Tribunal: TJMT
Processo: 1023734-22.2021.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-28

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO – RECURSO DESPROVIDO.
Não há falar em cerceamento de defesa se as provas constantes nos autos são suficientes ao deslinde da questão, sobretudo se a parte apelante instada a se manifestar acerca das provas que pretendia produzir permaneceu silente.
A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023734-22.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO

ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[E. A. B. F. - CPF: 068.464.141-00 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA - CPF: 039.517.181-45 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA - CPF: 039.517.181-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO –
RECURSO DESPROVIDO.

Não há falar em cerceamento de defesa se as provas constantes nos autos são suficientes ao deslinde da questão, sobretudo se a parte apelante instada a se manifestar acerca das provas que pretendia produzir permaneceu silente.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO N.
1023734-22.2021.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

E. A. B. F., representado por BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT Dr.

Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro
, que nos autos da A
ção Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Pedido de Indenização por Dano Moral
, ajuizada por
E. A. B. F.
, menor impúbere, neste ato representado por sua genitora
BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA
, julgou

parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial,

para “
confirmar em parte
a tutela de urgência proferida no id. 59452552 e
determinar
que a ré fornece/custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde OU disponibilize médicos credenciados para efetuar o tratamento pleiteado dentro do método indicado, cabendo ao requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%),
desde que os procedimentos/atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré”
(sic).

Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados
em R$ 1.500,00, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC.

A apelante em suas razões recursais suscita a nulidade da sentença por cerceamento de defesa afirmando ser necessária prova pericial para atestar que os tratamentos convencionais incorporados no Rol da ANS são substitutos terapêutico eficazes, efetivos e seguros em relação aos tratamentos solicitados pela parte autora.

No mérito, defende que não é obrigada fornecer o tratamento em razão de não constar no rol da ANS e, portanto, excluídos do contrato.

Defende que a obrigação de prestar o tratamento referenciado seria inadequada, pois, recentemente, em precedente vinculativo, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a taxatividade mitigada do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que não o incluiria.

Assevera que que a Resolução 539/2022, que incluiu o tratamento no mencionado rol, só foi publicada em período posterior ao do processamento da ação pelo apelado, de modo que seus termos não poderiam ser aplicados deste então.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com o acolhimento da preliminar suscitada e no mérito, requer a improcedência da pretensão inicial.

A parte agravada ofereceu as contrarrazões no Id. 155542979, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id. 156761696).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 155750781

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida nos autos da A
ção Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Pedido de Indenização por Dano Moral
, ajuizada por
E. A. B. F. representado por BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA
.
, julgou

parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial,

para “
confirmar em parte
a tutela de urgência proferida no id. 59452552 e
determinar
que a ré fornece/custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde OU disponibilize médicos credenciados para efetuar o tratamento pleiteado dentro do método indicado, cabendo ao requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%),
desde que os procedimentos/atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré”
(sic).

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, que o tratamento determinado pelo juízo
a quo
não possui previsão contratual e não está contemplado no rol da ANS.

Defende que o apelado não conseguiu comprovar que as referidas terapias solicitadas pelo seu médico assistente são as únicas terapias possíveis para tratar o seu diagnóstico, razão pela qual, requer o provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Pois bem. Primeiramente, quanto a preliminar de cerceamento de defesa suscitada pela parte apelante entendo que razão não lhe assiste, porquanto despicienda a produção de prova pericial face aos documentos constantes nos autos e suficientes ao deslinde da questão.

Ademais, a parte apelante, instada a se manifestar acerca das provas que pretendia produzir (Id. 155542965), permaneceu silente, de modo que resta afastada a preliminar arguida.

Quanto ao cerne, a controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente os pedidos iniciais.

Sobre a matéria, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela agravante, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Constata-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de
23/06/2022
, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

In casu,
considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que o autor é beneficiário do plano de saúde, e comprovou o transtorno psíquico que o acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta no laudo acostado no id.

155542892, que o requerente apresenta diagnóstico de síndrome de Down com comorbidade do Transtorno do Espectro Autista, apresentando atraso no desenvolvimento verbal, dificuldades nos relacionamentos interpessoais etc. Sendo encaminhado para terapia ocupacional com sessões semanais de abordagem em Integração Sensorial, acompanhamento com psicóloga, fonoaudiólogo, psicopedagoga, equoterapia e musicoterapia.

Sendo assim,
as alegações veiculadas pela apelante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juiz primevo, em análise do quadro de saúde do menor e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 469/2021 E RESOLUÇÃO 539/2022 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA - RECURSO DESPROVIDO.
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” ( REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021. Do mesmo modo, ampliou a cobertura a Resolução n. 539/2022 da ANS.”
(TJ-MT 10110791020228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 23/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2022).

Portanto,

não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, na forma prescrita pela médica que o assiste.

Diante do exposto, em consonância com o parecer Ministerial,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
para manter integralmente a sentença, e em razão do trabalho adicional nesta fase,
majoro
os honorários advocatícios para o importe de
R$ 2.000,00 (dois mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023