Tribunal: TJMT
Processo: 1024336-68.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-12

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADA: CLAUDINEI BARBOSA DOS SANTOS
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA GRAVE – INDICAÇÃO DE ANGIOPLASTIA COM CATETER BALÃO EMISSOR DE ONDAS DE CHOQUE (SHOCKWAVE) – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO - RECURSO DESPROVIDO.
Demonstrado no caso concreto que o agravado é portador de “doença arterial coronariana grave” e que após ser submetido a angioplastias, sem sucesso, o médico que o acompanha indicou como única alternativa a angioplastia com cateter balão emissor de ondas de choque (SHOCKWAVE), uma vez que o agravado encontra-se com risco de morte, reputa-se presente a probabilidade do direito do autor.
Diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano com relação à cirurgia e materiais, aliada à probabilidade do direito invocado, não se mostra razoável a exigência de prestação de caução pelo beneficiário, pois o plano de saúde é pago justamente para o usuário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisa de tratamento médico.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024336-68.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CLAUDINEI BARBOSA DOS SANTOS - CPF: 522.980.431-91 (AGRAVADO), MAURY BORGES DA SILVA - CPF: 248.325.702-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: CLAUDINEI BARBOSA DOS SANTOS

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA GRAVE
– INDICAÇÃO DE ANGIOPLASTIA COM CATETER BALÃO EMISSOR DE ONDAS DE CHOQUE (SHOCKWAVE) – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO P
RESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
COBERTURA DEVIDA – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO - RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrado no caso concreto que o agravado é portador de
“
doença arterial coronariana grave” e que após ser submetido a angioplastias, sem sucesso, o médico que o acompanha indicou como única alternativa a angioplastia com cateter balão emissor de ondas de choque (SHOCKWAVE), uma vez que o agravado encontra-se com risco de morte, reputa-se presente a probabilidade do direito do autor.

Diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano com relação à cirurgia e materiais, aliada à probabilidade do direito invocado, não se mostra razoável a exigência de prestação de caução pelo beneficiário, pois o plano de saúde é pago justamente para o usuário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisa de tratamento médico.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela Inaudita Altera Pars e Pedido de Reparação de Danos n. 1035403-04.2023.8.11.0041

ajuizada por
CLAUDINEI BARBOSA DOS SANTOS,
contra a decisão que
que deferiu a tutela provisória urgente pleiteada e determinou que a requerida proceda imediatamente à autorização/cobertura do procedimento de angioplastia com cateter balão emissor de ondas de choque (SHOCKWAVE), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Em síntese, sustenta a recorrente que
não tem obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o custo do material de CATETER PARA LIV CORONARIA SHOCKWAVE C2 - 3.0 X 12 MM + Shockwave Sistema de Litotripsia Intravascular (IVL)/ IVL Gerador e Kit de Cabo, uma vez que não consta do rol da ANS.

Alega que o laudo médico acostado aos autos não explicita o quadro de urgência/emergência e é datado de 27/07/2023, sendo a ação ajuizada somente foi ajuizada em 18/09/2023, portanto, distribuída dois meses após a prescrição médica, comprovando que não há urgência.

Aduz que o quadro clínico do agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo, e que não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do material solicitado pelo agravado.

Aduz que a a Lei 9.656/98 foi reformada, inserindo os §§ 11o, 12o e 13o em seu art. 10, determinando que o Rol da ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, apontando ainda as exceções, quais sejam: que referente ao tratamento i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou ii) haja recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros.

Assevera que as operadoras de planos de assistência à saúde não podem ser equiparadas ao Estado, sendo tal entendimento equivocado, pois a atuação das operadoras de planos de saúde se dá de forma SUPLEMENTAR à obrigação inerente do Estado.

Defende a necessidade de que seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o valor do tratamento requestado, uma vez que há grandes chances de que a agravante não seja ressarcida com relação aos valores que serão despendidos em cumprimento à tutela de urgência concedida, fora da previsão contratual.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID
186385180
).

Contraminuta pelo desprovimento (ID
190760174
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde UNIMED PREMIUM (ID 185623696), fornecido pela requerida/agravante, sendo diagnosticado com
“
doença arterial coronariana grave”, necessitando ser submetido a tratamento cirúrgico.

O médico responsável Dr. Alberto Najjar – CRM 2515, atestou que a doença do autor
“envolve o leito distal, já submetido a várias angioplastias, inclusive na artéria descendente anterior, com três tentativas de aterectomia rotacional (Rotablator), sem sucesso. Resta como única alternativa terapêutica a angioplastia com cateter balão emissor de ondas de choque (SHOCKWAVE). O mesmo encontra-se sintomático, com risco de vida. Oriento que o procedimento deverá ser realizado com a maior brevidade possível
.”

(ID 185630652)

A parte autora requereu o custeio do procedimento, o qual foi negado pela operadora de plano de saúde.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize a cobertura do tratamento médico.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Ramon Fagundes Botelho
deferiu a tutela de urgência postulada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

A agravante alega a inexistência de obrigação contratual e legal de custeio dos
materiais (CATETER PARA LIV CORONARIA SHOCKWAVE C2 - 3.0 X 12 MM + Shockwave Sistema de litotripsia intravascular (IVL) IVL Gerador e Kit de Cabo), para tratamento do autor, uma vez que não consta no rol da ANS.

No entanto, da análise dos autos, observa-se que havendo expressa indicação médica, afigura-se abusiva a negativa de custeio do tratamento indicado.

Salienta-se que a parte autora alega que
se submeteu ao cateterismo e confirmou as obstruções em artérias importantes, sendo que o cardiologista o encaminhou para angioplastia sendo feitas três tentativas, todas sem êxito, na data de 17/04/2023.

Ressalta-se que o Dr. Alberto Najjar, CRM-MT 2515, que acompanha a parte autora, atesta
que
“... resta como única alternativa a angioplastia com cateter balão emissor de ondas de choque (
SHOCKWAVE)...” conforme relatório médico de
ID
185630652.

Ademais, verifica-se que o material “
Shockwave”
tem registro na ANVISA e há estudos que demonstram sua efetividade para o tratamento do autor/agravado.

Com efeito, tendo em vista que a parte autora logrou êxito em demonstrar a existência da enfermidade que o acometeu, que é conveniada à empresa agravante e que solicitou a liberação do procedimento/materiais, aliada ao fato de que a negativa administrativa se fundou na alegação de que o procedimento solicitado não se encontra previsto no rol da ANS, ao menos nessa via de cognição sumária, mostra-se correta a decisão recorrida.

Nesse contexto, o quadro clínico do agravado, portador de doença coronariana e necessitando de realização do tratamento como única alternativa, caracteriza, de plano, a probabilidade do direito e a urgência na realização do tratamento médico descrito pelo médico.

As imposições do Código Civil e da Lei dos Planos de Saúde, somada a toda regulamentação da ANS conferem a proteção ao direito constitucional à saúde e à dignidade do paciente, especialmente, em razão do seu quadro clínico.

Dessa forma, o requerido deve agir com lealdade, presteza e boa-fé perante seus beneficiários, conforme determinam os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, a fim de honrar com o principal objetivo dos contratos de plano de saúde, qual seja: fornecer assistência médico-hospitalar àqueles que necessitam e se encontram em momento de maior fragilidade, em busca da preservação da saúde e vida do paciente.

A propósito:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 1. Ação ajuizada em 16/05/14. Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/15. 2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais. 4. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88. 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. 7. Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana. 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.”
(STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018)

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

Assim, a agravante pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]
.”
(STJ, Terceira Turma, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...] 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual ‘é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
’ (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, ‘
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais’
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.”
(STJ, TERCEIRA TURMA, AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 17/10/2017, DJe 23/10/2017) (g.n.).

Por conseguinte, presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano da parte autora, a concessão da tutela de urgência vindicada é medida que se impõe e deve ser mantida.

No que diz respeito à prestação de caução pela parte agravada, tal pedido não prospera.

Isto porque, o seu arbitramento tem lugar quando circunstâncias tais como risco, dúvida ou ausência de provas convençam o magistrado da necessidade de uma garantia.

Em tais hipóteses, nos termos do § 1o do art. 300 do CPC/15, conforme o caso, pode se exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer.

No caso, entretanto, diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano, aliada à probabilidade do direito invocado em relação ao tratamento cirúrgico, afigura-se dispensável a prestação de caução por parte do agravado.

Ademais, não se mostra razoável tal exigência, pois o plano de saúde é pago justamente para o beneficiário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisam de tratamento médico.

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - FORNECIMENTO MEDICAMENTO - LYNPARZA (OLAPARIBE) - TRATAMENTO CÂNCER - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - DEMONSTRAÇÃO - CAUÇÃO - DESNECESSIDADE - PRAZO - 05 DIAS - RAZOABILIDADE - MULTA COMINATÓRIA - POSSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. (...). Preenchidos os requisitos do art. 300, do CPC/15, notadamente a possibilidade de agravamento da doença em caso de descumprimento da obrigação, não se mostra razoável a exigência de caução. O art. 537 do Código de Processo Civil/2015 possibilita a imposição de multa diária com a finalidade de promover a efetividade da decisão judicial, tratando-se de faculdade atribuída ao Juiz que, mesmo de ofício, pode impor sanção pecuniária, que deve ser suficiente e compatível com a obrigação. Revelada a proporcionalidade da multa imposta, o desprovimento do recurso é medida que se impõe. Recurso desprovido.”
(TJ/MG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.19.009895-4/001, Relator(a): Des.(a) Amorim Siqueira , 9a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 30/07/2019, publicação da sumula em 31/07/2019)

Ante o exposto,
nego
provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2023