Tribunal: TJMT
Processo: 1017875-17.2022.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-28
Data de publicação: 2023-03-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A EMPRESA FORNEÇA AO MENOR O TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA – PACIENTE PORTADOR DO CID F-84, TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO À ÉPOCA – APARENTE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – EXPRESSA PREVISÃO DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) COM EMPREGO DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO DO AUTOR DEMONSTRADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Com o advento da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa no 465/2021 na mesma agência reguladora, foram incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que dispõe taxativamente sobre a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde (plano-referência), todos os métodos e técnicas de tratamentos “indicados pelo médico assistente” ao beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), afigurando-se, a partir da vigência na novel disposição regulamentadora, indevida a negativa de cobertura dos tratamentos de Equinoterapia.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017875-17.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), REJANE DE SOUSA - CPF: 017.152.641-42 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), DANIEL DA COSTA GARCIA - CPF: 870.457.371-49 (ADVOGADO), ANDREIA MESQUITA DA SILVA - CPF: 006.175.991-06 (ADVOGADO), RAYANE RAMOS ARANTES DE SOUZA - CPF: 036.319.061-96 (ADVOGADO), JOSIANE MANGANARO PEREIRA VIEIRA - CPF: 027.020.131-98 (ADVOGADO), B. D. S. C. - CPF: 101.609.121-48 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), REJANE DE SOUSA - CPF: 017.152.641-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A EMPRESA FORNEÇA AO MENOR O TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA – PACIENTE PORTADOR DO CID F-84, TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO À ÉPOCA – APARENTE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – EXPRESSA PREVISÃO DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) COM EMPREGO DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO DO AUTOR DEMONSTRADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. Com o advento da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa no 465/2021 na mesma agência reguladora, foram incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que dispõe taxativamente sobre a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde (plano-referência), todos os métodos e técnicas de tratamentos “indicados pelo médico assistente” ao beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), afigurando-se, a partir da vigência na novel disposição regulamentadora, indevida a negativa de cobertura dos tratamentos de Equinoterapia.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Número Único 1002844-45.2022.8.11.0003), ajuizada contra a agravante por BENÍCIO DE SOUZA CRIVELENTE representado por sua genitora REJANE DE SOUZA, deferiu em parte pedido de tutela de urgência para determinar que a ré/agravante “
forneça ao autor o tratamento de equoterapia, conforme prescrição médica (...), até ulteriores deliberações deste juízo”
(cf. Id. no 90664649 dos autos de origem).

A ré/agravante sustenta a legalidade da negativa de autorização/custeio do tratamento de equoterapia por ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, de modo que
“de acordo com as determinações da própria ANS, não há qualquer dever legal da ré de autorizar tratamento não constante do rol taxativo da ANS”
(cf. Id. no 142354662 - pág. 7), alongando-se sobre a natureza taxativa da lista de procedimentos de cobertura mínima obrigatória do plano-referência e o julgamento recente do eg. STJ sobre essa questão, postula, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo à interposição, e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de antecipação da tutela.

A decisão vinculada ao Id. no
143688238
admitiu o agravo por instrumento, e deferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
146762652
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
149930194
).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 14 de fevereiro de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido sob os seguintes fundamentos:

Assim, hei por bem em deferir parcialmente o pedido de tutela provisória para determinar que a empresa ré forneça ao autor o tratamento de equoterapia, conforme prescrição médica de (id.75826668), até ulteriores deliberações deste juízo.

Verifica-se, pois, que a r. decisão deferitória do pedido de tutela de urgência tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, diante do cenário vigente à época da negativa de custeio do tratamento médico indicado ao autor/agravado, manifestada pela Operadora do Plano de Saúde, e da judicialização da questão pelo beneficiário, a decisão vinculada ao Id. no
90664649 (dos autos de origem)
, deferiu em parte o pedido do autor/agravado.

Todavia, após a colenda 2a Seção da eg. Corte Cidadã referendar o entendimento de taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS quando do julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.886.929/SP, ocorrido em 08/06/2022, cujo acórdão foi publicado em 03/08/2022, e, consequentemente, validar a negativa do custeio do tratamento indicado ao autor/agravado, houve relevante alteração das normas aplicáveis à matéria.

É que, em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/2022, que “
altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”.

Entre as várias alterações instituídas pelo texto normativo da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, destacam-se a previsão de obrigatoriedade, a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, da “
cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”, e o ajuste do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para nele fazer constar que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobam todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Confira-se:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

“Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Assim, conquanto não fosse esse o quadro normativo à época da negativa de cobertura do tratamento pela Cooperativa/ré/agravante, atualmente as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento multidisciplinar por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), de modo que, ante essa previsão expressa da agência reguladora, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS,
pelo menos
em relação a esses beneficiários de planos de saúde.

O grifo e destaque proposital à locução “
pelo menos
” se dá em razão de que a questão acerca da taxatividade do aludido rol, reconhecida pelo eg. Superior Tribunal de Justiça e ressoada pelos Tribunais pátrios a partir de então deu azo a inúmeros debates e ainda segue repercutindo no âmbito jurídico, tanto é assim que, em 03/08/2022, o plenário da Câmara dos Deputados aprovou à unanimidade e sem emendas o texto do Projeto de Lei no 2.033/2022, que, após sanção presidencial, tornou-se a Lei no 14.307/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os “
planos privados de assistência à saúde
”, a fim de estabelecer “
critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar
”.

De qualquer modo, tendo em vista a superveniência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS e considerando que o autor/agravado é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), afigura-se imperativa a manutenção da r. decisão agravada, a fim de que, em estrita observância à novel regulamentação, a Operadora/ré/agravante seja compelida à autorização e/ou custeio do “T
ratamento de Equoterapia, conforme prescrição médica de (id.75826668)”

Nesse sentido, já decidindo o eg. STJ:

“
EMENTA
: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido” (STJ – AREsp no 2.130.806/GO – Rela. Min. Nancy Andrighi – decisão monocrática proferida em 08/08/2022 – grifei).

“
EMENTA
: RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5.
Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA
. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias” (STJ – REsp n. 1.987.509/SP – Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino – decisão monocrática proferida em 05/08/2022 – grifei e
destaquei
).

Isto posto, nego provimento ao recurso e mantenho a decisão por seus próprios fundamentos.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2023