Tribunal: TJMT
Processo: 1001560-74.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-12
Data de publicação: 2023-04-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA – COLELITÍASE - DEFERIMENTO DA LIMINAR – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.
Todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.
Na hipótese, consoante relatórios médicos apresentados, é patente a urgência do agravado que é portador de colelitiase dor abdominal, com indicação para colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia, indicado pelo profissional que o acompanha, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, caso o procedimento indicado não seja realizado.
Dada a situação de urgência/emergência, a cláusula restritiva de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual, na ponderação de valores, deve prevalecer a integridade física e psicológica do segurado, de modo a garantir a eficácia social do contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001560-74.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOAO VICTOR MACHADO GUIM - CPF: 044.808.071-01 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LUIZ JOSE FERREIRA - CPF: 442.031.361-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA – COLELITÍASE -
DEFERIMENTO DA
LIMINAR
– INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.

Todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.

Na hipótese, consoante relatórios médicos apresentados, é patente a urgência do agravado que é portador de colelitiase dor abdominal, com indicação para colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia, indicado pelo profissional que o acompanha, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, caso o procedimento indicado não seja realizado.

Dada a situação de urgência/emergência, a cláusula restritiva de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual, na ponderação de valores, deve prevalecer a integridade física e psicológica do segurado, de modo a garantir a eficácia social do contrato.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer no 1047137-83.2022.8.11.0041, movida por JOÃO VICTOR MACHADO GUIM, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize e custeie a cirurgia de colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia, com todos os seus acessórios, assim como as diárias na enfermaria, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, parágrafo único, c/c artigo 537, do CPC.

Em suas razões, sustenta a agravante a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, bem como a irreversibilidade da medida.

Afirma que o quadro clínico da parte Agravada não se configura como hipótese de “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Assevera que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, existindo prazo de carência não implementado, vez que a vigência do plano teve início em 15/09/2022, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para diárias hospitalares e procedimentos (com redução de 60 dias na carência), ao passo que a parte Agravada solicitou internação no dia 06.12.2022, em menos de 3 meses após a adesão ao plano de saúde, ou seja no período de carência contratual.

Salienta que é notória a expressa autorização legal para a imposição de carências, inclusive no tocante às internações em caráter de emergência, nos contratos de planos privados de assistência à saúde.

Ressalta que a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não havendo se falar em qualquer ilicitude na conduta adotada pela Unimed Cuiabá, já que nem ao menos se trata de caso de urgência e/ou emergência, estando ausente o requisito de perigo de dano previsto no artigo 300, do CPC.

Assim, requer a concessão de
efeito suspensivo sobre
a decisão singular e, no
mérito
,
seja dado provimento para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida.

Contudo, não sendo esse o entendimento, requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 157261677).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 161250697).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por JOÃO VICTOR MACHADO GUIM em face de UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual o autor alega que necessita, com urgência, se submeter ao procedimento cirúrgico objeto da demanda, para tratamento da doença que o acomete, qual seja, Colelitíase, mas a requerida, acionada, negou a cobertura do tratamento, ao argumento de que o plano se encontra em período de carência contratual.

Assim, ajuizou a demanda pleiteando, em sede de tutela de urgência, seja determinado à Ré que autorize e custeie a cirurgia de colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia, com todos os seus acessórios, assim como as diárias na enfermaria, conforme prescrição médica.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado a quo, entendendo presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize e custeie a cirurgia de colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia, com todos os seus acessórios, assim como as diárias na enfermaria, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, parágrafo único, c/c artigo 537, do CPC.

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada na Lei no. 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9.656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

Portanto, incide, no caso, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Há que se ressaltar, que o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Não obstante os argumentos da ré/agravante, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio do procedimento indicado diante da gravidade do quadro do Autor, que demanda providência urgente
.

E
m que pese o seu argumento de ter agido em estrito cumprimento da lei, cabe destacar o estabelecido no art. 35-C, inciso I, da Lei no. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

(Destaquei).

Muito embora ainda vigente o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, é de se levar em conta o prazo de carência contratual para as situações de emergência, com amparo na alínea “c” do inciso V do artigo 12, da mesma lei:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.”
(Destaquei)

Apesar de o consumidor Agravado encontrar-se em período de carência, o colendo Superior Tribunal Justiça orienta que “a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.” (AgInt no AREsp 912.662/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/09/2016, DJe 21/09/2016)

Isso porque, como dito, a cláusula de carência para cobertura de procedimentos médicos deve ser interpretada da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), de modo a privilegiar a vida em detrimento do interesse econômico.

Na hipótese em comento, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência do agravado que é portador de Colelitíase, dor abdominal, com indicação para colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora (ID 106009295-origem), é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, caso o procedimento indicado não seja realizado.

Dada a situação de urgência/emergência, entendo que a cláusula restritiva de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual, na ponderação de valores, deve prevalecer a integridade física e psicológica do segurado, de modo a garantir a eficácia social do contrato.

O quadro clínico do Agravado releva, ao menos neste instante, a existência da situação de excepcional de urgência/emergência inserta no art. 12, V, ‘c’ da Lei 9656/98, sendo que a conduta de limitar atendimentos emergenciais às 12 primeiras horas, com base no art. 2o e art. 3o, ambos da Resolução no 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar, revela-se ilegal.

Com efeito, a disposição contratual é nula de pleno direito, na forma do art. 51 do CDC, vez que restringe obrigação referente à própria natureza do serviço contratado e afronta o direito fundamental à saúde e frustra expectativas legítimas criadas no consumidor no sentido de que ao contratar um plano de saúde terá ampla assistência à sua saúde.

Assim, a restrição da carência em caso de emergência extrapola a razoabilidade e desequilibra a relação contratual ao colocar o usuário em desvantagem extremamente exagerada.

Observa-se que se consolidou na jurisprudência o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de emergência/urgência até as primeiras 12 (doze) horas, referente a quaisquer procedimentos, quando o beneficiário encontra-se no gozo do período de carência, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, impossibilitando a realização plena do seu objeto e frustrando as legítimas expectativas do consumidor quando contrata um plano de saúde, colocando em risco a vida e a saúde dos beneficiários.

Esse é o entendimento pacificado na Corte Superior:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL EM RAZÃO DA INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Indenização por danos morais. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. (...) 4. Agravo regimental desprovido.” (AgRg no AREsp 424.513/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/03/2014)

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESPONSABILIDADE CIVIL. (...) Recusa injustificada da seguradora na manutenção da cobertura de internação. Abusividade. Caso de emergência. Inteligência do art. 35-C da Lei no 9.656/98. Dano moral configurado. Criança recém-nascida com insuficiência respiratória aguda e bronquiolite. Sentença mantida. Recurso não provido.” (AREsp: 674926 SP 2015/0054313-5, Relator: Min. MARIA ISABEL GALLOTTI, Publicação: DJ 08/04/2015)

E igualmente:

“AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – DIAGNÓSTICO DE COLECISTITE AGUDA CALCULOSA – NECESSIDADE DE CIRURGIA (COLECISTECTOMIA SEM COLAGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA) – PERÍODO DE CARÊNCIA - RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ARBITRADO DE FORMA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL - APELAÇÃO DESPROVIDA – REDISCUSSÃO DO CONTEÚDO DECIDIDO – MESMOS FUNDAMENTOS ANTERIORMENTE APRESENTADOS – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS CAPAZES DE MODIFICAR O DECISUM – INADMISSIBILIDADE – ARTIGO 1.021, § 1o, DO CPC/15 – RECURSO DESPROVIDO. Se a parte agravante se limitou a rediscutir o mesmo conteúdo objeto da decisão agravada, trazendo à discussão os mesmos fundamentos anteriormente apresentados, não cumprindo o disposto no art. 1.021, § 1o, do CPC/15, o recurso não merece provimento.” (TJ-MT, RAI no. 1011896-73.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Vice-Presidência, Julgado em 19/08/2020, Publicado no DJE 26/08/2020)

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
Constata situação de emergência ou urgência, o plano de saúde não pode negar atendimento ao consumidor, sob a alegação de que ainda não superado período de carência
.” (TJ-MT, RAR no. 1022089-85.2021.8.11.0000, Relatora: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/04/2022). Destaquei.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – PRETENSÃO DE SUSPENSÃO DA DECISÃO – NÃO DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DA LIMINAR – EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.” (RAI 1008352-78.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/05/2022, Publicado no DJE 12/05/2022)

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida do paciente.

Em outro aspecto, a Agravante não se desincumbiu de demonstrar que a situação de emergência do Agravado, reconhecida pelo profissional especialista que o atendeu, permite a limitação da prestação de serviço, consoante disciplina a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Diante disso, conclui-se, ao menos nesta fase de cognição sumária e não exauriente, pelo acerto do decisum, já que presentes as condições autorizadoras da concessão da antecipação de tutela, trazidas no art. 300, caput, do CPC.

Por fim, a agravante requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado.

Porém, eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Nesse raciocínio, nada há nos autos a justificar a concessão do pleito alternativo da agravante, uma vez que a verossimilhança está a favor da parte recorrida, como dito, e ainda, que não há nenhuma comprovação da recorrente de que, caso a ação venha a ser julgada improcedente, a parte agravada não terá o valor necessário para devolver à Requerida.

Com tais considerações, CONHEÇO do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/04/2023