Tribunal: TJMT
Processo: 1015162-48.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-19

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1015162-48.2019.8.11.0041
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015162-48.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. P. S. - CPF: 709.293.421-43 (APELADO), ANA LUISA BERTAGLIA VERANO DE AQUINO - CPF: 016.494.151-76 (ADVOGADO), DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 16.921.561/0001-63 (APELANTE), JORDANA MIRANDA SOUZA - CPF: 555.537.106-34 (ADVOGADO), CARLOS EDUARDO SANTOS - CPF: 965.346.211-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1015162-48.2019.8.11.0041

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL no 1015162-48.2019.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
A. P. S.
, representada por seu genitor
Carlos Eduardo Santos

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
:
Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
A. P. S., representada por seu genitor Carlos Eduardo Santos
em desfavor de
UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 163164668):

julgou procedente a ação, para confirmar a tutela de urgência e determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, independentemente do número de sessões ou profissionais, conforme prescrição médica. A título de indenização por danos morais, condenou a requerida ao pagamento de R$10.000,00 corrigidos pelo INPC, a partir do arbitramento, acrescido de juros de 1% a partir da citação. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e os honorários de sucumbência fixados em 20% do valor da condenação.

APELO
(ID 1163164674):
UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
busca, em síntese, ver afastada a indenização em danos morais ao argumento de que não há ato ilícito apto a ensejar reparação. Alternativamente, pugna pela redução do valor fixado. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

SEM CONTRAMINUTA

(Certidão – ID 164219171): não apresentou.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 170186664): opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1015162-48.2019.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de sentença que

julgou procedente a ação, para determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$10.000,00.

Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde da apelante sob no
0019.1729.001.080.30-2
. Informa que foi diagnosticada com TEA – Transtorno do Espectro Autista com prescrição de tratamento multidisciplinar com fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e equoterapia (ID 163162698).

Propôs a ação de obrigação de fazer ao argumento de que a requerida se recusou a custear o tratamento. A ação foi julgada procedente com a confirmação da tutela e fixação de indenização por danos morais.

A controvérsia está em saber se é o caso de reformar a r. sentença, a fim de afastar a indenização por danos morais imposta à requerida ou reduzir o seu valor.

Pois bem. Sabe-se que a negativa indevida, por si só, não gera o direito ao dever de indenizar, e no caso, não restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (art. 5o, V e X, da CF/88).

Assim, é caso de afastar a indenização por danos morais.

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.
5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos”. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

E ainda:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA
– REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.

Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC)
.

Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.
(N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Desse modo,
necessária a reforma da sentença, na parte em que condenou a requerida, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais
.

Com essas considerações,
dá-se provimento ao recurso, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2023