Tribunal: TJMT
Processo: 1035938-98.2021.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-25
Data de publicação: 2023-07-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
(...)3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)(sic)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035938-98.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), S. C. D. A. - CPF: 065.285.261-09 (APELADO), IARA ALVES QUEIROZ DE SOUSA - CPF: 958.910.991-87 (ADVOGADO), FABIANA APARECIDA DA COSTA - CPF: 899.725.382-49 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), FABIANA APARECIDA DA COSTA - CPF: 899.725.382-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA.

COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ.

COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

DANO MORAL.

REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

(...)3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)(sic)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 1035938-98.2021.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ

APELANTE: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

APELADO :

S. C. D. A. representado por FABIANE APARECIDA DA COSTA

MINISTÉRIO PÚBLICO – CUSTOS LEGIS

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA,
contra sentença proferida pela Juíza da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Obrigação de Fazer, em que julgou procedentes os pedidos,
“para confirmar a tutela de ID. 68062247, DETERMINANDO que o Requerido UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, irrestritamente autorize/custeie todos os procedimentos/tratamentos indicados ao Autor, devendo ser realizado por profissional credenciado à Ré, independente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação, bem como, para CONDENAR ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum. CONDENO o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.”
(id. 153451366)

Opostos embargos de declaração, foram acolhidos, com efeito modificativo. (id. 153451370)

A apelante, em preliminar, alega nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do indeferimento da prova pericial, sem qualquer fundamentação. Além de padecer de fundamentação, utilizou jurisprudências desatualizadas e incompatíveis com o caso em análise.

No mérito defende a legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, por não estar previsto no rol da ANS, uma vez que as operadoras de planos de saúde tem sua atuação adstrita a Lei n. 9.656/98 e demais disposições da ANS.

Sustenta que a cobertura contratual autoriza as terapias pelos métodos convencionais disponíveis na rede credenciada.

Assevera que age em conformidade com o art. 16 da Lei n. 9.656/98 e art. 19, da RN 465/2021-ANS, e contrato assinado, respeitando assim o princípio do equilíbrio contratual, visto que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, logo, sua aplicação no presente caso, permitiria o tratamento sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, recomendando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde. Desse modo, aduz que se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não configuraria legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação, uma vez que os valores a título de coparticipação requisitados, quando somados todos os gastos com prestadores, se mostram razoáveis e dentro da recomendação da agência regulamentadora.

Argumenta que não praticou qualquer ato ilícito a ensejar a reparação por dano moral

Ao final, requer o provimento do recurso para que seja reformada a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais, com a inversão do ônus sucumbencial, e caso entenda pelo custeio ou reembolso, que seja utilizada a tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontados ainda a coparticipação estipulada no contrato.

(Id. 91336552)

Em contrarrazões, o apelado pugna pelo desprovimento do recurso. (Id. 913365560)

O Parecer do Dr. José Zuqueti, Procurador de Justiça, é pelo desprovimento do recurso. (id. 165286199)

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Colhe-se dos autos que o apelado S. C. A., menor impúbere, à época dos fatos com 6 (seis) anos de idade, foi diagnosticado com o CID 10: F84 (Transtorno do Espectro Autista) e CID F80 (Transtornos Específicos do Desenvolvimento da Fala e da Linguagem), pelos médicos especialistas Dra. Ana Cristina C. Gonçalves CRM/MT 4046, que indicou a realização de tratamento multidisciplinar, com as seguintes terapias: 1) Fonoaudologia – abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; 2) Psicólogo ABA – atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento e Estimulação Precoce; 3) Psicopedagoga – desenvolvimento da psicomotricidade e organização no desenvolvimento aprendiz. (id. 153451310)

O apelado buscou os tratamentos junto à apelante Unimed Cuiabá, contudo, não foram autorizados e por isso ingressou com a ação de obrigação de fazer, em face da apelante para compeli-la à cobertura integral do tratamento multidisciplinar indicado por sua médica cooperada.

A sentença confirmou a liminar e julgou procedentes os pedidos iniciais para compelir a apelante a autorizar e custear os tratamentos indicados pela médica que acompanha o apelado.

A apelante, em preliminar, alega nulidade da sentença por cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e ausência de fundamentação, não merece acolhimento.

No caso, os autos foram fartamente instruídos com documentação suficiente para o deslinde da controvérsia pelo Juízo da causa.

Ademais, importante registrar que cabe ao Magistrado avaliar sobre a necessidade da produção de provas, nos termos dos artigos. 355, I, e 370 do CPC.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DOS AUTORES.

1. O STJ possui entendimento firmado no sentido de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova ou suficientes as já produzidas, mediante a existência nos autos de elementos aptos para a formação de seu convencimento.

1.1. A revisão do entendimento acerca da suficiência dos elementos probatórios reclama, necessariamente, o reenfrentamento do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado, na via do recurso especial, ante o óbice da Súmula 7/STJ.

2. É pacífico no âmbito desta Corte o entendimento de que, devido à relativa independência entre as instâncias, a absolvição no juízo criminal somente vincula o cível quando reconhecida a inexistência do fato ou declarada a negativa de autoria, hipótese presente no caso dos autos.

3. No tocante ao alegado dissídio jurisprudencial, a incidência da súmula 7/STJ impede o conhecimento do recurso lastreado na alínea c do inciso III do art. 105 da Constituição Federal ante a inexistência de similitude fática.4. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AREsp 1324063/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 09/04/2019, DJe 12/04/2019)

Dessa forma, não há que se falar em cerceamento de defesa, uma vez que os autos encontram-se fartamente instruído com prova documental, a qual é suficiente para o deslinde da controvérsia, além de estar devidamente fundamentada a sentença.

Rejeito a preliminar.

Quanto a mérito, s
abe-se que os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do artigo 35 da Lei n. 9.656/98 e da Súmula n. 608 do STJ.

O artigo 10 da Lei n. 9.656/98 instituiu o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no artigo 12 da referida lei.

Como já mencionado, o apelado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84) e Transtornos Específicos do Desenvolvimento da Fala e da Linguagem (CID F80), necessitando de cuidados especiais e tratamentos específicos para o estímulo global.

Por ocasião do julgamento do Agravo de Instrumento, foi apreciada a questão sobre o custeio do tratamento do apelado, o qual foi indicado pela médica que o acompanha.

Eis o trecho do acórdão:

“(...)

Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada. Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.

Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.

Como ensina ALEXANDRE DE MORAES “o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".

Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.

Destaca-se que é entendimento desta julgadora de que “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

O fato de eventual medida ser irreversível não desautoriza, sob qualquer hipótese, o deferimento das liminares, pois, caso contrário, certamente não existiria a possibilidade de se deferir tutelas antecipadas. Ademais, em sendo caso de improcedência, poderá a agravante cobrar os valores despendidos.

Logo, deve a medida ser mantida, tal como vem entendendo este TJ em casos análogos:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE TRATAMENTO “PSICOTERAPIA COM ABORDAGEM EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO – ABA – APLICAÇÃO DO CDC – SÚMULA 608 DO STJ - ESSENCIALIDADE E URGÊNICA DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALIZADO – ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMINAR DEFERIDA PELO JUÍZO “A QUO” - NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO E MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DO AUTOR/AGRAVADO – MANUTENÇÃO DA DECISÃO - RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma. Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021
). “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016). “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)
(N.U 1004494-73.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relator: Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/07/2021, Publicado no DJE 06/07/2021)” (N.U 1002747-88.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2021, Publicado no DJE 28/07/2021).

(...)

Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021.

Dessa forma, com estas novas diretrizes pertinentes ao caso, a negativa de custeio pela agravante de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), deixa de ter plausibilidade legal.

(...)”

No caso dos autos, quanto aos tratamentos pretendidos, foi

demonstrada a necessidade de ser realizado na forma indicada pelos médicos que acompanham o paciente, e que tais terapias poderão dar melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao infante,
dado o estado da saúde do paciente descrito em farto histórico clínico, de modo que

não justifica a operadora se negar à sua realização ao fundamento de que o tratamento

não está previsto no rol da ANS, sob pena de expor o paciente a risco desnecessário, tampouco limitar o número de sessões.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. INDENIZAÇÃO. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO. APLICAÇÃO DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 3. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 4. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 5. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula no 7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório. 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido.”
(AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021)

“PROCESSUAL

CIVIL.

OBRIGAÇÃO

DE

FAZER C/C PERDAS E DANOS. COAUTOR PORTADOR

DE DIPLEGIA EM DECORRÊNCIA DA LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR -

ESPÉCIE

DE

PARALISIA CEREBRAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA.
PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS. COBERTURA. POSSIBILIDADE. EXCLUSÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

INDICAÇÃO

DO

PROCEDIMENTO MAIS ADEQUADO PARA

A

DOENÇA

QUE

CABE

AO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DO PACIENTE
. PRECEDENTES DO STJ. 1.

Na

hipótese dos autos, não se configura a ofensa ao art. 535 do Código

de

Processo

Civil, uma vez que o Tribunal de origem julgou integralmente

a

lide e solucionou a controvérsia, tal como lhe foi apresentada,

manifestando-se

de

forma

clara

de

que é abusiva a previsão

legal

ou

contratual que exclui a cobertura do tratamento por ser experimental.
2.

O

entendimento

do Tribunal de origem está em consonância com a orientação

do

STJ

de

que não é possível a exclusão de tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 3.

A

restrição contida no art. 10, I, da Lei 9.656/98 somente deve ter

aplicação

quando

houver tratamento convencional eficaz para o segurado.

(REsp

1.279.241/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Rel.

p/

Acórdão

Ministro

Raul

Araújo,

Quarta Turma, julgado em 2/10/2014,

DJe

7/11/2014)

4.

O acolhimento da pretensão recursal demanda reexame do contexto fático-probatório, mormente para avaliar se

o

tratamento indicado pelo médico responsável é, ou não, o mais indicado, conquanto experimental. Dessarte, incide o óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo Interno não provido.”
(AgInt no AREsp 963.896/PR, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 21/02/2017, DJe 18/04/2017)

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA.
1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido.”
(AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016) .

Quanto ao regime de coparticipação com finalidade de manter o equilíbrio econômico-financeiro da operadora, para proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, não é ilegal, desde que não exceda o limite da proporcionalidade, ante o risco de ensejar fator restritor severo ao acesso aos serviços, causando a interrupção do tratamento, sucedendo assim em efeitos de sérias consequências para o autor.

E no caso dos autos, colhe-se do contrato firmado entre as partes que a coparticipação é prevista apenas para consultas médicas, item 20.2.1.
“CO-PARTICIPAÇÃO – Será cobrada do cliente que utilizar-se de consultas médicas, a partir da 4a (quarta) consulta realizada num período de 12 (doze) meses a contar da data de sua inscrição no plano, uma co-participação de 50% (cinquenta por cento) sobre o valor da tabela médica vigente, valor este que deverá ser pago no mês subsequente ao da utilização da consulta.”
(id. 153451346).

Portanto, a apelante deve se responsabilizar pela cobertura do tratamento solicitado pelo apelado, sem qualquer limitação ou imposição de coparticipação.

Nesse sentido:

“PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Custeio de tratamento multidisciplinar em favor do menor autor (através do método ABA) – Procedência decretada – Inconformismo da seguradora – Não acolhimento – Inexistência de cerceamento de defesa, seja diante da clareza do relatório médico que instrui a petição inicial, seja porque foi solicitada nota técnica junto ao NAT-JUS – Mérito: Recente notícia oriunda do Ministério da Saúde, no sentido de que a ANS aprovou a ampliação das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade de o plano de saúde custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (ou seja, o transtorno do espectro autista do qual padece o menor autor) – Julgamento dos REsp. 1886929/SP e 1889704/SP - que, por maioria de votos, considerou taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela ANS que, de acordo com reiterado posicionamento desta Turma Julgadora, não possui caráter vinculante – Cobertura devida e que, conforme decidido por esta Turma Julgadora em anteriores recursos, abrange despesas a título de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia (eis que também integram o tratamento do menor, possuindo natureza complementar) – De outra parte, inaplicável a cláusula de coparticipação (50%) que, conforme cláusula contratual, fica limitada ao tratamento de psicoterapia de crise (e, portanto, diverso daquele proposto ao autor) – Sentença mantida – Recurso improvido.”

(TJSP; Apelação Cível 1002595-20.2020.8.26.0659; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Vinhedo - 2a Vara; Data do Julgamento: 27/06/2023; Data de Registro: 27/06/2023)

Quanto ao dano moral, a negativa de tratamento fundamental para o apelado
não consiste mero dissabor, mas, sim, presumido abalo psíquico decorrente da inviabilização do que lhe é de direito na hora em que mais precisa, sendo certa a reparação indenizatória.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ELEVADO – REDUÇÃO - POSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.
”
(N.U 1030716-23.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 11/08/2022)

Todavia o valor arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra excessivo e acima dos parâmetros adotados por esta e. Corte, devendo por isso se reduzido.

Ante o exposto, PROVEJO

EM PARTE O RECURSO, apenas para reduzir o valor da reparação do dano moral, que passa a ser de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Mantenho os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/07/2023