da Recorrente, o que afasta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Considerando que o recurso em análise se trata de agravo de instrumento, não há que falar em condenação da Agravada ao pagamento da multa estabelecida no art. 1.021, §4.o do CPC.”
(N.U 1006934-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2019, Publicado no DJE 20/08/2019)

Desta feita, não estando presente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, deve ser reformada a decisão
a quo
que determinou o custeio pela agravante do procedimento “mamoplastia redutora”, desobrigando-a do referido ônus.

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
da agravante para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/08/2023