Tribunal: TJMT
Processo: 1018209-17.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-11-14

Ementa:
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AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – ATENDIMENTO DOMICILIAR – DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.
É imprescindível a dilação probatória quanto ao atendimento a ser ministrado no ambiente domiciliar para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que o paciente esteja em home care.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018209-17.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), VINICIUS PAES LEME RIBEIRO - CPF: 792.609.001-82 (AGRAVADO), S. G. D. A. P. L. - CPF: 718.338.411-07 (AGRAVADO), VINICIUS PAES LEME RIBEIRO - CPF: 792.609.001-82 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – ATENDIMENTO DOMICILIAR – DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.

É imprescindível a dilação probatória quanto ao atendimento a ser ministrado no ambiente domiciliar para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que o paciente esteja em
home care
.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1018209-17.2023.8.11.0000 de decisão da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à ré que “
autorize/custeie todo o tratamento indicado pela profissional especialista em neurologia infantil ao autor, sendo: 1)

Sessão com fonoaudióloga: 3 horas semanais com profissional deve ser habilitado na análise do comportamento aplicada (ABA); 2)

Sessão com a terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial: 3 horas semanais; 3)

Psicopedagoga 2 horas por semana; 4)

Psicomotricidade 2 horas por semana
”.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC, sobretudo porque o agravado não comprovou a recusa no custeio dos tratamentos.

Diz que não tem obrigação legal nem contratual de custear as terapias que não estão previstas na Lei no 9.656/98 ou na Resolução Normativa n.o 465/2022, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos da ANS.

Argumenta que não está obrigada a arcar com profissionais não credenciados a ela.

E mais, não há previsão de cobertura das terapias, quando realizadas em escolas, domicílio ou academias.

Acrescenta que, de qualquer forma, caso opte por profissional não abarcado pela rede credenciada, as despesas deverão ser reembolsadas no limite estabelecido no Contrato.

Pede a reforma da decisão ou a exclusão do custeio do acompanhante terapêutico, da musicoterapia e equoterapia, bem como eventual reembolso se restrinja aos valores contratados.

Insurge-se contra a multa cominatória e o prazo estabelecido para o cumprimento da ordem judicial, pois seria exíguo.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 178365153).

Apesar de intimado, o agravado não apresentou contraminuta (ID. 181302665).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (ID. 185153187).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito.

Ela (agravante) alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida pleiteada,
sobretudo porque o agravado não comprovou a negativa e porque as terapias não se inserem no rol da ANS.

O agravado está com 3 anos de idade (nascido em 04-05-2020) e é beneficiário do Seguro Saúde na categoria
Top - Nacional
, com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a justificativa de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID F84), com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos repetitivos e baixa compreensão dos comandos (ID. 122206215, processo de origem).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles neurologia infantil, fonoaudiologia (3 horas semanais), psicóloga pelo método ABA, incluindo atendente terapêutico em ambiente clínico, escolar e domiciliar (20 horas semanais), terapia ocupacional (3 horas semanais), equoterapia (1 hora semanal), psicopedagogia (2 horas semanais) e psicomotricidade (2 horas semanais).

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual entre as partes.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
” (https://fenasaude.org.br/conheca-a-fenasaude/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html).

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2o:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
” (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

In casu
, verifica-se que não há prova de negativa de custeio ou reembolso, porém o autor narra que a solicitação enviada por e-mail à Seguradora não foi respondida, o que caracterizaria recusa tácita.

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela,
a probabilidade do direito
está consubstanciada no fato de que o agravado tem o diagnóstico acima, é beneficiário do seguro saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o
perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Também
não se constata dano irreparável
em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Quanto ao atendimento a ser ministrados no ambiente domiciliar, é imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que o paciente esteja em
home care
.

Aliás, o serviço em ambiente escolar e a equoterapia foram indeferidos pelo juízo
a quo
, de modo que não há interesse recursal nesse ponto (Id. 123053924). Da mesma forma, não há qualquer determinação quanto à musicoterapia.

No que tange à multa diária por descumprimento, sua finalidade é justamente compelir a parte a atender o quanto antes à ordem judicial (art. 537 do CPC).

Os R$1.000,00 definidos na origem não comportam redução, e o prazo de 10 dias concedido para cumprimento é apropriado, pois trata-se de direito à saúde.

E mais, a multa cominatória não faz coisa julgada material, ou seja, pode ser revista a qualquer tempo (AgInt no AREsp 1286229/DF).

Por fim, o custeio deverá observar os limites de preços contratados, exceto na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, caso em que a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador),

nos termos da RN n. 566/2022 da ANS.

Pelo exposto, dou
parcial provimento
ao Recurso para determinar que a ré arque com os tratamentos multidisciplinares em conformidade com as cargas horárias e especialidades prescritas, exceto os atendimentos ministrados em âmbito domiciliar.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/11/2023