Tribunal: TJMT
Processo: 1005514-42.2022.8.11.0040
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-28

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA REFORMADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PROVIDO.
A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005514-42.2022.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO

ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[C. F. - CPF: 103.931.771-57 (APELANTE), TAUAN FIORIN GEBIN - CPF: 018.920.991-79 (ADVOGADO), H. F. - CPF: 103.931.691-38 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DAYANA CRISTINA RICARDO FURQUIM - CPF: 007.125.941-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR –
SENTENÇA REFORMADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO PROVIDO.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO N.
1005514-42.2022.8.11.0040

APELANTES:

C. F. e H. F., REPRESENTADOS POR DAYANA CRISTINA RICARDO FURQUIM

APELADO:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
C. F. e H. F., REPRESENTADOS POR DAYANA CRISTINA RICARDO FURQUIM
, contra sentença proferida pelo juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT Dra.
Paula Saide Biagi Mussi Casagrande
, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais, ajuizada em desfavor de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
,
julgou

improcedentes os pedidos formulados na inicial,
nos termos do art. 487, inciso I do CPC e revogou a liminar outrora deferida.

Condenou, ainda,
a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais), na forma do art. 85, § 8o do CPC ficando, todavia, suspenso o pagamento, eis que a parte autora é beneficiária da Justiça Gratuita.

Os apelantes nas razões recursais pugnam pela reforma da sentença uma vez que “
o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a rigor, não descreve a técnica, abordagem ou método terapêutico a ser aplicado nas intervenções diagnóstico-terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, o que deve ficar a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais”
(sic).

Assevera que
“o parecer elenca diversas abordagens terapêuticas, as quais, se aplicadas dentro das modalidades previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Fonoaudiólogo e Psicólogo), deverão ser cobertas pelo plano de saúde
” (sic).

Aduz que “
recentemente, em reunião extraordinária realizada em 23/06/2022, a ANS aprovou Resolução Normativa no 539/2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído transtorno do espectro autista, consignando o dever, pela operadora do plano de saúde, de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelos médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”
(sic).

Defende
“que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
” (sic).

Afiança que “
a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar dos Autores/Apelantes com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata os pacientes, que no caso importa em fonoaudiologia e psicologia pelo método ABA/DENVER e terapia ocupacional com integração sensorial, equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade
” (sic).

Aduzem que fazem jus ao pagamento de indenização por danos morais, pois a situação “
atingiu o íntimo dos Apelantes e da sua genitora, causando-lhes danos extrapatrimoniais que extrapolam os meros aborrecimentos da vida cotidiana, ou seja, os fatos aqui apresentados, fogem à normalidade, bem como, não se trata de mero dissabor, pois a negativa da Apelada caracteriza-se ato ilícito e abusivo”
(sic).

Com tais argumentos pugna pela reforma da sentença para julgar procedente a pretensão inicial “
condenando a Apelada ao fornecimento do Tratamento/Terapia de Psicomotricidade – 24 seções, para ambos os Requeren
.

tes/Apelantes, no mínimo uma vez por semana, conforme Laudo/solicitação do Dr. Marino Miloca Rodrigues – CRMMT 13080/RQE 6219, além de quantas seções forem necessárias após o término destas 24 seções, bem como condenar a Apelada a indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), para cada Requerente/Apelante
”.

A parte agravada ofereceu as contrarrazões no id. 155844182, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra.
Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
,
opina pelo provimento do recurso (Id. 159178189).

A parte autora é beneficiária da gratuidade da justiça conforme certidão lançada no Id. 156269154.

É o relatório

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por
C. F. e H. F., REPRESENTADOS POR DAYANA CRISTINA RICARDO FURQUIM
, contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais, ajuizada em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
,
que julgou improcedente a pretensão inicial, ao argumento que o tratamento pleiteado não encontra-se previsto no Rol da ANS.

Para tanto, os recorrentes sustentam, em suma, q
ue por serem portadores do transtorno do espectro autista, necessitam dos seguintes tratamentos, solicitados por seu médico particular, a saber: a) fornecimento do Tratamento/Terapia de Psicomotricidade – 24 seções, para ambos os Apelantes, no mínimo uma vez por semana, conforme Laudo/solicitação do Dr.
Marino Miloca Rodrigues
– CRM-MT 13080/RQE 6219, além de quantas seções forem necessárias após o término destas 24 seções.

Asseveram que no que se refere à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ser taxativo ou exemplificativo, e considerando não haver uma pacificação na jurisprudência, a Corte Superior fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Argumentam ainda que, posteriormente, a Lei n.o 14.454, sancionada em 21/09/2022, estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, e em 23/06/2022, a ANS aprovou Resolução Normativa no 539/2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído transtorno do espectro autista, consignando o dever, pela operadora do plano de saúde, de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente e que
a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar dos Autores/Apelantes com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata os pacientes.

Por fim, aduzem que diante da ilicitude cometida pela ora apelada é devida a condenação a indenização em danos morais, nos termos do
caput
do artigo 186, do Código Civil.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar procedente a pretensão inicial.

Sobre a matéria, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela agravante, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Constata-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve recente alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de
23/06/2022
, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

In casu,
considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que os autores são beneficiários do plano de saúde, e comprovaram o transtorno psíquico que os acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta no laudo acostado no id.

155841873, que ambos os autores possuem o diagnóstico Transtorno do Espectro Autista, apresentando atraso no desenvolvimento verbal, pouco contato visual, alterações sensoriais, dificuldade em socialização, dentre outros sinais, tendo solicitado além de outras terapias, a terapia de Psicomotricidade.

Todavia, a referida solicitação fora negada pela parte requerida, ora apelada, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, o que se mostra indevido, porquanto diante da nova normativa
tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 469/2021 E RESOLUÇÃO 539/2022 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA - RECURSO DESPROVIDO.
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” ( REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021. Do mesmo modo, ampliou a cobertura a Resolução n. 539/2022 da ANS.”
(TJ-MT 10110791020228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 23/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2022).

Ademais
, a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pelos apelantes.

Assim, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pelos autores com transtorno, angústia e abalo psicológico. Assim, não se trata de mero dissabor suportado em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL
–
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE
–
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE

–
AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS
–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE
–
DANO MORAL
–
DEVER DE INDENIZAR
–
QUANTUM MANTIDO

–
RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO. Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça,
constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente,
que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Recurso do autor provido. Recurso da requerida, desprovido.
” (N.U 1009139-33.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/09/2022, Publicado no DJE 21/09/2022) grifo nosso.

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA –
DANO MORAL RECONHECIDO
– VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”
(RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, TJ. 18.05.22) grifo nosso

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelos autores, tenho que o valor de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
é adequado e atende a tais critérios.

Por conseguinte, restando acolhida a integralidade dos pedidos autoral, impõe se a inversão do ônus sucumbencial.

Diante do exposto, em consonância com o Parecer Ministerial,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, para confirmar a liminar deferida no Id 155844150 e determinar que a parte requerida disponibilize a terapia psicomotricidade, conforme indicado pelo médico assistente aos requerentes bem como para condená-la
ao pagamento
de indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais)
para cada autor
, a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir deste arbitramento (Súmula 362, STJ), e incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação por se tratar de relação contratual.

Diante desses termos, inverto o ônus da sucumbência, de forma que condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, dos quais fixo em 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023