Tribunal: TJMT
Processo: 1016331-87.2019.8.11.0003
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-08
Data de publicação: 2022-06-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016331-87.2019.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), JESSIKA PRISCILA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 044.379.451-07 (APELADO), VALDECI SOBRINHO PAZ DA SILVA - CPF: 047.789.891-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "
pacta sunt servanda
" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações
"sui generis"
, especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação interposta por SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE S/E LTDA. contra a sentença de ID no 119601630, exarada nos autos da AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS de no 1016331-87.2019.8.11.0003 que tramitou na 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, movida por JESSIKA PRISCILA FERREIRA RODRIGUES, na qual o Juízo
a quo
julgou procedente o feito confirmando a liminar anteriormente deferida, condenando a apelante ao ressarcimento do valor gasto no início do tratamento na importância de R$8.966,77 (oito mil, novecentos e sessenta e seis reais e setenta e sete centavos) e ao pagamento de danos morais no valor de R$6.000,00 (seis mil reais), ambos acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. Condenou, ainda, a recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que foram fixados na quantia equivalente a 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

Em sua peça recursal de ID no 119601641, de forma prolixa, a empresa apelante sustenta, em síntese, que o tratamento reclamado (enoxaparaina para uma gestante) nos autos não se encontram listados no rol da ANS, não havendo obrigação dela em fornecer o tratamento vindicado, até mesmo porque este medicamento é de uso domiciliar. Requer, ao final, o provimento do seu recurso para ser julgada improcedente a ação.

Em contrarrazões de ID no 119601651 a apelada refuta
in totum
os argumentos lançados pela apelante, pugnando pela manutenção da decisão apelada.

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Conforme relatado, a empresa recorrente pede a reforma da sentença que a compeliu a fornecer e/ou custear o tratamento da parte recorrida por meio do uso do medicamento Enoxaparina 40mg, conforme necessidade e prescrição médica desta.

Para tanto defende que o tratamento pleiteado extrapola os limites legais impostos pelo contrato celebrado entre as partes e pela Lei no 9.656/98.

Pois bem.

Passo, pois, à análise da controvérsia principal do apelo, consistente no dever de a recorrente arcar com os tratamentos necessários para o completo restabelecimento da saúde da parte recorrida, independente de cláusula contratual de exclusão no contrato entabulado entre as partes e ante a necessidade e emergência/urgência/gravidade do caso.

É cediço que o plano de saúde pode eleger a doença a ser tratada, contudo, em hipótese alguma, os meios para atacar e solucionar o mal que assola o seu cliente. Tal discricionariedade compete ao médico competente e habilitado apontar.

Dito isso, anoto que, como bem decidido pelo Juízo
a quo
, o tratamento da apelada com Enoxaparina 40 mg foi receitado por médico especialista.

A exclusão da cobertura para o fornecimento de medicamento específico, em princípio, vulnera a finalidade básica do contrato, se, como no caso concreto, este for justamente essencial para garantir a saúde e algumas vezes até a vida da pessoa segurada.

A prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve fornecer os materiais e meios exigidos pelo médico especialista, necessários à recuperação da saúde da contratante.

Portanto, inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em Legislação da área de saúde ou Normas da ANS e até mesmo de medicamento de uso experimental.

Importante observar, ainda, os seguintes julgados:

“SEGUROS. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CAUTELAR INOMIDADA. NATUREZA SATISFATIVA. SUBSTITUIÇÃO DE MEDICAMENTO.
A negativa da cobertura de substituição de medicação ao autor, acometido de doença grave, não encontra respaldo legal, uma vez que, nos termos da Lei no 9.656/98, os planos de saúde não podem excluir da cobertura medicamentos prescritos por médicos assistentes.
Apelação desprovida.” (Apelação Cível No 70058103474, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 03/04/2014) (TJ-RS - AC: 70058103474 RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Data de Julgamento: 03/04/2014, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 14/04/2014) (grifo nosso)

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. INCIDÊNCIA DA LEI No 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CDC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. 1. Recusa injustificada de tratamento. Ausência de prova de que o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica é experimental. 2. Lei no 9.656/98. Plano-referência (arts. 10 e 12).
Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o tratamento ambulatorial do autor. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal.
3. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Aplicação do CDC por se tratar de típica relação de consumo e por expressa determinação da Lei dos Planos de Saúde. 4. Dano moral. A recusa injustificada de cobertura acarreta dano moral ao consumidor. (...)” (TJ-SP - APL: SP 0009034-34.2007.8.26.0590, Rel. Carlos Alberto Garbi, Julg. 15/05/2012, 3a Câmara de Direito Privado, Publ. 18/05/2012) (grifo nosso)

Ademais, não se pode olvidar que a relação material que junge as partes, bem assim, a situação fática delineada na hipótese, encontram-se sob a égide do direito do consumidor.

Ora, é cediço que uma das grandes contribuições do CDC está em que, por meio dele, positivou-se a idéia da boa-fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo destaque, no particular, o art. 4o, III, de valor interpretativo, e o art. 51, IV, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que “
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade
”.

A conjugação desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria. Destaca-se que uma das vertentes da boa-fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano.

A negativa da cooperativa apelante em cobrir os custos do tratamento médico receitado por médico especialista frustrou a legítima expectativa que a parte apelada auferira no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contraentes devem, por imposição legal, guardar.

Nesse sentido, já se pronunciou o colendo Superior Tribunal de Justiça, corte encarregada de velar pela uniformização da interpretação do direito federal infraconstitucional e sua adequada aplicação, consoante se infere dos precedentes que adiante transcrevo:

“CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO CONFIGURADA.PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC, ART. 51, I. (omissis) III. Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. IV. Recurso especial conhecido em parte e provido.” (STJ, Quarta Turma, REsp 466.667/SP, relator Ministro Aldir Passarinho Junior, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174, g.n.)

Com efeito, não se justifica a sobreposição do contido em resolução administrativa, ou no regulamento dos planos e seguros de saúde, ao que preconiza a legislação do consumidor, cuja proteção e defesa foram içadas à condição de normas constitucionais (CF, art. 5.o, XXXII; art. 170, V).

Além disso, convém salientar que, ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à recorrente e a preservação da vida da apelada, por certo há de prevalecer esta última.

A par de todo o exposto, colaciono algumas jurisprudências do c. Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO - DECISÃO DE FAZER -
NEGATIVA DE COBERTURA
MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.
Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido.
” (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 07/11/2016) (grifo nosso)

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) (grifo nosso)

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO ESPECIFICADA. SÚMULA No 284/STF.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR O TRATAMENTO RECOMENDADO.
SÚMULA No 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Não se conhece do recurso especial, por afronta ao art. 535, II, do CPC, se a parte não especifica quais seriam as omissões, atraindo a Súmula no 284 do Supremo Tribunal Federal. 2.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Súmula no 83/STJ.
3. Agravo regimental a que se nega provimento”. (STJ - AgRg no AREsp: 578134 SP 2014/0231583-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 06/11/2014, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/11/2014) (grifo nosso)

Dispositivo.

Diante do exposto, CONHEÇO do apelo interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Inaplicável o § 11, do art. 85, do CPC, posto que os honorários advocatícios sucumbenciais devidos à recorrida, já foram fixados em seu patamar máximo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/06/2022