Tribunal: TJMT
Processo: 1008355-41.2021.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-05-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – CONHECIDO E DESPROVIDO.
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008355-41.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ELISETE ALMEIDA BARBOSA - CPF: 028.910.594-33 (APELANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), R. B. R. - CPF: 091.064.441-13 (APELANTE), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (REPRESENTANTE), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (REPRESENTANTE), ELISETE ALMEIDA BARBOSA - CPF: 028.910.594-33 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), R. B. R. - CPF: 091.064.441-13 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELISETE ALMEIDA BARBOSA - CPF: 028.910.594-33 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
CONHECIDO E DESPROVIDO.

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(TJMT. AI 65686/2015).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
apelação cível
interposta por BRADESCO SAÚDE S/A, visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.o 1008355-41.2021.8.11.0041, movida por R. B. R., representada por ELISETE ALMEIDA BARBOSA, julgou procedente os pedidos iniciais, nos seguintes termos,
in verbis
:

“Em suma, estando satisfatoriamente demonstrado a ilegalidade da recusa ao tratamento médico, julgo procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais e Tutela de Urgência proposta por Rafaella Barbosa Rezende (incapaz), representada pela genitora Elisete Almeida Barbosa em face de Bradesco Seguros S/A a fim de confirmar a medida liminar e, por sua vez, condenar a ré na obrigação de custear, integralmente, o tratamento da parte autora para o transtorno do espectro autista – TEA, em especial com a contínua assistência de psicologia Análise Aplicada de Comportamento – ABA, Fonoaudiologia ABA, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade, Equoterapia e Musicoterapia, sem que haja limite de sessões e pagamento suplementar.

Condeno a ré ao pagamento da multa por ato atentatório a dignidade da justiça, que fixo em 2% sobre o valor da causa, nos termos do § 8o, do art. 334, do CPC, ante a ausência injustificada na audiência de conciliação.

Condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), conforme § 8o, do art. 85, do CPC, ante o inestimável proveito econômico obtido pela condenação da ré na obrigação quanto ao custeio do tratamento médico concedido à parte autora.

Condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em R$ 900,00 (novecentos reais), que é equivalente a 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido em virtude da desistência do pedido de indenização por dano moral proporcional a redução do valor da causa, conforme § 2o, do art. 85, do CPC, os quais suspendo a exigibilidade até que a situação de insuficiência de recursos da parte autora deixe de existir, conforme §§ 2o e 3o, do art. 98, do CPC.”

Os embargos de declaração de Id. n.o 142910163 opostos por BRADESCO SAÚDE S. A., foram acolhidos na decisão de Id. n.o 142910163, para acrescentar os seguintes termos a sentença:

“Em suma, estando satisfatoriamente demonstrado a ilegalidade da recusa ao tratamento médico, julgo procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais e Tutela de Urgência proposta por Rafaella Barbosa Rezende (incapaz), representada pela genitora Elisete Almeida Barbosa em face de Bradesco Seguros S/A a fim de confirmar a medida liminar e, por sua vez:

a) condenar a ré na obrigação de custear, integralmente, o tratamento da parte autora para o transtorno do espectro autista – TEA, em especial com a contínua assistência de psicologia Análise Aplicada de Comportamento – ABA, Fonoaudiologia ABA, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade, Equoterapia e Musicoterapia, sem que haja limite de sessões e pagamento suplementar.

b) o reembolso está limitado aos preços indicados na tabela da apólice de seguro, com incidência de correção monetária desde a data do requerimento, consoante disposto no art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/98 e juros de 1% ao mês a partir da citação. O reembolso está restrito a tratamento não fornecido pela seguradora por inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado na indicação do tratamento médico prescrito por médico da parte autora.”

Nas razões do recurso, de Id. n.o 142910170, a empresa apelante sustenta
que o tratamento médico indicado não se encontra no rol taxativo aprovado pela ANS e, portanto, não tem a obrigação de fornecer, especialmente equoterapia, psicopedagoga e musicoterapia. Ao final, prequestiona a matéria. Requer, assim, o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Sem contrarrazões, conforme certidão de Id. n.o 147412215.

O Ministério Público, por meio de seu ínclito representante, Dr. José Antonio Borges Pereira, em parecer de Id. n.o 160511665, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Cinge-se dos autos que
R. B. R., representada por ELISETE ALMEIDA BARBOSA,
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.o 1008355-41.2021.8.11.0041 em face de BRADESCO SAÚDE S. A
aduzindo que foi diagnosticada com
“transtorno do espectro autista - TEA” sendo recomendado o tratamento multidisciplinar que inclui:
“PSICOLOGIA ABA/Análise Aplicada do Comportamento - (tratamento intensivo - mínimo de 25h semanais) - atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento e Estimulação Precoce; FONOAUDIOLOGIA - ABA/Análise Aplicada do Comportamento - (mínimo de 2h semanais) - abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; TERAPEUTA OCUPACIONAL (TO) – Neuroevolutivo/BOBATH - (mínimo de 2h semanais) - para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; PSICOMOTRICIDADE E EQUOTERAPIA - desenvolvimento da coordenação motora global fina e equilíbrio; MUSICOTERAPEUTA como terapia coadjuvante na estimulação precoce”

Diante disso, propôs a presente demanda, tendo o MM. Juiz deferido a antecipação de tutela, determinando que a ré autorize, garanta a cobertura e o custeio do tratamento indicado para TEA, conforme a prescrição médica. Após o devido processo legal, o douto magistrado
a quo
julgou procedente o feito, confirmando a antecipação de tutela.

Irresignada, a apelante defende a impossibilidade de cobertura do tratamento, por ausência de previsão contratual, principalmente em relação a
equoterapia, psicopedagoga e musicoterapia.

Pois bem.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobre técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MICROSSOMIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO QUE ENVOLVE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – PERIGO DA DEMORA INVERSO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).(TJMT, RAI 1011082-33.2020.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 11.11.2020)
”

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL E DANOS MATERIAIS – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) ASPERGER (CID10: F84.5) – MOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – INDICAÇÃO MÉDICA – PLANO QUE NÃO PODE LIMITAR TRATAMENTOS – JULGADOS DESTA CÂMARA EM CASOS ANÁLOGOS – RECURSO DESPROVIDO. 1- “1- Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (N.U 1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020).

3- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020).
(TJMS, RAI 1015801-58.2020.8.11.0000, 1a Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 03.11.2020)”.

Assim, por ser hierarquicamente inferior, a Lei n. 9.656/98 não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da Constituição Federal.

Antes que se alegue eventual discussão futura, importa registrar a ausência de afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da parte autora.

Dispositivo
.

Com estas considerações, conheço do recurso interposto e, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO -LHE PROVIMENTO.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios de R$1.000,00 (mil reais) para R$1.300,00 (mil e trezentos reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2023