Tribunal: TJMT
Processo: 1002157-54.2022.8.11.0040
Órgão julgador: CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-11-21
Data de publicação: 2022-11-29

Ementa:
Recurso Inominado n. 1002157-54.2022.8.11.0040
Origem: Juizado Especial Cível e Criminal de Sorriso
Parte Recorrente(s): Rivaldo Aparecido da Silva
Parte Recorrida(s): Bradesco Saúde S/A
Juiz Relator: Claudio Roberto Zeni Guimarães
Data do julgamento: 21/11/2022 a 24/11/2022
Ordem na pauta: 276
EMENTA
RECURSO INOMINADO – AÇÃO INDENIZATÓRIA – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE ESPECIALISTA EM CARDIOLOGIA CREDENCIADO NA LOCALIDADE EM QUE O AUTOR NECESSITOU DO PROCEDIMENTO – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL EVIDENCIADA – RECUSA INJUSTIFICADA PELO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Se demonstrado que o atendimento de urgência em estabelecimento fora da rede credenciada não se trata de mera liberalidade de escolha do consumidor, e sim da única especialidade presente no local capaz de assegurar-lhe a manutenção da vida, o ressarcimento dos dispêndios relativos aos tratamentos realizados deve ser integral.
Não se vislumbra a caracterização de dano moral na hipótese de ausência de prova de que a negativa de reembolso tenha ocasionado algum dano maior ao consumidor senão aquele concernente à diminuição de seu patrimônio, pois tal celeuma se resolve com a devolução da quantia desembolsada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1002157-54.2022.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES

Turma Julgadora:

[DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[RIVALDO APARECIDO DA SILVA - CPF: 279.454.408-00 (RECORRENTE), MIGUEL TAVARES MARTUCCI - CPF: 266.831.228-06 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO

Recurso Inominado n. 1002157-54.2022.8.11.0040

Origem:
Juizado Especial Cível e Criminal de Sorriso

Parte Recorrente(s):
Rivaldo Aparecido da Silva

Parte Recorrida(s):
Bradesco Saúde S/A

Juiz Relator:
Claudio Roberto Zeni Guimarães

Data do julgamento:
21/11/2022 a 24/11/2022

Ordem na pauta:
276

EMENTA

RECURSO INOMINADO – AÇÃO INDENIZATÓRIA – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE ESPECIALISTA EM CARDIOLOGIA CREDENCIADO NA LOCALIDADE EM QUE O AUTOR NECESSITOU DO PROCEDIMENTO – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL EVIDENCIADA – RECUSA INJUSTIFICADA PELO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Se demonstrado que o atendimento de urgência em estabelecimento fora da rede credenciada não se trata de mera liberalidade de escolha do consumidor, e sim da única especialidade presente no local capaz de assegurar-lhe a manutenção da vida, o ressarcimento dos
dispêndios relativos aos
tratamentos realizados deve ser integral.

Não se vislumbra a caracterização de dano moral na hipótese de ausência de prova de que a negativa de reembolso tenha ocasionado algum dano maior ao consumidor senão aquele concernente à diminuição de seu patrimônio, pois tal celeuma se resolve com a devolução da quantia desembolsada
.

RELATÓRIO

Cuida-se de Recurso Inominado interposto pela parte autora em face de sentença proferida em ação indenizatória que julgou parcialmente procedentes as pretensões contidas na inicial, condenando a ré ao reembolso do valor pago pelos procedimentos realizados pelo autor, contudo limitado aos valores contidos na tabela do plano de saúde, o que perfaz R$ 4.645,61, bem como indeferiu o pedido de danos morais.

O recorrente

alega que é devido o reembolso integral das despesas médicas, pois o quadro de saúde em que se encontrava era de extrema urgência. Sustenta que não havia na rede credenciada à ré na cidade de Sorriso/MT o serviço de hemodinâmica cardíaca e por isso necessitou realizar o procedimento na modalidade particular.

Argui que foi internado em hospital da rede credenciada, contudo o procedimento precisou ser realizado por empresa alheia aos quadros de prestadores de serviços da Bradesco Saúde (Intercor Sorriso) devido ao risco de vida experimentado, razão pela qual arcou com o pagamento referente ao cateterismo e à angioplastia com implantação de stent farmacológico a fim de restabelecer sua saúde.

Defende ser abusiva a limitação dos valores do reembolso em virtude da urgência do quadro clínico. Requer, além do reembolso integral, a condenação da ré por danos morais.

Nas contrarrazões, a reclamada aduz preliminarmente a ofensa ao princípio da dialeticidade recursal e, no mérito, pugna pela manutenção da sentença (id. 143044271).

É o relatório.

VOTO

Eminentes Pares,

Inicialmente, passo à análise da preliminar arguida pela recorrida de
ofensa ao princípio da dialeticidade recursal
pela recorrente.

Entendo que não pertine a preliminar, eis que a mera reprodução, no recurso, dos argumentos trazidos na inicial, por si só não implica em ofensa ao princípio da dialeticidade, notadamente quando das razões recursais é possível compreender os fundamentos da pretensão (STJ, REsp n. 1.665.741/RS, publicado em 05/12/2019), de modo fica
afastada
esta preliminar arguida pela recorrida.

Dessa maneira, passo à análise do mérito.

Extrai-se da análise dos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde na modalidade Coletivo Empresarial Bradesco Saúde Nacional Flex (matrícula no. 868 931 400019 000) junto à recorrida.

A demanda foi ajuizada sob a alegação de que, em 09/08/2021, o ora recorrente necessitou de serviços médicos da especialidade de cardiologia em caráter de urgência. Segundo narra, foi diagnosticado com intensa calcificação nas artérias coronárias com escore de cálcio muito acima da média para a sua idade, de modo que restou constatada doença arterial coronariana multiarterial grave.

Por essa razão, foi internado no hospital credenciado à ré (Hospital 13 de Maio) em Sorriso/MT, e posteriormente encaminhado para o serviço terceirizado de hemodinâmica junto à Intercor Sorriso Serviços de Intervenção Cardiovascular LTDA, empresa vinculada e estabelecida nas dependências da unidade hospitalar e a única que fornece tratamento especializado de cardiologia naquela cidade.

Desse modo, foi submetido ao procedimento de cateterismo cardíaco e, em seguida, em razão da gravidade do quadro clínico, à cirurgia de angioplastia com implante de dois stents farmacológicos. Alega o autor que, devido à urgência, custeou todos os dispêndios com o intuito de posteriormente solicitar o reembolso, pois a ré arcou somente com os custos da internação hospitalar, contudo o ressarcimento foi negado, mesmo após duas solicitações na via administrativa.

A sentença determinou o ressarcimento restrito aos preços limites de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde, e o autor recorre buscando o reembolso integral dos procedimentos realizados.

Sobre a matéria, convém de plano ressaltar que é evidente que a hipótese se submete às disposições do CDC, que prevê nos arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, a imprescindibilidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. E é incontroverso que o contratante do seguro de saúde espera a integral assistência do convênio para a eventual cura e tratamento de seu quadro clínico, quando necessário. Essa expectativa se mostra ainda mais legítima quando a situação se caracteriza como urgência ou emergência, como é o caso desta lide.

O STJ tem entendimento no sentido de que o reembolso é obrigatório na hipótese de impossibilidade de utilização dos serviços próprios das operadoras,
contudo, limitado aos valores que foram previamente estabelecidos no contrato
(Confira-se AgInt no AREsp n. 1.934.900/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022).

Entretanto, o caso dos autos adquire contornos excepcionais, eis que, além da inequívoca urgência, ficou demonstrado também que na cidade em que o autor necessitou de atendimento não havia especialista credenciado no hospital em que estava internado, o qual, por sua vez, era comprovadamente conveniado à ré, razão pela qual os procedimentos foram realizados pela clínica anexa ao nosocômio.

Salienta-se que essa alegação não foi em nenhum momento desconstituída pela ré, que nem sequer impugnou-a especificamente ou juntou provas capazes de enfraquecer o relato do recorrente.

Assim, verifica-se que não se trata de mera liberalidade de escolha do consumidor, e sim de único estabelecimento capaz de assegurar-lhe a manutenção da vida, motivo pelo qual entendo que o autor deve ser ressarcido integralmente.

Nesse sentido, colaciono precedente do TJRJ:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS DE URGÊNCIA REALIZADAS EM HOSPITAL CREDENCIADO POR MÉDICO NÃO CONVENIADO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO. REEMBOLSO INTEGRAL. 1- Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas efetuadas em hospital e/ou médicos não credenciados, imprescindível a demonstração de que se trate de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede. 2 - Demonstrada a situação de emergência e de risco de morte em que se encontrava a paciente e a falta de médico especializado da rede credenciada, devem ser ressarcidos integralmente os gastos despendidos diretamente pelo usuário do plano de saúde. 3 - A limitação do valor do reembolso ao montante pago para a rede credenciada somente é devida quando a escolha de profissional ou clínica não credenciados ocorre voluntariamente e em situação de normalidade, realidade diversa do caso em análise. 4 - Recurso a que se nega provimento com majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 12% (doze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11o, do CPC/2015.

(TJ-RJ - APL: 00638941520188190001, Relator: Des(a). MILTON FERNANDES DE SOUZA, Data de Julgamento: 14/05/2019, DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL)

E desta Turma Recursal:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE REEMBOLSO C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO CIRÚRGICA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS PELO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS – SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.No caso em exame, não havendo médico credenciado pelo plano do autor habilitado à realização do procedimento cirúrgico cardíaco recomendado, o postulante tem o direito de procurar atendimento em local apropriado para o tratamento de sua enfermidade, devendo a demandada restituir os valores gastos na realização da cirurgia

2.Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado

3.Quando a negativa ocorre em razão de interpretação de cláusulas contratuais, presumindo a parte requerida que estava utilizando o exercício regular de um direito, não reside como condenar em danos morais.

4.Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95, servindo de acórdão a presente súmula de julgamento.

5. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(TJ-MT 10311815020228110001 MT, Relator: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, Data de Julgamento: 07/10/2022, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 13/10/2022)

Sobre os danos morais, observo que não há qualquer prova de que a cobrança tenha ocasionado algum dano maior ao consumidor, senão aquele concernente à diminuição de seu patrimônio, o que se resolve com a devolução da quantia desembolsada.

Por isso, para configuração dos danos morais
, impõe-se a prova escorreita do
dano
causado, pois,
in casu
, o prejuízo não decorre simplesmente do fato, como nas hipóteses em que a jurisprudência vem reconhecendo que o dano moral se configura
in re ipsa
. Assim, não basta a afirmação da parte autora de que foi atingida moralmente. Impõe-se que se possa extrair do fato efetivamente ocorrido o seu resultado: injusta violação a uma situação jurídica subjetiva extrapatrimonial.

Se assim não procedeu o autor, não se desincumbiu do seu ônus
probandi
, nos termos do art.
373
,
I
, do
CPC
, não havendo viabilidade ao reconhecimento do pleito indenizatório.

Pelo exposto,
conheço
do presente recurso, eis que preenchidos os pressupostos de admissibilidade, e, no mérito,
dou-lhe

parcial provimento
, somente para determinar o reembolso integral dos dispêndios relativos aos tratamentos realizados pelo autor e discutidos nesta lide, que totalizam R$ 43.500,00 (quarenta e três mil e quinhentos reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir do desembolso, e acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês, contados da citação.

Sem custas e sem condenação em honorários advocatícios, em relação à ré, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55,
caput
, da Lei n. 9.099/95.

É como voto.

Claudio Roberto Zeni Guimarães

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/11/2022