Tribunal: TJMT
Processo: 1003676-53.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-11
Data de publicação: 2023-07-12

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME – PACIENTE MENOR COM ATRASO DE DESENVOLVIMENTO – INDICAÇÃO DE EXAME SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO (NGS) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para realização de exame prescrito e deferidos na origem, indispensável ao Agravado.
“(...)Negativa de cobertura de exame de "exoma por NGS". Tutela de urgência concedida. É lícito ao plano de saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura contratual. Ré que não dispõe de estabelecimento credenciado para realização do exame. Reembolso que deve ser integral no caso de utilização de serviço não credenciado. Recurso provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2274354-80.2020.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40a Vara Cível; Data do Julgamento: 16/12/2020; Data de Registro: 16/12/2020)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003676-53.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA registrado(a) civilmente como LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA registrado(a) civilmente como JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), B. K. J. (AGRAVADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), FERNANDA KAMINSKI JANJACOMO - CPF: 050.174.879-21 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME – PACIENTE MENOR COM ATRASO DE DESENVOLVIMENTO – INDICAÇÃO DE EXAME SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO (NGS) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para realização de exame prescrito e deferidos na origem, indispensável ao Agravado.

“(...)Negativa de cobertura de exame de "exoma por NGS". Tutela de urgência concedida. É lícito ao plano de saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura contratual. Ré que não dispõe de estabelecimento credenciado para realização do exame. Reembolso que deve ser integral no caso de utilização de serviço não credenciado. Recurso provido.

(TJSP;

Agravo de Instrumento 2274354-80.2020.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40a Vara Cível; Data do Julgamento: 16/12/2020; Data de Registro: 16/12/2020)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO,
em face de decisão prolatada pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Tutela Provisória de Urgência n. 1002457-57.2023.8.11.0015, ajuizada por
B. K. J.
representado por
FERNANDA KAMINSKI JANJACOMO
, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie a realização do exame de sequenciamento de nova geração (NGS) – genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas (inclui captura, amplificação e sequenciamento).

Alega, em síntese, que o Agravado foi diagnosticado com Leucodistrifia, “podendo evoluir para uma perda da capacidade de desenvolvimento, o médico assistente solicitou a realização de exame genético, o qual foi negado pela operadora Agravante, sob a justificativa de ausência de cobertura obrigatória pelo plano”, sendo concedida a liminar pelo Juízo
a quo.

Sustenta a ausência de requisitos para concessão da liminar. Pontua que “o Agravado é beneficiário dependente de plano de saúde junto à Agravante, tendo ajustado em data de 02.08.2021, o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares no 2165, com registro na ANS sob no 461.332/10-5”.

Assevera que “desde que fora solicitado, em caráter eletivo, o Sequenciamento de Nova Geração (NGS) – genes isolados, painéis e grande regiões genômicas (inclui captura, amplificação e sequenciamento) (com Diretriz de Utilização definida pela ANS), sob indicação clínica: Outras doenças desemielinizantes do sistema nervoso central, o beneficiário/Agravado, fora devidamente informado em sede administrativa, que NÃO há cobertura para o referido exame, ante a ausência de cumprimento dos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.”

Consigna que a restrição para atendimentos, conforme o pretendido, é baseada no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão regulador e fiscalizador das operadoras de planos de saúde.

Aponta que ao solicitar o exame em caráter eletivo, a Agravante entra em contato com responsável do Agravado para informar que se faz necessário resposta do médico assistente para análise do atendimento pretendido, o qual afirma categoricamente que o beneficiário não tem diagnóstico de adrenoleucodistrofia.

Ressalta o deferimento da tutela de urgência “está comprometendo tal equilíbrio contratual e colocando em risco os demais beneficiários que não tiveram a mesma ‘sorte’ de se socorrer no Judiciário!”.

Salienta que o pedido médico não faz referência a medida de urgência, tratando-se de pedido médico com natureza eletiva, que não caracteriza perigo de dano, que é requisito ensejador para deferimento de tutela.

Com essas considerações, requer seja concedido o efeito suspensivo, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para revogar a decisão que concedeu a tutela antecipada nos autos de origem.

A liminar foi indeferida pela decisão de ID. 159800688.

Nas contrarrazões, o Agravado pugna pelo desprovimento do recurso e a manutenção da decisão agravada.

A PGJ, por meio do parecer de ID. 163563186 opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A Agravante se insurge contra a decisão que
concedeu a tutela de urgência, ao argumento a ausência de cobertura, ante ao não cumprimento dos requisitos estabelecidos pela ANS para tanto.

O feito na origem foi proposto pelo Agravado, pleiteando a concessão de tutela antecipada, para determinar à Agravante que autorize a realização do exame prescrito pelo médico.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo
a quo,
com seguintes fundamentos:

“(...) Analisando os documentos acostados à inicial, há demonstração de que o requerente é beneficiário do plano de saúde operado pela requerida (id. n.o 110170481) e precisa realizar o exame de sequenciamento de nova geração (NGS) – genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas (inclui captura, amplificação e sequenciamento), o qual lhe foi indicado pelo médico que o assiste, constando que se trata de urgência (id n.o 110241575). (...)

Deste modo, em juízo de cognição sumária, denota-se a presença dos requisitos autorizadores da medida de urgência, ante a probabilidade do direito e o perigo de dano, sobretudo tendo em vista a finalidade da medida, a qual se destina a preservação da saúde do requerente, prevalecendo-se, no caso, a proteção à dignidade da pessoa humana.

Posto isso, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, com fundamento no artigo 300 do CPC, para o fim de determinar que a requerida autorize e custeie a realização do exame de sequenciamento de nova geração (NGS) – genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas (inclui captura, amplificação e sequenciamento), conforme requerido na inicial, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de incidir em multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), além do bloqueio de ativos financeiros para garantir o cumprimento da obrigação. (...)” (ID. 110280138 – autos de origem).

Da ação de origem, extrai-se que o menor
com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, sendo prescrita a realização de exame NGS, para diagnóstico de leucodistrofia.
Pondera que o plano de saúde se negou a autorizar a realização do exame, por isto, ingressou com a presente ação.

Pois bem.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada.

Consoante informações do quadro do paciente (ID. 110241572 e 10241573 – autos de origem), foi requisitado pelo neurologista infantil ao Agravado, com urgência, a realização de exame para diagnóstico de leucodistrofia (ID. 110241575- autos de origem).

Na espécie, a nosso sentir, restaram preenchidos os requisitos para o deferimento da tutela de urgência na forma realizada.

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Veja-se:

"PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado. 3. Agravo regimental desprovido." (AgRg no AREsp 368.748/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2014, DJe 20/06/2014)

"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. Não há ofensa aos artigos 458, II, e 535 do CPC, se o Tribunal dirimiu as questões que lhe foram submetidas e apresentou os fundamentos nos quais suportou suas conclusões, e manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. 2. Firmado no acórdão estadual que a Seguradora não se incumbiu de "demonstrar as datas em que, inequivocamente, a segurada teve seus pedidos de pagamentos de despesas negados", termo a partir do qual se iniciaria o lapso prescricional, o exame da irresignação recursal esbarra na Súmula 7 do STJ. 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo regimental não provido." (AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014).

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido." (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013)

Conclui-se que o plano de saúde negou a cobertura por se tratar de técnica não coberta no rol da ANS, todavia, o Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que "é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); e que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma" (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013)."

Necessário ainda destacar a aplicação das regras consumeristas, impondo-se ainda a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. REQUISITOS PRESENTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.
2. Demonstrada, mediante relatório médico, a indicação de troca de esquema terapêutico para o tratamento de leucemia mielóide aguda em decorrência da progressão da doença, além de comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se que seja mantida a decisão que deferiu a liminar na qual se determinou o fornecimento dos medicamentos, por estarem presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil. 3. Em que pese o atual entendimento da 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o rol de procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS é de observância obrigatória, a 3a Turma do mesmo Tribunal, em recentes julgados, reafirmou entendimento segundo o qual referido rol é exemplificativo, de modo que a ausência de previsão neste não implica exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Agravo de instrumento desprovido.

(TJDF – RAI n°

0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).

Logo, diante da recomendação expressa do médico especialista, impõe-se a manutenção do deferimento da tutela de urgência.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser diagnosticada e tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Nesse sentido,
mutatis mutandis
:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTOR (CRIANÇA) COM DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM E DEMORA NO DESENVOLVIMENTO, APRESENTANDO QUADRO DE LENTIDÃO. SUSPEITA DE NEUROFIBROMATOSE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME MOLECULAR – “SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA”. NEGATIVA DE COBERTURA JUSTIFICADA NA AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. RECURSO DA REQUERIDA: EXAMES ANTERIORES QUE DETECTARAM DELEÇÃO (PERDA) DE 64KB NO BRAÇO LONGO DO CROMOSSOMO 17. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO PARA O CORRETO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA E INÍCIO DO TRATAMENTO ADEQUADO. JUSTIFICATIVA DEVIDAMENTE APRESENTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. DEMORA QUE PODE IMPLICAR EM RISCOS AO REGULAR DESENVOLVIMENTO DO MENOR. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO RECONHECIDA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO JULGAMENTO DO ERESP No 1.886.929. SITUAÇÃO QUE SE AMOLDA AO CASO CONCRETO. DEVER DE COBERTURA PRESENTE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE (FÍSICO E PSÍQUICO) DO PACIENTE. SENTENÇA REFORMADA APENAS NESSE TÓPICO. RECURSO DOS AUTORES PREJUDICADO. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. PREQUESTIONAMENTO. OBSERVÂNCIA DO ART. 1025 DO CPC. RECURSO DOS AUTORES: PREJUDICADO.RECURSO DA RÉ: CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO(TJPR - 9a Câmara Cível - 0026043-04.2020.8.16.0017 - Maringá -

Rel.: DESEMBARGADOR ARQUELAU ARAUJO RIBAS -

J. 27.05.2023)

APELAÇÕES CÍVEIS EM TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS.1. PRELIMINARMENTE. REVOGAÇÃO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA CONCEDIDA À AUTORA. PREPARO REALIZADO. CONHECIMENTO DO RECURSO DE APELAÇÃO (2).2. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM QUADRO DE PERDA MUSCULAR PROGRESSIVA, ASSOCIADO A ALTERAÇÕES DETECTADAS EM ESTUDO ELETRONEUROMIOGRÁFICO. SUSPEITA DE DISTROFIA MUSCULAR, MIOPATIA E MIASTENIA. SOLICITAÇÃO DE EXAME DE PAINEL GENÉTICO PARA DISTROFIAS MUSCULARES (SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO – NGS), PARA DEFINIR O DIAGNÓSTICO PRECISO E INICIAR O TRATAMENTO. COBERTURA NEGADA, SOB A JUSTIFICATIVA DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS (DUT 110 – RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017). ALEGAÇÃO DE LEGITIMIDADE DA NEGATIVA. NÃO ACOLHIMENTO. ROL DA ANS E ANEXOS INCAPAZ DE RESTRINGIR DIREITOS. julgamento proferido pelo stj que não possui efeito vinculante (eresp no 1886929/sp). CASO DA PACIENTE QUE, NA REALIDADE, SE ENQUADRAVA NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO EM QUESTÃO (SUBITEM 110.11). ADEMAIS, EXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL GENÉRICA DE COBERTURA DE EXAMES COMPLEMENTARES INDISPENSÁVEIS PARA ELUCIDAÇÃO DIAGNÓSTICA E CONTROLE DA EVOLUÇÃO DA DOENÇA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DO EXAME SOLICITADO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE GARANTIR O DIREITO À VIDA E À SAÚDE. NEGATIVA ABUSIVA. JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL E DO STJ. SENTENÇA MANTIDA NESTE PONTO.3. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

NEGATIVA DE COBERTURA QUE CARACTERIZA MERO DISSABOR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE OU DA CONDIÇÃO PSÍQUICA DA PACIENTE. SENTENÇA MANTIDA NESTE PARTICULAR.4. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. PEDIDO DE REDISTRIBUIÇÃO FEITO PELA RÉ/APELANTE (1). ACOLHIMENTO. NECESSIDADE DE LEVAR EM CONTA TANTO A QUANTIDADE DE PEDIDOS ACOLHIDOS, QUANTO O PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. AUTORA QUE SUCUMBIU EM MAIOR GRAU. MODIFICAÇÃO DA PROPORÇÃO ESTABELECIDA NA ORIGEM.5. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO (ART. 85, § 11, CPC). POSSIBILIDADE EM FAVOR DA RÉ/APELANTE (1). RECURSO DE APELAÇÃO (1) CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DE APELAÇÃO (2) CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPR - 9a Câmara Cível - 0001325-55.2020.8.16.0109 - Mandaguari -

Rel.: DESEMBARGADOR LUIS SERGIO SWIECH -

J. 14.08.2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de autismo. Negativa de cobertura de exame de "exoma por NGS". Tutela de urgência concedida. É lícito ao plano de saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura contratual. Ré que não dispõe de estabelecimento credenciado para realização do exame. Reembolso que deve ser integral no caso de utilização de serviço não credenciado. Recurso provido.

(TJSP;

Agravo de Instrumento 2274354-80.2020.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40a Vara Cível; Data do Julgamento: 16/12/2020; Data de Registro: 16/12/2020)

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter a decisão agravada tal como lançada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/07/2023