Tribunal: TJMT
Processo: 1025888-05.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-16
Data de publicação: 2023-05-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – RESOLUÇÃO NORMATIVA No 539/22 DA ANS – PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC - DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.
Carece de interesse recursal a pretensão de permissão da cobrança de coparticipação, se na decisão agravada ficou determinado apenas que a operadora do plano de saúde não efetue cobranças de coparticipação com percentuais superiores a 30% (trinta por cento), estipulado em contrato celebrado entre as partes.
Pertinente a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência em fornecimento de tratamento médico pela operadora de plano de saúde, se demonstrada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC.
“(...) Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa no 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias” (N.U 1012770-59.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022, Publicado no DJE 05/10/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025888-05.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[THALITA DE CARVALHO TOCANTINS - CPF: 899.336.211-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GERSON TOME TREVISOL - CPF: 024.918.371-45 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), D. C. T. - CPF: 106.017.901-62 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – RESOLUÇÃO NORMATIVA No 539/22
DA ANS –
PREENCHIDOS OS
REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC - DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.

Carece de interesse recursal a
pretensão de permissão da
cobrança de coparticipação, se na decisão agravada ficou determinado apenas que a operadora do plano de saúde não
efetue cobranças de coparticipação com percentuais superiores a 30% (trinta por cento), estipulado em contrato celebrado entre as partes.

Pertinente a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência em fornecimento de tratamento médico pela operadora de plano de saúde, se demonstrada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300,
caput
, do CPC.

“(...) Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa no 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias”
(N.U 1012770-59.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022, Publicado no DJE 05/10/2022).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1025888-05.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: D. C. T.
REPRESENTADO POR
THALITA DE CARVALHO TOCANTINS

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, de deferimento da tutela provisória de urgência, para determinar que a ré/agravante forneça/custeei
as seguintes terapias multidisciplinares ao autor:
a) tratamento psicoterápico comportamental
modelo Denver
, compreendendo 02-04 horas/diárias (20 horas semanais);

b) avaliação e intervenção
Fonoaudiológica

com 03 sessões semanais por profissional especializado, bem como, que a ré não
efetue cobranças de coparticipação com percentuais superiores a 30% (trinta por cento), sob pena de multa.

A agravante relata que o agravado mencionou na petição inicial que é portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA (Autismo – CID F.84), necessitando de tratamento por equipe multidisciplinar: psicoterápico comportamental modelo Denver, compreendendo 02-04 horas/diárias (20 horas semanais); b) avaliação e intervenção Fonoaudiológica com 03 sessões semanais por profissional especializado.

Afirma que o agravado aduz a suposta negativa em fornecer os serviços multidisciplinares, porém, a agravante alega que não recebeu nenhuma solicitação desses procedimentos, logo, não podia autoriza/negar as terapias; em relação ao perigo de dano, indica que será imposto a ela – e com necessários reflexos a toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários – decorre do fato de ser obrigada – acaso não revertida a liminar aqui recorrida – a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro.

Requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso, para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar recursal foi indeferida.

Sem contrarrazões pelo agravado.

O Dr. Roosevelt Pereira Cursine, Procurador de Justiça, opina pelo conhecimento parcial do recurso interposto e, na parte conhecida, pelo seu desprovimento.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A agravante relata que o agravado mencionou na petição inicial que é portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA (Autismo – CID F.84), necessitando de tratamento por equipe multidisciplinar: psicoterápico comportamental modelo Denver, compreendendo 02-04 horas/diárias (20 horas semanais); b) avaliação e intervenção Fonoaudiológica com 03 sessões semanais por profissional especializado.

Afirma que o agravado aduz a suposta negativa em fornecer os serviços multidisciplinares, porém, a agravante alega que não recebeu nenhuma solicitação desses procedimentos, logo, não podia autoriza/negar as terapias; em relação ao perigo de dano, indica que será imposto a ela – e com necessários reflexos a toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários – decorre do fato de ser obrigada – acaso não revertida a liminar aqui recorrida – a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro.

Pois bem. Em relação à pretensão de permissão da
cobrança de coparticipação, não há interesse recursal da agravante, visto que na decisão agravada ficou determinado
que não
efetue cobranças de coparticipação

com percentuais superiores

a 30% (trinta por cento),
sob pena de multa. O mencionado percentual é o limite estipulado em contrato celebrado entre as partes.

Quanto ao fornecimento/custeio do tratamento, o Magistrado mencionou a existência de relação jurídica entre as partes e a necessidade do autor no tratamento para “Transtorno do Espectro de Autismo” (CID F 84.0), que é imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos documentos acostados no processo.

No mesmo sentido, a urgência está evidente em razão da essencialidade do tratamento para o s
eu desenvolvimento, bem como, amparado Resolução Normativa ANS n. 539, que alterou a Resolução Normativa n. 465/2021, ampliando a cobertura obrigatória para o tratamento de pacientes com transtornos do espectro autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento.

De fato, o autor, ao que tudo indica, não apresentou a negativa da Unimed em realizar o tratamento; essa situação será analisada pelo Magistrado de origem em momento oportuno. Ocorre que não é razoável suspender o tratamento por esse motivo (negativa), até porque, não se pronunciou o Magistrado a esse respeito.

Ademais, a decisão agravada está em sintonia com o recente entendimento adotado pela Resolução no 469 de
12.07.2021, na qual consta a
cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, bem como, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– (Anexo II).

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A EMPRESA FORNEÇA AO MENOR O TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA – PACIENTE PORTADOR DO CID F-84, TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO À ÉPOCA – APARENTE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – EXPRESSA PREVISÃO DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) COM EMPREGO DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO DO AUTOR DEMONSTRADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Com o advento da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa no 465/2021 na mesma agência reguladora, foram incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que dispõe taxativamente sobre a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde (plano-referência), todos os métodos e técnicas de tratamentos “indicados pelo médico assistente” ao beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), afigurando-se, a partir da vigência na novel disposição regulamentadora, indevida a negativa de cobertura dos tratamentos de Equinoterapia
” (N.U 1017875-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/02/2023, Publicado no DJE 15/03/2023).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual”
(N.U 1034216-63.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 24/02/2023).

A decisão ora agravada atende aos princípios da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, bem como o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o,
caput
).
Além disso, inexiste ofensa ao § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil (irreversibilidade da medida), já que a agravante poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, CONHEÇO EM PARTE o recurso
e, na parte conhecida, o DESPROVEJO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/05/2023