Tribunal: TJMT
Processo: 1022499-46.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-06
Data de publicação: 2022-04-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA FORNECER EXAME - INSURGÊNCIA DA OPERADORA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI N.o 9.656/98 – CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO - PREVISÃO EXPRESSA DE LIMITAÇÃO DE QUANTIDADE DE EXAMES – INAPLICABILIDADE DA LEI N° 9.656/98 QUE NÃO IMPEDE A APLICAÇÃO DO CDC – LIMITAÇÃO ABUSIVA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O STJ firmou o entendimento de que as regras estabelecidas na Lei n.° 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. Diante disso, ainda que as disposições da Lei n.° 9.656/98 não se aplique ao contrato não adaptado, nada impede a incidência do CDC.
Na hipótese, muito embora as operadoras de saúde possa, com alguma liberdade, limitar a cobertura aos beneficiários, ao menos nesta quadra processual, revela-se abusiva a cláusula que estabelece quantidade limitada de exames que, em tese, será necessário ao melhor desempenho ao tratamento clínico indicado pelo profissional que acompanha a paciente.
A limitação à cobertura do exame viola os princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção ao consumidor e à atenção integral à saúde, motivo pelo qual, por ora, deve ser afastada tal argumentação, pelo menos até a completa instrução probatória, de modo que presentes os requisitos da tutela de urgência, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022499-46.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), OLGALINA CRISOSTOMO BARBOSA - CPF: 061.726.871-15 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ELIANE DA SILVA SANTOS - CPF: 503.510.601-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA FORNECER EXAME - INSURGÊNCIA DA OPERADORA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI N.o 9.656/98 – CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO - PREVISÃO EXPRESSA DE LIMITAÇÃO DE QUANTIDADE DE EXAMES – INAPLICABILIDADE DA LEI N.° 9.656/98 QUE NÃO IMPEDE A APLICAÇÃO DO CDC – LIMITAÇÃO ABUSIVA - DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

O STJ firmou o entendimento de que as regras estabelecidas na Lei n. ° 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. Diante disso, ainda que as disposições da Lei n° 9.656/98 não se aplique ao contrato não adaptado, nada impede a incidência do CDC.

Na hipótese, muito embora as operadoras de saúde possa, com alguma liberdade, limitar a cobertura aos beneficiários, ao menos nesta quadra processual, revela-se abusiva a cláusula que estabelece quantidade limitada de exames que, em tese, será necessário ao melhor desempenho ao tratamento clínico indicado pelo profissional que acompanha a paciente.

A limitação à cobertura do exame viola os princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção ao consumidor e à atenção integral à saúde, motivo pelo qual, por ora, deve ser afastada tal argumentação, pelo menos até a completa instrução probatória, de modo que presentes os requisitos da tutela de urgência, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1022499-46.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 4.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Dano Morais e Materiais
n.o 1013539-75.2021.8.11.0041, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por
OLGALINA CRISÓSTOMO BARBOSA
e determinou que a Agravante custeie, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a cobertura de exame, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Inconformada, a Agravante alega que não tem obrigação legal ou, ainda, contratual de arcar com o custo do exame prescrito pelo médico.

Sustenta que os contratos celebrados anteriormente à Lei 9.656/98 preveem cobertura somente aos procedimentos elencados no contrato e, por este motivo, não pode ser compelida a custear o exame que tem previsão limitada. Informa que foi disponibilizada à Agravada a possibilidade de migração do plano de saúde, mas foi recusada.

Assevera que o quadro clínico da Agravada não configura hipótese de urgência ou emergência, não sendo aceitável obrigá-la a custear o exame.

Sobre tais argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso com a reforma da decisão objurgada e revogação da tutela antecipada.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 115412954).

A Agravada, muito embora intimada, deixou de apresentar as Contrarrazões (ID. 118924460)

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a Agravada Olgalina Crisostomo Barbosa ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da Agravante Unimed com o objetivo de compelir a Operadora a custear o exame indicado pelo médico.

Nota-se da peça de ingresso que a Agravada é beneficiária do plano de saúde contratado com a Agravante desde 23/07/1986, registrado sob o n.o 056.090100134200-3 (ID. 53663382 – ação principal).

Na inicial, a Agravada narrou que é idosa e foi diagnosticada com refluxo gastroesofágico. Segundo a narrativa, os sintomas dessa doença são extremamente desconfortáveis e compromete a qualidade de vida da Agravada. Diante dessa particularidade, o médico que lhe acompanha indicou o exame “TC - Abdome total” a fim de dar continuidade ao tratamento e constatar a necessidade de cirurgia.

A despeito da indicação médica, a Operadora negou a custeá-lo, ao argumento de que o Plano ao qual a Agravada fez adesão é um Plano Não Regulamentado à Lei 9.656/98 e tem cobertura limitada a 1 (uma) unidade a cada 12 (doze) meses, o que já havia sido utilizada pela Agravada (ID. 112926490).

Diante disso, a Agravada requereu a concessão da tutela de urgência, ocasião em que o Juiz acolheu o pedido liminar e determinou que a Agravante custeasse o exame “Abdome total”, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não está obrigada a disponibilizar o exame tal como pleiteado pela Agravada, uma vez que o Plano ao qual a Agravada fez adesão é anterior à Lei 9.656/98 e tem cobertura limitada a uma unidade a cada 12 (doze) meses e que já foi utilizada pela Agravada.

No que tange à aplicação da Lei de Planos de Saúde aos contratos anteriores à sua vigência, por ocasião do julgamento do RE 948.634 (Tema 123), em 20/10/2020, em regime de Repercussão Geral, o STF fixou a seguinte tese:

As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.

Convém ponderar que, de fato, segundo afirmações da Operadora Agravante, o contrato de titularidade da Agravada é antigo e não adaptado e, portanto, é inaplicável a Lei 9.656/98.

É de se registrar, no entanto, que se trata de relação de consumo, inclusive essa questão está pacificada, por meio do Verbete Sumular n.° 608 do STJ, segundo o qual anuncia que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

No caso em análise, apesar de o contrato ser anterior à Lei 9.656/98 e, por essa razão, ser regido pelos ditames previstos no contrato firmado entre as partes, os planos de saúde estão submetidos ao CDC, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável, à luz da legislação consumerista.

Oportuno acrescentar que o STJ firmou o entendimento de que as regras estabelecidas na Lei n.° 9.656/98 restringem aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL – RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA – CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO – LEI 9.656/1998 – IRRETROATIVIDADE – APLICAÇÃO DO CDC – RECUSA INDEVIDA.
A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/1998 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Precedentes. Considera-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedentes.
(STJ – Resp: 1977914/RS, Relator: Nancy Andrighi, Data de Publicação: 09/02/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.
2
. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contrato de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.
4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido.
(AgInt no RESP. no 1.349.647/RJ, Relator Ministro Raul Araujo, Quarta Turma, Dje 23/11/2018).

Da análise da Cláusula 5.a do contrato, há previsão de cobertura ao exame de forma limitada, à medida que a Operadora se obrigará a fornecer o exame “Tomografia Computadorizada de Abdome total” em 1 (uma) unidade de tomografia, a cada 12 (doze) meses (ID. 112926491).

Com efeito, muito embora as operadoras de saúde possam, de certa forma, limitar a cobertura aos beneficiários, ao menos nesta quadra processual, revela-se abusiva a cláusula que estabelece quantidade limitada de exames, pois a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde que acompanha a paciente.

Diante dessa perspectiva, ainda que não se aplique as disposições da Lei 9.656/1998 ao contrato objeto da lide, essa circunstância não impede a incidência da legislação consumerista, a propósito do tema:

APELAÇÃO CÍVEL – REEXAME DO RECURSO POR FORÇA DO JULGAMENTO DO TEMA 123 PELO E. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL (RE 948634/RS) – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO À CIRURGIA DE BENEFICIÁRIO – CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO – NÃO APLICAÇÃO DA LEI 9.656/98 – INCIDÊNCIA, CONTUDO, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA 100 DESTE E. TRIBUNAL E SÚMULA 608 DO C. STJ – EXCLUSÃO CONTRATUAL – IMPOSSIBILIDADE – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – MANTIDO O PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
Ainda que o contrato celebrado entre a Operadora e o beneficiário não se apliquem as disposições da Lei 9.656/98, é nula de pleno direito a cláusula contratual que exclui a cobertura
de

órteses e próteses essenciais ao procedimento cirúrgico,
pois restrição desta natureza contraria a finalidade da avença e coloca o consumidor em desvantagem exagerada.
(TJ – SP – AC: 0216226-15.2008.8.26.0100, Relator: Maria do Carmo Honório, Data de Julgamento: 07/03/2022, 6.a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/03/2022).

Nesse compasso, ao menos nesta fase sumária dos fatos, confere verossimilhança às alegações da Agravada. De igual modo, é cristalino o risco em que corre a Agravada com a negativa de realização do exame, uma vez que o exame pleiteado é imprescindível para constatar a necessidade de cirurgia que trará melhora na qualidade de vida da Agravada, idosa de 72 (setenta e dois) anos.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está demonstrada a imprescindibilidade do exame, de modo que a alegação da Agravante de que há limites à cobertura do exame, viola os princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção ao consumidor e à atenção integral à saúde, motivo pelo qual, por ora, deve ser afastada tal argumentação, pelo menos até a completa instrução probatória.

Nesse passo, ante a situação apresentada em que se encontrava a paciente, não comporta censura a decisão que entendeu presentes os requisitos necessários e concedeu a tutela de urgência pleiteada.

Feitas essas considerações,
Nego Provimento
ao recurso e mantenho incólume a decisão hostilizada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/04/2022