Tribunal: TJMT
Processo: 1003447-93.2023.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-25
Data de publicação: 2023-04-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INICIADO DE FORMA PARTICULAR. NECESSIDADE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA CIDADE DO USUÁRIO. AUSÊNCIA DE PROVAS ACERCA DA CAPACIDADE DOS PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO.
Não comprovando a agravante que possui em sua rede credenciada equipe multidisciplinar com todos os profissionais qualificados e com experiência comprovada na terapia necessária à parte agravada, deve ser mantido o tratamento completo do paciente em clínica particular, em razão da urgência da sua realização e da natureza de seu diagnóstico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003447-93.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA - CPF: 791.880.955-68 (ADVOGADO), K. P. G. - CPF: 087.124.941-35 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), PAULA CARVALHO POZZA - CPF: 113.113.259-99 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INICIADO DE FORMA PARTICULAR. NECESSIDADE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA CIDADE DO USUÁRIO. AUSÊNCIA DE PROVAS ACERCA DA CAPACIDADE DOS PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO.

Não comprovando a agravante que possui em sua rede credenciada equipe multidisciplinar com todos os profissionais qualificados e com experiência comprovada na terapia necessária à parte agravada, deve ser mantido o tratamento completo do paciente em clínica particular, em razão da urgência da sua realização e da natureza de seu diagnóstico.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1003447-93.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: K. P. G.

AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de agravo de instrumento com pedido liminar interposto por
K. P. G.
em face de decisão proferida pelo MM. Juiz da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em ação de obrigação de fazer deferiu em parte a liminar pretendida para “
determinar a requerida a arcar com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica id. 105290033, quais sejam, terapia psicológica pelo método da análise aplicada do comportamento (20 horas semanais), terapia fonoaudiologia ABA (3x por semana), terapia ocupacional com integração sensorial (2x por semana), bem como forneça o medicamento Laranja Clássico 20 mg/ml, Óleo (1un de 30ml) Abrace Esperança Canabidiol 20 mg/ml, conforme prescrição médica (id. 105290038), devendo os tratamentos serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias em rede credenciada, mesmo prazo para a entrega do remédio, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, deverão ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00
.”

Requer a agravante, em síntese,
“a concessão da tutela de urgência, determinando o decreto liminar de forma, inaudita altera parte, para que a parte Ré seja condenada ao custeio integral do tratamento e exames prescritos a criança, sem limitação de sessões (Resolução Normativa de n.o 469/2021), de forma continua, observando os métodos e técnicas prescritos e junto a profissionais verdadeiramente qualificados (Resolução Normativa de n.o 539/2022), observando ainda a dinamicidade do tratamento, nos moldes dos relatórios médicos junto aos profissionais especializados indicados pela genitora: • Psicologia ABA - Clínica Aprimorar • Fonoaudiologia - Clínica Aprimorar • Terapia ocupacional - Clínica Raio de sol.”
No mérito, requer o “
PROVIMENTO ao presente agravo de instrumento, reformando a decisão atacada e compelindo a Agravada ao custeio integral do tratamento prescrito a menor junto aos profissionais especializados indicados pela família a fim de manter o vínculo terapêutico entre as partes, qual seja: • Clínica Aprimorar especializada em ABA e Intervenção Precoce CNPJ 45.359.923/0001-72 Email: clinicamulti.aprimorar@gmail.com.br • Clínica Raio de Sol”.

A liminar foi indeferida.

Em contrarrazões a agravada requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pela ilustre Procuradora de Justiça, Dra. NAUME DENISE NUNES ROCHA MULLER, manifestou-se pelo provimento do recurso.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Conforme alhures mencionado o presente agravo de instrumento foi interposto
contra decisão que deferiu em parte a liminar pretendida para “
determinar a requerida a arcar com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica id. 105290033, quais sejam, terapia psicológica pelo método da análise aplicada do comportamento (20 horas semanais), terapia fonoaudiologia ABA (3x por semana), terapia ocupacional com integração sensorial (2x por semana), bem como forneça o medicamento Laranja Clássico 20 mg/ml, Óleo (1un de 30ml) Abrace Esperança Canabidiol 20 mg/ml, conforme prescrição médica (id. 105290038), devendo os tratamentos serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias em rede credenciada, mesmo prazo para a entrega do remédio, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, deverão ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00
.”

No caso dos autos, o presente recurso merece acolhimento.

Isso porque,
tem-se que
a decisão recorrida merece retoque quanto a obrigação de custeio integral do tratamento pleiteado, especialmente por verificar indícios nos autos de que o tratamento proposto pela agravada não é capaz de substituir aquele que vem sendo realizado pela equipe multidisciplinar contratada na rede privada.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.
(STJ, REsp 1.7609.55/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Rel. p/ acórdão: Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS PRELIMINARES NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO NULIDADE DO DECISUM POR VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DECISÃO SURPRESA REJEITADAS MÉRITO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA IMPOSSIBILIDADE DE MODIFICAÇÃO DO TRATAMENTO JÁ DETERMINADO EM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A melhor interpretação a ser dada ao artigo 1.015, inciso I, do CPC/2015 é aquela que admite o cabimento do agravo de instrumento contra decisão que concede, indefere, ratifica, modifica ou revoga a tutela provisória de urgência, razão pela qual deve ser conhecido o presente recurso. A decisão que se limita a rejeitar o pedido de modificação dos termos da tutela provisória não viola o princípio da vedação à decisão surpresa, notadamente se foi assegurada a manifestação das partes. Diante da ausência de comprovação de que o tratamento alternativo proposto pela Unimed (atendimento no SEAMA) seja capaz de substituir o tratamento prescrito por médico especialista (Análise de Comportamento Aplicada ABA), não há que se falar em modificação dos termos da tutela provisória de urgência.
(TJMS . Agravo de Instrumento n. 1404958-10.2018.8.12.0000, Rio Brilhante, 3a Câmara Cível, Relator (a): Des. Eduardo Machado Rocha, j: 09/08/2018, p: 10/08/2018).

APELAÇAO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DO CDC (SÚMULA 608, DO STJ). – Paciente com transtorno do espectro autista. – Prescrição médica de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. – Exigência da requerida de atendimento pela rede credenciada. Faculdade do usuário de ser atendido por profissional de sua escolha mediante reembolso. Não comprovação pela requerida de que as clínicas conveniadas possuem profissionais capacitados e horário no período da manhã para atendimento do autor. Situação que assegura o direito ao reembolso integral dos honorários pagos às profissionais que o atendem. Recomendação médica de continuidade do tratamento sem substituição da psicóloga, da fonoaudióloga e da fisioterapeuta. Evolução do autor comprovada nos autos. Incidência de honorários recursais. – APELAÇÃO CONHECIDA E não PROVIDA.
(TJ-PR - APL: 00113122520188160194 PR 0011312-25.2018.8.16.0194 (Acórdão), Relator: Juiz Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso, Data de Julgamento: 05/11/2020, 9a Câmara Cível, Data de Publicação: 06/11/2020)

No mesmo sentido, o membro ministerial sopesou:

“
V
erifica-se que o presente recurso envolve a cobertura de tratamento em favor da menor
Kira
.

Neste contexto, a
menor
foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0).

O inconformismo da agravante se limita ao local onde o tratamento prescrito será realizado,
uma vez que na decisão combatida consta que os tratamentos
deverão ser realizados na rede credenciada e, na hipótese de indisponibilidade
,
deverão ser realizado
s

fora
, sem especificar o local
.

Pois bem.
Todos os estudos
comprovam que
as pessoas com autismo tendem a ter problemas com mudança de rotina,
para eles
,
a rotina não traz surpresas e tornam a compreensão da vida mais fácil
,
p
rincipalmente
quando
crianças
,
o que se verifica é
que toda
e
qualquer alteração
tende a deixá-los ansiosos
,
provocando impactos profundos em seu desenvolvimento.

Desta feita, n
ão se mostra razoável que a

operadora do plano de saúde imponha que o tratamento seja

realizado em outra
clínica, quando
o êxito do tratamento depende

da manutenção da equipe interdisciplinar
que
acompanha a agravante
. Ademais,
não se

pode perder de vista que negar ou procrastinar a prestação do

serviço de saúde vindicado, incorreria em flagrante violação ao acesso efetivo da justiça, indo à contramão dos preceitos das ondas

renovatórias no processo civil, como observam os doutrinadores

Mauro
Capelletti
e Bryan Garth, "a justiça que não cumpre suas

funções dentro de um prazo razoável é, para muitas pessoas, uma

justiça inacessível, ao passo que a demora pode representar, ao

final, a denegação da própria justiça" (CAPPELLETTI/GARTH.

Acesso à Justiça. Traduzido por Ellen Gracie
Northfleet
, 1988, p.20/21).

Assim, havendo risco de prejuízos, atrasos e regressões no tratamento, entendo que seja necessário manter o
vínculo já formado,
permanecendo
a mesma equipe de tratamento.

Ante o exposto, es
t
a Procuradoria de Justiça recomenda
o
PROVIMENTO
do recurso.
”

Diante do exposto, com o parecer ministerial, DOU PROVIMENTO ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/04/2023