Tribunal: TJMT
Processo: 1006972-20.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-02
Data de publicação: 2022-08-10

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO CIRÚRGICO. ENDOMETRIOSE. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias para a cura e/ou cuidados da enfermidade incluída no rol de coberturas.
2. A lista de coberturas mínimas tem natureza meramente exemplificativa, de acordo com a predominante jurisprudência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006972-20.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), THAISA GABRIELA DE PAULA - CPF: 047.262.151-32 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ALISON LUCIO DE OLIVEIRA - CPF: 020.236.831-90 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO CIRÚRGICO. ENDOMETRIOSE. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias para a cura e/ou cuidados da enfermidade incluída no rol de coberturas.

2. A lista de coberturas mínimas tem natureza meramente exemplificativa, de acordo com a predominante jurisprudência.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1006972-20.2022.8.11.0000 - COMARCA DE SINOP

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: THAISA GABRIELA DE PAULA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de decisão proferida pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada de Urgência no 1003015-63.2022.8.11.0015, proposta por
THAISA GABRIELA DE PAULA
, deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que, no prazo de 05 (cinco) dias, a requerida autorize a realização de todos os procedimentos cirúrgicos e dos respectivos materiais necessários, conforme requerimento médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (ID no 124583657 - págs. 148/153).

Inconformada, Unimed Cuiabá interpôs o presente Agravo de Instrumento, defendendo em síntese que não estão presentes os requisitos para a concessão de tutela antecipada, isto porque o tratamento requerido pela beneficiária não é de urgência. Além disso, discorreu que a Junta Médica constatou a ausência de patologia a realização dos procedimentos requisitados.

Alega que, em momento algum os médicos utilizam dos termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento da autora da ação, bem como que na guia de solicitação de internação consta que o procedimento requerido possui caráter eletivo.

Sustenta que, a prescrição médica não é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento, de que o material requerido é indispensável para o procedimento e da existência de cobertura pelos planos e:
“ (...) a manutenção da r. decisão guerreada importaria no desrespeito à lei que determinou instauração de junta médica nos casos de divergência de entendimento, o qual o nobre juiz a quo interveio por decisão contrária.”

Defende que não há que se falar em obrigatoriedade da cobertura de procedimento diverso do que seria indicado para a patologia da agravada.

Ao final, requereu a concessão de efeito suspensivo ao Agravo, com a imediata cassação da liminar concedida e, no mérito, a reforma da decisão recorrida (ID no 124583653 - págs. 1/24).

A medida liminar foi indeferida (ID no 125343654 - pág. 1).

O recurso não foi respondido (ID no 128381696 - pág. 1).

O Parecer da D. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso (ID no 132942197 - págs. 1/5).

É o relatório.

Cuiabá, data da assinatura eletrônica.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de decisão proferida pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada de Urgência no 1003015-63.2022.8.11.0015, proposta por
THAISA GABRIELA DE PAULA
, deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que, no prazo de 05 (cinco) dias, a requerida autorize a realização de todos os procedimentos cirúrgicos e dos respectivos materiais necessários, conforme requerimento médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (ID no 124583657 - págs. 148/153).

O recurso merece ser conhecido, pois se encontram presentes os requisitos de admissibilidade, sendo certo que a decisão agravada versa sobre matéria constante do rol do art. 1.015 do CPC.

A análise dos requisitos autorizadores do pedido de tutela provisória deve ser realizada com discernimento pelo magistrado condutor do processo, uma vez conjugadas as exigências da norma específica e dentro de um juízo de legalidade, já que a discricionaridade não mais se sustenta no período de pós-positivismo do Direito, cabendo ao órgão de segundo grau apenas verificar a conformidade da decisão pela adstrição da situação fático-jurídica alegada com os requisitos impostos no artigo 300 do CPC, revogando-a se estiver inadequada ou a mantendo se correta, com possibilidade de alteração quantitativa e de gênero em atuação de controle e moderação.

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde, ora agravante, autorize e custeie os procedimentos e materiais solicitados pelo médico da autora, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

O agravo de instrumento não merece prosperar, senão vejamos:

Do compulsar dos autos, tem-se que a demanda foi proposta em data de 10.03.2022, sob o argumento que Thaisa é beneficiária da operadora de Saúde Unimed Cuiabá Super Class Est. Enf. de abrangência estadual e, que, foi diagnosticada com Endometriose Infiltrativa Profunda com comprometimento de útero, ovários, peritônio pélvico, intestino, tubas uterinas e cólon sigmoide – CID: N80.0 – N80.1 – N80.3 – N80.5 – N80.9.

Esta patologia está classificada em último estágio e pode causa lesões a capacidade produtiva do órgão e causar a infertilidade feminina – ID no 124583657, pág. 04- 26.

Diante da gravidade do caso da requerente, o Dr. Alex Curi – CRM/MT 3098 que a acompanha solicitou a liberação dos seguintes procedimentos cirúrgicos:
“(...) Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia e Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia(...)” bem como dos seguintes materiais: “(...) Trocater 12,5, Tesoura de Bisturi Harmonico acer, Grampeador Echelon, Cargas para Grampeador, Grampeadro Circular 29 mm (...)”
– ID no 124583657, pág. 06-07.

Já o outro médico Dr. Carlo César Mungo CRM/MT 2882 requereu a liberação de outros procedimentos cirúrgicos essenciais:

“31307060 - Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem);

31307272 - Secção laparoscópica de ligamentos úterosacros;

31307183 - Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica;

31307221 - Ligamentopexia pélvica laparoscópica; 31305032 - Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral; 31304087 - Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica;

31102298 - Ureterólise unilateral; 31307205 - Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise.” –
ID no 124583657, pág. 08.

A parte autora alega que, de todos os procedimentos solicitados 04 (quatro) deles não foram autorizados pela Unimed Cuiabá, assim, fora necessário o ajuizamento da ação requerendo em caráter liminar a autorização da realização dos procedimentos de laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem), Ligamentopexia pélvica laparoscópica, Ureterólise unilateral e Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise. No mérito, pugnou pela total procedência da demanda e a obrigação de custeio/autorização dos procedimentos concedidos liminarmente.

Neste contexto, solicitação médica de ID no 79391705, indica a necessidade de realização dos procedimentos com a maior brevidade possível, devido à sintomatologia da paciente.

Verifica-se, destarte, que o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação em face da paciente.

Assim, considerando a gravidade do quadro da paciente e a urgência atestada para a realização do procedimento cirúrgico vindicado, que afasta o seu caráter eletivo, justifica-se a intervenção do Poder Judiciário.

Ademais, como bem anotou o
Parquet
em seu lúcido parecer:

“Pois bem. É certo que as cláusulas contratuais sempre devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC), razão pela qual não há que se acolher a arguição da recorrente que pretende colocar acima do bem maior tutelado – a vida, um contrato de assistência médico-hospitalar.

Ademais, registre-se que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura e não limitar o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina que assiste os pacientes prescrevê-lo. Logo se o profissional que acompanha o agravado optou por esse método de tratamento é este que deverá ser custeado pela agravante.

Soma-se a isso que prescrito pelo médico responsável o tratamento cirúrgico (com o fornecimento de materiais cirúrgicos), não obstante a junta médica tenha concluído pela não cobertura total do procedimento, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento.”
(ID no 132942197 - pág. 4).

É dizer, evidente a extrema vulnerabilidade do beneficiário acometido de enfermidade séria, tal qual o caso da agravante, e, noutro giro, manifesta a obrigatoriedade da cobertura pela agravada.

Enfim, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da agravada, até porque se trata de riscos da atividade econômica da agravante.

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/08/2022