Tribunal: TJMT
Processo: 1036588-05.2020.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-03-05

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE MEDICAMENTOS VIA MODALIDADE HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO – ILEGALIDADE DE CLAUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA – HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
(A) - Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente; sendo assim nulas as cláusulas que excluem a cobertura de medicamentos orais/crônicos, até por que como a própria apelante afirma, o home care é um substituto da internação hospitalar. Desta feita, se pode no hospital, sendo extensão daquele, não reside como excluir a medicação apta ao restabelecimento da paciente.
(B) – Quando vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036588-05.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), ADRIANA MARTINS - CPF: 907.099.851-34 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), W. M. J. (APELADO), ADRIANA MARTINS - CPF: 907.099.851-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE MEDICAMENTOS VIA MODALIDADE HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO – ILEGALIDADE DE CLAUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA – HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(A) - Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente; sendo assim nulas as cláusulas que excluem a cobertura de medicamentos orais/crônicos,
até por que como a própria apelante afirma, o
home care
é um substituto da internação hospitalar
. Desta feita, se pode no hospital, sendo extensão daquele, não reside como excluir a medicação apta ao restabelecimento da paciente.

(B) – Quando vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID:104061528, proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido c/c Danos Morais e Tutela Liminar no 1036588-05.2020.8.11.000215, movida em seu desfavor por W. M. J., representado por sua genitora ADRIANA MARTINS, que julgou o feito procedente como segue:

“Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para o fim de CONDENAR a ré a custear os medicamentos Levetiracetam 250 MG e Lamotrigina 100 MG, bem como, o Vimpat 100mg, conforme prescrição médica, de acordo com a dose e periodicidade recomendada. DEFIRO O PEDIDO DA TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a empresa ré, UNIMED CUIABÁ, no prazo de 72 horas, forneça ao autor a medicação, conforme solicitação do médico neurologista “Vimpat 100mg” (id. 57461592), sob pena de multa diária que arbitro em R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor da causa. No mais, ratifico, em parte a tutela de urgência concedida no id. 46480979, observados o disposto no RAI n. 1000092-46.2021.8.11.0000 – id. 54365390.Arbitro honorários advocatícios em 10% (dez por cento) do valor dado à causa, nos termos do art. 85, § 4o, III, do CPC). Havendo sucumbência recíproca, determino o rateio das custas e honorários advocatícios, ora arbitrados, ficando a parte autora, vencida na maior parte, responsável pelo pagamento do percentual de 60% (sessenta por cento) e a parte requerida pelo pagamento de 40% (quarenta por cento).Todavia, tendo em vista que foi deferida a gratuidade da justiça à parte autora sua cobrança ficará sob condição suspensiva nos termos do art. 98, § 3o do CPC. Dê-se vista ao Ministério Público. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com as baixas e anotações de estilo.P. I. e Cumpra-se...”

Em suas razões de ID: 104061532, alega: (i) que não houve ilícito cometido pela apelante, vez que agiu dentro do pactuado em contrato; (ii) responsabilidade do autor pela aquisição dos medicamentos prescritos, apesar de serrem de uso domiciliar em substitutivo HOMECARE; por haver clausula expressa que exclui da cobertura medicamentos de uso oral e/ou de uso crônico; (iii) que medicamentos de uso domiciliar possuem definições emanadas da Agência Nacional de Saúde na Resolução Normativa no 387, que permite a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, em seu art. 20, §1o, inciso VI; (iv) que subsistindo a sentença estaria configurado enriquecimento ilícito e consequente desequilíbrio contratual. Pugnando ao final pelo provimento do apelo para julgar a lide totalmente improcedente e redistribuição do ônus sucumbencial totalmente em desfavor do autor apelado

Em contrarrazões de ID: 104061542, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

A douta Procuradoria manifestou pelo conhecimento e desprovimento do recurso aviado, parecer de ID: 112929954.

Peço dia.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 104061528, proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido c/c Danos Morais e Tutela Liminar no 1036588-05.2020.8.11.000215, movida em seu desfavor por W. M. J, representado por sua genitora ADRIANA MARTINS, que julgou o feito procedente como segue:

“... Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para o fim de CONDENAR a ré a custear os medicamentos Levetiracetam 250 MG e Lamotrigina 100 MG, bem como, o Vimpat 100mg, conforme prescrição médica, de acordo com a dose e periodicidade recomendada. DEFIRO O PEDIDO DA TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a empresa ré, UNIMED CUIABÁ, no prazo de 72 horas, forneça ao autor a medicação, conforme solicitação do médico neurologista “Vimpat 100mg” (id. 57461592), sob pena de multa diária que arbitro em R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor da causa. No mais, ratifico em parte a tutela de urgência concedida no id. 46480979, observados o disposto no RAI n. 1000092-46.2021.8.11.0000 – id. 54365390. Arbitro honorários advocatícios em 10% (dez por cento) do valor dado à causa, nos termos do art. 85, § 4o, III, do CPC. Havendo sucumbência recíproca, determino o rateio das custas e honorários advocatícios, ora arbitrados, ficando a parte autora, vencida na maior parte, responsável pelo pagamento do percentual de 60% (sessenta por cento) e a parte requerida pelo pagamento de 40% (quarenta por cento). Todavia, tendo em vista que foi deferida a gratuidade da justiça à parte autora sua cobrança ficará sob condição suspensiva nos termos do art. 98, § 3o do CPC. Dê-se vista ao Ministério Público. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com as baixas e anotações de estilo. P. I. e Cumpra-se...” (sic).

No caso em apreço, cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio de toda medicação prescrita ao autor, para uso na modalidade HOME CARE solicitados pelo médico da requerente, pela alegada expressa ausência de cobertura contratual por ser medicamento de uso oral e/ou uso crônico. Pelo que se extrai dos autos, o autor, ora apelado, teve negado, pela operadora de saúde, ora apelante, a cobertura dos medicamentos Levetiracetam 250 MG e Lamotrigina 100 MG, bem como, o Vimpat 100mg, conforme prescrição médica, de acordo com a dose e periodicidade recomendada; a serem ministrados via Home Care; tendo em vista ser portador de déficits e limitações motoras importantes (CID: G80.3 e G40.3); e sem controle esfincteriano o que impõe o uso de fraldas geriátricas.

A despeito dos argumentos lançados nas irresignações recursais, a imperiosa necessidade de submissão do paciente apelado ao tratamento na forma indicado pelo profissional, restou devidamente comprovada nos autos, por meio do atestado médico/receituário de ID: 104061977 e 104061516.

Ademais, reputo que cabe apenas ao profissional médico, responsável pelo tratamento do paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o instrumento mais eficaz, adequado e seguro para o restabelecimento de sua saúde.

Nesse contexto, havendo previsão contratual para cobertura da moléstia a ser tratada, revela-se eivada de ilegalidade a negativa do plano de saúde, em promover a cobertura para a terapia médica na forma indicada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, assim se posiciona:

'AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.' (AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

'AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO SINGULAR. SÚMULA 568/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO. INOVAÇÃO NO RECURSO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...) 3. "É abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 4. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019). 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 6. É inadmissível a adição de teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por consistir em indevida inovação. 7. Agravo interno a que se nega provimento.' (AgInt no REsp 1747519/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020)

"CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. (...); 3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula no 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp 1777588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020)

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECONHECIMENTO DA NECESSIDADE DO FÁRMACO E ESTABELECIMENTO DE SUA NACIONALIZAÇÃO. REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO SUSCITADA ANTES DO PRESENTE RECURSO. INVIABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido "de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade, mormente quando o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA, como é o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1069037/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). 2. O acórdão revela que o medicamento vindicado fora registrado na ANVISA, portanto havia o dever de fornecimento. Essa conclusão está em sintonia com a jurisprudência deste Tribunal Superior, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ por quaisquer das alíneas do permissivo constitucional. 3. A alegação de teses que não constaram das razões do recurso especial constitui-se em inovação recursal, o que não é permitido no bojo de agravo interno. Precedente. 4. Agravo interno desprovido." (AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020)

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO." (AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

"CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 83/STJ. PRECEDENTES. 1. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (...)" (STJ - AgRg no REsp 1440782/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2014, DJe 28/10/2014)

Ademais a modernidade tecnológica não pode ser descartada, apenas porque o contrato celebrado exclui ilegalmente a medicação oral/crônica; ainda mais quando a gravidade da patologia neurológica, faz necessário o uso medicamentos em seu domicilio para que viva com a devida dignidade humana, sendo assim nulas as cláusulas que excluem a cobertura de medicamentos orais/crônicos, até por que como a própria apelante afirma, o home care é um substituto da internação hospitalar. Não se pode, por derradeiro, deixar de anotar e registrar, como bem pontuou a própria apelante, a modalidade home care é substituto da internação hospitalar em razão da necessidade. Aqui, se os medicamentos são devidos pela operadora quando o paciente está internado, não se vê lógica que, sendo a internação em casa (home care) extensão da própria unidade hospitalar, privar da entrega de tais produtos e, neste contexto, numa analise hermenêutica em relação à citada cláusula, não é de aplicação na situação concreta.

Em termos de contratos, como bem aduziu ORLANDO GOMES – Não se pode permitir que lógica abstrata tripudie sobre o bom senso (“‘in” Contratos IV).

Assim, soçobra a pretensão recursal.

Forte nos argumentos acima, CONHEÇO DO RECURSO MAS LHE NEGO PROVIMENTO. Na forma do § 11, do artigo 85, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios, que deverão ser somados aos já arbitrados na sentença, em mais 2% (dois por cento) sobre o valor atualizado dado a demanda, que não restou impugnado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2022