Tribunal: TJMT
Processo: 1012736-84.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-30
Data de publicação: 2022-09-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – RESOLUÇÃO No 469/2021 DA ANS – PREVISÃO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLEMENTAR DOS TRATAMENTOS COM FONOAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E TERAPEUTA OCUPACIONAL - TRATAMENTO CONVENCIONAL NÃO SUFICIENTE PARA O DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO DE LINGUAGEM, COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO – RECUSA INDEVIDA - AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO QUE O VALOR COBRADO SE REFERE A SESSÕES QUE EXCEDERAM AO LIMITE PREVISTO NO CONTRATO OU PELA ANS – VIOLAÇÃO AO ARTIGO 6, CAPUT E INCISO VIII DA LEI 9.656/1998 – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Pertinente a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência em fornecimento de tratamento médico pela operadora de plano de saúde, se demonstrada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC.
A Resolução Normativa n.o 469/2021 da ANS atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), garantindo sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que revela indevida a recusa do tratamento na forma prescrita.
É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.
Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012736-84.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. E. M. - CPF: 571.097.688-13 (AGRAVADO), LIZIANE DE ROSSO EYMAEL MARIGO - CPF: 283.927.358-62 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LIZIANE DE ROSSO EYMAEL MARIGO - CPF: 283.927.358-62 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MIKE DE OLIVEIRA SANTOS - CPF: 030.160.901-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – RESOLUÇÃO No 469/
2021 DA ANS – PREVISÃO DE
COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLEMENTAR DOS TRATAMENTOS COM FONOAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E TERAPEUTA OCUPACIONAL - TRATAMENTO CONVENCIONAL NÃO SUFICIENTE PARA O DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO DE LINGUAGEM, COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO – RECUSA INDEVIDA - AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO QUE O
VALOR COBRADO SE REFERE A SESSÕES QUE EXCEDERAM AO LIMITE PREVISTO NO CONTRATO OU PELA ANS – VIOLAÇÃO AO ARTIGO 6,
CAPUT
E INCISO VIII DA LEI 9.656/1998 –
REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Pertinente a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência em fornecimento de tratamento médico pela operadora de plano de saúde, se demonstrada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300,
caput
, do CPC.

A
Resolução Normativa n.o 469/2021 da ANS atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), garantindo sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que revela indevida a recusa do tratamento na forma prescrita.

É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.

Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o
valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de
suspensão da cobrança até o desfecho da lide.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1012736-84.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: M. E. M. REPRESENTADO POR LIZIANE DE ROSSO EYMAEL

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, de deferimento da tutela provisória de urgência, para determinar que a agravante autorize e custeie integralmente, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), todos os procedimentos/tratamentos solicitados ao autor, independentemente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação, sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

A agravante argumenta que o contrato em questão, não está albergada a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados, prevista no inciso IV do artigo 12 da Lei no 9.656/98; alega que o agravado optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED-CUIABÁ, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada.

Menciona que entabularam o contrato na modalidade de plano de saúde denominada UNIMED COPARTICIPAÇÃO – COLETIVO EMPRESARIAL (enfermaria), com registro sob n. 056.4252.975557.11-7, de titularidade da genitora do menor, com inclusão do mesmo como seu dependente em 17.10.2019; o objeto do contrato versa sobre a prestação de todos os serviços ou coberturas com custos relativos à assistência à saúde, frisando a necessidade dos procedimentos estarem de acordo com o rol da ANS.

Aduz que os procedimentos solicitados pelo agravado, com a aplicação do método ABA, não estão abrangidos no contrato, e com isso, desobrigada a agravante quanto ao fornecimento das terapias prescritas; expõe que a própria Resolução Normativa 465/2021 considera o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde como taxativo, em harmonia com recente julgado da Quarta Turma do STJ.

Sobre a coparticipação, salienta que nos termos da Cláusula XIX – preços, prevê a aplicação do percentual de 30% (trinta por cento) sobre consultas, exames de rotina e especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos; indica que o perigo de dano consiste na imposição à ela – e com necessários reflexos à toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários – acaso não revertida a liminar aqui recorrida, de manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro.

Requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso, para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo agravado, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar recursal foi indeferida.

Sem contrarrazões pelo agravado.

O Dr. Paulo Ferreira Rocha, Procurador de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Sabe-se que havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, para privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, por colocar o consumidor em desvantagem.

Em resumo, o autor ingressou com a ação e alegou que, após os diagnósticos, buscou a agravante para solicitar listagem de clínicas em outubro/2021; informou que a resposta da agravante é de que o contrato não prevê cobertura para técnicas/métodos (psicóloga/método aba ou denver e terapia ocupacional com foco em integração sensorial) e não há previsão legal no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que, acaso
“seja do vosso interesse as terapias CONVENCIONAIS, colocamos à disposição para indicação e agendamento nas redes credenciadas da Unimed”
.

Disse que iniciou os tratamentos que lhe foi recomendado por iniciativa particular, mas com a evolução positiva, buscou novamente a agravante para negociação acerca da cobertura de tratamento, que se negou a prestar cobertura para os procedimentos indicados, sendo que prestaria atendimento somente convencional, muito aquém do recomendado.

Inicialmente, aplicável à espécie o disposto na Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

A negativa da Unimed está fundamentada na alegação que o tratamento para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental não está previsto no rol taxativo de procedimentos da ANS.

O autor propôs a demanda e apresentou os relatórios e laudos médicos indicando a necessidade do tratamento prescrito para o desenvolvimento integral de sua saúde; foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, comórbido com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.

Constou no 2o laudo médico de 19.04.2022:

“(...) encontra-se em tratamento regular com equipe multidisciplinar, com boa resposta a intervenção terapêutica, apresentando ganho gradual das habilidades sociais, linguísticas e comportamentais. Deverá manter o tratamento mas, em conjunto com a equipe multidisciplinar, optamos por reajuste:

-Terapia intensiva baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com profissional especializado (Psicólogo, Atendente Terapêutico-AT), em ambiente de clínica, escola e domicílio - 10 horas semanais.

-Terapia ocupacional com foco em integração sensorial - 1 hora semanal

-Psicopedagogia.

O prognóstico favorável dos atrasos do paciente depende diretamente das terapias adequadas, focadas na aquisição de habilidades e nos déficits e limitações atuais.
Por isso, o tratamento se faz urgente
(...)”.

Os médicos responsáveis pelo tratamento do menor indicam que ele ap
resenta uma demanda social importante, comportamento impulsivo e agitado além de baixa tolerância as frustações,
por vezes, com comportamentos de risco
. Necessita de seguimento regular para intervenção intensiva com equipe multidisciplinar. No segundo laudo acima transcrito,
há expressa indicação de urgência no tratamento
.

Percebe-se, neste momento, que os tratamentos convencionais ofertados pela agravante não estavam surtindo o resultado esperado, revelando a urgência no início dos métodos indicados nos laudos e na decisão agravada, a fim de minimizar os prejuízos.

A
negativa não se reveste, neste momento, de conduta adequada, visto que o laudo médico indica a indispensabilidade e urgência do tratamento
.
Em relação ao Método ABA, consta que algumas questões de comunicação e socialização demonstram a urgência de estimulação, em razão do atraso no desenvolvimento esperado para essa idade.

Ademais, a decisão agravada está em sintonia com o recente entendimento adotado pela Resolução no 469 de
12.07.2021, na qual consta a
cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, bem como, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– (Anexo II).

Desta feita, de acordo com as novas delimitações e orientações pertinentes ao caso, revela-se ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

É cediço que a
4a Turma do Eg. STJ se pronunciou no sentido de que o rol da ANS é taxativo, não havendo, por este motivo, abusividade na negativa de custeio dos tratamentos não inseridos no rol da ANS. Todavia, o caso em análise evidencia a urgência de realização do tratamento devido ao quadro clínico.

A decisão ora agravada, atende aos princípios da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, bem como o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o,
caput
). Ademais, inexiste ofensa ao § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil (irreversibilidade da medida), já que a agravante poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Em relação à coparticipação, a previsão contratual é de cobrança do percentual de 30% do custo correspondente. A

Resolução Normativa n.o 469/2021 da ANS atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), e com isso garantiu sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Nesse passo, é
certo que a jurisprudência pátria permite a cobrança da coparticipação, quando houver previsão expressa no contrato e desde que essa cobrança não seja feita de maneira abusiva, ou seja, que não se assemelhe ao valor integral do tratamento.

Nesse sentido:

“[...] 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a
coparticipação
do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,

desde que a
coparticipação
não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
[...]”
(
AgInt no REsp 1812435/RS
, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019 – grifo nosso)
.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE –
COPARTICIPAÇÃO PREVISTA CONTRATUALMENTE
– TRATAMENTO PELO PROTOCOLO PEDIASUIT –
TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – SUSPENSÃO DAS COBRANÇAS ATÉ ENTÃO REALIZADAS A ESSE TÍTULO
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. É válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, cujos percentuais não exorbitam do razoável. Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação.
Na falta de especificação detalhada de como deve se dar a cobrança de um determinado tratamento, deve incidir do modo menos oneroso, sobretudo quando não comprovada pela cooperativa de plano de saúde a efetiva prestação dos serviços e os percentuais correspondentes a serem descontados do beneficiário. Sua aplicação também não pode se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços (art. 2o, VII, da Resolução n. 8/1998 do CONSU)
.”
(TJMT, N.U 1008199-21.2017.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2018, publicado no DJE 27/02/2018).

“CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. COLABORAÇÃO DO SEGURADO COM AS DESPESAS (COPARTICIPAÇÃO). COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICAS EM VALOR ABUSIVO. REDUÇÃO DO VALOR PARA CRITÉRIO MAIS JUSTO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O plano de saúde contratado pela autora é o coletivo empresarial, com coparticipação no valor equivalente a 30% das despesas realizadas, além do valor pago mensalmente. 2. No presento caso questiona-se o valor cobrado por exames em clínica médica, (R$ 2.103,04), ao argumento de que o preço de mercado seria de R$ 650,00. 3. Confirma-se a sentença que julgou abusiva a cobrança de R$ 2.103,04, porque destorcida do valor de mercado, conforme levantamento realizado pela autora (ID 1298927). Correta a aplicação da técnica por decisão mais justa e equânime (Lei no 9.099/95, art. 6o), para se estabelecer a remuneração pelos serviços prestados pelo médico em R$ 800,00, repercutido a partir desse novo valor a quota de coparticipação de 30% (R$ 240,00) e o valor da mensalidade (R$ 235,00). 4. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 5. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão. 6. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da causa. 7. Os fatos relatados pela consumidora podem constituir, pelo menos em tese, a prática de método comercial desleal (CDC, art. 6o, IV) contra a coletividade dos consumidores de plano de saúde que se utilizam do modelo de coparticipação das despesas. Dessa forma, e por aplicação analógica do art. 40 do Código de Processo Penal, determino a expedição de ofício à Promotoria de Justiça de Defesa do Consumidor. PRODECON e para a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, com cópia integral dos autos, para adoção das medidas que entenderem cabíveis.”
(TJ-DF 07020376820168070020 DF 0702037-68.2016.8.07.0020, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, Data de Julgamento: 13/06/2017, 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Publicação: Publicado no DJE: 20/06/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada).

Contudo, do que consta dos autos, mesmo entendendo a agravante sobre a limitação do tratamento, não ficou evidente até o momento que o valor cobrado se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, o que, em tese, viola, o artigo 16,
caput,
e inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Ademais, a ação principal encontra-se em fase inicial e o último andamento foi a juntada de contestação pela agravante. Assim, com a devida instrução, poderá a ora agravante exercer o seu amplo direito de defesa, e caso sagre vencedora, poderá buscar o ressarcimento cabível mediante cobrança inserida no próprio plano de saúde contratado.

Em sua petição inicial, o autor alega que o tratamento requisitado é considerado como um procedimento terapêutico, portanto, não há coparticipação para os atendimentos dele, devendo a operadora se abster de efetuar tais cobranças até ulterior deliberação deste juízo, questão que será apurada na fase probatória.

Também, verifica-se inexistir irreversibilidade da medida postulada pelo ora agravado, visto que, suspensa a cobrança, ao final do processo poderá a agravante tomar as providências para efetivar a cobrança e o pagamento se for o caso.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2022