Tribunal: TJMT
Processo: 1050290-84.2021.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-07-04
Data de publicação: 2023-07-05

Ementa:
RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE INTERNADO NO HOSPITAL CONVENIADO AO PLANO DE SAÚDE. RECURSA EM CUSTEAR COM A MEDICAÇÃO, EXAMES E MATERIAIS CIRÚRGICOS. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO CREDENCIADO. PATOLOGIA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE COM AS DESPESAS MÉDICAS RECONHECIDA. RECURSO DO HOSPITAL PROVIDO E DO PLANO DE SAÚDE IMPROVIDO.
Segundo entendimento do STJ, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, assim, decidiu a 4a Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.
A recusa de cobertura pela Operadora do Plano de Saúde em efetuar o pagamento das despesas com medicamentos, exames laboratoriais, procedimentos médicos e materiais utilizados no procedimento cirúrgico, durante o período em que o autor encontrava-se internado no hospital conveniado, mostra-se abusiva, fato que gera a obrigação de indenizar a titulo de dano moral, em razão dos transtornos, angústia e aborrecimentos sofridos pelo paciente.
Mantém-se o valor da indenização por dano moral, se foi fixado nos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade.
Deve ser reconhecida a responsabilidade da operadora do plano de saúde pelo pagamento da cobrança discutida nestes autos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1050290-84.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[JOSE AUGUSTO DA SILVA CURVO - CPF: 269.328.577-15 (RECORRENTE), JOSE ANDRE TRECHAUD E CURVO - CPF: 688.589.141-04 (ADVOGADO), GABRIEL AUGUSTO SOUZA MELLO - CPF: 034.802.291-31 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (REPRESENTANTE), SOC BENEFICIENTE DE SENHORAS HOSPITAL SIRIO LIBANES - CNPJ: 61.590.410/0001-24 (RECORRIDO), FABIO RIVELLI - CPF: 126.097.608-41 (ADVOGADO), ROBSON WESLEY NASCIMENTO DE OLIVEIRA - CPF: 024.654.301-90 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DO BRADESCO SAUDE S/A E DEU PROVIMENTO AO RECURSO DA RECLAMADA SOC BENEFICENTE DE SENHORAS HOSPITAL SIRIO LIBANES.

E M E N T A

RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE INTERNADO NO HOSPITAL CONVENIADO AO PLANO DE SAÚDE. RECURSA EM CUSTEAR COM A MEDICAÇÃO, EXAMES E MATERIAIS CIRÚRGICOS. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO CREDENCIADO. PATOLOGIA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE COM AS DESPESAS MÉDICAS RECONHECIDA. RECURSO DO HOSPITAL PROVIDO E DO PLANO DE SAÚDE IMPROVIDO.

Segundo entendimento do STJ, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, assim, decidiu a 4a Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.

A recusa de cobertura pela Operadora do Plano de Saúde em efetuar o pagamento das despesas com medicamentos, exames laboratoriais, procedimentos médicos e materiais utilizados no procedimento cirúrgico, durante o período em que o autor encontrava-se internado no hospital conveniado, mostra-se abusiva, fato que gera a obrigação de indenizar a titulo de dano moral, em razão dos transtornos, angústia e aborrecimentos sofridos pelo paciente.

Mantém-se o valor da indenização por dano moral, se foi fixado nos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade.

Deve ser reconhecida a responsabilidade da operadora do plano de saúde pelo pagamento da cobrança discutida nestes autos.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

Recurso Inominado:

1050290-84.2021.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Primeiro Juizado Especial de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Bradesco Saúde S/A

Soc Beneficente de Senhoras Hospital Sírio Libanês

Recorrida(s):

Jose Augusto da Silva Curvo

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

04 de julho de 2023

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSOS INOMINADOS intentados contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

“Posto isso,
proponho

julgar
parcialmente procedentes
os pedidos contidos na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para:

a)
declarar
a inexistência de responsabilidade do reclamante, perante ao débito discutido nos autos, no valor de R$ 18.216,44 (dezoito mil duzentos e dezesseis reais e quarenta e quatro centavos); e

b)
condenar
a parte reclamada Bradesco Saúde S/A a pagar à parte reclamante a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de
danos morais
, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE,
pro rata,
a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação por envolver
ilícito contratual (Precedentes do STJ. AgInt no AREsp 703055/RS)”.

A Reclamada Bradesco Saúde S.A., ora Recorrente, em suas razões recursais, pugna pela reforma da sentença ao argumento de que o recorrido não fez prova de suas alegações, apresentando tão somente as notas fiscais dos dias que ficou internado, não apresentando qualquer documento que pudesse comprovar que a seguradora lhe negou atendimento. Aduz ainda que o plano de saúde ora debatido, garante o reembolso de despesas médicas e hospitalares. Sustenta que não restou comprovado o prejuízo de ordem moral em decorrência da suposta negativa de cobertura, fundamentando a condenação apenas no fato do recorrido ter recebido uma cobrança do Hospital. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial ou a redução do
quantum
indenizatório.

O hospital Reclamado, ora Recorrente, sustenta que houve a efetiva prestação do serviço médico hospitalar em meados de setembro de 2021, apesar disso, “
a sentença declarou que a cobrança é inexigível em face do autor e, pior, o fez sem ao menos indicar que tal custeio competirá, então, à seguradora corré’
. Ao final, requer seja a corré condenação ao pagamento integral do débito eventualmente declarado inexigível em face do autor.

Trata-se de ação declaratória de inexistência de débito c/c danos morais, visando à declaração de inexistência de responsabilidade do Autor para com o débito exigido pelo Hospital Reclamado, no valor de R$ 18.216,44, obrigando o 1o Réu ao respectivo pagamento, bem como indenização por dano moral.

O Autor alega que no dia 13/09/2021 deparou-se com forte hemorragia intestinal, o que exigiu o seu imediato socorro médico, ocasião em que fora levado ao pronto atendimento do Hospital Sírio Libanês, onde foi imediatamente encaminhado para internação na Unidade de Terapia Intensiva, lá permanecendo por mais de 15 dias. Aduz que, após diversos exames, foi necessária a realização de tratamento cirúrgico de urgência, com colectomia parcial seguida de anastomose primária. Informa que recebeu alta hospitalar em 04/10/2021, oportunidade em que retornou para sua residência a fim de seguir o tratamento pós-operatório e obter sua plena recuperação.

Alega ainda que, após deixar a internação junto ao Hospital Sírio Libanês, fora lhe entregue várias contas por despesas não cobertas pelo plano Bradesco Saúde, as quais somadas totalizam a importância de R$ 18.216,44, e que dentre os itens em cobrança encontram-se “medicamentos”, “materiais descartáveis”, “exames laboratoriais” e “procedimentos”.

Sustenta que diante da cobrança indevida recebida, tentou resolver o problema junto a Operadora de Plano de Saúde, mas não obteve êxito, fato que ensejou o ajuizamento da presente ação.

Pois bem. No presente caso, restou incontroverso que o autor possuía o plano de saúde empresarial denominado “Saúde Top Rede Nacional Plus” junto a Operadora de Plano de Saúde Reclamada, bem como que em setembro/2021 foi internado no Hospital Reclamado e, após receber alta hospitalar, foi cobrado por despesas não cobertas pelo plano Bradesco Saúde, no valor total de R$18.216,44.

Da análise das contas do paciente juntadas, verifico que as cobranças referem-se a despesas com medicamentos, exames laboratoriais, procedimentos médicos e materiais utilizados no procedimento cirúrgico.

Desta forma, consoante entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, se há cobertura para a patologia do autor, sendo o Hospital Reclamado conveniado ao Plano de saúde, via de consequência, deverá haver cobertura para a medicação/materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente para assegurar o tratamento da doença do autor.

Logo, a recusa de cobertura quanto às despesas com medicamentos, exames laboratoriais, procedimentos médicos e materiais utilizados no procedimento cirúrgico, durante o período em que o autor encontrava-se internado no hospital conveniado ao plano, mostra-se abusiva, fato que gera a obrigação de indenizar a titulo de dano moral, em razão dos transtornos, angústia e aborrecimentos sofridos pelo consumidor.

Portanto, tendo em vista que as normas do Código de Defesa do Consumidos são aplicáveis aos planos de saúde, nos termos da Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça, entendo que a negativa de cobertura dos materiais/procedimentos médicos utilizados/realizados durante a internação do autor no hospital conveniado ao plano de saúde, configura falha na prestação do serviço e esta falha, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

O art. 14 do Código de defesa do Consumidor dispõe,
in verbis
:

“Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”

No tocante ao montante fixado a título de indenização, entendo que o valor deve ser mantido por estar de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, pois houve recusa de pagamento dos materiais e exames, tanto que a ré diz que o autor deveria ter pago e solicitado ressarcimento. Mas o plano de saúde poderia ter efetuado o pagamento diretamente ao hospital e não haveria qualquer discussão a respeito, nem gerado transtornos e aborrecimentos.

Por outro lado, se houve o reconhecimento de que o autor não é responsável pelo pagamento da cobrança e havendo pedido na inicial de condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento da mesma, nesse aspecto, assiste razão o Hospital Recorrente, devendo ser reconhecida a responsabilidade da Recorrente Bradesco Saúde pelo pagamento da cobrança discutida nestes autos.

Ante ao exposto
, conheço dos recursos,
nego provimento ao recurso do Bradesco Saúde S.A.
e o condeno a pagar honorários advocatícios aos herdeiros do falecido, em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
Dou provimento ao recurso da
Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio Libanês,
e reconheço a
responsabilidade do Bradesco Saúde S.A. em lhe efetuar o pagamento das despesas hospitalares, no valor de R$ 18.216,44
.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/07/2023