Tribunal: TJMT
Processo: 1021980-03.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-14

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - TERAPIA PEDIASUIT – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – NÃO CABIMENTO - OMISSÃO EXISTENTE – VÍCIO QUE DEVE SER SANADO – EFEITOS INFRINGENTES – CASOS EXCEPCIONAIS – POSSIBILIDADE – RECURSO PROVIDO.
Dá-se provimento aos embargos de declaração interpostos, quando verificado a existência de quaisquer dos vícios descritos pelo art. 535, do CPC.
Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados a ato cirúrgico. Assim, verificada a necessidade de uso de tais equipamentos para a realização do tratamento terapêutico denominado PediaSuit é o caso de reformar a decisão de origem e afastar a determinação de cobertura.
Se restou devidamente demonstrado o caráter excepcional ou o manifesto equívoco, é perfeitamente possível conceder o efeito infringente ou modificativo postulado nos embargos declaratórios.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021980-03.2023.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), B. C. D. A. - CPF: 114.669.631-07 (EMBARGADO), ROSANA DA GUIA COUTO - CPF: 730.800.471-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL -
PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - TERAPIA PEDIASUIT – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – NÃO CABIMENTO
- OMISSÃO EXISTENTE – VÍCIO QUE DEVE SER SANADO – EFEITOS INFRINGENTES – CASOS EXCEPCIONAIS – POSSIBILIDADE – RECURSO PROVIDO.

Dá-se provimento aos embargos de declaração interpostos, quando verificado a existência de quaisquer dos vícios descritos pelo art. 535, do CPC.

Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados a ato cirúrgico. Assim, verificada a necessidade de uso de tais equipamentos para a realização do tratamento terapêutico denominado PediaSuit é o caso de reformar a decisão de origem e afastar a determinação de cobertura.

Se restou devidamente demonstrado o caráter excepcional ou o manifesto equívoco, é perfeitamente possível conceder o efeito infringente ou modificativo postulado nos embargos declaratórios.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração no
1021980-03.2023.8.11.0000

Embargante:
Unimed-Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Embargado:
B.C.D.A.

Processo origem: 1024776-38.2023.8.11.0041

7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Embargos de Declaração opostos por
Unimed Cuiabá Cooperativa Trabalho Médico
,
de acórdão que, por unanimidade, negou provimento ao agravo de instrumento interposto por ele, assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à
saúde
de paciente que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Embargos
(Id. 191749667): Alega que o acórdão foi omisso por não considerar a inexistência de abusividade na negativa da solicitação do tratamento PEDIASUIT, em razão de não ter sido incorporado no Rol da ANS e, portanto, não possui previsão contratual nem obrigatoriedade legal de cobertura.

Pugna pelo provimento do recurso para sanar a omissão apontada.

Contrarrazões
não foram apresentadas.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Os embargos da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

foram opostos a fim de sanar omissão apontada no acórdão que negou provimento ao agravo de instrumento da operadora de saúde, ora embargante, e manteve a tutela de urgência concedida.

No ponto, verifica-se que a matéria a que se refere os embargos merece reparos.

A lide versa sobre a recusa da operadora de saúde de custear o tratamento multidisciplinar de fisioterapia intensiva, conceito BOBATH e PEDIASUIT, de 10 (dez) horas semanais, fonoterapia, conceito BOBATH, 03 (três) horas semanais e terapia ocupacional com foco em integração sensorial, 03 (três) horas semanais, prescritos a autora pela equipe médica que a acompanha.

O acórdão embargado negou provimento a todos os pedidos da operadora de saúde e manteve a determinação de custeio integral do tratamento prescrito, todavia, em revisão de entendimento, esta Câmara entende que
terapia PediaSuit não encontra amparo legal, já que o art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, expressamente estabelece que as próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados a ato cirúrgico não são de cobertura obrigatória do plano de saúde.

No mesmo sentido, tanto a Terceira quanto a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.

Veja:

"RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA.
1. Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras.
2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS ( REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de 'próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico'. Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit.
3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF.
4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção.
5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum).
6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior.
7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima.8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO"
( REsp 1.741.618/DF, rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 1o/2/2021- grifou-se).

"PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO.
1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde ( REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
2. Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998):
a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, 'respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12', com 'amplitude das coberturas' 'definida por normas editadas pela ANS'.
b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano- referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos.
3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É 'lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado
(art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)' ( REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).
4. Agravo interno não provido" ( AgInt no REsp 1.848.717/MT, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 15/6/2020, DJe de 18/6/2020.)

APELAÇÃO CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO COM TERAPIA THERASUIT - DEMAIS TERAPIAS ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
“A Terceira e a Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico
(artigo 10, I e VII, da Lei no 9.656/1998)”. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.978.395/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023). Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a resolução normativa RN n° 541/2022 da ANS regulamenta a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões. “Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral”. (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira
Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023)

Desta feita, a irresignação do embargante merece acolhimento para afastar a determinação de cobertura do tratamento de Pediasuit, mantidos os demais tratamentos deferidos na decisão agravada.

Esclarece-se que quanto as demais terapias prescritas ao autor, os requisitos para a concessão da tutela de urgência foram devidamente preenchidos, já que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela embargante e a imprescindibilidade das medidas foram elencadas no laudo médico apresentado pela paciente. Neste ponto, não alterações a se fazer.

Posto isso,
dá-se provimento aos embargos de declaração
, para afastar a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde da terapia denominada PediaSuit, mantidas as demais terapias prescritas pela médica que assiste a paciente e deferidas pelo juízo de origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023