Tribunal: TJMT
Processo: 1029720-14.2020.8.11.0001
Órgão julgador: ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-09-21
Data de publicação: 2023-09-22

Ementa:
RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO – CONTRATO FIRMADO ANTERIORMENTE A LEI FEDERAL N. 9.656/98 – COBERTURA DA DOENÇA – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA (URETERORRENOLITOTRISIA RÍGIDA UNILATERAL A LASER) - ANALISE DO PACTO SOB O ÓTICA DO DIREITO CIVIL – PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA – ORIENTAÇÃO DO STJ- CUSTEIO DEVIDO - DANOS MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS–SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020)
Na hipótese em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, revela-se a existência de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1029720-14.2020.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE]

Parte(s):

[RAFAEL BARCELO DE SOUZA FALLEIROS - CPF: 005.181.641-52 (RECORRENTE), LETICIA DE SOUZA FURQUIM - CPF: 852.734.141-72 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (RECORRIDO), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO – CONTRATO FIRMADO ANTERIORMENTE A LEI FEDERAL N.

9.656/98 – COBERTURA DA DOENÇA – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA (URETERORRENOLITOTRISIA RÍGIDA UNILATERAL A LASER) - ANALISE DO PACTO SOB O ÓTICA DO DIREITO CIVIL – PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA – ORIENTAÇÃO DO STJ- CUSTEIO DEVIDO - DANOS MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS–SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes
" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020)

Na hipótese em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, revela-se a existência de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Sentença mantida. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso inominado interposto pela CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI em face da sentença proferida pelo 5o Juizado Especial Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por RAFAEL BARCELO DE SOUZA FALLEIROS.

A Recorrente alega em suas razões “que não existe qualquer dispositivo legal que obrigue as operadoras de planos de saúde a custear procedimento cirúrgico que não esteja previsto nos termos do contrato, nas diretrizes de utilização e demais normas inerentes à saúde suplementar no Brasil, constituindo mera prerrogativa ao estabelecerem as cláusulas do seu contrato, fazê-lo ou não”.

Afirma que, a negativa da autorização para realização da cirurgia de ureterorrenolitotrisia rígida unilateral a laser, ocorreu em observância as cláusulas contratuais e normas regulamentares, uma vez que o contrato firmado entre as partes não prevê referido custeio.

Assevera que os contratos firmados com os beneficiários antes da Lei Federal n. 9.656/98 não podem ser alterados pelas normas ora impostas, uma vez que a obrigatoriedade imposta na citada lei diz respeito apenas aos contratos firmados após sua vigência.

Sustenta que, o art. 2o da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, dispõe que o rol de procedimentos e eventos tratados na referida resolução e nos seus anexos é considerado taxativo, sendo que a cirurgia realizada pelo Recorrido não se encontra contemplada no citado rol, motivo pelo qual, não há que se falar em obrigatoriedade de cobertura.

Pontua que, não cometeu nenhum ato ilícito a ensejar a indenização por danos morais, pois a negativa se deu em razão do contrato mantido pelas partes.

Requer ao final, o provimento do recurso para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na ação indenizatória.

O Recorrido em contrarrazões rebate os argumentos recursais, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O recurso é próprio e tempestivo, portanto, dele conheço.

Ressai dos autos que Rafael Barcelo de Souza Falleiros ajuizou a ação indenizatória com vistas a ser ressarcido da importância de R$ 13.098,87 (treze mil, noventa e oito reais e oitenta e sete centavos) relativo a cirurgia de Ureterorrenolitotrisia Rígida Unilateral a laser, a que teve que se submeter e a reclamada Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil-CASSI, negou-se a realizar a cobertura. Postulou ainda pela indenização por danos morais.

O Magistrado de primeira instância julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a Recorrente em indenizar o dano material no valor de R$ R$ 13.098,87 (treze mil, noventa e oito reais e oitenta e sete centavos) e danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

São esses os fatos a serem analisados.

Pois bem. Na hipótese, acerca da inaplicabilidade da Lei Federal n. 9.656/98 ao contrato em comento, inexiste controvérsia, uma vez que o STF já se debruçou sobre a matéria e decidiu, em sede de repercussão geral, que a mencionada lei não retroage para alcançar pactos firmados anteriormente.

De mesmo modo, não incide as normas da legislação consumerista por se tratar de empresa de autogestão.

Porém, ainda que o contrato seja analisado sob a ótica do Direito Civil, deve observar o princípio da boa-fé objetiva consagrado expressamente no art. 422, do Código Civil.

A respeito, Carlos Roberto Gonçalves ensina que:

"
A regra da boa-fé, como já dito, é uma cláusula geral para a aplicação do direito obrigacional, que permite a solução do caso levando em consideração fatores metajurídicos e princípios jurídicos gerais. O atual sistema civil implantado no país fornece ao juiz um novo instrumental, diferente do que existia no ordenamento revogado, que privilegiava os princípios da autonomia da vontade e da obrigatoriedade dos contratos, seguindo uma diretriz individualista. A reformulação operada com base nos princípios da socialidade, eticidade e operabilidade deu nova feição aos princípios fundamentais dos contratos como se extrai dos novos institutos nele incorporados, 'verbi gratia': o estado de perigo, a lesão, a onerosidade excessiva, a função social dos contratos como preceito de ordem pública e especialmente, a boa-fé e a probidade. De tal sorte que se pode hoje dizer, sinteticamente, que as cláusulas gerais que o juiz deve rigorosamente aplicar no julgamento das relações obrigacionais são: a boa-fé objetiva,o fim social do contrato e a ordem pública
"(Direito Civil Brasileiro, Contrato e Atos Unilaterais, Saraiva, 13a. edição, p. 54).

Importante pontuar também que o contrato celebrado entre as partes é inequivocamente de adesão, aplicando-se o disposto no art. 423 do Código Civil que estabelece que, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável a parte autora.

Portanto, a negativa de cobertura do procedimento, afronta o princípio da boa-fé contratual, uma vez que no momento da contratação a fornecedora acena com a perspectiva de fornecer os tratamentos necessários ao paciente, o qual, depois se vê totalmente desprotegido quando efetivamente precisa deles.

Além disso, havendo previsão contratual para cobertura do tratamento da doença da qual o associado padece, cabe ao médico adotar o procedimento mais adequado com vistas a melhorar o estado de saúde ou a recuperação do paciente.

Nesse sentido já decidiu a Corte Cidadã:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.

1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final. 3.

O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.

4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.

6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.

8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.

9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.

10. Recurso especial conhecido e não provido.

(REsp n. 1.639.018/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/2/2018, DJe de 2/3/2018.) (Grifei)

Desse modo, agiu com acerto o douto julgador singular ao determinar o ressarcimento do valor dispendido com a cirurgia a que se submeteu o Recorrido.

De igual modo, não merece reparos a sentença recorrida no tocante a indenização pelos danos morais, tendo em vista que a recusa do plano em assistir o beneficiário, que na hipótese, teve que pagar pelo tratamento e depois percorrer longo calvário com vistas a ser ressarcido, foge das hipóteses correntes de mero inadimplemento contratual.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. DANOS MORAIS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. Na hipótese, acolher as teses pleiteadas pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado e de que possui rede credenciada para o atendimento do paciente, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nos 5 e 7/STJ.

4.
Em regra, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual
. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1788159 MS 2020/0295716-1, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022)

No que diz respeito ao valor da indenização é certo que que não há um critério estabelecido por lei para fixar o valor dos danos morais, cabendo ao julgador, de acordo com o seu prudente arbítrio e sopesando as circunstâncias do caso concreto, a possibilidade econômica do ofendido e do ofensor, estimar uma quantia que se mostre razoável e proporcional.

A propósito, nos ensina Sergio Cavalieri Filho,
in verbis
:

“(...) Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e
dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano
.

Creio, também, que este é outro ponto onde o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador.
Razoável é aquilo que é sensato, comedido, moderado; que guarda uma cera proporcionalidade. Enfim, razoável é aquilo que é, ao mesmo tempo, adequado, necessário e proporcional. (...) Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com o seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias mais que se fizerem presentes
”. (in Programa de Responsabilidade Civil, ed. 10, 2012, p. 105) (Grifei)

Desta via, importa observar que o valor fixado deve servir para impedir que o causador do dano produza atos da mesma natureza, além de promover a efetiva compensação do abalo experimentado, sob pena de implicar em enriquecimento sem causa, razão pela qual atentando a tais critérios, o valor arbitrado na instância singular no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) deve ser mantido, visto que se mostra consentâneo com os fatos narrados.

Posto isso, nego provimento ao recurso, mantendo na íntegra a sentença recorrida.

Condeno o Recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/09/2023