Tribunal: TJMT
Processo: 1015323-68.2021.8.11.0015
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-05
Data de publicação: 2023-06-11

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL No 1015323-68.2021.8.11.0015
APELANTES: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e CELIA MARIA BORTOLETO
APELADOS: OS MESMOS
E M E N T A
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – INDICAÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E DA REQUERIDA DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida de urgência/emergência, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015323-68.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CELIA MARIA BORTOLETO - CPF: 528.497.169-87 (APELADO), EDGAR BORTOLETO FERREIRA - CPF: 723.948.701-68 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CELIA MARIA BORTOLETO - CPF: 528.497.169-87 (APELANTE), EDGAR BORTOLETO FERREIRA - CPF: 723.948.701-68 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E DA REQUERIDA DESPROVIDO.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1015323-68.2021.8.11.0015

APELANTES:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e CELIA MARIA BORTOLETO

APELADOS:

OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelações interpostos por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
(requerida) e por
CELIA MARIA BORTOLETO
(requerente), contra sentença proferida pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT,
Dr. Cleber Luis Zeferino de Paula
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento cirúrgico prescrito e os respectivos materiais necessários à requerente, bem como, condenou ambas as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixado em R$2.000,00 (dois mil reais), nos termos do artigo 85, § 2o, I a IV e § 8o, do Código de Processo Civil, todavia, considerando que a parte requerente é beneficiária da justiça gratuita, o seu encargo ficará suspenso por 05 (cinco) anos, em consonância ao art. 98, §3o, do Novo Código de Processo.

A
demandada-apelante
, em suas razões recursais, aduz que a sentença merece reforma diante ausência de cobertura contratual para procedimento que não consta no rol da ANS, alegando que “
a ‘cifoplastia’ não se encontra listada no Anexo I, da Resolução Normativa RN no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, cujo indeferimento encontra respaldo em Parecer Técnico do próprio órgão regulador e na expressa disposição pactual
” (sic).

Assevera que “
o Rol da ANS foi criado com o objetivo de garantir que o usuário ao aderir a um plano de saúde teria um mínimo garantido. A ANS, portanto é responsável em suma, por regular a atuação das operadoras de saúde suplementar, garantindo um mínimo obrigatório de cobertura aos usuários”
(sic).

Sustenta que “
o médico assistente simplesmente solicitou a referida intervenção – em caráter eletivo – e sem qualquer justificativa, reputando que o processo considera evidências científicas e padrões rigorosos de segurança, eficácia, ganho terapêutico comprovado e custo-efetividade, de modo que sua cobertura é obrigatória quando assim especificado, sendo incabível a utilização/incorporação automática e sem critérios, ainda mais para intervenção não considerada de urgência/emergência, como a ora reclamada
“ (sic).

Ressalta que “
ainda que possa se falar no caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no presente caso há manifestação expressa da agência reguladora, no sentido de que a ‘cifoplastia’, ainda que autorizada no Brasil, não possui cobertura mínima obrigatória ou vantagens estabelecidas sobre a ‘vertebroplastia’, que foi oferecida pela Apelante. E neste caso, a negativa de cobertura representa exercício regular de direito, prevista inclusive no Código Civil
” (sic).

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos da inicial (Id. 164224698).

Por sua vez,
a parte autora
recorre quanto ao dano moral, alegando que “
a recorrida pelo fato de negar a cobertura médica solicitada, prolongou A DOR, SOFRIMENTO E INCAPACIDADE DA MESMA
” (sic).

Defende que “
pelo ato ilícito praticado pela Recorrida, a “DOR INTENSA EM REGIÃO DORSAL, SEM MELHORA COM NENHUM ANALGÉSICO ATÉ MESMO OPIÓIDES” foi prolongada em mais de 15 dias! É no mínimo presumível que tais fatos a submeteu à profunda dor psíquica e prolongamento injustificado ao seu sofrimento, pondo em risco a sua saúde, situação apta à configuração do dano moral
” (sic)
.

Forte nesses argumentos, pugna para
que apelada-demandada, seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais). (Id. 164224701).

Contrarrazões ofertadas no Id. 164224707 e 164224708
, ambos pelo desprovimento dos respectivos apelos.

Preparo devidamente recolhido pela parte demandada (Id 164224700).

Já a parte autora é beneficiária da justiça gratuita, conforme certidão acostada no Id. 164723693.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
CELIA MARIA BORTOLETO
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em desfavor da
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, aduzindo ser beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e que em meados de julho de 2021 descobriu que “
possui uma Fratura Patológica Compressiva Aguda de T11 que gera enorme dor e desconforto, não sendo os sintomas aliviados por remédios
” (sic), estando incapacitada devido às dores.

Discorreu que após passar por consulta com especialista, “
o mesmo informou que o único procedimento que pode resolver tal situação é a Cifoplastia, devido as características físicas e os riscos envolvidos, sendo que tal procedimento
deve ser realizado de forma urgente
”
(sic), entretanto, feita a solicitação à requerida, houve a negativa, sob o fundamento de ausência de cobertura pela ANS, sendo liberado apenas o procedimento de Vertebroplastia (procedimento que não seria indicado em razão dos riscos e menor efetividade).

Argumentou que a negativa da requerida é abusiva, diante da imprescindibilidade da realização do procedimento cirúrgico específico.

Postulou o fornecimento do procedimento e os materiais para a Cifoplastia, em sede de tutela de urgência, que foi deferido (id. 164224667).

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a requerida promova com a autorização/cobertura do procedimento cirúrgico prescrito e os respectivos materiais necessários à requerente, bem como, condenou ambas as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do artigo 85, § 2o, I a IV e § 8o, do Código de Processo Civil, observada a gratuidade com relação a autora.

Da sentença, ambas as partes se insurgiram, sendo o recurso do plano de saúde visando à improcedência da pretensão e da parte autora pela condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva
, inclusive
assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, infere-se
que a
autora-demandante foi diagnosticada com “
Fratura Patológica Compressiva Aguda de T11
”. Na oportunidade, o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. Paulo Tarso Reck de Mendonça
– CRM-MT 4129
,

indicou o procedimento cirúrgico ‘
Cifoplastia’
, justificando o motivo para afastar o procedimento ‘
Vertebroplastia
’, o qual foi autorizado pelo plano de saúde, vejamos:

“
A Vertebroplastia é um tratamento para fratura patológica de
maior risco e de menos efetividade
que a cifoplastia.

A indicação da Cifoplastia é que criamos uma cavidade dentro da vertebra fraturada, injetando cimento ósseo dentro desta cavidade com menor risco de retornar cimento ósseo para dentro do canal vertebral, com isso acarretando risco de déficit neurológico
” (id. 164224661).

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o procedimento cirúrgico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“
RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE
– PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados
e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia".

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento
”. (TJ-MT 10486534620198110041 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 29/06/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2022)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA METABÓLICA –
LAUDOS MÉDICOS – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA –
SENTENÇA MANTIDA

– RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
”
.
(TJ-MT 10450079120208110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 13/10/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2022)

Da mesma forma, especificamente referente ao procedimento cirúrgico Cifoplastia, outros Tribunas de Justiça vem assim decidindo, vejamos:

“
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE COBERTURA.
CIFOPLASTIA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.
ACÓRDÃO QUE MANTEVE A DECISÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PARCIAL REFORMA. Apelo do plano de Saúde ao fundamento, essencialmente, de que a negativa de cobertura ocorreu em razão da ausência de previsão do procedimento solicitado no rol taxativo de procedimentos da ANS. Lei 14.454/22 que derrubou o rol taxativo, para considerá-lo referência básica para cobertura dos planos de saúde, cujo tratamento fora da lista depende do cumprimento de uma das seguintes condições: 1) tenha eficácia comprovada cientificamente; 2) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou, 3) seja recomentado pelo menos por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.
Cifoplastia é o procedimento mais seguro e eficaz para cura da patologia da Autora (fratura em vértebra L1), idosa de 92 anos, conforme o laudo do médico que a assiste.
Inexistência de impugnação sobre a eficácia do procedimento. Reforma ex officio da sentença para excluir a condenação do Réu ao pagamento de danos morais, já que não houve pedido neste sentido. Sentença se revela Extra petita. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”
. (TJ-RJ - APL: 02147412420218190001 202200153094, Relator: Des(a). DENISE NICOLL SIMÕES, Data de Julgamento: 22/11/2022, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/12/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR OPERADORA DE AUTOGESTÃO - INAPLICABILIDADE DO CDC -
NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E FORNECIMENTO DE MATERIAIS - CIFOPLASTIA - PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO PELO ROL DA ANS - ROL NÃO TAXATIVO - LEI NÚMERO 14.454/2002 - NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO ROBUSTA DA EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO EXTRA ROL PRETENDIDO
- PREVISÃO NO ROL DE TÉCNICA (VERTEBROPLASTIA) EFICAZ PARA O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DO AUTOR - NOTA TÉCNICA DO NAT-JUS - INEXISTÊNCIA DE DIREITO À COBERTURA PLEITEADA - IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS - Pela súmula 608 - segundo a qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" -, o STJ cristalizou a ressalva de que escapam do âmbito de incidência do CDC os planos de saúde de autogestão (também conhecidos como planos fechados), mantidos por instituições sem fins lucrativos para beneficiar um grupo restrito de filiados, que participam da administração do plano - Tomado o adjetivo "exaustivo" no sentido corrente, indicativo daquilo que esgota todas as hipóteses, é forçoso concluir que o rol da ANS nunca mereceu, a rigor, ser qualificado como exaustivo/taxativo, nem mesmo à luz do acórdão com que o STJ, em 08/06/2022, julgou o EREsp 1.886.929-SP, pois esse acórdão, embora haja renegado a tese do "rol exemplificativo" até então prevalente na Terceira Turma daquele Tribunal, não deixou de admitir que a operadora do plano de saúde deve, mesmo sem previsão contratual, cobrir "procedimento extra rol" em determinadas situações - A falta de taxatividade do rol da ANS não significa que ele possa ser simplesmente ignorado, como se não constituísse importante parâmetro para definir quais tratamentos devem ser cobertos pelas operadoras de plano de saúde - A recente Lei 14.454/2022 não abole a regra - que comporta exceções - de que, salvo disposição contratual em contrário, a operadora só é obrigada a cobrir o que está no rol da ANS - Por exceção, a operadora do plano de saúde deve, mesmo sem previsão contratual, cobrir procedimento "extra rol", conforme as balizas trazidas pelo § 13o acrescentado ao artigo 10 da Lei 9.656/98, que exige comprovação robusta da eficácia do procedimento - Mero relatório médico particular indicando a necessidade de dado procedimento não previsto no rol da ANS, sem evidências científicas da eficácia do tratamento e plano terapêutico, não autoriza a compelir a operadora a cobrir o referido procedimento, na ausência de cláusula contratual que a obrigue a fazê-lo - Havendo no rol da ANS previsão de procedimento eficaz para o tratamento do autor, que, todavia, postula a cobertura de procedimento extra rol, sem comprovação da eficácia superior deste, há que rejeitar sua pretensão
”. (TJ-MG - AC: 10000212685424001 MG, Relator: Fernando Lins, Data de Julgamento: 16/11/2022, Câmaras Cíveis / 20a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/11/2022)

Portanto,

não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a demandada/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento/procedimento da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Doutra banda, a parte autora
/demandante
entende que é cabível a indenização por danos morais, alegando que
pelo ato ilícito praticado pela Recorrida, a
“DOR INTENSA EM REGIÃO DORSAL, SEM MELHORA COM NENHUM ANALGÉSICO ATÉ MESMO OPIÓIDES” foi prolongada em mais de 15 dias! É no mínimo presumível que tais fatos a submeteu à profunda dor psíquica e prolongamento injustificado ao seu sofrimento, pondo em risco a sua saúde, situação apta à configuração do dano moral
” (sic)
.

No ponto, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela parte autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angustia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO – DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL –
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
– FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO –
DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA
– VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA SENTENÇA MANTIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS.

1. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso. 2. “(...)
a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
(STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).
(N.U 0004110-77.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2022, Publicado no DJE 11/08/2022)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor devido é
R$10.000,00 (dez mil reais)
, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e se adequa ao entendimento desta Câmara.

Por conseguinte, restando acolhida a integralidade dos pedidos autoral, impõe se que o ônus sucumbencial seja suportado somente pela requerida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da
parte requerida
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da autora, para fixar o valor da indenização em R$10.000,00 (dez mil reais),
acrescidos de juros a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ),
mantendo a sentença nos demais termos.

Via de consequência, inverto os ônus sucumbenciais, devendo
a ré arcar com
sua totalidade,
nos termos dos artigos 8
6
,
parágrafo único
, do CPC
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2023