Tribunal: TJMT
Processo: 1061453-09.2019.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
“(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 05/11/2019).”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1061453-09.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[G. A. B. D. O. B. - CPF: 087.081.211-41 (APELADO), GERSON GOMES DA SILVA - CPF: 002.848.758-30 (ADVOGADO), LEONARDO ARAUJO BRUNO - CPF: 594.708.601-87 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LEONARDO ARAUJO BRUNO - CPF: 594.708.601-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(TJMT. AI 65686/2015).

“
(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 05/11/2019).”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença proferida pelo Juízo 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1061453-09.2019.8.11.0041,
julgou parcialmente procedentes
os pedidos iniciais para determinar que a requerida autorize todo o tratamento multidisciplinar, limitando o valor ao efetivamente contratado entre as partes, em casos de procedimentos realizados com profissionais não credenciados (Equoterapia, PediaSuit (fisioterapia intensiva) e Fonoaudiologia Laser).

Por fim, condeno a apelante ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC.

Em síntese, sustenta a parte apelante que:

- o tratamento requerido não possui cobertura contratual consoante determina a Resolução Normativa 428/2017, que atualiza o Rol de Procedimentos da ANS;

- o método ABA é experimental, vez que não possuem nenhuma comprovação de sua eficácia, restando impossível compelir a operadora a proceder com a cobertura, nos termos do artigo 10, I, da Lei 9.656/98, e além disso, apesar de haver previsão de cobertura convencional para tais atendimentos, estes não podem ser fornecidos/custeados pela operadora de forma ilimitada.

Desse modo, requer o provimento do recurso para reformar a r. sentença, a fim de reconhecer a total improcedência do pedido inicial. Alternativamente, caso não seja reconhecido o limite anual de sessões, requer seja possibilitado ao caso, o regime de coparticipação, onde o segurado rateia o valor dos procedimentos.

Contrarrazões no id. 174393271.

Parecer do Ministério Público acostado no ID. 182432655, manifestando-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

A Súmula no 469 do STJ prevê que:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Incontroverso nos autos que a autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

A demandada também não nega que tenha inviabilizado o início do tratamento, somente aduz que o procedimento indicado pela médica não é aprovado pela ANVISA.

Nestas situações, em respeito ao direito à vida digna e à saúde da pessoa humana, deve ser priorizada a forma de tratamento repassado pelo médico responsável pelo tratamento da paciente, sem qualquer objeção de quantidade e tempo. A esse respeito, colaciono arestos que bem enfrentaram a questões semelhantes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HEMODIÁLISE. CONTRATO CELEBRADO ANTES DO ADVENTO DA LEI 9.656/98. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA OFERTA DE MIGRAÇÃO. 1. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica ao aderente. 2. Ausência de comprovação de oferta ao consumidor para migração às regras previstas pela nova legislação, com uma cobertura mais abrangente, regulado pela Lei n.o 9.656/98, descabendo falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis, mas mera adequação àquela regulação. A Lei n° 9.656/98 é aplicável à hipótese dos autos, independentemente de ter havido a adequação do contrato firmado entre as partes a esta legislação. 3. Os contratantes devem observar o princípio da boa-fé em todas as fases do contrato. Inteligência do art. 422 do CC. 4. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Dever do plano de saúde de arcar com as despesas médicas do procedimento cirúrgico e tratamento hospitalar realizadas pela beneficiária do plano. APELAÇÃO DESPROVIDA.”
(TJ-RS - Apelação Cível No 70070852181, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 28/09/2016).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE ORDINÁRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – RECUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – DESEMPATE JUNTA MÉDICA PELA NEGATIVA - IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC, deve ser deferida. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico prescrito por médico cooperado e, que acompanha o caso da paciente, levando em consideração o que de melhor vem ao paciente, sua dor física, sua recuperação, não sendo dado ao PLANO DE SAÚDE, escolher este ou aquele procedimento.”
(TJ-MT - AI 65686/2015, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 06/10/2015, Publicado no DJE 09/10/2015).

“APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA NA ESCOLHA DO TRATAMENTO MÉDICO. Unimed. Procedimento cirúrgico. Negada autorização para que a autora se submetesse ao tratamento da insuficiência venosa arterial. Sentença de procedência. Aplicabilidade das normas previstas no código de defesa do consumidor.

Médico responsável pela autora prescreveu o procedimento e os materiais necessários para o seu tratamento. Contraindicação feita pela auditoria médica especializada do plano de saúde. É cediço que, havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. Enunciado no 211 da súmula da jurisprudência predominante deste Tribunal de Justiça. Por força do art. 51, IV, do CDC, é evidentemente abusiva a cláusula contratual que limita a responsabilidade da operadora de plano de saúde e a exime de cobrir os materiais necessários ao tratamento de saúde da autora. Redução dos danos morais em atenção à proporcionalidade do caso concreto. Reforma parcial da sentença. PROVIMENTO DO RECURSO para reduzir a condenação aos danos morais.”
(TJ-RJ - APL: 3962901620118190001 RJ, Relator: DES. FERDINALDO DO NASCIMENTO, DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/07/2012).

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à operadora do plano ter autorizado o procedimento conforme recomendado pela médica especialista, n
ão sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação

médico/paciente.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, de per si, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol não taxativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença seja prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Ademais, é sabido que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, em 23/06, a resolução normativa (RN) 539, que amplia as regras de cobertura assistencial para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o transtorno do espectro autista (TEA) – em vigor desde 01/07/2022. A novidade possibilitará o acesso a um cuidado adequado às necessidades de saúde específicas de cada paciente, garantindo mais qualidade de vida.

Portanto, é dever do plano de saúde autorizar o tratamento.

No entanto, embora a requerida tenha o dever de autorizar o procedimento recomendado, entendo que o valor deverá ser limitado ao efetivamente contratado, evitando-se o enriquecimento ilícito.

A propósito, é a jurisprudência desta Corte:

“APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – EMPRESA DE AUTOGESTÃO – NÃO APLICAÇÃO DO CDC – SÚMULA 608 DO STJ – CIRURGIA FEITA PELO MÉTODO ROBÓTICO – NÃO CONSTANTE DOS AUTOS – NÃO EXIME O PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DO VALOR –
APLICAÇÃO DA TABELA PARA O MÉTODO CONVENCIONAL
– PRETENSÃO RECURSAL DO AUTOR DE RECEBER O TOTAL PAGO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO E DE ALTO CUSTO – ISENÇÃO DE PAGAMENTO PARA O PLANO DE SAÚDE – RECURSOS DE AMBOS, NESTE TÓPICO, DESPROVIDOS - DANOS MORAIS – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – PREVISIBILIDADE DA NEGATIVA – FATO COMUM E CORRIQUEIRO – NÃO CARACTERIZAÇÃO – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – APLICAÇÃO – ART. 86 DO CPC – MODIFICAÇÃO DA DOSAGEM DO PERCENTUAL CONSTANTE DA SENTENÇA RECORRIDA. (...) Por consequência, não se alberga a pretensão do autor em ser reembolsado pelo valor total despendido ao ser atendido em hospital de ponta e não conveniado. TJ-MT 10062105120178110041 MT, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 25/08/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/09/2021). ”

Assim, a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos.

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro os honorários para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023