Tribunal: TJMT
Processo: 1020801-34.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2023-11-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO e autorizou a cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO MANTIDA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO DESPROVIDO.
Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020801-34.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO), L. G. D. S. M. D. L. - CPF: 080.259.411-59 (AGRAVANTE), JERONIMO MARTINEZ DE LIMA - CPF: 055.959.151-96 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (AGRAVADO), JERONIMO MARTINEZ DE LIMA - CPF: 055.959.151-96 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO e autorizou a cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO MANTIDA
–
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO DESPROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1020801-34.2023.8.11.0000

Agravante:
L. G. D. S. M. D. L.

Agravado:
Bradesco Saúde S/A

Processo origem:
1030205-83.2023.8.11.0041

3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

Agravo interposto por
L. G. D. S. M. D. L.
contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência, movida em face de
Bradesco Saúde S/A
(Proc. no 1030205-83.2023.8.11.0041), deferiu parcialmente a tutela provisória postulada pelo autor, ora agravante, para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento multifuncional, consistente nos tratamentos prescritos pela médica que acompanha o demandante (psicologia aba, fonoaudiologia aba, terapia ocupacional, psicomotricidade, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psiquiatria), em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente, no prazo máximo de 5 dias, sem limitação de ordem quantitativa, bem como reconheceu a obrigatoriedade de pagamento da coparticipação, caso exista previsão contratual.

Defende a necessidade de reforma da decisão agravada para afastar a cobrança de coparticipação.

Afirma que a decisão é
extra petita
, porquanto nos pedidos formulados em sua petição inicial não incluiu quaisquer pedidos relativos ao pagamento de coparticipação.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo à decisão e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e afastar a cobrança de coparticipação.

Liminar deferida
(ID 181647157).

Contraminuta
não apresentada (ID 187954188).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça manifestou ciência (ID. 182748674)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O autor, menor impúbere (nascido em 16.08.2015), é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato no 470036138 (Id. 125874936 origem), e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID:10 F84.0 e CID:11 6A02), por médico especialista, que lhe indicou tratamento multidisciplinar (Id. 125876943 origem), negado pela operadora e garantido por meio da decisão judicial ora combatida.

Essa decisão de primeiro grau deferiu o pedido de tutela de urgência, porém autorizou a cobrança da coparticipação referente aos tratamentos autorizados, razão do inconformismo do agravante, que alega não haver sido objeto de pedido e por isso, a decisão é considerada “extra petita”.

Cinge-se, portanto, a controvérsia, em verificar se comporta reforma a decisão para determinar a suspensão da exigibilidade das cobranças de coparticipação relativa às terapias e tratamentos indicados ao autor.

A tutela cujos efeitos se antecipam é aquela que mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se marcadamente vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu esse voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Nesse sentido manifestou a Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 188853667):

“(...) Em que pese as alegações recursais, mesmo que não haja pedido de pagamento de coparticipação por parte do Agravante, havendo previsão contratual de coparticipação, por consuetudinário lógico, a operadora do plano de saúde acionará tal dispositivo, sendo a manifestação do Juízo no sentido de regular o direito, vez que não se afasta a cláusula.

O Superior Tribunal de Justiça no julgamento do TEMA 1.032, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação

expressamente ajustada e informada ao consumidor, é o que se colhe:

(...)

Nessa senda, o egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso balizou a cobrança da coparticipação para que não impeça o acesso do paciente ao tratamento através da barreira econômica ao aplicar valores impraticáveis pelo consumidor.

(...)

Destarte, não há que se falar em sentença extra petita pois o Juízo decidiu pautado no princípio da gravitação jurídica, celeridade e economia processual, pois se previsto contratualmente, a obrigação existirá. (...)”.

Assim, não se revela
extra petita
a decisão de origem que determinou a aplicabilidade da cláusula de coparticipação, dado que considera-se legal e possível sua cobrança, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Desse modo,
nega-se provimento
ao recurso, para manter a decisão agravada e autorizar que a operadora de plano de saúde realize a cobrança do valor da mensalidade contratada, bem como a cobrança a título de coparticipação
,

desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2023