Tribunal: TJMT
Processo: 1009897-52.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-27
Data de publicação: 2023-06-28

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - REQUISITOS DA TUTELA CARACTERIZADOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Nos termos do entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, a cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.
2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
3. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
4. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso do consumidor, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela juntado constando o caráter de urgência, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico.
5. Decisão mantida.
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009897-52.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GLORIA MARIA DE CAMPOS GOMES TRISTAO - CPF: 841.214.911-49 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS
- PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - REQUISITOS DA TUTELA CARACTERIZADOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos do entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, a cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.

2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

4. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso do consumidor, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela juntado constando o caráter de urgência, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico.

5. Decisão mantida.

6. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão prolatada pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais” n.o
1010233-30.2023.8.11.0041
, proposta em seu desfavor por
GLORIA MARIA DE CAMPOS GOMES TRISTAO
, deferiu o pedido de tutela de urgência vindicado, determinando que, no prazo de 5 (cinco) dias, a ré proceda a autorização e custeio da cobertura total dos procedimentos cirúrgicos, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão enfatizando que, “
não tem obrigação legal ou contratual de custear cirurgia plástica estética, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso da Agravada, que requer o fornecimento dermolipectomia abdominal não estética, reconstrução de parede abdominal, exerto composto, herniorrafia umbilical, reconstrução de mamária bilateral (hipertrofia mamária) com próteses, extensos ferimnetos e cicatrizes ou tumores, correção de lipodistrofia de glúteo e correção de lipodistrofia crural direita e esquerda, sem que haja demonstração de se tratar de urgência/emergência
”.

Cita que “
embora a decisão objurgada tenha feito alusão acerca da presença do requisito legal do perigo de dano ao deferir a tutela de urgência, o que se observa da narrativa dos fatos e dos documentos acostados aos autos de origem, é que o quadro clínico da agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência de acordo com a concepção legal do termo
”.

Ainda, menciona que “
a agravada deseja tão somente obter os procedimentos cirúrgicos de unho estético, inexistindo nos autos qualquer comprovação que demonstre os riscos a que está sujeita caso não realize imediatamente os procedimentos vindicados na exordial
”, eis que não está à beira da morte, não sendo os tratamentos requeridos os únicos e possíveis meios de sobreviver, buscando apenas sensibilizar o judiciário para obter vantagem indevida.

Justifica que “
para fins judiciais, deve constar do relatório médico menção expressa ao quadro clínico de risco imediato, sendo ainda, obrigatória a observância da definição legal do conceito termo
”.

Alude inexistir obrigação legal e de cobertura contratual de cirurgias plásticas estética e não elencadas no rol da ANS, esclarecendo que “
o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor
”, sendo que o contrato do qual a agravada é beneficiária possui cláusulas expressas de exclusão de cobertura de procedimentos que não estejam de acordo com rol da ANS, bem como de tratamentos estéticos.

No que tange à perícia médica, apresenta a apelante que pretende provar, com o procedimento, que a agravada não possui qualquer problema de saúde em decorrência do suposto excesso de peles e que as cirurgias pretendidas não lhe trarão qualquer ganho senão estético.

Reitera que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento.

Considerando regular a negativa apresentada, informa que “
a recusa em custear procedimentos cirúrgicos estéticos, sem previsão no rol da ANS, se encontra amparada no contrato e na legislação de regência, não havendo que se falar em obrigatoriedade de cobertura
”.

Aponta ainda que houve a instauração de junta médica a fim de dirimir a questão em debate, que, por sua vez, foi desfavorável ao procedimento cirúrgico e aos materiais requisitados.

Por fim, consigna acerca da possibilidade da irreversibilidade da tutela antecipada em caso de improcedência da demanda, haja vista que, “
se a parte agravada confessa não possuir condições financeiras de arcar sequer com as custas do processo, evidentemente não terá condições de ressarcir a agravante com relação aos gastos despendidos para o cumprimento da liminar
”.

Diante do exposto, pugna a agravante pela concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, a fim de cassar a medida concedida ou ainda seja determinada a imediata realização de perícia médica. Ao final, requer o provimento integral do presente recurso.

A agravada, por sua vez, ao apresentar suas contrarrazões recursais, enfatiza que “
conforme laudo do Dr. Rodrigo Bernardino, CRM/MT 7678- Há grande urgência na realização das cirurgias reparadoras, tendo em vista que a demora na realização de tais cirurgias poderá ocasionar o agravamento das dermatites, ocasionando infecções por fungos e bactérias, o agravamento no desequilíbrio de sua coluna, tendo em vista o excesso de pele, que se não for realizado com urgência, ocasionará sequelas permanentes em sua coluna vertebral, e como consequência incapacidades permanentes no quadro funcional de movimentação. Além disso apresenta queixas de cunho psicológico relacionados ao excesso de pele, como crises de ansiedade, sintomas de depressão recorrentes e transtorno dismórfico corporal
”.

Cita ainda o prolatado no laudo psicológico da Dra. Mariany Brandolf, CRP-18/01207, ressaltando estarem “
presentes a probabilidade do direito da parte Agravada - pois as cirurgias pleiteadas perfazem a continuação do tratamento, não se tratando de procedimentos puramente estéticos, bem como o perigo de dano, pois os relatórios dos profissionais da saúde apontam para imprescindibilidade imediata das cirurgias reparadoras, bem como o risco real de dano caso não sejam realizadas com brevidade máxima
”.

Diante do exposto, defendendo não se tratar de cirurgia de caráter estético, bem como relatando a abusividade da pratica das operadoras de planos de saúde e a violação da função social do contrato, pugna a agrava pelo desprovimento do recurso interposto.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão prolatada pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais” n.o 1010233-30.2023.8.11.0041, proposta em seu desfavor por Gloria Maria de Campos Gomes Tristao, deferiu o pedido de tutela de urgência vindicado, determinando que, no prazo de 5 (cinco) dias, a ré proceda a autorização e custeio da cobertura total dos procedimentos cirúrgicos, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Prefacialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito os tratamentos requeridos pela parte autora, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que “
é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
”. (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Desse modo, ao caso, cumpre asseverar que os procedimentos solicitados, em caráter de urgência, foram indicados pelo médico especialista que acompanha a autora, ora agravada, que assiste a sua evolução e sabe do seu real quadro clínico, informando ser necessária a realização de cirurgias reparadoras, utilizando-se os materiais médicos e serviços hospitalares prescritos.

Nesse passo, uma vez indicado o tratamento em questão pelo profissional que acompanha diretamente o caso da autora, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico acima referido, documento em que o médico prolata que “
o paciente apresenta indicação de operar com máxima urgência, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico
”.

Portanto, a demora ou a recusa na autorização para custeio integral dos tratamentos indicados, sob a justificativa de que inexiste perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo ante a ausência de urgência/emergência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento com máxima urgência, não há porque negá-lo ao paciente.

A corroborar o exposto acima, insta transcrever o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, conforme se depreende da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
COBERTURA DEVIDA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021). (TJMT - N.U 1002694-39.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/05/2023, Publicado no DJE 08/05/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS
-
CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1.
Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento
. 2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. 3.
Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde
. Portanto, a cirurgia é necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. 4. Decisão mantida. 5. Recurso desprovido. (TJMT - N.U 1004666-44.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/05/2023, Publicado no DJE 11/05/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA -
PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA
- NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE -
PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA
-
COBERTURA DEVIDA
- REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O entendimento da Corte Superior é a de que: “
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura
sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual,
visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário
outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades,
não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021). Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC). (TJMT - N.U 1002685-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 28/04/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE -
TRATAMENTO DA OBESIDADE
-
PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DAQUELE QUE REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA
-
REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS
- DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II -
É possível concluir que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar e custear o procedimento cirúrgico
. (TJMT - N.U 1002019-76.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 29/03/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS -
CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA
- CONTINUIDADE DO TRATAMENTO -
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA
- DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento
. 2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. 3. Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde. Portanto, a cirurgia é necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. 4. Decisão mantida. 5. Recurso desprovido. (TJMT- N.U 1020043-89.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/03/2023, Publicado no DJE 24/03/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS - OBESIDADE MÓRBIDA -
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
COBERTURA DEVIDA
- RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes,
é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento
. (TJMT - N.U 1021322-13.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 23/02/2023)

Ademais, considerando o relatório médico do Dr. Rodrigo Oliveira Bernardino Silva (CRM/MT n.o 7.678 e RQE n.o 4.859) bem como laudo psicológico da Dra. Mariany Gomes Brandolff (CRP/MT n.o 18/01207), conclui-se que os procedimentos vindicados não são para fins estéticos, sendo necessários ao tratamento do transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.

Desse modo, comprovada a necessidade e a urgência dos procedimentos indicados pelo médico do autor, nos termos da documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, a fim de manter a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/06/2023