Tribunal: TJMT
Processo: 1019928-68.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INFANTE COM BRONQUIOLITE. URGÊNCIA EVIDENCIADA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. CARÊNCIA. ART. 12, V, ‘C’, DA LEI No 9.656/98. CARÊNCIA DE 24 HORAS. SÚMULA 597 DO STJ. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. RECURSO DESPROVIDO.
1- Não obstante a gravidade do quadro da parte requerente, a operadora de saúde negou o tratamento pleiteado, sob o argumento de que a contratação se encontrava em cumprimento de prazo carência, ignorando o preceito do art. 12, V, ‘c’, da Lei no 9.656/98, que estabelece o prazo de cobertura em, no máximo, 24 (vinte quatro) horas, para as situações de urgência e emergência.
2- "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).
3- A operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019928-68.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[BRUNA CARVALHO DE MORAES - CPF: 044.529.711-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), NEYLA GRANCE MARTINS - CPF: 011.823.521-46 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), H. H. C. P. - CPF: 116.192.211-36 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INFANTE COM
BRONQUIOLITE. URGÊNCIA EVIDENCIADA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. CARÊNCIA.
ART. 12, V, ‘C’, DA LEI No 9.656/98. CARÊNCIA DE 24 HORAS. SÚMULA 597 DO STJ. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. RECURSO DESPROVIDO.

1- Não obstante a gravidade do quadro da parte requerente, a operadora de saúde negou o tratamento pleiteado, sob o argumento de que a contratação se encontrava em cumprimento de prazo carência, ignorando o preceito do art. 12, V, ‘c’, da Lei no 9.656/98, que estabelece o prazo de cobertura em, no máximo, 24 (vinte quatro) horas, para as situações de urgência e emergência.

2- "
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.” (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

3- A operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1019928-68.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: H. H. C. P.

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA n. 1030052-07.2022.8.11.0002, da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, em que se deferiu tutela antecipada.

A agravante afirma que “
qualquer descumprimento a lei, posto que o contrato firmado está em consonância com a própria legislação que regulamenta os planos de saúde, bem como as exigências do Código de Defesa do Consumidor, tampouco se trata de casos de urgência e/ou emergência como faz crer a Agravada
”.

Defende que “
o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas
”.

Alude que “
deve ser abolido o pilar de que a simples existência de prescrição médica é prova absoluta e cabal da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, mesmo quando os beneficiários se encontrem em período de carência
”.

Argumenta que “
Não há lei que não legitime a imposição de carência contratual para internações em caráter de emergência (como no caso), o que certamente conduzirá a demanda ao insucesso
”.

Diz que “
compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelecer a amplitude das coberturas dos planos de saúde no território nacional
”.

Fala que “
a estipulação de prazos de carência tem o objetivo de conferir estabilidade negocial às operadoras de planos de saúde, que queiram operar sempre com fluxo de caixa positivo no mercado, não havendo de se falar em abusividade ou até mesmo nulidade da cláusula contratual que assim prevê
”.

Sustenta que “
a tutela antecipada deferida em favor da parte Agravada deve ser revogada, pois há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda
”.

Requer o efeito suspensivo e o provimento ao final (id. 145618162).

A liminar foi indeferida (id. 145833194).

Sem contrarrazões (id. 149055661).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, pelo Dr. Ezequiel Borges de Campos, opina pelo desprovimento do recurso (id. 153156699).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA n. 1030052-07.2022.8.11.0002, da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, em que se deferiu tutela antecipada.

Depreende-se dos autos que a parte autora foi diagnosticada com bronquiolite e se dirigiu para atendimento médico, tendo se constatado piora do seu quadro respiratório, inclusive com orientação de transferência para UTI pediátrica, diante de piora do seu quadro (id. 95236354):

Certamente que caso de transferência para UTI é de urgência/emergência, de modo que a negativa por conta de carência não é legítima.

A urgência foi asseverada novamente em laudo emitido posteriormente, com pleito de “
internação UTI Pediátrica
Urgente
” (id. 95323463):

Entretanto, seu pleito de tratamento para inibir a doença foi negado por estar em período de carência.

O contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Não obstante a gravidade do quadro da parte requerente, a operadora de saúde negou o tratamento pleiteado, sob o argumento de que a contratação se encontrava em cumprimento de prazo carência, ignorando o preceito do art. 12, V, ‘c’, da Lei no 9.656/98, que estabelece o prazo de cobertura em, no máximo, 24 (vinte quatro)
horas
, para as situações de urgência e emergência:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...]

Este TJ tem entendido sobre a carência no mesmo sentido:

“
APELAÇÕES - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE COM PEDIDO LIMINAR - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR MAJORADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - MAJORAÇÃO - ART. 85, § 11, CPC - RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO - RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.
A negativa indevida de pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva
.” (N.U 1004519-51.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/08/2020, Publicado no DJE 19/08/2020),

Em Súmula, o STJ estabelece que "
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.” (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

Ademais, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

Ante o exposto, DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2023