Tribunal: TJMT
Processo: 1004343-39.2023.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-08
Data de publicação: 2023-08-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TRATAMENTO DENTÁRIO. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. RECUSA DE PARTE DE MATERIAL NÃO AUTORIZADO PELO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE PREJUÍZO. DECISÃO EM PARTE REFORMADA. RECURSO EM PARTE PROVIDO.
Inexistindo previsão no rol da ANS, bem como se tratar de experimento, a placa solicitada pelo médico responsável, por ser tratamento experimental, não coberta pelo plano de saúde. Não há indicação médica de urgência, sendo que os demais materiais solicitados que estão inclusos no rol de cobertura do plano e da ANS, foram devidamente autorizados. Houve divergência técnica entre a junta médica instaurada e o tratamento médico indicado para a paciente, de modo que a questão deve ser elucidada com peculiaridades na instrução processual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004343-39.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), LUZINEIDE RODRIGUES DE ALMEIDA - CPF: 483.293.981-53 (AGRAVADO), ALEXANDRE DE CARVALHO MARINS - CPF: 028.760.031-98 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO
.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TRATAMENTO DENTÁRIO. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. RECUSA DE PARTE DE MATERIAL NÃO AUTORIZADO PELO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE PREJUÍZO. DECISÃO EM PARTE REFORMADA. RECURSO EM PARTE PROVIDO.

Inexistindo previsão no rol da ANS, bem como se tratar de experimento, a placa solicitada pelo médico responsável, por ser tratamento experimental, não coberta pelo plano de saúde. Não há indicação médica de urgência, sendo que os demais materiais solicitados que estão inclusos no rol de cobertura do plano e da ANS, foram devidamente autorizados. Houve divergência técnica entre a junta médica instaurada e o tratamento médico indicado para a paciente, de modo que a questão deve ser elucidada com peculiaridades na instrução processual.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1004343-39.2023.8.11.0000 – CLASSE CNJ 202 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO: LUZINEIDE RODRIGUES DE ALMEIDA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por BRADESCO SAUDE S/A contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c danos Morais n. 1039656-89.2022.8.11.0002 ajuizada por LUZINEIDE RODRIGUES DE ALMEIDA, que deferiu tutela de urgência pretendida e determinou que a requerida autorize imediatamente os procedimentos cirúrgicos e forneça todos os materiais solicitados pelo médico que assiste a autora, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada à 20 dias-multa, que fixou com fulcro no artigo 537, do código de processo civil.

O agravante sustenta que o procedimento foi solicitado em caráter eletivo (não caracterizada a emergência ou urgência nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98); inexiste acidente pessoal ou risco imediato a sua vida ou lesões irreparáveis a paciente declarado em atestado médico, o que, por si só, afasta um dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, qual seja, perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, tanto é que os exames são datados em agosto e setembro de 2022; como houve divergência entre o cirurgião-dentista assistente (Agravada) e o cirurgião-dentista auditor (Agravante), sobre os materiais a serem utilizados no procedimento cirúrgico, em cumprimento à Resolução 424/2017, foi instaurada Junta Odontológica, para que a devida avaliação do pedido por um profissional desempatador e não vinculado àquelas partes, sendo a conclusão do parecer técnico favorável, em parte, à posição do assistente da Agravada, tendo a ressalva em relação apenas um dos materiais; todas órteses, próteses e materiais especiais (OPME’s) indicados pelo cirurgião assistente devem ter registro na ANVISA, o que não ocorre para o presente caso, visto que as próteses customizadas, sob medida, não dependem de registro ou de cadastro na ANVISA, apenas os fabricantes ou

importadores devem possuir Autorização de Funcionamento concedida pela ANVISA e licenciamento sanitário expedido pela vigilância sanitária local (RDC no 305/2019) – o que caracteriza o material como de uso experimental, conforme definição acima estabelecida pela ANS, e por consequência, cobertura excluída do plano; devem ser respeitadas as normas contratuais que contornam a relação existente entre as partes, sob pena de se criar um desequilíbrio contratual com repercussões no fundo mutual, minuciosamente baseado na ciência atuarial; o referido relatório complementar não foi submetido à apreciação pela Junta Odontológica que a Resolução 424/2017 determina; estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, sendo certo que ambos os requisitos deveriam se fazer presentes para a concessão da tutela provisória à Agravada, haja vista não se tratar de mero deferimento cautelar, mas, sim, de verdadeira antecipação do provimento final buscado; fundamenta prazo exíguo para cumprimento da obrigação e desproporcionalidade da multa aplicada; por fim, requer a concessão liminar para suspender a decisão, e no mérito, o provimento do recurso para reforma da decisão, e, subsidiariamente, determinar que o procedimento cirúrgico seja realizado tão somente com os materiais e procedimentos que possuem cobertura obrigatória e que já foram autorizados pela Agravante, excluindo-se da obrigação a cobertura para PLACA DE RECONSTRUÇÃO OSSEA PARA MAXILA ATROFICA COM TRATAMENTO DE SUPERFICIE SLA - CUSTOMLIFE COM FIXAÇÃO EM REGIÃO DE PILAR CANINO E PILAR ZIGOMATICO, por se tratar de prótese customizada, sem registro na ANVISA e fora do Rol de cobertura obrigatória da ANS, cujo relatório complementar de id. 107858522 sequer foi objeto de apreciação pela Junta Odontológica que a Resolução 424/2017.

Liminar deferida em parte para suspender a decisão no ponto em que determina o fornecimento da PLACA DE RECONSTRUÇÃO OSSEA PARA MAXILA ATROFICA COM TRATAMENTO DE SUPERFICIE SLA – CUSTOMLIFE COM FIXAÇÃO EM REGIÃO DE PILAR CANINO E PILAR ZIGOMATICO, não prevista no rol da ANS, nem ter registro na ANVISA.

Nas contrarrazões, a agravada requer o reconhecimento da deserção do recurso. No mérito, o desprovimento do recurso.

Intimado o agravante para se manifestar quanto ao não conhecimento do recurso, pela deserção, manifesta que houve o devido pagamento do preparo, conforme certificado nos autos.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por BRADESCO SAUDE S/A contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c danos Morais n. 1039656-89.2022.8.11.0002 ajuizada por LUZINEIDE RODRIGUES DE ALMEIDA, que deferiu tutela de urgência pretendida e determinou que a requerida autorize imediatamente os procedimentos cirúrgicos e forneça todos os materiais solicitados pelo médico que assiste a autora, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada à 20 dias-multa, que fixou com fulcro no artigo 537, do código de processo civil.

De início, quanto a alegada deserção do recurso, não está caracterizada, pois conforme certificado, após a interposição o prazo é de 48 horas para comprovação do preparo, que foi devidamente efetuado.

Rejeito a preliminar arguida.

Com relação ao mérito, de acordo com os argumentos apresentados pela agravante verifico em parte, como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a reforma parcial da decisão.

Pretende a agravante a reforma da decisão, ou que seja limitada a cobertura contratual.

Argumenta não haver previsão no rol da ANS, bem como se tratar de experimento, a placa solicitada pelo médico responsável, por ser tratamento experimental.

No caso houve a negativa da “PLACA DE RECONSTRUÇÃO OSSEA PARA MAXILA ATROFICA COM TRATAMENTO DE SUPERFICIE SLA - CUSTOMLIFE COM FIXAÇÃO EM REGIÃO DE PILAR CANINO E PILAR ZIGOMATICO”, e não há indicação médica de urgência, sendo que os demais materiais solicitados que estão inclusos no rol de cobertura do plano e da ANS, foram devidamente autorizados.

Houve divergência técnica entre a junta médica instaurada e o tratamento médico indicado para a paciente, de modo que a questão deve ser elucidada com peculiaridades na instrução processual.

Nesse sentido, a jurisprudência:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA E CUSTEIO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS – NEGATIVA PARCIAL DE CUSTEIO APÓS DELIBERAÇÃO DA JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE – TUTELA SATISFATIVA - NÃO CABIMENTO – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO REFORMADA – AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na espécie, conquanto seja o agravado beneficiário do plano da agravante e haja prescrição para os procedimentos de osteotomia, reconstrução total de mandíbula com prótese e osteoplastia de mandíbula, firmada pela profissional que o assiste, a agravante demonstrou, pelo menos a priori, que a negativa foi lastreada por divergência técnica a respeito de sua pertinência ao quadro médico do autor, com base em parecer de desempate emitido por junta odontológica. A Resolução Normativa n. 424, de 26/6/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no art. 6o, caput e §§ 1o e 2o, preceitua ser dever da operadora do plano de saúde de garantir a realização de junta médica ou odontológica, em caso de divergência técnico-profissional sobre o procedimento ou evento de saúde a ser coberto, para o solucionar. Sob essa ótica, veja-se que a agravante cumpriu com tal desiderato, visto que anotou no recurso que não houve negativa da Operadora quanto à realização dos procedimentos cirúrgicos de caráter funcional, mas tão apenas destacou que houve a divergência técnica quanto a alguns procedimentos e à indicação de materiais necessários ao ato, vez que as próteses solicitadas detêm caráter estético e são customizadas exclusivamente para o Requerente, e visam promover a melhoria do aspecto físico da face, não tendo caráter funcional. Sendo assim, vê-se que se instaurou controvérsia relevante sobre eventual abusividade da restrição da cobertura, o que impõe mínima cautela deste Tribunal.

Não se mostra razoável simplesmente obrigar a agravante a, sem contraditório, autorizar o uso dos materiais excluídos no tratamento a que se submeterá o recorrido, porque elementos de informação mais esclarecedores devem ser reunidos e debatidos acerca da indispensabilidade para o procedimento a ser realizado. A escassez de informações pormenorizadas prejudica o avanço na cognição do caso com o fim de dar guarida à pretensão liminar veiculada na instância singela no sentido do reconhecimento da urgência ou emergência para conceder a tutela de urgência requestada, ostentadora de nítido caráter satisfativo. A matéria, pois, exige o efetivo esclarecimento após o devido contraditório na origem, não subsistindo, por ora, a probabilidade do direito alegado que sustenta a tutela de urgência, na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil
”. (N.U 1011949-55.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 19/08/2022).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA E FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO PARA CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PERIGO DE DANO. AUSÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. - A concessão da tutela provisória de urgência está condicionada à comprovação da probabilidade do direito reclamado, bem como do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos exigidos pelo artigo 300, do CPC/15. - Em que pese estar prevista no rol da ANS a cobertura obrigatória de cirurgia ortognática e demais procedimentos buco-maxilo-faciais a ela atrelados, in casu, restou evidente a ausência do perigo de dano ante ao quadro de irreversibilidade, já constatado, da agravante, de modo que deve ser indeferido o pedido de tutela de urgência para que a operadora de saúde arque com os custos de cirurgia reparadora e fornecimento de equipamento para cirurgia ortognática”.

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0000.22.065171-5/001, Relator(a): Des.(a) Luiz Artur Hilário , 9a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 04/10/2022, publicação da súmula em 10/10/2022).

Portanto, nessa fase de cognição sumária, presente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, enseja a reforma parcial da decisão.

Ante o exposto, provejo em parte o recurso para afastar a determinação do fornecimento da PLACA DE RECONSTRUÇÃO OSSEA PARA MAXILA ATROFICA COM TRATAMENTO DE SUPERFICIE SLA - CUSTOMLIFE COM FIXAÇÃO EM REGIÃO DE PILAR CANINO E PILAR ZIGOMATICO, não prevista no rol da ANS, nem ter registro na ANVISA, até que seja procedida a instrução processual na origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/08/2023