Tribunal: TJMT
Processo: 0019305-05.2016.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-11
Data de publicação: 2023-07-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – COBERTURA TOTAL PELO PLANO – INTERNAÇÃO – MODALIDADE “HOME CARE” - NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO – RECUSA INJUSTIFICADA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 1. Não há qualquer pedido ou determinação nos autos para disponibilização de profissional de enfermagem por 24 horas para a requerente, motivo pelo qual, deixo de analisar qualquer argumento neste sentido. 2. A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0019305-05.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), BIANCA CHIARAMONTI - CPF: 043.183.131-90 (APELADO), JOEL QUINTELLA - CPF: 514.025.641-04 (ADVOGADO), SANDRA CORREA DE MELLO - CPF: 363.141.701-25 (ADVOGADO), EDUARDO ALEXANDRE CHIARAMONTI - CPF: 059.077.658-44 (APELADO), EDUARDO ALEXANDRE CHIARAMONTI - CPF: 059.077.658-44 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – COBERTURA TOTAL PELO PLANO – INTERNAÇÃO – MODALIDADE “HOME CARE” - NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO – RECUSA INJUSTIFICADA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 1. Não há qualquer pedido ou determinação nos autos para disponibilização de profissional de enfermagem por 24 horas para a requerente, motivo pelo qual, deixo de analisar qualquer argumento neste sentido. 2. A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. no 0019305-05.2016.8.11.0041), ajuizada por BIANCA CHIARAMONTI contra a apelante, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para “
determinar que a requerida forneça o tratamento e insumos necessários para o restabelecimento da saúde da Autora, conforme prescrito pelo médico que a assiste; condenar a Requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença, e acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação”
(cf. Id. no 152649438).

A apelante alega que “
custeia todos os serviços, materiais e medicações solicitadas. Outrossim, também custeia as remoções por ambulância para realização das terapias multidisciplinares
”. Sustenta, por outro lado, que “
a recorrida não necessita de profissionais de enfermagem por 24 (vinte e quatro) horas por dia
”. Ademais, aduz que a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral.

Pede, então, o provimento do apelo para reformar a sentença e “
julgar improcedente o pleito ordinário – com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da Apelada ao pagamento de honorários advocatícios
”; subsidiariamente pede seja extirpada a obrigatoriedade em arcar com os serviços de
home care
e a minoração dos danos morais arbitrados pelo Juízo de origem (cf. Id. no 152649443).

Nas contrarrazões, a autora/apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 152649448).

A douta Procuradoria Geral de Justiça manifestou pelo não conhecimento do apelo com relação ao pedido de limitação do serviço de enfermagem por 12 horas diárias e pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 164021679).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. sentença julgou parcialmente procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência

ajuizada por Bianca Chiaramonti, representada por seu curador Eduardo Chiaramonti em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Pois bem. Conquanto seja lícito a empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável à consumidora e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, a jurisprudência do STJ é firme quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de maneira que irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98.

Nesse sentido: (...)

Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:

“Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Não há controvérsia acerca da contratação do plano de saúde e de ser a Autora acometida de enfermidade grave, vez que vítima de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico, por oclusão da artéria basilar.

Em razão da gravidade está sendo fornecido o tratamento home care, no entanto, a Requerida não está custeando em sua totalidade, deixando de fornecer alguns insumos necessários.

Discute-se nos autos se a Requerida está fornecendo o tratamento conforme prescrito e de acordo com a necessidade da Autora, visto que em sua contestação, esta presta todos os serviços necessários para o bem-estar da Requerente, bem como possui em seu quadro profissionais qualificados e essenciais para reabilitação desta.

No caso, foi realizada perícia médica e para melhor compreensão dos fatos transcrevo excertos pertinentes do laudo pericial, senão vejamos:

“Resumo do caso- Trata-se de uma paciente que foi vítima de um acidente vascular cerebral ficando com grande comprometimento físico e de linguagem, havendo após processo de reabilitação intensiva, melhorado algumas funções motoras, como movimentos cervicais, orais e mastigação, recuperado a função cognitiva, haja vista que voltou a fazer o curso de arquitetura e melhoria do padrão respiratório e emocional. No entanto, necessita manter seu processo de reabilitação com equipe multidisciplinar, havendo possibilidade de melhora dos graves déficits existentes”.

Ao responder os quesitos formulados pelas partes, o Expert, consignou que o tratamento prescrito pelo médico assistente se mostrava correto e que a busca por profissionais fora do quadro da Requerida foi realizada no intuito de prover o máximo de resultados para a paciente.

Deixou claro que o tratamento a que a Autora está sendo submetido não é experimental e visa o que há de mais eficiente para reabilitação motora e fonoaudiológica em Cuiabá.

Em conclusão, extrai-se que o tratamento nos moldes como prescrito e como está sendo realizado é o correto e trouxe progressos para a recuperação a Autora.

Na audiência de instrução e julgamento o médico assistente que acompanha a Autora desde o ano de 2015, ouvido na qualidade de informante, esclareceu a gravidade do Acidente Vascular Isquêmico do qual esta foi vítima e, que, na região em que ele se deu a chance de sobrevida é mínima.

Ressaltou também que, ao começar o tratamento prescrito, observou melhora no quadro de saúde da Autora e hoje, ela já, evoluiu bem em relação ao Estado em que se encontrava.

Aliás, tal evolução foi retratada também quando da realização da perícia.

Desse modo, revela-se abusiva a limitação imposta pela operadora do plano de saúde, no tocante aos procedimentos e insumos médico-terapêuticos indicados por profissional habilitado na busca da cura da Autora, visto que imprescindíveis.

Nessa esteira, incumbe ao médico assistente estabelecer o melhor tratamento a ser prescrito, de acordo com as peculiaridades da patologia de cada paciente, não sendo dado à operadora do plano de saúde negar a cobertura.

No caso, extreme de dúvidas que o quadro de saúde da Autora se revelava grave e, com o tratamento ao qual está sendo submetida teve grande evolução e, em se tratando de negativa de cobertura abusiva que coloca a consumidora em desvantagem exagerada, afigura-se indevida a recusa da operadora.

Ademais, entendo que, depois da vigência da Lei no 9.656/98, não há possibilidade de negar a cobertura ao tratamento indispensável à parte autora.

Existe um dever do prestador de serviços de plano de saúde de cobrir de forma ampla todos os procedimentos e intervenções úteis ou necessários à manutenção básica da saúde da segurada, abrangendo o diagnóstico, prevenção e tratamento relacionado a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde, com a ressalva tão-somente das exceções previstas em Lei.

Por sua vez, não é possível recusar o tratamento na forma como prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, nem, tampouco, estabelecer limites ou outras alternativas menos dispendiosas.

Nesses termos, todos os procedimentos e insumos necessários ao sucesso do tratamento deve ser fornecido pela operadora de planos de saúde (interpretação “a contrario sensu” do artigo 10, inciso VII, da Lei no 9656/98).

Diante desse contexto, a recusa da requerida sob o fundamento acima mencionado fere a própria natureza da avença, em afronta ao disposto ao art. 51, § 1o, II, do CDC, e à Lei no 9.656/98.

A propósito:(...)

Como visto, a requerida descumpriu os termos avençados, sendo abusiva a sua recusa e por consequência cabível reparação por dano moral.

Nesse sentido:(...)

Ademais, cumpre frisar que a escolha do tratamento e o medicamento a ser ministrado à paciente está adstrita ao arbítrio do profissional por ela eleito, não cabendo à operadora de planos de saúde opinar acerca de sua adequação.

Realça-se que a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal e mais, o caso revela a urgência por se tratar de doença hereditária, com risco de morte para a gestante, ou de graves sequelas, caso não faço seu uso, o que colocaria em risco a vida do nascituro e da Requerente.

Importante realçar uma vez mais que quem decide a forma de tratamento é o médico responsável pela paciente, que, in casu, procedeu à prescrição correspondente à patologia da Requerente, corroborando, mais uma vez, o seu direito em receber integralmente e sem restrições o que necessita.

Já em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em fornecer medicamento prescrito pelo profissional da saúde, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária.

Nesse sentido: (...)

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor.

Nesse rumo, em atenção aos princípios de moderação e da razoabilidade, fixo a condenação da requerida no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Deixo de enfrentar os demais argumentos deduzidos no processo, porque desnecessários para diminuir a autoridade desta sentença, conforme art. 489, § 1o, IV do NCPC, agindo, este Juízo, em obediência também ao comando Constitucional do art. 5o, LXXVIII.

Posto isto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência

ajuizada por Bianca Chiaramonti, representada por seu curador Eduardo Chiaramonti em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, para:

a)

Determinar que a Requerida forneça o tratamento e insumos necessários para o restabelecimento da saúde da Autora, conforme prescrito pelo médico que a assiste;

b)

Condenar a Requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença, e acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação.

c)

Condeno, ainda, a Requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.”.

A irresignação da apelante consiste-se em dois fundamentos principais: a desnecessidade do fornecimento pela requerida/apelante de profissional de enfermagem por 24 horas diárias; o descabimento da aplicação de danos morais em virtude do fornecimento integral pela requerida/apelante dos serviços pleiteados. Com base nisso, pede a improcedência dos pedidos iniciais e/ou o afastamento/minoração dos danos morais arbitrados.

Pois bem.

De plano, é possível afastar qualquer argumento que se baseie na desnecessidade da disponibilização de profissional de enfermagem por 24 horas para a requerente/apelada, vez que não há nos autos qualquer pedido ou prescrição médica neste sentido.

Em outro norte, restou indene de dúvidas que a requerida/apelante descumpriu os termos avençados no acordo quando da recusa inicial de cobertura total do tratamento da requerente. Tal situação motivou a distribuição da presente ação, a fim de garantir o cumprimento do contrato pela requerida, a fim de fossem fornecidos todos os serviços e medicações necessárias para o tratamento da requerente que foi vítima de um Acidente Vascular Cerebral Isquêmico – AVCI.

Assim, é clara e uníssona a jurisprudência deste eg. Tribunal de Justiça quanto à necessidade de reparação a título de dano moral em razão da recusa injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada.

A propósito:

“
EMENTA:
APELAÇÃO - AÇÃO DE COBRANÇA – SEGURO PRESTAMISTA – RECUSA DA SEGURADORA – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – MÁ-FÉ DO SEGURADO NA OMISSÃO DE INFORMAÇÃO – NÃO COMPROVAÇÃO – DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. “Não comprovada a má-fé do segurado quando da contratação do seguro saúde e, ainda, não exigida, pela seguradora, a realização de exames médicos, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação de doença pré-existente” (AgRg no AREsp 177.250/MT).
Quanto ao dano moral à jurisprudência do STJ é firme e consolidada no sentido de reconhecer o direito dos segurados à indenização por danos morais quando há recusa injustificada da cobertura pela seguradora, porquanto, em suma, presumem-se os aborrecimentos, transtornos, angústia, alteração do bem-estar do segurado com a negativa indevida do pagamento da indenização pela seguradora”
(grifei). (TJMT - RAC 1023127-60.2020.8.11.0003 – 1a Câmara de Direito Privado – Rela. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO – j. 06/06/2023 - DJE 09/06/2023)

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL – SISTEMA UNIMED – LEGITIMIDADE DAS UNIDADES REGIONAIS – LEGITIMIDADE ATIVA DO USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO – NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO – RECUSA INJUSTIFICADA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – DANO MORAL CONTRATUAL – JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO – DANO MATERIAL – REEMBOLSO DOS VALORES GASTOS DE FORMA SIMPLES – PORTABILIDADE DE CARÊNCIA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS PELA ANS – RECURSO DO AUTOR E DA CORRÉ

UNIMED CENTRO-OESTE TOCANTINS DESPROVIDO E DA CORRÉ UNIMED CUIABÁ PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3.
A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
(...) (grifei). (N.U 0059034-43.2013.8.11.0041, , JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 15/05/2018, Publicado no DJE 21/05/2018)

Ademais, sobre o pedido de minoração do valor estabelecido em sentença a título de danos morais (R$ 10.000,00), não vislumbro possibilidade, dado que o referido montante respeita o binômio da razoabilidade/proporcionalidade.

Sob essas sólidas razões, entendo como irretocável a sentença do Juízo de Origem.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Considerando a regra do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento), nos moldes da sentença.

Custas recursais pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/07/2023