Tribunal: TJMT
Processo: 1017864-51.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECUSA INDEVIDA – TESE RECURSAL – PRETENSÃO EXCLUSÃO DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO.
É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
Quanto a tese de exclusão do acompanhamento terapêutico escolar, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017864-51.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), J. M. D. O. - CPF: 080.385.371-81 (AGRAVADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MARLOVIA MEURER - CPF: 942.153.590-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECUSA INDEVIDA – TESE RECURSAL – PRETENSÃO EXCLUSÃO DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO.

É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.

Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

Quanto a tese de exclusão do acompanhamento terapêutico escolar, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1017864-51.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

J. M. D. O
representado por sua genitora
Marlovia Meurer

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Ramon Fagundes Botelho
, que, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer C/C Reparação de Danos Morais no 1025314-19.2023.8.11.0041, ajuizada por
J. M. D. O.,
representado por sua genitora
Marlovia Meurer
, deferiu parcialmente a tutela de urgência vindicada “
para determinar à parte requerida, no prazo de 24h (vinte e quatro) horas, autorize os procedimentos médicos indicados ao requerente, devendo fornecer TODA a assistência material de que necessita para a realização do tratamento médico que lhe for indicado pela equipe médica que lhe assiste no combate a moléstia que lhe acomete neste momento, preferencialmente com a equipe médica que já acompanha o autor, com a seguinte proporção inicial: a) PSICOLOGIA com conceito ABA com 35 (trinta e cinco) horas semanais; b) FONOAUDIOLOGIA com especialização em COMUNICAÇÃO e LINGUAGEM, 01 (uma) sessão semanal de 01 (uma) hora cada; c) TERAPIA OCUPACIONAL método INTEGRAÇÃO SENSORIAL) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; d) Fisioterapia MOTORA, 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; seja com outros profissionais conveniados a depender da confiança e segurança experimentadas pelo autor e seus representantes legais
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
o aumento de carga para 35h (trinta e cinco horas) semanais para Terapia de Psicologia no método ABA além de ser demasiado, está em desacordo com o parecer da Junta Médica, pois tal quantidade inviabiliza a realização dos demais tratamentos terapêuticos (terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia)
” (sic).

Alega que “
se faz necessário esclarecer que todas as terapias foram devidamente autorizadas, até mesmo a psicologia ABA, a qual após a instauração de junta médica considerando que houve divergência na quantidade de sessões, foi autorizada 5 (cinco) sessões semanais, a fim de viabilizar a realização das demais terapias
” (sic).

Aduz que “
houve a instauração de junta médica, pois o pedido médico contemplava a prescrição semanal de 35 (trinta e cinco) sessões, a qual emitiu o parecer para manter a terapia de Psicologia no ABA, todavia, com uma redução de carga para 05h (cinco horas) semanais, vez que consoante com o parecer, a carga horária semanal não deve exceder 40 horas, para todas as terapias do tratamento, ou seja, fonoaudióloga, terapia ocupacional e fisioterapia
” (sic).

Sustenta que “
conforme a ficha de presença apresentada administrativamente para esta Agravante, consta que nestas 35 (trinta e cinco) atendimentos escolares, os quais não fazem parte da prestação de serviço desta Agravante, a qual estabelece no instrumento contratual coberturas para atendimentos ambulatoriais (clínicas) e internações
” (sic).

Afirma que “
é inconcebível e totalmente temário que seja determinado ao plano de saúde a responsabilidade de fornecer acompanhamento terapêutico em âmbito escolar, haja vista que é de incumbência exclusiva do ESTADO (da escola - pública ou privada - no caso), não devendo ser impingido este ônus à rede privada de plano de saúde
” (sic).

Assevera que “
o acompanhamento em âmbito escolar, de qualquer natureza, está intrinsecamente ligado à atividade educacional, constituindo dever da instituição escolar na qual a criança encontra-se matriculada, conforme dicção da Lei 12.764/12 c/c Decreto 8.368/14, e não da operadora do plano de saúde
” (sic).

Pontua que “
Agravante autorizou 5 (cinco) horas semanais após a realização da junta médica, a serem realizada em clínica terapêutica (atendimento ambulatorial), o que afasta qualquer alegação de perigo na demora ou probabilidade do direito, estabelecidos no artigo 300, do Código de Processo Civil
” (sic).

A par desses argumentos, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida (Id. 177516696).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 10/08/2023, conforme decisão de Id. 178477670.

Sem contraminuta pela parte agravada, conforme certidão de Id. 181432672.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
, opina pelo parcial provimento do recurso, para excluir da tutela de urgência a questão pertinente ao atendimento doméstico ou escolar. (Id. 184479180).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 177667162.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravado, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica do paciente.

Para tanto, dentre outros pontos, defende que o contrato celebrado entre as parte não acoberta o tratamento terapêutico comportamental nos moldes pleiteados, sendo devido a redução das sessões de acordo com a junta médica instaurado. E ainda, apresenta tese em relação ao acompanhamento terapêutico escolar, alegando que é incumbência exclusiva do Estado, pugnando pela reforma da
decisum.

Inicialmente, quanto a tese do acompanhamento terapêutico escolar acima referido, infere-se dos autos de origem que a matéria não consta da decisão agravada e ainda não foi objeto de análise pelo togado singular, de modo que tratam-se de ‘temas inéditos’ aviado somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso ‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matérias que ainda não foram levadas ao crivo do juízo de primeiro grau, para não implicar em supressão de instância, ainda que se tratam de matérias cognoscível de ofício.

Diante disso,
não conheço desta parte do recurso.

Adentrando ao cerne da questão, imperioso salientar, inicialmente, que não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela agravante, tem-se que em julho de 2021 houve a edição pela ANS de Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Infere-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, sendo a cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”,
e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
, conforme Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de
23/06/2022
, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

Destaco ainda que em se tratando de direito à VIDA/SAÚDE, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Em casos semelhantes, o entendimento deste Tribunal:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA –
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC
– DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. A partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Recurso provido”.
(TJ-MT 10097835020228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER –
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o
custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico
assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição”.
(TJ-MT 10115814620228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 17/08/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2022)

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando nos relatórios médicos acostado que a Médica que acompanha o paciente -
Dra. Ana Cristina Gonsalves – CRM 4046/MT,
que o tratamento em questão é imprescindível ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento (Id. 122938494 dos autos de origem).

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque
no mínimo, demanda a produção de provas e põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Ademais,
o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pela médica, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 428/2017, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida da usuária.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. In casu, a aplicação da astreinte se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados”.
(N.U 1017248-13.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 01/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE
– PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
(N.U 1016614-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição da médica que o acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato do agravado ser beneficiário do plano de saúde, ter comprovado o transtorno psíquico que a acomete e encartado aos autos elementos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO, E NESTA
,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023