Tribunal: TJMT
Processo: 1008272-80.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-05-25

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL
PJE – 1008272-80.2023.8.11.0000
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA(S): WILKER RAMOS DE OLIVEIRA
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ONCOLÓGICO - CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.
Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado encontra-se em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que o agravado necessita do procedimento do tratamento oncológico com medicação em razão de quadro severo de obstrução, desnutrição e desidratação, encontrando-se internado na UTI em decorrência de ter sido diagnosticado com Síndrome Consuptiva, o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização do tratamento.
Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008272-80.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), WILKER RAMOS DE OLIVEIRA - CPF: 224.238.878-92 (AGRAVADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1008272-80.2023.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA(S): WILKER RAMOS DE OLIVEIRA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER C/C
DANOS MATERIAIS E MORAIS
- TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO ONCOLÓGICO - CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que
o plano contratado encontra-se em período de carência,
ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que o agravado necessita do
procedimento do tratamento oncológico com medicação em razão de quadro severo de obstrução, desnutrição e desidratação, encontrando-se internado na UTI em decorrência de ter sido diagnosticado com Síndrome Consuptiva,
o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização do tratamento.

E
videnciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais n. 1010779-08.2023.8.11.0002

ajuizada por
WILKER RAMOS DE OLIVEIRA,
que
concedeu a tutela de urgência pretendida para determinar que a requerida autorize a realização do tratamento oncológico que o autor necessita conforme solicitação médica, qual seja, “terapia oncológica com folfox a cada 14 dias e nivolumabe 240 mg” a cada 14 dias, conforme guia de solicitação de quimioterapia n.o 10170517 e guia de internação n.o 101896392, datada em 22/03/2023, bem como demais exames necessários, sob pena de multa de R$ 3.000,00 (três mil reais), para cada negativa por parte da empresa requerida.

Em síntese, sustenta a agravante que
não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o plano de saúde contratado encontra-se em período de carência.

Alega que como o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, de acordo com o artigo 35-C da Lei no 9656/98, pois não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, o que impõe a recusa do custeio do tratamento solicitado pelo agravado.

Assevera que o agravado solicitou autorização para o exame completo denominado Terapia Oncológica com Folfox a cada 14 dias e Nivolumabe 240 mg02/2021, com quase 4 (quatro) meses (118 dias) entre a adesão do plano e a solicitação médica, sendo que as diárias hospitalares somente poderiam ser autorizadas após 180 (cento e oitenta) dias, ou seja, mais precisamente a partir do dia 24/05/2023, conforme “Cláusula XVIII – Carências.

Aduz que a cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual não é abusiva, pois sua redação é clara e precisa consoante preceitua o art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, de forma que não se vislumbra qualquer nulidade.

No mais, defende a legalidade do período de carência, o qual tem previsão contratual e legal (artigo 12, inc. V, alínea “b” e artigo 16, inc. III, ambos da Lei no 9.656/98 e artigos 11 e 13, ambos da Resolução Normativa 465/2021).

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de reformar a decisão recorrida para indeferir a concessão do exame pleiteado em caráter eletivo até o cumprimento do prazo de carência contratual.

A liminar recursal foi indeferida (ID
164949182
).

Contraminuta (ID
166093666
), pelo desprovimento.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
WILKER RAMOS DE OLIVEIRA

ajuizou
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais n. 1010779-08.2023.8.11.0002

em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo ser beneficiária do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS, registrado sob o número 056.0011.411003.56-0, tendo aderido ao referido contrato em 25/11/2022.

Narrou que encontra-se internado na UTI – Unidade de Tratamento Intensivo, no Hospital São Mateus, desde o dia 14/03/2023, devido a piora no quadro clínico diagnosticado com Síndrome Consuptiva, perda de mais de 20kg de peso corporal em dois meses, sendo submetido à laparotomia exploradora em 10/02/2023 por abdome obstrutivo.

Salientou que em virtude do severo quadro de obstrução, desnutrição e desidratação encontra-se internado em 27/03/2023, aguardando autorização do plano de saúde para iniciar seu tratamento de terapia oncológica com “folfox a cada 14 dias e nivolumabe 240 mg” a cada 14 dias, datada em 22/03/2023, assinado pelo Dr. Marcos Rezende de Jesus Teixeira, CRM-MT n.o 7850.

Aduziu que todos os exames estão sendo negados pela requerida, sob a justificativa de carência contratual, contudo, o quadro clínico do paciente se enquadra na urgência e emergência, sendo totalmente possível a autorização dos exames e principalmente no tratamento de terapia oncológica solicitado.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo, em sede de liminar, com urgência e prioridade de tramitação, no sentido de determinar que a requerida custeie e autorize imediatamente o tratamento de: terapia oncológica com folfox a cada 14 dias e nivolumabe 240 mg a cada 14 dias e todos os demais tratamentos necessários até seu restabelecimento da saúde.

Em razão do deferimento do pedido pela magistrada
Dra. Ester Belém Nunes
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

De início, destaco que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (súmula 469 do STJ).

Com efeito, é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

No mesmo sentido o STJ:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Na hipótese, observa-se dos autos que o autor/agravado foi
diagnosticado com Síndrome Consuptiva e perda de mais de 20kg de peso em dois meses, sendo submetido à laparotomia exploradora em 10/02/2023 por abdome obstrutivo
e desde o dia 14/03/2023,
encontra-se internado na UTI do Hospital São Mateus, em razão da piora no quadro clínico (ID 164652684).

Salienta-se que em razão quadro severo de obstrução, desnutrição e desidratação, o autor necessita iniciar seu tratamento de terapia oncológica com “folfox a cada 14 dias e nivolumabe 240 mg” a cada 14 dias, conforme guia de solicitação de quimioterapia n.o 10170517 e guia de internação n.o 101896392, com data de 22/03/2023, conforme documento de ID 1646526842, afirmando que o procedimento deve ser realizado em caráter de urgência
.

Assim, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização do tratamento.

Nesse sentido:

Plano de saúde. Medida cautelar. Cranioestenose em criança com poucos meses de vida, com necessidade de intervenção cirúrgica de emergência para liberação das suturas cranianas, sob risco de comprometimento do desenvolvimento cerebral. Resistência da operadora baseada na exigência de pagamento adicional (agravo) por se tratar segundo diz de doença preexistente, em período de carência. Preexistência, contudo, não caracterizada, à primeira vista, a ponto de condicionar o atendimento. Abuso na negativa. Liminar confirmada. Agravo da operadora desprovido
.

(TJ/SP - AI: 809519820118260000 SP 0080951-98.2011.8.26.0000, Relator: Fabio Tabosa, Data de Julgamento: 25/10/2011, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/10/2011)

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização do tratamento com medicação, na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde – em razão da urgência - resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

A propósito:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA – RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E A EMERGÊNCIA/ URGÊNCIA – PACIENTE IDOSO COM PICOS DE HIPOTENSÃO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA VÁRIOS EXAMES, CASO AGRAVAMENTO UTI – ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE 12 HORAS – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”
(TJ/MT - N.U 1000694-71.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020)
G.N.

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente de cau
ção."
(TJ/MT - N.U 1001563-34.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 09/03/2020)

Desta feita, há de ser mantida a decisão monocrática.

Ante o exposto
, nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2023