Tribunal: TJMT
Processo: 1018085-34.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-18

Ementa:
AGRAVANTE(S): P.F.D., representado pela genitora ROSELI DOS SANTOS FAUSTINO DIB
AGRAVADO(S): SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGO PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL E PSICOPEDAGOGO - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA DOS TRATAMENTOS PRESCRITOS – REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC/15 NÃO DEMONSTRADOS - RECURSO DESPROVIDO.
Se ausentes provas que demonstrem a negativa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pela médica que acompanha o autor, ausente a comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018085-34.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), ROSELI DOS SANTOS FAUSTINO DIB - CPF: 963.584.241-49 (AGRAVANTE), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0227-10 (AGRAVADO), ROSELI DOS SANTOS FAUSTINO DIB - CPF: 963.584.241-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), P. F. D. - CPF: 078.179.311-43 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): P.F.D., representado pela genitora ROSELI DOS SANTOS FAUSTINO DIB

AGRAVADO(S): SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGO PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL E PSICOPEDAGOGO
-
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA DOS TRATAMENTOS PRESCRITOS
–
REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC/15 NÃO DEMONSTRADOS -
RECURSO DESPROVIDO.

Se ausentes provas que demonstrem a negativa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pela médica que acompanha o autor, ausente a comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
P.F.D., representado pela genitora ROSELI DOS SANTOS FAUSTINO DIB,
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela Antecipada de Urgência sem Oitiva da Parte Contrária n. 1002889-95.2023.8.11.0041

ajuizada em face da
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE,
que indeferiu a tutela de urgência provisória para realização de tratamento com equipe multidisciplinar com terapia baseada no conceito ABA com psicólogo especializado, fonoterapia, terapia ocupacional com Integração Sensorial e psicopedagogo, uma vez que a parte autora não apresentou qualquer negativa da requerida em fornecer o tratamento.

Alega a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica, pois a caracterização da relação entre as partes é de consumo (artigos 2o e 3o, § 2o).

Sustenta que os métodos e técnicas especiais passaram a ser de cobertura obrigatória para o agravado, não havendo mais qualquer impeditivo para a realização da terapia por métodos específicos, desde que realizada na rede credenciada contratada.

Aduz que o tratamento prescrito é imprescindível para o desenvolvimento do menor e que em breve será necessário um tratamento de várias horas, motivo pelo qual os tratamentos necessitam ser contínuos.

Salienta que ao negar a autorização das terapias que o menor necessita, a agravada incorre em conduta abusiva e ilegal, logo, não pode haver a negativa de cobertura da terapia a ser utilizada, cabendo tal indicação aos profissionais e não ao plano de saúde.

Assevera a partir de 1/07/2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Destaca que a negativa do tratamento se mostra abusiva e ilegal, bem como atentatória aos princípios que regem a relação consumerista, cabendo tal indicação apenas aos profissionais que assistem ao menor.

Ao final, requer o provimento do recurso a fim de determinar o custeio integral do tratamento prescrito.

A liminar postulada foi indeferida (ID 177970151).

Sem contraminuta (ID 187057656).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Roosevelt Pereira Cursine
, opina pelo desprovimento do agravo (ID
192309663
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravante
P.F.D., representado pela genitora ROSELI DOS SANTOS FAUSTINO DIB,
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela Antecipada de Urgência

n. 1002889-95.2023.8.11.0041

em face da
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE,
aduzindo que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo prescrito o tratamento com equipe multidisciplinar com psicólogo pelo método ABA, fonoterapia, terapia ocupacional com integração sensorial e psicopedagogo, conforme laudo médico da Dra. Ana Paula Diniz – CRM-MT 7661 (ID’s 107944268 a 107944274).

Narrou que, inicialmente, a requerida autorizou o tratamento, encaminhando o autor para a Clínica Reative, onde iniciou a intervenção, mas nos últimos meses a requerida se desvinculou da Clínica e não mais indicou local para realização das terapias, ocasionando a interrupção do tratamento.

Alegou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, ampliou a cobertura para tratamento médico prescrito para autismo e as operadoras de planos de saúde vem se recusando a entregar a negativa de maneira expressa.

Diante disso, ajuizou a presente ação a fim de determinar que a requerida ofereça a cobertura dos tratamentos com profissionais que já acompanham o menor, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação.

Ao decidir, a magistrada,
Dra. Ana Paula V. C. Miranda,
indeferiu o pedido de antecipação de tutela de urgência formulado pela parte autora, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a parte autora.

Pois bem.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Observa-se dos autos de origem que foi determinado pela juíza singular emenda à inicial a fim de que o autor indicasse: a) o início do tratamento na Clínica Reative; b) o tratamento estava sendo realizado mediante autorização da requerida; c) especificação da data em que houve a interrupção do tratamento; e d) negativa da requerida na continuidade do tratamento, conforme decisão de ID 112151250.

Contudo, verifica-se que embora a parte agravante tenha alegado que a operadora de plano de saúde tenha se negado a prestar o tratamento ao autor, não trouxe nenhum documento (carta de negativa, protocolos de ligações telefônicas, e-mail, atendimento via aplicativo de celular) a fim de comprovar tal negativa.

Logo, nota-se que o agravante não cumpriu os requisitos do artigo 300 e seguintes do CPC/15.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DA UNIMED – REQUISITOS DO ARTIGO 300, DO CPC/15 – NÃO PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O deferimento da tutela provisória de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito, bem como da comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, embora o relatório médico acostado na origem sinalize a probabilidade do direito invocado pela parte autora, não verifica-se nos autos a recusa da agravada em fornecer o tratamento prescrito pelo médico.

(N.U 1020537-51.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 30/04/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – SESSÕES DE FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA - AUSÊNCIA DE NEGATIVA – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO DEMONSTRADA – RECURSO PROVIDO.

A demonstração da probabilidade do direito é um dos requisitos exigidos pelo art. 300 do CPC/2015 para a concessão da tutela de urgência”.
(N.U 1020722-89.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, DJE 30/01/2023)

Ante o exposto
, nego provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023