Tribunal: TJMT
Processo: 1005988-81.2020.8.11.0040
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-03
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação.
Na hipótese, o tratamento pretendido pela autora, consistente em fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso domiciliar, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1005988-81.2020.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), GISELE TOCHETTO - CPF: 958.751.230-87 (APELADO), JOYCE EMANUELLE RIBEIRO DOS SANTOS - CPF: 029.515.941-35 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.
E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 – SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação.

Na hipótese, o tratamento pretendido pela autora, consistente em fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso domiciliar, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1005988-81.2020.8.11.0040

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 2.a Vara Cível da Comarca de Sorriso que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Pedido de Danos Morais
ajuizada por
GISELE TOCHETTO
, julgou procedente o pedido deduzido na Inicial e:

i)
condenou a empresa requerida ao fornecimento/disponibilização do medicamento ENOXAPARINA 40, nos termos da prescrição médica e pelo período e modo que o profissional reputar necessário;

ii) condenou a empresa requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no valor desembolsado pela autora para compra do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg até a data de deferimento da tutela de urgência, a ser apurado em liquidação (o valor será devidamente atualizado e acrescidos de juros de mora no montante de 1% ao mês, a contar da citação) e;

iii) condenou a empresa requerida a pagar à autora indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizados desde a publicação desta sentença (STJ, Súmula 362) e acrescido de juros de mora no montante de 1% ao mês, a contar da citação.

Ao final, condenou a Recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 1.000,00 (um mil reais).

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta que
a sentença deve ser reformada, pois a negativa de custeio de medicamento para uso doméstico é legítima, fundada em expressa vedação contratual e de acordo com a Resolução Normativa n.o 428/17 da ANS.

Assevera que a lei especial que regulamenta as operadoras de planos de saúde prevê a não cobertura de medicamentos a ser utilizado em domicílio, exceto quando para o tratamento de câncer.

Alega que o fármaco ENOXAPARINA 40MG não tem cobertura contratual, sequer possui amparo nos normativos que regem a matéria, bem como da Resolução Normativa n.o 428/17 da ANS, assim, não pode ser obrigada a fornecer tratamento e/ou medicamento que não faça parte do contrato pactuado.

Aduz que a circunstância de os contratos de saúde suplementar se submeter ao Código de Defesa do Consumidor, aplicado de forma subsidiária, não significa que a cobertura de tratamentos ou procedimentos deva extrapolar os limites do referido instrumento, ressaltando que aquele que requer cumprimento de obrigação não existente no contrato está contrariando os preceitos da função social dos contratos, a teor do art. 187 do CC.

Defende que em razão da solidariedade entre os usuários do plano de saúde, se houver uma flexibilização além dos limites impostos contratualmente, o que se verifica na hipótese, acarretará num efeito negativo de grande dimensão que repercutirá nos demais beneficiários, mormente em razão de que vantagens adquiridas judicialmente, sem realização do estudo atuarial e contraprestação condizente trazem incentivos econômicos negativos, capazes de a médio/longo prazos inviabilizar a atividade empresarial.

Prequestiona eventual afronta aos artigos 104, 421 e 422 do CC; art. 10 e 12 da Lei 9.656/98 e Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/91).

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões no ID. 134468307.

É o relatório.

Cuiabá, 24 de julho de 2022.

Des.a Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/08/2022