Tribunal: TJMT
Processo: 1016494-62.2022.8.11.0003
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-09-14
Data de publicação: 2023-09-15

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL - PROCEDIMENTO OCULAR - PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - ILEGALIDADE – DANO MORAL MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O rol de procedimentos previstos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, ao tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Não cabe ao plano de saúde decidir sobre procedimento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. A privação da realização de procedimento prescrito por médico que acompanha o paciente no tratamento gera reações físicas e abalo psicológico grave, restando configurado o dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1016494-62.2022.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Financiamento de Produto]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[FABRICIO DE SOUZA DUARTE - CPF: 363.024.768-79 (RECORRENTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRIDO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL - PROCEDIMENTO OCULAR - PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - ILEGALIDADE – DANO MORAL MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O rol de procedimentos previstos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, ao tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Não cabe ao plano de saúde decidir sobre procedimento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. A privação da realização de procedimento prescrito por médico que acompanha o paciente no tratamento gera reações físicas e abalo psicológico grave, restando configurado o dano moral.

R E L A T Ó R I O

Recurso Cível Inominado n.° 1016494-62.2022.8.11.0003

Recorrente:
Hapvida Sociedade Médica Ltda.

Recorrido: Fabricio de Souza Duarte

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Hapvida Sociedade Médica Ltda
.

Ação:
de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral.

Sentença
(Id. 174708179)
:
julgou procedentes os pedidos autorais,
condenou a recorrente fornecer o procedimento prescrito em sede de tutela, e ao pagamento de danos morais.

Recurso Cível Inominado
(Id. 174708187): defende a impossibilidade de fornecer procedimento médico não incluso no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), e que a negativa não enseja dano moral, portanto requer improcedência dos pedidos do recorrido, ou, como pedido alternativo, que seja reduzido o valor indenizatório de acordo com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Contrarrazões (Id. 174708192):
defendeu a manutenção da decisão
a quo
e o desprovimento do recurso, condenando ainda a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios em 20% sobre o valor atualizado da condenação.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95 e do artigo 24 do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.o 003/96/TJMT), os integro a este voto.

Constata-se que recorrente pretende se eximir da responsabilidade de fornecer procedimento prescrito pelo médico ao argumento de não estar previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS)

Contudo, tal fato não exime a recorrente da responsabilidade, tendo em vista a negativa de intervenção clínica ao paciente em iminente risco

e agravamento do seu estado de saúde.

A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

Sem razão a parte recorrida.

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC REPETIÇÃO DE INDÉBITO CC REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL – CONFIFURAÇÃO – MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO – VALOR QUE FOGE A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – PEDIDO ALTERNATIVA ACOLHIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Segundo a orientação jurisprudencial do STJ, “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). Compartilho do entendimento da 3a Turma do STJ no sentido de que “O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.788.159/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 26/5/2022.) A negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente ocasionou dano moral pelo fato de ter agravado o sofrimento da paciente que já possuía problemas psiquiátricos e psicológicos, inclusive com tentativas de suicídio, colocando em risco suas chances. Em que pese os prejuízos morais, o quantum arbitrado fugiu dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade. (N.U 1060897-07.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2022, Publicado no DJE 12/07/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL – CERATOCONE BILATERAL – TUTELA DE URGÊNCIA – RISCO DE PERDA DA VISÃO – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.
A cirurgia de implante de anel intraestromal para tratamento de ceratocone bilateral é urgente e importante, haja vista o risco de perda de visão paciente.
Diante da necessidade, portanto, cabe ao Município possibilitar ao Agravante o acesso ao tratamento/cirurgia necessária, já que se trata de um direito a ele assegurado constitucionalmente. Recurso conhecido e provido. (N.U 1000860-54.2020.8.11.9005, TURMA RECURSAL CÍVEL, MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, Turma Recursal Única, Julgado em 26/04/2021, Publicado no DJE 27/04/2021).

Por essas razões, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo a sentença em sua integralidade.

Em face do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios a base de 10% (dez por cento) sobre o valor corrigido da causa, ressalvando-se eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação a execução das verbas sucumbenciais.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Dra. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito/Relatora

HA

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/09/2023