Tribunal: TJMT
Processo: 1044571-69.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAL A SER UTILIZADO EM PROCEDIMENTO CIRURGICO PRESCRITO PELO MÉDICO – RECUSA ABUSIVA - DEVIDO O REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO MATERIAL UTILIZADO NA CIRURGIA - DANO MORAL CARACTERIZADO – RECURSO DESPROVIDO.
A recusa de custeio do material prescrito pelo médico para ser utilizado em cirurgia revela-se abusiva e, portanto, deve a operadora do plano reembolsar o valor despendido pela autora para pagamento de tais materiais.
O mero descumprimento do contrato pelo plano de saúde não caracteriza o dano moral. Porém no presente caso, dada a urgência do procedimento cirúrgico, observa-se a angústia que ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, de modo que restou caracterizado o dever de indenizar.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044571-69.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO), LAURINDA VIANA AZOIA PINOTI - CPF: 932.674.011-00 (APELADO), ELIDA SYLBENE LAURINDO DA SILVA - CPF: 075.236.157-08 (ADVOGADO), FERNANDO ROBERTO LAURINDO DA SILVA - CPF: 783.307.261-34 (ADVOGADO), CAMILA CARAM LAURINDO - CPF: 039.024.331-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
-
RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAL A SER UTILIZADO EM PROCEDIMENTO CIRURGICO PRESCRITO PELO MÉDICO – RECUSA ABUSIVA - DEVIDO O REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO MATERIAL UTILIZADO NA CIRURGIA - DANO MORAL CARACTERIZADO – RECURSO DESPROVIDO.

A recusa de custeio do material prescrito pelo médico para ser utilizado em cirurgia revela-se abusiva e, portanto, deve a operadora do plano reembolsar o valor despendido pela autora para pagamento de tais materiais.

O mero descumprimento do contrato pelo plano de saúde não caracteriza o dano moral. Porém no presente caso, dada a urgência do procedimento cirúrgico, observa-se a angústia que ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, de modo que restou caracterizado o dever de indenizar.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL n.o 1044571-69.2019.8.11.0041

APELANTES: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: LAURINDA VIANA AZOIA PINOTI

7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
de sentença que julgou procedente a ação de indenização.

AÇÃO
: Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais movida por
LAURINDA VIANA AZOIA PINOTI
contra
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
.

SENTENÇA
(Id. 153442280): julgou procedente o pedido e condenou a requerida ao pagamento de R$ 61.590,00 a título de reembolso, acrescidos de juros de 1% e correção monetária (INPC) a partir do desembolso e R$ 15.000,00 pelos danos morais sofridos, acrescidos de 1% desde a citação e correção monetária (INPC) a partir da sentença.

Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação.

APELAÇÃO
(Id. 153442286)
:
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
alega que a sentença não observou as normas específicas que regem a matéria - Lei 9.656/98 e regulação da ANS. Defende legalidade da recusa, ao argumento de que os materiais requisitados não constam no rol de coberturas obrigatórias. Salienta que deve ser observado o ROL taxativo da ANS a fim de assegurar o equilíbrio entre as partes. Sustenta que não estão presentes os requisitos da reparação civil, porquanto a negativa de cobertura se deu no regular exercício do direito. Pugna pelo provimento do recurso, por meio do qual busca a reforma da sentença para afastar a condenação ao reembolso do valor do material utilizado na cirurgia (R$61.590,00) e também para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais (R$15.000,00) ou reduzir o valor arbitrado.

CONTRAMINUTA
(Id. 153442290): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
de sentença que julgou procedente a ação de indenização.

A autora é beneficiária do plano de saúde sob no 110 120516709 00 23 – CASSI FAMILIA II – Nacional – desde 08/07/2004 (Id. 153444209).

Alega que a apelante se recusou a custear as despesas com os materiais cirúrgicos utilizados na cirurgia realizada no Hospital de Medicina Especializa – Hospital Santa Rosa.

Relata que em 02/08/2019 sofreu acidente doméstico que resultou em fratura lombar (CID 5320), sendo necessário ser submetida a cirurgia de urgência com a colocação de prótese.

Afirma que o requerimento de cobertura do plano de saúde foi negado ao argumento de não ter indicação de utilização para a patologia e registro na ANVISA.

Ajuizou a presente demanda com o fito de compelir a operadora ao reembolso dos valores pagos pelo material usado na cirurgia, além de pretender a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, pedidos que foram julgados procedentes
.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida que reembolse os valores pagos pelo material e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais.

No caso, restou demonstrado que a autora teve negada a autorização para a realização do procedimento de urgência, ao argumento de ausência de previsão de cobertura obrigatória pela ANS.

A recusa do tratamento simplesmente pela não adequação deste aos critérios de cobertura obrigatória ou mesmo ao rol definidos pela ANS é medida que afronta a própria natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde da paciente.

Recusar-se ao fornecimento do material indicado pelo médico para ser utilizado durante a cirurgia, apenas porque não está, naquele momento, inserido no rol da ANS, é negar-lhe o direito aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde.

Não se questiona aqui as limitações de cobertura, porquanto possíveis, tanto que existem previsões mínimas de cobertura. Não obstante, as obrigações assumidas pelas empresas que atuam no ramo da saúde devem garantir o direito fundamental à vida e à saúde como valores supremos.

Nesse sentido:

“Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Aplicação da Lei 9656/98 e do Código de Defesa do Consumidor – Autor que sofre de síndrome facetaria lombar – Médico assistente que prescreveu a realização de procedimento de "denervação e rizotomia de facetas plantares" –
Negativa da requerida, sob alegação de que o referido procedimento não está previsto no rol da ANS e não possui cobertura contratual – Necessidade da cobertura do procedimento cirúrgico em questão
– Aplicação das Súmulas 100 e 102 desta Corte de Justiça –
Infração ao princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato – Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de tratamento para doenças com cobertura
– Sentença mantida – Recurso não provido Nega-se provimento ao recurso. (TJSP; Apelação Cível 1001848-10.2019.8.26.0464; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro de Pompéia - 1a Vara; Data do Julgamento: 24/09/2020; Data de Registro: 24/09/2020)

Portanto, considera-se recusa imotivada aquela que indefere material necessário ao procedimento cirúrgico viável e que pode ser a única opção de melhora da autora, porquanto deixou de aferir concretamente e com razoabilidade a situação descrita no caso concreto, em que a restrição de cobertura afeta a própria natureza do ajuste firmado entre as partes, e torna nula a cláusula limitativa, pela afronta ao disposto no artigo 51, IV, §1o, II do CDC.

Assim,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida reembolse a autora pelo pagamento feito com relação a utilização do material prescrito pelo médico
.

No que diz respeito ao pedido de afastamento da condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais, o inconformismo da apelante não prosperara.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o material que foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação não configura apenas o descumprimento contratual, porquanto a negativa no fornecimento dos insumos para a cirurgia resultou em aflição e transtornos superiores ao mero aborrecimento, máxime pela idade elevada da autora (83 anos à época).

Assim, a autora faz jus à indenização por danos morais. De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil.

No que diz respeito ao arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$15.000,00 não comporta redução.

Neste sentido:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DEMORA EXCESSIVA PARA LIBERAÇÃO E FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA - ABUSO CONSTATADO - DANOS MORAIS EVIDENCIADOS – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – VALOR ADEQUADO - RECURSOS NÃO PROVIDOS. O plano de saúde contratado para oferecer o serviço médico e hospitalar não pode eximir-se de fornecer os materiais cirúrgicos prescritos pelo profissional e imprescindíveis para o sucesso do procedimento. A demora excessiva na liberação da cirurgia é abusiva e justifica a reparação por danos morais já que pode agravar o quadro clínico, gerando ao paciente angústia, aflição e frustração. Para o arbitramento dessa indenização são levadas em conta as peculiaridades da causa - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório. Atendidos esses critérios, deve ser mantido o valor.
A quantia definida na sentença para a verba honorária de modo razoável e proporcional não comporta alteração.
(N.U 1025689-59.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/10/2022, Publicado no DJE 24/10/2022)

De modo que não
comporta reparos a sentença na parte que condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais
(R$ 15.000,00) e ao pagamento do reembolso no valor de
R$ 61.590,00.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso.

Deixa-se de majorar os honorários recursais (art. 85, § 11 do CPC), porquanto já fixados no patamar máximo de
20% sobre o valor da condenação.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/02/2023