Tribunal: TJMT
Processo: 0001951-91.2016.8.11.0032
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-26
Data de publicação: 2023-05-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO TRATAMENTO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente ao argumento de ser técnica experimental. O Conselho Federal de Medicina reconhece o procedimento de estimulação magnética transcraniana superficial como ato médico e cientificamente válido para uso nacional.
A administradora do plano de saúde tem cobertura de para tratamento psiquiátrico, logo, indevida a recusa de autorização do tratamento com estimulação magnética transcraniana prescrito pelo médico assistente ao autor, paciente portador de depressão recorrente, sem resposta ao tratamento medicamentoso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0001951-91.2016.8.11.0032
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), THIAGO DE ABREU FERREIRA - CPF: 828.009.951-49 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), JOSEH PEDRO GONCALVES - CPF: 824.868.161-00 (APELADO), MAITE CAROLINE OLIVEIRA DE MELLO - CPF: 012.008.371-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO TRATAMENTO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – SENTENÇA ESCORREITA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente ao argumento de ser técnica experimental. O Conselho Federal de Medicina reconhece o procedimento de estimulação magnética transcraniana superficial como ato médico e cientificamente válido para uso nacional.

A administradora do plano de saúde tem cobertura de para tratamento psiquiátrico, logo, indevida a recusa de autorização do tratamento com estimulação magnética transcraniana prescrito pelo médico assistente ao autor, paciente portador de depressão recorrente, sem resposta ao tratamento medicamentoso.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por ambas as partes visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0031220-51.2016.8.11.0041,

julgou parcialmente procedentes
os pedidos iniciais para obrigar a requerida\apelante ao custeio de todo o tratamento vindicado, nas exatas condições e forma apresentada pela indicação do médico responsável pelo autor\apelado.

Por fim, com base no art. 85, § 2o, do CPC, condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como, ao pagamento de honorários de sucumbência no importe de 10% do valor atribuído à causa.

Em suas razões, a empresa sustenta, em breve síntese, a legalidade da negativa de cobertura, ao argumento de que o tratamento médico indicado não consta no Rol da ANS, bem como não restou tipificado em contrato pelas partes.

Consigna, em seguida, que o tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana não tem comprovação científica de eficácia e ressalta o risco do tratamento eleito para a saúde da paciente.

Por fim, reitera que o procedimento não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas e requer o provimento do recurso para reformar a sentença reconhecendo a improcedência total da ação.

As contrarrazões não foram apresentadas, conforme certificado no id. 161004158.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara, sem razão a recorrente.

Infere-se dos autos que a vertente ação foi proposta com o objetivo de compelir a operadora do plano de saúde a assegurar o tratamento médico indicado ao paciente por profissional especialista, consistente no procedimento de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT .

A autora narra na prefacial ter sido diagnosticada com as doenças (Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado) e (Ansiedade generalizada), necessitando de tratamento psiquiátrico. Assevera que já utilizou diversos remédios e tratamentos, que não surtiram efeito, pelo que lhe foi indicado pelo médico assistente a Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, contudo, foi negado o fornecimento do tratamento pela ré, com fundamento na ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da Resolução Normativa 387 da ANS

Pois bem.

A relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Restou incontroverso nos autos que a autora/recorrida se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico resguardado por contrato válido mantido entre as partes.

A demandada, por sua vez, não nega que tenha inviabilizado o início do tratamento, argumenta que a recusa se deu por conta de expressa previsão contratual, que se trata de procedimento experimental fora da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas.

No caso em apreço, Os atestados de fls. 22/23-PDF, comprovam que o paciente é portador de CID F33.1 – Transtorno Depressivo Recorrente, em tratamento irregular há dois anos, sempre abandonando a medicação devido a efeitos colaterais incompatíveis com o tratamento, mantendo os sintomas depressivos. Indicam ainda que o paciente possui prescrição do tratamento com urgência, em periodicidade de 40 sessões aproximadamente, sob o risco de piora do transtorno mental.

Apesar do uso de diversos medicamentos antidepressivos, o autor não obteve melhora no seu quadro clínico. Pelo contrário, experimentou efeitos colaterais que pioraram significativamente sua qualidade de vida.

Assim, houve uma grande melhora com o tratamento de Eletroestimulação Transcraniana, mas sua doença ainda não regrediu complementarmente e não está curado.

Com efeito, restou confirmado pelo médico especialista, o quadro de depressão de longa data acometido pela parte paciente que já se encontrava em tratamento psiquiátrico quando da apresentação do pedido de tratamento recusado e “
sem melhora com diversos antidepressivos
”, sendo abusiva a recusa de cobertura de procedimento com assento no argumento de que é o tratamento é experimental, sem eficácia comprovada, na medida em que deve prevalecer o entendimento de que é a patologia o objeto a ser coberto, de modo a garantir a vida e a saúde do consumidor contratante, independentemente do procedimento ou tratamento escolhido, conforme posição jurisprudencial, que só deve ceder quando a prescrição médica não apontar a utilização prévia de outros tratamentos disponíveis.

Nessas circunstâncias, impossível desconsiderar a necessidade de tratamento e os prejuízos que a sua ausência ocasionaria à autora. Da mesma forma, vale ressaltar, que o médico assistente da autora possui melhor conhecimento específico, pois a acompanha desde o início, não se sustentando a alegação de que o procedimento não deve ser coberto por ser experimental e não ter sido registrado pela ANVISA e de que há tratamentos alternativos, como o uso de antidepressivos e psicoterapia.

A despeito de divergência mais recente no âmbito do egrégio Superior Tribunal de Justiça, a Terceira Turma vem mantendo o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS, que dá amparo às coberturas dos contratos celebrados pelos planos de saúde, é meramente exemplificativo, não podendo, por isso, significar uma barreira ao consumidor e uma retaguarda à alegação de recusa à cobertura pelos planos de saúde quando acionados pelo contratante com apoio em prescrição médica, linha de raciocínio a que se filia este colendo Tribunal de Justiça.

A esse respeito, colaciono arestos que bem enfrentaram a questões semelhantes,
verbis
:

““CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, 3a Turma, Min. Moura Ribeiro, 6.6.2022, DJe 8.6.2022). Destaquei.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.”
(TJMT, N.U 1008620-35.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 29/06/2022).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE ORDINÁRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – RECUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – DESEMPATE JUNTA MÉDICA PELA NEGATIVA - IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC, deve ser deferida. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico prescrito por médico cooperado e, que acompanha o caso da paciente, levando em consideração o que de melhor vem ao paciente, sua dor física, sua recuperação, não sendo dado ao PLANO DE SAÚDE, escolher este ou aquele procedimento.”
(TJ-MT - AI 65686/2015, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 06/10/2015, Publicado no DJE 09/10/2015).

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à operadora do plano ter autorizado o procedimento conforme recomendado pelo médico especialista,
não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente,
de forma a indicar a realização de procedimento diverso por ser-lhe mais conveniente.

Dispositivo.

Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro a verba honorária sucumbencial fixada em favor do patrono da parte autora para 15% (quinze por cento).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2023