Tribunal: TJMT
Processo: 1004554-75.2023.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-27
Data de publicação: 2023-06-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA DETERMINAR QUE A AGRAVANTE AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE TODOS OS PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS INDICADOS E SOLICITADOS À AGRAVADA, ASSIM COMO TODOS OS DEMAIS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS QUE SE FIZEREM NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO QUE A ELE SE IMPÕE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE – URGÊNCIA CONSTATADA – NECESSIDADE DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Nos termos da jurisprudência do STJ, os planos de saúde podem, por disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).
(...) 1. "Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor" (REsp 1.757.938/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05.02.2019, DJe 12.02.2019). (...)” (STJ. AgInt nos EDcl no REsp 1809457/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2020, DJe 03/03/2020).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004554-75.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ROSANGELA APARECIDA AQUINO - CPF: 025.236.171-70 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA DETERMINAR QUE A AGRAVANTE AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE TODOS OS PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS INDICADOS E SOLICITADOS À AGRAVADA, ASSIM COMO TODOS OS DEMAIS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS QUE SE FIZEREM NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO QUE A ELE SE IMPÕE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE – URGÊNCIA CONSTATADA – NECESSIDADE DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos da jurisprudência do STJ, os planos de saúde podem, por disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).

(...) 1. "Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor" (REsp 1.757.938/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05.02.2019, DJe 12.02.2019). (...)”
(STJ. AgInt nos EDcl no REsp 1809457/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2020, DJe 03/03/2020).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1004554-75.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: ROSANGELA APARECIDA AQUINO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, de deferimento da tutela provisória de urgência, para determinar que a agravante autorize e custeie integralmente, no prazo de 05 (cinco) dias, todos os procedimentos/tratamentos indicados e solicitados à agravada, assim como todos os demais procedimentos e materiais que se fizerem necessários para o tratamento que a ele se impõe, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em multa por dia de descumprimento, fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

A agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de custear cirurgia plástica estética, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, nem o fornecimento dos procedimentos de reconstrução mamária bilateral (com próteses), toracoplastia alta, dermolipectomia abdominal para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, correção de lipodistrofia de glúteo, extensos ferimentos/cicatrizes ou tumores, herniorrafia umbilical, correção de lipodistrofia branquial direita e esquerda, enxerto composto, sem que haja demonstração de se tratar de urgência/emergência.

Menciona
“o caráter estético dos procedimentos requeridos pela agravada, que quer apenas ficar mais bela, de acordo com os padrões estabelecidos pela sociedade, uma vez requer até mesmo próteses de silicone”
; cita que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento; assevera que a tutela de urgência deferida deve ser revogada, pois há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda, pois a agravada confessa não possuir condições financeiras de arcar sequer com as custas do processo.

Requereu a concessão do efeito ativo. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para cassar a tutela de urgência concedida, ou determinada à agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento.

A liminar recursal foi indeferida.

Em contrarrazões, a agravada pugna pelo desprovimento do recurso.

O Dr. José Basílio Gonçalves
,

Procurador de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a
agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de custear cirurgia plástica estética, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, nem o fornecimento dos procedimentos de reconstrução mamária bilateral (com próteses), toracoplastia alta, dermolipectomia abdominal para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, correção de lipodistrofia de glúteo, extensos ferimentos/cicatrizes ou tumores, herniorrafia umbilical, correção de lipodistrofia branquial direita e esquerda, enxerto composto, sem que haja demonstração de se tratar de urgência/emergência.

Menciona
“o caráter estético dos procedimentos requeridos pela agravada, que quer apenas ficar mais bela, de acordo com os padrões estabelecidos pela sociedade, uma vez requer até mesmo próteses de silicone”
; cita que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento; assevera que a tutela de urgência deferida deve ser revogada, pois há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda, pois a agravada confessa não possuir condições financeiras de arcar sequer com as custas do processo.

Pois bem. Após a realização de cirurgia bariátrica e estabilização de seu peso
pelo período necessário, a agravada deu continuidade no tratamento bariátrico com profissional médico, sendo solicitado por este os procedimentos cirúrgicos de “reconstrução mamária bilateral (com próteses), toracoplastia alta, dermolipectomia abdominal para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, correção de lipodistrofia de gluteo, extensos ferimentos/ cicatrizes ou tumores, herniorrafia umbilical, correção de lipodistrofia crural direita e esquerda, correção de lipodistrofia braquial direita e esquerda, enxerto composto”.

A agravada solicitou o custeio dos procedimentos ao plano de saúde, contudo, a agravante negou alegando que não constam no rol da ANS e que se trata de cirurgia estética.

No relatório médico constou:

“
Paciente no pós-operatório tardio de cirurgia Sleeve em 10/10/2020, com perda de 58kg (117kg para 59kg), evoluindo com abdome em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de pubis, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a lipossubistituição maciça.

Apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização.

Vem apresentando transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local. Além disso, evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdome levando a um enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome.
Em vista do exame fisico realizado e seguindo o princípio da integralidade do tratamento médico, ou seja, deve ser realizado do início ao fim, o paciente apresenta indicação de operar com BREVIDADE MÁXIMA, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico
.

(...)

Há grande urgência na realização das cirurgias reparadoras
,
tendo em vista que a demora na realização de tais cirurgias poderá ocasionar o agravamento das dermatites, ocasionando infecções por fungos e bactérias, o agravamento no desequilíbrio de sua coluna, tendo em vista o excesso de pele, que se não for realizado com urgência, ocasionará sequelas permanentes em sua coluna vertebral, e como consequência incapacidades permanentes no quadro funcional de movimentação
. Além disso apresenta queixas de cunho psicológico relacionados ao excesso de pele, como crises de ansiedade, sintomas de depressão recorrentes e transtorno dismórfico corporal”

Portanto, o que se revela é a urgência da realização dos procedimentos indicados pelo médico que acompanha a agravada, pois
não configura, até o presente momento, simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DERMOLIPECTOMIA NAS COXAS, PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA
. DANO MORAL. 1.
"Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor" (REsp 1.757.938/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05.02.2019, DJe 12.02.2019
). 2. A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, poderá ensejar o dever de reparação a título de dano moral, quando demonstrado o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença. Situação configurada na hipótese. 3. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais, segundo a jurisprudência desta Corte, deve considerar o método bifásico, sendo este o que melhor atende às exigências de um arbitramento equitativo da indenização por danos extrapatrimoniais, uma vez que minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (REsp 1.445.240/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10.10.2017, DJe 22.11.2017). 4. Agravo interno não provido.
(STJ. AgInt nos EDcl no REsp 1809457/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2020, DJe 03/03/2020).

“RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO. DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO E PSICOLÓGICO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NECESSIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
– RECURSO PROVIDO. 1.
“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019). 2. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019). 3. “Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019). 4. “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)”
(N.U 1018833-03.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, publicado no DJE 15/03/2023).

Oportuna a transcrição de trecho do parecer ministerial:

“Segundo a indicação médica, os excessos de pele flácida que se deitam sobre o tronco e o abdome da recorrida, assim como os que despencam em abundância em outras partes de seu corpo lhe têm oportunizado infecções fúngicas e bacterianas, fontes de coceiras e característico e inevitável mau cheiro, além de dificultar-lhes a deambulação.

Portanto, as incisões requestadas nada têm da espécie cirurgia plástica. Aliás, também têm bem pouco de reparação. Facilmente se percebe que o fator "eliminação de enfermidades fúngicas e bacterianas" prepondera sobre o próprio efeito físico reparador. Todos conhecemos os efeitos da não oxigenação da epiderme, quando coberta por dobras e fendas profundas.

Trata-se, portanto, de cirurgias efetivamente curativas, que devolverão a saúde à recorrida e a preservarão saudável.”

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/06/2023