Tribunal: TJMT
Processo: 1009830-24.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-16
Data de publicação: 2022-08-18

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – AUTISMO – TRATAMENTO FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL – PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, todos os procedimentos indicados pelo médico assistente – fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional – são contemplados no rol mínimo anexo à RN no 465/2021 como sendo de fornecimento em número ilimitado de sessões aos portadores de autismo.
Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009830-24.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. A. P. - CPF: 089.209.751-59 (AGRAVADO), ANGELITA ANDRIGHETTI PIEREZAN - CPF: 021.162.551-55 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ANGELITA ANDRIGHETTI PIEREZAN - CPF: 021.162.551-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDA ANDRIGHETTI SARTORI - CPF: 042.241.111-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – AUTISMO – TRATAMENTO FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL – PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, todos os procedimentos indicados pelo médico assistente – fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional – são contemplados no rol mínimo anexo à RN no 465/2021 como sendo de fornecimento em número ilimitado de sessões aos portadores de autismo.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada pelo juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da Ação De Obrigação De Fazer C/C Indenização Por Danos Morais E Pedido De Antecipação De Tutela no 1008221-58.2022.8.11.0015 movida por A. A. P., representado por ANGELITA ANDRIGHETTI PIEREZAN, nos termos do artigo 300, § 2o, do CPC, deferiu liminarmente a tutela de urgência, determinando que a requerida autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento do requerente pelo método DENVER, conforme laudo médico, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento do presente “decisum”.

Sustenta a agravante que diferentemente do que foi decidido pelo juízo a quo, o tratamento pretendido não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 465/2021 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.

Afirma que a Requerente teve negado o tratamento, em razão de ser este alternativo, não existir comprovação de sua eficácia, além de não ter cumprido as exigências legais e contratuais.

Afirma a Agravante que oferece, nos termos do contrato e Rol da ANS, plena cobertura para os tratamentos nas respectivas áreas, pelos métodos convencionais, o que, aliás, é que determina a legislação, não havendo qualquer óbice à sua efetividade.

Por fim, que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso; seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, dando como legítima a negativa da agravante, eis que os procedimentos requeridos encontram-se fora do ROL da ANS, o que desobriga o plano a autorizar e custear.

A liminar foi indeferida. (id. 129224659)

Sem contrarrazões.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 136491154)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão prolatada pelo juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da Ação De Obrigação De Fazer C/C Indenização Por Danos Morais E Pedido De Antecipação De Tutela no 1008221-58.2022.8.11.0015 movida por A. A. P., representado por ANGELITA ANDRIGHETTI PIEREZAN, nos termos do artigo 300, § 2o, do CPC, deferiu liminarmente a tutela de urgência, determinando que a requerida autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento do requerente pelo método DENVER, conforme laudo médico, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento do presente “decisum”.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

A despeito dos argumentos vertidos na peça inaugural, tenho que o caso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo
a quo
são consistentes.

Ademais, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação do menor e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças portadoras de (Transtorno Espectro Autista), (CID 10 F84-O), necessitando terapias pelo método DENVER, sendo lhe prescrito pelo médico assistente, ou seja, demonstrando a imprescindibilidade da inserção da criança em tratamento adequado com equipe multiprofissional.

Ressalta-se que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Da mesma forma, as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo à saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Ainda, a partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022. ”. Destaquei.

A resolução ainda engloba todos os “CID’s”. (in https://www.canalautismo.com.br/artigos/ans-determina-o-fim-do-limite-de-sessoes-para-todos-os-cids/)

Ademais, sob a relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão em 08/06/2022, restou concluído o julgamento do EREsp no 1.886.929/SP; no qual,

entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Assim, no último 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da ANS aprovou a Resolução Normativa no 539/2022 alterando a RN no 461/2021 de forma a garantir a ampla assistência para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, visando ao tratamento de pacientes portadores dos transtornos enquadrados na CID F-84.

No presente caso, todos os procedimentos indicados pelo médico assistente – fonoaudiologia e psicologia, método ABA, e terapia ocupacional com foco em integração sensorial, são contemplados no rol mínimo anexo à RN no 465/2021 como sendo de fornecimento em número ilimitado de sessões aos portadores de autismo.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação dos menores e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Desse modo, prudente que se mantenha a decisão singular, dada à urgência que o caso requer.

Ante o exposto e, em consonância com Parecer da Douta Procuradoria Geral de Justiça, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2022