Tribunal: TJMT
Processo: 1020356-50.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-04-25

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DESTE RELATOR QUE INDEFERIU PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO – JULGAMENTO SIMULTÂNEO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO A QUO QUE DETERMINOU À RÉ QUE AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO PELA MÉDICA QUE ASSISTE O MENOR, SOB PENA DE MULTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – EQUOTERAPIA - NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE PARA O TRATAMENTO - REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC, PREENCHIDOS – DECISÕES MANTIDAS – AGRAVO INTERNO E AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDOS.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência do agravado que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento.
A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Não se cuida na espécie de tratamento “alternativo” ou “experimental”, mas de método específico, reconhecido pela Comunidade Médica para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista.
Pelo exposto, ratificando expressamente os fundamentos da decisão ora recorrida, conheço do recurso, mas NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO.
Tendo em vista que a matéria esgota por completo as questões debatidas nesta seara recursal, utilizo desta decisão para realizar o julgamento simultâneo do mérito do AGRAVO DE INSTRUMENTO (ID 148414685), pelos mesmos fundamentos e, igualmente, NEGANDO-LHE PROVIMENTO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020356-50.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[D. A. L. S. - CPF: 078.313.021-07 (AGRAVADO), ANTONIO CLAUDIO SANTANA JUNIOR - CPF: 003.833.751-77 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ANTONIO CLAUDIO SANTANA JUNIOR - CPF: 003.833.751-77 (AGRAVADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DESTE RELATOR QUE INDEFERIU PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO – JULGAMENTO SIMULTÂNEO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO A QUO QUE DETERMINOU À RÉ QUE AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO PELA MÉDICA QUE ASSISTE O MENOR, SOB PENA DE MULTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – EQUOTERAPIA - NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE PARA O TRATAMENTO - REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC, PREENCHIDOS – DECISÕES MANTIDAS – AGRAVO INTERNO E AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDOS.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência do agravado que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento.

A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Não se cuida na espécie de tratamento “alternativo” ou “experimental”, mas de método específico, reconhecido pela Comunidade Médica para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista.

Pelo exposto, ratificando expressamente os fundamentos da decisão ora recorrida, conheço do recurso, mas
NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO
.

Tendo em vista que a matéria esgota por completo as questões debatidas nesta seara recursal, utilizo desta decisão para realizar o julgamento simultâneo do mérito do
AGRAVO DE INSTRUMENTO
(ID 148414685), pelos mesmos fundamentos e, igualmente,
NEGANDO-LHE PROVIMENTO
.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo Interno interposto por BRADESCO SAUDE S/A, em face da decisão deste Relator que indeferiu liminar de efeito suspensivo pleiteada no seu Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória, proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande-MT, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais no 1024065-87.2022.8.11.0002, ajuizada em seu desfavor por D.A.L.S., representado por ANTONIO CLAUDIO SANTANA JUNIOR, que concedeu a tutela pleiteada a fim de determinar a requerida que, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especificação médica e carga horária indicada no Laudo Médico de id. 90738377, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$15.000,00 (quinze mil reais).

Em suas razões, alega a ausência de evidência científica sobre a equoterapia de que tal procedimento é extremamente necessário, sendo considerada como alternativa (experimental) e de cobertura não obrigatória pelo plano de saúde, conforme Parecer no 25 emitido pela ANS, bem como a taxatividade do rol da ANS.

Ressalta que o papel social dos planos de saúde está no sentido de disponibilizar à população o acesso a atendimento médico e hospitalar de qualidade, nos limites do contrato de plano de saúde, já que a assistência ampla e irrestrita à saúde é dever do Estado, nos exatos termos do artigo 196 da Constituição Federal.

Consigna, ainda que, para a concessão da antecipação de tutela ambos os requisitos deverão se fazer presentes, haja vista não se tratar de mero deferimento cautelar, mas sim, verdadeira antecipação do provimento final buscado pela parte.

Assim, caso não exercido o juízo de retratação, requer seja o agravo interno levado a julgamento pelo Órgão Colegiado para dar-lhe provimento a fim de reformar a decisão monocrática para atribuir efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento (ID 152833657).

Sem contrarrazões ao agravo interno (ID 157027173).

Em seu parecer, a d. Procuradoria Geral da Justiça opina pelo provimento dos recursos (ID 162577947).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Por entender não ser o caso de retratação da decisão ora recorrida e verificada a identidade das razões dos recursos de agravo de instrumento e de agravo interno, obedecendo aos ditames do § 4o do art. 52, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, submeto-os ao julgamento simultâneo pela Colenda Câmara.

Em sua origem, trata-se de Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com Pedido de Liminar/Tutela Provisória de Urgência proposta por D.A.L.S., representado por seu genitor ANTONIO CLAUDIO SANTANA JUNIOR, em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A, narrando, em síntese, que o menor é dependente de plano de saúde administrado pela requerida, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA-CID10: F84).

Aduz que, em razão da ineficácia do tratamento convencional, foi prescrito para o menor o tratamento de Análise do comportamento Aplicada, (terapia ABA e Integração Sensorial), porém a operadora requerida negou custear o tratamento por não consta no rol de tratamentos básicos obrigatórios da agencia nacional de saúde (ANS).

Assim, ajuizou a demanda pleiteando, em sede de antecipação de tutela, seja a requerida compelida a autorizar a cobertura do tratamento multidisciplinar do menor, consistente em: tratamento multidisciplinar com psicóloga ABA - 20 (vinte) horas semanais; fonoaudiologia ABA - 03 (três) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; terapia ocupacional (método AYRES/INTEGRAÇÃO SENSORIAL) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; equoterapia – 01 (uma) vez na semana.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e concedeu a tutela pleiteada a fim de determinar a requerida que, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especificação médica e carga horária indicada no Laudo Médico de id. 90738377, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$15.000,00 (quinze mil reais).

Irresignada, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento, requerendo, em sede de tutela de urgência recursal, a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, seja dado provimento ao recurso para o fim de revogar a decisão que determinou a disponibilização de equoterapia, não abrangente pelo plano e não indicada pelo CONITEC/NATJUS.

Alternativamente, requer seja arbitrado prazo razoável para seu cumprimento, e ainda, que haja redução da multa em caso de descumprimento.

Distribuído a minha relatoria, proferi decisão pelo indeferimento do pedido liminar, cujos fundamentos transcrevo a fim de evitar tautologia:

“(...) Pelo exposto nos autos entendo ter o agravante logrado êxito em demonstrar os requisitos elencados nos artigos 1.015, inciso I, e artigo 1.017, inciso I, ambos do Novo Código de Processo Civil que, a princípio, estão configurados com toda documentação e exposição contida na peça de interposição, suficientes para o conhecimento do agravo em sua forma instrumental.

Na hipótese, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão. A negativa do fornecimento do tratamento requerido pelo agravado viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

Lado outro, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência do agravado diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (ID 90738377-origem) cujo tratamento é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, menor, caso o tratamento não seja realizado.

Assim, inexiste qualquer ilegalidade na decisão agravada, bem como ausente qualquer motivo urgente que possa causar perigo de dano a agravante, não sendo, portanto, caso de conceder o efeito suspensivo, devendo o agravante aguardar o julgamento de mérito deste recurso por parte desta Egrégia Câmara. (...)”

Em seguida, aportou aos autos o Agravo Interno interposto pela parte agravante, sob a alegação de que o indeferimento do efeito suspensivo está a lhe causar sérios danos.

Pois bem.

Da análise dos autos, a meu ver, não se mostram presentes novos fatos e fundamentos que me convençam da reconsideração dessa decisão, bem como da reforma da decisão interlocutória agravada.

Cinge o mérito recursal em averiguar a presença dos requisitos autorizativos para a concessão da tutela de urgência, prevista no artigo 300 do Código de Processo Civil, à autora, ora agravante.

O pressuposto de uma tutela de urgência é que o autor, que afirma ser titular de um direito subjetivo em uma situação controvertida, apresente provas que revelem as evidências de seu direito e que levem provavelmente à confirmação de sua pretensão.

Ou seja, tem como pressupostos básicos: a possibilidade de existência do direito afirmado pelo demandante, que é a juntada da prova inequívoca e da verossimilhança da alegação; o risco de que o direito sofra um dano de difícil ou impossível reparação ou o abuso de direito de defesa do demandado e a reversibilidade dos efeitos do provimento.

Ademais, segundo prestante ensinamento de Sérgio Bermudes “é indispensável à prova inequívoca, evidente, manifesta da alegação do autor, com intensidade para convencer o juiz de que a alegação ou alegações são verossímeis, isto é, que pareçam verdadeiras” (A Reforma do Código de Processo Civil, Saraiva, 1996, p. 29).

Depreende-se, pois, que para a concessão, total ou parcial, dos efeitos da tutela, mister que se façam presentes a prova inequívoca e a verossimilhança das alegações trazidas pela parte, além do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação ou, ainda, o abuso de direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório do réu.

A probabilidade do direito apta a traduzir o convencimento do Magistrado é aquela que autorizaria um pronunciamento favorável à parte requerente, se a sentença tivesse de ser proferida no momento em que se está examinando o pedido de tutela de urgência.

A parte autora/agravante pleiteou o deferimento da tutela de urgência para determinar à Ré seja compelida a autorizar a cobertura do tratamento multidisciplinar do menor, consistente em: tratamento multidisciplinar com psicóloga ABA - 20 (vinte) horas semanais; fonoaudiologia ABA - 03 (três) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; terapia ocupacional (método AYRES/INTEGRAÇÃO SENSORIAL) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; equoterapia – 01 (uma) vez na semana.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada no Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

A meu ver o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

No caso em tela, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência do agravado que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado no ID 104749248-origem, para combater atraso de desenvolvimento compatível com autismo.

Anoto que a partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

Não se cuida na espécie de tratamento “alternativo” ou “experimental”, mas de método específico, reconhecido pela Comunidade Médica para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista.

Assim, em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio integral do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Ao obstar a realização de tratamento indicado por profissional médico como indispensável à estabilização do quadro do paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

As cláusulas invocadas pela agravante são abusivas, na medida em que desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma patologia segurada pelo paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua patologia.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020)

“(...) O transtorno de espectro autista é condição peculiar que se manifesta em múltiplos sintomas, com diversas implicações, e em várias áreas do desenvolvimento infantil (motor, sensorial, social, etc.), em maior ou menor grau. Em razão dessa peculiaridade, não é em princípio possível, para fins jurídicos, separar a melhora que eventualmente a criança apresentará na sua condição global em razão da realização de terapias pelo método ABA cuja necessidade está comprovada em razão de solicitação médica dos aspectos educacional ou pedagógico, eis que a primeira e os últimos estão complexamente entrelaçados.
De qualquer forma, como já extensamente exposto, o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS. Tal posição aplica-se, em igual medida, aos tratamentos de Equoterapia e Musicoterapia.
Nesse ponto, ressalva-se a posição pessoal deste relator, no sentido de que, em razão de se tratar de medidas terapêuticas complementares, não estariam contempladas pela cobertura do plano de saúde. Prevalece assim, a esse respeito, a posição desta 3a Câmara de emprestar admitir a cobertura em face da prescrição médica. (...)” (STJ, REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Destaquei.

No mesmo sentido a jurisprudência pátria, inclusive deste Sodalício:

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102, TJSP. Precedentes. 2. Limitação do número de sessões de terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e §1o, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula no 302 do E. STJ. Precedentes. 3. Recurso desprovido.” (TJ-SP, Apelação Cível no. 1009230-61.2019.8.26.0009, Relatora: Mary Grün, 7a Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/02/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO – FONAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma.” (TJ-MT, RAC no. 1038891-06.2019.8.11.0041, Relatora: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/09/2020)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA PORTADOR DE AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – MÉTODO ABA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, a agravada, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA. “Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.” (TJDF – RAI n° 0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).” (TJ-MT, RAI no. 1026636-08.2020.8.11.0000, Relator: DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021)

Acrescento que eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora, que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Pelo exposto, ratificando expressamente os fundamentos da decisão ora recorrida, conheço do recurso, mas
NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO
.

Tendo em vista que a matéria esgota por completo as questões debatidas nesta seara recursal, utilizo desta decisão para realizar o julgamento simultâneo do mérito do
AGRAVO DE INSTRUMENTO
(ID 148414685), pelos mesmos fundamentos e, igualmente,
NEGANDO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/04/2023