Tribunal: TJMT
Processo: 1021028-58.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-02-17

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Após o advento da Lei 14.454/2022, o rol da ANS será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.
Do mesmo modo, a partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, da ANS, foram ampliadas “as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista”, de modo que passou a ser obrigatório que a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021028-58.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[Z. P. O. P. - CPF: 103.280.021-60 (AGRAVANTE), RUDINEIA PRADO DE OLIVEIRA - CPF: 704.891.141-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), RUDINEIA PRADO DE OLIVEIRA - CPF: 704.891.141-72 (AGRAVANTE), UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 70.523.899/0001-02 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Após o advento da Lei 14.454/2022, o rol da ANS será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

Do mesmo modo, a partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, da ANS, foram ampliadas “
as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista
”, de modo que passou a ser obrigatório que a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1021028-58.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
Z. P. O. P., representado por sua genitora RUDINEIA PRADO DE OLIVEIRA

AGRAVADO:

UNIMED VALE DO JAURU -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem: 10051513920228110013

Comarca de Pontes e Lacerda.

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
Z. P. O. P., representado por sua genitora RUDINEIA PRADO DE OLIVEIRA
de decisão que indeferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (Proc. n°10051513920228110013) que
Z. P. O. P., representado por sua genitora RUDINEIA PRADO DE OLIVEIRA
move contra
UNIMED VALE DO JAURU -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID
147547697 - Pág. 56/57
)
: indeferiu o pedido de tutela de urgência, por meio da qual o autor pretendia que a requerida fornecesse ou custeasse o
tratamento fisioterápico pelo protocolo Pediasuit, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme prescrição médica
.

AGRAVO
:
Z. P. O. P., representado por sua genitora RUDINEIA PRADO DE OLIVEIRA
alega que estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Aduz que a Lei no 14.454/2022, publicada em 22.09.2022, dispõe os procedimentos previstos no Rol da ANS são apenas exemplificativos, logo devem ser fornecidos os tratamentos prescritos. Argumenta que a Resolução no 541 DE 11/07/2022, da própria ANS, prevê expressamente que a operadora de saúde não pode limitar as sessões de Psicologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia e Fonoaudiologia para aqueles beneficiários portadores de autismo, deixando de existir, portanto, qualquer dúvida quanto à obrigatoriedade por parte da Ré em fornecer os tratamentos. Sustenta que há urgência na autorização do tratamento, porque a demora compromete o desenvolvimento físico, crescimento mental e cognitivo do autor. Defende que o tratamento deve ser prestado pelas clínicas indicadas na inicial, porque a única clínica credenciada na cidade não dispõe de profissionais aptos a oferecer os tratamentos nos exatos moldes indicados pela médica que acompanha o menor. Pugna pelo provimento do recurso para manter a tutela de urgência.

Liminar deferida (ID 148876194).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (ID 151402662).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo provimento do recurso (ID 156536664).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Insurge-se o agravante contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes da prescrição do médico assistente do paciente.

O agravante, atualmente com 3 anos de idade (20/08/2019), contratou com a requerida o plano de saúde, e diagnosticado com Paralisia Cerebral e Autismo Infantil, com o consequente comprometimento da linguagem, interação social e comunicação (CID10 G80), condição que interfere negativamente no desenvolvimento da fala, de habilidades motoras e de interação social, razão pela qual procurou atendimento médico, sendo recomendada a realização de terapias fisioterápica pelo método Pediasuit, objetivando melhorar a qualidade de vida e independência (ID 147547697 - Pág. 46/47).

A cobertura do tratamento foi negada, ao argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde (ID 147547697 - Pág. 48).

Diante da necessidade do tratamento, promoveu a ação de obrigação de fazer, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a agravada seja compelida a autorizar e custear, imediatamente, todo o tratamento, de forma contínua e por tempo indeterminado, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.

A decisão de primeiro grau negou o pedido sob o fundamento de não estavam presentes os requisitos para a concessão da tutela, motivo pelo qual busca o provimento do recurso para que a operadora seja compelida

a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes da prescrição do médico assistente do paciente.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não tem previsão contratual ou porque não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol editado pela ANS é taxativo, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “
referência básica
”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

Do mesmo modo, a partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram ampliadas “
as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista
”, de modo que passou a ser obrigatório que a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o
método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
, como o caso.

A referida RN também alterou o anexo II do Rol para determinar que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas tenham cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Destaque-se, ainda, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Verifica-se que o contrato celebrado entre as partes não exclui a patologia que acomete o agravante, logo
deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do seu diagnóstico.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA – DECISÃO QUE ATUALIZA CARGA HORÁRIA DE TERAPIAS - MATÉRIA JÁ DECIDIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO ANTERIOR – VEDADA REDISCUSSÃO – RECURSO NÃO CONHECIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim,
a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedada a apreciação de questões já decididas relativas à mesma lide (art. 505 do CPC). (N.U 1018257-10.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 16/12/2022)

Demonstrada assim a probabilidade do direito
.

Em razão da gravidade do quadro de saúde do paciente, qual seja Transtorno do Espectro Autista

(CID F 84.0), o autor necessita dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Também é certo que o atrasa no início do tratamento ou a interrupção do tratamento em progresso compromete a mobilidade e o desenvolvimento futuro do agravante, o que
caracteriza o perigo de dano em caso de demora no cumprimento da decisão
.

Esse é também o entendimento atual no STJ:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias.

4. Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula no 7/STJ.

5.
O julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios
.

6.
É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022)
.

8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Portanto, observada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC) porque o agravante
logrou demonstrar que é beneficiário do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que atestam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de
linguagem, interação social e comportamento global, bem como o laudo do profissional de saúde que o acompanha, que destaca a necessidade do tratamento multidisciplinar precoce.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia precoce ou sua interrupção compromete o quadro clínico do paciente e seu desenvolvimento futuro.

Mostra-se, assim, necessária a reforma da decisão para impor à agravada a obrigação de autorizar e custear os tratamentos prescritos pelos médicos em favor do agravante, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Posto isso,
DÁ-SE PROVIMENTO AO RECURSO para, ratificando a liminar, reformar a decisão agravada e
conceder a tutela de urgência,
para determinar que a requerida custeie o tratamento multidisciplinar, com profissional especializado no tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa de R$1.000,00 (um mil reais) por dia, limitada à R$50.000,00 (cinquenta mil reais)
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/02/2023