Tribunal: TJMT
Processo: 1014230-77.2019.8.11.0003
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-24
Data de publicação: 2022-05-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – PSICÓLOGO ESPECIALISTA NO MÉTODO ABA – PSICOMOTRICIDADE RELACIONAL – EQUOTERAPIA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 469 DA ANS – NEGATIVA FEITA COM RESPALDO NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – INDENIZAÇÃO AFASTADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Se a negativa de cobertura do tratamento que, no momento da solicitação, não constava do rol da ANS, configura exercício regular de direito, porquanto exercida com base em cláusula contratual expressa e ratificada pelo entendimento jurisprudencial prevalecente no STJ, descabe a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral. 3. No caso em a recorrente deixa claro que o seu intuito não é se eximir da obrigação de custeio do tratamento do autor/apelado seja qual for o método empregado, mas, sim, de apenas impedir que o autor possa exigir que esse tratamento seja realizado por profissional livremente escolhido, deve ser aplicada, embora não em sua total extensão, a regra do art. 1.000, “caput” e parágrafo único, do CPC, que dispõe que “a parte que aceitar expressa ou tacitamente a decisão não poderá recorrer” e que “considera-se aceitação tácita a prática, sem nenhuma reserva, de ato incompatível com a vontade de recorrer”, pois, rigorosamente, a apelante não fez absolutamente nenhuma reserva ao dizer que garante aos seus usuários o tratamento de psicologia pelo Método ABA, a equoterapia, e a psicomotricidade relacional, indicado ao autor, de modo que não há interesse na reforma integral da sentença apelada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1014230-77.2019.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Consulta]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]
Parte(s):

[J. L. N. B. - CPF: 076.164.951-41 (APELADO), LEONARDO SANTOS DE RESENDE - CPF: 632.624.601-68 (ADVOGADO), ALEX FERREIRA BUCELI - CPF: 022.861.601-80 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FRANCYELLI ALVES DO NASCIMENTO - CPF: 041.787.711-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – PSICÓLOGO ESPECIALISTA NO MÉTODO ABA – PSICOMOTRICIDADE RELACIONAL – EQUOTERAPIA –

PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL
DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 469 DA ANS – NEGATIVA FEITA COM RESPALDO NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – INDENIZAÇÃO AFASTADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (
REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Se a negativa de cobertura do tratamento que, no momento da solicitação, não constava do rol da ANS, configura exercício regular de direito, porquanto exercida com base em cláusula contratual expressa e ratificada pelo entendimento jurisprudencial prevalecente no STJ, descabe a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral. 3.

No caso em a recorrente deixa claro
que o seu intuito não é se eximir da obrigação de custeio do tratamento do autor/apelado seja qual for o método empregado, mas, sim, de apenas impedir que o autor possa exigir que esse tratamento seja realizado por profissional livremente escolhido, deve ser aplicada, embora não em sua total extensão, a regra do art. 1.000, “
caput
” e parágrafo único, do CPC, que dispõe que “
a parte que aceitar expressa ou tacitamente a decisão não poderá recorrer
” e que “
considera-se aceitação tácita a prática, sem nenhuma reserva, de ato incompatível com a vontade de recorrer
”, pois, rigorosamente, a apelante não fez absolutamente nenhuma reserva ao dizer que garante aos seus usuários o tratamento de psicologia pelo Método ABA, a equoterapia, e a psicomotricidade relacional, indicado ao autor, de modo que não há interesse na reforma integral da sentença apelada.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra a r. sentença proferida pelo MMo. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da ação de “
Cumprimento de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. no 1014230-77.2019.8.11.0003), ajuizada contra a apelante por JOÃO LUCAS NASCIMENTO BUCELI, representado por FRANCYELLI ALVES DO NASCIMENTO e ALEX FERREIRA BUCELI, julgou procedente o pedido para determinar que a ré custeie o tratamento do autor, composto por
“tratamento de psicomotricista relacional, equoterapia e psicólogo com especialidade no método ABA”, prescritos às (fls.120/121 – correspondência ID 25997590 – parte I), no prazo de 72h (setenta e duas horas), sob pena de aplicação de multa no importe de R$500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitando-se a importância de R$20.000,00
”, e para condenar a ré ao “
ressarcimento das despesas médico-terapêuticas (devendo ser decotados os valores comprovadamente adimplidos pela ré às [fls.488 – correspondência ID 30622467 – parte I e fls.627/629 – correspondência ID 47684656 a ID 47684659 – parte I]), a título de dano material, devendo incidir correção monetária – INPC/IBGE – a contar da data do fato/desembolso e juros de mora, em 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação”,
e também, ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais decorrentes da indevida negativa de cobertura do aludido tratamento, bem como aos ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, estes que fixou em 12% sobre o valor da condenação (cf. Id. no 108478117 e 108478133).

A Cooperativa/ré/apelante afirma que, em razão do princípio da especialidade, aplica-se ao caso a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras, e não o CDC.

No mérito, alega que o tratamento, nas modalidades pretendidas, não possui cobertura contratual e não se encontra no rol taxativo de procedimentos estabelecidos pela ANS, tratando-se, ainda, de tratamento classificado como de caráter eletivo pela agência reguladora, o que foi devidamente informado à representante do autor.

Afirma que, embora não seja obrigada a fornecer tratamentos nas modalidades não inclusas no rol da ANS, os tratamentos solicitados podem ser realizados por profissionais credenciados, não podendo esta operadora arcar com tal custo de forma particular por mero capricho do autor. Na pior das hipóteses, o valor do reembolso deve ser limitado conforme a tabela da Unimed.

Discorre, por fim, sobre a inexistência de dano moral indenizável, primeiro porque lícita a negativa de cobertura, e, em segundo lugar, porque não causou qualquer infortúnio ou prejuízo à índole, à imagem, reputação ou qualquer tipo de humilhação ao apelado, aduzindo que, em todo caso, se mantida a condenação indenizatória, deve ser reconhecida a desproporcionalidade e exagero do valor indenizatório arbitrado pela sentença.

Pede, pois, o provimento do apelo, para que, reformada a sentença, seja julgado inteiramente improcedente o pedido, ou, então, para que seja afastada a condenação indenizatória que lhe foi imposta, ou, ainda, no mínimo, para que seja minorado o valor indenizatório (cf. Id. n.

108478142).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. no 108478147, o apelado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo.

A d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso da Unimed (cf. Id. no 110410451).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608)

O presente processo versa sobre ação de obrigação de fazer ajuizada pelo apelado, contra a
apelante,
por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio dos tratamentos

multidisciplinares prescritos ao menor, diagnosticado com
Transtornos Globais do Desenvolvimento nível 02 (CID 10 – F84 – Autismo)
, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa
do fornecimento dos procedimentos de Psicólogo pelo método ABA, Psicomotricidade Relacional e Equoterapia.

A r. sentença julgou procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde), portanto, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço Da medicina também a terão.

Ora, uma vez tendo a ré reconhecido a possível abrangência da cobertura dos serviços contratados sobre a patologia apresentada pelo autor (menor: João Lucas Nascimento Buceli), a negativa em autorizar e fornecer os profissionais necessários à realização do tratamento e especificamente apropriados para o seu sucesso, implica, a meu sentir, esvaziar o conteúdo mesmo dessa cobertura, fazendo-a esvair-se em sua essência e finalidade.

Outrossim, analisando detidamente o contrato não se vislumbra situação que excepcionasse, de qualquer modo e em qualquer caso, a obrigação da requerida (art.373, I, CPC).

Isso denota bem a abusividade da conduta da Cooperativa, ora ré, pois a par de tornar inócua a parte que lhe cabe na avença, lança mão de argumento que causa inegável surpresa aos contratantes, impedindo-o do saudável exercício de seu direito – não bastasse o que já vem sofrendo, como relatado pela equipe médica nos documentos de (Pedido Médico de [fls.120/121 – correspondência ID 25997590 – parte I], Laudo Médico de [fls.122 – correspondência ID 25997993]) (art.373, I, CPC).

Ademais, depoimentos das testemunhas da parte autora ouvidas em audiência, as quais compõe o corpo clínico (médico-terapêutico) que atendem a parte autora (menor: João Lucas Nascimento Buceli), foram uníssonos quanto a necessidade do tratamento do autor atender aos requisitos do “tratamento de psicomotricista relacional, equoterapia e psicólogo com especialidade no método ABA”, em conformidade com as declarações de (fls.644/656 – correspondência ID 48360762 a ID 48362104 – parte I, fls.02/11 – correspondência ID 48362111 a ID 48380244 – parte II e fl.03 – correspondência ID 48380245 – parte III) (art.373, I, CPC).

Outrossim, o Laudo Pericial acostado aos autos, no qual o perito judicial assevera ser o método convencional insuficiente a tratar o primeiro autor (Resposta ao Quesito 10) de (fls.10/16 – correspondência ID 48904719 a ID 48910672 – parte III e fls.20/22 – correspondência ID 49867790 – parte III) (art.373, I, CPC).

Destarte, a parte autora comprovara nos autos que buscara a ré na tentativa de solucionar administrativamente a questão, sendo-lhe negado o serviço, em conformidade com os documentos de (fls.123/133 – correspondência ID 25997995 a ID 25997996 – parte I), documento este não desconstituído pela ré (art.373, CPC).

No mesmo carril, o douto representante Ministério Público, pugnara pela procedência da demanda às (fls.53/58 – correspondência ID 53591786 – parte III).

Partindo do conceito de que
“obrigação é a relação jurídica transitória, de natureza econômica, pela qual o devedor fica vinculado ao credor, devendo cumprir determinada prestação positiva ou negativa, cujo inadimplemento enseja a este executar o patrimônio daquele para a satisfação de seu interesse”
(AZEVEDO, Álvaro Villaça. Teoria geral das obrigações. Editora RT. 8a edição – 2000. P.31) verifica-se que a

obrigação de fazer (tratamento de psicomotricista relacional, equoterapia e

psicólogo com especialidade no método ABA) pretendida nos autos, existe, eis que

a parte ré não comprovara nos autos que o referido procedimento encontra-se expressamente elencado no rol de excludentes contratuais, assim, não se desincumbindo do ônus que lhe cabia, nos termos do artigo 373, II, do Código de Processo Civil.

(...)

A responsabilidade civil exige a prova do prejuízo e do nexo de causalidade entre o ato imputado à ré e os danos efetivamente suportados pela autora. Demonstrada ilegalidade do ato, impõe-se a procedência da demanda. A lesão, o abalo, o incômodo e o dissabor sofridos pela autora, no caso dos autos, não caracterizam meros aborrecimentos naturais da vida, não fazendo parte do cotidiano, ensejando indenização por danos materiais e morais.

O dano material (ou patrimonial) constitui prejuízos ou perdas que atingem o patrimônio corpóreo de alguém (art.186, CC).

No caso em epígrafe, verifica-se que a parte autora custeara o tratamento necessário ao primeiro autor, no importe de R$1.500,00 (um mil, quinhentos reais), ante a recusa da ré (fl.134 – correspondência ID 25997997 – parte I), sendo, portanto, plausível o seu ressarcimento (art.373, I, CPC).

No mesmo sentido, o ressarcimento pelos valores despendidos com o tratamento da parte autora deverão obedecer o teto contratualmente estipulado.

(...)”.

Verifica-se, pois, que, para fundar a procedência do pedido autoral, foi adotado como pedra basilar o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

No caso, porém, anoto que a própria Operadora assegura que, mesmo não sendo contratualmente obrigada ao fornecimento dos tratamentos pelo plano-referência, fornece o tratamento indicado ao autor pelos seus médicos assistentes.

O que se vê, portanto, é que o intuito da UNIMED Cuiabá não é se eximir da obrigação de custeio do tratamento do autor/apelado seja qual for o método empregado; quer, na realidade, apenas impedir que possa exigir que esse tratamento seja realizado por profissional livremente escolhido.

Admito, portanto, que deve ser aplicada, embora não em sua total extensão, a regra do art. 1.000, “
caput
” e parágrafo único, do CPC, que dispõe que “
a parte que aceitar expressa ou tacitamente a decisão não poderá recorrer
” e que “
considera-se aceitação tácita a prática, sem nenhuma reserva, de ato incompatível com a vontade de recorrer
”, pois, rigorosamente, a apelante não fez absolutamente nenhuma reserva ao dizer que garante aos seus usuários o tratamento de psicologia pelo Método ABA, a equoterapia, e a psicomotricidade relacional, indicado ao autor, de modo que não há interesse na reforma integral da sentença apelada.

No que diz respeito ao dano moral alegadamente sofrido, a sentença comporta reforma, pois, partindo da premissa de que o rol da ANS é taxativo, e de que, no momento em que houve negativa pela UNIMED, e que a presente ação foi ajuizada (14.11.2017 – cf. Id. n.

109874032), o tratamento pleiteado não constava do referido rol, a negativa, por falta de profissionais capacitados nas especialidades exigidas, não pode ser considerada ilícita, já que respaldada no contrato celebrado entre as partes.

Pelo exposto, provejo parcialmente o recurso da Cooperativa/ré, para reformar parcialmente a r. sentença, afastando a condenação indenizatória por dano moral.

Custas recursais
“pro rata”.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2022