Tribunal: TJMT
Processo: 1034548-16.2021.8.11.0002
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-09-02

Ementa:
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – MERA COBRANÇA INDEVIDA – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.
“O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.
Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral.
Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034548-16.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[L. B. S. - CPF: 578.052.858-61 (APELANTE), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), SUELEN CRISTINE BOSCHIROLI - CPF: 023.785.761-88 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), SUELEN CRISTINE BOSCHIROLI - CPF: 023.785.761-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
–
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA
– COPARTICIPAÇÃO –
PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO –
DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – MERA COBRANÇA INDEVIDA – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

“O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento”

(STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral.

Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Lorena Boschiroli Sampaio, representada pela genitora, Suelen Cristine Boschiroli Sampaio,
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de
Várzea Grande
, que nos autos da
ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação
c/c dano moral
que move contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, julgou improcedente os pedidos da inicial, condenando a autora no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), restando a exigibilidade suspensa, nos termos do art. 98, §3o, do CPC.

Inconformada, a apelante recorre sustentando que
o
procedimento prescrito pela médica que a acompanha é necessário para garantir a sua dignidade, contudo, atingiu valores exorbitantes, em razão da cobrança de coparticipação. Afirma que a quantia cobrada nas faturas ultrapassam o limite da proporcionalidade, violando o disposto no art. 51, IV, do CDC. Defende a ocorrência de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada procedente, com a inversão do ônus sucumbencial.

A apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 164632970).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra
Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos
(id. 169889158), opinou pelo parcial provimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 30 de agosto de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Lorena Boschiroli Sampaio, representada pela genitora, Suelen Cristine Boschiroli Sampaio
,
ajuizou ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação
c/c dano moral contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que a menor, acometida de
“Transtorno do Espectro Autista”
, necessita de tratamento específico com equipe multidisciplinar.

Alegou que diante da negativa de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, ajuizou ação de obrigação de fazer
, na qual foi deferida a tutela de urgência, para determinar que a ré autorize e custeie a realização dos procedimentos/tratamentos com psicóloga infantil pelo método ABA/Modelo Denver, fonoaudióloga e terapia ocupacional, conforme solicitação médica.

Firme em seu propósito, sustentou que iniciou o tratamento imediatamente após o deferimento da tutela, sem que houvesse qualquer alteração no valor do plano, cujo montante mensal era de
R$ 216,37 (duzentos e dezesseis reais e trinta e sete centavos)
, contudo, em setembro e outubro de 2021, foi surpreendida com a cobrança a título de coparticipação, sendo as faturas geradas no montante de R$ 1.116,30 (mil, cento e dezesseis reais e trinta centavos) e
R$ 5.631,37 (cinco mil, seiscentos e trinta e um reais e trinta e sete centavos), respectivamente.
Alegou que procurou solucionar o problema de maneira administrativa, contudo, não obteve êxito.

Diante disso e considerando que estava na iminência de ser excluída do plano de saúde, ante a ausência de condições financeiras para arcar com o valor cobrado, ajuizou a presente demanda.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo
julgou improcedente os pedidos da inicial, condenando a autora no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), restando a exigibilidade suspensa, nos termos do art. 98, §3o, do CPC.

Inconformada, a apelante recorre sustentando que o
procedimento prescrito pela médica que a acompanha é necessário para garantir a sua dignidade, contudo, atingiu valores exorbitantes, em razão da cobrança de coparticipação. Afirma que a quantia cobrada nas faturas ultrapassam o limite da proporcionalidade, violando o disposto no art. 51, IV, do CDC. Defende a ocorrência de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada procedente, com a inversão do ônus sucumbencial.

Pois bem. Após detida análise dos autos, tenho que a razão acompanha em parte a apelante.

No caso em apreço, a controvérsia consiste em definir acerca da regularidade da cobrança de coparticipação sobre os valores das sessões das terapias multidisciplinares
com psicóloga infantil pelo método ABA/Modelo Denver, fonoaudióloga e terapia ocupacional,
realizadas pela parte autora, diagnosticada
com “
Transtorno do Espectro Autista - TEA
”
.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Nesse ótica, quanto ao custeio do tratamento, a apelante demonstrou a necessidade premente do tratamento terapêutico
por equipe multidisciplinar
com psicóloga infantil pelo método ABA/Modelo Denver, fonoaudióloga e terapia ocupacional
,
ante o diagnóstico de
“
Transtorno do Espectro Autista
”
, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5o e 6o da CF.

Desse modo, no que pertine à cobrança de coparticipação por sessão realizada pelo usuário, entendo que a sentença merece reforma. Explico:

Como é sabido, a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, possui previsão legal (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98), e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

E, ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Desta feita, havendo previsão contratual da coparticipação e respeitado os limites então impostos, n
ão pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DÉBITO DECORRENTE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021)”.

2. Havendo previsão contratual quanto ao regime de coparticipação, com redação clara que cientifique o consumidor sobre a modalidade e os critérios de cobrança, não se pode reputar ilícita ou abusiva a cobrança a esse título que vem sendo praticada pela Operadora do plano de saúde.”
(RAC 1032033-85.2021.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, J. 28.02.23 – negritei)

No caso em pauta, o contrato firmado entre as partes é na modalidade coparticipação, e prevê o percentual de 30% sobre o custo das terapias.

Dentro desse cenário, a parte autora entende que a cobrança da coparticipação, constitui cláusula abusiva que impede o tratamento da criança, e os valores cobrados pelo plano de saúde, referente às terapias realizadas, caracteriza situação arbitrária, abusiva e ilegal, e nessa toada pretende seja declarada abusiva a clausula contratual, de modo a afastar a sua incidência.

Por sua vez, a operadora de saúde, defende que a exclusão da cobrança da coparticipação nas terapêuticas fere o
pacta sunt servanda
e os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, e diz que o percentual cobrado está dentro do limite permitido.

De fato, não há como afastar a cláusula de coparticipação, pois, tal fato implica em desvirtuar a própria natureza do contrato firmado, ou seja, seria uma forma transversa de mudança da modalidade do plano de saúde, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, como na modalidade convencional, o que evidentemente acarreta grave desiquilíbrio econômico-financeiro em prejuízo da operadora de saúde
, que teria se suportar integralmente com os procedimentos realizados pelo usuário.

A propósito:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

8.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido”
(STJ, REsp n. 1.566.062/RS, 3a Turma, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016 - negritei)

Esclarece-se que o Superior Tribunal de Justiça, ao decidir que não pode haver limitação do número de sessões para o tratamento do autismo, apenas determinou que a operadora não pode negar ou restringir o tratamento, o que não equivale a impossibilidade de cobrança da coparticipação por sessão realizada. Essa interpretação é equivocada. A incidência da coparticipação não contrapõe o acesso ao tratamento.

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pela autora para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao
considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
– negritei.

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023).

Desta feita a sentença merece reforma neste ponto, para limitar a cobrança em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Avançando na resolução da celeuma, no tocante ao pedido de condenação da apelada no pagamento de dano moral, tenho que a razão não acompanha a apelante.

Isso porque, nesta ação não se discute a negativa do tratamento
, e embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da autora, que autorize a compensação.

Nesse sentido é o entendimento desta Câmara,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE CLAUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento
.”
(RAC n. 1017653-38.2021.8.11.0015, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 26.04.2023 - negritei)

Por derradeiro, a reforma parcial da sentença
implicou em sucumbência recíproca, de sorte que as custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, devem ser arcados por ambas as partes,
pro rata
, nos termos do art. 86,
caput
, do CPC, observado, em relação à autora, o §3o, do art. 98, do CPC.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que a sentença merece parcial reparo, para limitar a cobrança em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, com a condenação das partes na sucumbência recíproca.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 30 de agosto de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2023