Tribunal: TJMT
Processo: 1008313-47.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-07-22

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1008313-47.2023.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: L. B. B., representada por sua genitora KELLY DA SILVA BERGAMIM
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – EXAME SEQUENCIAMENTO DO EXOMA COMPLETO – PRESCRIÇÃO PELA MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
O exame requerido na exordial foi prescrito pela médica da parte autora, visando dar início ao tratamento mais adequado a paciente, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008313-47.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA registrado(a) civilmente como LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), L. B. B. - CPF: 073.443.321-24 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KELLY DA SILVA BERGAMIM - CPF: 015.768.921-23 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), KELLY DA SILVA BERGAMIM - CPF: 015.768.921-23 (ADVOGADO), JADERSON SILVA BENTO - CPF: 989.932.751-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – EXAME SEQUENCIAMENTO DO EXOMA COMPLETO – PRESCRIÇÃO PELA MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
–
DECISÃO MANTIDA
, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL
–
RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

O exame requerido na exordial foi prescrito pela médica da parte autora, visando dar início ao tratamento mais adequado a paciente, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1008313-47.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

L. B. B
., representada por sua genitora KELLY DA SILVA BERGAMIM

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED

NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop,
Dr. Cleber Luiz Zeferino de Paula,
lançada nos autos da

ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais no

1003684-82.2023.8.11.0015, ajuizada por
L.B.B
.
, representada por sua genitora
Kelly da Silva Bergamim
, que deferiu liminarmente a tutela de urgência, determinando que a requerida autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, a realização do exame Sequenciamento do Exoma Completo, conforme laudo médico, sob pena de aplicação de multa diária, fixada no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento da decisão.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Diz que desde que fora solicitado, em caráter eletivo, o sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras (exons) de todos os genes do genoma - sequenciamento do exoma (inclui captura, amplificação e sequenciamento) sob indicação clínica: atraso nos marcos no neurodesenvolvimento em menina, sem atraso cognitivo, transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem, a beneficiária/agravada, fora devidamente informada em sede administrativa, que não há cobertura para o referido exame, ante a ausência de cumprimento dos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Esclarece que no caso de Transtorno do Espectro Autista a realização do Exoma é prevista para os casos estipulados no Anexo II da Diretrizes de Utilização para Cobertura 462/2021, qual seja, pacientes que apresentam algum dos requisitos do item 1, grupo I, e nenhum dos critérios do grupo II, ambos da DUT no 110.41, o que não é o caso dos presentes autos.

Assevera que “
o Rol da ANS foi criado com o objetivo de garantir que o usuário ao aderir a um plano de saúde teria um mínimo garantido. A ANS, portanto, é responsável, em suma, por regular a atuação das operadoras de saúde suplementar, garantindo um mínimo obrigatório de cobertura aos usuários
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, haja vista se tratar de ônus que não compete à agravante, em observância aos preceitos legais, contratuais e regulatórios que regem a matéria; e no mérito, postula pelo provimento deste recurso (Id. 164674695).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 04/05/2023, conforme Id. 167274194.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 167863154, postulando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo devidamente recolhido no Id. 164836665.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Roosevelt Pereira Cursine
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 171800660).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento o
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
L.B.B
.
,

representada por sua genitora
Kelly da Silva Bergamim
, determinando-se que o plano de saúde autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, a realização do exame Sequenciamento do Exoma Completo, conforme laudo médico, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento da decisão.

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que “
no caso de Transtorno do Espectro Autista a realização do Exoma é prevista para os casos estipulados no Anexo II da Diretrizes de Utilização para Cobertura 462/2021, qual seja, pacientes que apresentam algum dos requisitos do item 1, grupo I, e nenhum dos critérios do grupo II, ambos da DUT no 110.41, o que não é o caso dos presentes autos
” (sic).

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Desta forma, observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a menor foi diagnostica com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84-O), necessitando de um exame mais específico, a fim de identificar a causa da doença genética que a acomete, devido aos atrasos intensos no neurodesenvolvimento predominantes na fala e linguagem verbal e comportamental, sendo necessária a realização do exame vindicado o mais breve possível para concluir diagnóstico específico, a fim de iniciar a terapia efetiva (Id. 111589107 dos autos de origem).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte agravada, de modo que deve ser realizado o exame solicitado na exordial para a infante e prescrito pela
Dra.
Camila Leia M. Battirola CRM/MT 6779
, sendo evidente aqui o caráter de urgência, uma vez que se trata de um exame específico para que possa ser iniciado o tratamento de saúde da agravada.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Cooperativa Médica, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da requerida/agravante, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

A propósito, guardadas as particularidades dos casos, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO – EXAME QUE ABRANGE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - O exame de sequenciamento genético EXOMA é essencial para que se possa identificar a causa da doença da qual a paciente é acometida, de modo a permitir o diagnóstico mais preciso e, por consequência, o tratamento mais adequado.

III - Havendo a cobertura para o tratamento da doença da qual a agravada foi acometida, não pode a operadora de plano de saúde se negar a autorizar e custear o exame necessário e recomendado por profissional médico especialista.”
(N.U 1010294-14.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/06/2023, Publicado no DJE 16/06/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO EXAME PET-CT INDICADO PELO MÉDICO – UTILIZAÇÃO DE TODOS OS EXAMES CONVENCIONAIS SEM ÊXITO – NECESSIDADE DE DETECTAR EVENTUAL METÁSTASE NA PACIENTE – RISCO DE MORTE – IMPRESCINDIBILIDADE DO EXAME POSTULADO PARA IDENTIFICAR EVENTUAL EXTENSÃO DA NEOPLASIA – PRESENÇA DA VEROSSIMILHANÇA E DO PERIGO NA DEMORA –

DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ante a evidência da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, impõe-se a manutenção do decisum que determinou o custeio do exame necessário à parte agravada
.” (N.U 1003829-86.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 31/05/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - EXAME “MLPA” EM CRIANÇA DE DOIS ANOS – INTERNAÇÃO POR TRINTA DIAS – ARTRITE/POLIARTRITE/AGENTE BACTERIANO – NECESSIDADE DE MAPEAMENTO GENÉTICO - VERIFICAÇÃO DA SINDROME DE SILVER RUSSEL - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS –
EXAME PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO - POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA
- RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Se o laudo médico e o e-mail encaminhado pela agravante indicam o grave estado de saúde do menor com apenas dois (2) anos de idade e a solicitação do exame de mapeamento genético para averiguar o diagnóstico de “SÍNDROME DE SILVER RUSSEL” a fim de identificar o melhor tratamento para a criança, demonstrando, a princípio, possuir eficácia baseada em evidências científicas, devendo ser coberto pelo plano de saúde, conforme as disposições da Lei no 14.454/2022.
” (N.U 1024154-19.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/04/2023, Publicado no DJE 26/04/2023)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do exame solicitado.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2023