Tribunal: TJMT
Processo: 1001563-76.2018.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-01-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – NECESSIDADE DE MINORAÇÃO E READEQUAÇÃO – ART. 85, §2o, DO CPC– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
Demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A medida de melhor justiça impõe a condenação da operadora do plano no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência, razão pela qual a ação de cobrança deve ser julgada improcedente.
O honorário sucumbencial, no caso, deve ser minorados e incidir sobre o valor da causa conforme disposto no Art. 85, §2o, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001563-76.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Inadimplemento, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JAQUELINE PROENCA LARREA MEES - CPF: 011.532.941-25 (ADVOGADO), VITOR SCHMIDT FERREIRA - CPF: 738.249.501-97 (ADVOGADO), GAIA DE SOUZA ARAUJO MENEZES - CPF: 022.321.631-30 (ADVOGADO), KAIRA KRISTINE FERNANDES FRANCISCO FEITOSA - CPF: 055.111.921-71 (APELADO), MARCELO FERNANDES FRANCISCO - CPF: 794.552.711-68 (ADVOGADO), LETICIA CRUZ FERNANDES - CPF: 992.147.921-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – NECESSIDADE DE MINORAÇÃO E READEQUAÇÃO – ART. 85, §2o, DO CPC–
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597,
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação da operadora do plano no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência, razão pela qual a ação de cobrança deve ser julgada improcedente.

O honorário sucumbencial, no caso, deve ser minorados e incidir sobre o valor da causa conforme disposto no Art. 85, §2o, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando reformar a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Cobrança n. 1001563-76.2018.8.11.0041, movida por KAIRA KRISTINE FERNANDES FRANCISCO FEITOSA,
julgou improcedentes
os pedidos iniciais e condenou a parte requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, fixados em R$4.000,00 (quatro mil reais).

Em suas razões de Id. 143331673, a parte apelante aduz preliminarmente que teve seu direito de defesa cerceado. No mérito, aduz a legalidade da cobrança, haja vista a inexistência de urgência/emergência. Sucessivamente, requer a minoração do
quantum
arbitrado a título de honorários advocatícios.

Contrarrazões no Id. 143331678, por meio das quais a parte adversa pugna pelo desprovimento do recurso interposto. Sem preliminares.

É o relatório.

Peço dia.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Extrai-se dos autos que a apelada é beneficiária e titular do plano de saúde da requerida, e, que no dia 27.06.2017 seu filho deu entrada no Pronto Atendimento, e, após atendimento clínico, foi diagnosticado com
“broncopneumonia”
havendo a necessidade de internação hospitalar, contudo, estava em prazo de carência contratual.

Relata que diante da aceitação dos termos mediante a assinatura do contrato de prestação de serviços, a requerida se responsabilizou pelo pagamento de todas as despesas decorrentes da internação, contudo, após o recebimento da alta hospitalar a ré não realizou os devidos pagamentos, razão pela qual ajuizou a presente ação de cobrança no valor de R$8.102,64 (oito mil, cento e dois reais e sessenta e quatro centavos).

Após a devida instrução processual, o Juízo
a quo
julgou improcedente os pedidos iniciais.

Insurge-se a apelante desta decisão.

Pois bem.

De proêmio, a parte apelante aduz que teve seu direito de defesa cerceado, haja vista que não foi realizada a audiência de instrução pleiteada.

Coaduno com o entendimento do d. julgador, tendo em vista o robusto conjunto probatório, que demonstra os fatos ocorridos na demanda, bem como os desdobramentos que isso causou às partes e no julgamento da lide, em primeiro grau, oportunidade em que foram bem analisados os documentos existentes, inclusive, especificando-os na sentença atacada.

Sem dúvida alguma, o Juízo de primeiro grau analisou corretamente as circunstâncias do caso em análise, tanto que foi minucioso na descrição dos fatos ocorridos, apontando os documentos que lhe serviram de base para formar o seu convencimento.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça possui firme jurisprudência no sentido de que cabe ao julgador, na qualidade de destinatário final da prova, determinar quais provas são ou não necessárias para o enfrentamento da lide, sendo livre para formar seu convencimento, expostas as razões que o levaram para tanto, nos termos do artigo 370, da Lei Processual.

Nesse sentido:

“[...] 5. A jurisprudência do STJ é no sentido de que, sendo o juiz o destinatário da prova, à luz dos princípios da livre apreciação da prova e do livre convencimento motivado, o entendimento pelo julgamento antecipado da lide não acarreta cerceamento de defesa. Precedentes do STJ. 6. Modificar a conclusão do Tribunal de origem no sentido de que é desnecessária a produção de outras provas para o julgamento de lida implica reexame de fatos e provas. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1681738/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 19/11/2020).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. [...] PROVA PERICIAL INDEFERIDA. LIVRE CONVENCIMENTO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. [...] 2. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, devidamente fundamentado, sem a produção das provas tidas por desnecessárias. Precedentes. [...] 7. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.” (AgInt no AREsp 1737302/GO, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 14/12/2020)

Como se não bastasse, a prova oral pretendidas pelo apelante é completamente desnecessária para resolução do feito, uma vez que todas as matérias controvertidas são de direito e baseiam-se em documentos já juntados aos autos, não havendo necessidade de se colher depoimentos para definir acerca da legalidade da cobrança.

Dessa forma,
REJEITO
a preliminar arguida.

Quanto ao mérito, inicialmente, mister se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - Quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico que o segurado apresentava quadro grave e necessidade de internação da Unidade de Terapia Intensiva,
com urgência.

Assim, apesar da apelante não tecer argumentos desconstitutvos da situação emergencial do apelado, tampouco demonstrar que a situação apresentada estava relacionada à doença preexistente, menciona que a cobertura está limitada tão somente após o prazo de carência, devendo arcar com os gastos despendidos na internação.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais. 3. Agravo Interno não provido”
(STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020).

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 21.03.2018).

Desta forma, é dever da apelante realizar a cobertura dos procedimentos da apelada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Ademais, o C. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. ”

Deste modo, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença, devendo a apelante arcar com a internação requerida, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do seu caráter emergencial.

Por fim, em relação aos honorários sucumbenciais, sua fixação deve levar em conta o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa e o tempo exigido.

No caso, considerando as acepções legais sobre o tema, estes devem ser fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, haja vista que o valor de R$4.000,00 (quatro mil) mostra-se elevado referente ao caso concreto.

Para melhor elucidar transcrevo o citado artigo:

“Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

§ 1o São devidos honorários advocatícios na reconvenção, no cumprimento de sentença, provisório ou definitivo, na execução, resistida ou não, e nos recursos interpostos, cumulativamente.

§ 2o
Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou
, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;”

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para fixar os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2023