Tribunal: TJMT
Processo: 1005711-41.2018.8.11.0006
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-05-27
Data de publicação: 2022-05-31

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CATARATA SENIL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MEDICAÇÃO INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA DA MEDICAÇÃO PELA ANS. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVE OBSERVAR O DISPOSTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO QUE SE IMPÕE. DANOS MORAIS INOCORRENTES. AUSÊNCIA DE LESÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. No caso em tela, a autora foi diagnosticada com catarata senil nuclear, sendo indicado pelo médico assistente a realização de procedimento cirúrgico, com a utilização dos medicamentos VISCOAT LARGE e PROVISC VISCOELASTICO. Contudo, a operadora do plano de saúde alega que os medicamentos não possuem cobertura contratual por se tratar de medicamento off label, portanto, excluídos da lista da ANS.
2. Contudo, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, ainda que o não haja previsão do Rol de Procedimentos da ANS, o qual é meramente exemplificativo, conforme entendimento do egrégio STJ. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.
3. Deste modo, afigura-se abusiva a negativa de cobertura dos meios e medicamentos necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico de doença abrangida pelo plano de saúde por violar a própria finalidade do contrato.
4. Por outro lado, comporta reforma a sentença em relação aos danos morais fixados na origem, uma vez que embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.
5. Na hipótese fática, cheguei à conclusão de que não há direito à reparação pretendida, uma vez que o procedimento cirúrgico não deixou de ser realizado.
6. Conforme entendimento do STJ, o dano moral, em casos de negativa de planos de saúde, ocorre “quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada” (REsp 1684257/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 17/08/2018). Conforme julgado retro destacado, o dano moral, nos casos da espécie, não é presumido, ademais, mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório.
7. Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação em danos morais.
8. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1005711-41.2018.8.11.0006
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[ELISANGELA DOS SANTOS DE OLIVEIRA - CPF: 026.288.081-45 (RECORRENTE), MAURO LEMES DA SILVA JUNIOR - CPF: 912.481.831-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Sessão 04/08/2020 Relator: Exmo(a). Sr(a) DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA: Negou Provimento. 1o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA: Peço vista dos autos. 2o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS: aguardo pedido de vista. Sessão 27/05/2022 Relator: Exmo(a). Sr(a) DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA: Negou provimento. 2o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA: Dar parcial provimento ao recurso. 1o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS: peço vênia a douta relatora e acompanho o segundo vogal. OBSERVAÇÃO: Durante a declaração de voto do segundo vogal, a relatora aderiu ao voto apenas no tocante a devolução de forma simples. Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a eminente Turma Julgadora proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, NOS TERMOS DO VOTO DO SEGUNDO VOGAL.

Recurso Inominado:

1005711-41.2018.8.11.0006 - PJE

Data do Julgamento:

27/05/2022

Origem:

Juizado Especial Cível e Criminal de Cáceres

Recorrente:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida:

ELISANGELA DOS SANTOS DE OLIVEIRA

Relatora:

DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA

VOTO-VISTA

EMENTA

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CATARATA SENIL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MEDICAÇÃO INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA DA MEDICAÇÃO PELA ANS. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVE OBSERVAR O DISPOSTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO QUE SE IMPÕE. DANOS MORAIS INOCORRENTES. AUSÊNCIA DE LESÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

No caso em tela, a autora foi diagnosticada com catarata senil nuclear, sendo indicado pelo médico assistente a realização de procedimento cirúrgico, com a utilização dos medicamentos VISCOAT LARGE e PROVISC VISCOELASTICO. Contudo, a operadora do plano de saúde alega que os medicamentos não possuem cobertura contratual por se tratar de medicamento
off label
, portanto, excluídos da lista da ANS.

2.

Contudo,
os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, ainda que o não haja previsão do Rol de Procedimentos da ANS, o qual é meramente exemplificativo, conforme entendimento do egrégio STJ. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

3.

Deste modo, afigura-se abusiva a negativa de cobertura dos meios e medicamentos necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico de doença abrangida pelo plano de saúde por violar a própria finalidade do contrato.

4.

Por outro lado, comporta reforma a sentença em relação aos danos morais fixados na origem, uma vez que embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

5.

Na hipótese fática, cheguei à conclusão de que não há direito à reparação pretendida, uma vez que o procedimento cirúrgico não deixou de ser realizado.

6.

Conforme entendimento do STJ, o dano moral, em casos de negativa de planos de saúde, ocorre “
quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada”
(REsp 1684257/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 17/08/2018). Conforme julgado retro destacado, o dano moral, nos casos da espécie, não é presumido, ademais, mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório.

7.

Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação em danos morais.

8.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

VOTO

Colendos Pares;

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por Elizangela dos Santos de Oliveira em face da UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico. Em síntese, a Autora informa que foi diagnosticada com catarata senil nuclear em ambos os olhos sendo necessário realizar procedimento cirúrgico com a utilização dos medicamentos VISCOAT LARGE E PROVISC VISCOELASTICO. Sustenta que a cobertura dos medicamentos foi negada pelo plano de saúde, deste modo, considerando a urgência do procedimento precisou adquirir as suas próprias expensas os fármacos necessários para a realização da cirurgia.

Assim, busca a restituição do valor total despendido na compra dos remédios VISCOAR LARGE (R$ 408,33) e PROVISC VISCOELÁSTICO (R$219,94), além de compensação por danos morais.

Contestado o feito, foi proferida sentença de PROCEDÊNCIA, com a condenação da UNIMED Cuiabá a restituição, em dobro, do valor de
R$ 628,27 (seiscentos e vinte e oito reais e vinte e sete centavos)
, além do pagamento de compensação por danos morais no importe de
R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
.

A UNIMED CUIABÁ apresentou recurso inominado. Em suas razões recursais sustenta que os medicamentos solicitados não possuem cobertura contratual de modo que não há que se falar em obrigatoriedade de cobertura pela operadora, tampouco reembolso. Discorreu acerca da inocorrência dos danos morais, e, por fim, busca a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Em sessão de julgamento realizada no dia 04/08/2020, a douta Relatora Dra. Valdeci Moraes Siqueira, votou pelo não provimento do recurso.

Com a devida vênia ao entendimento manifestado pela Relatora, entendo que a sentença comporta reforma apenas no que tange a fixação dos danos morais, pois a parte recorrente não comprovou os fatos constitutivos do seu direito, tampouco lesão aos direitos da personalidade.

No que tange a manutenção da sentença em relação ressarcimento das despesas médicas,
o Juízo de origem analisou com percuciência as provas contidas nos autos e aplicou o Direito corretamente, fazendo justiça no caso em apreço. Nestas circunstâncias, a sentença deve ser mantida pelos próprios fundamentos, incidindo o artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Outrossim apenas destaco que no caso, não houve negativa de cobertura do ato cirúrgico em si, mas apenas do custeio dos medicamentos utilizados pelo médico responsável.

Ora, em se tratando de fármacos adequados ao quadro clínico do paciente, na busca pelo melhor desempenho da intervenção cirúrgica, revela-se abusiva a cláusula na qual se fundou a recusa.

Com efeito, segundo o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, “
São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Aliás, consoante o § 1o, inciso II, do referido dispositivo legal, “
Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual”.

Assim, a restrição ao tratamento ou procedimento médico prescrito para doença abrangida pelo plano de saúde implica violação à finalidade do contrato, que é garantir o custeio do tratamento de sua saúde.

Com efeito, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

Ademais, consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça,
“
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
” (AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).

Por outro lado, comporta reforma a sentença objurgada no que tange a condenação em danos morais, uma vez que embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

Na hipótese fática, cheguei à conclusão de que não há direito à reparação pretendida, uma vez que o procedimento não deixou de ser realizado.

Logo, apesar de lamentar o ocorrido, tenho que a situação relatada nos autos não passou do mero aborrecimento, incapaz de atingir a esfera psíquica da parte autora de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais.

Ademais, me perfilho ao entendimento de se a recusa da operadora não se revela infundada, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual, não incide o ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Assim, a mera inobservância de cláusula contratual pode gerar frustração na parte, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade do agente.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020) g.n.

Nesse entendimento, os recentíssimos julgados:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
12. Recurso especial parcialmente provido.”

(REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 18/12/2017 - sem destaque no original)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015).
PLANO DE SAÚDE. O TRIBUNAL DE ORIGEM ASSENTOU A PREMISSA DE QUE A SITUAÇÃO RETRATADA NOS AUTOS NÃO CONFIGUROU DANO MORAL, UMA VEZ QUE A RECUSA DE COBERTURA SE EMBASOU EM CLÁSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7 DO STJ. ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
(AgInt no REsp 1761650/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020) g.n.

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR -
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde , haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).
3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde , por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.”

(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020)

Desta feita, há que ser reformada a sentença que julgou procedente a pretensão indenizatória apenas neste ponto, mantendo-se inalterada nos demais termos.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso apresentado por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
ante a tempestividade, e no mérito
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para extirpar a condenação em danos morais, m
antendo-se inalterados os demais termos da sentença, com fulcro no artigo 46, da Lei n.o 9.099/95.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei n.o 9.099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

2o Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2022