Tribunal: TJMT
Processo: 1034525-89.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-24

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE” – NEGATIVA DE COBERTURA - ATO ILÍCITO – DANO MORAL – AFASTADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Havendo prescrição do médico responsável pelo tratamento do paciente, como no caso dos autos (id. 155832653), recomendando, expressamente, o atendimento em regime domiciliar (home care) como o meio mais adequado para as condições de saúde apresentadas pelo paciente, a sua cobertura pelo plano de saúde, independentemente de não constar no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, se mostra devida.
Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, eis que, em que pese o dissabor sofrido pela requerente, ora apelada, e seus familiares em razão do impasse quanto à cobertura de seu tratamento nos moldes pretendidos, o que se extrai dos autos é que o comportamento da requerida, ora apelante, neste ponto se pautou pela crença de que o contrato firmado amparava tal conduta.
Assim, tendo em conta que a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral, e, observado que a requerente, ora apelada, não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5o, V e X, da CF/88), a condenação imposta pela Juíza sentenciante deve ser afastada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034525-89.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Tratamento Domiciliar (Home Care)]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[BENEDITA LUCIA CORREA - CPF: 241.777.501-82 (APELADO), MARIA LUZIANE RIBEIRO - CPF: 496.431.501-00 (ADVOGADO), AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (APELADO), JOSE EDUARDO VICTORIA - CPF: 017.214.808-11 (ADVOGADO), DANILO SILVA DE SOUZA - CPF: 419.666.038-00 (ADVOGADO), NATALY DE SOUSA DIAS - CPF: 085.157.639-74 (ADVOGADO), JANINE GIRARDI - CPF: 010.119.279-77 (ADVOGADO), JOAO CARLOS HARGER - CPF: 312.742.699-20 (ADVOGADO), ANTONIO CIRO SANDES DE OLIVEIRA - CPF: 507.706.675-20 (ADVOGADO), AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (APELANTE), JOSE EDUARDO VICTORIA - CPF: 017.214.808-11 (ADVOGADO), DANILO SILVA DE SOUZA - CPF: 419.666.038-00 (ADVOGADO), NATALY DE SOUSA DIAS - CPF: 085.157.639-74 (ADVOGADO), JANINE GIRARDI - CPF: 010.119.279-77 (ADVOGADO), JOAO CARLOS HARGER - CPF: 312.742.699-20 (ADVOGADO), ANTONIO CIRO SANDES DE OLIVEIRA - CPF: 507.706.675-20 (ADVOGADO), BENEDITA LUCIA CORREA - CPF: 241.777.501-82 (APELANTE), MARIA LUZIANE RIBEIRO - CPF: 496.431.501-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE” – NEGATIVA DE COBERTURA - ATO ILÍCITO – DANO MORAL – AFASTADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Havendo prescrição do médico responsável pelo tratamento do paciente, como no caso dos autos (id. 155832653), recomendando, expressamente, o atendimento em regime domiciliar (
home care
) como o meio mais adequado para as condições de saúde apresentadas pelo paciente, a sua cobertura pelo plano de saúde, independentemente de não constar no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, se mostra devida.

2. Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, eis que, em que pese o dissabor sofrido pela requerente, ora apelada, e seus familiares em razão do impasse quanto à cobertura de seu tratamento nos moldes pretendidos, o que se extrai dos autos é que o comportamento da requerida, ora apelante, neste ponto se pautou pela crença de que o contrato firmado amparava tal conduta.

3. Assim, tendo em conta que a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral, e, observado que a requerente, ora apelada, não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5o, V e X, da CF/88), a condenação imposta pela Juíza sentenciante deve ser afastada.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto pela
AGEMED SAÚDE S.A.
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais de n.o 1034525-89.2017.8.11.0041, ajuizada por
BENEDITA LÚCIA CORREA, representada por sua curadora GENIFFER CORREA LEITE
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) condenar a requerida a realizar o procedimento de “home care”, confirmando a tutela de urgência de id. 10646858;

ii) condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE, a partir do arbitramento, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir do evento danoso (20.10.2017); e

iv) condenar a requerida ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Apontando omissão, a requerida interpôs recurso de embargos de declaração (id. 155832730 – págs. 1 a 3). Sem contrarrazões (id. 155832732 – pág. 1).

O Juízo singular, ao dar provimento ao recurso (id. 155832733 – págs. 1 e 2), reconheceu a omissão apontada e alterou o dispositivo da sentença para que passasse a constar da seguinte forma:

“Posto isso,
julgo parcialmente procedentes
os pedidos inaugurais para: a) condenar a ré AGEMED SAÚDE S/A a realizar o procedimento de “home care”, ao que confirmo a tutela de urgência de ID 10646858,
esclarecendo, todavia, já ter se exaurido tal obrigação de fazer com o término da relação contratual em maio de 2018, conforme fundamentando no corpo da sentença;
b) condenar a requerida ao pagamento a título de indenização por danos morais na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor da parte autora, que devem ser corrigidos monetariamente segundo o Índice Nacional de Preços ao Consumidor – INPC/IBGE a partir do arbitramento, com juros de mora de um por cento (1%) ao mês a partir do evento danoso, (STJ – Súmula N.o 54), quer seja, em 20.10.2017 (10676680 - Pág. 1).

(...).”

Em suas razões recursais (id. 155832734 – págs. 1 a 14), a requerida, ora apelante, preliminarmente, requer a gratuidade da justiça.

No mérito, sustenta que, ao revés do que consignou a Juíza sentenciante, ao negar o tratamento “home care”, não praticou qualquer ilegalidade, ainda mais quando a requerente, ora apelada, permaneceu em ambiente hospitalar até a efetiva melhora de seu quadro clínico.

Afirma que o atendimento domiciliar não constitui obrigação legal, sendo, na verdade, seu fornecimento uma mera liberalidade do plano de saúde.

Aduz que a indenização por danos morais deve ser afastada, uma vez que não houve qualquer falha de atendimento ou qualquer descumprimento contratual por sua parte.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Intimada, a requerente, ora apelada, deixou transcorrer o prazo para apresentar contrarrazões (id. 155832743).

Em seu parecer (id. 159958166 – págs. 1 a 4), a Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, como a requerida, ora apelante, comprovou sua hipossuficiência econômico-financeira, defiro a gratuidade da justiça pleiteada.

Pontuado essa questão, o cerne da questão é saber se a Juíza sentenciante, ao julgar parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial desta Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais de n.o 1034525-89.2017.8.11.0041, ajuizada por BENEDITA LÚCIA CORREA, representada por sua curadora GENIFFER CORREA LEITE em face AGEMED SAÚDE S.A., agiu ou não acertadamente.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a requerida, ora apelante, ao revés do que consignou a Juíza sentenciante, ao negar o tratamento “home care”, não praticou qualquer ilegalidade, ainda mais quando a requerente, ora apelada, permaneceu em ambiente hospitalar até a efetiva melhora de seu quadro clínico.

Afirma que o atendimento domiciliar não constitui obrigação legal, sendo, na verdade, seu fornecimento uma mera liberalidade do plano de saúde.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Isso porque, embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, havendo prescrição do médico responsável pelo tratamento do paciente, como no caso dos autos (id. 155832653), recomendando, expressamente, o atendimento em regime domiciliar (
home care
) como o meio mais adequado para as condições de saúde apresentadas pelo paciente, a sua cobertura pelo plano de saúde, independentemente de não constar no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, se mostra devida.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INVIABILIDADE DE ANÁLISE DE OFENSA A RESOLUÇÕES. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA À COBERTURA. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Não é possível a interposição de recurso especial sob a alegação de violação a resolução, portaria, circular e demais atos normativos de hierarquia inferior à do decreto, por não se enquadrarem no conceito de lei federal.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo pelo qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1431717/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 24/09/2019)” (Grifo nosso).

Ainda, nesse mesmo sentido, o recentíssimo precedente desta Quarta Câmara Cível:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE - ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - AUSÊNCIA DE PREJUÍZO - ILEGITIMIDADE AD CAUSAM – TITULAR DO PLANO – PARTE LEGÍTIMA - PRELIMINARES REJEITADAS - RECUSA DA OPERADORA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO ORAL DOMICILIAR - CUSTEIO NEGADO - INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – CUSTEIO DEVIDO - ABUSO CONFIGURADO – DANOS MORAIS - NÃO ARBITRAMENTO NA SENTENÇA –AUSÊNCIA DE INTERESSE NESSE PONTO - REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - QUANTIA ADEQUADA - PEDIDO INDEFERIDO - APLICAÇÃO DO ART. 85, §11o, DO CPC - RECURSO NÃO PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão.

O titular do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O serviço "home care" constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

"Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgRg no AREsp 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 26/3/2015).

“É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes” (STJ, AgInt no REsp 1849149/SP).

A quantia definida na sentença para a verba honorária de forma razoável e proporcional não comporta alteração.

Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).

(N.U 0029396-28.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/03/2021, Publicado no DJE 19/03/2021)”

(Grifo nosso).

Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, eis que, em que pese o dissabor sofrido pela requerente, ora apelada, e seus familiares em razão do impasse quanto à cobertura de seu tratamento nos moldes pretendidos, o que se extrai dos autos é que o comportamento da requerida, ora apelante, neste ponto se pautou pela crença de que o contrato firmado amparava tal conduta.

Assim, tendo em conta que a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral, e, observado que a requerente, ora apelada, não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5o, V e X, da CF/88), a condenação imposta pela Juíza sentenciante deve ser afastada.

A respeito, segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

(...).

11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais
.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, reformando a sentença recorrida, para afastar a condenação da requerida, ora apelante, ao pagamento da indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios, este último que fixo em 15 (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, conforme o disposto no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil, devem ser distribuídas entre as partes na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma. Contudo, como a requerente, ora apelada, é beneficiária da gratuidade da justiça, sua exigibilidade ficará suspensa pelo prazo de 05 (cinco) anos, nos termos do §3o do artigo 98 do mesmo diploma processual.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023