Tribunal: TJMT
Processo: 1022920-83.2016.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-02
Data de publicação: 2023-08-09

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – PREQUESTIONAMENTO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS – INTELIGENCIA DO § 11, DO ART. 85 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I-Segundo orientação da Corte Superior é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.
II- Não reside necessidade de o Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento. Quanto o bastante que dê as razões de decidir devidamente fundamentada.
III- Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022920-83.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), CECILIANA MARIA FANTINATO VIEIRA - CPF: 963.701.811-53 (APELADO), JOAO JENEZERLAU DOS SANTOS - CPF: 153.793.966-15 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), CECILIANA MARIA FANTINATO VIEIRA - CPF: 963.701.811-53 (APELANTE), JOAO JENEZERLAU DOS SANTOS - CPF: 153.793.966-15 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CECILIANA MARIA FANTINATO VIEIRA - CPF: 963.701.811-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – PREQUESTIONAMENTO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS – INTELIGENCIA DO § 11, DO ART. 85 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I-Segundo orientação da Corte Superior é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

II- Não reside necessidade de o Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento. Quanto o bastante que dê as razões de decidir devidamente fundamentada.

III- Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 171046263, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e pedido de Tutela Antecipada no 1022920-83.2016.8.11.0041, movida em seu desfavor por CECILIANA MARIA FANTINATO VIEIRA, que julgou o feito procedente como segue: “... Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido colocado na Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Tutela Antecipada de Urgência ajuizada por Ceciliana Maria Fantinato Vieira em face da Unimed Cuiabá, para tornar definitiva a decisão que deferiu o pedido de urgência que determinou a ré o custeio do tratamento indicado pelo médico à requerente. Em razão da sucumbência recíproca, nos termos do artigo 86, do NCPC, condeno cada parte ao pagamento de 50% das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, com fundamento no artigo 85, § 2o, do NCPC. Com relação à cota parte do autor fica a exigibilidade suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita. Após o trânsito em julgado, observe-se o disposto na CNGC, procedendo-se as anotações e baixas de estilo. P.R.I. Cumpra-se...” (sic).

Em suas razões de ID: 171046268 alega: (i) que o plano de saúde da recorrida é regulamentado pela Lei 9656/98, e segue as determinações da ANS; (ii) que o tratamento de radioterapia com modulação de intensidade do feixe – IRMT para região do colo de útero não conta do rol da ANS; (iii) que o rol as ANS é taxativo; (iv) que a RN 465/2021 permite a exclusão da cobertura de tratamento clinico ou cirúrgico experimental; (v) respeito ao pacta sunt servanda; Prequestiona a matéria posta à apreciação; Pugnando ao final pelo provimento do apelo para julgar o feito totalmente improcedente

Contrarrazões de ID: 171046274, rebatendo a teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

É o relatório. Peço dia para julgamento. Providências de estilo. Intimem-se. Cumpram –se.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho.

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 171046263, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e pedido de Tutela Antecipada no 1022920-83.2016.8.11.0041, movida em seu desfavor por CECILIANA MARIA FANTINATO VIEIRA, que julgou o feito procedente como segue: “...Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido colocado na Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Tutela Antecipada de Urgência ajuizada por Ceciliana Maria Fantinato Vieira em face da Unimed Cuiabá, para tornar definitiva a decisão que deferiu o pedido de urgência que determinou a ré o custeio do tratamento indicado pelo médico à requerente. Em razão da sucumbência recíproca, nos termos do artigo 86, do NCPC, condeno cada parte ao pagamento de 50% das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, com fundamento no artigo 85, § 2o, do NCPC. Com relação à cota parte do autor fica a exigibilidade suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita. Após o trânsito em julgado, observe-se o disposto na CNGC, procedendo-se as anotações e baixas de estilo. P.R.I. Cumpra-se...” (sic).

Cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio do tratamento “radioterapia com modulação de intensidade do feixe – IRMT para região do colo de útero”, pela alegada não cobertura de terapias experimentais sem comprovação cientifica.

No caso em apreço, a autora, ora apelada, teve negado, pelas cooperativas de trabalho médico, ora apelante, a cobertura do tratamento supracitado, como derradeira tentativa de terapia para Câncer de colo de uterino, conforme atestado médico emitido pelo Dr. Victor Sano, CRM-MT 4356 – responsável pelo seu tratamento.

A despeito dos argumentos lançados nas irresignações recursais, a imperiosa necessidade de submissão da paciente apelada ao tratamento denominado “radioterapia com modulação de intensidade do feixe – IRMT para região do colo de útero”, restou devidamente comprovada nos autos, por meio do atestado médico de ID: 58543983.

Ademais, reputo que cabe apenas ao profissional médico, responsável pelo tratamento do paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o instrumento mais eficaz, adequado e seguro para o restabelecimento de sua saúde.

Nesse contexto, havendo previsão contratual para cobertura da moléstia a ser tratada, revela-se eivada de ilegalidade a negativa do plano de saúde, em promover a cobertura para a terapia médica indicada, ainda que se se trate de tratamento em caráter experimental.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, assim se posiciona:

'AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.' (AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

'AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO SINGULAR. SÚMULA 568/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO. INOVAÇÃO NO RECURSO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...) 3. "É abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 4. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019). 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 6. É inadmissível a adição de teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por consistir em indevida inovação. 7. Agravo interno a que se nega provimento.' (AgInt no REsp 1747519/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020)

'CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. (...); 3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula no 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido.' (AgInt no REsp 1777588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020)

'AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECONHECIMENTO DA NECESSIDADE DO FÁRMACO E ESTABELECIMENTO DE SUA NACIONALIZAÇÃO. REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO SUSCITADA ANTES DO PRESENTE RECURSO. INVIABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido "de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade, mormente quando o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA, como é o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1069037/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). 2. O acórdão revela que o medicamento vindicado fora registrado na ANVISA, portanto havia o dever de fornecimento. Essa conclusão está em sintonia com a jurisprudência deste Tribunal Superior, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ por quaisquer das alíneas do permissivo constitucional. 3. A alegação de teses que não constaram das razões do recurso especial constitui-se em inovação recursal, o que não é permitido no bojo de agravo interno. Precedente. 4. Agravo interno desprovido.' (AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020)

'AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.' (AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

'CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 83/STJ. PRECEDENTES. 1. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (...).' (STJ - AgRg no REsp 1440782/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2014, DJe 28/10/2014)

Ademais a modernidade tecnológica não pode ser descartada, apenas porque o contrato celebrado não contempla a hipótese de evolução dos tratamentos. Desta forma, estando em perfeita sintonia jurídica com os aspectos vertidos na sentença recorrida, de rigor se apresenta a sua confirmação em sede recursal. É como vejo esta situação.

Cumpre abordar, o requerimento da apelante para que este Tribunal manifeste-se, para fins de prequestionamento, possível violação da matéria afeta aos autos.

Tenho que este é um argumento que não merece procedência. Entendo que não houve violação alguma para com as referidas normas. Ademais, ressalta-se que para solução da questão, não há necessidade de citar os dispositivos usados. Necessário se faz que o magistrado aprecie integralmente a questão trazida ao feito com a devida fundamentação.

Pelo exposto, CONHEÇO do apelo e NEGO-LHE PROVIMENTO.

Por conseguinte, majoro os honorários advocatícios devidos pela Seguradora apelante em mais 2% (dois por cento) sobre o valor da causa que deverá ser agregado à condenação imposta pela sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/08/2023