Tribunal: TJMT
Processo: 1001529-54.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-01
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTIDO ABA - PREVISÃO NO ROL AS ANS - COBERTURA OBRIGATÓRIA - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - PRAZO EXÍGUO PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO - MEDIDA COMPATÍVEL COM A URGÊNCIA INERENTE AO BEM PROTEGIDO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
3. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).
4. “É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)
5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
6. É irrelevante a discussão acerca da natureza do rol da ANS se taxativa ou exemplificativa, porquanto o tratamento buscado (método ABA) está contemplado na sessão de psicoterapia prevista no rol da ANS.
7. O prazo para cumprimento da ordem judicial deve ser razoável e proporcional à natureza da medida e circunstâncias do caso concreto, sendo justificada a exiguidade em casos de notável urgência do implemento da medida.
8. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001529-54.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[GLAUCIA AGUEDA DA SILVA MAGALHAES - CPF: 012.034.681-80 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), A. E. C. D. S. - CPF: 107.357.681-70 (AGRAVADO), ALINE CANDIDO DA SILVA SANTOS (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃ
O DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTIDO ABA - PREVISÃO NO ROL AS ANS - COBERTURA OBRIGATÓRIA - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - PRAZO EXÍGUO PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO - MEDIDA COMPATÍVEL COM A URGÊNCIA INERENTE AO BEM PROTEGIDO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO
.

1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

4. “É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)

5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

6. É irrelevante a discussão acerca da natureza do rol da ANS se taxativa ou exemplificativa, porquanto o tratamento buscado (método ABA) está contemplado na sessão de psicoterapia prevista no rol da ANS.

7. O prazo para cumprimento da ordem judicial deve ser razoável e proporcional à natureza da medida e circunstâncias do caso concreto, sendo justificada a exiguidade em casos de notável urgência do implemento da medida.

8. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
BRADESCO SAÚDE S/A
, em face da decisão proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 1044583-78.2022.8.11.0041 – AÇÃO DE OBRIGAÇÃ
O DE FAZER
,
que deferiu pedido de tutela de urgência, para determinar que, no prazo de 15 (quinze) dias, a requerida autorize e custeie integralmente todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessite, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme relatório médico, inclusive com os profissionais que já realizam o tratamento. No caso de não cumprimento da determinação pela parte requerida, impões multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, parágrafo único, c/c artigo 537, do CPC/2015.

Sustenta que “o agravado é beneficiário da Apólice de seguro da agravante, alega que fora diagnosticado com transtorno do espectro autista, diante disso, houve indicação médica para tratamento multidisciplinar pela metodologia ABA com as sessões de terapia ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo e outros. Destaca-se que o seguro em questão foi firmado na vigência da Lei no 9.656/98 e, portanto, se encontra vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 19991” (id. 156639651 - Pág. 3/4).

Afirma que “à decisão agravada não assiste razão, visto que, ao contrário do mencionado pelo juízo singular, NÃO RESTOU DEMONSTRADO NOS AUTOS A EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC. No tocante a AUSÊNCIA DA PROBABILIDADE DO DIREITO, salienta-se que os procedimentos solicitados, na forma como requeridos pelo agravado, não se encontram previstos na Lei no 9.656/98, bem como, na Resolução Normativa 465/2021, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos da ANS, ou nas Condições Gerais. A AUSÊNCIA DE PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL, destaca-se o fato de que nenhum dos relatórios médicos acostados aos autos aponta o caráter de urgência/emergência do atendimento, assim caracterizados pelo artigo 35-C, da Lei 9.656/98, NÃO HAVENDO NENHUMA EXISTÊNCIA DE RISCO À VIDA DO RECORRIDO” (id. 156639651 - Pág. 4).

Ressalta que “A OBRIGAÇÃO DE PRESTAR ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE FORMA ILIMITADA, PERTENCE EXCLUSIVAMENTE AO ESTADO – ARTIGO 196, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, CABENDO AO SETOR PRIVADO O CARÁTER SUPLEMENTAR, O QUE VEM SENDO DESCONSIDERADO PELO PODER JUDICIÁRIO DE FORMA REITERADA. Tendo em vista que a agravante se encontra amparada pela Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como nas Condições Gerais da Apólice – artigo 757 e 760, do Código Civil, tem-se que a parte recorrida não demonstrou os fatos constitutivos de seu direito – artigo 373, I do Código de Processo Civil, ou mesmo a probabilidade deste. Diante do exposto, como cediço, ninguém está obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei – art. 5o, II, da Constituição Federal, verificando-se ainda, que a demandante detinha pleno conhecimento das condições contratuais do plano, eis que, conforme por ela mesma informado em sua exordial, a seguradora lhe prestou todos os esclarecimentos sobre o assunto” (id. 156639651 - Pág. 5).

Defende que “é notório que o valor fixado na decisão Agravada em R$ 500,00 (quinhentos reais) limitado a R$ 30.000,00, (trinta mil reais) se configura como desproporcional e desarrazoado, tendo em vista o prazo exíguo de 15 dias para o cumprimento da obrigação, ou seja, a agravante está praticamente sendo condenada ao pagamento de multa. Nesta linha de raciocínio, o decisum Agravado, no caso de manutenção da decisão impugnada, deve, ao menos, ser reformado para que o prazo para o cumprimento seja estendido, tendo vista o risco eminente da aplicação de multa por descumprimento” (id. 156639651 - Pág. 7).

Requer, assim, a concessão do efeito suspensivo, e, no mérito, pelo provimento.

Efeito suspensivo indeferido (id. 156915696 - Pág. 1/4).

A parte agravada, intimada, apresentou contrarrazões (id. 160290694 - Pág. 1/12), pugnando pela aplicação de multa, reembolso e pelo desprovimento do recurso de agravo.

A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio de parecer da lavra da Dr. PAULO FERREIRA ROCHA – Procurador de Justiça – manifestou pelo desprovimento.

É o relato do essencial.

V O T O R E L A T O R

Como já mencionado anteriormente,

trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
BRADESCO SAÚDE S/A
, em face da decisão proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 1044583-78.2022.8.11.0041 – AÇÃO DE OBRIGAÇÃ
O DE FAZER
,
que deferiu pedido de tutela de urgência, para determinar que, no prazo de 15 (quinze) dias, a requerida autorize e custeie integralmente todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessite, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme relatório médico, inclusive com os profissionais que já realizam o tratamento. No caso de não cumprimento da determinação pela parte requerida, impões multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, parágrafo único, c/c artigo 537, do CPC/2015.

Pois bem.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

DECIDO.

O recurso deve ser desprovido.

Isso é assim porque, diverso do que afirma a recorrente, a terapia pelo método ABA é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Com efeito, em 2017, uma das propostas analisadas pela ANS foi a de que ficasse expressa entre as coberturas para o autismo a psicoterapia ABA.

A Agência Nacional de Saúde (ANS), exercendo a competência que lhe é assegurado pelo art. 4o da Lei 9.961/2000, entendeu não ser o caso de acatar a sugestão porque tal abordagem científica especializada já é englobada pela previsão de psicoterapia contida no referido rol (página 147 do relatório referente as notas técnicas no 196/2017, 204/2017, revisão do rol de procedimentos e eventos em saúde – 2018, trata-se de documento oficial disponível no seguinte endereço: http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/ consultas_publicas/cp61/relatorio-revisao_do_rol_2018.pdf , acesso em 14/09/2019).

Confira-se abaixo a página 147 do citado documento na qual a ANS coloca de forma expressa que “A Psicoterapia no método ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia”.

Portanto, listada no rol da ANS é gênero sendo o método ABA uma das espécies.

Logo, o não acatamento da sugestão pela ANS de inserir no rol de procedimentos a metodologia ABA se deu tão somente porque a psicoterapia já listada engloba também abordagem pelo método ABA, em outras palavras, é de cobertura obrigatória, logo, não prospera o argumento da recorrente de que o tratamento não esta previsto no rol da ANS.

Assim, nestes autos, é irrelevante a discussão acerca da natureza do rol da ANS se taxativa ou exemplificativa, porquanto o tratamento buscado (método ABA) está contemplado na sessão de psicoterapia prevista no citado rol.

Como senão bastasse, a Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou a resolução normativa no 539/2022 que acresceu o §4o ao art. 6o da RN no 465/202, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente ."

Portanto, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (caso dos autos).

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade. §1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

A proposito, segue o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUMENTO DE CARGA HORÁRIA – LIMITAÇÃO DE SESSÃO - ABUSIVIDADE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO - RECURSO NÃO PROVIDO.
A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
“É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões. ” (Info 764 - STJ)”. (N.U 1024481-61.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/03/2023, Publicado no DJE 04/04/2023)

Acerca do prazo para cumprimento da decisão, é cediço que este deve ser razoável e proporcional à natureza da medida e circunstâncias do caso concreto, sendo justificável sua fixação em 15 (quinze) dias nos casos de notável urgência do implemento da medida.

Ao arremate, entendo que os pedidos formulados pela parte agravada devem ser indeferidos, por incompatíveis com a via recursal, devendo, assim, o requerimento ser destinado ao Julgador singular.

Ante o exposto,
em consonância com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter incólume a decisão de primeira instância.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/08/2023