Tribunal: TJMT
Processo: 1002805-12.2022.8.11.0015
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-04-24
Data de publicação: 2023-04-28

Ementa:
RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAMES E PROCEDIMENTOS – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE MÉDICA DEMONSTRADA – PROCEDÊNCIA DO PLEITO INICIAL – DANO MATERIAL CONFIGURADO – REEMBOLSO INTEGRAL DO VALOR GASTO COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO – INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 12, VI, E 35-C DA LEI 9.656/1998 – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1002805-12.2022.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), APARECIDO VALENTIM BERGO - CPF: 434.199.509-00 (RECORRIDO), ROBERTO CARLOS MELGAREJO DE VARGAS - CPF: 378.473.841-91 (ADVOGADO), MARCIA ANA ZAMBIAZI - CPF: 535.818.301-91 (ADVOGADO), JOAO FRANCISCO MARTINS DOS SANTOS - CPF: 036.870.411-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAMES E PROCEDIMENTOS – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE MÉDICA DEMONSTRADA – PROCEDÊNCIA DO PLEITO INICIAL – DANO MATERIAL CONFIGURADO –
REEMBOLSO INTEGRAL DO VALOR GASTO COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO – INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 12, VI, E 35-C DA LEI 9.656/1998 – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão prolatada no id. 161426747,
que homologou o projeto de sentença elaborado pelo Juiz Leigo e julgou
procedente
o pedido inicial,
para condenar o reclamado ao pagamento das despesas efetuadas pelo autor na ordem de
R$6.645,00 (seis mil, seiscentos e quarenta e cinco reais)
, com atualização pelo INPC, desde o evento danoso, bem como juros de 1% ao mês, desde a citação.

Em argumento recursal, a recorrente afirma que os procedimentos negados
não se encontram na tabela de procedimentos estabelecidos em contrato, não tendo, portanto, cobertura pelo plano.

Em contrarrazões, a parte recorrida refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia 2a Turma Recursal Temporária:

Segundo consta na petição inicial, o
reclamante mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a demandada desde 01/03/1995, ocorre que, precisou realizar procedimentos médicos/cirúrgicos, os quais simplesmente tiveram a cobertura negada pela reclamada.

Afirma que
arcou com os procedimentos de forma particular, no valor de
R$ 6.645,00 (seis mil e seiscentos e quarenta e cinco reais),
e pleiteou o reembolso.

Em sede de contestação, a demandada alega que os procedimentos foram negados, pois o plano de saúde não os acoberta, já que firmado antes da lei que regulamentou a ANS.

In casu
, compulsando os autos, tenho que a sentença recorrida
não
merece reparo.

Isso porque, os documentos apresentados pela parte autora, junto à inicial (ids. 161426723 a 161426729), evidenciam a
verossimilhança de suas alegações
.

Com relação aos procedimentos que
foram custeados pelo autor, a doutrina e a jurisprudência estabelecem que o direito lhe assiste, devendo ser levado em conta o pagamento efetuado e a comprovação juntada aos autos, sendo obrigação da operadora o devido reembolso na forma integral.

Por outro lado, a demandada não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, a teor do que dispõe o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

A responsabilidade da reclamada como fornecedora de serviços é objetiva, nos termos do art. 14, do CDC, que assim dispõe:
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos
.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou, a culpa é exclusiva do consumidor ou de terceiro (§ 3o, inc. I e II, do art. 14, do CDC).
No entanto,

não tendo a prestadora do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia, deve responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação de seu serviço.

Vale ressaltar que o fato do contrato ter sido firmado antes da publicação da Lei 9.656/98 não pode servir como um impasse ao consumidor, por ausência de previsão dos procedimentos nas cláusulas contratuais. Ocorre que, de acordo com o CDC, são ilegais os termos que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

No caso concreto, a parte demandada sequer comprovou se oportunizou ao autor a adaptação do seu contrato em momento anterior.

Os artigos 12, VI, e 35-C, II, da Lei no 9.656/98, prelecionam:

Art. 12
. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais,
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)
(grifei)

A propósito:

PLANO DE SAÚDE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
Procedência Recusa da seguradora ré,
no tocante ao custeio de exame de ressonância magnética
Alegação de que não expediu prontamente a autorização do exame porque deliberou solicitar que o autor apresentasse um relatório do médico assistente, fundamentando em outro exame, clínicos e radiológico Realização de exame que se configurou como providência necessária Contrato que não pode infringir nem atentar contra a proteção do consumidor, já que aqui a relação é específica Evidente a prestação de serviços de assistência médica - Cláusulas restritivas abusivas à luz do CDC, que deve ser aplicado à hipótese vertente
Danos materiais devidos - Valor do dano material (montante despendido pelo autor, no que tange às despesas reclamadas)

Dano moral ocorrente, resultado da injusta negativa
- Fixação em 30 (trinta) salários mínimos Montante que não se afigura excessivo Sentença mantida Recurso improvido.
(TJ-SP - APL: 01526348920118260100 SP 0152634-89.2011.8.26.0100, Relator: Salles Rossi, Data de Julgamento: 03/07/2013, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/07/2013).(grifei)

Merece registro o fato de que o procedimento descrito na inicial foi indicado pelo profissional de saúde que acompanha o reclamante como o mais aconselhado para o tratamento da moléstia que o acomete. Assim, não cabe à demandada, ainda que seja por meio de junta médica composta por profissionais de sua exclusiva escolha, determinar a forma de sua realização.

Outrossim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo beneficiário do plano de saúde, pois,
tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
, conforme precedentes do STJ (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego-lhe provimento
para manter a r. sentença, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2023