Tribunal: TJMT
Processo: 1014104-94.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PELO MÉTODO ABA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.
Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014104-94.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO), M. V. R. M. - CPF: 076.821.031-32 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), CRISTIANE MARIA RODRIGUES - CPF: 004.060.561-29 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO, UNANIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PELO MÉTODO ABA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.

Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1014104-94.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

AGRAVADO:

M. V. R. M., representada por sua genitora CRISTIANE MARIA RODRIGUES.

Processo na origem: 1012397-65.2023.8.11.0041,

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIOS

Agravo de instrumento interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
de decisão que deferiu pedido de tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais (Proc. n°1012397-65.2023.8.11.0041,) que
M. V. R. M., representada por sua genitora CRISTIANE MARIA RODRIGUES
move contra
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID
117384105
- origem)
:
deferiu
em parte a tutela de urgência provisória para determinar à ré que autorize/custeie o tratamento indicado pelo médico que assiste a autora, sendo: a) Consultas médicas psiquiátricas; b) Psicologia ABA (mínimo de 25 horas semanais); c) Fonoaudiologia ABA (mínimo de 02 horas semanais); d) Terapia Ocupacional Neuroevolutivo BOBATH (mínimo de 02 horas semanais); e) Psicomotricidade; f) Equoterapia; g) Musicoterapia; e h) Psicopedagogia, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) para o caso de descumprimento da ordem judicial, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

AGRAVO
:
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
alega não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Sustenta que não houve negativa para as terapias enumeradas no rol da ANS e que os procedimentos recusados não fazem parte daquele rol como de cobertura obrigatória. Aduz que os tratamentos solicitados são de caráter eletivo e que a equoterapia e a musicoterapia estão excluídos da cobertura contratual e se tratam de procedimentos experimentais. Insiste que a recusa não é abusiva e constitui exercício regular de direito da operadora, além de não ser obrigada a custear o tratamento em clínica de escolha da autora, se há profissionais na rede credenciada. Pugna pelo provimento do recurso para revogar a decisão agravada.

Liminar indeferida (ID 172948163).

Agravo Interno (ID 175084177).

Contraminuta ao agravo de instrumento (ID 177586183).

Parecer da i. Procuradoria-Geral de Justiça (ID 179564161): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A agravada, atualmente com seis anos de idade, contratou com a requerida o plano de saúde, e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84), com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global e necessita "de intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional capacitada em Transtornos do Neurodesenvolvimento, especificamente em Transtorno do Espectro Autista — ABA (Applied Behavior Analysis).

A autora encaminhou a solicitação do tratamento à operadora do plano de saúde, mas esta permaneceu inerte. Diante da urgência na continuidade do tratamento e, considerando a negligência da ré em disponibilizar o tratamento adequado, propôs a ação e postulou o deferimento da tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie as consultas médicas psiquiátricas bem como o tratamento multidisciplinar da autora.

A tutela antecipada foi deferida para determinar o custeio das terapias intensivas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) para o caso de descumprimento da ordem judicial, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Esta a razão do inconformismo do agravante, que pugna pelo provimento do recurso.

A autora demonstrou a probabilidade do direito porquanto contratou os serviços de assistência à saúde e não há carências a serem cumpridas.

Demonstrou também o perigo de dano consubstanciado no fato de que o atraso no início do tratamento ou a interrupção deste implica em sério comprometimento das habilidades físicas e mentais da agravada.

O fato de que algumas das terapias prescritas não fazem parte do rol de procedimentos da ANS, não obsta que o plano de saúde contratado seja obrigado a custear o tratamento, mormente quando prescrito pela médica psiquiatra, especialista que acompanha a menor e atestou a necessidade de manutenção do tratamento.

Assim, demonstrada a existência da contração e, consequentemente, da relação de consumo existente entre as partes,
não pode a operadora do plano se recusar a custear o tratamento prescrito à beneficiária
.

A agravante insiste que o cumprimento da obrigação seja realizado na rede credenciada, ao argumento de que existem prestadores/profissionais especializados na rede credenciada.

O laudo do médico especialista esclarece que há

“
comprometimento significativo das interações sociais, comunicação expressiva e compreensiva, comunicação verbal, apresentando comportamentos repetitivos e estereotipados.”
Referido laudo destacou que o atraso no início do acompanhamento pode gerar sequelas irreversíveis (ID 114452236 - origem).

Destaque-se que a empresa agravada também não demonstrou a real qualificação dos profissionais atuantes na clínica credenciada indicada, principalmente no que diz respeito às terapias específicas prescritas à autora, dentre as quais se pode citar o atendimento de Psicologia pelo método ABA, que exige habilidades, experiência e certificações específicas.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO -
DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA – LIBERALIDADE DA OPERADORA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada
.” (N.U 1003809-66.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2021, Publicado no DJE 24/05/2021).

Portanto,
se a indicação do médico assistente é pelo tratamento multidisciplinar, há que ser mantida a decisão que deferiu a tutela
.

Conclui-se, portanto, que preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, não comporta reforma a decisão agravada.

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso, para manter integralmente a decisão )
: deferiu em parte a tutela de urgência provisória para determinar à ré que autorize/custeie o tratamento indicado pelo médico que assiste a autora, sendo: a) Consultas médicas psiquiátricas; b) Psicologia ABA (mínimo de 25 horas semanais); c) Fonoaudiologia ABA (mínimo de 02 horas semanais); d) Terapia Ocupacional Neuroevolutivo BOBATH (mínimo de 02 horas semanais); e) Psicomotricidade; f) Equoterapia; g) Musicoterapia; e h) Psicopedagogia, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) para o caso de descumprimento da ordem judicial, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Com o julgamento do mérito recursal é caso de julgar prejudicado o agravo interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/09/2023