Tribunal: TJMT
Processo: 1014106-26.2021.8.11.0003
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-10

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C.C. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – REEMBOLSO DA QUANTIA DISPENDIDA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – EXCLUSÃO CONTRATUAL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – PEDIDO PARA AFASTAR CONDENAÇÃO DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – IMPOSSIBILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – APELO DO AUTOR DESPROVIDO – RECURSO DA COOPERATIVA NÃO CONHECIDO POR DESERÇÃO.
Imperioso o reconhecimento da deserção, motivo pelo qual não conheço do recurso de Apelação interporto pela Apelante Unimed Rondonópolis, com fundamento no artigo 932, inciso III, do CPC.
No que tange ao pedido de reembolso dos valores dispendidos pelo Apelante no importe de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) referente ao uso de oxigênio domiciliar, tenho que não lhe assiste razão.
O oxigênio se equipara a medicamento quando utilizado para fins terapêuticos, no caso em tela, a chamada “Oxigenoterapia”, utilizado no tratamento do Apelante. Da leitura do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares anexado no Id. 57568488 – Pág. 19, observa-se que no item 9.3, da Cláusula 9, que trata dos “Serviços não cobertos pelo contrato” há a exclusão expressa no tocante ao fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar e qualquer despesa a ele atinente.
Quanto ao valor de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) dispendido com a remoção interna, tenho que não merece acolhimento, visto que a cláusula 14 do contrato, é a transferência dos pacientes para outros estabelecimentos hospitalares.
Quanto ao reembolso das despesas de fisioterapia respiratória e motora no importe de R$ 675,00 (seiscentos e setenta e cinco reais), conforme o recibo no ID. 134710670, entendo que não merece prosperar.
No caso, verifico que o Apelante sequer buscou profissionais de fisioterapia respiratória e motora credenciados pela Apelada, uma vez que não comprovou ter apresentado solicitação à Apelada, e muito menos que houve negativa da Unimed.
Em relação aos danos morais, de acordo com a Corte Superior, a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora do plano de saúde somente enseja indenização na hipótese de comprovado agravamento da condição de saúde do paciente. Assim, não demonstrada efetivo agravamento ao estado do Apelante, não há falar em dano moral indenizável.
No que concerne à inexistência de sucumbência recíproca, não comporta guarida a irresignação do Recorrente. Na hipótese, observa-se que a condenação do Apelante ao pagamento da importância de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) referente ao custeio do medicamento foi acolhida pelo Juiz da causa. No tocante à condenação da Apelada em indenizar os danos morais, se razão foi dada à Recorrida, inegável a sucumbência recíproca (art. 86, do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014106-26.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANTONIO FERNANDES DA SILVA - CPF: 551.341.221-72 (APELADO), NICIA DA ROSA HAAS - CPF: 749.150.100-15 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), HENRIQUE MAGALHAES DE SOUZA - CPF: 058.275.021-03 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), ANTONIO FERNANDES DA SILVA - CPF: 551.341.221-72 (APELANTE), HENRIQUE MAGALHAES DE SOUZA - CPF: 058.275.021-03 (ADVOGADO), NICIA DA ROSA HAAS - CPF: 749.150.100-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA UNIMED NÃO CONHECIDO. RECURSO DE ANTONIO FERNANDES DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C.C. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – REEMBOLSO DA QUANTIA DISPENDIDA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – EXCLUSÃO CONTRATUAL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – PEDIDO PARA AFASTAR CONDENAÇÃO DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – IMPOSSIBILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
APELO DO AUTOR DESPROVIDO – RECURSO DA COOPERATIVA NÃO CONHECIDO POR DESERÇÃO
.

Imperioso o reconhecimento da deserção, motivo pelo qual
não conheço

do recurso de Apelação interporto pela Apelante Unimed Rondonópolis, com fundamento no artigo 932, inciso III, do CPC.

No que tange ao pedido de reembolso dos valores dispendidos pelo Apelante no importe de
R$ 250,00
(duzentos e cinquenta reais) referente ao uso de oxigênio domiciliar, tenho que não lhe assiste razão.

O
oxigênio se equipara a medicamento quando utilizado para fins terapêuticos, no caso em tela, a chamada “Oxigenoterapia”, utilizado no tratamento do Apelante.
Da leitura do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares anexado no Id. 57568488 – Pág. 19, observa-se que no item 9.3, da Cláusula 9, que trata dos “Serviços não cobertos pelo contrato” há a
exclusão expressa no tocante ao fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar

e qualquer despesa a ele atinente
.

Quanto ao valor de
R$ 350,00
(trezentos e cinquenta reais) dispendido com a remoção interna, tenho que não merece acolhimento
, visto que a cláusula 14 do contrato, é a transferência dos pacientes para outros estabelecimentos hospitalares.

Quanto ao reembolso das despesas de fisioterapia respiratória e motora no importe de R$ 675,00 (seiscentos e setenta e cinco reais), conforme o recibo no ID. 134710670, entendo que não merece prosperar.

No caso, verifico que o Apelante sequer buscou profissionais de fisioterapia respiratória e motora credenciados pela Apelada, uma vez que não comprovou ter apresentado solicitação à Apelada, e muito menos que houve negativa da Unimed.

Em relação aos danos morais, de acordo com a Corte Superior, a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora do plano de saúde somente enseja indenização na hipótese de comprovado agravamento da condição de saúde do paciente. Assim, não demonstrada efetivo agravamento ao estado do Apelante, não há falar em dano moral indenizável.

No que concerne à inexistência de sucumbência recíproca, não comporta guarida a irresignação do Recorrente
.
Na hipótese, observa-se que a condenação do Apelante ao pagamento da importância de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) referente ao custeio do medicamento foi acolhida pelo Juiz da causa. No tocante à condenação da Apelada em indenizar os danos morais, se razão foi dada à Recorrida, inegável a sucumbência recíproca (art. 86, do CPC).

R E L A T Ó R I O

São dois Recursos de Apelação Cível, sendo um interposto por
ANTONIO FERNANDES DA SILVA
, e o

outro pela
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, ambos objetivando a reforma da sentença proferida pelo Juiz da 1.a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais c.c. Pedido de Antecipação de Tutela
, julgou parcialmente procedentes os pedidos e condenou a Apelante ao pagamento de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) a título de danos materiais.

Ainda reconheceu a sucumbência recíproca e condenou as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, nos termos do § 8.o, do art. 85, do CPC, cuja exigibilidade declarou suspensa em relação a Antônio Fernandes da Silva, por ser beneficiário da justiça gratuita.

Em suas razões,
ANTONIO FERNANDES DA SILVA
requer a reforma da sentença, ao argumento de que deve ser ressarcido no valor de R$ 31.285,45 (trinta e um mil, duzentos e oitenta e cinco reais e quarenta e cinco centavos) relativo a despesas com o tratamento de saúde.

Afirma que, além do valor de
R$ 30.010,45
(trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) relativo ao medicamento
Actemra 162mg/0,9ml, ainda
desembolsou a quantia de
R$ 250,00
(duzentos e cinquenta reais) para uso domiciliar de oxigênio e fisioterapia pulmonar,
R$ 350,00
(trezentos e cinquenta reais) para remoção interna e
R$ 675,00
(seiscentos e setenta e cinco reais) para fisioterapia respiratória e motora.

Sustenta que faz jus à indenização por danos morais, tendo em vista a conduta ilícita da Recorrida ao recusar a internação hospitalar sem motivo justificável. E, sob esse argumento, sugere o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização.

Por fim, o Apelante requer que, após análise e acolhimento do recurso, seja reconhecida a sucumbência integral da Apelada, de modo deve ser afastada a sucumbência recíproca.

Contrarrazões no ID. 134710737.

A
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, por seu turno, suscita preliminar de nulidade da sentença, ao argumento que o Juiz singular decidiu de forma
extra petita
, visto que a condenação no valor de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) não foi objeto do pedido inicial.

Impugna, em preliminar, a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita concedida ao Apelado, visto que não ficou demonstrada a sua hipossuficiência financeira.

No mérito, aduz que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária por se tratar de plano de saúde.

Afirma que, ao celebrar o contrato, o Apelado tomou ciência do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias e, também, da previsão de cobertura assistencial das primeiras 12 (doze) horas de internação, de modo que não pode ser compelida a custear procedimentos médicos antes dos prazos estabelecidos.

Assevera que inexiste obrigação da Apelante em arcar com os custos ou reembolso de medicamentos considerados experimentais e
off-labell
.

Assegura que o Apelando não apresentou comprovante de aquisição e aplicação do medicamento experimental
“Actemra 162mg/0,9ml”
. Além disso, afirma que não podem ser exigidos valores da Apelante referentes à
remoção, aquisição de oxigênio e fisioterapia domiciliar, uma vez que a Apelante é obrigada a cobrir remoção interhospitalar, e não remoção do hospital para a residência do Apelado.

Por último, pugna pela condenação integral do Apelado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Contrarrazões no ID. 134710738.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Ressai do caderno processual que a
ANTONIO FERNANDES DA SILVA
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais c.c. Pedido de Antecipação de Tutela
em desfavor da
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, alegando que, em 30/04/2021, firmou Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares n.o 1291.

Ressaltou a parte autora que contraiu a COVID-19 e, por isso, em 07/06/2021, foi internado, visto que era necessário uso de Ventilação Não Invasiva (VNI).

Assegura que a Apelada autorizou somente o atendimento no pronto socorro pelo período de 12 (doze) horas, visto que o Apelante estava no período de carência.

Diante disso, ajuizou a demanda e requereu, em sede de tutela de urgência, que a Unimed fosse obrigada a manter todos os procedimentos ao paciente: internação, vaga em UTI e exames médicos que fossem necessários para garantir a sua sobrevivência, sob pena de multa diária.

O Juiz singular deferiu o pedido de tutela provisória e determinou que, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a Unimed autorizasse o tratamento e fornecesse medicamentos indicados para o caso, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada à importância de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Depois da contestação (ID. 134710653), o Apelante pugnou pelo ressarcimento do valor de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) referente à aquisição do medicamento “Actemra 162mg/0,9ml”, bem como a quantia de
R$ 250,00
(duzentos e cinquenta reais) para uso domiciliar de oxigênio,
R$ 350,00
(trezentos e cinquenta reais) para remoção interna e
R$ 675,00
(seiscentos e setenta e cinco reais) para fisioterapia respiratória e motora.

Em resumo, requereu a restituição da importância de R$ 31.285,45 (trinta e um mil, duzentos e oitenta e cinco reais e quarenta e cinco centavos).

Após a apresentação da impugnação (ID. 134710671) e a realização da audiência de Instrução e Julgamento (ID. 134710708), sobreveio sentença de parcial procedência dos pedidos e condenou a Apelante Unimed ao pagamento de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) a título de danos materiais.

Ainda reconheceu sucumbência recíproca e condenou as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, nos termos do § 8.o, do art. 85, do CPC, cuja exigibilidade declarou suspensa em relação ao Sr. Antônio Fernandes da Silva, beneficiário da justiça gratuita.

Inconformadas, ambas as partes recorreram.

Do recurso da Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico LTDA:

Sem embargo às arguições da Apelante, há óbice intransponível para conhecimento do seu recurso.

Com efeito, ao interpor o recurso, a Unimed foi intimada para recolher a complementação do preparo, sob pena de deserção, tendo em vista que fez o recolhimento fundada no valor incialmente dado à causa pelo Autor/Recorrido (R$ 33.000,00); todavia, na decisão de ID. 134710683, o Juiz singular acolheu a impugnação e retificou-o para R$ 64.285,45 (sessenta e quatro mil, duzentos e oitenta e cinco reais e quarenta e cinco centavos) (ID. 150692158). No entanto, a Apelante permaneceu inerte, situação que inviabiliza o conhecimento do recurso.

Deste modo, imperioso o reconhecimento da deserção, motivo pelo qual
NÃO CONHEÇO
do recurso de Apelação interporto pela Apelante Unimed Rondonópolis, com fundamento no artigo 932, inciso III, do CPC.

Do recurso de Antônio Fernandes Da Silva:

O Apelante/paciente requereu a reforma da sentença para que seja incluído no valor a ser ressarcido as quantias de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) decorrente do uso domiciliar de oxigênio, R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) referente à remoção interna e R$ 675,00 (seiscentos e setenta e cinco reais) dispendido com fisioterapia respiratória e motora, totalizando R$ 1.275,00 (um mil, duzentos e setenta e cinco reais).

Além disso, sustenta que faz jus à indenização por danos morais, tendo em vista a conduta ilícita da Recorrida ao recusar a internação hospitalar sem motivo justificável. Sob esse argumento, sugere reparação no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Por fim, o Apelante requereu que, após análise e acolhimento do recurso, seja reconhecida a sucumbência integral da Apelada, afastando-se a sucumbência recíproca.

No que tange ao pedido de reembolso do valor dispendido pelo Apelante no importe de
R$ 250,00
(duzentos e cinquenta reais) referente a oxigênio domiciliar, tenho que não lhe assiste razão.

Primeiro, vale esclarecer que
a definição legal de
medicamento
é o “
produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico
”, nos termos do art. 4o, inciso II, da Lei Federal no 5.991, de 17.12.1973.

De outro lado, consoante a descrição da ANVISA [https://www.gov.br/anvisa/pt-br/setorregulado/regularizacao/medicamentos/gases-medicinais/informacoes-gerais], os
gases medicinais
são “
medicamentos na forma de gás, gás liquefeito ou líquido criogênico isolados ou associados entre si e administrados em humanos para fins de diagnóstico médico, tratamento ou prevenção de doenças e para restauração, correção ou modificação de funções fisiológicas
” (grifo não original).

Além disso, ao exemplificá-los, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária cita: “
oxigênio medicinal; ar sintético medicinal; óxido nitroso medicinal e dióxido de carbono medicinal
”.

Desse modo, não pairam dúvidas que o oxigênio se equipara a medicamento quando utilizado para fins terapêuticos, no caso em tela, a chamada “Oxigenoterapia”, utilizado no tratamento do Apelante.

Destaco que a Oxigenoterapia nada mais é que a administração de Oxigênio Medicinal em concentração maior que a contida no ar ambiente, usado para tratar ou prevenir os efeitos da falta de oxigênio no sangue [http://www.gasmedoxigenio.com.br/index.php/oxigenoterapia].

Pois bem. Da leitura do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares anexado no Id. 57568488 – Pág. 19, observa-se que no item 9.3, da Cláusula 9, que trata dos “Serviços não cobertos pelo contrato” há a
exclusão expressa no tocante ao fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar

e qualquer despesa a ele atinente
. Para melhor esclarecimento, transcrevo:

“Cláusula 9.3 – Estão
excluídos
deste contrato os atendimentos domiciliares e
qualquer despesa a ele inerente
, como abaixo (art. 13 da RN 211/2010 da ANS):

a) Aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar;

c) Materiais e medicamentos para tratamento domiciliar. ”

Logo, não há razões para impor à Apelada a obrigação de arcar com o custo de equipamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação do Apelante, forçoso reconhecer que o oxigênio para uso domiciliar que lhe foi prescrito não está incluído no rol de cobertura contratual.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA – INTELIGÊNCIA DO ART. 10, VI, DA LEI 9.656/98 – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, preconiza no inciso VI do art. 10 que não compete à operadora do plano de saúde custear os fármacos de uso domiciliar. Os medicamentos solicitados pelo Agravante na petição que deu ensejo à decisão recorrida são de uso domiciliar, cuja cobertura está expressamente excluída do contrato por meio da Cláusula 11.1, item “III”. Não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese. (TJ-MT 10176307420208110000 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 11/11/2020, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2020)

Quanto ao valor de
R$ 350,00
(trezentos e cinquenta reais) dispendido com a remoção interna, tenho que não merece acolhimento, visto que diverge da transferência de paciente do hospital para
“home care
”.

Convém salientar que o sistema de tratamento domiciliar, comumente chamado
"home care",
consiste na extensão do tratamento hospitalar, criado com vistas a propiciar bem-estar ao paciente, melhora de suas condições de vida, e contribuição para sua cura/progresso, pois, além de evitar infecção hospitalar, não se olvida que a permanência do paciente no seio da família produz notórios benefícios para a sua recuperação.

Por outro lado, a remoção interna, conforme a cláusula 14 do contrato, é a transferência dos pacientes para outros
estabelecimentos hospitalares
. Para melhor esclarecimento, transcrevo:

14.0 -
A CONTRATADA garantirá a remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outros estabelecimentos hospitalares,
dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste contrato, em território brasileiro.

Logo, não havendo previsão contratual que obrigue a Apelada ao translado do paciente do hospital para a sua residência, inexiste ato ilícito por parte da operadora do Plano de Saúde, razão pela qual não há motivos para impor à Apelada a responsabilidade de arcar com o custo de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) referente à ambulância que levou o Apelante do hospital até sua residência domicílio.

Quanto ao reembolso das despesas com fisioterapia respiratória e motora no importe de R$ 675,00 (seiscentos e setenta e cinco reais), conforme recibo de ID. 134710670, entendo que não merece prosperar.

No caso, verifico que o Apelante sequer buscou profissionais de fisioterapia respiratória e motora credenciados pela Apelada, uma vez que não comprovou ter apresentado solicitação à Apelada, e muito menos que houve negativa da Unimed.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA – ACIDENTE DE TRABALHO - ALEGAÇÃO DE RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM OFERECER AO AUTOR TRATAMENTO COM MÉDICO ESPECIALISTA EM DOR – NÃO COMPROVAÇÃO – ÔNUS QUE COMPETE AO REQUERENTE, NOS TERMOS DO ART. 373, I, DO CPC – APLICAÇÃO DO CDC - RECURSO DESPROVIDO. A mera alegação de relação de consumo, por si só, não autoriza a automática aplicação da inversão do ônus da prova, notadamente porque o CPC, em seu art. 373, I, prescreve que o ônus da prova incumbe ao autor quanto aos fatos constitutivos de seu direito, sendo vedado atribuir a parte contrária a realização de prova negativa (diabólica). Se a parte autora não comprovou os fatos constitutivos de seu direito, consubstanciado na recusa da requerida em disponibilizar o tratamento com médico especialista em dor, impõe-se a manutenção da sentença que julgou improcedente o pedido.
(TJMS. Apelação 0816790-57.2016.8.12.0001. Relator Des. Eduardo Machado Rocha. Julgado em 17/07/2018. 3a Câmara Cível. Publicado em 18/07/2018) (sem destaque no original).

Concluo, pois, que o Apelante não fez provas constitutivas do seu direito, conforme prevê o art. 373, I, do CPC, de modo que não há falar em reembolso do tratamento de fisioterapia respiratória e motora.

Em relação aos danos morais, de acordo com a Corte Superior, a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora do plano de saúde somente enseja indenização na hipótese de comprovado agravamento da condição de saúde do paciente.

Ademais, quando há “
dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
." (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020).

Assim, não demonstrada efetivo agravamento ao estado do Apelante, tenho que não há falar em dano moral indenizável.

No que concerne à inexistência de sucumbência recíproca, não comporta guarida a irresignação do Recorrente, pois, é evidente que as partes foram igualmente vencedoras e vencidas, de modo que as despesas foram proporcionalmente distribuídas entre elas, conforme preceitua o
caput
, do art. 86, do CPC.

Na hipótese, observa-se que a condenação do Apelante ao pagamento da importância de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) referente ao custeio do medicamento foi acolhida pelo Juiz da causa. No tocante à condenação da Apelada em indenizar os danos morais, razão foi dada à Recorrida, o que aponta a existência de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC).

Portanto, não há falar em sucumbência mínima do Apelante, tampouco de inversão do ônus, pois cristalina a sucumbência recíproca, conforme estabelece o art. 86, caput, do Diploma Processual Civil.

Diante do exposto,
NÃO CONHEÇO
do recurso interporto pela Unimed Rondonópolis.
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pelo paciente Antonio Fernandes da Silva e mantenho incólume a sentença hostilizada.

Considerando o não conhecimento do recurso manejado pela Apelada Unimed, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor dado à causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Tendo em vista o desprovimento do Apelo de Antonio Fernandes da Silva, nos termos do art. 85, 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor dado à causa, cuja exigibilidade fica suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/02/2023