Tribunal: TJMT
Processo: 1045028-22.2022.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-02-14
Data de publicação: 2023-02-15

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA
Recurso Inominado:
1045028-22.2022.8.11.0001
Classe CNJ:
460
Origem:
Quarto Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT
Recorrente(s):
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Recorrida(s):
Luanna Olinto de Menezes e Silva
Juiz Relator:
Valmir Alaércio dos Santos
Data do Julgamento:
14 de fevereiro de 2023
E M E N T A
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PARTO OCORRIDO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA PREVISTO NO CONTRATO. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
Durante o período de carência previsto no contrato o plano de saúde somente é obrigado a atendimento de procedimentos médicos nas situações de urgência ou emergência.
Em se tratando de parto ocorrido durante o período de carência, não restando comprovada a ocorrência de urgência ou de emergência, não há ilegalidade na negativa de cobertura.
Sentença reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1045028-22.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[LUANNA OLINTO DE MENEZES E SILVA - CPF: 040.029.941-04 (RECORRENTE), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), GABRIEL AUGUSTO CAMILO ANCHIETA - CPF: 026.899.461-73 (ADVOGADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

Recurso Inominado:

1045028-22.2022.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Quarto Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Luanna Olinto de Menezes e Silva

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

14 de fevereiro de 2023

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PARTO OCORRIDO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA PREVISTO NO CONTRATO. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

Durante o período de carência previsto no contrato o plano de saúde somente é obrigado a atendimento de procedimentos médicos nas situações de urgência ou emergência.

Em se tratando de parto ocorrido durante o período de carência, não restando comprovada a ocorrência de urgência ou de emergência, não há ilegalidade na negativa de cobertura.

Sentença reformada.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

“
Ante o exposto, nos art. 487, inc. I, do Código de Processo Civil,
OPINO pela PROCEDÊNCIA
dos pedidos da inicial por LUANNA OLINTO DE MENEZES E SILVA em face da Reclamada UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para: 1.
CONDENAR a Reclamada ao pagamento de danos materiais na importância de R$ 8.642,00
(oito mil e seiscentos e quarenta e dois reais), corrigidos monetariamente pelo IGP-M/FGV a partir do efetivo prejuízo e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da data da citação; 2.
CONDENAR a Reclamada pagamento de danos morais na importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
, corrigidos monetariamente pelo IGP-M/FGV a partir da presente data acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da data da citação”.

No presente caso a Autora alega que é cliente da Reclamada, possuindo o PLANO UNIMED COLETIVO EMPRESARIAL – ENFERMARIA e que no dia 05/10/2021 sentiu fortes contrações, realizou uma consulta e após alguns exames foi liberada; que em 07/10/2021 realizou consulta novamente, tendo sido identificada contrações uterinas “inadequadas”, foi prescrito repouso e afastamento das suas atividades por 10 (dez) dias, por fim, no dia 10/10/2021, sentiu fortes contrações, sendo atendida e solicitada a sua internação, a qual foi negada pela Reclamada, no entanto, afirma que por existir potencial risco de vida do bebê e da sua própria, decidiu arcar com as despesas, tendo despendido com o seguinte:

- R$ 2.600,00 (dois mil e seiscentos) para pagamento do Médico Obstetra;

- R$ 1.000,00 (mil reais) para pagamento do Médico Pediatra;

- R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para pagamento do Hospital;

- R$ 42,00 (quarenta e dois reais) para pagamento de exame.

A Reclamada, ora recorrente, por sua vez, sustenta que negativa de cobertura do procedimento ocorreu em razão da carência do plano da Autora, bem como não restou demonstrada a urgência do procedimento para que possibilitasse o afastamento da cláusula que prevê a carência.

Pois bem. Analisando os autos, verifico que o contrato entre as partes entrou em vigência em 22/12/2020 assim, o prazo de carência de 300 (trezentos) dias, conforme expresso no contrato, cláusula XVIII, 18.1, “J”, encerraria no dia 18/10/2021 e o parto ocorreu em 10/10/2021, portanto, dentro do prazo de carência.

Deste modo, a cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e
não prevalece apenas quando presente circunstância excepcional
, constituída por necessidade de tratamento de emergência ou de urgência.

No presente caso não foi sequer alegado pela Autora, ora recorrida, que deu a luz antes do prazo normal da gestação, ou seja, a ocorrência prematura do parto.

Se o tempo natural de gestação ocorreria após o dia 18/10/2021, data do término de período de carência e por algum motivo, tivesse ocorrido uma situação de urgência ou emergência, por isso o parto ocorreu antes da data do término do período de carência, teria que haver a cobertura pelo plano de saúde, pois naturalmente, se não tivesse uma situação excepcional, ocorrência fora do período de carência.

No presente caso, não restou comprovado, nem sequer foi alegado, a ocorrência intercorrências anormais da gestação. Não foi informado nem juntado sequer provas de quantas semanas de gestação estava a Autora quando deu a luz à criança, de modo que, aparentemente, os fatos narrados demonstram intercorrências naturais de uma gestação.

As intercorrências naturais de uma gestação, inclusive o risco de vida para o bebê da parturiente, se estiver dentro do período natural de nascimento, não pode ser considerada emergência ou urgência, por ser desdobramento normal do nascimento de criança.

Eis o que diz jurisprudência a respeito.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA E DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXAMES, ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E PARTO. RECUSA. DANOS MORAIS.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não viola o artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta.

3. A cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e não prevalece apenas quando presente circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de emergência ou de urgência.

4. Agravo interno não provido.

(
STJ
- AgInt no AREsp: 1543383 SP 2019/0206793-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/03/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/03/2020)

APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESÁREO. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. POSSIBILIDADE.

I - Somente nas situações de urgência e emergência, os planos de saúde são obrigados a custear o atendimento médico prescrito a seus beneficiários durante o período de carência do contrato.

II - A recusa pelo plano de saúde de autorização para o parto cesáreo da autora, sob o argumento de que ainda estava no prazo de carência, foi lícita, porque não se evidenciou risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis à paciente ou ao seu bebê nem complicações no processo gestacional, arts. 12, inc. V, alínea a, e 35-C, ambos da Lei 9.656/98.

III - Apelação desprovida.

(
TJ-DF
07186518520198070007 DF 0718651-85.2019.8.07.0007, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/11/2020, 6a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 11/12/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO A TERMO. URGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA.

1. O art. 12, V, ?a? e ?c?, da Lei 9.656/98, estabelece que os planos de saúde poderão fixar períodos de carência, observando o máximo de 300 dias para partos a termo e de 24 horas para casos de urgência e emergência.

2. Não há ilegalidade na recusa de cobertura antes do transcurso da carência, se demonstrado que o contrato está em conformidade com a norma de regência.

3. As intercorrências naturais de uma gestação, em que o médico informa o risco de vida para bebê caso não seja realizada cesariana de parturiente que está dentro do período de nascimento, não pode ser tratada como emergência ou urgência, e sim como desdobramento normal do nascimento de bebê, cuja gestação é de 37 a 42 semanas.

4. Deu-se provimento ao recurso.

(
TJ-DF
07371645120218070001 1439439, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Data de Julgamento: 20/07/2022, 7a Turma Cível, Data de Publicação: 18/08/2022)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO A TERMO. URGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA.

1. O art. 12, V, ?a? e ?c?, da Lei 9.656/98 estabelece que os planos de saúde poderão fixar períodos de carência, observando o máximo de 300 dias para partos a termo e de 24 horas para casos de urgência e emergência.

2. Não há ilegalidade na recusa de cobertura antes do transcurso da carência, se demonstrado que o contrato está em conformidade com a norma de regência e que os referidos prazos foram devidamente informados à beneficiária.

3. As intercorrências naturais de uma gestação, em que o médico informa o risco de vida para bebê caso não seja realizada cesariana de parturiente que está dentro do período de nascimento, a toda evidência não pode ser tratada como emergência ou urgência, e sim como desdobramento normal do nascimento de bebê, cuja gestação é de 37 a 42 semanas.

4. Não demonstrada a ocorrência de complicação no processo gestacional, mas advento natural do seu termo antes do transcurso do período de carência, possível a negativa de cobertura, não havendo se falar em responsabilidade civil do plano de saúde.

5. Deu-se provimento ao recurso.

(
TJ-DF
07098162020198070004 DF 0709816-20.2019.8.07.0004, Relator: MARIA IVATÔNIA, Data de Julgamento: 23/06/2021, 5a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/07/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. PARTO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

1.Preliminar. Violação ao princípio da dialeticidade. Inocorrência. Reiteração dos termos da contestação não inviabiliza o conhecimento da apelação. Argumentos relacionam-se com os fundamentos da sentença. Preliminar rejeitada.

2.Prazo de carência de 300 dias aplicável apenas a partos a termo. No caso, o parto foi prematuro, caracterizando situação de emergência. Inteligência dos arts. 12, V e 35-C, da Lei 9656/98 e súmula 103 desta Corte. Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ e 100 desta Corte. Documentos indicam que a autora deu entrada no hospital com 36 semanas de gestação, o que caracteriza parto prematuro. Exames informam idade gestacional estimada. Dúvida deve ser interpretada em favor do consumidor/paciente, parte vulnerável da relação contratual. Ilícito que consistiu na indevida recusa.

3.Caracterização de dano moral. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia. Indenização reduzida para 10 mil reais, valor que atende à razoabilidade e proporcionalidade. Precedente desta Câmara.

4.Mantidos os ônus sucumbenciais conforme sentença. Apelação parcialmente provida.

(
TJ-SP
- AC: 10387532120208260224 SP 1038753-21.2020.8.26.0224, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 23/06/2022, 9a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/06/2022)

Portanto, não demonstrada a ocorrência de complicação no processo gestacional, mas aparente advento natural do seu termo, antes do transcurso do período de carência, não é ilícita a negativa de cobertura, logo, não há deve ser reconhecida a responsabilidade civil do plano de saúde.

Ante o exposto
, conheço do recurso,
DOU-LHE PROVIMENTO
e julgo improcedentes os pedidos iniciais.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/02/2023