Tribunal: TJMT
Processo: 1004675-14.2022.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-23

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL 1004675-14.2022.8.11.0041
APELANTE: ESPÓLIO DE ADAUTO DOS SANTOS REIS
APELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PRELIMINAR NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR – INSTITUIÇÃO DE ALTO CUSTO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA – PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO ANTE A SUPERVENIÊNCIA DO RISCO DE MORTE – TRANSPLANTE REALIZADO SEM A POSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE PARA OUTRA UNIDADE DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO À TABELA AFASTADA – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não há se falar em nulidade da sentença por falta de fundamentação, se o juízo primevo expôs de forma detalhada as razões de sua convicção para o julgamento da lide.
Revelando-se que o tratamento buscado tornou-se de urgência/emergência no mesmo dia da alta do paciente, e, dada as particularidades do caso concreto de que o agravamento de sua saúde com risco de morte é superveniente ao motivo da internação anterior, inclusive, com indicação de profissional especialista quanto a impossibilidade de transferência para rede credenciada, em razão da gravidade da situação, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, sem limitação a tabela praticada, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004675-14.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO

ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ADAUTO DOS SANTOS REIS - CPF: 069.523.139-15 (APELANTE), SAULO RONDON GAHYVA - CPF: 991.969.641-20 (ADVOGADO), ELZA OLINDA NERIS DOS SANTOS - CPF: 275.103.361-04 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), ESPÓLIO DE ADAUTO DOS SANTOS REIS (APELANTE), ELZA OLINDA NERIS DOS SANTOS - CPF: 275.103.361-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ADAUTO DOS SANTOS REIS - CPF: 069.523.139-15 (TERCEIRO INTERESSADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE –
PRELIMINAR
NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA –
MÉRITO
– PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR – INSTITUIÇÃO DE ALTO CUSTO –
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA
– PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO ANTE A SUPERVENIÊNCIA DO RISCO DE MORTE – TRANSPLANTE REALIZADO SEM A POSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE PARA OUTRA UNIDADE DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO À TABELA AFASTADA – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há se falar em nulidade da sentença por falta de fundamentação, se o juízo primevo expôs de forma detalhada as razões de sua convicção para o julgamento da lide.

Revelando-se que o tratamento buscado tornou-se de urgência/emergência no mesmo dia da alta do paciente, e, dada as particularidades do caso concreto de que o agravamento de sua saúde com risco de morte é superveniente ao motivo da internação anterior, inclusive, com indicação de profissional especialista quanto a impossibilidade de transferência para rede credenciada, em razão da gravidade da situação, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, sem limitação a tabela praticada, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1004675-14.2022.8.11.0041

APELANTE: ESPÓLIO DE ADAUTO DOS SANTOS REIS

APELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pelo
ESPÓLIO DE ADAUTO DOS SANTOS REIS,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada em Caráter Antecedente, ajuizada em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida ao pagamento das despesas relacionadas ao transplante de fígado do
de cujus
, sua internação, medicamentos, procedimentos e demais serviços médico-hospitalares prestados, apresentadas pela empresa Onco Star SP Oncologia Ltda – Hospital Vila Nova Star (Vila Nova Star), na quantia de R$1.499.997,58 (um milhão, quatrocentos e noventa e nove mil, novecentos e noventa e sete reais e cinquenta e oito centavos), acrescida de juros de mora de 1% (um por cento ao mês) e correção monetária pelo INPC, ambos a contar do vencimento das obrigações, nos termos do art. 397 do Código Civil,
limitadas
, porém, à cobertura contratual e aos valores de referência previstos no item 9.1, da Cláusula IX, conforme Cláusula X, do contrato firmado entre as partes, conforme a lei e a jurisprudência.

Além disso, condenou as partes a pagarem as despesas processuais, proporcionalmente, de acordo com o proveito econômico obtido, bem como os honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, em favor do autor, e em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa menos o valor da condenação, em favor da ré, levando em conta a natureza e a importância da demanda, sobrestando, contudo, a exigibilidade da obrigação em prol do autor, com fundamento no art. 98, § 3o, do Código de Processo Civil.

A apelante em suas razões recursais, suscita, inicialmente, a nulidade da sentença ante a ausência de fundamentação, nos termos dos artigos 11, caput; e 371, ambos do Código de Processo Civil.

No mérito, aponta a violação da Lei federal 9.656/1998, artigo 35-c, inciso I, alegando que “
não se trata aqui de uma opção simples por tratamento em hospital particular e de alto custo em lugar do tratamento contratual ofertado pelo plano de saúde, mas da busca pelo tratamento eficaz, único capaz de assegurar-lhe a sobrevivência, segundo o relatório médico, sem contar a impossibilidade de transferência para uma unidade hospitalar credenciada da ré fora de São Paulo, cidade onde se encontrava na oportunidade, já em tratamento
” (sic).

Narra que a sentença estabeleceu que “
(i) a parte autora não paga ou pagava por cobertura irrestrita a ponto de obrigá-la a custear procedimento cirúrgico ou tratamento realizado em hospital de categoria diferenciada” (id. 96031803 - Pág. 11) e que (ii) “Não pode a ré ser compelida, de fato, a uma obrigação cujos valores ultrapassam os limites do que restou contratado, não se concebendo que se confira ao contratante a prestação de serviços médico-hospitalares de alto padrão e se transfira à contratada o ônus integral dessas despesas se esse não era o nível ou padrão dos serviços contratados, impondo-se obediência ao invocado equilíbrio econômico-financeiro, que, aliás, restou devidamente previsto nos itens 9.1, 9.2 e 9.5 da Cláusula IX do contrato
” (sic)

Assevera que “
o relatório do médico prof. Dr. Ben-Hur Ferraz Neto demonstra que o caso do apelante era de emergência, porquanto a sua enfermidade alcançou 28 pontos na escala MELDNa, que é um “modelo matemático que estima o risco de mortalidade de um portador de doença hepática terminal” e que também funciona como “ferramenta confiável para avaliar a sobrevida em pacientes com doença hepática crônica e outras doenças
” (sic)

Afirma que por este motivo, “
os serviços dos Hospitais Vila Nova Star e São Luiz - Unidade Itaim, assim como o transplante de fígado, se tornaram indispensáveis à vida do recorrente, a partir de 25/01/2022; sobretudo, porque a repentina piora expressiva do seu estado de saúde o impedia de ser internado e/ou removido/transferido para hospital conveniado à ora recorrida, independentemente da sua vontade e/ou da vontade de sua família
” (sic).

Defende que a sentença “
contrariou o artigo 35-C, inciso I, da Lei Federal 9.656/1998, quando limitou a condenação da recorrida “à cobertura contratual e aos valores de referência previstos no item 9.1, da Cláusula IX, conforme Cláusula X, do contrato firmado entre as partes” (id. 96031803 - Pág. 14), eis que “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, na dicção da norma federal retro citada
” (sic).

Indica, ainda, afronta ao “
artigo 35-C, inciso I, da Lei Federal 9.656/1998; desta vez, combinado aos artigos 421, caput; e 423 do Código Civil e ao artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, quando aplicou as cláusulas 9.1 e 10.1 do contrato, na espécie, haja vista que essas disposições contratuais (i) negam vigência ao artigo 35-C, inciso I, da Lei Federal 9.656/1998; (ii) transferem ao consumidor o risco da atividade econômica da operadora de saúde (CC, art. 421, caput); e, (iii) colidem com a obrigação inserta na cláusula 9.3 do avença, que assegura a cobertura de internações clínicas e cirúrgicas de emergência, quando o contratante está em local (in casu, nos Hospitais Vila Nova Star e São Luiz - Itaim), em que a recorrida não mantém convênio com médicos, laboratórios e hospitais (CC, art. 423 c/c CDC, art. 47)
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente procedente a pretensão inicial, a fim de condenar “
a recorrida ao pagamento de todas as suas despesas, junto aos Hospitais Vila Nova Star (a partir de 1o/02/2022) e São Luiz - Unidade Itaim (a partir de 12/02/2022), inclusive, os honorários profissionais da equipe médica de Adauto e aquelas “relacionadas ao transplante de fígado do de cujus, sua internação, medicamentos, procedimentos e demais serviços médico-hospitalares prestados, apresentadas pela empresa Onco Star SP Oncologia Ltda - Hospital Vila Nova Star (Vila Nova Star), [que] totalizam R$1.499.997,58”, sem nenhuma ressalva”
(sic).

(Id. 159864276).

Não houve oferecimento de contrarrazões pelo apelado conforme certidão de Id. 159864283.

Ausente o recolhimento do preparo, em razão do deferimento das benesses da justiça gratuita a parte recorrente, conforme Id. 160322176.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, repele-se a preliminar de nulidade da sentença arguida pela parte recorrente
, porquanto a sentença recorrida não padece de ausência de fundamentação ou mesmo de
fundamentação
deficiente, uma vez que toda a controvérsia que envolve a lide foi examinada em sua íntegra, de forma clara, lógica e coerente, não se cogitando violação dos artigos
93
,
IX
, da
Constituição Federal
e
489
,
§ 1o
, do
CPC
.

Dessa forma, lançada consideração suficiente para as conclusões alcançadas no decisum, com plena obediência ao princípio constitucional da obrigatoriedade de fundamentação das decisões judiciais, não há falar em nulidade da sentença, restando, pois, rejeitada a preliminar suscitada.

Quanto ao cerne, conforme relatado alhures, trata-se de recurso de apelação cível interposto pelo
ESPÓLIO DE ADAUTO DOS SANTOS REIS,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada em caráter antecedente, ajuizada desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial, para condenar a requerida ao pagamento das despesas relacionadas ao transplante de fígado do
de cujus
, sua internação, medicamentos, procedimentos e demais serviços médico-hospitalares prestados, apresentadas pela empresa Onco Star SP Oncologia Ltda – Hospital Vila Nova Star (Vila Nova Star), na quantia de R$1.499.997,58 (um milhão, quatrocentos e noventa e nove mil, novecentos e noventa e sete reais e cinquenta e oito centavos), acrescida de juros de mora de 1% (um por cento ao mês) e correção monetária pelo INPC, ambos a contar do vencimento das obrigações, nos termos do art. 397 do Código Civil,
limitadas
, porém, à cobertura contratual e aos valores de referência previstos no item 9.1, da Cláusula IX, conforme Cláusula X, do contrato firmado entre as partes.

Inconformada, a parte recorrente se insurge contra tal sentença alegando, em suma, que
revelou-se de urgência/emergência o tratamento buscado e
que “
os serviços dos Hospitais Vila Nova Star e São Luiz - Unidade Itaim, assim como o transplante de fígado, se tornaram indispensáveis à vida do recorrente, a partir de 25/01/2022; sobretudo, porque a repentina piora expressiva do seu estado de saúde o impedia de ser internado e/ou removido/transferido para hospital conveniado à ora recorrida, independentemente da sua vontade e/ou da vontade de sua família
” (sic).

Dessa forma, requer “
seja determinada

a recorrida ao pagamento de todas as suas despesas, junto aos Hospitais Vila Nova Star (a partir de 1o/02/2022) e São Luiz - Unidade Itaim (a partir de 12/02/2022), inclusive, os honorários profissionais da equipe médica de Adauto e aquelas “relacionadas ao transplante de fígado do de cujus, sua internação, medicamentos, procedimentos e demais serviços médico-hospitalares prestados, apresentadas pela empresa Onco Star SP Oncologia Ltda - Hospital Vila Nova Star (Vila Nova Star), [que] totalizam R$1.499.997,58”, sem nenhuma ressalva”
(sic).

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar totalmente procedente a pretensão inicial, a fim de haja o reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pelo paciente, bem como acerca da limitação à tabela praticada pe
los hospitais do Estado de Mato Grosso.

In casu,
registra-se que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que o juízo
a quo
, constatou a urgência e emergência do procedimento médico requerido, bem como que era é imprescindível para manutenção da vida do autor, assim declarou nula a cláusula contratual de exclusão da cobertura do tratamento,
in litteris
:

“[...]

Feitas tais observações, cumpre examinar o cabimento do pedido de condenação da ré ao custeio de todas as despesas hospitalares do autor, desde o transplante de fígado, sua internação, os medicamentos pertinentes, os procedimentos vinculados ao tratamento e ou o acompanhamento clínico pós-operatório até a sua remoção ou transferência para uma unidade hospitalar conveniada, diante da resistência imposta pela ré, fundada, essencialmente, na ausência de cobertura contratual para o transplante em discussão, na não configuração de situação de urgência/emergência e na não inclusão do tratamento no rol da ANS, que entende ser taxativo.

Como assinalado na decisão que concedeu a tutela provisória de urgência e no julgamento do recurso de agravo de instrumento interposto contra essa decisão, o autor já vinha em tratamento particular desde o final de 2019, quando teve um derrame de pericárdio e, ao realizar consultas de rotina, descobriu uma grave doença hepática, tendo sido avaliado por cinco médicos diferentes, que, de forma unânime, afirmaram que o seu fígado estava se deteriorando em razão de uma cirrose.

Infere-se dos autos e do anotado nas referidas decisões que, no final de 2021, o autor passou a desenvolver a doença “ascite”, popularmente conhecida como “barriga d’água”, que o impedia até de caminhar e segurar uma simples caneta, ocasião em que esteve com sua família em São Paulo para uma consulta com o médico especialista, tido como referência nacional, Dr. Ben Hur F. Neto, que, num primeiro momento, afastou a possibilidade de transplante.

Colhe-se dos autos e das decisões apontadas que, após o diagnóstico de “endocefalia” no início de 2022, quando se detectou amônia em seu cérebro, causando-lhe perda de memória e inconsciência, tudo em decorrência do agravamento da situação hepática, uma vez que o fígado já não mais filtrava os gases tóxicos em acúmulo, o médico especialista pediu que o autor fosse levado urgentemente para a cidade de São Paulo, onde teria mais chances de sobrevida, oportunidade em que ficou internado durante duas semanas, as suas expensas, no Hospital Vila Nova Star, até ser liberado e, em seguida, surpreendido com nova piora excessiva em seu quadro de saúde, tendo sido internado, em 25.1.2022, junto a Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Vila Nova Star, com pneumonia, insuficiência renal e grave insuficiência hepática, com impossibilidade de sua remoção ou transferência para uma unidade hospitalar conveniada a Unimed Cuiabá.

Consta do relatório médico firmado pelo Dr. Ben Hur, em 9.2.2022, que “a situação clínica atual (MELS-Na de 28) representa risco de mortalidade de 30% em 90 dias e que o transplante de fígado representa a única forma de tratamento com chance real de cura da doença em curso. (...) A pedido dos familiares, informo que o Sr. Adauto não apresenta condições clínicas para transporte ou transferência hospitalar”.

Tem-se, assim, que o caso em exame, ao contrário do sustentado pelo plano de saúde, ora demandado, com
expressa indicação médica de risco de morte de 30% em até 90 dias
e sendo considerado,
o transplante de fígado, a única forma de tratamento com chance real de cura da doença em curso
, não há como ser visto fora de um quadro de urgência/emergência, de forma que, independentemente da previsão contratual de cobertura e da visão taxativa do rol de tratamentos da ANS, a recusa à cobertura das despesas pela ré se mostra abusiva e não encontra amparo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, diferentemente do alegado em defesa, conforme visto no acórdão que confirmou a decisão pioneira deste juízo e se confere mais abaixo.

O STJ, em revisitação ao tema da discussão em torno do caráter taxativo ou exemplificativo do rol da ANS, firmou entendimento de que ele, em regra, é taxativo, a partir do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, estabelecendo, contudo, alguns parâmetros, como se vê a seguir:

(...)

Desse modo, não tendo a parte ré questionado o relatório médico e os demais documentos e/ou sustentado que havia outro tipo de tratamento de cura para o paciente, restringindo-se à afirmação de ausência de cobertura contratual ou adicional, de necessidade de obediência ao rol da ANS e da ausência de situação de urgência/emergência, a despeito de o quadro clínico apontar exatamente o oposto, não há como dar guarida às suas alegações e justificativas para o não atendimento à pretensão do autor.

Em casos similares a este, vale conferir alguns dos recentes julgados do Tribunal de Justiça de São Paulo:

(...)

Com efeito, é de ser declarada nula, como se faz aqui, a cláusula contratual de exclusão da cobertura de transplante, precisamente a cláusula VIII, item 8.1, por colocar em risco o objeto contratual, indo de encontro ao sistema de proteção ao consumidor, nos termos do art. 51, XV, do Código de Defesa do Consumidor [...] (Id. 159864261).

Neste norte, o juízo de origem reconheceu que se aplica no presente caso a
“Cláusula IX – Atendimento fora da área de atuação”
, no seu item 9.3
“Nas localidades onde a CONTRATADA não mantiver convênio com os médicos, laboratórios e hospitais, somente serão asseguradas internações clínicas e cirúrgicas de urgência e emergência.”

Entretanto, no que concerne ao reembolso integral das despesas hospitalares, utilizando-se dos itens 9.1, 9.2 e 9.5, da Cláusula IX, estabeleceu a sentença que
“o reembolso, no entanto, não pode ser integral, mas condizente com os serviços deficitários, ou seja, com aquilo que a empresa operadora do plano de saúde deixou de prestar ou teria deixado de prestar contratualmente, dentro, portanto, dos limites do que foi estabelecido no contrato, nos moldes da Cláusula X
” (sic).

Quanto ao ponto, entendo que merece reparo a sentença recorrida.

Não se desconhece os precedentes, inclusive desta Câmara Julgadora em voto proferido pelo nobre Relator Des. Carlos Alberto da Rocha nos autos n.
00552133120138110041, acerca da limitação à tabela praticada pelos hospitais do Estado de Mato Grosso em decorrência de utilização de unidade não credenciada e de alto custo.

Todavia,
o caso posto a julgamento traz peculiaridades a serem observadas.

Isso porque, os autos revelam que a condição de urgência/emergência ocorreu na alta do paciente o que impôs a manutenção de internação na unidade não credenciada, sem possibilidade de transferência, em razão do agravamento do caso e risco de morte, conforme se observa do laudo médico carreado no Id. 159864157, situação que, por si só, traz aos autos a condição
sui generis
, a afastar o reembolso limitado a tabela praticada.

Logo, a impossibilidade de internação e/ou remoção/transferência para unidade hospitalar conveniada não dependia da vontade do paciente, mas, sim, do seu quadro clínico que, como dito, era muito grave (risco de morte).

Registro, por oportuno, que o procedimento com transplante de fígado, internação e todo tratamento foi realizado pela empresa Onco Star SP Oncologia Ltda – Hospital Vila Nova Star (Vila Nova Star), a qual não está listada no item 9.5 do contrato (159864150 – pág. 10) que dispõe acerca da exclusão de cobertura das unidades hospitalares que utilizam tabela própria – Alto Custo, vejamos:

Dessa forma, restando comprovado nos autos que o procedimento foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da urgência/emergência no tratamento realizado (item 9.3 da cláusula IX), bem como ausência de exclusão da rede hospitalar no item 9.5, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas pelo paciente em sua integralidade, sem qualquer limitação.

A propósito:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA -
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL
– DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO DO AUTOR – PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA – PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc)
. 2. Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade. 3. Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral”.
(TJ-MT 10092048120198110041 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 10/11/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO – “TOCILIZUMAB” – USUÁRIO COM QUADRO GRAVE DE COVID -19 –
NECESSIDADE DO MEDICAMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – REEMBOLSO DEVIDO NA FORMA INTEGRAL
– DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – PARCIAL CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “In casu, vê-se que no acórdão objeto da embargabilidade está clara a fundamentação detalhada sobre o dever da operadora do plano de saúde em arcar integralmente com o fármaco adquirido com recursos próprios pela Embargada diante da omissão em atender ou responder à solicitação médica em caráter de urgência.(N.U 1005022-23.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/12/2020, Publicado no DJE 22/01/2021)”
(TJ-MT 10065597020218110055 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 04/11/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/11/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA INJUSTIFICADA E INJUSTA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS
– DANO MORAL IN RE IPSA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência exemplos dessa segurança contratual dada aos consumidores.
2. A recusa injustificada e indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, enseja a caracteriza de dano moral in re ipsa por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário”.
(TJ-MT 10073621520218110003 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/08/2022)

Lado outro, verifica-se que a sentença combatida condenou a parte requerida à cobertura das despesas apresentadas pelo Hospital Vila Nova Star (R$1.499.997,58), todavia, consoante se extrai das razões de recurso, em nada mencionou acerca do reembolso relativo aos honorários profissionais da equipe médica do recorrente, no que diz respeito aos atendimentos pré-transplante realizados pelo Dr. Bem-Hur Ferraz Neto, bem como da equipe cirúrgica responsável pelo transplante realizado em 12/02/2022, conforme o documento acostado no Id. 79923593 - Pág. 1, dos autos de origem.

Assim, uma vez verificado que o trabalho médico decorre da própria cirurgia/transplante, mas, que no entanto, não foi englobado na sentença, evidente a necessidade de reforma nesse ponto, para que o plano de saúde seja condenado ao pagamento dos honorários profissionais comprovados no Id. 79923593.

Já no que concerne ao pedido recursal da parte apelante para que haja condenação da apelada, também, ao pagamento de todas as despesas junto ao hospital São Luiz - Unidade Itaim (a partir de 12/02/2022) afirmando que é possível que ainda existam débitos pendentes, se trata de pedido genérico e sem qualquer conteúdo probatório, de modo que resta afastado o pleito nesse sentido.

Ante o exposto,
DOU

PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reformar em parte a sentença recorrida e condenar a requerida, ora apelada, ao pagamento integral e sem qualquer limitação, das despesas relacionadas ao transplante de fígado do
de cujus
, sua internação, medicamentos, procedimentos e demais serviços médico-hospitalares prestados, apresentadas pela empresa Onco Star SP Oncologia Ltda – Hospital Vila Nova Star (Vila Nova Star), no importe de R$ 1.499.997,58 (um milhão, quatrocentos e noventa e nove mil, novecentos e noventa e sete reais e cinquenta e oito centavos), inclusive os honorários profissionais da equipe médica do apelante relativo ao procedimento alhures mencionado no importe de R$550.000,00 (quinhentos e cinquenta mil reais).

Diante desses termos, condeno a apelada ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2023