Tribunal: TJMT
Processo: 1009540-72.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-07-22

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.1009540-72.2023.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: A. F. R., representada por sua genitora GISELLE CAMPOS FREIRE
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para equipamento/medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009540-72.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA registrado(a) civilmente como LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), A. F. R. - CPF: 098.996.591-00 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GISELLE CAMPOS FREIRE - CPF: 035.843.736-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA
, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL
–
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para equipamento/medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1009540-72.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

A. F. R., representada por sua genitora GISELLE CAMPOS FREIRE

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz Substituto, em substituição legal, da Vara Única da Comarca de Guarantã do Norte/MT,
Dr. Anderson Clayton Dias Batista
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada no 1000842-10.2023.8.11.0087, ajuizada por

A. F. R.
, menor impúbere, neste ato representada por sua genitora
GISELLE CAMPOS FREIRE
, que deferiu a tutela urgência, “
a fim de que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, forneça à parte autora a “Bomba de Infusão e Insulina e seus insumos mensais e anuais”, conforme descrito no receituário de id 114027439 - Pág. 4 -5, sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais)
” (sic).

A agravante alega em suas razões que a parte agravada ingressou com a ação de origem, “
alegando em síntese por meio de sua genitora e representante legal, que é criança portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E 10.9), sendo-lhe indicado o uso da Bomba Infusora de Insulina do tipo ACCU CHEK COMBO e seus suprimentos, bem como o sensor de glicemia FreeStyle Libre, consoante laudo médico”
(sic).

Assevera que “
o material solicitado não possui cobertura para uso ambulatorial e domiciliar, conforme Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS e na expressa disposição pactual, pois não está ligado ao ato cirúrgico, além do fato que não há cobertura para medicação domiciliar
” (sic).

Discorre que “
o próprio órgão regulador defende a cobertura das órteses, próteses e materiais especiais, somente quando ligados ao ato cirúrgico, além de excluir da cobertura o fornecimento de medicação para uso domiciliar de beneficiário, conforme se infere dos inclusos Pareceres Técnicos no 24/2021 e no 20/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, respectivamente, e determinações da Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS
” (sic).

Aduz que “
a restrição para atendimentos conforme o pretendido é baseada no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Lei no 9656/98, não havendo que se mencionar como negativa indevida ou injusta
” (sic).

Salienta que “
a natureza do pedido é externa ao ambiente clínico e a tutela resguardada nos contratos acordados é referente à assistência ambulatorial e hospitalar, e materiais e medicamentos externos a esse ambiente não são de responsabilidade do plano de saúde
” (sic).

Afirma que “
caso seja mantida a r. decisão ora agravada – o que não se espera com o provimento do presente recurso – tal entendimento comprometerá o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado, notadamente porque a exclusão é efetuada pela própria ANS, por meio de sua Resolução Normativa RN no 465/2021, além da expressa limitação legal e contratual, EXCLUINDO DA COBERTURA O FORNECIMENTO DE ÓRTESES, PRÓTESES E ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO, BEM COMO OS MEDICAMENTOS E INSUMOS PARA USO DOMICILIAR
” (sic).

A par desses argumentos, requer o provimento do recurso para que “
seja plenamente revogada a respeitável decisão, frente à observância pela operadora das disposições previamente firmadas com a Agravada, as quais obedecem às determinações da saúde suplementar
” (sic).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 05/05/2023, conforme Id. 167444225.

O agravado ofertou contraminuta no Id. 167651675, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo devidamente recolhido no Id. 166520171.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. José B. Gonçalves
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 171613157).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
A. F. R.
, menor impúbere neste ato representada por sua genitora
GISELLE CAMPOS FREIRE
, determinando que a ora agravante autorize o tratamento de que necessita a parte autora, mediante o fornecimento de Bomba de Infusão e Insulina e seus insumos mensais e anuais, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$100,00 (cem reais).

Eis o teor do
decisum,
no ponto de interesse:

“(...) No que tange ao pedido provisório, nos termos do art. 300 do CPC, “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Compulsando os autos, após análise do documento médico coligido aos autos (id 114027439), resta evidentemente comprovada a indicação para a realização dos tratamentos vindicados através da tutela de urgência.

Com efeito, a médica endocrinologista que assiste a paciente recomendou:

“A paciente Alice Freire Rabelo, 7 anos de idade, tem diagnóstico de diabetes mellitus insulino-dependente, tendo já experimentado terapia insulínica convencional e intensiva - sem sucesso terapêutico. Por esta razão, indica-se como o melhor e mais adequado tratamento para esta paciente o uso da Bomba Infusora de Insulina ACCU CHEK COMBOO e o uso do sensor de glicose FREE STYLE LIBRE O. Sem o citado equipamento sua condição de saúde estará em risco de graves complicações orgânicas que podem acarretar invalidez e morte precoce decorrentes do mau controle dos níveis de glicose no sangue. Tais complicações são irrecuperáveis e irreversíveis. O uso da citada Bomba de Infusão de Insulina e o do sensor de glicose exige insumos e materiais de troca de uso continuado descritos em detalhes em folha anexa.”

Ademais, a relação contratual entre os envolvidos está devidamente demonstrada nos autos através do documento de id 114027438, bem como da negativa de id 114027440.

Neste sentido, não havendo dúvidas quanto à indicação médica e acerca do vínculo contratual entre as partes, resta verificar se, no âmbito jurídico, o pedido provisório deve ser acolhido.

Por força do art. 3o, §2o, do Código de Defesa do Consumidor, as atividades de natureza securitária consistem em relação de consumo. Neste passo, o STJ editou a Súmula 608, cujo enunciado estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

(...)

Em complemento, deve ser agregado ao raciocínio o consolidado entendimento do Tribunal da Cidadania no sentido de que “a recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado por médico especializado para fins de tratamento de doença abrangida pelo contrato é conduta abusiva” (AREsp 885.907- PR, AgRg

no AREsp 721.050/PE, AgRg no

AREsp 481.775/DF).

Por entender oportuno, trago à baila:

(...)

Como pode ser constatado pela leitura das ementas acima transcritas, havendo a indicação de médico especialista, não cabe ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento fornecido, mormente diante na natureza do contrato firmado, cujo conteúdo não é meramente patrimonial, pois versa sobre o direito à saúde.

Caso haja a negativa da cobertura, de forma expressa ou tácita, restará configurada a conduta abusiva da seguradora, momento em que se torna plausível a atuação do Poder Judiciário para garantir ao consumidor, parte vulnerável da relação jurídica, o acesso ao tratamento que lhe foi indicado.

No presente feito, a negativa da cobertura do tratamento em tela ocorreu de forma expressa (id 114027440), tal como alegado na exordial.

Ainda que a questão possa ser revertida após ampla instrução, cabendo a impugnação ser comprovada pela requerida, diante da clara hipossuficiência técnica do consumidor, ensejando, neste tocante, a inversão do ônus da prova, neste momento há que se ter como verossímeis as alegações do autor.

Diante destas razões jurídicas, é indubitável a presença da probabilidade do direito.

O perigo de dano, por sua vez, conforme descrito no receituário de id 114027439, “consiste nas complicações orgânicas que podem acarretar invalidez e morte precoce decorrentes do mau controle dos níveis de glicose no sangue. Tais complicações são irrecuperáveis e irreversíveis”, de modo que reputo configurado perigo de dano, e, por constatar presentes todos os requisitos autorizadores, é impositiva a concessão da tutela de urgência almejada.

Ante o exposto, com fulcro no art. 300, do CPC, liminarmente (art. 300, §2o, do CPC), concedo a tutela de urgência integralmente, a fim de que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, forneça à parte autora a “Bomba de Infusão e Insulina e seus insumos mensais e anuais”, conforme descrito no receituário de id 114027439 - Pág. 4 -5, sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais)”
(Id. 114141305 autos de origem)

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, aponta que “
o material solicitado não possui cobertura para uso ambulatorial e domiciliar, conforme Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS e na expressa disposição pactual, pois não está ligado ao ato cirúrgico, além do fato que não há cobertura para medicação domiciliar
” (sic).

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso ora em epígrafe, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 elencou de forma expressa e pormenorizada em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

De acordo com os documentos acostados no recurso, especialmente o Laudo Médico subscrito pela profissional que assiste a criança (
Dra. Geane Moron Beato – CRM 7436/MT
) extrai-se a imprescindibilidade do tratamento, vejamos:

“
CONCLUSÃO: A paciente Alice Freire Rabelo, 7 anos de idade, tem diagnóstico de diabetes mellitus insulino-dependente, tendo já experimentado terapia insulínica convencional e intensiva – sem sucesso terapêutico. Por esta razão indica-se como melhor e mais adequado tratamento para esta paciente
o uso da Bomba Infusora de Insulina ACCU CHEK COMBO® e o uso do sensor de glicose FREE STYLE LIBRE®
. Sem o citado equipamento sua condição de saúde estará em risco de graves complicações orgânicas que podem acarretar invalidez e morte precoce decorrentes do mau controle dos níveis de glicose no sangue.
Tais complicações são irrecuperáveis e irreversíveis
. O uso da citada Bomba de Infusão de Insulina e o do sensor de glicose exige insumos e materiais de troca de uso continuado descritos em detalhe em folha anexa
” (Id. 114027439 – fl. 03).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da criança agravada, de modo a ser mantida a determinação do seu fornecimento, conforme prescrito pela médica da paciente, sendo evidente aqui o caráter de
urgência.

Fato é que tendo a médica especializada prescrito o uso do equipamento/medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA
– TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – RECURSO DESPROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito invocado, quanto da urgência da medida, evidenciados pela patologia diagnosticada (Diabetes Mellius tipo 1) e a necessidade de imediato tratamento, com o insumo prescrito, impõe-se a manutenção da decisão agravada.

Recurso desprovido.”
(AI 1001036-14.2022.8.11.0000, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/04/2022, Publicado no DJE 14/04/2022) (sem destaques no original).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIAGNÓSTICO DE DIABETES – PACIENTE MENOR DE UM (1) ANO DE IDADE - FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – NEGATIVA DA OPERADORA – INDICAÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA – COBERTURA DEVIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar o fornecimento ao paciente, menor de um (1) ano de idade, de bomba infusora de insulina indicada pela médica para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

Demonstrados os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito e a urgência da medida, evidenciados pela patologia diagnosticada (Diabetes Mellitus tipo 1) sem que outras formas de tratamento fizessem efeito e a necessidade imediata do paciente, sob pena de consequências irreversíveis e risco de morte, impõe-se a manutenção da decisão agravada
.
”

(AI 1026038-83.2022.8.11.0000, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/04/2023, Publicado no DJE 26/04/2023) (sem destaques no original).

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento solicitado.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2023