Tribunal: TJMT
Processo: 1019279-69.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – TESE RECURSAL – PRELIMINAR DE LITISPENDÊNCIA E PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.
É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.
Quanto a alegada preliminar de litispendência e de prestação de caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019279-69.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), PAULO HOMERO DE LIMA - CPF: 049.425.281-27 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAULO HOMERO DE LIMA - CPF: 049.425.281-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), C. H. G. L. (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
– PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – TESE RECURSAL – PRELIMINAR DE LITISPENDÊNCIA E PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.

Quanto a alegada preliminar de litispendência e de prestação de caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1019279-69.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

C. H. G. L.,
representado por seu genitor
Paulo Homero de Lima

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela

MMa. Juíza da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare,
que nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais c/c pedido de tutela provisória de urgência no 1028081-30.2023.8.11.0041, ajuizada por
C. H. G. L.,
representado por seu genitor
Paulo Homero de Lima
,
deferiu a antecipação de tutela de urgência e determinou que a parte requerida “
a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura de competência do mês de agosto, possibilitando seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal; b) se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas vincendas para que possa ser adimplido o valor habitual da mensalidade e; c) se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante aduz a preliminar de litispendência com o processo no 1010392-70.2023.8.11.0041, alegando que “
o pedido de tutela de urgência para afastar cobrança de coparticipação foi deferido, causando uma aberração jurídica, pois há duas decisões divergentes, inclusive do mesmo juízo, sobre os mesmos fatos e pedidos
” (sic), postulando assim, pela sua extinção.

No mérito, assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que “
o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o Agravado é beneficiário prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Agravante ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual
” (sic).

Assevera que “
o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que se fixar de forma distinta, sob pena de abusividade e imposição de flagrante desequilíbrio contratual, o que pode torna-lo inexequível
” (sic).

Ressalta que “
a modalidade coparticipação dispõe como vantagem primordial justamente o valor da mensalidade reduzido para o consumidor, dado a presença da coparticipação. Nela, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado
” (sic).

Destaca que “
ao tratar do equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), a legislação pátria, em especial a Lei no 9.656/98 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, permite expressamente a cobrança de coparticipação em seu art. 16, inc. VIII
” (sic).

Sustenta que “
o total a ser cobrado pela coparticipação dependerá apenas da utilização dos serviços pelo Agravado, de tal modo que caberá a ela, dentro de suas possibilidades financeiras, sopesar o quanto dos serviços poderá custear, sendo sua capacidade econômica a única causa restritiva de acesso e não a conduta da Agravante
” (sic).

Além disso, afiança que “
impor ao plano de saúde o ônus de adequar previamente a cada fatura o percentual ou o valor máximo de coparticipação em face da capacidade financeira de cada usuário ao longo do período contratual, variando este mesmo percentual conforme esta capacidade financeira oscilável, sem que haja qualquer previsão contratual, normativa e legal neste sentido é medida que ofende aos princípios constitucionais do pacta sunt servanda e da atividade econômica, pois a atividade prestada pela Agravante se desenvolve sob o primado da livre iniciativa (CF, art. 170, II) e com preservação da autonomia da vontade em estabelecer seu autorregramento de conduta, especialmente aos riscos que se sujeita ao conceder serviços baseados no mutualismo e na sinistralidade
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, até o julgamento do mérito do presente recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento, para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, subsidiariamente requer a prestação de caução idôneo condizente com o valor do tratamento (Id. 179395184).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 06/09/2023, conforme decisão de Id. 180616654.

Sem contraminuta pela parte agravada, conforme certidão de Id. 184726664.

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Flávio Cezar Fachone
, opina pelo retorno dos autos a magistrada singular para análise da preliminar de litispendência suscitada, e no mérito, pelo provimento do recurso (Id. 188885652).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 179430684.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão da togada
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que suspenda a cobrança da coparticipação relacionado às terapias indicadas ao autor/agravado, e, ainda, para se abster de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Para tanto, dentre outros pontos, preliminarmente, pugna pela extinção do processo sem resolução do mérito, em razão da litispendência com o processo no 1010392-70.2023.8.11.0041. No mérito, defende a possibilidade de cobrança de coparticipação pugnado pela sua reforma, subsidiariamente, postula seja exigida a prestação de caução idônea.

Inicialmente, quanto à preliminar aventada e o pedido subsidiário acima referidos, infere-se dos autos de origem que as matérias ainda não foram objetos de análise pela togada singular, de modo que tratam-se de ‘temas inéditos’ aviados somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso ‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matérias que ainda não foram levadas ao crivo do juízo de primeiro grau, para não implicar em supressão de instância, ainda que se trate de matéria cognoscível de ofício.

Diante disso,
não conheço desta parte do recurso.

Superados estes pontos, no mérito, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaca-se o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É
necessário destacar, que a cobrança de coparticipação
não é ilegal, conforme prevê o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98 e também do art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar).

Entretanto, analisando os documentos que instruem a ação de base, o que se constata é que a agravante não cuida de demonstrar com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor no tratamento que lhe foi indicado pela médica especialista que acompanha seu quadro clínico (TEA – Transtorno do Espectro Autista), violando, ao que tudo indica, o artigo 16, caput e inciso VIII, da Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O mínimo que se pode exigir é que seja possibilitado ao contratante saber, com exatidão, o que está sendo cobrado e a quem está sendo pago, no caso da coparticipação, para que possa conferir se, efetivamente, utilizou o serviço.

Cumpre-se registrar que a simples menção genérica da previsão contratual, por si só, não cumpre a exigência legal quanto às informações que devem ser prestadas ao consumidor, o que evidencia a falha na prestação do serviço por parte da recorrente, violando, visceralmente, o direito básico de informação do consumidor, a teor do art. 6o, inciso III, do CDC.

Aliás, a questão foi muito bem dirimida pela togada singular, ao consignar que “
Da fatura anexa na inicial, id 124541650, constata-se que a Requerida vem cobrando valores, supostamente a título de coparticipação,
sem que exista qualquer descrição detalhada dos valores despendidos com a terapia, qual seria a terapia custeada e o real percentual cobrado, o que impede, por exemplo, que se verifique se o valor encontra respaldo no contrato entabulado entre as partes
” (sic).

Logo, não merece prosperar o pedido de reforma do
decisum
para autorizar a cobrança da coparticipação, destaco que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida”.
(N.U 1000350-85.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 30/04/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS

E PEDIDO LIMINAR –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL
– MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA SUA COBRANÇA ATÉ O DESFECHO DA LIDE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP. Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Assim, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida."

(N.U 1009837-16.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 16/08/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”
(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022)

Neste viés, apresenta clara a probabilidade do direito alegado pelo agravado, pois, no mínimo, demanda a produção de provas e põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Diante do exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO
e no ponto
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023