Tribunal: TJMT
Processo: 1019968-16.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-18

Ementa:
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EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – TRATAMENTO QUE DEVERÁ SER REALIZADO NA REDE CREDENCIADA APENAS NA HIPÓTESE DE EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO A OFERTAR A ESPECIALIDADE E CARGA HORÁRIA PRESCRITA - OMISSÃO EXISTENTE – RECURSO PROVIDO SEM EFEITOS INFRINGENTES.
O tratamento deve ser realizado na rede de referência da Seguradora somente se dispor de profissionais aptos a ofertar o serviço de acordo com as especialidades e cargas horárias prescritas.
Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a Operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador), nos termos da RN n. 566/2022 da ANS.
Constatada omissão no aresto, impõe-se o acolhimento dos Embargos de Declaração, mesmo que sem efeitos modificativos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019968-16.2023.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), CARINA VILELA VICTOR DE OLIVEIRA - CPF: 923.952.871-72 (EMBARGADO), L. V. M. - CPF: 100.695.461-93 (EMBARGADO), CARINA VILELA VICTOR DE OLIVEIRA - CPF: 923.952.871-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – TRATAMENTO QUE DEVERÁ SER REALIZADO NA REDE CREDENCIADA APENAS NA HIPÓTESE DE EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO A OFERTAR A ESPECIALIDADE E CARGA HORÁRIA PRESCRITA - OMISSÃO EXISTENTE –
RECURSO PROVIDO SEM EFEITOS INFRINGENTES
.

O tratamento deve ser realizado na rede de referência da Seguradora somente se dispor de profissionais aptos a ofertar o serviço de acordo com as especialidades e cargas horárias prescritas.

Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a Operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador), nos termos da RN n. 566/2022 da ANS.

Constatada omissão no aresto, impõe-se o acolhimento dos Embargos de Declaração, mesmo que sem efeitos modificativos.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao Acórdão que deu parcial provimento ao Recurso para determinar que a ré arque com os tratamentos multidisciplinares de acordo com as cargas horárias prescritas, exceto aqueles realizados em âmbito domiciliar e escolar.

A embargante alega que o aresto é omisso quanto a ausência de previsão contratual para cobertura do procedimento fora da rede credenciada.

Aduz que caso a embargada opte por profissional de sua livre escolha, o custeio deve se dar por meio de reembolso nos limites da tabela de preços contratada.

Argui que também há omissão quanto a ausência de cobertura para as terapias realizadas antes de 12-08-2023, período em que o contrato estava sob carência de 180 dias.

Apesar de intimada, a embargada não apresentou contrarrazões (Id. 192397666).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A embargante alega omissão quanto a ausência de previsão contratual de tratamento realizado fora da rede credenciada e o prazo de carência.

De fato, há esse equívoco no aresto, o qual deve ser sanado nesta via.

O tratamento deve ser realizado na rede de referência da Seguradora somente se dispor de profissionais aptos a ofertar o serviço
de acordo com as especialidades e cargas horárias prescritas
.

Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a Operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador), nos termos da RN n. 566/2022 da ANS
.

Quanto ao prazo de carência, tem-se que a embargante não apresentou essa justificativa no âmbito administrativo e, além do mais, essa causa suspensiva não mais subsiste.

Pelo exposto
,
acolho os Embargos de Declaração
, sem efeitos modificativos, para sanar a omissão apontada.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023