Tribunal: TJMT
Processo: 1000764-83.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-05-25

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - HOME CARE - DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR - CUSTEIO DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS - POSSIBILIDADE - PACIENTE IDOSO, ACAMADO, COM SEQUELAS AVC - ESPECIFICIDADE DOS AUTOS QUE DETERMINA O CUSTEIO DO PROFISSIONAL DE ACORDO COM A INDICAÇÃO DOS ESPECIALISTAS - DECISUM MANTIDO - RECURSO DESPROVIDO.
Já é assente o entendimento segundo o qual o serviço de home care constitui desdobramento ou alternativa à internação hospitalar, de modo que, havendo indicação médica, deve a operadora de plano de saúde custeá-lo, mormente porque se traduz em tratamento mais adequado ao paciente, além de propiciar a redução de custos da operadora com a internação hospitalar do paciente.
Não obstante a existência válida de cláusula contratual que restrinja o custeio de profissional de enfermagem para ambiente doméstico, as peculiaridades do caso (paciente idoso, acamado e que apresenta sequelas neurológicas, alimentando-se por gastrostomia), autorizam a interpretação da cláusula de modo mais favorável ao consumidor, notadamente em razão de que prevalece o entendimento de que tal modalidade de assistência médica (home care) configura em extensão e/ou desdobramento da internação hospitalar.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000764-83.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ARAO JOSE DA SILVA - CPF: 045.867.861-91 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ALBERTO NATAN DANIELE PETRI - CPF: 346.113.418-01 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA -
HOME CARE
- DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR - CUSTEIO DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS - POSSIBILIDADE - PACIENTE IDOSO, ACAMADO, COM SEQUELAS AVC - ESPECIFICIDADE DOS AUTOS QUE DETERMINA O CUSTEIO DO PROFISSIONAL DE ACORDO COM A INDICAÇÃO DOS ESPECIALISTAS -
DECISUM
MANTIDO - RECURSO DESPROVIDO.

Já é assente o entendimento segundo o qual o serviço de
home care
constitui desdobramento ou alternativa à internação hospitalar, de modo que, havendo indicação médica, deve a operadora de plano de saúde custeá-lo, mormente porque se traduz em tratamento mais adequado ao paciente, além de propiciar a redução de custos da operadora com a internação hospitalar do paciente.

Não obstante a existência válida de cláusula contratual que restrinja o custeio de profissional de enfermagem para ambiente doméstico, as peculiaridades do caso (paciente idoso, acamado e que apresenta sequelas neurológicas, alimentando-se por gastrostomia), autorizam a interpretação da cláusula de modo mais favorável ao consumidor, notadamente em razão de que prevalece o entendimento de que tal modalidade de assistência médica (
home care
) configura em extensão e/ou desdobramento da internação hospitalar.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida n
a
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência no
1021017-20.2022.811.0003,

ajuizada por
ARÃO JOSÉ DA SILVA
que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ré disponibilize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, cuidador capacitado na área de enfermagem, no período de 24 horas por dia, conforme solicitação médica, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Inicialmente, suscita a agravante a preliminar de ausência de interesse processual, pois não há negativa de sua parte ao custeio do tratamento ora pleiteado, de modo que carece o agravado de interesse processual na modalidade necessidade.

No mérito, sustenta, em síntese, que nas prescrições médicas constantes dos autos nada há que indique situação de urgência ou emergência, a teor do art. 35-C da Lei no 9.656/98, que justifique a concessão da tutela para o fornecimento/custeio do profissional Técnico de enfermagem 24 horas por dia.

Assevera que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de caráter eletivo, assim, não restam configurados os requisitos do perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, portanto, resta afastada também a necessidade de impor o custeio imediato do tratamento na forma pretendida pela parte agravada.

Alega que no momento da alta médica
, a implantação do tratamento em
home care
se deu nos moldes da avaliação médica, onde emitidas as tabelas ABEMID e NEAD, verificou-se tratar-se de paciente de média complexidade, sendo que nestes casos a orientação é que o paciente receba atendimento domiciliar multiprofissional e não internação domiciliar.

Aduz que o tratamento domiciliar
home care
consiste em mera liberalidade, um “plus” aos beneficiários do plano, não se constituindo em obrigação legal o seu fornecimento pelos planos de saúde.

Tece considerações acerca do tema da Assistência Domiciliar (entendida como
home care
), destacando que esse tipo de assistência apresenta 3 modalidades, quais sejam: visita domiciliar, atendimento domiciliar e internação domiciliar, sugerindo que o caso do agravado se enquadra como sendo de atendimento domiciliar (casos de pouca complexidade), não necessitando da assistência de um Técnico de enfermagem 24 horas por dia.

Afirma que o contrato firmado entre as partes estabelece em sua cláusula IV a exclusão de cobertura de serviços de Enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar, assim, não está obrigada ao custeio do referido profissional ao agravado.

Aduz que as disposições contratuais não dão margem a qualquer dúvida com relação à sua interpretação, pois estão redigidas de forma clara e em destaque, conforme determina o art. 54, §4o, do CDC, não havendo se falar em nulidade de cláusula.

Salienta que a “
função social das operadoras de planos de saúde não é outra senão garantir a toda massa de usuários, indistintamente, que possam usufruir das coberturas contratadas. Obrigar a Agravante a pagar despesas não previstas ou expressamente excluídas do contrato levaria a uma situação potencial de insuficiência do Plano, uma vez que não existe a devida contraprestação, colocando em risco, sem exageros, a higidez do fundo mútuo
”. - ID no 155537172 p. 35

Defende que mesmo desobrigada contratualmente nunca se negou a prestar o atendimento domiciliar ao agravado, apenas se nega a custear excessos que visam exclusivamente a comodidade dos familiares, que não querem desempenhar sua função como cuidador ou se responsabilizar pelo pagamento de terceiro para realizar a tarefa.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de reformar a decisão recorrida, revogando a tutela de urgência concedida pelo magistrado singular. Subsidiariamente, requer seja determinado ao agravado a prestação de caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requisitado.

A liminar recursal foi deferida (ID no 155729659).

Da decisão liminar a parte autora interpôs recurso de Agravo Interno no ID no 158236655.

Contraminuta ao Agravo de Instrumento no ID no 158464164.

Sem apresentação de contraminuta ao Agravo Interno, conforme certidão de ID no 162638678.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que o autor
ARÃO JOSÉ DA SILVA
, com 81 anos de idade, é beneficiário dependente da esposa ANTONIA APARECIDA DA SILVA no plano de saúde administrado pela requerida/agravante, conforme contrato no 056.9936.00010001-6, firmado anteriormente à Lei 9.656/98, mas, devidamente adaptado em 28/08/12, conforme documentos juntados no ID no 155537175 p. 5 a 33.

Narra o autor na inicial que no ano de 2021, mais precisamente em 09 de maio, foi internado durante quase 60 dias devido a um AVC, situação que lhe trouxe inúmeras sequelas físicas e mentais, entre as quais “SEQUELA NEUROLÓGICA IMPORTANTE DE HEMIPLEGIA À DIREITA ASSOCIADO A DISFAGIA E AFASIA”, conforme laudos médicos acostados aos autos.

Relata que após a alta médica, os especialistas recomendaram sua internação domiciliar via
home care
, sendo autorizados pela requerida diversos cuidados médicos domiciliares entre os quais: fisioterapia respiratória e motora, visita médica quinzenal, enfermeira e nutricionista mensal e fonoaudióloga 2x por semana, contudo, devido à complexidade de seu estado clínico, encontrando-se acamado, se fez necessário também a intervenção de um profissional na área de enfermagem, 24 horas por dia. Todavia, a requerida se negou a custear o profissional.

Assim, ingressou com a demanda e pleiteou pela antecipação de tutela, sendo esta deferida para determinar à requerida/agravante

o custeio de cuidador capacitado na área de enfermagem, no período de 24 horas por dia, conforme solicitação médica.

Descontente, recorre a operadora do plano de saúde UNIMED CUIABÁ, pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

Inicialmente, no que se refere à
preliminar suscitada pela agravante de ausência de interesse processual
, não merece maiores considerações, posto que embora ressalte a agravante que não negou o fornecimento de
home care
ao agravado, certo é que oferece resistência ao custeio do profissional de enfermagem, em regime de 24 horas.

Nesse passo, c
onsoante dicção do artigo 17 do CPC/15, para postular em juízo é necessária a demonstração de que não obterá o resultado pretendido sem a intervenção do Poder Judiciário, ou seja,
a ação será tida como necessária quando não houver outro meio disponível para a tutela do bem almejado, portanto, demonstrado o interesse de agir do autor/agravado.

Com relação ao fornecimento de
home care
, em que pese todo o arrazoado e insista a agravante na tese de que seu custeio constitui em mera liberalidade da operadora de plano de saúde, ou seja, que se trata apenas de um benefício oferecido a alguns usuários que preencham os requisitos da assistência domiciliar, tal argumento não prospera.

Isso porque, já é assente o entendimento
nesta Corte e no colendo STJ,
que a assistência médica por
home care
se trata, na verdade, de desdobramento/continuidade do tratamento hospitalar contratualmente previsto, além do mais, tal modalidade apresenta vantagens para a operadora do plano de saúde com a diminuição dos custos se comparados com a internação hospitalar.

Por outro lado, a internação domiciliar também beneficia o paciente, com a diminuição dos riscos de infecção, além de proporcionar a proximidade com os entes familiares e propiciar maior interação e manutenção do vínculo afetivo, contribuindo sobremaneira para a recuperação do paciente.

Nesse sentido, colaciono jurisprudência:

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANOS DE SAÚDE. CLÁUSULAS LIMITATIVAS DEVEM SER REDIGIDAS COM CLAREZA.
HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA. CONFIGURADA. PACIENTE TETRAPLÉGICA, COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS E ALIMENTAÇÃO POR SONDA GÁSTRICA.
DANO MORAL. DEMONSTRAÇÃO NECESSÁRIA. MERO ABORRECIMENTO. SÚMULA 7/STJ. 1- Ação ajuizada em 15/09/14. Recursos especiais interpostos em 1o e 2/9/15 e conclusos ao gabinete em 29/03/17. 2- Os propósitos recursais consistem em definir: i) se a operadora de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de atendimento domiciliar (home care), apesar da ausência de previsão contratual; ii) acaso devida a cobertura, se sua negativa em favor da beneficiária produziu dano moral passível de compensação. 3- O volume de demandas envolvendo especificamente os limites de cobertura de planos de saúde estimulou o desenvolvimento da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta disponibilizada pela ANS que se tem demonstrado eficaz na solução de conflitos entre operadoras e beneficiários. 4- Apesar de situações pontuais de penumbra acerca do alcance da cobertura do plano de saúde, há outras hipóteses em que a expectativa do beneficiário não deve encontrar embaraços na obtenção do tratamento de sua saúde.
5- A internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Precedentes.
6- Recomenda-se observar circunstâncias relevantes para a internação domiciliar, assim expostas exemplificativamente: i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. Precedentes. 7- Em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada. 8- Na hipótese concreta, primeiro e segundo graus de jurisdição registraram que a negativa de cobertura não produziu piora no estado de saúde da beneficiária do plano de saúde, e nenhum dano que ultrapasse o dissabor cotidiano. RECURSOS ESPECIAIS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS
. (STJ - REsp 1662103/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018) g.n.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT) – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada
(art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990.
(N.U 1000558-75.2016.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2020, Publicado no DJE 24/11/2020) g.n.

Ademais, vale destacar que, na hipótese, consciente de sua obrigação contratual, a agravante já vem fornecendo o tratamento
home care
ao idoso/agravado, restando controversa apenas a questão quanto à obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde do profissional T
écnico de Enfermagem em regime de 24 horas.

Com efeito, em que pese do contrato firmado entre as partes se observa da cláusula IV a ausência de cobertura para serviços de “Enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar (ID no 155537175), ao menos por ora, nesta via estreita do recurso de agravo de instrumento, as peculiaridades do caso (paciente idoso, acamado e que apresenta sequelas neurológicas, alimentando-se por gastrostomia), autorizam a interpretação da cláusula contratual de modo mais favorável ao consumidor.

Assim, flexibiliza-se a norma para determinar à operadora do plano de saúde o custeio do profissional nos moldes da solicitação médica constante no ID no 158236656, notadamente em razão de que o paciente/beneficiário se encontra em internação domiciliar (
home care
), espécie de tratamento que, como dito anteriormente, constitui desdobramento do tratamento hospitalar.

Para melhor esclarecimento acerca do atual quadro clínico do agravado, colaciono relatório médico da lavra do Dr. José Alexandre Borges de Figueiredo Junior:

Acerca da matéria:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – “HOME CARE” – PACIENTE SEQUELADO POR TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO E LESÃO MEDULAR –
NECESSIDADE DE ATENDIMENTO DE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, INCLUSIVE COM TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS/DIA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA
– URGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. No caso, sendo necessária a realização da internação domiciliar (“home care”), com a disponibilização de equipe multidisciplinar, incluindo profissional de enfermagem 24 horas por dia, dada a debilidade permanente do paciente, acometido de traumatismo crânio encefálico e lesão medular, com sequelas irreversíveis, que requer o atendimento de equipe multidisciplinar, segundo recomendação médica, deve o plano de saúde proceder a disponibilização do profissional e demais, sobretudo por se tratar de medida necessária a manutenção da vida do paciente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. Recurso desprovido.
(N.U 1021245-38.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/02/2022, Publicado no DJE 14/02/2022)

Quanto ao pedido subsidiário para que seja determinado ao agravado a prestação de caução, deve ser rechaçado, porquanto tal determinação, à toda evidência, inviabilizaria o cumprimento da obrigação.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE TRATAMENTO – MIELOMENINGOCELE LOMBAR BAIXA – INDICAÇÃO POR MÉDICA ESPECIALISTA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. A constatação de que o tratamento indicado pelo profissional médica configura condição fundamental para a promoção e preservação da saúde da parte, impõe a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência. Não merece guarida o requerimento da Agravante para que a Agravada preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.
(N.U 1020621-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 30/01/2023)

Assim, presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, deve ser mantida a decisão do magistrado singular que determinou o custeio do profissional de enfermagem, nos termos da prescrição médica constante dos autos.

Desta feita, revendo meu posicionamento exposto na liminar recursal,
nego provimento ao recurso
da operadora de plano de saúde.

Com o julgamento do agravo de instrumento, resta prejudicada a análise do Agravo Interno interposto pelo agravado.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2023