Tribunal: TJMT
Processo: 1017158-68.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-19
Data de publicação: 2023-09-20

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS” - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA - NÃO CABIMENTO - INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CONVENIADA NO MUNICÍPIO ONDE O TRATAMENTO FOI DEMANDADO - INTERNAÇÃO - POSSIBILIDADE - CUSTEIO INTEGRAL PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Ante a situação fática dos autos, bem demonstrados estão os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o risco ao resultado útil do processo.
2. Não obstante a agravante disponibilizar à paciente várias clínicas credenciadas à sua rede e aptas a oferecer o tratamento requerido, constata-se que nenhuma delas se encontram no Estado de Mato Grosso.
3. Mesmo que o município onde o tratamento foi demandado não integrasse a área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto, ainda assim, a agravante estaria obrigada a garantir o tratamento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, o que é o caso dos autos, ou em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este, nos termos do artigo 4.o da Resolução Normativa ANS n.o 259 de 2011.
4. Decisão mantida.
5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017158-68.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[LUIZ ANTONIO GATTO JUNIOR - CPF: 662.614.812-53 (ADVOGADO), UNIMED VILHENA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.659.087/0001-76 (AGRAVANTE), TAIS CASTRILLON DIONELLO - CPF: 035.776.419-67 (AGRAVADO), LIANE LARA CASTRILLON DIONELLO (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS”
- TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA - NÃO CABIMENTO - INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CONVENIADA NO MUNICÍPIO ONDE O TRATAMENTO FOI DEMANDADO - INTERNAÇÃO - POSSIBILIDADE - CUSTEIO INTEGRAL PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Ante a situação fática dos autos, bem demonstrados estão os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o risco ao resultado útil do processo.

2. Não obstante a agravante disponibilizar à paciente várias clínicas credenciadas à sua rede e aptas a oferecer o tratamento requerido, constata-se que nenhuma delas se encontram no Estado de Mato Grosso.

3. Mesmo que o município onde o tratamento foi demandado não integrasse a área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto, ainda assim, a agravante estaria obrigada a garantir o tratamento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, o que é o caso dos autos, ou em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este, nos termos do artigo 4.o da Resolução Normativa ANS n.o 259 de 2011.

4. Decisão mantida.

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VILHENA - COOPERTATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
contra decisão prolatada pelo Juízo da Oitava Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Indenizatória por Danos Morais” n.o
1001476-47.2023.8.11.0041
, proposta em seu desfavor por
TAIS CASTRILLON DIONELLO
, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência nos termos pleiteados pela ora agravada, determinando “
que a requerida comprove, imediatamente, nos autos o cumprimento à decisão id 107347692, no que se refere ao custeio do tratamento da autora, sob pena de majoração da multa para R$ 2.000,00 por dia de descumprimento, em conjunto com a responsabilização por crime de desobediência, em conformidade com o art. 297 do Código de Processo Civil
”.

Em síntese, a parte ré e ora agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão recorrida aduzindo ter a autora alegado que demandou atendimento previamente, que foi informada da inexistência de rede credenciada e que o plano não cobria esse tipo de atendimento, assim, buscou atendimento particular, o que seria uma inverdade.

Cita que restou comprovado nos autos “
através dos documentos que acompanharam a contestação, de que a agravada nunca entrou em contato com a agravante demandando qualquer atendimento, muito menos seus familiares, pois de acordo com as pesquisas realizadas, não existem qualquer tipo de demandas
”.

Defende não caracterizar a situação posta de urgência ou emergência, pois, “
se de fato a agravada estivesse em surto psicótico como relata, sua estabilização deveria ocorrer em hospital credenciado ou não, até que os riscos a sua saúde fossem eliminados e aí sim, encaminhada para uma clínica psiquiátrica, para que houvesse sua internação e total desintoxicação do seu organismo
”.

Menciona que “
foi uma opção da agravada em não se socorrer as clínicas oferecidas pela agravante, pois lhe foi informada 06 opções, e com isso, conforme a vasta jurisprudência do STJ, a operada não pode ser compelida a pagar por valores fora de sua rede credenciada
”, tendo a agravada assumido o risco.

Assim, considerando que operadora disponibilizou rede credenciada, alude não ser crível reembolsar a clínica nos moldes propostos, sendo assim, pugnando pela cassação da decisão ou, caso haja o dever de custear, que seja de acordo com os valores praticados pela tabela de referência Unimed.

Julgando o pedido liminar constante no agravo de instrumento, este foi deferido parcialmente, considerando o quadro clínico apresentado, exarou que deve a autora prosseguir com o tratamento na clínica que já se encontra, devendo a operadora de assistência à saúde responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado se comprovadas, mediante reembolso, e limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde.

Contrarrazoando o recurso, defende a autora, ora agravada, a manutenção da decisão recorrida aduzindo inexistir clínica na rede credenciada da operadora ré no Estado de Mato Grosso, não tendo a ré à época oferecido clínica equivalente à que a autora já se encontrava internada.

Reitera que “
a despeito da gravidade e urgência do quadro clínico, a ré não autorizou e não ofereceu a internação à época, e nem agora (não indicou uma clínica sequer de sua rede credenciada no Estado de Mato Grosso na petição recursal)
”.

Defende que consta no documento médico anexado aos autos que havia urgência na disponibilização do tratamento pleiteado, em razão dos riscos que a agravada impõe a si e a terceiros.

Assim, considerando abusivo o praticado pela ré, pugna seja a decisão recorrida mantida, “
mantendo-se o custeio integral da internação da agravada, revogando-se a decisão que concedeu efeito suspensivo ao recurso interposto
”.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Vilhena - Cooperativa de Trabalho Médico LTDA contra decisão prolatada pelo Juízo da Oitava Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Indenizatória por Danos Morais” n.o 1001476-47.2023.8.11.0041, proposta em seu desfavor por Tais Castrillon Dionello, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência nos termos pleiteados pela ora agravada, determinando “
que a requerida comprove, imediatamente, nos autos o cumprimento à decisão id 107347692, no que se refere ao custeio do tratamento da autora, sob pena de majoração da multa para R$ 2.000,00 por dia de descumprimento, em conjunto com a responsabilização por crime de desobediência, em conformidade com o art. 297 do Código de Processo Civil
”.

Pois bem.

Prefacialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Apesar de a decisão liminar impor à agravante o dever de responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado se comprovadas, mediante reembolso, e limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, tem-se que tal decisão não merece prosperar.

Isso porque, consoante infere-se dos autos, apesar de a agravante ter disponibilizado rede credenciada para a internação da autora, nenhuma das elencadas se encontra no Estado de Mato Grosso.

Sobre tal aspecto, cumpre mencionar o disposto no artigo 4.o da Resolução Normativa ANS n.o 259 de 2011,
in verbis
:

Art. 4o Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Nesse passo, é de todo oportuno trazer à baila o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça,

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA - NÃO CABIMENTO -
CLÍNICA NÃO CONVENIADA NO MUNICÍPIO ONDE O TRATAMENTO FOI DEMANDADO
-
INTERNAÇÃO
-
POSSIBILIDADE
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II -
Não obstante a agravante mencionar em suas razões recursais o nome de várias clínicas credenciadas à sua rede e aptas a oferecer o tratamento requerido pelo agravado, constata-se que todas elas estão localizadas em outros estados da federação, quais sejam Mato Grosso do Sul, Goiás e São Paulo
. III -
Mesmo que o município onde o tratamento foi demandado não integrasse a área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto, ainda assim, a agravante estaria obrigada a garantir o tratamento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, o que é o caso dos autos, ou em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este, nos termos do art. 4o da Resolução 259 da ANS
. (TJMT - N.U 1018706-36.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/10/2020, Publicado no DJE 05/11/2020)

Ressalta-se, ao caso, que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da parte autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravada.

E, consoante o atestado médico, em razão dos riscos que a agravada impõe a si e a terceiros, não há esperar que a seguradora de saúde encaminhe o seu cliente para tratamento em outro Estado da Federação, pois nesse caso resta caracterizada a abusividade contratual por limitar o tratamento, devendo o tratamento ser fornecido mesmo que em clínica não conveniada.

Por fim, considerando que a discussão apresentada não versa acerca de coparticipação, mas sim de limitação do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, tem-se que o plano de saúde deve arcar com o pagamento integral das despesas com o tratamento, eis que não apresentou alternativa viável à agravada.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, mantendo-se incólume a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/09/2023