Tribunal: TJMT
Processo: 1033264-84.2020.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-28

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C.C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada.
A negativa de reembolso da integralidade despendida no tratamento realizados em hospital de alto custo não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033264-84.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Honorários Advocatícios, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ESTER CORDEIRO FERREIRA - CPF: 627.448.791-34 (APELANTE), OSEIAS LUIZ FERREIRA - CPF: 298.809.801-82 (ADVOGADO), UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.313.475/0001-48 (APELADO), LARISSA SOARES BORGES COELHO - CPF: 030.688.121-78 (ADVOGADO), BRUNO GOMES DE ASSUMPCAO - CPF: 316.307.151-15 (ADVOGADO), THAIS DE PAULA E SILVA - CPF: 692.398.781-49 (ADVOGADO), GABRIELLA ARAUJO BARROS - CPF: 735.402.261-68 (ADVOGADO), BIANCA VANESSA RAUBER - CPF: 037.394.481-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C.C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada.

A negativa de reembolso da integralidade despendida no tratamento realizados em hospital de alto custo não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por ESTER CORDEIRO FERREIRA, visando reformar a sentença de Id. 152846181, proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais no 1033264-84.2020.8.11.0041, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a reembolsar o tratamento e procedimentos realizados pela parte autora, até o limite que o mesmo arcaria se o tratamento fosse feito no hospital credenciado em casos de ausência de urgência, ficando comprovados os gastos na quantia de R$99.328,59 (noventa e nove mil, trezentos e vinte e oito reais e cinquenta e nove centavos).

Em face da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) pela requerente e 50% (cinquenta por cento) pelas requeridas. Quanto aos honorários advocatícios, fixou em 10% (dez por cento) sobre valor da condenação, nos termos do que preceitua o parágrafo 2o do art. 85 do CPC, na proporção de 50% (cinquenta por cento) em favor da requerida e 50% (cinquenta por cento) em favor da autora.

Em suas razões de Id. 152846188, a apelante aduz que teve seu direito de defesa cerceado. No mérito, requer que a requerida seja condenada ao valor integral dos procedimentos realizados, bem como requer a condenação da requerida ao pagamento de danos morais.

Contrarrazões no Id. 152846199, por meio das quais a parte adversa pugna pelo desprovimento do recurso interposto.

É o relatório.

Peço dia.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Quanto a preliminar de cerceamento de defesa, coaduno com o entendimento do d. julgador, tendo em vista o robusto conjunto probatório, que demonstra os fatos ocorridos na demanda, bem como os desdobramentos que isso causou às partes e no julgamento da lide, em primeiro grau, oportunidade em que foram bem analisados os documentos existentes, sendo desnecessária sua complementação.

Sem dúvida alguma, o Juízo de primeiro grau analisou corretamente as circunstâncias do caso em análise, tanto que foi minucioso na descrição dos fatos ocorridos, contendo os documentos que lhe serviram de base para formar o seu convencimento.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça possui firme jurisprudência no sentido de que cabe ao julgador, na qualidade de destinatário final da prova, determinar quais provas são ou não necessárias para o enfrentamento da lide, sendo livre para formar seu convencimento, expostas as razões que o levaram para tanto, nos termos do artigo 370, da Lei Processual.

Nesse sentido:

“[...] 5. A jurisprudência do STJ é no sentido de que, sendo o juiz o destinatário da prova, à luz dos princípios da livre apreciação da prova e do livre convencimento motivado, o entendimento pelo julgamento antecipado da lide não acarreta cerceamento de defesa. Precedentes do STJ. 6. Modificar a conclusão do Tribunal de origem no sentido de que é desnecessária a produção de outras provas para o julgamento de lida implica reexame de fatos e provas. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1681738/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 19/11/2020).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. [...] PROVA PERICIAL INDEFERIDA. LIVRE CONVENCIMENTO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. [...] 2. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, devidamente fundamentado, sem a produção das provas tidas por desnecessárias. Precedentes. [...] 7. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.” (AgInt no AREsp 1737302/GO, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 14/12/2020)

Portanto,
REJEITO
a preliminar suscitada.

Quanto ao mérito, a questão é simples e não merece maiores digressões.

A apelante ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência de natureza antecipada c/c indenização por danos morais e materiais aduzindo, em síntese, que foi diagnosticada com descarga mamária papilar, sendo indicado expressamente a realização de estudo imunohistoquímico, além de novos exames como ressonância magnética e tomografia digital 3D, com biópsia teleguiada por equipamento de ressonância.

Aduz que a médica que a assistia mencionou a biópsia deveria ser realizada em São Paulo-SP, bem como recomendou “prosseguir investigação com histopatológico”, inclusive indicando um médico na cidade de São Paulo

Diante disso, relata que agendou a consulta e, em seguida, noticiou o evento a requerida, solicitando informações sobre o procedimento de reembolso, no entanto, foi recusado o reembolso sob o argumento de que em São Paulo havia rede credenciada diversa da que a autora procurou.

Em razão disso, ajuizou a presente ação, visando receber os danos materiais no que concerne às despesas médicas, bem como danos morais.

Conforme relatado, a sentença foi parcialmente provida para determinar que a Unimed reembolse os valores gastos, até o limite que a mesma arcaria se o tratamento fosse feito no hospital credenciado em casos de ausência de urgência, a qual adianto que deverá ser mantida.

É assim porque a operadora de plano de saúde possui a obrigação de prestar a adequada assistência médico hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades, autorizando, em tempo razoável, a realização de procedimentos, exames e tratamentos necessários à saúde do autor, não abarcando, contudo, a cobertura de procedimentos em Hospitais de Alto Custo, que são aqueles estabelecimentos que utilizam “Tabela Própria”, ou seja, que não aceitam a Tabela de Valores apresentada pela Unimed.

Segundo o entendimento já consolidado pelo STJ, o reembolso de despesas realizadas em hospitais não credenciados, de Alto Custo, seria admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc), o que não restou comprovado no caso em tela.

Da mesma forma, tenho que o dano moral não restou configurado, uma vez que não há evidência de ato ilícito.

No mesmo sentido é a jurisprudência, vejamos:

“INDENIZAÇÃO – DANO MORAL E MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA ABUSIVA INEXISTENTE – NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL – HOSPITAL DE ALTO CUSTO – NÃO COBERTURA PELO PLANO – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO. Havendo hospitais credenciados para atendimento e tendo o contratante optado por local fora da área de cobertura do plano convencionado, o ressarcimento se dará de acordo com a tabela da contratada, sob pena de haver desequilíbrio contratual.
Inexistindo cláusula que obrigue a empresa de plano de saúde a cobrir na integralidade a internação e cirurgia realizada pelo Hospital Albert Einstein, em razão deste praticar tabela de Alto Custo, não se configura ato ilícito a negativa do reembolso total das despesas, até porque, o pacto realizado entre as partes deixa expresso que tal reembolso está adstrito à cobertura contratual. Assim, conclui-se ser indevida a indenização a título moral.”
(TJMT, Ap 81147/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 23/04/2014, Publicado no DJE 28/04/2014)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS GASTAS E INDEVIDAMENTE NÃO RESSARCIDAS C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA CARDÍACA – HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - HOSPITAL COM “TABELA PRÓPRIA” DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Segundo entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça - STJ, o reembolso de despesas realizadas em hospitais não credenciados, de Alto Custo, seria admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc). 2. “
Não obstante, excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.” (REsp 1286133/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Belizze, j. 05/04/2016
) 3.
Restando comprovado que o paciente escolheu livre e conscientemente um Hospital de Alto Custo para seu tratamento, ausente o caráter urgente e emergente do procedimento, mostra-se incabível o ressarcimento integral dos valores dispendidos
.”
(TJMT, Ap 96365/2016, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/09/2016, Publicado no DJE 26/09/2016) – grifei.

Dispositivo.

Por todo o exposto, conheço do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Inaplicável o art.85,§ 11 à espécie.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023