Tribunal: TJMT
Processo: 1031953-44.2021.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-01
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM CÁLCULOS NA VESÍCULA, TENDO SE ESPALHADO A OUTROS ÓRGÃOS, NO QUAL JÁ HOUVE LESÃO NO FÍGADO, SOFRENDO COM DORES INTENSAS, NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE COLANGIORRESSONÂNCIA POSSÍVEL CPRE, DEVIDO A OBSTRUÇÃO BILIAR COLEDOLIATISE E POSTERIORMENTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO - DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS - INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA –– VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)
“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)
Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento.
A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento.
Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031953-44.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), EVA CRISTINA DA CUNHA - CPF: 009.478.091-98 (APELADO), ALINNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT - CPF: 033.553.121-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –

AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM CÁLCULOS NA VESÍCULA, TENDO SE ESPALHADO A OUTROS ÓRGÃOS, NO QUAL JÁ HOUVE LESÃO NO FÍGADO, SOFRENDO COM DORES INTENSAS, NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE COLANGIORRESSONÂNCIA POSSÍVEL CPRE, DEVIDO A OBSTRUÇÃO BILIAR COLEDOLIATISE E POSTERIORMENTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO - DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS -

INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 –

LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA –– VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)

Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento.

A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento.

Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo juízo “a quo” da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer n. 1031953-44.2021.8.11.0002 movida por EVA CRISTINA DA CUNHA, julgou parcialmente procedente o pedido formulado, para o fim de CONDENAR a ré a custear todo o tratamento necessário à autora, independentemente de qualquer prazo de carência, tornando definitiva a antecipação da tutela. Condenou também a requerida ao pagamento à requerente a título de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco) mil reais, com juros de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 STJ) e correção monetária pelo INPC a partir do seu arbitramento (presente data). Em consequência, julgou extinto o feito, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Por força de sucumbência, arcará a ré com as despesas processuais, corrigidas a partir do desembolso, e com os honorários advocatícios que fixo em 15% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, §8o, do Código de Processo Civil.

Arguiu, preliminarmente que ao julgar antecipadamente à lide, ignorando o pedido de produção de provas da Apelante, baseado simplesmente nas alegações da parte Apelada e Apelante e nas provas documentais que já se encontravam acostadas aos autos, quando ainda existiam situações a serem provadas, o juízo de piso ocasionou verdadeiro cerceamento de defesa, que torna nula a sentença de primeira instância.

Afirma que a produção de prova pericial médica no presente caso é imprescindível para que se possa aferir os fatos constitutivos do direito da Apelada para averiguar se houve ou não a existência de quadro clínico de urgência e emergência do Requerente, a justificar o afastamento da carência contratual, bem como verificar se o pedido médico foi em relação a sua doença preexistente a contratação do plano.

Sustenta a apelante em suas razões da legalidade do ato praticado, eis que norteado pelo texto legal trazido pelo artigo 12 e 16, da Lei n. 9.656/98, o contrato pactuado entre as partes prevê de forma clara e precisa a carência para procedimentos cirúrgicos como se depreende do item “B” e cláusula III, o qual dispõe de carência de 180 (cento e oitenta) dias.

Aduz que de acordo com o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9656/98, que regulamenta os planos de saúde resta demonstrado que na relação contratual imprescindível haver equilíbrio econômico-financeiro, pois o usuário estava devidamente alertado sobre os períodos de carência que deveria ser cumprido.

Alega a Apelante que não agiu de forma alguma com culpa ou dolo, mas somente houve uma divergência na aplicação da lei e do contrato, sendo assim, não pode suportar o ônus da internação em sua integralidade, mas sim na tabela médica do plano, conforme prevê recente e reiteradas decisões do Superior Tribunal de Justiça.

Acrescenta que, a Apelante apenas seguiu em conformidade com as determinações da ANS e o contrato vigente entre as partes, pois não preveem cobertura de tratamento cirúrgico dentro do prazo de carência, logo há excludente de responsabilidade no presente caso em favor da Apelante, caindo por terra o dever de indenizar.

Requer seja recebida, conhecida e dado integral provimento para que seja reformada em sua totalidade a r. sentença, para julgar a ação totalmente improcedente, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a UNIMED CUIABÁ agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência; não sendo esse o entendimento, requer que ao menos seja afastado condenação ao pagamento de indenização por danos morais, ou minorado o quantum indenizatório; em caso de não-provimento do presente recurso, o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade, fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste e. tribunal.

Contrarrazões. (id. 164343179)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 89509982)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA.

Inicialmente, a apelante aponta a preliminar de nulidade da sentença, sob o argumento de que não foi oportunizada a produção de prova pericial que era imprescindível para comprovar a existência ou não da urgência e emergência alegada pela parte Apelada. No mesmo sentido, que era necessário comprovar que a patologia da Apelada é preexistente ao plano de saúde, o que acarreta no prazo carencial de 24 (vinte e quatro) meses.

De início, no tocante à solicitação de prova pericial, dispõe o art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.”

No caso, em que pese os argumentos coligidos aos autos, não merece razão a recorrente quanto ao pedido de produção de prova pericial, isso porque, o juiz é o destinatário das provas cabendo a este analisar a pertinência na produção das provas requeridas ou sua complementação. Logo, não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende por julgar antecipadamente a lide, de modo que se torna desnecessária a dilação probatória, cabendo a este indeferir as inúteis para o deslinde da controvérsia.

O i. Doutrinador Daniel Amorim Assumpção Neves ensina sobre a pertinência e a relevância da produção de provas: “A produção de provas de alegações de fatos impertinentes, ou seja, que não se relacionam à causa posta à apreciação do juiz, é medida inútil, e por isso dever ser evitada em prol do princípio da economia processual. O mesmo ocorre com os fatos irrelevantes, que, mesmo dizendo respeito à causa, em nada influenciam o convencimento do juiz. (Neves, Daniel Amorim Assumpção. Manual de Processo Civil, Ed. Método, 5a ed. Pág. 416).

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PACIENTE DIANSTICADA COM DEPRESSÃO GRAVE E IDEAÇÃO SUICIDA - TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO SEM RESULTADOS – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - POSSIBILIDADE – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de oitiva de testemunhas, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/apelada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Desse modo, demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a Estimulação Magnética Transcraniana se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte apelada, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1037340-88.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023)

Assim,
REJEITO
a presente preliminar.

VOTO - MÉRITO

Como já relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo juízo “a quo” da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer n. 1031953-44.2021.8.11.0002 movida por EVA CRISTINA DA CUNHA, julgou parcialmente procedente o pedido formulado, para o fim de CONDENAR a ré a custear todo o tratamento necessário à autora, independentemente de qualquer prazo de carência, tornando definitiva a antecipação da tutela. Condenou também a requerida ao pagamento à requerente a título de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco) mil reais, com juros de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 STJ) e correção monetária pelo INPC a partir do seu arbitramento (presente data). Em consequência, julgou extinto o feito, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Por força de sucumbência, arcará a ré com as despesas processuais, corrigidas a partir do desembolso, e com os honorários advocatícios que fixo em 15% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, §8o, do Código de Processo Civil.

O recurso é tempestivo; sem contrarrazões; houve o devido preparo; desse modo, presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso,
recebo o recurso
,
em ambos os efeitos, conforme disposto no artigo 1.012 do Novo CPC.

Passo a analisá-lo.

A questão posta à apreciação deste e. Tribunal cinge, a saber, quanto à regularidade (legalidade) ou não da recusa da prestação de serviço pela operadora de plano de saúde, atinente ao tratamento, bem como a realização dos exames do Paciente/Requerente/Apelada, de que necessitava, em razão
do diagnóstico de
cálculos na vesícula, tendo se espalhado a outros órgãos, no qual já houve lesão no fígado, sofrendo com dores intensas, necessitando de internação de urgência para realização de exame de COLANGIORRESSONÂNCIA possível CPRE, devido a obstrução biliar coledoliatise e posteriormente tratamento cirúrgico definitivo
, conforme declaração médica, à luz das regras contratuais e da legislação atinente à espécie, quando ainda no prazo de carência.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

No caso dos autos, a emergência é evidenciada pelos documentos de (id. 164342687), onde o médico especifica a necessidade e urgência do tratamento, em razão do seu quadro clinico de urgência como acima descrito, necessitando realizar tratamento com internação.

Com efeito, não se pode negar a necessidade de emergência do procedimento indicado, ainda que o plano de saúde se encontre no prazo de carência, o que de fato ocorreu.

Não faz sentido, além de ser desumano, fazer que a paciente aguarde, sofrendo, até o fim do prazo de carência, ainda mais havendo risco que comprometem sua saúde, seu bem estar e também do bebê.

Nesse sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83 DO STJ. PRECEDENTES. 1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral).
2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (destaquei)

E mais:

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

Assim, restando evidenciado, pois, o caráter de urgência na realização dos exames e da cirurgia, não há como prevalecer à cláusula do contrato que estabelece prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.

É o entendimento deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA E REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS POR DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO CARACTERIZADA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - RETIRADA DE CÁLCULO RENAL - RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA - NECESSIDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MATERIAL COMPROVADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - NECESSIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida. 2. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Assim, tem-se que as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais. 3. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de urgência ou emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente. 4. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgRg no AREsp n. 549.831/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/3/2015, DJe de 11/3/2015). 5. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização. 6. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto. 7. Sentença mantida. 8. Recurso desprovido. (N.U 1005973-46.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/06/2023, Publicado no DJE 30/06/2023)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DO CUSTEAMENTO DO PARTO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – DANOS MATERIAIS NÃO COMPROVADOS – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. O dano material é o prejuízo financeiro que a vítima sofreu, causando-lhe diminuição em seu patrimônio e, portanto, exige, prova da efetiva perda. (N.U 1017316-39.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/06/2023, Publicado no DJE 27/06/2023)

Portanto, a assertiva de que o requerente/apelado estava em período de carência com expressa exclusão da cobertura contratual torna-se irrelevante frente à necessidade do paciente, relatada por médico especialista, cuja situação emergencial o fez buscar a tutela jurisdicional ora em debate.

Ademais, o próprio artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, dispõe a obrigatoriedade da cobertura do atendimento, em casos de emergência, quando há risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

“Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida”
(STJ - REsp 466.667/SP).

Assim, demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de danos irreversíveis ao paciente; é dever da operadora do plano de saúde em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Mister consignar que autonomia privada vem sendo mitigada em atenção aos direitos fundamentais e dos princípios da boa fé objetiva e da função social do contrato.

Assim, nenhum direito fundamental será preterido em benefício de direitos meramente patrimoniais.

Desta feita, mesmo que havendo carência, esta não pode limitar o período de internação para casos de urgência ou emergência, como o dos autos, – inteligência do art.12, V, “c”, da Lei 9.659/98.

Assim, mostra-se irrelevante a existência de resoluções de órgãos regulatórios limitando a cobertura emergencial pelas primeiras 12h, pois se trata de atos infra legais, não podendo contrariar dispositivos legais.

A matéria inclusive já encontra sumulada pelo STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (Súmula 302)”.

O entendimento permanece inalterado e, nesse sentido, trago julgado recente:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS AO ACÓRDÃO RECORRIDO. CARÁTER PROTELATÓRIO. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 1.026, § 2o, DO CPC/2015. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. 1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. Embargos declaratórios pretendendo a rediscussão de matéria decidida e devidamente fundamentada, caracteriza intuito protelatório, incidindo a multa prevista no art. 1.026, § 2o, do CPC/2015. 4. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.” (STJ - AgInt no AREsp: 1989828 SP 2021/0305404-4, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/06/2022) destaquei

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. 2 No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do arcabouço fático-probatório dos autos, consignou estar cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Precedentes. 4. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 14/11/2017) destaquei

No que se refere ao questionamento acerca do valor fixado, tenho que não merece reparo, pois a fixação de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) satisfaz o critério pedagógico da condenação, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante o exposto,

em consonância com o parecer, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto, para manter a r. sentença ora atacada.

Para os fins do §11o., do artigo 85 do CPC, majoro em 1% os honorários advocatícios, anteriormente fixados na sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/08/2023