Tribunal: TJMT
Processo: 1003451-64.2022.8.11.0001
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-03-13
Data de publicação: 2023-03-20

Ementa:
RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – OPÇÃO DE REALIZAÇÃO DA CONSULTA E DO PROCEDIMENTO DE FORMA PARTICULAR – REEMBOLSO DEVIDO – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO DEMONSTRADA – PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PLEITO INICIAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DO PROCEDIMENTO PELA RECLAMADA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

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Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[FABIO MACIEL GAMA LOPES - CPF: 721.004.601-10 (RECORRENTE), GUSTAVO PARDO SALATA NAHSAN - CPF: 872.988.051-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – OPÇÃO DE REALIZAÇÃO DA CONSULTA E DO PROCEDIMENTO DE FORMA PARTICULAR – REEMBOLSO DEVIDO – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO DEMONSTRADA – PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PLEITO INICIAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DO PROCEDIMENTO PELA RECLAMADA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão prolatada no id. 156355305,
que homologou o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga e julgou
parcialmente procedente
o pedido inicial, para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos materiais, no importe de R$21.000,00 (vinte e um mil reais), corrigido monetariamente pelo IGP-M/FGV a partir do desembolso, mais juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da data da citação (por envolver ilícito contratual).

Em argumento recursal, a recorrente alega que o recorrido não faz jus ao reembolso das despesas custeadas, posto que não houve negativa na realização dos procedimentos médicos ou requerimento administrativo de ressarcimento dos valores gastos. Ao final, pugna pela reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, a parte recorrida refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia 2a Turma Recursal Temporária:

Segundo consta na petição inicial,
a senhora Lourdes Benedita Monteiro de Toledo Maciel, falecida em 29/03/2021, em decorrência da COVID-19 (id.156355272), era beneficiária do Plano de Saúde, Plano Unimed Super Class Individual/familiar enfermaria n° de contrato 0560105022000022 e n° Registro na ANS 455.703/07-4.

Afirma que, no dia
15 de março de 2021, necessitou de atendimento hospitalar urgente e imediato, em razão dos graves sintomas da doença.

Com a evolução da enfermidade, necessitou permanecer na unidade de terapia intensiva (UTI) do Hospital Santa Rosa em Cuiabá, bem com realizar hemodiálise (id. 156355279).

Acrescenta que a reclamada negou o pagamento do tratamento de hemodiálise, intervenção essencial para o tratamento da Covid-19.

Assevera que, em razão d
a urgência, a parte reclamante não pôde aguardar uma resposta administrativa do plano de saúde, realizando a consulta e o procedimento às suas expensas, o qual totalizou R$ 21.000,00 (vinte e um mil reais) (id. 1563552770.

Em sede de contestação, a demandada alega que não houve a negativa na realização de hemodiálise, bem como afirma que o reclamante nem sequer chegou a realizar tal solicitação.

O magistrado singular homologou o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga e
julgou parcialmente procedente
o pedido inicial, sendo que ao fundamentar sua decisão ponderou que:

(...)
No caso, não restou comprovado que houve a negativa de cobertura do tratamento solicitado pelo médico ou a recusa no ressarcimento dos valores gastos.

Dessa forma, não há, no caso dos autos, como caracterizar a atitude ilícita da Reclamada, tampouco como se estabelecer o nexo de causalidade entre sua ação e os alegados danos suportados pelo Reclamante, motivo pelo qual se afasta o pedido de indenização por danos morais.

Por fim, não se vislumbra nos autos qualquer negativa de atendimento por parte da Reclamada, não existindo qualquer ato ilícito praticado por ela.

Desse modo, não se afigura a hipótese de condenação em danos morais haja vista que os fatos alegados por si só não se constituem em motivo suficiente à configuração do dano passível de reparação na esfera extrapatrimonial. A parte autora não se desincumbiu de provar o alegado, ou seja, os danos morais sofridos, ferindo o disposto no art. 373, I do CPC.

Assim, não incorreu a Requerida em ato ilícito, que se qualifica como a conduta que, por ação ou omissão, viola direito e causa dano a outrem, ainda que exclusivamente moral (Código Civil, art. 186).

A incidência da Lei 8078/90 traz como possível consectário o da inversão do ônus da prova desde que sejam verossímeis as alegações da parte autora ou for hipossuficiente, segundo regras de experiência (CDC, 6o, VIII).

Não obstante toda gama de proteção que se destina ao consumidor, inclusive, com fundamento constitucional - CRFB/88, art. 5o, XXXII e 170, V -, tal fato não lhe desobriga de produzir o mínimo de prova, de carrear aos autos elementos que confiram plausibilidade à sua sustentação.

Assim, não basta à mera alegação e a invocação do CDC quanto à pretensão amealhada não encontra o menor sustentáculo nas provas carreadas.

Logo, não há como conferir crédito às alegações do reclamante na medida em que os fatos provados vão de encontro à sua pretensão, impondo-se, assim, lançar édito de improcedência para o pedido de indenização por danos morais.

III - DISPOSITIVO

Posto isso, com fundamento no art. 487, I do CPC, OPINO pela PARCIAL PROCEDÊNCIA dos pedidos formulados por FABIO MACIEL GAMA LOPES em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para:

1. CONDENAR a Requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no importe de R$ 21.000,00 (vinte e um mil reais), corrigido monetariamente pelo IGP-M/FGV a partir do desembolso, mais juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da data da citação (por envolver ilícito contratual).

Compulsando os autos, denota-se que
inexiste a negativa da reclamada quanto à realização do procedimento ou reembolso.
Dessa forma, não está demonstrada a conduta irregular da reclamada, a fim de ser condenada à indenização por danos morais, motivo pelo qual restou afastado este pedido.

Para ser imputada a responsabilidade civil, faz-se mister a conjunção de três elementos: conduta irregular, nexo causal e dano.
In casu,
não vislumbro a ocorrência de conduta irregular da reclamada.

Logo, não comprovada a falha na prestação do serviço da reclamada, não há se falar em indenização por danos morais.

Ocorre que, quanto ao pleito de reembolso dos valores pagos a título de tratamento necessário e urgente, este merece ser indenizado.

Ressalta-se que o artigo 12, VI, da Lei no 9.655/98, dispõe que
o reembolso é cabível

“(...)
em casos de urgência ou emergência
, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.
(Grifei)

Sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - RESSARCIMENTO DOS VALORES GASTO COM O TRATAMENTO MÉDICO - AMPLA REDE DE HOSPITAIS E CLÍNICAS CREDENCIADAS.

O beneficiário do plano de saúde tem direito ao reembolso das despesas efetuadas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada, nos termos do art. 12, IV, da Lei 9.656/98. Tendo o plano de saúde uma ampla rede credenciada para o tratamento da enfermidade que acomete o autor e, tendo ele optado livremente pela realização da cirurgia em rede particular, não há que se falar em reembolso por parte do plano de saúde, na forma determinada pelo art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. Ao optar por celebrar diretamente com o prestador de serviços a execução do procedimento, assumiu o autor o ônus de arcar com os encargos inerentes ao procedimento
.
(TJMG -Apelação Cível 1.0000.22.286949-7/001, Relator(a): Des.(a) Marco Aurelio Ferenzini , 14a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 23/02/2023, publicação da súmula em 24/02/2023) (grifei)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO.
TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA.
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA PARA LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE ANTES DA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO
.
REEMBOLSO INDEVIDO
. PRECEDENTES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PARANÁ. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
(TJPR - 3a Turma Recursal - 0010288-16.2017.8.16.0058 - Campo Mourão - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS FERNANDO SWAIN GANEM - Rel.Desig. p/ o Acórdão: JUÍZA DE DIREITO DE COMARCA DE ENTRÂNCIA FINAL FERNANDA KARAM DE CHUEIRI SANCHES - J. 18.05.2020) (grifei)

Infere-se dos autos que a parte reclamante estava acometida por doença grave (Covid-19) e necessitava de todas as medidas urgentes e necessárias a sua recuperação, sendo plausível preferir a realização de procedimento de forma particular do que aguardar a liberação do plano de saúde, que leva tempo e burocracia.

No caso, em que pesem as alegações da recorrente, tenho que inexistem nos autos provas que possibilitem conclusão diversa da que chegou a MMa Juíza sentenciante.

Por outro lado, observa-se que o índice da correção monetária fixado na sentença recorrida foi o IGP-M/FGV, o que não pode prosperar, fazendo-se necessária a sua alteração para a fixação do INPC – Índice Nacional de Preço ao Consumidor, por ser este o índice mais benéfico ao consumidor.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – EXECUÇÃO DE CÉDULA RURAL PIGNORATÍCIA – TÍTULO JUDICIAL QUE DETERMINOU O BTN COMO O ÍNDICE A ATUALIZAR OS VALORES PENDENTES NO MÊS DE MARÇO/ABRIL DE 1990, EM SUBSTITUIÇÃO AO IPC – LAUDO HOMOLOGADO DO PERITO QUE APLICOU O INPC NA ATUALIZAÇÃO DO CÁLCULO PARA PERÍODO DIVERSO DAQUELE DETERMINADO – ÍNDICE

MAIS

BENÉFICO AO CONSUMIDOR

- CABIMENTO
–
DECIS
Ã
O MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1.
É cediço que o INPC/IBGE se trata de índice mais

ben
é
fico ao consumidor, raz
ã
o pela qual
é
utilizado para efetuar a corre
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o de d
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bitos judiciais.
2. Ademais, silente a sentença quanto ao

í
ndice

de corre
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o monet
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ria a ser aplicado em per
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odo diverso
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quele determinado (o BTN como o
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ndice

a atualizar os valores pendentes no m
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s de mar
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o/abril de 1990, em substitui
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o ao IPC),
correta a aplicação do INPC, por se tratar de índice mais benéfico ao consumidor
.

(TJMT: N.U 1007638-89.2020.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Sebastiao de Moraes Filho, Segunda Câmara de Direito Privado, julgado em 07/10/2020, publicado no DJE 13/10/2020) (grifei)

Importa ressaltar que os juros de mora e correção monetária constituem matéria de ordem pública, razão pela qual sua fixação ou alteração, de ofício, não configura julgamento

extra petita

ou

reformatio in pejus
. A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL - INEXISTÊNCIA DA DÍVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS -

NEGATIVA
ÇÃ
O INDEVIDA - DANO MORAL - QUANTUM INDENIZAT
Ó
RIO - JUROS DE MORA - MAT
É
RIA DE ORDEM P
Ú
BLICA - ALTERA
ÇÃ
O DE OF
Í
CIO DO TERMO INICIAL. Na fixa
çã
o da repara
çã
o por dano moral, incumbe ao julgador, ponderando

as condi
çõ
es do ofensor, do ofendido, do bem jur
í
dico lesado e aos princ
í
pios da proporcionalidade e razoabilidade, arbitrar o valor da indeniza
çã
o que seja suficiente a recomposi
çã
o

dos preju
í
zos, sem importar enriquecimento sem causa da parte.

Os juros de mora e a correção monetária constituem matéria de ordem pública, de modo que aplicar, alterar ou modificar seu termo inicial, de ofício, não configura julgamento

extra petita

nem reformatio in pejus
.

(TJ-MG - Apela
çã
o C
í
vel: AC 0016330-65.2014.8.13.0674. Relator: Marco

Aurelio

Ferenzini. Julgamento: 12/02/2015. Publica
çã
o: 25/02/2015). Destaquei.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego-lhe provimento

determinando, de ofício, a alteração do índice de correção monetária, fixando o INPC
,
no que concerne à condenação em danos materiais
,
mantida no mais a r. sentença, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/03/2023