Tribunal: TJMT
Processo: 1005021-54.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-06-18

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1005021-54.2023.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: S.T.F, representada por sua genitora MYLENA SANCHES TORO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PROBLEMA AUDITIVO (SURDEZ) – NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida de urgência/emergência, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005021-54.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 70.523.899/0001-02 (AGRAVANTE), SILVONEY BATISTA ANZOLIN - CPF: 693.587.611-72 (ADVOGADO), S. T. - CPF: 082.313.751-12 (AGRAVADO), RAFAEL COSTA ROCHA - CPF: 002.997.941-21 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PROBLEMA AUDITIVO (SURDEZ) – NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente
, sobretudo por tratar de medida de urgência/emergência, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1005021-54.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

S.T.F,
representada por sua genitora
MYLENA SANCHES TORO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 1a Vara da Comarca de Pontes e Lacerda/MT,
Dra. Djéssica Giseli Küntzer
, em substituição legal, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e indenização por danos morais no 1000178-07.2023.8.11.0013, ajuizada por
S.T.F,
representada por sua genitora
MYLENA SANCHES TORO
,
que deferiu a antecipação de tutela pretendida,
inaudita altera parte
, para determinar que a requerida disponibilize, no prazo de 15 (quinze) dias o tratamento para implante coclear bilateral, bem como outros que sejam necessários para a manutenção da saúde da criança/requerente, fixando o prazo para cumprimento em 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento, até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante aduz que “
após analisar a solicitação médica, a Unimed Vale do Jauru autorizou o procedimento médico pretendido, mas divergiu quanto à indicação de OPME (Órtese, Prótese e Material Especial) feita pelo médico assistente da beneficiária Sophia, ora agravada
” (sic).

Assevera que “
o caso ora versado não envolve divergência de cobertura conforme o Rol ANS e tampouco alude ao preenchimento ou não de DUT (Diretriz de Utilização Técnica) como equivocadamente ficou consignado na decisão agravada, mas, sim, envolve negativa técnica de cobertura assistencial por parte do plano de saúde quanto a alguns materiais solicitados pelo médico assistente da beneficiária Sophia que foram tecnicamente reconhecidos irregulares (conforme deliberado em Junta Médica), eis que solicitados em desacordo com o que preconiza o Conselho Federal de Medicina na Resolução n.o 1956/2010 (atual Resolução n.o 2318/2022) e também a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS na Resolução Normativa no 424/2017
” (sic).

Afiança que analisando a questão fática assemelhada ao versado nestes autos, definiu conclusivamente que o dever da Operadora de Planos de Saúde é no sentido de “
fornecer material, prótese/implante, compatível com a requisição técnica do médico solicitante
” (sic), porquanto não se mostra regular e eticamente aceito que o médico assistente da beneficiária Sophia proceda com a indicação de marca ou fornecedor comercial de sua preferência.

Sustenta que “
o plano de saúde seguiu regiamente as previsões contratuais e as normas positivadas pela ANS e pelo Conselho Federal de Medicina para realizar a negativa de cobertura, isso, pois, mediante realização da Junta Médica que concluiu com parecer desfavorável à pretensão da beneficiária
” (sic).

Argumenta que “
não é legítimo obrigar a agravante a custear o procedimento cirúrgico pretendido pela agravada, sendo necessário, antes, ter-se maior dilação probatória para dirimir a controvérsia médica que compõe a causa de fundo envolvida da negativa exarada pela Operadora de Planos de Saúde
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausente todos os requisitos para sua manutenção.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 20/03/2023, conforme Id. 161933694.

A agravada ofertou as contrarrazões no Id. 165494652, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Roosevelt Pereira Cursine
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 169353684).

Preparo devidamente recolhido no Id. 161622682.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
S.T.F,
representada por sua genitora
MYLENA SANCHES TORO
, determinando-se que o plano de saúde
”disponibilize, no prazo de 15 (quinze) dias o tratamento para implante coclear bilateral, bem como outros que sejam necessários para a manutenção da saúde da criança/requerente, fixando o prazo para cumprimento em 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento, até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais)“
(sic).

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que “
o caso ora versado não envolve divergência de cobertura conforme o Rol ANS e tampouco alude ao preenchimento ou não de DUT (Diretriz de Utilização Técnica) como equivocadamente ficou consignado na decisão agravada, mas, sim, envolve negativa técnica de cobertura assistencial por parte do plano de saúde quanto a alguns materiais solicitados pelo médico assistente da beneficiária Sophia que foram tecnicamente reconhecidos irregulares (conforme deliberado em Junta Médica), eis que solicitados em desacordo com o que preconiza o Conselho Federal de Medicina na Resolução n.o 1956/2010 (atual Resolução n.o 2318/2022) e também a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS na Resolução Normativa no 424/2017
” (sic).

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a menor é portadora de problemas auditivos, consistente em perda auditiva neurossensorial bilateral profunda (CID H90), e, em razão da moléstia, alega que se tornou imprescindível a concessão de Implante Coclear Bilateral.

Colaborando a isso, extrai-se dos autos de origem o laudo médico (id. 107584901 de origem), onde traz informações de que a infante possui 6 anos de idade e apresenta perda auditiva neurossensorial profundo bilateral, evidenciando, dessa forma, a probabilidade do direito.

Além disso, a necessidade do procedimento cirúrgico é atestada pelo profissional da saúde que assiste a paciente, conforme laudo médico (id. 10758490 – autos de origem) e exames juntados aos autos (107584902; 107584903; 107584907; 107584908; 107584910; 107584913; 107587345 – autos de origem).

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que deve ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta que
o procedimento cirúrgico e os matérias prescritos pelo médico visam restabelecer a audição da menor, sendo indevida a negativa do plano de saúde.

Assim, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente da prestação de caução.”
(TJ-MT 10070406720228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.”
(TJ-MT 10010300720228110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE – INDICAÇÃO DE IMPLANTE COCLEAR COM MATERIAIS E QUALIDADE EXIGIDOS PELO MÉDICO
– RISCO DE PREJUÍZO À COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO – CUSTEIO DEVIDO - SITUAÇÃO DE MERO ABORRECIMENTO – REPARAÇÃO AFASTADA - REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
. O plano de saúde não pode se recusar a custear os materiais necessários para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.”
(N.U 0001147-27.2017.8.11.0085, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/12/2021, Publicado no DJE 17/12/2021)

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial
,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/06/2023