Tribunal: TJMT
Processo: 1004666-52.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-15
Data de publicação: 2023-03-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM FORTES DORES ABDOMINAIS - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E EXAMES EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – COBERTURA DEVIDA – MÁ-FÉ REJEITADA - HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1- Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação e exames, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse. -“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).
2- Ausente qualquer atitude dolosa ou de má-fé da parte, deve-se afastar a pretensão de aplicação de multa por má-fé.
3- Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004666-52.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Urgência]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), JORGE LOPES MARQUES - CPF: 269.129.617-20 (APELADO), MARCELO ROCHA E SILVA LOPES MARQUES - CPF: 055.637.411-84 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM FORTES DORES ABDOMINAIS - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E EXAMES EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – COBERTURA DEVIDA – MÁ-FÉ REJEITADA - HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1- Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação e exames, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse. -“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).

2- Ausente qualquer atitude dolosa ou de má-fé da parte, deve-se afastar a pretensão de aplicação de multa por má-fé.

3- Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 150925650, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de no 1004666-52.2022.8.11.0041, movida em seu desfavor por JORGE LOPES MARQUES, que julgou o feito procedente como segue:“...Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial para determinar que a requerida autorize/custeie a internação hospitalar solicitada pelo médico do autor, para tratamento adequado de sua patologia, conforme determinado na decisão liminar, que neste ato torno definitiva. Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, na forma do art. 85, § 2o, do CPC/2015...”

Em suas razões de ID: 150925651, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alega: preliminarmente: (i) cerceamento de justiça, ante o julgamento antecipado da lide, sem a alegada necessária instrução processual; No mérito: (ii) que o a legislação aplicável ao caso é a Lei no 9656/98, devendo o CDC ser usado subsidiariamente; (iii) legalidade da negativa tendo em vista que o contrato estava sob carência contratual (180 dias); (iv) o contrato se iniciou em 01.02.2022, e 11 dias após a celebração do contrato foi solicitada a internação; (iii) respeito ao pacta sunt servanda; (v) que a cobertura de emergência e urgência é limitada a 12 horas.

Em contrarrazões de ID: 150925655, o requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença, bem como a condenação da requerida apelante por litigância de má-fé.

É o relatório. Peço dia para julgamento. Providências de estilo. Cumpram-se.

Des. Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Quando os documentos apresentados são suficientes para dirimir a controvérsia jurídica estabelecida pelas partes, dentro dos limites da lide, se tratando de direito disponível, não reside como acalentar alegação de cerceamento de defesa. O julgamento antecipado da lide, desde que presentes os requisitos legais e, neste contexto, materializado pela prova documental, trata-se de obrigação do julgador. No caso, conforme constam dos autos, qualquer prova era totalmente desnecessária à espécie e, neste viés, sem mais delongas, não se vê nulidade da sentença, inexistência de cerceamento de defesa, esta preliminar, por falta de suporte legal,deve ser rejeitada.

Sem mais delongas, rejeito esta preliminar. É como voto.

Mérito.

Colenda Câmara.

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 150925650, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de no 1004666-52.2022.8.11.0041, movida em seu desfavor por JORGE LOPES MARQUES, que julgou o feito procedente como segue: “... Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial para determinar que a requerida autorize/custeie a internação hospitalar solicitada pelo médico do autor, para tratamento adequado de sua patologia, conforme determinado na decisão liminar, que neste ato torno definitiva. Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, na forma do art. 85, § 2o, do CPC/2015...”

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula no 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos frequentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e, sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

Dito isto;

O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

‘Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (sem destaques no original)’.

A propósito:

‘AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA (...) 2. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde. (...) 5. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original)’.

‘AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL. ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1. - Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes. (...) 4. - Agravo regimental improvido. (AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original)’.

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018)’.

‘APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista. Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível, No 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 28-08-2019)

Desse modo, é devida a cobertura da internação e exames solicitados.

Com relação à má-fé alegada pela apelada, esta não prospera; o instituto da litigância de má-fé consolida em "deduzir pretensão ou defesa contra texto expresso de lei"; "alterar a verdade dos fatos"; "usar do processo para conseguir objetivo ilegal"; "opor resistência injustificada ao andamento do processo"; "proceder de modo temerário em qualquer incidente ou ato do processo"; "provocar incidentes manifestamente infundados"; ou, ainda, "interpor recurso com intuito manifestamente protelatório", consoante preconizam os incisos I a VII, do artigo 80, do Novo Código de Processo Civil.

A propósito do tema, adota-se o princípio de que o dolo e a culpa não se presumem, sendo necessário à sua fixação, que se manifestem, de modo claro e evidente, além da imprescindibilidade de que sejam localizados nos debates e não nos fundamentos jurídicos expostos no processo.

Nesse sentido, a lição do mestre Celso Agrícola Barbi:

"A idéia comum de conduta de má fé supõe um elemento subjetivo, a intenção malévola. Essa idéia é, em princípio, adotada pelo direito processual, de modo que só se pune a conduta lesiva quando inspirada na intenção de prejudicar" (in "Comentários ao Código de Processo Civil", Forense, v. I p. 83).

No caso sub judice, não se subtrai dos autos nenhuma das hipóteses previstas no ordenamento jurídico em vigor, uma vez que as partes exerceram de forma legítima o direito de petição, que lhes é constitucionalmente assegurado, não vislumbrando qualquer lesividade em sua condutas, inexistindo, portanto, qualquer ato que atente à dignidade da Justiça.

Isto posto, CONHEÇO do apelo e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo in totum a sentença guerreada; e, atendo ao art. 85, parágrafo 11 do NCPC, majoro os honorários sucumbenciais para 20% do valor atribuído a causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/03/2023