Tribunal: TJMT
Processo: 1021521-35.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-24
Data de publicação: 2023-01-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. CARÊNCIA NÃO IMPLEMENTADA. URGÊNCIA DEMONSTRADA. INDICAÇÃO MÉDICA. PRESERVAÇÃO DA VIDA DO PACIENTE. RECURSO DESPROVIDO.
“[...]2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência.[...]”(AgInt no AREsp n. 2.074.739/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022.)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021521-35.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FABIO MOREIRA PEREIRA - CPF: 840.674.971-72 (ADVOGADO), ELIS ANTONIO RODRIGUES - CPF: 626.857.911-91 (ADVOGADO), BRUNO MOREIRA PEREIRA - CPF: 993.765.631-15 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUCIVANE FRANCO DA SILVA SANTOS - CPF: 011.584.031-19 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. CARÊNCIA NÃO IMPLEMENTADA. URGÊNCIA DEMONSTRADA.

INDICAÇÃO MÉDICA. PRESERVAÇÃO DA VIDA DO PACIENTE. RECURSO DESPROVIDO.

“[...]
2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência.[...]
”(AgInt no AREsp n. 2.074.739/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022.)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1021521-35.2022.8.11.0000 – CNJ – 202 – COMARCA DE CUIABÁ

AGRAVANTE:UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: LUCIVANE FRANCO DA SILVA SANTOS

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, de decisão proferida pela 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c antecipação de tutela de urgência

(autos n. 1038151-43.2022.8.11.0041),
“
para o fim de determinar que a empresa promovida, na forma postulada, disponibilize o procedimento necessário à reclamante, em conformidade com a solicitação médica, para o atendimento imediato de seu tratamento médico (internação para analgesia com vistas a programar procedimento cirúrgico em razão da colecistite aguda com dor recorrente de forte intensidade), respeitando-se as demais cláusulas contratuais, até o deslinde deste feito ou ulteriores deliberações.”

(id. 148185185).

A agravante,
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

sustenta que
a r. decisão objurgada, tem enorme potencial lesivo ao direito da agravante, sendo inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação, por obrigar a operadora ao custeio de atendimento médico e hospitalar quando não implementado o prazo de carência, em contrariedade à Legislação aplicável, e, ainda, sob pena de pagamento de multa em caso de descumprimento.

Assevera que a decisão foi proferida sem ao menos oportunizar à agravante manifestação prévia, prejudicando-a sobremaneira, uma vez que, acaso o Juízo tivesse-lhe oportunizado o contraditório, certamente a decisão interlocutória seria em outro sentido.

Alega que a operadora de saúde não está obrigada, em virtude de disposição contratual ou legal, a prestar a cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado pela agravada, uma vez que está com o prazo de carência não implementado

Aduz que
o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela agravada, ao arrepio da lei e do contrato.

Afirma que o contrato de plano de saúde da agravada possui cláusula que dispõe sobre os períodos de carência, sendo assim, a agravada deveria completar o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para solicitar o procedimento cirúrgico; nos termos do art. 12, inciso V, alínea b, da Lei n. 9.656/98, estabelece que a operadora de saúde não está obrigada a prestar cobertura de procedimentos cirúrgicos pelo período de 180 (cento e oitenta) dias.

Aduz que o procedimento cirúrgico pleiteado pela agravada foi negado em face da existência de carência contratual e legal, portanto, legítima a negativa da agravante; o contrato faz lei entre as partes e por isso deve ser observado por ambos os contratantes; o consumidor não pode exigir a satisfação de um direito que não lhe é conferido em um instrumento contratual ou na legislação; a agravada contratou serviço do qual sabia que haveria de cumprir períodos de carência pré-definidos no instrumento contratual e na lei, por isso não pode alegar nulidade das cláusulas contratuais; é dever do Estado fornecer tratamento de saúde gratuito à população, e não das operadores de saúde; não pode o indivíduo que não contribuiu suficientemente com a operadora de plano de saúde pleitear que lhe seja prestada assistência a todo e qualquer procedimento sem que tenha cumprido os prazos de carência.

Alega que a indicação do médico assistente, fazendo simples uso da palavra urgência ou emergência não pode ser usado como critério para o deferimento de tutela provisória ou de urgência em desfavor dos planos de saúde;

a simples prescrição médica sem a submissão das regras determinadas pela Agência que regula a atividade acaba por gerar um expediente insustentável, bem como impacta direta e negativamente na capacidade de gerenciamento das operadoras.

Pondera que a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso é medida que se impõe, a fim de evitar graves prejuízos à agravante e garantir a satisfação

dos mandamentos legais e disposições contratuais; a manutenção da decisão agravada causará prejuízos incomensuráveis e irreparáveis à agravante, pois lhe impõe um ônus que não lhe incumbe.

Ao final requer a concessão do efeito suspensivo, nos termos do art. 1.019, I, do CPC.

No mérito pugna pelo provimento
do recurso e revogação em definitivo da tutela provisória deferida em favor da agravada (id. 148185183).

Liminar indeferida. (id. 149268653)

Contrarrazões apresentadas. (id. 151279151)

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Como mencionado, pretende a agravante,
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, reformar a decisão que determinou a disponibilização do tratamento médico conforme solicitação médica.

A agravante alega em suma que ainda não foi implementado o período de carência, e por isso não pode ser realizado o procedimento cirúrgico, ainda mais que não se trata de urgência.

Colhe-se dos autos que a agravada ingressou com ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela em face da ré, ora agravante, com objetivo que ela custeie/autorize integralmente o procedimento cirúrgico urgente indicado pelo médico responsável em caráter de urgência, por estar acometida de colecistite aguda com dor recorrente de forte intensidade, tendo em vista a recusa do plano de saúde.

A recusa na autorização para custeio integral do procedimento cirúrgico indicado, sob a justificativa de que a agravada não cumpriu o prazo de carência previsto no contrato e na legislação, não se afigura razoável, pois o médico recomendou o procedimento em caráter de urgência.

Ao contrário do sustentado pela agravante, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, emergencial, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, estipulando a lei o prazo de 24 horas, estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

No mesmo sentido o STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 7 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REVISÃO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO NOS MOLDES LEGAIS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência.

3. O entendimento firmado no STJ é de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e da angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade.

4. A alteração das conclusões do acórdão recorrido, quanto à existência da situação de urgência ou emergência e sobre a configuração dos danos morais, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. o 7 do STJ.

5. A jurisprudência do STJ firmou o posicionamento de que não é possível o conhecimento do apelo nobre interposto pela divergência, na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei. Isso porque a Súmula n.o 7 do STJ também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional.

6. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AREsp n. 2.074.739/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022.)

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE.
1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial.
2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Sendo assim,

o que se apresenta é o caso de uma mulher acometida de colecistite aguda (inflamação aguda da vesícula biliar) com dor recorrente de forte intensidade, teve indicação de procedimento cirúrgico de urgência, pelo médico que lhe assiste.

A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. DANOS MORAIS. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 2. A ausência de indicação do dispositivo legal supostamente violado impede o conhecimento do recurso especial. Incidência da Súmula n. 284/STF.
3. "A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde" (AgRg no AREsp n. 320.484/PA, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/2/2014, DJe 17/2/2014).
4. Agravo regimental a que se nega provimento.”
(AgRg no AREsp 672.242/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/10/2015, DJe 06/11/2015).

Portanto, apesar de não ter sido implementado o prazo de carência, não se pode ignorar as provas existentes nos autos, que demonstram a necessidade de realização do procedimento cirúrgico, em caráter de urgência.

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2023