Tribunal: TJMT
Processo: 1005182-64.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-26
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADORA DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA - PARALISIA CEREBRAL- FISIOTERAPIA PEDIASUIT - AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA ÓRTESES NÃO LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO - ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98 - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA - POSSIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DA PERTINÊNCIA DO TRATAMENTO NO DECORRER DA DEMANDA - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - ART. 300, CAPUT, DO CPC/15 - DECISUM REFORMADO - RECURSO PROVIDO.
Se a terapia pretendida não consta do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, em regra de caráter taxativo, aliada à circunstância da expressa exclusão de fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de se concluir, ao menos no atual estágio processual da demanda, pela ausência de probabilidade do direito da agravada.
Nos termos dos precedentes firmados no julgamento do EREsp. no 1.886.929 e EREsp. no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe à requerente/agravada o ônus da comprovação de que o tratamento almejado, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa na excepcionalidade à regra da taxatividade do rol, a saber: “– não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros”.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005182-64.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[CLELIO CHIESA - CPF: 066.709.298-62 (ADVOGADO), LUIS PAULO ALENCAR DE OLIVEIRA - CPF: 712.072.101-10 (ADVOGADO), MARCIA DOS SANTOS - CPF: 928.650.891-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - CPF: 653.413.761-53 (ADVOGADO), UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (AGRAVANTE), J. V. D. S. R. - CPF: 068.353.441-64 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADORA DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA - PARALISIA CEREBRAL- FISIOTERAPIA PEDIASUIT - AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA ÓRTESES NÃO LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO - ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98 - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA - POSSIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DA PERTINÊNCIA DO TRATAMENTO NO DECORRER DA DEMANDA - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - ART. 300,
CAPUT
, DO CPC/15 -
DECISUM
REFORMADO - RECURSO PROVIDO.

Se a terapia pretendida não consta do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, em regra de caráter taxativo, aliada à circunstância da expressa exclusão de fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de se concluir, ao menos no atual estágio processual da demanda, pela ausência de probabilidade do direito da agravada.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento do EREsp. no 1.886.929 e EREsp. no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe à requerente/agravada o ônus da comprovação de que o tratamento almejado, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa na excepcionalidade à regra da taxatividade do rol, a saber:
“– não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros”.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CAMPO GRANDE MS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais
no

1000353-16.2023.811.0008,

ajuizada em seu desfavor por
J.V.D.S.R., representada por sua genitora MÁRCIA DOS SANTOS
, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar-lhe o custeio do tratamento PEDIASUIT à autora, conforme prescrição médica, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais), limitada ao montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) - ID no 109593347 autos na origem.

Sustenta a operadora de plano de saúde, em suma, que não está obrigada à cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, este de caráter taxativo, conforme entendimento recente da colenda Corte do STJ, muito menos quando se trata de fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico, posto que a Lei no 9.656/98 exclui expressamente a cobertura de tais equipamentos.

Aduz que o PEDIASUIT é “
uma órtese externa dinâmica, constituída de cordas elásticas específicas e antialérgicas, ajustadas de acordo com a necessidade específica do paciente
” (ID no 161571698), assim, se tratando de órtese, não possui cobertura contratual.

Defende que o tratamento pretendido não possui eficácia comprovada por estudos científicos, tanto que o NATJUS considerou haver escassez de estudos robustos acerca do tema e ausência de evidências que comprovem a superioridade do método THERASUIT comparada à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios.

Assegura que o contrato firmado pelas partes é plenamente valido, com cláusulas em consonância com o CDC, portanto, não está obrigada ao custeio de serviços expressa e claramente excluídos de cobertura, como as órteses do caso dos autos.

Alega ainda não se tratar de caso de urgência/emergência, mas, de tratamento eletivo, devendo ser revogada a decisão que deferiu a tutela de urgência à agravada.

Subsidiariamente, caso o entendimento desta Corte seja pela cobertura do tratamento à agravada, requer que o custeio das despesas se dê nos limites do contrato firmado entre as partes, pois, não pode ser compelida ao fornecimento de profissionais e clínicas não credenciados à sua rede, conforme estabelece o artigo 12 da Lei no 9.656/98.

Ao fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para afastar a obrigação do tratamento pretendido pela agravada.

A liminar recursal foi indeferida (ID no 162263173).

Contraminuta pela agravada no ID no 164645164, pelo desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça em parecer da douta Procuradora Eunice Helena Rodrigues de Barros opina pelo desprovimento do recurso – ID no 168491180.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Dos autos se extrai que a menor/agravada J.V.D.S.R., representada por sua genitora MÁRCIA DOS SANTOS é beneficiária do plano de saúde firmado com a agravante UNIMED CAMPO GRANDE MS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
-
contrato no 0.051.109317700001-3 - PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR/COLETIVO/NACIONAL - (ID no 109016781 e 109014489 autos na origem).

Na inicial, sustenta a genitora que a menor nasceu de parto prematuro e ficou internada por quase 60 dias, desenvolveu várias sequelas e com expectativa de poucos anos de vida, apresentando quadro de ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DO TIPO TETRAPARÉTICA E ATRASO COGNITIVO, SECUNDÁRIO A ANOXIA CEREBRAL ACENTUADA (PARALISIA CEREBRAL).

Relata a genitora que, em busca de melhor qualidade de vida para a filha, prestes a completar 10 anos de idade, aderiu em setembro de 2019 ao plano de saúde da requerida, contudo, ao buscar autorização para o tratamento com o método PEDIASUIT, indicado pelos especialistas que acompanham a menor, teve o procedimento negado,
ocasião em que ajuizou a demanda com pedido de liminar para o custeio pelo plano de saúde da fisioterapia com o método PEDIASUIT.

O pleito foi deferido pelo magistrado singular, ensejando o presente recurso de agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência, deve ser analisada a presença, concomitante, da probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

No caso dos autos, em que pese a relevância do tratamento pretendido pela menor/agravada para a melhoria de sua qualidade de vida, ao menos por ora, nessa via de cognição sumária, própria do agravo de instrumento, não se vislumbram a probabilidade do direito vindicado, bem como a emergência, entendida como risco de vida à paciente, que possam autorizar o tratamento
in limine
.

Isso porque, sem pretender esgotar a questão, mormente em razão da via que não permite o exaurimento da matéria, por ora o que se tem é que o pedido não pode prosperar, quer seja em razão de o referido tratamento PEDIASUIT demandar órteses não ligadas ao ato cirúrgico, seja por não possuir eficácia comprovada nestes autos
(art. 10, I e VII, da Lei no 9.656/98), ou ainda, por não constar do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, o qual, no meu entender, filiando-me à corrente majoritária do STJ, de caráter taxativo, o que se demonstrará mais adiante.

Art. 10
. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

Nesse sentido, em 08/06/2022, no julgamento dos EREsp no 1.886.929/SP e no EREsp 1.889.704/SP, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça formou maioria para fixar o entendimento de que as operadoras e seguradoras dos planos de saúde não possuem obrigatoriedade de cobertura de procedimentos, medicamentos, exames, terapias, que não constem do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde Suplementar da ANS.

Vale pontuar, contudo, que nos
autos do citado EREsp
1.886.929/SP
, ficou consignado a possibilidade de o usuário comprovar que o tratamento de que necessita, indicado pelo especialista que o acompanha, a despeito de não constar do rol da ANS, deve ter sua cobertura obrigatória pelo plano de saúde, preenchidos os requisitos da situação excepcional, conforme se extrai da parte final do item 11 da ementa,
verbis
:

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 – não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros
;

Com efeito, não se desconhece que a Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei no 9.656/98, reafirmando o que fora decidido no julgamento do
EREsp
1.886.929/SP, estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde Suplementar da ANS, contudo, repisa-se, neste momento da marcha processual não se observa, no caso dos autos, o preenchimento dos requisitos legais, cabendo à autora, ora agravada, no curso da presente demanda, a demonstração da pertinência do tratamento PEDIASUIT.

Art. 10.

§ 4o
A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.....................................................................................................................

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
grifo nosso

No caso, pela não recomendação do tratamento PEDIASUIT, a agravante
traz em suas razões do agravo de instrumento a Nota Técnica no 2881 do NATJUS/MG, sinalizando, a princípio, a ausência de evidências da superioridade da referida técnica: “
Em suma, pode-se concluir que, no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva, cabendo ao médico identificar seus riscos e benefícios
” - ID no161579160.

Acerta do tratamento PEDIASUIT, em julgamentos recentes, assim tem decidido a colenda Corte:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA PARTE DE MANDANTE. 1. Conforme entendimento firmado no âmbito da Segunda Seção desta Corte, o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto, nos termos dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP. 1.1 A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp n. 2.007.823/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por emandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei no 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes. 2. Agravo interno improvido.
(AgInt no REsp n. 2.024.997/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023.)

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA. MÉTODO DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp n. 1.887.055/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.)

Assim, com essas considerações, ao menos por ora, deve ser indeferido o tratamento fisioterápico PEDIASUIT almejado pela agravada, sem prejuízo da comprovação no decorrer da demanda do preenchimento dos requisitos para a obtenção do tratamento.

De todo o exposto,
dou provimento ao recurso
da agravante para reformar a decisão recorrida e afastar a obrigatoriedade de custeio da fisioterapia PEDISAUIT à agravada.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2023