Tribunal: TJMT
Processo: 1019049-52.2022.8.11.0003
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-14

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1019049-52.2022.8.11.0003– Rondonópolis.
Apelante: Hapvida Assistência Médica Ltda.
Apelado: E. B. F., representado por seu genitor, Uillerson Ferreira da Silva.
E M E N T A
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.
In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019049-52.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[E. B. F. - CPF: 103.483.581-56 (APELADO), GUSTAVO BOUVIE DE OLIVIERA - CPF: 028.187.001-24 (ADVOGADO), JIMMY ANDREI VIEIRA - CPF: 032.505.491-69 (ADVOGADO), UILLERSON FERREIRA DA SILVA - CPF: 003.342.491-80 (APELADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UILLERSON FERREIRA DA SILVA - CPF: 003.342.491-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
n
o
1019049-52.2022.8.11.0003
– Rondonópolis.

Apelante:

Hapvida Assistência Médica Ltda.

Apelado:
E. B. F.
, representado por
seu genitor, Uillerson Ferreira da Silva.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
–
NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA –
DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR
– QUANTUM
MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
n
o
1019049-52.2022.8.11.0003
– Rondonópolis.

Apelante:

Hapvida Assistência Médica Ltda.

Apelado:
E. B. F.
, representado por
seu genitor, Uillerson Ferreira da Silva.

RELATÓRIO

Trata-se de
recurso de apelação interposto pela
Hapvida Assistência Médica Ltda.
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4a Vara Cível
da Comarca de
Rondonópolis
, que nos autos da a
ção de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais ajuizada por Emanuel Beltramello Ferreira, menor impúbere, representado por seu genitor, Uillerson Ferreira da Silva, julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial para tornar definitiva a tutela de urgência, declarando nula a cláusula contratual que estipula o prazo de carência para a realização de procedimentos em caso de urgência/emergência, condenando a parte demandada ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 406 do CC/2002, c/c o § 1o do art. 161 do CTN, cuja incidência deverá ser feita a partir da data da negativa, bem como a correção monetária a partir da prolação da sentença.

Ao final, condenou a parte demandada ao pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2o do art. 85 do CPC.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, que a negativa para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que o solicitante não tinha cumprido o prazo de carência previsto no contrato do plano de saúde para os casos de internação hospitalar, conforme disposto no art. 12, inciso V, alínea “b” da Lei no 9.656/98, sustentando a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação arbitrada.

Firme nesses argumentos, requer a reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos da exordial pelos fatos e fundamentos supracitados. Subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório arbitrado.

Conforme se infere do sistema, apesar de intimado, o apelado deixou de apresentar contrarrazões, conforme certidão acostada no id. 180051185.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 13 de dezembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
n
o
1019049-52.2022.8.11.0003
– Rondonópolis.

Apelante:

Hapvida Assistência Médica Ltda.

Apelado:
E. B. F.
, representado por
seu genitor, Uillerson Ferreira da Silva.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Emanuel Beltramello Ferreira, menor impúbere, representado por seu genitor, Uillerson Ferreira da Silva, interpôs a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais em face da
Hapvida Assistência Médica Ltda.
, aduzindo,
em síntese, que é usuário do plano de saúde fornecido pela requerida, ora apelante, conforme carteira de usuário em anexo, sendo dependente do seu genitor e ora representante.

Relatou que na data de ontem, 07/08/022, por volta das 17h, deu entrada no Pronto Atendimento da HAPVIDA, em razão de edemas (inchaços), aparentemente ocasionados por Síndrome Nefrótica Descompensada.

Informou que foram realizados exames médicos que confirmaram a gravidade do seu estado de saúde, indicando quadro de Síndrome Nefrótica Descompensada + ITU.

Asseverou que, após a análise dos exames, os médicos Dr. Jonnathan e Dr. André Dagostino solicitaram internação para tratamento ITU e compensação do quadro nefrótico, em caráter de urgência; porém, para a sua surpresa, a requerida indeferiu a internação clínica – pediatria, sob a alegação de carência contratual.

Alegou que, em sendo o atendimento de emergência, é determinada a aplicação da carência de 24 (vinte e quatro) horas, conforme art. 12, V, “c”, e artigo 35-C, I, ambos da Lei no 9.656/1998, sendo a negativa de cobertura indevida.

Assim, requereu a concessão de tutela de urgência,
initio litis
e
inaudita altera pars
, para determinar a imediata internação do requerente, a fim de que não fique sem o amparo da assistência médica/hospitalar urgente, necessário para restabelecimento de sua saúde (id. 91890986).

No mérito, pugnou pela procedência da demanda, com a confirmação da tutela pleiteada e a condenação da parte demandada ao pagamento de danos morais, no importe de R$ 10.000,00.

A decisão prolatada pelo Juízo Plantonista deferiu a antecipação de tutela requerida.

Após o devido processo legal, o douto magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial para tornar definitiva a tutela de urgência, declarando nula a cláusula contratual que estipula o prazo de carência para a realização de procedimentos em caso de urgência/emergência, condenando a parte demandada ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 406 do CC/2002, c/c o § 1o do art. 161 do CTN, cuja incidência deverá ser feita a partir da data da negativa, bem como a correção monetária a partir da prolação da sentença.

Ao final, condenou a parte demandada ao pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2o do art. 85 do CPC.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, que a negativa para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que o solicitante não tinha cumprido o prazo de carência previsto no contrato do plano de saúde para os casos de internação hospitalar, conforme disposto no art. 12, inciso V, alínea “b” da Lei no 9.656/98, sustentando a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação arbitrada.

Firme nesses argumentos, requer a reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos da exordial pelos fatos e fundamentos supracitados. Subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório arbitrado.

Pois bem. Inicialmente,
mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘
c
’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a circunstância de emergência para realização do procedimento de internação indicado pelo médico que acompanhava o autor, conforme a solicitação médica apresentada, confira (id. 180050249):
“Caso avaliado por pediatra sobre aviso Dr. André Dagostino com indicação de internação para tratamento de ITU e compensar quadro nefrótico. Internação à Pedriatria. Solicito liberação urgente
!”

Desse modo, não se poderia deixar de autorizar priorizar o procedimento recomendado,
sob
o argumento de que se trata de
carência ou doença preexistente,
mormente demonstrado o caráter de urgência.

Logo, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 – negritei)

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 21.03.2018 – negritei)

Nesse sentido, tenho que andou bem o d. magistrado ao asseverar,
verbis
:

“
Ademais, na medida em que a petição inicial é amparada por documento subscrito por médico dando conta da necessidade do tratamento ora pleiteado, bem como que o requerimento fora classificado como urgente (id. 91891643), estão preenchidos os requisitos para a procedência do pedido. Isso porque a carência não é entrave para o pleito em questão e se vê indicação médica para o tratamento.

Assim, deve ser declarada nula, de pleno direito, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula em questão, que prevê carência em caso de urgência/emergência.

Por fim, a negativa ilegítima e abusiva em autorizar o procedimento pretendido caracteriza ato ilegal que deve ser indenizado, pois lesiona direito de personalidade, relacionado, ainda, à integridade psíquica da parte autora, o que, por si só, ultrapassa o mero desconforto.
” (id.
180051178 - Pág. 6
)

Por conseguinte, a recusa da apelante quanto à cobertura dos procedimentos não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Ademais, não há que se falar em doença preexistente, ante a inovação acerca da matéria, uma vez que não alegada no momento oportuno, não podendo ser discutida nesta instância, ante a ausência de debate na instância singela.

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da r. sentença, ante o ato arbitrário perpetrado pela apelante, concernente na negativa de cobertura de procedimento em caráter de urgência, gerando o dever de indenizar.

Ressalta-se que não se trata de mero dissabor ou descumprimento contratual, mas de ato ilícito, passível de responsabilidade, nascendo a obrigação de indenizar, nos termo dos artigos 186 e 927 do CC.

Assim, a sentença não merece reparo nesse capítulo, vez que é inegável o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“
DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO MÉDICO. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 186 E 927, DO CC. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1.(...) 2. "A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano
in re ipsa
. Precedentes." - (AgRg no AREsp 313.027/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe 02/08/2013) 3. Recurso especial provido
”. (STJ, Decisão Monocrática no RESp n. 1.930.803 –PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, p. 03.09.21)

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se análise do

quantum
indenizatório arbitrado, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a omissão do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo apelado, tenho que o d. magistrado
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de
R$ 10.000,00
(dez mil reais).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 13 de dezembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023