Tribunal: TJMT
Processo: 1004084-44.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-05
Data de publicação: 2023-07-10

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - HOME CARE - DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR - MATERIAIS DE HIGIENE - OBRIGAÇÃO DA ENTIDADE FAMILIAR - IMPRECISÃO DOS RELATÓRIOS MÉDICOS - NECESSIDADE DE PERÍCIA PARA SE DETERMINAR COM CLAREZA OS PROFISSIONAIS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DO PACIENTE - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Já é assente o entendimento segundo o qual o serviço de home care constitui desdobramento ou alternativa à internação hospitalar, de modo que, havendo indicação médica, deve a operadora de plano de saúde custeá-lo, mormente porque se traduz em tratamento mais adequado ao paciente, além de propiciar a redução de custos da operadora com a internação hospitalar do paciente.
Constitui ônus desarrazoado a imposição ao plano de saúde de custeio de fraldas e congêneres ao paciente em internação domiciliar, mormente se não previsto no Rol de procedimentos da ANS.
Se, a despeito da imprescindibilidade da internação domiciliar por home care, dos autos se constata a imprecisão dos relatórios médicos, necessária a realização de perícia médica para atestar quais profissionais deverão prestar atendimento ao agravante.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004084-44.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), MARINEUSA LOPES MENDES - CPF: 482.353.851-04 (AGRAVANTE), ELIAS FERREIRA DO NASCIMENTO - CPF: 229.320.541-04 (AGRAVANTE), UNIMED RIO VERDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.275.625/0001-76 (AGRAVADO), MARINEUSA LOPES MENDES - CPF: 482.353.851-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCOS AURELIO SILVEIRA LIMA - CPF: 854.567.211-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA -
HOME CARE
- DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR - MATERIAIS DE HIGIENE - OBRIGAÇÃO DA ENTIDADE FAMILIAR -

IMPRECISÃO DOS RELATÓRIOS MÉDICOS - NECESSIDADE DE PERÍCIA PARA SE DETERMINAR COM CLAREZA OS PROFISSIONAIS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DO PACIENTE - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Já é assente o entendimento segundo o qual o serviço de
home care
constitui desdobramento ou alternativa à internação hospitalar, de modo que, havendo indicação médica, deve a operadora de plano de saúde custeá-lo, mormente porque se traduz em tratamento mais adequado ao paciente, além de propiciar a redução de custos da operadora com a internação hospitalar do paciente.

Constitui ônus desarrazoado a imposição ao plano de saúde de
custeio de fraldas e congêneres ao paciente em internação domiciliar, mormente se não previsto no Rol de procedimentos da ANS.

Se, a despeito da imprescindibilidade da internação domiciliar por
home care
, dos autos se constata a imprecisão dos relatórios médicos, necessária a realização de perícia médica para atestar quais profissionais deverão prestar atendimento ao agravante.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
ELIAS FERREIRA DO NASCIMENTO, representado por MARINEUSA LOPES MENDES
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais
no

1000422-42.2023.811.0010,

ajuizada em desfavor de
UNIMED RIO VERDE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que indeferiu a tutela de urgência que objetiva o custeio pelo plano de saúde de
home care
, nos termos da prescrição médica juntada aos autos.

Sustenta o agravante o desacerto da decisão, posto que, após suportar infarto fulminante, passou 14 dias internado na UTI Coronária no Hospital Santa Casa de Jaciara e 25 dias em enfermaria, sendo que após a estabilização de seu quadro, os médicos que o atendiam prescreveram o serviço de
home care
, já que uma das sequelas do infarto foi o coma, estando atualmente em estado vegetativo, se alimentando por sonda e com necessidade de cuidados de enfermagem.

Assegura que, no caso, a internação domiciliar é tratamento alternativo à internação hospitalar, pois já passou por todos os procedimentos cirúrgicos e cuidados clínicos necessários, devendo a continuidade do tratamento ser realizada em ambiente doméstico, cuja cobertura é obrigatória, conforme tem entendido a jurisprudência pátria.

Sob tais argumentos, assegurando o preenchimento dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, pugna pelo provimento do recurso para o fornecimento de
home care
consistente de “
equipe de enfermeiro e técnico de enfermagem, enfermeiro, visita médica, cama hospitalar com colchão piramidal, equipe apta a realizar aspirações, cuidados com escara, banho, administração de dieta que será prescrita, fraldas para adultos, medicação a ser prescrita e administrada via venosa e/ou sonda, bem como: 1- Suporte Ventilatório com máscara de oxigênio; 2- Suporte de Fisioterapia e aspiração de cânula de traqueostomia para evitar infecções respiratórias; 3- Suporte Nutricional e cuidados com sonda de gastrostomia
”. (ID no 160110173)

A liminar recursal foi deferida (ID no 160462665).

Contraminuta no ID no 167312668, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer da lavra da douta Procuradora Naume Denise Nunes Rocha Muller opina pelo provimento do recurso do agravante - ID no 167581667.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que o autor
ELIAS FERREIRA DO NASCIMENTO
, 61 anos de idade, nesta ação representado pela esposa MARINEUSA LOPES MENDES, é beneficiário do plano de saúde administrado pela requerida
UNIMED RIO VERDE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contrato no 0 228 712300000, conforme se depreende de sua carteira do plano de saúde, colacionada no ID no 110255939 na origem.

Na inicial o autor sustenta que, acometido por hipertensão arterial, suportou infarto fulminante e, em decorrência da patologia, passou 14 dias internado em UTI e 25 dias em enfermaria, sendo que após a estabilização de seu quadro, atualmente em estado vegetativo, acamado, não fala, e com traqueostomia desde 12/01/2023, os médicos que o atendiam prescreveram a internação domiciliar descrita como
home care
.

Todavia, a requerida se negou a custear os procedimentos, de modo que ajuizou a presente ação, objetivando o deferimento de
home care
em caráter de urgência.

O pedido liminar foi indeferido pelo magistrado singular, ensejando o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

Com efeito, é assente o entendimento
nesta Corte e no colendo STJ,
que a assistência médica por
home care
se trata, na verdade, de desdobramento/continuidade do tratamento hospitalar contratualmente previsto, de modo que não pode a operadora de plano de saúde, diante de recomendação médica, se furtar a autorizá-lo ao consumidor/contratante.

Aliás, é firme o entendimento no sentido de que tal modalidade de internação apresenta vantagens para a operadora do plano de saúde com a diminuição dos custos quando comparados com a internação hospitalar propriamente dita.

Por outro lado, a internação domiciliar também beneficia o paciente, com a diminuição dos riscos de infecção e desenvolvimento de novas doenças, além de proporcionar a proximidade com os entes familiares com maior interação e manutenção do vínculo afetivo, contribuindo positivamente para a recuperação e cura do paciente.

Nesse sentido, colaciono jurisprudência:

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANOS DE SAÚDE. CLÁUSULAS LIMITATIVAS DEVEM SER REDIGIDAS COM CLAREZA.
HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA. CONFIGURADA. PACIENTE TETRAPLÉGICA, COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS E ALIMENTAÇÃO POR SONDA GÁSTRICA.
DANO MORAL. DEMONSTRAÇÃO NECESSÁRIA. MERO ABORRECIMENTO. SÚMULA 7/STJ. 1- Ação ajuizada em 15/09/14. Recursos especiais interpostos em 1o e 2/9/15 e conclusos ao gabinete em 29/03/17. 2- Os propósitos recursais consistem em definir: i) se a operadora de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de atendimento domiciliar (home care), apesar da ausência de previsão contratual; ii) acaso devida a cobertura, se sua negativa em favor da beneficiária produziu dano moral passível de compensação. 3- O volume de demandas envolvendo especificamente os limites de cobertura de planos de saúde estimulou o desenvolvimento da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta disponibilizada pela ANS que se tem demonstrado eficaz na solução de conflitos entre operadoras e beneficiários. 4- Apesar de situações pontuais de penumbra acerca do alcance da cobertura do plano de saúde, há outras hipóteses em que a expectativa do beneficiário não deve encontrar embaraços na obtenção do tratamento de sua saúde.
5- A internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Precedentes.
6- Recomenda-se observar circunstâncias relevantes para a internação domiciliar, assim expostas exemplificativamente: i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. Precedentes. 7- Em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada. 8- Na hipótese concreta, primeiro e segundo graus de jurisdição registraram que a negativa de cobertura não produziu piora no estado de saúde da beneficiária do plano de saúde, e nenhum dano que ultrapasse o dissabor cotidiano. RECURSOS ESPECIAIS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS
. (STJ - REsp 1662103/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018) g.n.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT) – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada
(art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990.
(N.U 1000558-75.2016.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2020, Publicado no DJE 24/11/2020) g.n.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – “HOME CARE” – PACIENTE SEQUELADO POR TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO E LESÃO MEDULAR –
NECESSIDADE DE ATENDIMENTO DE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, INCLUSIVE COM TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS/DIA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA
– URGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. No caso, sendo necessária a realização da internação domiciliar (“home care”), com a disponibilização de equipe multidisciplinar, incluindo profissional de enfermagem 24 horas por dia, dada a debilidade permanente do paciente, acometido de traumatismo crânio encefálico e lesão medular, com sequelas irreversíveis, que requer o atendimento de equipe multidisciplinar, segundo recomendação médica, deve o plano de saúde proceder a disponibilização do profissional e demais, sobretudo por se tratar de medida necessária a manutenção da vida do paciente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. Recurso desprovido.
(N.U 1021245-38.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/02/2022, Publicado no DJE 14/02/2022)

Desta feita, deve ser confirmada a liminar recursal que concedeu a internação domiciliar (
home care
) ao agravante, espécie de tratamento que, conforme entendimento jurisprudencial, constitui desdobramento do tratamento hospitalar.

Entretanto, em que pese o deferimento do pedido do agravante para que a requerida seja compelida ao custeio de
home care
, de se observar que dos laudos médicos constantes dos autos, apesar de os especialistas indicarem a internação domiciliar ao agravante, referidos laudos apontam “necessidades” do paciente/agravante, as quais não ensejam, obrigatoriamente, sejam custeadas pelo plano de saúde, a exemplo de materiais de higiene e fraldas descartáveis, pena de ser imputado ônus em demasia à agravada.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – HOME CARE – PRESTAÇÃO DO SERVIÇO INSUFICIENTE – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – CUSTEIO DEVIDO - VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – REPARAÇÃO MORAL AFASTADA – ITENS DE HIGIENE PESSOAL – ÔNUS DO PACIENTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O Home Care reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que proíbe sua utilização como via alternativa, uma vez que incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990. Ausente prova de lesão extrapatrimonial, não há direito a indenização por dano moral. Apesar de a internação domiciliar ser uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas e congêneres pelo plano de saúde, pois é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal.
(N.U 1035187-14.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 26/05/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTOR DIAGNOSTICADO COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL A.M.E. – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO HOME CARE E MULTIDISCIPLINAR – MEDICAMENTOS E INSUMOS DE USO HOSPITALAR – NECESSIDADE DEMONSTRADA – DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR – ITENS DE HIGIENE PESSOAL – DESCABIMENTO – PRESENÇA, EM PARTE, DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde” (REsp 1.662.103/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018). Na hipótese, nesta fase de cognição incompleta, o Agravado demonstrou situação de urgência, bem como a imprescindibilidade do tratamento domiciliar e o risco à saúde e à vida, de modo que a decisão que determinou que a Agravante fornecesse o tratamento domiciliar home care deve ser mantida. Os insumos domiciliares, como cama hospitalar e equipamentos, constituem desdobramento do tratamento médico necessário ao Agravado, portanto, o plano de saúde deve fornecê-los. Apesar de a internação domiciliar corresponder a uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas pelo plano de saúde, eis que é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal. (N.U 1014592-83.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/10/2022, Publicado no DJE 03/11/2022)

(N.U 1020047-29.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/03/2023, Publicado no DJE 03/04/2023)

De se observar ainda, que o plano de saúde em sua contraminuta se insurge quanto à obrigatoriedade de custeio de profissional de enfermagem em regime de 24 horas. Contudo, não havendo recurso do plano de saúde e sequer ter sido juntado o contrato firmado entre as partes, deve ser mantido por ora o custeio do referido profissional.

Por fim, de todo o exposto, recomendável, na hipótese, diante da imprecisão dos relatórios médicos, a realização de perícia médica, a ser determinada pelo juízo, acerca de quais serviços e profissionais devem ser custeados pela operadora de plano de saúde no atendimento
home care
ao agravante.

Nesse sentido, para melhor esclarecimento, oportuno colacionar as indicações médicas, constante dos autos no ID no 110255937, no 111004983 e no 114187089, da ação principal:

E ainda:

Assim, parcialmente presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, deve ser deferido o tratamento
home care
ao agravante, com a exclusão da determinação de custeio pelo plano de saúde de materiais de higiene e de alimentação, estes a cargo dos familiares e, ainda,
em razão da imprecisão dos laudos juntados aos autos, determinar a realização de perícia médica para constatar quais serviços e profissionais efetivamente devem ser custeados pela operadora de plano de saúde no atendimento
home care
ao agravante.

Desta feita, revendo parte do meu posicionamento exposto na liminar recursal,
dou parcial provimento ao recurso
do agravante/autor para, em que pese mantido o atendimento
home care
, excluir o custeio de materiais de higiene e alimentação e para determinar a realização de perícia médica a fim de constatar quais serviços e profissionais efetivamente devem ser custeados pela operadora de plano de saúde.

Fixo o prazo de 05 (cinco) dias para o cumprimento da obrigação e arbitro multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/07/2023