Tribunal: TJMT
Processo: 1007690-17.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – PROCEDIMENTOS E TERAPIA – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA NO CUSTEIO – INVIABILIDADE – RN 539/2022 DA ANS - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.” (N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019).
Em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Normativa n.o 539/2022 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.
Julgamento do EREsp 1886929/SP pelo Superior Tribunal de Justiça que não tem efeito vinculante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1007690-17.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]
Parte(s):

[KARINE ROCHA DA SILVA - CPF: 030.586.001-19 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. R. M. - CPF: 096.487.991-30 (AGRAVADO), KARINE ROCHA DA SILVA - CPF: 030.586.001-19 (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), ACOMPANHADA PELO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), VENCIDO O RELATOR, QUE O PROVEU PARCIALMENTE.
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – PROCEDIMENTOS E TERAPIA – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA NO CUSTEIO – INVIABILIDADE – RN 539/2022 DA ANS - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.” (N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019).

Em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Normativa n.o 539/2022 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Julgamento do EREsp 1886929/SP pelo Superior Tribunal de Justiça que não tem efeito vinculante.
R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais
”

(Proc. no 1012636-06.2022.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por LUCAS ROCHA MARTINS, representado por sua mãe KARINE ROCHA DA SILVA, deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar à Cooperativa/ré que “
autorize/custeie as sessões de psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, como prescrito pela médica assistente do autor, sob pena de multa diária de R$ 2 mil até o limite de R$ 60 mil
” (sic – cf. Id. no 81572762 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “
legalidade do ato praticado
”, qual seja, a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar, dizendo, de um lado, que o contrato celebrado pelas partes “
não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas
(ou com)
profissionais não conveniados
”, e, lado outro, que o autor/agravado “
optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED Cuiabá, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada
”, mesmo sabendo que “
há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e à contento
” (sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 7/9).

Em outra frente argumentativa, sustenta a legalidade da negativa de autorização/custeio do tratamento multidisciplinar por ausência de previsão de procedimentos pelo Método ABA, de Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, e de fisioterapia pelo Método BOBATH, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, alongando-se sobre a natureza taxativa da lista de procedimentos de cobertura mínima obrigatória do plano-referência (sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 13/22).

Por fim, em caráter alternativo, assevera que eventual ordem de custeio e/ou reembolso de valores deve ser limitada à tabela de honorários médicos prevista no contrato celebrado pelas partes e, ainda, a incidência de coparticipação (cf. Id. no 125666162 - pág. 22/24).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, “
permitindo o indeferimento dos materiais negados objetado da demanda
”
sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 25
).

A decisão vinculada ao Id. no 127918675, deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo à interposição.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do agravo (cf. Id. no 131117672).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (cf. Id. no 131234167).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu
parcialmente
o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“No que diz respeito à psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, negados pela ré, o perigo da demora é evidente, uma vez que não sendo realizadas as terapias da forma como prescritas, poderá o menor sofrer consequências irreversíveis em seu desenvolvimento, restando demonstrada ainda a existência de cobertura pelo plano.

De igual modo, é manifesto a probabilidade do seu direito, eis que beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas.

Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência a respeito ao tratamento psicoterápico com psicólogo especialista no método ABA, fonoaudiólogo de intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde do autor.

É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano
,
mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente
.

Ademais, no contrato anexado, não há qualquer cláusula que prevê a exclusão expressa do tratamento postulado.

Portanto, ante a gravidade da doença, assim como em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, que é o bem maior do ser, o deferimento parcial da tutela se impõe, (...).

Com estes fundamentos, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela antecipada de urgência, e determino à ré que autorize/custeie as sessões de psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH; como prescrito pela médica assistente do autor, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) em caso de descumprimento desta decisão”
(cf. Id. no 81572762 dos autos de origem –
grifei
e
destaquei
).

Verifica-se, pois, que a r. decisão parcialmente deferitória do pedido de tutela de urgência tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que:
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Não parece, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, abusiva a negativa de custeio do
tratamento multidisciplinar, com psicologia e fonoaudiologia com intervenção precoce pelo Método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia pelo Método BOBATH,
porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “
Cláusula I – OBJETO
”, garantia de “
prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais
de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 387/2015 e suas atualizações
e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, conforme dispõe o inciso I do artigo 1a da Lei no 9.656/98
” (cf. Id. no 125666165 - pág. 22 –
grifei
), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Id. no 125666169).

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela
ANS
, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio do
tratamento multidisciplinar
depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.

A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).

Assim, à míngua da probabilidade do direito ao custeio, por cobertura obrigatória, do tratamento indicado às autoras/agravadas, poder-se-ia cogitar da integral revogação da ordem contida na decisão recorrida.

Todavia, verifico que a própria Operadora/agravante assegura que, mesmo não sendo contratualmente obrigada a tanto pelo plano-referência, fornece o tratamento indicado às autoras pelos seus médicos assistentes, e afirma que as menores pretendem apenas “
realizar tratamento com profissionais de sua escolha, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possuem profissionais altamente capacitados para o tratamento da parte agravada
”.

O que se vê, portanto, é que o intuito da UNIMED Cuiabá não é se eximir da obrigação de custeio do tratamento das autoras/agravada seja qual for o método empregado; quer, na realidade, apenas impedir que possam exigir que esse tratamento seja realizado por profissional livremente escolhido.

Admito, portanto, que deve ser aplicada, embora não em sua total extensão, a regra do art. 1.000, “
caput
” e parágrafo único, do CPC, que dispõe que “
a parte que aceitar expressa ou tacitamente a decisão não poderá recorrer
” e que “
considera-se aceitação tácita a prática, sem nenhuma reserva, de ato incompatível com a vontade de recorrer
”, pois, rigorosamente, a agravante não fez absolutamente nenhuma reserva ao dizer que garante aos seus usuários o tratamento indicado às autoras, de modo que não há interesse na reforma integral da decisão agravada.

Pelo exposto, provejo parcialmente o recurso para reformar, em parte, a r. decisão agravada, para manter ordem de custeio
dos tratamentos de
psicologia comportamental e fonoaudiologia pelo Método ABA e terapia ocupacional pelo método de integração sensorial pela
mesma quantidade de sessões e horas semanais, mas autorizar que estes sejam realizados pelos profissionais credenciados junto à agravante para tanto, sob pena de multa cominatória fixada em Primeiro Grau.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

V O T O V E N C E D O R

PARECER (ORAL)

EXMA. SRA. DRA. DALVA MARIA DE JESUS (PROCURADOR DE JUSTIÇA)

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“No que diz respeito à psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, negados pela ré, o perigo da demora é evidente, uma vez que não sendo realizadas as terapias da forma como prescritas, poderá o menor sofrer consequências irreversíveis em seu desenvolvimento, restando demonstrada ainda a existência de cobertura pelo plano.

De igual modo, é manifesto a probabilidade do seu direito, eis que beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas.

Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência a respeito ao tratamento psicoterápico com psicólogo especialista no método ABA, fonoaudiólogo de intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde do autor.

É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano
,
mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente
.

Ademais, no contrato anexado, não há qualquer cláusula que prevê a exclusão expressa do tratamento postulado.

Portanto, ante a gravidade da doença, assim como em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, que é o bem maior do ser, o deferimento parcial da tutela se impõe, (...).

Com estes fundamentos, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela antecipada de urgência, e determino à ré que autorize/custeie as sessões de psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH; como prescrito pela médica assistente do autor, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) em caso de descumprimento desta decisão”
(cf. Id. no 81572762 dos autos de origem –
grifei
e
destaquei
).

Verifica-se, pois, que a r. decisão parcialmente deferitória do pedido de tutela de urgência tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que:
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Não parece, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, abusiva a negativa de custeio do tratamento multidisciplinar, com psicologia e fonoaudiologia com intervenção precoce pelo Método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia pelo Método BOBATH, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “
Cláusula I – OBJETO
”, garantia de “
prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais
de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 387/2015 e suas atualizações
e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, conforme dispõe o inciso I do artigo 1a da Lei no 9.656/98
” (cf. Id. no 125666165 - pág. 22 –
grifei
), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Id. no 125666169).

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio do tratamento multidisciplinar depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.

A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).

Assim, à míngua da probabilidade do direito ao custeio, por cobertura obrigatória, do tratamento indicado às autoras/agravadas, poder-se-ia cogitar da integral revogação da ordem contida na decisão recorrida.

Todavia, verifico que a própria Operadora/agravante assegura que, mesmo não sendo contratualmente obrigada a tanto pelo plano-referência, fornece o tratamento indicado às autoras pelos seus médicos assistentes, e afirma que as menores pretendem apenas “
realizar tratamento com profissionais de sua escolha, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possuem profissionais altamente capacitados para o tratamento da parte agravada
”.

O que se vê, portanto, é que o intuito da UNIMED Cuiabá não é se eximir da obrigação de custeio do tratamento das autoras/agravada seja qual for o método empregado; quer, na realidade, apenas impedir que possam exigir que esse tratamento seja realizado por profissional livremente escolhido.

Admito, portanto, que deve ser aplicada, embora não em sua total extensão, a regra do art. 1.000, “
caput
” e parágrafo único, do CPC, que dispõe que “
a parte que aceitar expressa ou tacitamente a decisão não poderá recorrer
” e que “
considera-se aceitação tácita a prática, sem nenhuma reserva, de ato incompatível com a vontade de recorrer
”, pois, rigorosamente, a agravante não fez absolutamente nenhuma reserva ao dizer que garante aos seus usuários o tratamento indicado às autoras, de modo que não há interesse na reforma integral da decisão agravada.

Pelo exposto, provejo parcialmente o recurso para reformar, em parte, a r. decisão agravada, para manter ordem de custeio dos tratamentos de psicologia comportamental e fonoaudiologia pelo Método ABA e terapia ocupacional pelo método de integração sensorial pela mesma quantidade de sessões e horas semanais, mas autorizar que estes sejam realizados pelos profissionais credenciados junto à agravante para tanto, sob pena de multa cominatória fixada em Primeiro Grau.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Peço vista antecipada dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Aguardo o pedido de vista

EM 05 DE JULHO DE 2022 (PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 19/07/2022, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO). O RELATOR PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO E O 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 19 DE JULHO DE 2022
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO
)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Eminentes pares:

Para maior esclarecimento dos fatos, pedi vista dos autos.

Pois bem. Conforme sopesado pelo douto relator,
“Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais” (Proc. no 1012636-06.2022.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por LUCAS ROCHA MARTINS, representado por sua mãe KARINE ROCHA DA SILVA, deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar à Cooperativa/ré que “autorize/custeie as sessões de psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, como prescrito pela médica assistente do autor, sob pena de multa diária de R$ 2 mil até o limite de R$ 60 mil” (sic – cf. Id. no 81572762 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “legalidade do ato praticado”, qual seja, a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar, dizendo, de um lado, que o contrato celebrado pelas partes “não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas (ou com) profissionais não conveniados”, e, lado outro, que o autor/agravado “optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED Cuiabá, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada”, mesmo sabendo que “há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e à contento” (sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 7/9).

Em outra frente argumentativa, sustenta a legalidade da negativa de autorização/custeio do tratamento multidisciplinar por ausência de previsão de procedimentos pelo Método ABA, de Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, e de fisioterapia pelo Método BOBATH, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, alongando-se sobre a natureza taxativa da lista de procedimentos de cobertura mínima obrigatória do plano-referência (sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 13/22).

Por fim, em caráter alternativo, assevera que eventual ordem de custeio e/ou reembolso de valores deve ser limitada à tabela de honorários médicos prevista no contrato celebrado pelas partes e, ainda, a incidência de coparticipação (cf. Id. no 125666162 - pág. 22/24).”

O relator deu provimento parcial ao recurso.

Todavia, o presente recurso não comporta provimento.

Isso porque, nos termos do artigo 196,
caput,
da CF/88,
“a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Assim, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, ao permitir que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, transfere ao particular os mesmos deveres de prestar assistência médica abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços, devendo, portanto, as garantias constitucionais do direito à vida e à saúde prevalecer sobre a relação contratual limitadora, aplicando-se, por consequência, o disposto no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que afirma serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas a produtos e serviços que restringirem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Sobre o tema, este Egrégio Tribunal já se manifestou:

É dever do Estado garantir ações que concedam acesso à assistência médica e à saúde, mas quando permite que a exploração pela iniciativa privada desse ramo mediante bônus (título oneroso), sem dúvida, o particular assume os mesmos ônus do Estado, consistentes no fornecimento de assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços”.
(TJMT AI, 93233/2012, DES.SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 16/01/2013, Data da publicação no DJE 28/01/2013).

Assim sendo, necessitando tais tratamentos impugnados serem iniciados de forma urgente, a fim de se conseguir minimizar prejuízos na área do desenvolvimento.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Destarte, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar todo o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, pouco importando se consta cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

A propósito, esta Corte já decidiu:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o TRATAMENTO sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019)

Ressalta-se, por fim, que não se desconhece que o C. Superior Tribunal de Justiça, recentemente, no julgamento do EREsp 1886929/SP decidiu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos da ANS. Não obstante, tal decisão não possui caráter vinculante, de obediência obrigatória, razão pela qual mantenho meu entendimento de que, quando existe indicação médica, não pode a prestadora de serviço negar-se a cumprir o tratamento.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE QUE O PRESCRITO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. ERESP 1886929/SP QUE NÃO TRANSITOU EM JULGADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO, COM EXCEÇÃO DA PSICOPEDAGOGIA. CARÁTER PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares, quando existe expressa indicação médica para o tratamento. 2. O tratamento com acompanhamento psicopedagógico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes, cuja natureza é médico-hospitalar.
(TJ-SP - AC: 10073463120218260266 SP 1007346-31.2021.8.26.0266, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 22/06/2022, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2022)

Ademais, tem-se que em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa – RN n.o 539/2022 - que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista:

“A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4o do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”

Assim, a partir de 1o de julho de 2022 a cobertura para cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, passa a ser obrigatória. Referida normativa ajustou, também, o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos.

“A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade. As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência. Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento”, explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.”
(
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
.

Diante do exposto, peço vênia ao douto Relator e voto pelo NÃO PROVIMENTO DO RECURSO.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Acompanho a divergência para negar provimento ao recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022

V O T O S V O G A I S

PARECER (ORAL)

EXMA. SRA. DRA. DALVA MARIA DE JESUS (PROCURADOR DE JUSTIÇA)

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“No que diz respeito à psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, negados pela ré, o perigo da demora é evidente, uma vez que não sendo realizadas as terapias da forma como prescritas, poderá o menor sofrer consequências irreversíveis em seu desenvolvimento, restando demonstrada ainda a existência de cobertura pelo plano.

De igual modo, é manifesto a probabilidade do seu direito, eis que beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas.

Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência a respeito ao tratamento psicoterápico com psicólogo especialista no método ABA, fonoaudiólogo de intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde do autor.

É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano
,
mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente
.

Ademais, no contrato anexado, não há qualquer cláusula que prevê a exclusão expressa do tratamento postulado.

Portanto, ante a gravidade da doença, assim como em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, que é o bem maior do ser, o deferimento parcial da tutela se impõe, (...).

Com estes fundamentos, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela antecipada de urgência, e determino à ré que autorize/custeie as sessões de psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH; como prescrito pela médica assistente do autor, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) em caso de descumprimento desta decisão”
(cf. Id. no 81572762 dos autos de origem –
grifei
e
destaquei
).

Verifica-se, pois, que a r. decisão parcialmente deferitória do pedido de tutela de urgência tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que:
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Não parece, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, abusiva a negativa de custeio do tratamento multidisciplinar, com psicologia e fonoaudiologia com intervenção precoce pelo Método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia pelo Método BOBATH, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “
Cláusula I – OBJETO
”, garantia de “
prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais
de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 387/2015 e suas atualizações
e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, conforme dispõe o inciso I do artigo 1a da Lei no 9.656/98
” (cf. Id. no 125666165 - pág. 22 –
grifei
), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Id. no 125666169).

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio do tratamento multidisciplinar depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.

A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).

Assim, à míngua da probabilidade do direito ao custeio, por cobertura obrigatória, do tratamento indicado às autoras/agravadas, poder-se-ia cogitar da integral revogação da ordem contida na decisão recorrida.

Todavia, verifico que a própria Operadora/agravante assegura que, mesmo não sendo contratualmente obrigada a tanto pelo plano-referência, fornece o tratamento indicado às autoras pelos seus médicos assistentes, e afirma que as menores pretendem apenas “
realizar tratamento com profissionais de sua escolha, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possuem profissionais altamente capacitados para o tratamento da parte agravada
”.

O que se vê, portanto, é que o intuito da UNIMED Cuiabá não é se eximir da obrigação de custeio do tratamento das autoras/agravada seja qual for o método empregado; quer, na realidade, apenas impedir que possam exigir que esse tratamento seja realizado por profissional livremente escolhido.

Admito, portanto, que deve ser aplicada, embora não em sua total extensão, a regra do art. 1.000, “
caput
” e parágrafo único, do CPC, que dispõe que “
a parte que aceitar expressa ou tacitamente a decisão não poderá recorrer
” e que “
considera-se aceitação tácita a prática, sem nenhuma reserva, de ato incompatível com a vontade de recorrer
”, pois, rigorosamente, a agravante não fez absolutamente nenhuma reserva ao dizer que garante aos seus usuários o tratamento indicado às autoras, de modo que não há interesse na reforma integral da decisão agravada.

Pelo exposto, provejo parcialmente o recurso para reformar, em parte, a r. decisão agravada, para manter ordem de custeio dos tratamentos de psicologia comportamental e fonoaudiologia pelo Método ABA e terapia ocupacional pelo método de integração sensorial pela mesma quantidade de sessões e horas semanais, mas autorizar que estes sejam realizados pelos profissionais credenciados junto à agravante para tanto, sob pena de multa cominatória fixada em Primeiro Grau.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Peço vista antecipada dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Aguardo o pedido de vista

EM 05 DE JULHO DE 2022 (PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 19/07/2022, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO). O RELATOR PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO E O 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 19 DE JULHO DE 2022
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO
)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Eminentes pares:

Para maior esclarecimento dos fatos, pedi vista dos autos.

Pois bem. Conforme sopesado pelo douto relator,
“Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais” (Proc. no 1012636-06.2022.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por LUCAS ROCHA MARTINS, representado por sua mãe KARINE ROCHA DA SILVA, deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar à Cooperativa/ré que “autorize/custeie as sessões de psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, como prescrito pela médica assistente do autor, sob pena de multa diária de R$ 2 mil até o limite de R$ 60 mil” (sic – cf. Id. no 81572762 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “legalidade do ato praticado”, qual seja, a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar, dizendo, de um lado, que o contrato celebrado pelas partes “não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas (ou com) profissionais não conveniados”, e, lado outro, que o autor/agravado “optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED Cuiabá, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada”, mesmo sabendo que “há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e à contento” (sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 7/9).

Em outra frente argumentativa, sustenta a legalidade da negativa de autorização/custeio do tratamento multidisciplinar por ausência de previsão de procedimentos pelo Método ABA, de Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, e de fisioterapia pelo Método BOBATH, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, alongando-se sobre a natureza taxativa da lista de procedimentos de cobertura mínima obrigatória do plano-referência (sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 13/22).

Por fim, em caráter alternativo, assevera que eventual ordem de custeio e/ou reembolso de valores deve ser limitada à tabela de honorários médicos prevista no contrato celebrado pelas partes e, ainda, a incidência de coparticipação (cf. Id. no 125666162 - pág. 22/24).”

O relator deu provimento parcial ao recurso.

Todavia, o presente recurso não comporta provimento.

Isso porque, nos termos do artigo 196,
caput,
da CF/88,
“a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Assim, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, ao permitir que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, transfere ao particular os mesmos deveres de prestar assistência médica abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços, devendo, portanto, as garantias constitucionais do direito à vida e à saúde prevalecer sobre a relação contratual limitadora, aplicando-se, por consequência, o disposto no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que afirma serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas a produtos e serviços que restringirem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Sobre o tema, este Egrégio Tribunal já se manifestou:

É dever do Estado garantir ações que concedam acesso à assistência médica e à saúde, mas quando permite que a exploração pela iniciativa privada desse ramo mediante bônus (título oneroso), sem dúvida, o particular assume os mesmos ônus do Estado, consistentes no fornecimento de assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços”.
(TJMT AI, 93233/2012, DES.SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 16/01/2013, Data da publicação no DJE 28/01/2013).

Assim sendo, necessitando tais tratamentos impugnados serem iniciados de forma urgente, a fim de se conseguir minimizar prejuízos na área do desenvolvimento.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Destarte, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar todo o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, pouco importando se consta cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

A propósito, esta Corte já decidiu:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o TRATAMENTO sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019)

Ressalta-se, por fim, que não se desconhece que o C. Superior Tribunal de Justiça, recentemente, no julgamento do EREsp 1886929/SP decidiu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos da ANS. Não obstante, tal decisão não possui caráter vinculante, de obediência obrigatória, razão pela qual mantenho meu entendimento de que, quando existe indicação médica, não pode a prestadora de serviço negar-se a cumprir o tratamento.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE QUE O PRESCRITO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. ERESP 1886929/SP QUE NÃO TRANSITOU EM JULGADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO, COM EXCEÇÃO DA PSICOPEDAGOGIA. CARÁTER PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares, quando existe expressa indicação médica para o tratamento. 2. O tratamento com acompanhamento psicopedagógico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes, cuja natureza é médico-hospitalar.
(TJ-SP - AC: 10073463120218260266 SP 1007346-31.2021.8.26.0266, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 22/06/2022, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2022)

Ademais, tem-se que em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa – RN n.o 539/2022 - que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista:

“A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4o do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”

Assim, a partir de 1o de julho de 2022 a cobertura para cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, passa a ser obrigatória. Referida normativa ajustou, também, o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos.

“A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade. As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência. Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento”, explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.”
(
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
.

Diante do exposto, peço vênia ao douto Relator e voto pelo NÃO PROVIMENTO DO RECURSO.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Acompanho a divergência para negar provimento ao recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022