Tribunal: TJMT
Processo: 1023575-08.2021.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-11
Data de publicação: 2022-05-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
É válida a cláusula de coparticipação quando prevista expressamente no contrato, ainda porque autorizada pela Lei no 9.656/98, uma vez que a operadora de plano de saúde continuará cobrindo parte do procedimento.
Na hipótese dos autos não houve negativa de cobertura, senão unicamente a imposição de pagamento de parte do tratamento ao qual está sendo submetida a agravada.
Os percentuais de coparticipação redigidos de forma clara e em destaque, mostrando-se de fácil intelecção pelo consumidor, evidenciam respeito ao disposto no art. 54, § 4o, do CDC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023575-08.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), P. S. M. - CPF: 103.395.961-80 (AGRAVADO), FERNANDA ELOIA SCHWINN - CPF: 932.011.681-49 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDA ELOIA SCHWINN - CPF: 932.011.681-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

É válida a cláusula de coparticipação quando prevista expressamente no contrato, ainda porque autorizada pela Lei no 9.656/98, uma vez que a operadora de plano de saúde continuará cobrindo parte do procedimento.

Na hipótese dos autos não houve negativa de cobertura, senão unicamente a imposição de pagamento de parte do tratamento ao qual está sendo submetida a agravada.

Os percentuais de coparticipação redigidos de forma clara e em destaque, mostrando-se de fácil intelecção pelo consumidor, evidenciam respeito ao disposto no art. 54, § 4o, do CDC.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ, contra decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, na Ação Declaratória De Inexistência De Débito C/C Reconhecimento Da Inaplicabilidade Da Coparticipação C/C Danos Morais C/C Pedido De Tutela Antecipada no 1037791-45.2021.8.11.0041,
determinou
a suspensão da cobrança da coparticipação, bem como, se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide e não inclua os dados da parte autora nos cadastros de inadimplentes quanto a dívida em discussão, sob pena de multa no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais a parte agravante alega em síntese, que:

- o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR APARTAMENTO, registrado sob o número 0.056.01164.5700002-1, com inclusão em 24/10/2019;

- devidamente representado ajuizou demanda postulando a realização de procedimentos não previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde;

- a modalidade coparticipação, mais comum e exatamente a mesma contratada pelos requerentes, possui por principal vantagem para o consumidor justamente o valor da mensalidade, que fica mais atrativo do que na modalidade coparticipação.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo, e no mérito, pela reforma da decisão, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

O efeito suspensivo foi indeferido no id. 114958498.

Mesmo intimada, a parte agravada deixou de se manifestar, conforme certidão de id. 118224991.

O Ministério Público, por meio de seu ínclito representante, Dr. José B. Gonçalves, em parecer de id. 121914451, opinou pelo provimento do recurso.

Eis os relatos necessários.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, com razão a recorrente.

O deferimento da tutela de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito bem como da comprovação do perigo de dano ou de ilícito, ou ainda, do comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo pode causar.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito constitui a plausibilidade da existência do direito invocado pela parte, cabendo ao juiz avaliar a existência de elementos que sustentem a conjuntura fática invocada por ela.

Oportuna a lição de Fredie Didier sobre o tema:

...
é necessária a verossimilhança fática, com a constatação de que há um considerável grau de plausibilidade em torno da narrativa dos fatos trazida pelo autor. É preciso que visualize, nessa narrativa, uma verdade provável sobre os fatos, independentemente da produção da prova. Junto a isso, deve haver uma plausibilidade jurídica, com a verificação de que é provável a subsunção dos fatos à norma invocada, conduzindo aos efeitos pretendidos. (...) O que importa é que, de uma forma geral, o juiz se convença suficientemente de que são prováveis as chances de vitória da parte e apresente claramente as razões da formação do seu convencimento
. (DIDIER JR, Fredie. Curso de Direito Processual Civil: teoria da prova, direito probatório, ações probatórias, decisão, precedente, coisa julgada e antecipação dos efeitos da tutela. 11 ed. - Salvador: Ed. Jus Podivm, 2016, v. 2., p. 608/609).

O deferimento também demanda a existência de elementos que evidenciem o perigo de dano que pode advir da demora da prestação jurisdicional, comprometendo a efetividade da jurisdição e a realização do direito, causando à parte um dano irreversível ou de difícil reversibilidade.

Fredie Didier Júnior, na mesma obra acima citada, ressalta a necessidade de que tal perigo de dano, como pressuposto para a concessão da tutela antecipada, seja concreto, atual e grave, ob cit. p. 610:

Importante é registrar que o que justifica a tutela provisória de urgência é aquele perigo de dano: i) concreto (certo), e, não hipotético ou eventual, decorrente de mero temor subjetivo da parte; ii) atual, que está na iminência de ocorrer, ou esteja acontecendo; e, enfim, iii) grave, que seja de grande ou média intensidade e tenha aptidão para prejudicar ou impedir a fruição do direito
.

Pois bem.

De fato, o contrato firmado entre as partes, colacionado no id. 114064472- Pág. 82/83, é claro na cláusula 18 e seguintes, onde rege:

Ademais disso, não há prova nos autos que a agravada não possa custear os valores apresentados, apenas de que considerou o montante cobrado excessivo e assim requereu a decretação de suposta abusividade da cláusula de coparticipação.

Saliento que no caso, ao contrário de outros processos referente ao assunto (co-participação), a administradora de plano saúde, não cobrou os valores “represados” de uma só vez, colhendo o segurado de surpresa, mas de forma contínua, após a utilização do serviço, confira-se:

O referido valor decorre da utilização do serviço de serviço de 24h30minde sessões de terapia comportamental ABA, dos meses de agosto e setembro de 2021, confira-se:

Relevante anotar que, na coparticipação, expressamente autorizada pela Lei n. 9.656/98, a operadora de plano de saúde continuará cobrindo parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

A coparticipação é um mecanismo de regulação e um meio de alcançar equilíbrio nos contratos de planos de saúde, sendo que através dela o beneficiário paga uma pequena contribuição decorrente da utilização do plano de saúde.

Não há na legislação uma regra específica de como deve incidir a coparticipação, isto é, se em percentual, valor fixo ou através de uma fórmula matemática. Também não existe um limite máximo previsto em lei com relação ao valor a ser pago pelo beneficiário a título de coparticipação, sendo que o artigo 2o, inciso VII, da Resolução no 8 do CONSU apenas elucida que:

Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: [...]

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;

Veja-se que, as regras jurídicas que regulamentam o assunto apenas disciplinam que a coparticipação não pode caracterizar financiamento integral do procedimento pelo beneficiário ou ser utilizada como fator restritivo severo de acesso aos serviços.

Observe-se que na hipótese dos autos não houve negativa de cobertura, mas apenas a imposição de pagamento de parte do tratamento a que está sendo submetida a agravada, em virtude de cláusula que determina a sua coparticipação no custeio das despesas, inexistindo, em princípio, qualquer abusividade.

Os percentuais da coparticipação, ademais, foram redigidos de forma clara e em destaque, sendo de fácil intelecção pela consumidora, o que evidencia respeito ao disposto no art. 54, § 4o, do CDC:

Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

(...)

§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Nesse sentido, o c. STJ:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LEI 9.656/98. POSSIBILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO.

1. Ação ajuizada em 11/12/2012. Recurso especial concluso ao gabinete em 28/09/2016. Julgamento: CPC/1973.

2. Cinge-se a controvérsia a definir a legalidade de cláusula, em contrato de assistência médica, que impõe coparticipação do contratante à razão de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, após o período de 30 (trinta) dias de internação para tratamento psiquiátrico.

3. O recurso especial não ultrapassa o conhecimento pelo fundamento da alínea "c" do art. 105, III da CF/88, uma vez que a recorrente não embasou seus argumentos em dissídio jurisprudencial, tampouco colacionou acórdãos que demonstrassem divergência.

4. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de forma clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato
.

5. O acórdão recorrido diverge do entendimento deste órgão julgador, no sentido de que "não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde". Precedentes.

6. Afasta-se a condenação de compensação por danos morais quando não caracterizada qualquer infração contratual, como na hipótese.

7. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, provido. (STJ - REsp 1635626 / RJ - Ministra NANCY ANDRIGHI - TERCEIRA TURMA - Data do julgamento: 02/02/2017 - Data da publicação: DJe 16/02/2017)

Esta Corte, no mesmo sentido, também não discrepa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato.
(N.U 1007337-11.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –DEPENDÊNCIA QUÍMICA - INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA DE TRATAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA COM ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REDE NÃO CREDENCIADA - NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O CASO DO AUTOR - QUESTÃO QUE DEVERÁ SER MELHOR ANALISADA NO CURSO DO PROCESSO -
POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO DE 30% DAS DESPESAS A PARTIR DOS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO
- CLÁUSULA CONTRATUAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. As questões relativas à existência de clínica especializada com acompanhamento multidisciplinar na rede credenciada deverão ser objeto de melhor análise durante a instrução processual.
Observa-se a possibilidade de cobrança da coparticipação de 30% a partir do 31o dia de internação, porquanto prevista contratualmente
. (N.U 1022796-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/01/2021, Publicado no DJE 27/01/2021)

Salienta-se que este Relator se solidariza com a situação sensível e delicada em que se encontra a parte agravada, sabendo-se tratar de momento tormentoso, todavia a atuação do julgador é limitada à aplicação da lei, não sendo cabível, no presente contexto, mesmo diante do quadro de doença da parte autora.

Diante disso, tenho que não restou devidamente demonstrado os requisitos que autorizam a tutela de urgência como deferida originariamente.

Neste contexto, a inexistência de elementos que sustentem o conjunto fático invocado pela agravante, notadamente a probabilidade do direito e o risco de resultado útil ao processo, requer o indeferimento da tutela de urgência pleiteada na origem.

Dispositivo

Ante o exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
, a fim de autorizar a cobrança dos custos referente a co-participação, ressaltando, apenas, que não poderá se dar de uma só vez, mas sim, na forma de parcelas sucessivas, tal como estava programado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/05/2022