Tribunal: TJMT
Processo: 1015567-60.2022.8.11.0015
Órgão julgador: CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-05-29
Data de publicação: 2023-06-05

Ementa:
Vide Acórdão

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1015567-60.2022.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES

Turma Julgadora:

[DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), GREICE KELLY CRISTINA PETERSON - CPF: 040.910.581-32 (RECORRIDO), WILLIAM AUGUSTO DA SILVA - CPF: 065.499.741-19 (ADVOGADO), WILSON CLAUDIO DA SILVA - CPF: 633.967.009-10 (ADVOGADO), WILSON CLAUDIO DA SILVA FILHO - CPF: 050.973.301-88 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado n.
1015567-60.2022.8.11.0015

Origem:
Juizado Especial Cível e Criminal de Sinop

Parte Recorrente:
Unimed Norte de Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico

Parte Recorrida:
Greice Kelly Cristina Peterson

Juiz Relator:
Claudio Roberto Zeni Guimarães

Data do Julgamento:
29/05/2023 a 02/06/2023

Ordem da pauta
: 199

EMENTA

Vide Súmula do Julgamento.

RELATÓRIO

Dispensado o relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

SÚMULA DE JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE MAMOPLASTIA E MASTOPEXIA À PACIENTE – PRESCRIÇÃO MÉDICA - CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA -
RECUSA INJUSTIFICADA PELO PLANO DE SAÚDE – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA - DANOS MORAIS RECONHECIDOS E FIXADOS EM SENTENÇA R$ 4.000,00 – VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.

A empresa ré, ora recorrente, pretende a reforma da sentença que, julgando procedentes os pedidos iniciais, determinou que o plano de saúde demandado realize a cirurgia de mamoplastia reparadora com prótese pós-bariátrica na autora, bem assim o condenou ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), em razão dos transtornos sofridos pela requerente em decorrência da recusa injustificada.

2.

O recorrente defende que o procedimento pretendido pela beneficiária não se encontra elencado no rol estabelecido pela ANS, bem como que se trata de cirurgia meramente estética, não coberta pelo contrato firmado entre as partes.

3.

Assim, requer a reforma da sentença para que a pretensão inicial seja julgada totalmente improcedente.

4.

Em contrarrazões, a recorrida pede a manutenção da sentença por seus próprios fundamentos.

5.

Dos autos se vê que a documentação apresentada pela parte autora, ora recorrida, demonstra satisfatoriamente a necessidade da realização do procedimento em questão, qual seja:
mamoplastia com mastopexia e prótese
, pois é de extrema relevância após a cirurgia bariátrica que a paciente fora submetida, de modo que n
ão compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição médica da paciente neste caso concreto.

6.

Observa-se, dos laudos e prontuários médicos anexos à exordial, que a recorrida fazia tratamento para lombalgia axial crônica e dor sérvico-dorsal, com encaminhamento para avaliação de necessidade de submissão à cirurgia de mamoplastia redutora (ids. 162111955 e 162111956), cuja pertinência foi atestada por médico cirurgião especialista, conforme id. 162111954.

7.

Desse modo, a negativa do plano de saúde em fornecer determinada cirurgia ao beneficiário, sob a alegação de haver previsão contratual em sentido contrário, configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

8.

Nesse sentido, esta Turma Recursal já decidiu que: “
se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

Dano moral configurado, pois a parte autora demonstrou a tentativa administrativa infrutífera na busca do tratamento, o que revela uma situação que ultrapassa a esfera patrimonial.”
(N.U 1003962-33.2020.8.11.0001, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Publicado no DJE 06/04/2022).

9.

Destaca-se, ainda, que o e. STJ já firmou o entendimento que os planos serão obrigados a autorizar, sempre que houver indicação médica, a cobertura de todas as intervenções cirúrgicas de reparação pós-bariátrica (Resp. 1.757.938- DF).

10.

O Relator do referido julgado, Ministro Villas Bôas Cueva, refutou a alegação de que a cirurgia teria caráter apenas estético. Segundo ele, a cirurgia bariátrica – de cobertura obrigatória nos planos de saúde – implica consequências anatômicas e morfológicas que também devem ser atendidas pelo plano.

11.

Especificamente sobre esse ponto, reproduz-se trecho do aludido voto proferido no
Resp. 1.757.938-DF:

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde”
.

12.

Desse modo, a não realização da cirurgia, como ocorreu na presente hipótese, priva a parte autora do exercício de seu direito constitucional de acesso à saúde, acarretando dissabores que suplantam o mero aborrecimento do cotidiano.

13.

Portanto, ficou devidamente comprovada a ocorrência de dano moral, ante os transtornos e dissabores causados à parte autora em razão da falha na prestação do serviço efetivado pela reclamada, sendo desnecessária, nestes casos, a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai da verificação da conduta.

14.

Configurado,
portanto, o dever de indenizar da ré, sabe-se que o valor da indenização deve ser proporcional, justo e razoável, se mostrando compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano e as condições sociais do ofendido.

15.

Da análise dos elementos existentes nos autos,
entendo que a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) arbitrada pelo juízo
a quo
se afigura consentânea com os parâmetros acima delineados, bem como com a jurisprudência sedimentada para hipóteses semelhantes.

16.

Recurso conhecido e desprovido.

17.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

18.

Condeno
o recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes ora fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.

É como voto.

Claudio Roberto Zeni Guimarães

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/05/2023