Tribunal: TJMT
Processo: 1000621-43.2022.8.11.0093
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-06
Data de publicação: 2023-06-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – CONDENAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTE E RESSARCIMENTO DO VALOR DESPENDIDO PELA AUTORA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“(...) De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)” (AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).
O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie. De rigor a manutenção da sentença de parcial procedência dos pedidos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, para condenar a ré/apelante a fornecer o medicamento “Enoxaparina 40 mg”, até, pelo menos, 30 dias após o nascimento do feto.
Comprovado o dano material decorrente da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento, a autora deve ser ressarcida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000621-43.2022.8.11.0093
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), LEILIANE CORDEIRO DA ROSA - CPF: 068.288.169-43 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – CONDENAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTE E RESSARCIMENTO DO VALOR DESPENDIDO PELA AUTORA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“(...) De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)”
(AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie. De rigor a manutenção da sentença
de parcial procedência dos pedidos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, para condenar a ré/apelante a fornecer o medicamento “Enoxaparina 40 mg”, até, pelo menos, 30 dias após o nascimento do feto.

Comprovado o dano material decorrente da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento, a autora deve ser ressarcida.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1000621-43.2022.8.11.0093

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADO: LEILIANE CORDEIRO DA ROSA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da
Vara Única da Comarca de Feliz Natal/MT
, de parcial procedência dos pedidos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, para condenar a ré/apelante a fornecer o medicamento “Enoxaparina 40 mg”, até, pelo menos, 30 dias após o nascimento do feto; ao pagamento de indenização por danos materiais no importe de R$ 750,00, corrigido monetariamente pelo INPC desde o prejuízo (desembolso para a aquisição do medicamento em
08/10/2022
), incidindo juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso e,
ante a sucumbência recíproca, ao pagamento na proporção de 20% (vinte por cento) pela autora e 80% (oitenta por cento) pela ré, das custas processuais e de honorários advocatícios, fixadas em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (CPC, arts. 85, e 86,
caput
).

A apelante menciona que
o medicamente pretendido não possuía cobertura contratual, nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa RN no 465/2021, além de expressa restrição contratual; cita que o medicamento ‘Enoxaparina’ não possui cobertura ambulatorial, existindo disposição legal e regulatória expressas de exclusão para uso domiciliar.

Aduz que em relação ao ressarcimento das despesas contraídas de forma particular, no valor de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais), a apelada sequer possui direito a reembolso, eis que as cláusulas do contrato são claras e definidas no que diz respeito à ausência de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; prequestiona negativa de vigência aos artigos 5°, XXXVI e XVIII, 196 e 199, § 1°, Constituição Federal; artigo 104 do Código Civil, artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98 e artigos 421 e 422 do Código Civil. Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

Em
c
ontrarrazões, a apelada pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A autora ingressou com a ação ao argumento que foi diagnosticada com trombofilia durante a gestação e devia fazer uso do medicamento “Enoxaparina”, 40mg enquanto gestante e por mais 30 dias após o parto e a apelante recusou-se a fornecer o medicamento.

Juntou o contrato do plano de saúde, o laudo médico, a comunicação de indeferimento e nota fiscal. Consta no laudo médico, que a autora deve usar o fármaco e o medicamento não pode ser substituído, visto que a sua falta
“incorre em risco de morte materno-fetal”
.

Nos autos consta
que há
cláusula contratual expressa de exclusão da cobertura contratual na Cláusula Sétima de
"consultas, serviços de enfermagem e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mesmo em casos de caráter de urgência ou emergência"
e o tratamento com medicação pretendida não está incluído no Rol da Saúde Suplementar ("Rol da ANS").

Entretanto, considerando o recente entendimento do STJ de mitigação da taxatividade do Rol da ANS, a agravada trouxe laudo médico indicando que estava, à época, gestante de 17 semanas e diagnosticada com Trombofilia Hereditária Fator V de Leiden Heterozigoto – CID: D688 e que deverá fazer uso durante a gravidez de uma ampola de Enoxaparina 40MG SC, uma vez ao dia, até 30 dias aos o parto e que
“o medicamento não pode ser substituído. A falta da medicação incorre em risco de morte materno-fetal.”

Com efeito, a negativa da agravante afronta a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência decorrentes de complicações no processo
gestacional
previsto no artigo 35-C, II da Lei 9.656/1998:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

E, como consignado pelo Magistrado em decisão inicial nos autos de origem: “
a rigor do decidido pelo STJ no EREsp n. 1.886.929/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022;
link
), a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada, com amparo na medicina baseada em evidências, a imprescindibilidade do tratamento, como é o caso em tela em que vislumbro a probabilidade do direito e o perigo de dano consoante o contido no laudo médico.”

Nesse sentido o STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO OFF LABEL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA DO STJ. ILEGITIMIDADE PASSIVA. SÚMULA 7/STJ. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) 2. Ilegitimidade passiva afastada na origem. Questão a depender da revisão do contexto fático probatório, o que não é da competência deste Tribunal Superior. Incidência do enunciado 7/STJ. 3. Agravo Interno não provido”
(AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

“(...)
Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol
: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 -
a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;
3 -
é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol
; 4 - não havendo substituto terapêutico ou
estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo-assistente,
desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS
a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
; (iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (...)”
(STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

TJ/MT:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDOS DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Se o tratamento está prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, a cláusula contratual que a exclui seu fornecimento é abusiva. Nesse passo, embora a requerida, ora apelante, não se conforme com o resultado da sentença recorrida, na hipótese, o item “b” da cláusula sétima do contrato firmado entre as partes (id. 107293054 – pág. 8), na qual, redigida de forma genérica, exclui o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, é abusiva. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da requerente, ora apelada. Por sua vez, quanto à análise do preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela requerente, ora apelada, delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps de n.os 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, extrai-se que não há nada nos autos que evidencie que a ANS tenha indeferido expressamente a utilização do medicamento “Enoxaparina 40mg”, razão pela qual, ao negar o seu fornecimento, a requerida, ora apelante, evidentemente, praticou ato ilícito. Não fosse suficiente, deve ser considerado que, se a doença diagnosticada na requerente, ora apelada, está listada na classificação da Organização Mundial da Saúde, sob o código CID D 68.9, logo, a cobertura para seu tratamento, ao simples fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar, não pode ser negada”
(N.U 1011233-85.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, publicado no DJE 17/11/2022).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie. Recurso desprovido”
(N.U 1016252-15.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2022, publicado no DJE 20/10/2022).

E, devidamente demonstrado o dano material decorrente da recusa da apelante no fornecimento do medicamento, na quantia de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais), comporta ressarcimento.

Cito precedente:

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE – DANOS MATERIAIS – RESSARCIMENTO – DANOS MORAIS – DEVIDOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral. Comporta ressarcimento danos materiais devidamente comprovados”
(N.U 1004114-27.2021.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/12/2022, Publicado no DJE 12/12/2022).

Ante o exposto, DESPROVEJO o recurso e majoro os honorários recursais em mais 10
% (dez por cento) do valor da condenação em relação à parte em que foi condenada a apelante, na forma do artigo 85, §11, do CPC.

P
ara fins de prequestionamento, se tem por inexistente a violação aos
dispositivos legais apontados e pertinentes a todas as matérias em debate
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/06/2023