Tribunal: TJMT
Processo: 1005404-32.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-06
Data de publicação: 2023-06-12

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNICO E LAUDO PSICOLÓGICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Conforme entendimento do eg. STJ, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005404-32.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CAROLINE RODRIGUES DE FREITAS - CPF: 905.152.501-04 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNICO E LAUDO PSICOLÓGICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme entendimento do eg. STJ, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (
REsp 1.442.236/RJ
, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais
”
(Proc. no 1007398-69.2023.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por CAROLINE RODRIGUES DE FREITAS, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que autorize “
todos os procedimentos/tratamentos indicados à autora
(...)
, assim como todos os demais procedimentos e materiais que se fizerem necessários para o tratamento, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em multa por dia de descumprimento, que fixo no valor de R$ 1.000,00
” (cf. Id. no 111159213 dos autos de origem).

A agravante alega que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pela autora, seja porque “
observa-se,

da narrativa dos fatos e dos documentos acostados aos autos de origem, que o quadro clínico da agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência
”, na medida em que “
cirurgias plásticas em pessoas que tenham realizado bariátrica, seja estética ou reparadora, não se enquadram na definição legal de urgência/emergência
”, seja porque
não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos de cirurgias plásticas estéticas, pois “
a única cirurgia plástica pós-bariátrica reparadora é a dermolipectomia para correção de abdome em avental (dermolipectomia abdominal), cuja previsão de cobertura se encontra normatizada no anexo II, da Resolução Normativa no 428 da Agência Nacional de Saúde – ANS, a qual já foi autorizada, tendo em vista que a autora atende os requisitos da DUT da RN 465/2021
”, sendo que, em relação às demais, “
não havendo qualquer limitação, perda de capacidade, problemas na coluna, problemas de movimentação, nem escoriações em geral, é inconcebível que sejam consideradas como cirurgias reparadoras, por mais que a flacidez e excesso de pele incomodem a agravada
”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada; de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. no 161970186).

A decisão vinculada ao Id. no 164272683 admitiu o processamento do agravo de instrumento, mas indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

A agravada apresentou contrarrazões junto ao Id. no 166685176, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608).

O caso versa sobre ação de obrigação de fazer ajuizada por Caroline de Freitas contra a Unimed
,
por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio do procedimento cirúrgico necessário para retirada do tecido epitelial acumulado após significativa perda de peso resultante da cirurgia bariátrica, além da correção de abdome em avental,
lipodistrofia de dorso, trocânteres e de púbis, cicatrizes abdominais devido à lipossubistituição maciça.

A Unimed negou o custeio da cirurgia reparadora, sob o fundamento de que “
não tem obrigação legal ou contratual de custear cirurgia plástica estética, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso da Agravada, que requer o fornecimento dos procedimentos de cirurgia reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com próteses, dermolipectomia abdominal, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, herniorrafia umbilical, sem que haja demonstração de se tratar de urgência/emergência
” (cf. Id. no 161970185).

A decisão agravada deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela
nos seguintes termos:

Cuida-se de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA”, aventada por CAROLINE RODRIGUES DE FREITAS em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, alegando, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da Requerida, e que foi diagnosticada com obesidade severa, sofrendo limitações físicas, razão pela qual se submeteu à cirurgia bariátrica e, com a grande perda de peso, apresentou abdome em avental, lipodistrofia de dorso, trocânteres e de púbis, cicatrizes abdominais devido à lipossubistituição maciça. Em razão disso, começou a ter transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, havendo, inclusive, dificuldades de higienização e mau cheiro local, afastamento dos músculos retos do abdome, prejudicando a postura e lhe causando dor lombar devido a diástases dos músculos retos do abdome, de forma que passou a ter crises de ansiedade e depressão por conta dos danos estéticos e excesso de pele.

Afirma que por esse motivo, em acompanhamento com profissional médico, foi-lhe recomendada a continuidade no tratamento, havendo a necessidade de realizar cirurgia de reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com prótese, dermolipectomia abdominal, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, herniorrafia umbilical e que após solicitação à Requerida, esta negou todas as cirurgias reparadoras.

Em vista do exposto, a título de tutela provisória de urgência, requereu seja determinado à Requerida que autorize a continuidade dos tratamentos da obesidade, realizando o pagamento das cirurgias reparadoras (cirurgia reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com próteses, dermolipectomia abdominal, para correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, herniorrafia umbilical), materiais médicos e serviços hospitalares, nos exatos termos do relatório médico assinado pelo Dr. Rodrigo Bernardino.

(...)

Diante destas explanações, verifica-se a possibilidade da concessão da tutela provisória requerida, uma vez que, a autora demonstra a verossimilhança de suas alegações com a apresentação do relatório médico (Id. 111005991), constando, inclusive, acerca da urgência na realização dos procedimentos recomendados.

O perigo de dano resta demonstrado também visto que se trata de iminente ameaça à própria qualidade de vida da autora, haja vista o excesso de pele e flacidez deixadas após o procedimento cirúrgico, descrito no laudo acima mencionado, o que pode resultar, inclusive, em piora do seu quadro de saúde caso o procedimento não seja realizado, bem como causa grande transtorno físico e psicológico, havendo a necessidade em se realizar o procedimento com a máxima brevidade.

Por outro lado, inexiste que se falar em qualquer tipo de impedimento contratual para a realização do procedimento.

No que tange ao perigo da irreversibilidade, há que se rememorar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado perigo de dano irreparável inverso, prevalecendo a proteção ao bem jurídico mais relevante, de modo que os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos exames e eventuais tratamentos médicos indicados à parte Autora poderão ser recompostos a posteriori, em caso de improcedência da demanda, enquanto a saúde nem sempre terá a mesma sorte.

Ademais, sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde da usuária outrora acometida de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

A Corte Superior ainda destaca que, apesar de a ANS ter incluído apenas a “dermolipectomia” no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação da paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998
”.

No caso, apesar da objeção levantada pela ré/agravante quanto à gravidade do quadro clínico da autora/agravada, o relatório médico juntado aos autos informa que, após ser submetida a cirurgia bariátrica, a autora/paciente evoluiu com “
abdome em avental, lipodistrofia de dorso, trocânteres e de pubis, cicatrizes abdominais devido a lipossubistituição maciça; apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização
, (...);
além disso, evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdome levando a uma enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome
”, e, ao final, assevera que “
a paciente apresenta indicação de operar com MÁXIMA URGÊNCIA, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico
”
(sic – cf. Id. no 111005991 dos autos de origem).

Portanto, considerando que a prova dos autos mostra que o quadro clínico da autora/agravada corresponde à definição de caso de urgência/emergência prevista no art. 35-C, I e II, da Lei no 9.656/98, e, portanto, é de cobertura obrigatória independentemente da sua previsão ou não no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, pois, certamente implica em risco de lesão irreparável ao paciente e torna despicienda qualquer discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa daquela lista.

Nesse sentido, já decidiu o eg. STJ:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Na forma do entendimento desta Corte, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 1822073/SP – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 20/09/2021, DJe 15/10/2021).

Sendo assim, a negativa de cobertura do procedimento é absolutamente insubsistente, sendo de rigor, pois, a manutenção da r. decisão recorrida.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão recorrida.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/06/2023