Tribunal: TJMT
Processo: 1000363-63.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE CIRURGIA – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DESTA CORTE E DO STJ – HONORÁRIOS – REDUÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).
A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais. Todavia, cabível a redução do montante indenizatório fixado acima do que vem sendo estipulado por este Tribunal e admitido pelo STJ como razoável.
O montante fixado na sentença para os honorários advocatícios de forma elevada deve ser minorada para remunerar dignamente o desempenho do profissional, mas sem causar enriquecimento ilícito.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000363-63.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[SABRINA RODRIGUES DE OLIVEIRA - CPF: 072.484.121-04 (APELADO), LUCINEIA APARECIDA MUNHOL DE OLIVEIRA - CPF: 812.870.971-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0015-83 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), LUCINEIA APARECIDA MUNHOL DE OLIVEIRA - CPF: 812.870.971-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE CIRURGIA – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA -

OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DESTA CORTE E DO STJ – HONORÁRIOS – REDUÇÃO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais. Todavia, cabível a redução do montante indenizatório fixado acima do que vem sendo estipulado por este Tribunal e admitido pelo STJ como razoável.

O montante fixado na sentença para os honorários advocatícios de forma elevada deve ser minorada para remunerar dignamente o desempenho do profissional, mas sem causar enriquecimento ilícito.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para condenar a ré a custear o tratamento da doença da qual a autora foi acometida e condená-la ao pagamento de R$ 20.000,00 pelo abalo moral, com juros de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento, além das custas e honorários em 20% sobre o valor da condenação.

A Operadora alega que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária à Lei 9.656/98.

Diz que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com a internação
,
sobretudo porque a autora está no período de carência.

Defende que não está demonstrado o dano moral e pede que seja afastado, ou, subsidiariamente, que o montante arbitrado seja reduzido.

Por fim,
se insurge quanto à verba honorária, pois considera excessiva.

Contrarrazões no Id. 145840687.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (Id no 153441685).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelada, hoje com 18 anos de idade, é titular do plano de saúde Unimed Fácil, com inclusão em 30-09-2019 (Id. no. 145840653).

Ajuizou a Ação sob a alegação de que em 01-2020 começou a sentir fortes dores no abdômen, razão pela qual se dirigiu imediatamente ao hospital.

Relata que após exames, foi diagnosticada com apendicite aguda, sendo-lhe prescrita a cirurgia com urgência (Id. no. 145839728), porém negada pela ré sob a justificativa de que o prazo de carência não havia sido cumprido (Id. no. 145839729).

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Acerca da matéria, o STJ já pacificou a ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp n. 531219-RS, publicado em 06/08/2014; AREsp n. 485716-SP, publicado em 05/08/2014; AREsp n. 254869-PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp n. 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp n. 1.055.199-SP, publicado em 18/05/2011).

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“
Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

V - quando fixar períodos de carência: (...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (sem destaques no original)

Neste caso, os documentos juntados demonstram que era imprescindível a imediata internação para a realização da intervenção cirúrgica.

No tocante aos danos morais, decorrem de ação ou omissão que atinge o patrimônio subjetivo da pessoa, interfere na sua autoestima, paz interior, causa dor, angústia e decepção.

E nestes autos são claros ante a frustração e aflição a que foi submetida a apelada que, além de já afetada física e emocionalmente pelos sintomas da doença, teve seu sofrimento potencializado pela injustificável negativa. Desse modo, a falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Assim, para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo evidente que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

Sobre a matéria:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA.
APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO.

1.
A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos
. Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido”. (REsp 1235714-SP, relatora ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2012, DJe de 29/05/2012).

Quanto ao valor da reparação, deve-se levar em conta tanto as circunstâncias da lide como as condições pessoais, econômicas e financeiras das partes (art. 944 do Código Civil). Também deve estar em sintonia com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre os direitos de personalidade, não pode causar enriquecimento injustificado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência da ré.

Posto isso, mostra-se razoável e proporcional a importância de R$ 10.000,00, pois apropriada aos parâmetros acima, além de coincidir com aquela comumente fixada nesta Corte.

No que tange à verba honorária, a quantia de 10% sobre o valor da condenação é suficiente para recompensar com dignidade e equilíbrio a atuação do procurador.

Posto isso,
dou parcial provimento
ao Recurso para reduzir os danos morais para R$ 10.000,00 e os honorários advocatícios de sucumbência para 10% sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/02/2023