Tribunal: TJMT
Processo: 1015604-98.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-20

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1015604-98.2023.8.11.0000
AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
AGRAVADA: KARLA DAIANNE PEDROSO DEDOJA
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.”
(N.U 1006761-47.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015604-98.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), KARLA DAIANNE PEDROSO DEDOJA - CPF: 027.181.101-39 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
– COBERTURA DEVIDA
–
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

“Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.”

(N.U 1006761-47.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1015604-98.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADA:

KARLA DAIANNE PEDROSO DEDOJA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
,

contra decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT,
Dra. Patrícia Cristiane Moreira
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais no 1003381-02.2023.8.11.0037 proposta por
KARLA DAIANNE PEDROSO DEBOJA
, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 15 (quinze) dias, da cobertura total dos procedimentos cirúrgicos, conforme prescrição médica, sob pena de adoção das medidas judiciais pertinentes.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
inexiste o elemento do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, haja vista que o quadro clínico da Agravada não está abarcado pelos conceitos de emergência ou urgência dispostos no artigo 35-C da Lei 9.656/98, uma vez que não implica risco imediato a sua vida nem de lesões irreparáveis, tampouco deriva de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional
” (sic).

Assevera que “
a documentação dos autos indica que o procedimento solicitado tem caráter ELETIVO, não existindo substrato que indique a necessidade da cirurgia em medida de urgência
” (sic).

Destaca que “
em relação aos procedimentos requeridos pela Agravada, após cirurgia bariátrica, necessário ressaltar que suas finalidades devem ser avaliadas em cada caso, ao passo que em alguns casos podem ser necessários e em outros não
” (sic).

Afirma que foi autorizado parcialmente o procedimento cirúrgico requerido pela agravada, alegando que “
o pedido da parte autora para realização de Dermolipectomia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores NÃO POSSUI PREVISÃO DE COBERTURA, SEJA NO CONTRATO, SEJA NO ROL DE PROCEDIMENTOS INSTITUÍDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – RN 465/2021
” (sic).

Ressalta que “
o referido procedimento consta no Rol, todavia, tão somente para ferimentos, cicatrizes ou tumor, o que não configura a situação clínica da parte autora, a qual consiste em pós bariátrica e, portanto, não apresenta cobertura
” (sic).

Diz que “
a probabilidade do direito da Agravada é ínfima e está amparada nas explicações prestadas alhures, visto que a negativa parcial de cobertura emitida pela Agravante seguiu os termos do contrato e da legislação em vigor, sob a justificativa de que os procedimentos em questão não foram inclusos no Rol de Procedimentos da ANS, razão pela qual, NÃO POSSUEM COBERTURA CONTRATUAL
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausente todos os requisitos para sua manutenção.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 14/07/2023, conforme Id. 175348674.

Contraminuta ofertada no Id. 175646172, pelo desprovimento deste instrumento.

Preparo devidamente recolhido no Id. 174311150.

Registrada a aptidão de julgamento do feito na sessão virtual dos dias 16 a 18/08/2023, sobreveio pedido de sustentação oral da parte interessada por meio de vídeo conferência, sendo o mesmo, nesta oportunidade,
indeferido
, uma vez que fora do prazo estabelecido pelo art. 4o da Portaria n°. 01/2021 – 3a SEC. DIR. PRIV
[1]
(alterado pela Portaria no. 02/2021 – 3a SEC. DIR. PRIV).

É o relatório.

[1]
Art. 4o (...)

Os Advogados poderão, em até
48 (quarenta e oito) horas
antes do início da sessão de julgamento, mediante peticionamento eletrônico nos autos, se opor ao julgamento virtual, solicitando seja realizado por videoconferência ou sessão presencial.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

De início, convém ressaltar que muito embora o objeto do presente recurso tenha sido afetado pela Corte Superior sob o critério dos repetitivos de controvérsia, inclusive com ordem de sobrestamento de ações versando sobre o assunto, qual seja, o Tema 1.069 do STJ, cuja tese fixada foi a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, é certo que referido sobrestamento não alcança os pleitos liminares ou de tutelas antecipadas, onde a matéria analisada é de cunho emergencial e de risco imediato para a saúde, pelo qual se mostra desnecessária ordem de paralisação da ação de base, ainda que de ofício.

Superada a questão preambular, como visto, a agravante postula pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida.

Para tanto, dentre outros pontos, defende a ausência dos requisitos para a concessão da tutela antecipada e que os procedimentos vindicados carecem de cobertura contratual e legal.

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que o médico que assiste a autora recorrida –
Dr. Marcel Noronha Gonzaga – CRM-MT 8.721 –
, atestou a necessidade de realização da cirurgia bariátrica (Id. 115153185 dos autos de origem), e os relatórios médicos que acompanham a exordial indicam que o caso é de urgência e emergência, sobretudo devido ao grande transtorno físico e psicológico sofridos pela mesma.

De acordo com a prescrição médica,
“existe uma
grande urgência
na realização das cirurgias reparadoras citadas, tendo em vista que a demora na realização destas cirurgias poderá ocasionar o agravamento das infecções cutâneas descritas
(dermatites bacterianas e/ou fúngicas), alterações na marcha do paciente com consequências em seu equilíbrio postural e alterações em sua coluna vertebral podendo gerar sequelas permanentes (incapacidade de movimentação, por exemplo)
. Além disso, a demora na realização do tratamento cirúrgico destes pacientes pode gerar um agravamento do seu quadro psicológico/psiquiátrico gerando um quadro de incapacidade funcional importante e uma brutal queda na sua qualidade de vida global (...)”
(sic – grifei).

Neste cenário, extrai-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que foi anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior.

Desse modo, por se tratar de um ato contínuo cirúrgico, bem como em caráter reparatório e não meramente estético, inexistem razões para a negativa de cobertura.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO E/OU MANUTENÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DA PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TRIBUNAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
. A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária (Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO).”
(TJ-MT 10022902220228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 25/05/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
CIRURGIA PLÁSTICA. PÓS BARIATRÍCA. RECUSA INJUSTIFICADA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR. URGÊNCIA. DEMONSTRATADA. RECURSO DESPROVIDO.
A demora ou recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento/medicamento não é previsto em lei e nem no contrato, e que não foi demonstrada a urgência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento, não há porque negá-lo ao paciente. Demonstrada a urgência no procedimento por meio de laudo médico, deve ser mantida a tutela deferida pelo Juízo de piso.”
(TJ-MT 10081994520228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 14/06/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).”
(TJ-MT 10202477020218110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2023