Tribunal: TJMT
Processo: 1002847-72.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-05-29

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – PSICÓLOGA ESPECIALISTA NO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA, PSICOPEDAGOGA E TERAPEUTA OCUPACIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
A partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002847-72.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), THIAGO CORONEL LOPES FARIAS - CPF: 693.643.891-15 (AGRAVANTE), R. M. C. F. - CPF: 071.709.821-45 (AGRAVANTE), RENATA CRISTIANE MARTINS CORONEL - CPF: 053.624.719-61 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
PSICÓLOGA ESPECIALISTA NO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA, PSICOPEDAGOGA E TERAPEUTA OCUPACIONAL

– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO REFORMADA
– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

A partir da aprovação da Resolução Normativa

no 539/2022,

pela

Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Thiago Coronel Lopes Farias, em nome próprio e representando o menor Rodrigo Martins Coronel Farias, e Renata Cristiane Martins, em face da decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de
Cuiabá
, que nos autos da ação de obrigação de fazer que movem contra Bradesco Saúde S.A., indeferiu a tutela de urgência pretendida, que visa o custeio do tratamento multidisciplinar indicado ao infante, diagnosticado com “
transtorno do espectro do autista
”.

Aduzem os agravantes, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois conforme demonstrado, a criança foi diagnosticada com transtorno do espectro autista e, diante dessa situação, necessita com urgência do tratamento indicado pelos profissionais de saúde que a acompanham. Asseveram que restou demonstrado que a agravada não possui profissionais credenciados na rede de atendimento e se recusa a efetuar o reembolso, ou, ainda, o custeio do tratamento. Asseveram que não possuem mais condições de arcarem com o tratamento, e sem a continuidade da terapia multidisciplinar, o desenvolvimento psíquico, cognitivo e social do menor ficará prejudicado, restando evidenciado o perigo de dano. Pugnam pela reforma da decisão.

O pleito de antecipação recursal foi deferido (id. 158277154).

As informações foram prestadas (id. 158510163).

A agravada, apesar de devidamente intimada, deixou de apresentar contraminuta (certidão id. 162809198).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra Dalva Maria de Jesus Almeida (id. 166042655), opinou pelo provimento do agravo.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 24 de maio de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Thiago Coronel Lopes Farias, em nome próprio e representando o menor Rodrigo Martins Coronel Farias, e Renata Cristiane Martins
,
ajuizaram
ação de obrigação de fazer contra Bradesco Saúde S.A.
, aduzindo que o menor, acometido de
“Transtorno do Espectro Autista”
, necessita com urgência de tratamento terapêutico multidisciplinar com
psicóloga especialista no método ABA, fonoaudióloga, psicopedagoga e terapeuta ocupacional
.

Firme em seus propósitos, sustentaram que o procedimento na forma indicada pela médica especialista foi negado pela ré, o que motivou o ajuizamento da presente demanda, visando compelir o plano de saúde a custear a realização do tratamento prescrito.

A douta magistrada
a quo

indeferiu a tutela de urgência pretendida,
sob o fundamento de que ausentes os requisitos ensejadores.

Contra essa decisão insurgem-se os agravantes, aduzindo que
a criança foi diagnosticada com transtorno do espectro autista e, diante dessa situação, necessita com urgência do tratamento indicado pelos profissionais de saúde que a acompanham. Alegam que as terapias recomendadas estão previstas no rol da ANS e na Resolução n. 539/2022, sendo indevida a recusa do tratamento.

Seguem sustentando que restou demonstrado que a agravada não possui profissionais credenciados na rede de atendimento e se recusa a efetuar o reembolso, ou, ainda, o custeio do tratamento. Asseveram que não possuem mais condições de arcarem com o tratamento, e sem a continuidade da terapia multidisciplinar, o desenvolvimento psíquico, cognitivo e social do menor ficará prejudicado, restando evidenciado o perigo de dano. Pugnam pela reforma da decisão.

Pois bem.
Mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, analisando as alegações dos agravantes, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque os agravantes demonstraram cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que evidenciam a utilização dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta quadro de saúde severamente debilitado, necessitando da realização do tratamento indicado para a reabilitação.

Veja que o menor, atualmente com oito anos de idade, foi diagnosticado com “
transtorno do espectro autista
”, apresentando déficits de desenvolvimento. Assim, conforme consta no laudo médico, “
o tratamento é realizado por uma equipe multidisciplinar e caso esse tratamento não seja oferecido, o menor Rodrigo será limitado em suas possibilidades de desenvolvimento, irá se manter com atrasos significativos na linguagem e na interação social, o que atrapalhará o seu desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional.
” – id. 158068666, p. 24.

Do referido laudo se extrai, ainda, que a médica neurologista que acompanha o menor solicita, com urgência:

“1- Sessão com psicóloga infantil baseada em reabilitação pela análise do comportamento aplicada – Ciência ABA (20 horas semanais)

2- Sessão com fonoaudióloga com ênfase em terapia de linguagem 1 hora por semana

3- Sessão com a terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial: 2 horas por semana.

(Sessão individual)

4- Psicopedagoga: 3 horas por semana”
(id. 158068666, p. 25)

De outro norte, conforme se infere do documento de id. 158068666, p. 112, a operadora do plano de saúde realizou o reembolso das sessões de maneira parcial e encaminhou retorno aos agravantes nos seguintes termos: “
Mediante análise do sinistro em questão, concluímos que: - Sem Cobertura para pagamento para psicopedagogia realizada por psicopedagoga (...)
”.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do menor agravante.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais.

Afinal, é decorrência lógica da previsão contratual de cobertura das doenças do CID 10 – Código Internacional de Doenças que se resguardem os meios e recursos necessários à superação da enfermidade. Desse modo, a insistente recusa de atendimento à prescrição médica motivada, justamente, na contestação da eficácia do método indicado, além de descumprir a cobertura contratual do tratamento em função da patologia e não da técnica utilizada, infirma a autonomia médica e evidencia que o seja pela só conveniência da limitação financeira, em franca contrariedade ao art. 1o, inciso I da Lei no 9.656/98.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2a Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (no1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. o 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA (104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei)

Por fim, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Assim, não prosperam as alegações da agravada quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS, vez que
própria agência reguladora permitiu a ampliação de cobertura dos pacientes autistas.

Nesse sentido já tive a oportunidade de me manifestar,
verbis
:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

A partir da aprovação da Resolução Normativa

no 539/2022,

pela

Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Recurso provido.”
(RAI n. 1009783-50.2022.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 27.07.2022)

Nesse passo, a meu ver, não agiu com o costumeiro acerto a juíza
a quo
,
na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravada de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

S
aliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos, em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado deve ser reformado a fim de determinar à agravada que
assegure ao menor o tratamento multidisciplinar indicado pela médica assistente
, observado o direito de cobrança da coparticipação em caso de contratação, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 24 de maio de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2023