Tribunal: TJMT
Processo: 1015074-56.2021.8.11.0003
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – RISCO DE MORTE E À SAÚDE DA PACIENTE E DOS FETOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015074-56.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CAMILLA LAURA MORAES BORGES - CPF: 974.995.361-49 (APELADO), FABIANO MAGALHAES FERRARI - CPF: 895.526.951-04 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – RISCO DE MORTE E À SAÚDE DA PACIENTE E DOS FETOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no
1015074.56.2021.8.11.0003

APELANTE
:
UNIMED RONDÓPOLIS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO TRABALHO MÉDICO.

APELADO
:
CAMILLA LAURA MORAES BORGES

Comarca de Rondonópolis

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer que
CAMILLA LAURA MORAES BORGES

move contra
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 124916670): julgou procedentes os pedidos para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento com o medicamento com princípio-ativo denominado “
Enoxaparina 40 mg

”, na forma prescrita pelo médico e para condenar a empresa requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% do valor atualizado da causa.

APELO
(ID 171744037)
:
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
alega que compete à ANS regular a saúde complementar e definir os procedimentos de cobertura obrigatória, cujo rol é taxativo. Argumenta que o medicamento prescrito não faz parte do rol da ANS e não tem cobertura contratual. Aduz que o contrato cobre apenas medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar.

Argumenta que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Assevera que não há qualquer irregularidade na recusa do medicamento. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e afastar a obrigação de fazer.

CONTRAMINUTA
: (Certidão - ID 124916678) não apresentou.

Em 12/05/2022, esta Câmara negou provimento ao recurso (ID 127646152).

Por sua vez, a apelante UNIMED interpôs Recurso Especial que foi provido para cassar o acórdão e determinar o retorno dos autos a este Tribunal para reexame acerca do preenchimento dos requisitos para o deferimento especial da cobertura reivindicada pela segurada, de acordo com os termos delineados pela Segunda Seção do STJ, que reconheceu a taxatividade do rol da ANS (ID 154015172).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos
.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde registrado sob o número 0 139 81180016601 1.

Alega que foi diagnosticada como portadora de trombofilia com 16 semanas de gestação e lhe fora prescrito a medicação injetável denominada ENOXOPARINA 40 mg.

Requereu-a à apelante, que se recusou a fornecê-la ao argumento de ausência de cobertura contratual.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde que foi julgada procedente para condenar a operadora a fornecer o medicamento, o que constitui a decisão recorrida.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de afastar a obrigação de custear o medicamento.

É certo que Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) decidiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada e fixou parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol. Vejamos:

“
Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Por outro lado, na pendência do julgamento do presente recurso, sobreveio a Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que restaurou a tese do rol exemplificativo da ANS, estabelecendo, todavia, condicionantes para a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados no referido rol. Vejamos:

“Lei 9659/98 – Art 10 (...)

§ 12. O
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de
tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022).

A aplicação de tese firmada em sede de recurso repetitivo a uma outra hipótese não é automática, porquanto deve se fazer uma análise dos contornos fáticos e jurídicos das situações em confronto para verificar se a hipótese em julgamento é análoga, ou não, ao paradigma.

Antes da aplicação de um precedente mister se faz verificar se existe similitude fática e jurídica entre a situação em análise com o precedente que se visa aplicar.

Com base nessas premissas, passa-se à análise do caso concreto.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

É certo, ainda, que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

No presente caso, restou demonstrada a imprescindibilidade do medicamento pleiteado, em caráter de urgência, conforme o relatório médico (ID 171747340).

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, considerando o risco de interrupção da gravidez gemelar, bem como o histórico de abortamento da recorrida, sob o argumento de não constar no rol da ANS, há que ser considerada abusiva, primeiramente porque se trata de situação de urgência/emergência, e nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98 e o artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, a cobertura é obrigatória nos casos de urgência e emergência, depois porque não se trata de simples medicamento de uso domiciliar, mas sim de tratamento ambulatorial ou clínico, o que também enseja a obrigatoriedade do fornecimento.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE NO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40 MG (CLEXANE) EM FAVOR DA AUTORA, ACOMETIDA POR TROMBOFILIA E NA 12a SEMANA DE GESTAÇÃO. DECISÃO DEFERINDO A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ FORNEÇA O MEDICAMENTO.RECURSO DA DEMANDADA.

1. Da leitura do artigo 300 do CPC, decorre a necessidade de prova inequívoca para incutir no julgador a verossimilhança das alegações formuladas pelo pretendente, bem como o receio de dano irreparável ou de difícil reparação para efeito de concessão da antecipação dos efeitos da tutela. 2. Em sede de cognição sumária, cabe ao Juiz dirigente do processo aferir a relevância do direito alegado (fumus boni iuris), o que tanto pode conduzir ao deferimento ou indeferimento do pleito. 3.
Necessidade urgente de tratamento ininterrupto da agravada com medicamento ENOXAPARINA 40 mg (Clexane), durante a gestação e puerpério, considerando o risco de interrupção da gravidez, bem como o histórico de abortamento da recorrida, conforme laudo médico, cujo fornecimento foi negado pela ré/agravante, sob o argumento de não constar no rol da ANS e não ser indicado ao tratamento prescrito
4. O artigo 10, VI, da Lei no 9.656/98, e o artigo 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa da ANS 465/2021, dispõem sobre os procedimentos e medicamentos que os planos de saúde não são obrigados a fornecer, ao passo que o artigo 12, I, c e II, g, da Lei no 9.656/1998, impõe como obrigação do plano de saúde a cobertura de antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral. 5. Orientação do Superior Tribunal de Justiça, firmada no julgamento do REsp no 1.692.938/SP, no sentido de que, em regra, o plano de saúde não é obrigado a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e outros fármacos incluídos pela ANS no rol de fornecimento obrigatório. 6.
O medicamento indicado para tratamento da moléstia não é de simples uso domiciliar, tratando-se de remédio injetável, administrado por via subcutânea, aproximando-se de tratamento ambulatorial ou clínico a ensejar a obrigatoriedade do fornecimento
. Precedentes deste TJRJ: 0032052-15.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Des (a). EDUARDO GUSMAO ALVES DE BRITO NETO - Julgamento: 15/07/2021 - DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL; 0003264-54.2022.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Des (a). ANDRE LUIZ CIDRA - Julgamento: 25/04/2022 - DÉCIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL e 0078549-87.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Des (a). FRANCISCO DE ASSIS PESSANHA FILHO - Julgamento: 03/02/2022 - DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL. 7.
Situação de urgência incontroversa, sendo certo que o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 e o artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, determinam a cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, na qual se insere o estado gestacional
. 8. Periculum in mora que restou evidenciado, considerando que a trombofilia pode gerar a interrupção da gestação, sendo certo que a paciente possui histórico de aborto, representando, assim, risco à sua vida e do nascituro. 9.
O uso off label, que não consta da bula do fármaco prescrito, não é vedado e deve ser assumido pelo médico que assiste a paciente, não podendo servir de negativa de fornecimento da operadora de saúde
. Precedente: REsp 1729566/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018. 10.
Orientação no sentido de que a cobertura ou não do plano de saúde diz respeito às doenças e não ao tipo de tratamento, o qual deve ser o indicado pelo médico que assiste o paciente
. Precedente: REsp 668.216/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJe 02.04.2007. 11. Ausência de irreversibilidade da medida, porquanto, caso, ao final, o pedido seja julgado improcedente, a recorrente poderá cobrar os valores despendidos pelas vias próprias, não havendo que se falar em violação ao contrato, ao princípio da separação dos poderes e à liberdade econômica. 12. Aplicação do Verbete de Súmula no 59 deste Tribunal, in verbis: "somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos". 13. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-RJ - AI: 00244036220228190000, Relator: Des(a). MARIANNA FUX, Data de Julgamento: 02/06/2022, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/06/2022)

Portanto, em que pese o fato de que o tratamento com o medicamento prescrito não consta do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, é certo que se trata de fármaco com registro ativo na ANVISA, sob o número 1832603360143, de modo que preenche os requisitos da Lei 9659/98 – Art 10, parágrafos 12 e 13, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454, de 2022.

Desse modo, há que se manter a sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento na forma prescrita.

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso
. Com a manutenção da sentença majoram-se os honorários advocatícios de 15% para 20% do valor atualizado da causa (art. 86, § 11 do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2023