Tribunal: TJMT
Processo: 1020578-81.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2024-01-15

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG NO PERÍODO GESTACIONAL E ATÉ 45 DIAS APÓS O PARTO – NEGATIVA DA OPERADORA – TRATAMENTO DOMICILIAR – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CABIMENTO - ARTIGO 10, INCISO VI, DA LEI No 9656/98 - RECURSO PROVIDO.
Não se mostra indevida ou abusiva a recusa da operadora de plano de saúde no fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa no 428//2017 da ANS.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020578-81.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS

REDATORA DESIGNADA: MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):
[NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LESLEY MICHELI DE OLIVEIRA SIMOES - CPF: 034.230.821-19 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVIDO O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a VOGAL - DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO. A RELATORA RETIFICOU PARA ACOMPANHAR.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG NO PERÍODO GESTACIONAL E ATÉ 45 DIAS APÓS O PARTO – NEGATIVA DA OPERADORA – TRATAMENTO DOMICILIAR – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CABIMENTO - ARTIGO 10, INCISO VI, DA LEI No 9656/98 - RECURSO PROVIDO.

Não se mostra indevida ou abusiva a recusa da operadora de plano de saúde no fornecimento de fármaco para uso domiciliar,
mormente se amparada
no art. 10, VI, da Lei no 9.656/
98 e
Resolução Normativa no 428//2017 da ANS.-

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação da tutela recursal interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer C/C Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela C/C Danos Morais
de n. 1020237-10.2023.8.11.0015, ajuizada por LESLEY MICHELI DE OLIVEIRA SIMÕES,
deferiu a tutela de urgência
requerida pela Agravada, gestante, com diagnóstico de Trombofilia Hereditaria (MTHFR) e Trombofilia adquirida (Fosfatidil Etanolamina IGG 22,0GPL), CID D68,9, com histórico de 02 abortos, e em tratamento para Lúpus Eritematoso Sistêmico, e determinou o fornecimento, pela Agravante, do medicamento Enoxaparina 40mg até 45 dias após o parto, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de fixação de multa.

Em suas razões recursais (id. 181053197), a parte agravante sustenta que a decisão deve ser reformada, haja vista a ausência de probabilidade do direito, bem como de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que a Agravada pleiteia o fornecimento do medicamento
Enoxaparina,
que não possui cobertura contratual por se tratar de tratamento domiciliar, e Acrescenta que a legislação de regência exclui expressamente o custeio da referida modalidade de tratamento.

Com esses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida a fim de que seja excluída a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento
“E
noxaparina Sódica
”.

Preparo recursal recolhido, conforme id. 181593669.

Tutela de urgência indeferida no id. 181771183.

Nas contrarrazões de id. 184307668
, a parte recorrida
pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Egrégia Câmara:

Como relatado, trata-se de
Agravo de Instrumento com pedido de antecipação da tutela recursal interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer C/C Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela C/C Danos Morais
de n. 1020237-10.2023.8.11.0015, ajuizada por LESLEY MICHELI DE OLIVEIRA SIMÕES,
deferiu a tutela de urgência
requerida pela Agravada, gestante, com diagnóstico de Trombofilia Hereditaria (MTHFR) e Trombofilia adquirida (Fosfatidil Etanolamina IGG 22,0GPL), CID D68,9, com histórico de 02 abortos, e em tratamento para Lúpus Eritematoso Sistêmico, e determinou o fornecimento, pela Agravante, do medicamento Enoxaparina 40mg até 45 dias após o parto, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de fixação de multa.

Em suas razões recursais (id. 181053197), a parte agravante sustenta que a decisão deve ser reformada, haja vista a ausência de probabilidade do direito, bem como de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que a Agravada pleiteia o fornecimento do medicamento
Enoxaparina,
que não possui cobertura contratual por se tratar de tratamento domiciliar, cujo custeio é excluído pela legislação de regência.

Com esses argumentos, pugna pelo provimento do recurso a fim de que seja afastada a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento
“E
noxaparina Sódica
”.

Inicialmente, necessário registrar que em sede de Agravo de Instrumento cabe verificar apenas o acerto ou não da decisão agravada, sem adentrar ao mérito da demanda, sob pena de supressão de instância e ofensa ao duplo grau de jurisdição.

Pois bem.

Em leitura da peça recursal, verifica-se que a controvérsia refere-se ao fornecimento do medicamento “Enoxaparina” 40mg até 45 dias após o parto à paciente gestante, com diagnóstico de Trombofilia Hereditaria (MTHFR) e Trombofilia Adquirida (Fosfatidil Etanolamina IGG 22,0GPL), CID D68,9, com histórico de 02 abortos, e em tratamento para Lupus Eritematoso Sistêmico.

Analisando os autos de origem, verifica-se que a Agravada juntou relatório médico datado de 27/07/2023, elaborado pelo Dr. Mauro Alfredo Gross, Hematologista, (id. 125727888 do processo referência), o qual noticia a enfermidade da paciente e seu histórico de abortos, além de informar categoricamente a imprescindibilidade da medicação e o risco de morte pelo não uso, nos seguintes termos:

“Deverá usar durante a gravidez uma ampola de enoxaparina 40 mg sc, uma vez ao dia, até 30 dias após o parto. O medicamento
não pode ser substituído
. A falta da medicação incorre em
risco de morte materno-fetal
”.

Nesse contexto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, caracterizado por complicações no processo gestacional. Vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente;

II - de urgência,

assim entendidos os resultantes
de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional.”
(destaquei)

Destaco que a negativa de atendimento pela Agravante fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura afigura-se ilegítima diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Do mesmo modo, este Sodalício possui entendimento no sentido de que existindo indicação médica e risco de vida à paciente, como na hipótese, o tratamento deve ser fornecido pelo plano de saúde. Assim, presente a probabilidade do direito pleiteado pela Agravada.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ –
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL –
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.
(N.U 1011345-60.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/08/2023, Publicado no DJE 19/08/2023) (destaquei)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie.
(N.U 1009150-05.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/06/2023, Publicado no DJE 07/07/2023) (destaquei)

Desse modo, comprovada a urgência do atendimento com o fornecimento da medicação prescrita pelo médico assistente em razão do risco à vida da gestante e seu filho, não merece reparo o
decisum
recorrido.

Com tais considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a decisão guerreada.

É como voto.

V O T O (VENCEDOR)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (1a VOGAL):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela c/c Danos Morais n. 1020237-10.2023.8.11.0015
ajuizada por
LESLEY MICHELI DE OLIVEIRA SIMÕES
, que deferiu a tutela de urgência requerida pela autora, gestante, com diagnóstico de Trombofilia Hereditaria (MTHFR) e Trombofilia adquirida (Fosfatidil Etanolamina IGG 22,0GPL), CID D68,9, com histórico de 02 abortos, e em tratamento para Lúpus Eritematoso Sistêmico, e determinou o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg até 45 dias após o parto, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de fixação de multa.

Pois bem
.

Inicialmente, vale consignar que, nos termos do art. 300 do CPC/15, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito do requerente e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, não se evidencia, de plano, um dos requisitos para a concessão da tutela pretendida, qual seja, a probabilidade do direito da autora/agravada.

Isso porque, o contrato firmado pelas partes prevê na
cláusula 9a, item 3
, a exclusão de cobertura de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, tal serviço não é coberto pelo contrato firmado pelas partes, bem como encontra-se amparado em normativos legais aplicados à espécie (Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa no 428/2017 da ANS).

Assim, embora se trate de contrato de adesão, verifica-se a existência de cláusula amparada nos normativos legais relativos à matéria que não prevê a cobertura do citado medicamento para tratamento domiciliar.

Salienta-se que o art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, dispõe que a terapia domiciliar é expressamente excluída da cobertura obrigatória do plano de referência. Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei no 12.880, de 2013)

Além disso, de acordo com as exceções previstas no art. 12 da Lei 9.656/98, há dever de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar apenas nos casos de antioneoplásicos, situação não vislumbrada no tratamento pretendido pela autora/agravada.

Nesse sentido, sobre a ausência de obrigatoriedade de fornecimento pela operadora de saúde do medicamento ENOXAPARINA, trago julgados desta Corte, inclusive de minha relatoria:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA – IMPOSSIBILIDADE - CLAÚSULA OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - AVENÇA LIVREMENTE PACTUADA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO. Não se constitui indevida a recusa da operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que expressamente exclui da cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada nos normativos legais
aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428//2017 da ANS. Assim, se o medicamento prescrito enoxaparina 40mg é para uso domiciliar, ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência pelo que, há que ser reformada a decisão agravada
.- (N.U 1012156- 25.2020.8.11.0000, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Julgado em 15/07/2020, Publicado no DJE 21/07/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL – “ENOXAPARINA 40MG POR DIA” – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA PELO JUIZ A QUO -– REQUISITOS ENSEJADORES DA MEDIDA LIMNAR NÃO DEMONSTRADOS – ART. 300 CPC – DECISÃO MANTIDA – CONDENAÇÃO DA AGRAVADA NOS TERMOS DO ARTIGO 1.021, § 4o DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil. A plausibilidade do direito invocado pela Autora/Agravante não encontra respaldo jurídico, haja vista que a concessão do medicamento contido na prescrição médica (enoxaparina 40mg por dia) não é contemplada pelo Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes. Demonstrada a proporcionalidade do valor fixado a título de astreinte, faz-se necessária a manutenção do quantum arbitrado. Inexistem nos autos relatório médico ou qualquer outro documento que evidencie situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 6.656/98, capaz de dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o remédio necessário à melhora no estado de saúde da Recorrente, o que afasta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Considerando que o recurso em análise se trata de agravo de instrumento, não há que falar em condenação da Agravada ao pagamento da multa estabelecida no art. 1.021, §4.o do CPC.”
(N.U 1006934-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2019, Publicado no DJE 20/08/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE APARELHO “SENSOR FREESTYLE LIBRE”, VOLTADO PARA O CONTROLE DE ÍNDICES GLICÊMICOS, ANÁLOGOS DE INSULINA E INSUMOS RELACIONADOS. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. ART.
10
,
VI
, DA LEI
9.656
/98. VEROSSIMILHANÇA DO ALEGADO DIREITO AUSENTE. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NA CÂMARA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
(TJ/PR - 10a Câmara Cível -
0011366-49.2022.8.16.0000
- Curitiba - Rel.: JUÍZA DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ELIZABETH DE FATIMA NOGUEIRA CALMON DE PASSOS - J. 27/06/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE APARELHO PARA MONITORAMENTO GLICÊMICO (SENSOR FREESTYLE LIBRE) E INSUMOS ASSOCIADOS À SUA UTILIZAÇÃO. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO EVIDENCIADA. EXEGESE DO ARTIGO
10
, INCISOS
VI
E
VII
, DA LEI No
9.656
/98. REQUISITOS PREVISTOS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA NÃO PREENCHIDOS. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
(TJPR - 10a Câmara Cível -
0076716-18.2021.8.16.0000
- Matinhos - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 11/04/2022)

Desse modo, a negativa de cobertura da agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se legítima, por
força normativa do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998.

Desta feita, não estando presente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, deve ser reformada a decisão
a quo
que determinou o custeio pela agravante do medicamento ENOXAPARINA 40mg, desobrigando-a do referido ônus.

Ante o exposto, peço vênia à douta relatora e
dou provimento ao recurso
para indeferir
a tutela de urgência, uma vez que há restrição no rol taxativo da ANS para cobertura de tratamento domiciliar, como é o caso.

É como voto.-

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2o VOGAL):

Acompanho o voto da desembargadora Marilsen Andrade Addário.

V O T O (RETIFICADO)

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Retifico meu voto e acompanho o voto da desembargadora Marilsen Andrade Addário.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2023