Tribunal: TJMT
Processo: 1020748-53.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-11-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência – DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DE CIRURGIA E MATERIAIS REQUISITADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Constatada a contratação do plano de saúde, ainda que com carência a ser cumprida, afigura-se abusiva a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento prescrito a parte autora em caráter de urgência.
Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020748-53.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FRANZ CLEYTON FERNANDES DE AMORIM - CPF: 891.897.601-15 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência – DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DE CIRURGIA E MATERIAIS REQUISITADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde, ainda que com carência a ser cumprida, afigura-se abusiva a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento prescrito a parte autora em caráter de urgência.

Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1020748-53.2023.8.11.0000

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
Franz Cleyton Fernandes de Amorim

Processo origem:
1028023-47.2023.8.11.0002

4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

Agravo interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Medico
contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer, movida por
Franz Cleyton Fernandes de Amorim
(Proc. no 1028023-47.2023.8.11.0002), deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para determinar que a requerida autorize a realização do procedimento cirúrgico e disponibilize os materiais prescritos pelo médico do requerente (Id. 126176078, Id. 126176079; Id. 126176080 e Id. 126176077), no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

Defende a admissibilidade do recurso de agravo de instrumento, bem como a sua previsão no rol do art. 1.015 do CPC.

Sustenta que ausentes os requisitos do art. 300 do CPC, situação que defende não autorizar a concessão da tutela provisória de urgência ao autor.

Afirma que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com os custos do tratamento buscado pelo agravado, porque não foi cumprido o prazo de carência determinado para os casos de doença preexistente.

Informa que o agravado é beneficiário do plano denominado
Unimed super class individual familiar enfermaria
, que aderiu em 07.12.2022; e, os procedimentos médicos requeridos se referem a problema de saúde preexistente (aneurisma), que foi diagnosticado antes da assinatura do contrato e sobre o qual há uma carência que determina a suspensão, por 24 meses, de cobertura para eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade.

Assevera que o prazo de carência de 24 meses está em perfeita harmonia com o disposto no art. 11 da Lei 9656/98.

Aduz que não restaram comprovadas a urgência e emergência no procedimento prescrito ao autor como imprescindível para o restabelecimento de sua saúde.

Aduz que há grandes riscos de irreversibilidade da medida em caso de improcedência da ação, ao argumento de que a agravante poderá não ser ressarcida pelos valores gastos.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo à decisão e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e afastar a antecipação de tutela concedida ou, subsidiariamente, para determinar que o custeio dos tratamentos seja feito com base nos valores de tabela da agravante ou para determinar que o agravado preste caução idônea que condiz com o valor do tratamento.

Sem Contraminuta
(ID 185062688).

Em parecer, a d. Procuradoria-Geral de Justiça, informou que a demanda não envolve interesse que justifique a intervenção ministerial como fiscal da ordem jurídica. (Id. 190112190).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Medico
contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer, movida por
Franz Cleyton Fernandes de Amorim
(Proc. no 1028023-47.2023.8.11.0002), deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para determinar que a requerida autorize a realização do procedimento cirúrgico e disponibilize os materiais prescritos pelo médico do requerente (Id. 126176078, Id. 126176079; Id. 126176080 e Id. 126176077), no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

O autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato no 0 056 015512300001 6. Foi internado no Hospital São Matheus em 29.06.2023 com quadro agudo de dor torácica. Após, foi diagnosticado com nova dissecção de aorta, tipo B, com dilatação aneurismática iniciada logo após a prótese previa, com lesão extensa e complexa, dilatação importante de até 8,0 cm e acometimento de vários ramos emergentes da aorta, com fatores de risco de ruptura e complicação fatal.

Ante a gravidade do quadro de saúde do paciente e do alto risco de fatalidade em caso de ruptura do aneurisma, foi recomendado, em caráter de urgência, a realização da cirurgia de inserção de implante de endoprotese vascular para correção de aneurisma dissecante de aorta tipo B, negado pela operadora de saúde ao fundamento de tratar-se de doença preexistente que implica na necessidade de cumprimento do prazo de carência contratual.

Diante da negativa apresentada, ajuizou a Ação de Obrigação e Fazer e obteve mediante decisão liminar, o deferimento da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pelo médico, razão do inconformismo da agravante.

A controvérsia está em saber se é possível a suspensão da decisão que deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado.

Pois bem.

Requer a agravante a reforma da decisão para determinar o cumprimento da cláusula de carência prevista expressamente no contrato celebrado entre as partes.

Para tanto, sustenta que o quadro de saúde da parte autora não se enquadra em casos de urgência e emergência.

No entanto, do exame dos documentos médicos apresentados pelo autor, a necessidade e urgência do tratamento recomendado foram amplamente demonstrados, com destaque para a gravidade da doença e o risco iminente de óbito caso o procedimento não seja realizado (Id. 181235205 – Pág 31 e seguintes). Veja os termos utilizado pela equipe médica:

O autor também logrou demonstrar a probabilidade do direito, porquanto é beneficiário do plano de saúde gerido pela agravante e a situação de emergência apresentada, implica cobertura obrigatória e imediata de atendimento (art. 35-C da Lei no 9.656/98), ainda que o caso envolva doença preexistente.

Nessa linha:

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1
. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial
. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. (STJ - AgRg no REsp: 1301763 DF 2012/0002182-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/10/2015, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/10/2015)

PLANO DE SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CARÊNCIA - COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÙRGICO - Sentença de improcedência –
Preexistência de AVC - Declaração de saúde da parte no momento da contratação – Paciente que padece de aneurisma - Previsão contratual de cobertura parcial temporária (CPT) suspensão por prazo de vinte e quatro meses, da cobertura para a doença ou lesão preexistente de evento cirúrgico, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade – Necessidade urgente da realização de procedimento – Risco de óbito
– Sentença reformada – RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10324916820228260100 São Paulo, Data de Julgamento: 20/04/2023, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/04/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS - INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA –– VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSODESPROVIDO. “Na linha dos precedentes desta Corte
, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012) “O Superior Tribunal de Justiça orienta que
é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.
” ( AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)
Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento
. A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento. Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação. (TJ-MT - AC: 10036275420218110041, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 27/06/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2023)

Logo, demonstrada a existência da contratação e, consequentemente, da relação de consumo existente entre as partes, não pode a operadora do plano se recusar a custear o tratamento prescrito ao beneficiário sob a condição de cumprimento de carência.

Como se trata de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, e a manutenção da exigência de cumprimento de carência compromete em demasia o núcleo essencial do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde do consumidor.

Conclui-se, portanto, que preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, não comporta reforma a decisão agravada.

Com relação a alegada irreversibilidade da medida, a concessão da tutela não acarretará dano reverso de difícil ou impossível reparação. Sendo a questão de cunho apenas patrimonial, caso a requerida seja a vitoriosa ao final do processo, poderá buscar o ressarcimento pelas vias próprias.

No que tange a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento e concessão d
a garantia de aplicação da tabela contratada, verifica-se que essas matérias ainda não foram apreciadas na origem e, portanto, não fez parte da decisão agravada, o que impede o seu exame neste momento processual, sob pena de caracterizar supressão de instância.

Com essas considerações,
nega-se provimento

ao recurso
, para manter a decisão que determinou a cobertura da cirurgia solicitada e dos materiais necessários a sua realização.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023