Tribunal: TJMT
Processo: 1012731-62.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-11
Data de publicação: 2022-10-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER– PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL SECUNDÁRIO A MALFORMAÇÃO ENCEFÁLICA CONGÊNITA POLIMICROGIRIA, HETEROTOPIA A ESQUERDA E AGENESIA DE SEPTO PELÚCIDO E DE CORPO CALOSO ASSOCIADO A EXTENSO CISTO INTER-HEMISFÉRICO A ESQUERDA EPILEPSIA (CID: F80, G40, G80, Q04 R83) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA (PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL PSICOPEDAGOGA E FISIOTERAPIA MOTORA) - TRATAMENTO CONVENCIONAL NÃO SUFICIENTE – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Pertinente a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência em fornecimento de tratamento médico pela operadora de plano de saúde, se demonstrada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012731-62.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NATHALIA MESSIAS JUNGLAUS - CPF: 050.919.391-99 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), SABRINA FELICIANO FERNANDES AVELINO - CPF: 053.299.741-78 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), J. L. F. A. - CPF: 088.957.001-98 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER– PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL SECUNDÁRIO A MALFORMAÇÃO ENCEFÁLICA CONGÊNITA POLIMICROGIRIA, HETEROTOPIA A ESQUERDA E AGENESIA DE SEPTO PELÚCIDO E DE CORPO CALOSO ASSOCIADO A EXTENSO CISTO INTER-HEMISFÉRICO A ESQUERDA EPILEPSIA (CID: F80, G40, G80, Q04 R83) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA (PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL PSICOPEDAGOGA E FISIOTERAPIA MOTORA) - TRATAMENTO CONVENCIONAL NÃO SUFICIENTE – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Pertinente a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência em fornecimento de tratamento médico pela operadora de plano de saúde, se demonstrada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300,
caput
, do CPC.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1012731-62.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: J. L. F. A.

REPRESENTADO POR SUA GEITORA
SABRINA FELICIANO FERNANDES AVELINO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara da Comarca de Juara/MT, de deferimento da tutela provisória de urgência,
para determinar que a agravante autorize e custeie

o tratamento multidisciplinar do autor com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pela médica assistente, vedando qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões); bem como, custear ou reembolsar o autor dos valores despendidos com as próximas consultas médicas que fará junto com neurologista, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitados ao valor da ação.

A agravante narra que o autor ajuizou a demanda ao argumento que
é criança diagnosticada com Paralisia cerebral secundário a malformação encefálica congênita polimicrogiria, heterotopia a esquerda e agenesia de septo pelúcido e de corpo caloso associado a extenso cisto inter-hemisférico a esquerda Epilepsia (CID: F80, G40, G80, Q04 R83); menciona que o agravado é beneficiário dependente do plano de saúde desde 08.07.2021, por meio do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Unimais Família, com registro na ANS sob no 413.146/99-1.

Alega que os métodos referentes as terapias multidisciplinares de psicologia no ABA, terapia ocupacional com integração sensorial psicopedagoga e fisioterapia motora, não apresentam cobertura, pois não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as operadoras de planos de saúde estão subordinadas as regulamentações e normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sob pena de aplicação de penalidade e até a alienação de carteira, conforme estabelece o artigo 1o, parágrafo 1o, da Lei no 9.656/98.

Alega que o método ABA solicitado pela médica assistente da beneficiária, não está inserido no Anexo I, da Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS, além do fato que não apresenta qualquer comprovação científica de resultado superiores às terapias conhecidas e consolidadas (Terapia Ocupacional; Fonoaudiologia convencional, por exemplo).

Menciona que recentemente a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, entendeu pela taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de ANS; cita que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS apresenta substituto terapêutico (fisioterapia, psicologia, terapia ocupacional), que poderá ser utilizado pelo agravado, sem qualquer prejuízo; aduz que não há no pedido médico a comprovação de que a realização dos tratamentos terapêuticos convencionais não surtiu efeitos ao tratamento do agravando, não havendo justificativa para a prescrição de método quando sequer utilizou a modalidade convencional, a qual apresta cobertura.

Comenta que a decisão de determinação de
pagamento das consultas a serem realizadas com a neurologista Dra. Camila Battirola – CRM/MT 6779, deve ser reformada, pois o atendimento para profissionais particulares somente ocorrerá mediante urgência ou emergência e o pagamento ocorrerá conforme tabela, conforme determina o artigo 12, inciso IV, da Lei no 9.656/98.

Requereu a concessão do efeito suspensivo. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a
“r. decisão com relação ao fornecimento das terapias psicologia no método ABA; terapeuta ocupacional com integração sensorial; psicopedagoga; fisioterapia com especialidade em neurologia; pois não há cobertura obrigatória, conforme Rol da ANS, e o pedido médico não apresenta qualquer fundamentação que justifique a não realização das terapias convencionais que apresentam cobertura, ainda mais para a patologia apresentada pelo agravado – Paralisia Cerebral; b. reforma, também, com relação a determinação de continuidade da realização das terapias multidisciplinares com os profissionais que o agravado iniciou o tratamento de forma particular, ou que o pagamento seja observado o valor de tabela praticado pela agravante; nos termos estabelecidos pelo artigo 12, inciso IV, da Lei no 9.656/98; c. modificação, também, com relação à determinação de pagamento integral para profissional não pertencente à rede, considerando que a agravante apresenta profissionais com a mesma especialização para a realização do atendimento; ou, que o pagamento seja feito conforme tabela, nos termos estabelecidos pelo artigo 12, inciso IV, da Lei no 9.656/98.”

A liminar recursal foi indeferida.

Em contrarrazões, o agravado pugna pelo desprovimento do recurso.

O Dr. Roosevelt Pereira Cursine, Procurador de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Sabe-se que havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, para privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, por colocar o consumidor em desvantagem.

Em resumo, o autor/agravado ingressou com a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência visando, sem oitiva da parte contrária, o fornecimento pela agravante do tratamento multidisciplinar do menor sem cobrança de coparticipação, vez que foi diagnosticado com Paralisia cerebral secundário a malformação encefálica congênita polimicrogiria, heterotopia a esquerda e agenesia de septo pelúcido e de corpo caloso associado a extenso cisto inter-hemisférico a esquerda Epilepsia (CID: F80, G40, G80, Q04 R83) e necessita das intervenções multidisciplinares para melhoria do seu neurodesenvolvimento e de suas alterações clínicas comportamentais e motoras, mas o Magistrado, embora tenha deferido a tutela de urgência, indeferiu o pleito quanto a não cobrança de coparticipação sobre as terapias realizadas pelo agravante.

Relatou que necessita das seguintes terapias: a) Acompanhamento com psicóloga – terapia cognitivo comportamental ABA: 5 vezes por semana, 3 horas por vez, por tempo indeterminado. Total de 15 horas semanais; b) Acompanhamento com fonoaudióloga: 3 vezes por semana, por tempo indeterminado. Total de 3 horas semanais; c) Acompanhamento com terapeuta ocupacional com integração sensorial: 2 vezes por semana, por tempo indeterminado. Total de 2 horas semanais; d) Acompanhamento com psicopedagoga: 1 vez por semana, por tempo indeterminado. Total de 1 hora semanal; e) Acompanhamento com fisioterapeuta motora com especialidade na área neurológica infantil: 2 vezes por semana, por tempo indeterminado.

Inicialmente, aplicável à espécie o disposto na Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

A negativa da Unimed está fundamentada na alegação que o tratamento para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental não está previsto no rol taxativo de procedimentos da ANS.

O autor propôs a demanda e apresentou os relatórios e laudos médicos indicando a necessidade do tratamento prescrito para o desenvolvimento integral de sua saúde; foi diagnosticado com Paralisia Cerebral secundário a malformação encefálica congênita polimicrogiria, heterotopia a esquerda e agenesia de septo pelúcido e de corpo caloso associado a extenso cisto inter-hemisférico a esquerda Epilepsia (CID: F80, G40, G80, Q04 R83).

O relatório e laudo médico indicam a necessidade das intervenções multidisciplinares para melhoria do seu neurodesenvolvimento e de suas alterações clínicas comportamentais e motoras e a “
não realização dessas terapias poderá acarretar piora clínica e até regressão, pois o mesmo apresenta atrasos graves para a faixa etária,
” o que, até o momento, justifica inclusive a decisão de pagamento/reembolso das consultas a serem realizadas com a neurologista que acompanha o autor.

Percebe-se, neste momento, que os tratamentos convencionais ofertados pela agravante não estavam surtindo o resultado esperado, revelando a urgência no início dos métodos indicados nos laudos e na decisão agravada, a fim de minimizar os prejuízos.

A
negativa não se reveste de conduta adequada, visto que o laudo médico indica a indispensabilidade e urgência do tratamento
.
Em relação ao Método ABA, consta que algumas questões de comunicação e socialização demonstram a urgência de estimulação, em razão do atraso no desenvolvimento esperado para essa idade.

É cediço que a
4a Turma do Eg. STJ se pronunciou no sentido de que o rol da ANS é taxativo, não havendo, por este motivo, abusividade na negativa de custeio dos tratamentos não inseridos no rol da ANS. Todavia, o caso em análise evidencia a urgência de realização do tratamento devido ao quadro clínico apresentado pelo autor.

A decisão ora agravada, atende aos princípios da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, bem como o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o,
caput
).
Ademais, inexiste ofensa ao § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil (irreversibilidade da medida), já que a agravante poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Nesse sentido:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL, HIDROCEFALIA E EPILEPSIA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODOS ABA, BOBATH E CUEVAS – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com paralisia cerebral, hidrocefalia e epilepsia, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento multidisciplinar pelos métodos ABA, BOBATH E CUEVAS, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde”
(N.U 1016784-23.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022, Publicado no DJE 03/02/2022).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEFERIMENTO PARCIAL DA TUTELA DE URGÊNCIA - PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL DE ETIOLOGIA INDETERMINADA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – MULTA DIÁRIA PELO DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL – REDUÇÃO JÁ REALIZADA EM DECISÃO POSTERIOR – ADVERTÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE PRISÃO POR CRIME DE DESOBEDIÊNCIA DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente. (...)”
(N.U 1006188-43.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 01/07/2022).

Nesse passo, o agravado narra que a agravante
se nega a custear o acompanhamento médico do menor com a neurologista Dra. Camila Battirolla CRM/MT 6779, credenciada pela UNIMED, mas ela é única especialista neurofisiológica da região em que o autor reside e “
como bem salientou a médica no laudo a ausência de acompanhamento médico pode gerar riscos à saúde da criança
.”

Ademais, a ação principal encontra-se em fase inicial e com a devida instrução, poderá a ora agravante, que sequer apresentou contestação, exercer o seu amplo direito de defesa, e caso sagre vencedora, poderá buscar o ressarcimento cabível mediante cobrança inserida no próprio plano de saúde contratado.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/10/2022