Tribunal: TJMT
Processo: 1007563-10.2021.8.11.0002
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR FONOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – HIDROTERAPIA – MUSICOTERAPIA – EQUOTERAPIA – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE – PROTOCOLO PEDIASUIT – PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e for recomendado pela Conitec ou por órgão de renome na área.
O rol de procedimentos da ANS deve ser afastado em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os tratamentos convencionais, desde que observados alguns requisitos, tais como a comprovação da eficácia científica e a recomendação de órgãos técnicos de renome nacional (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiro.
Em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento de preferência no âmbito do mesmo município, e o pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Contudo, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano (Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007563-10.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Efeitos, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. V. S. L. - CPF: 100.983.551-39 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), DARLI DA SILVA SOUZA - CPF: 014.575.231-32 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), DARLI DA SILVA SOUZA - CPF: 014.575.231-32 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR
FONOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – HIDROTERAPIA – MUSICOTERAPIA – EQUOTERAPIA – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

– CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE
– PROTOCOLO PEDIASUIT
–
PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e for recomendado pela Conitec ou por órgão de renome na área.

O rol de procedimentos da ANS deve ser afastado em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os tratamentos convencionais, desde que observados alguns requisitos, tais como a comprovação da eficácia científica e a recomendação de órgãos técnicos de renome nacional (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiro.

Em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento de preferência no âmbito do mesmo município, e o pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Contudo, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano (Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS).

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer julgada parcialmente procedente para
condenar a ré a
“ fornecer a assistência à saúde do autor, com custeio e reembolso de todas as despesas com as terapias prescritas pelo(a) médico(a) - FONOAUDIOLOGIA com método BOBATH - 03 (três) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL - 03 (três) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; FISIOTERAPIA com BOBATH AVANÇADO - 04 (quatro) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; FISIOTERAPIA com PEDIASUIT - 04 (quatro) intervenções anuais, de 80 (oitenta) horas mês; PSICOLOGIA INFANTIL TERAPIA COGNITIVA - 01 (uma) sessão semanal de 01 (uma) hora; MUSICOTERAPIA - 01 (uma) sessão semanal; EQUOTERAPIA - 01 (uma) sessão semanal e, HIDROTERAPIA - 01 (uma) sessão semanal,
com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado”
,
bem como a arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

A apelante alega que não tem obrigação legal nem contratual de custear procedimento sem previsão
na Agência Nacional de Saúde Suplementar, e que “
os referidos tratamentos que estão fora do Rol da ANS estão sendo fornecidos pela Apelante, todavia pelos métodos convencionais, os quais são determinação da legislação vigente, ou seja, estão inseridos no rol da ANS
”.

Aponta ausência de cobertura para equoterapia, musicoterapia, método Pediasuit e terapia ocupacional com integração sensorial.

Aduz que “
não há falar em responsabilidade da UNIMED CUIABÁ, quando ausente qualquer disposição contratual entre as partes, no sentido de compelir a operadora do plano de saúde a fornecer o tratamento em tablado
”.

Intimada, a apelada não apresentou contrarrazões (ID.179089513).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (ID. 191817654).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante recorre da sentença que a condenou ao custeio das terapias multidisciplinares indicadas à autora.

Alega que a recusa está amparada na ausência de cobertura obrigatória contratual, uma vez que o caso não se insere no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS
.

A apelada, menor de idade (5 anos), representada nestes autos pela sua genitora, é beneficiária do plano de saúde
Unimed Super Class Individual Familiar por adesão – Estadual.

Argui na inicial da Ação que foi diagnosticada com paralisia cerebral do tipo hemiplégica e apresenta hemiparesia à esquerda, displasia em quadril esquerdo, crânio com cavidade porencefálica, com extensa área de encefalomatácea no hemisfério cerebral direito e ondas anormais em região frontal direita (ID.179091180).

Diante disso, foi-lhe prescrito o acompanhamento por equipe multidisciplinar, fonoterapia pelo método Bobath, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, hidroterapia, musicoterapia, equoterapia e psicóloga infantil para terapia cognitivo-comportamental e fisioterapia intensiva pelo protocolo PediaSuit.

A neurologista que o acompanha destacou que, “
caso o tratamento não seja realizado, o paciente vai apresentar piora importante do desenvolvimento motor e cognitivo, não alcançando os marcos do desenvolvimento
” (ID.179091180).

Esta lide é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

A despeito disso, em 21-9-2022 foi sancionada a Lei n. 14.454/2022,

que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde, e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
.

Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:
(...)
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
: I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
”.

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Além disso, o STJ já definiu que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31-3-2011).

A propósito:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgamento em 10-5-2021, DJe de 13-5-2021).

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico, os quais
deverão ser realizados nas clínicas credenciadas, exceto na sua ausência ou indisponibilidade, quando então a beneficiária terá de comunicar a Operadora para que esta providencie o atendimento necessário
.

Ademais, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada nos transtornos globais de desenvolvimento não afasta a obrigação de a operadora de saúde cobrir o tratamento recomendado pelo médico.

Para ilustrar:

“
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA. PARALISIA CEREBRAL. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" ( REsp 2.049.092/RS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 2. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fisioterapia motora e terapia ocupacional, para o tratamento/manejo de paralisia cerebral, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 3. Agravo interno a que se nega provimento”
. (STJ, AgInt no REsp. 1878912 SP 2020/0139754-7, relator ministro Raul Araújo, julgamento em 5-6-2023, Quarta Turma, DJe de 13-6-2023).

Contudo, quanto a fisioterapia pelo protocolo Pediasuit a autora não demonstrou
o cumprimento das exigências acima descritas, sobretudo a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros, ausência de substituto terapêutico ou esgotamento dos tratamentos convencionais
.

E mais, a recente orientação do STJ é pela ausência de obrigatoriedade de cobertura dos métodos TheraSuit e PediaSuit, seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem o uso de próteses, órteses e seus acessórios não vinculados a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei 9.656/98).

Nesse Sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA DE PIRUVATO DESIDROGENASE E HIDROCEFALIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TERAPÊUTICA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. EXCLUSÃO DA COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).
(...)
5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial
”.

(AgInt no AREsp n. 2.071.726/DF, relator Min, Raul Araújo, Quarta Turma, julgamento em 16-10-2023, DJe de 20-10-2023).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. METÓDO PEDIASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA. OUTRAS TERAPIAS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. MATÉRIA DE PROVA. RETORNO DOS AUTOS.
1. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (artigo 10, I e VII, da Lei no 9.656/1998). Precedentes
. 2. No julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedentes. 3. Constatada a ausência de elementos incontroversos nos autos que demonstrem, nesta instância especial, que os tratamentos assistenciais indicados estão enquadrados nos critérios de superação da taxatividade, impõe-se o retorno do feito ao tribunal de origem para que, com base nos fatos e nas provas da causa, a apelação seja julgada conforme os parâmetros elaborados pela Segunda Seção. 4. Agravo interno não provido
”. (AgInt no AREsp n. 2.128.830/GO, relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgamento em 18-9-2023, DJe de 20-9-2023).

Outros julgados: AgInt no REsp 1.887.055/SP, Quarta Turma, DJe de 10/3/2023; AgInt no REsp 2.024.997/SC, Terceira Turma, DJe de 13/3/2023; AgInt no REsp 1.988.036/CE, Terceira Turma, DJe de 17/2/2023; AgInt no REsp 1.979.069/SP, Quarta Turma, DJe de 17/6/2022; REsp 1.741.618/DF, Terceira Turma, DJe de 01/02/2021, e AgInt no REsp 1.848.717/MT, Quarta Turma, DJe de 18/06/2020.

A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que, em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a Operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (Operadora do plano e prestador)
. Todavia, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano.

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
apenas

para afastar a obrigação da ré de propiciar o tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2023