Tribunal: TJMT
Processo: 1071996-89.2022.8.11.0001
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-07-10
Data de publicação: 2023-07-14

Ementa:
Vide Súmula do Julgamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1071996-89.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[EVELYN FERRARI - CPF: 735.697.121-68 (RECORRIDO), MARCELO BARBOSA ARRUDA - CPF: 016.449.671-89 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide Súmula do Julgamento.

R E L A T Ó R I O

Dispensado relatório em face ao disposto do art. 46 da Lei 9.099/1995.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado no:
1071996-89.2022.8.11.0001

Origem: Primeiro Juizado Especial Cível de Cuiabá

Recorrente(s): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido(s): EVELYN FERRARI

Juiz Relator: Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento: 10/07/2023

SÚMULA DE JULGAMENTO – ART. 46 DA LEI 9.099/1995

PRELIMINAR DE CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO.

Quanto à preliminar de necessidade de concessão do efeito suspensivo ao recurso resta a mesma afastada, posto que, não há execução provisória nem comprovação de dano irreparável à parte recorrente.

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE
FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO (ENOXAPARINA) – GESTAÇÃO DE ALTO RISCO – ALEGAÇÃO DE
INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – MEDICAÇÃO INDICADA POR PROFISSIONAL DA SAÚDE – ABUSIVIDADE CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA – DANO MATERIAL COMPROVADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do art. 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

Narra a inicial que a Recorrida encontra-se gestante e foi diagnosticada com mutação do gene MTHFR e a Recorrente recusou a autorizar/fornecer o medicamento Enoxaparina 40 mg, injetável, diariamente, em conformidade com a indicação médica, para aplicação em uso domiciliar, ao qual à parte reclamante necessitava ser submetida devido gestação de alto risco, conforme o receituário médico.

Em defesa, argumenta a Reclamada que negou o acesso ao medicamento, sob a justificativa de que a Enoxaparina Sódica é um medicamento de uso domiciliar, adquirido em farmácia, portanto, está excluída da cobertura assistencial, conforme a Resolução Normativa n. 465/2021.

Neste aspecto, a jurisprudência pátria firmou-se no sentido de não constituir justificativa válida para negar a cobertura de tratamento medicamentoso a alegação de que ele deve ser prescrito, somente, para uso ambulatorial e não domiciliar.

Neste sentido, a

Turma Recursal Única tem o seguinte entendimento:

RECURSO INOMINADO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL - INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - MEDICAÇÃO INDICADA POR PROFISSIONAL DA SAÚDE - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(T-MT 1030924-93.2020.8.11.001, Relator: Gonçalo Antunes de Barros Neto, Data do Julgamento: 11/02/2021)

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar, restando configurada a ocorrência de dano moral. A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO
.

1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp 1064435/GO, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/11/2017, DJe 23/11/2017)

Portanto, tenho que a sentença recorrida não merece reparo. Isso porque o plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato não prevê cobertura para uso domiciliar ou ambulatorial, pois cabe ao profissional da saúde definir qual é o melhor tratamento para o segurado que está sob seus cuidados.

Desta forma, em análise detida as provas acostadas aos autos, nota-se que assiste razão a parte autora e que t
odas as questões foram bem analisadas quando da prolação da r. sentença objurgada, motivo pelo qual, a teor do que dispõe o art. 46 da Lei no 9.099/95, passa a mesma a fazer parte integrante desse voto.

Recurso conhecido e improvido.

DANOS MATERIAIS – AQUISIÇÃO DO MEDICAMENTO ÀS EXPENSAS DA RECLAMANTE – CONDENAÇÃO DEVIDA – DEVER DE REEMBOLSO.

A Recorrida faz jus ao reembolso dos valores então despendidos com o medicamento, merecendo, assim, ser mantida a condenação da Recorrente no montante de R$ 2.836,00 (dois mil oitocntos e trinta e seis reais) a título de danos materiais, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE, pro rata, a partir do efetivo prejuízo (cf. Súmula 43 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação.

DANO MORAL CONFIGURADO.

Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico – nos casos de urgência e emergência – agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

De acordo com o magistério de Carlos Alberto Bittar, para a fixação do valor do dano moral
levam-se, em conta, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano, a situação do lesante, a condição do lesado, preponderando em nível de orientação central, a ideia de sancionamento ao lesado
. (
in “Reparação Civil por Danos Morais”
, 3a ed., São Paulo, Editora Revistas dos Tribunais, 1999, p.279).

Quantum fixado em
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
guarda relação com os critérios acima, devendo ser mantido.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

HONORÁRIOS E VERBAS SUCUMBENCIAIS
.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e ainda em honorários advocatícios, que, nos moldes do art. 55 da Lei 9.099/95 fixo em 15% sobre o valor da condenação.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2023