Tribunal: TJMT
Processo: 1017456-60.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-20
Data de publicação: 2023-09-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.
Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017456-60.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DANIEL LUCAS DE MIRANDA PIMENTA CERQUEIRA (AGRAVADO), D. L. D. M. P. C. - CPF: 076.768.371-46 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FREDERICO AUGUSTO PIMENTA CERQUEIRA - CPF: 833.179.531-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DO TRATAMENTO
PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.

Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1017456-60.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:

D. L. D. M. P. C., representado por seu genitor FREDERICO AUGUSTO PIMENTA CERQUEIRA.

Processo na origem: 1022190-28.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1022190-28.2023.8.11.0041) que
D. L. D. M. P. C., representado por seu genitor FREDERICO AUGUSTO PIMENTA CERQUEIRA,
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID
176991168 - Pág. 85
)
: deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica, no prazo de 05 (cinco) dias, e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Sustenta que a negativa de cobertura se deu porque não há previsão no rol da ANS, cuja natureza é taxativa, para as terapias prescritas, portanto inexistente a probabilidade do direito. Argumenta que não se trata de tratamento de urgência ou emergência, logo não há perigo de dano. Aduz que, diante da irreversibilidade da medida, o agravado deve prestar caução idônea. Insiste que não há abusividade da cláusula que impôs a limitação e defende a liberdade das partes para contratar. Sustenta que é necessária a concessão de efeito suspensivo à decisão. Pugna pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência ou para determinar que o autor preste caução.

Liminar indeferida (ID 177663680).

Sem contraminuta (Certidão – ID 180756181).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo desprovimento do recurso (ID 181232664).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes da prescrição do médico assistente do paciente.

O agravado é beneficiário do plano de assistência médica e hospitalar contratado com o plano de saúde
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que se comprometeu a prestar serviços de assistência à saúde.

O autor, DANIEL LUCAS DE MIRANDA PIMENTA CERQUEIRA, atualmente com 7 anos de idade (08/11/2015), foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista – CID 10 F 84 (TEA), sendo recomendado acompanhamento multidisciplinar, especializado no tratamento de crianças com TEA, com 1-Fonoaudiologa 2 (duas) horas por semana; 2- Terapia ocupacional sensorial 2 (duas) horas por semana; 3- Psicologo ABA (Atendente terapêutico/clinica/escola/domicilio) 15 a 20 horas semanais; 4- Psicomotricidade 2 (duas) horas por semana; 5. Psicopedagoga 3 (três) horas por semana, segundo relatórios e declaração da médica assistente (Id. 119601476 e 119601480 - origem).

O pedido de cobertura dos tratamentos recebeu a negativa da requerida, sob o argumento de que não há cobertura contratual, porque tais terapias não fazem parte do rol da ANS.

O autor promoveu a ação de obrigação de fazer contra a requerida, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a agravante fosse compelida a autorizar e custear, imediatamente, o tratamento, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.

A decisão de primeiro grau concedeu a medida requerida pelo agravado, razão do inconformismo da agravante.

Pois bem. No caso, o autor, ora agravado, logrou demonstrar a probabilidade do direito porque, desde a RN no 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN no 465 de 2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista, de modo a assegurar a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84.

É certo que a partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram ampliadas “
as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista
”, de modo que passou a ser obrigatório que a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o
método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
, como o caso.

A referida RN também alterou o anexo II do Rol para determinar que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas tenham cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Destaque-se, ainda, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Verifica-se que o contrato celebrado entre as partes não exclui a patologia que acomete o agravante, logo
deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do seu diagnóstico.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA – DECISÃO QUE ATUALIZA CARGA HORÁRIA DE TERAPIAS - MATÉRIA JÁ DECIDIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO ANTERIOR – VEDADA REDISCUSSÃO – RECURSO NÃO CONHECIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim,
a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedada a apreciação de questões já decididas relativas à mesma lide (art. 505 do CPC). (N.U 1018257-10.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 16/12/2022)

Demonstrada assim a probabilidade do direito
.

Em razão da gravidade do quadro de saúde do paciente, qual seja Transtorno do Espectro Autista

(CID F 84.0), o autor necessita dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Também é certo que o atraso no início do tratamento ou a interrupção do tratamento em progresso compromete a mobilidade e o desenvolvimento futuro do agravante, o que
caracteriza o perigo de dano em caso de demora no cumprimento da decisão
.

Esse é também o entendimento atual no STJ:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias.

4. Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula no 7/STJ.

5.
O julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios
.

6.
É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022)
.

8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Conclui-se, portanto, que preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, não comporta reforma a decisão agravada.

Quanto à prestação de caução, observa-se que não foi objeto de análise na origem o que obsta nesta fase recursal.

Com essas considerações,
nega-se provimento e mantém-se a decisão que
deferiu parcialmente
o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica, no prazo de 05 (cinco) dias, e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/09/2023