Tribunal: TJMT
Processo: 1011345-60.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-20

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1011345-60.2023.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: CLÁUDIA ELOISA SCARAVELLI
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011345-60.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CLAUDIA ELOISA SCARAVELLI - CPF: 024.970.551-65 (AGRAVADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ELAYNE DINIZ MARQUES VASCONCELOS - CPF: 629.479.901-53 (ADVOGADO), FABIANA FURQUIM FERREIRA AGUIRRE - CPF: 965.800.891-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1011345-60.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

CLÁUDIA ELOISA SCARAVELLI

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra a decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
, que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência no 1014127-14.2023.8.11.0041 ajuizada por
CLÁUDIA ELOISA SCARAVELLI
, deferiu o pedido de antecipação de tutela veiculado na inicial, para que a ora agravante “
forneça o medicamento ENOXAPARINA 40MG, bem como os acessórios necessários a efetiva aplicação do remédio (Seringas), sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais)
” (sic).

A agravante, em suas razões recursais, aduz que
“a Agravada ingressou com a ação sob no 1014127-14.2023.8.11.0041, alegando em síntese que se encontra gestante, tendo sido prescrito por médico especialista a utilização do fármaco ‘Enoxaparina 40mg’, destinado à prevenção de aborto e trombofilia, cujo tratamento fora negado pela operadora, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual
” (sic).

Expõe que “
a operadora é responsável por ministrar os medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. Todavia, no presente caso, o fármaco ‘Enoxaparina 40 mg’ não possui cobertura ambulatorial, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar
” (sic).

Assegura que “
a restrição para atendimentos conforme o pretendido é baseada no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Lei no 9656/98, motivo pelo qual não há que se mencionar como negativa indevida ou injusta
” (sic).

A par desses argumentos, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausente todos os requisitos para sua manutenção.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 30/06/2023, conforme Id. 172916679.

Sem contrarrazões, conforme certidão de Id. 176843674.

Preparo devidamente recolhido no Id. 172399682.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
CLÁUDIA ELOISA SCARAVELLI
, determinando que a ora agravante “
forneça o medicamento ENOXAPARINA 40MG, bem como os acessórios necessários a efetiva aplicação do remédio (Seringas), sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais)
” (sic).

Eis o teor do
decisum,
no ponto de interesse:

“(...)

In casu, a pretensão almejada pela autora, de acordo com a sistemática processual, diz respeito à concessão da tutela provisória de urgência, eis que busca uma atuação pronta e eficaz do judiciário. Contudo, para sua concessão faz-se indispensável o preenchimento dos requisitos constantes no art. 300 e parágrafos do CPC, quais sejam:

[...]

O relatório médico acostado no ID 115861480 demonstra a necessidade do fornecimento do medicamento:

“Paciente com diagnóstico de prevenção de tromboembolismo venoso em gestante com trombofilia, CID: D 68.8.

[...]

O uso da enoxaparina faz a PREVENÇÃO para que uma tromobofilia que é uma predisposição NÃO vire uma trombose que é o quadro de obstrução ou entupimento, ou seja, é utilizada para que não exponha desnecessariamente ao risco de abortamento e para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, já que é descrito na literatura que estas alterações podem levar a abortamento e a todos estes riscos já descritos.

O medicamento de escolha para profilaxia de complicações é a Enoxaparina – via subcutânea, na dosagem de 40mg, 1x ao dia, uso contínuo, adequada ao quadro clinico e peso da paciente.

Deve ser usada durante toda a gestação e logo após o parto, para que não ocorra um abortamento precoce, por retardo no início do tratamento. Sendo assim o início da medicação é URGENTE.” (SIC)

No que concerne ao requisito da probabilidade do direito, constato que a relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC:

“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

E, em havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser extirpada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV, § 1o, incisos II e III), uma vez que constatado a desvantagem do consumidor.

O contrato firmado entre as partes prevê, na Clausula 8a, a exclusão de serviços e não cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar. (ID 115538541)

Todavia, o medicamento prescrito à autora é de caráter de urgência e necessário para preservação da saúde, tanto da gestante como do feto, pois a mesma é portadora trombofilia, havendo risco de óbito.

O TJMT, em decisão recente, determinou à operadora do plano de saúde o custeio do medicamento enoxaparina:

[...]

Por fim, a negativa em fornecer o tratamento prescrito pelo médico à autora desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida, a saúde.

Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.

Com estes fundamentos, defiro a tutela antecipada de urgência, e determino ao réu que forneça o medicamento ENOXAPARINA 40MG, bem como os acessórios necessários a efetiva aplicação do remédio (Seringas), sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais)”
(Id. 116047908 -autos de origem)

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, aponta que
“a operadora é responsável por ministrar os medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. Todavia, no presente caso, o fármaco ‘Enoxaparina 40 mg’ não possui cobertura ambulatorial, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar”
(sic),

além de não estar amparado pelo Rol de Procedimento da ANS.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso ora em epígrafe, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 elencou de forma expressa e pormenorizada em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

De acordo com os documentos acostados no recurso, infere-se que o fármaco indicado para o tratamento da autora (
Enoxaparina Sódica 40mg)
trata-se de um anticoagulante utilizado para tratamento de Trombofilia, como é o caso que acomete a mesma.

Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que referido medicamento está registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com Trombofilia. (fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 15/08/2023).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, de modo a ser mantida a determinação do seu fornecimento, conforme prescrito pelo médico da paciente, sendo evidente aqui o caráter de urgência.

No ponto, extrai-se do relatório médico anexado no Id. 115538543 – autos de origem, datado de 10/01/2023, que a autora/agravada está gestante e necessita do fármaco, devido histórico de aborto sem causa aparente, de modo que lhe foi receitado o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg 1x por dia, destacando que “
a não utilização do medicamento diariamente pode colocar a gestação em risco tanto de abortamento precoce, tardio e óbito fetal em qualquer época da gestação incluindo no final da gestação além de expor a mãe a risco de trombose
” (sic).

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ

– URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL
– PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie.
” (N.U 1009150-05.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/06/2023, Publicado no DJE 07/07/2023)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE COM RISCO DE TROMBOSE VENOSA – NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o quadro de trombofilia, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98
.” (N.U 1001458-52.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/06/2023, Publicado no DJE 15/06/2023)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da medicação solicitada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2023