Tribunal: TJMT
Processo: 1008613-43.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-30
Data de publicação: 2022-09-08

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS (MULTIDISCIPLINAR), EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO E MEDICAMENTO (SABRIL 500 MG) – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE JOUBERT (MALFORMAÇÃO CONGÊNITA DO TRONCO CEREBRAL E AGENESIA OU HIPOPLASIA DO VÉRMIS CEREBELOSO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E DESCONTOS REFERENTES À COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Na hipótese, a Agravada foi diagnosticada com uma síndrome rara, caracterizada pela malformação congênita do tronco cerebral e agenesia ou hipoplasia do vérmis cerebeloso, área responsável pelo equilíbrio corporal/postural e pela coordenação motora global, com atraso no desenvolvimento motor; bem como leva a um padrão respiratório anormal (distúrbio respiratório), atraso no marcos de desenvolvimento, nistagmo (movimentos anormais dos olhos, movimentos involuntários dos olhos), ataxia (perda do controle muscular), hipotonia (perda do tono muscular), deficiência e retardo mental de aprendizagem. Diante disso, foram indicados exames e medicamento, bem como tratamentos com equipe multidisciplinar, todos negados pela Operadora do plano de saúde, sob a justificativa de não haver previsão no contrato e não constar no rol de procedimentos da ANS.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed, bem como o pedido referente à coparticipação, eis que não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância/afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.
.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008613-43.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIANA RIBEIRO DE SOUZA CRUZ - CPF: 035.620.461-89 (AGRAVADO), M. J. C. T. (AGRAVADO), MARIANA RIBEIRO DE SOUZA CRUZ - CPF: 035.620.461-89 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ALAN LONGO TORRES - CPF: 009.986.831-83 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS (MULTIDISCIPLINAR), EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO E MEDICAMENTO (SABRIL 500 MG) – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE JOUBERT (MALFORMAÇÃO CONGÊNITA DO TRONCO CEREBRAL E AGENESIA OU HIPOPLASIA DO VÉRMIS CEREBELOSO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E DESCONTOS REFERENTES À COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Na hipótese, a Agravada foi diagnosticada com uma síndrome rara, caracterizada pela
malformação congênita do tronco cerebral e agenesia ou hipoplasia do vérmis cerebeloso, área responsável pelo equilíbrio corporal/postural e pela coordenação motora global, com atraso no desenvolvimento motor; bem como leva a um padrão respiratório anormal (distúrbio respiratório), atraso no marcos de desenvolvimento, nistagmo (movimentos anormais dos olhos, movimentos involuntários dos olhos), ataxia (perda do controle muscular), hipotonia (perda do tono muscular), deficiência e retardo mental de aprendizagem.
Diante disso, foram indicados exames e medicamento, bem como tratamentos com equipe multidisciplinar, todos negados pela Operadora do plano de saúde, sob a justificativa de não haver previsão no contrato e não constar no rol de procedimentos da ANS.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “
é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo”
(AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed, bem como o pedido referente à coparticipação, eis que não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância/afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1008613-43.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

M. J. C. T., representado por sua genitora MARIANA RIBEIRO DE SOUZA CRUZ

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, agrava de decisão proferida pelo juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Cominatória (1010087-23.2022.8.11.0041), proposta por Maria Júlia Cruz Torres, representada por Mariana Ribeiro de Souza Cruz, e que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar
“que a parte requerida arque com os tratamentos multidisciplinar conforme orientação médica id. 80262279, quais sejam, fisioterapia motora e intensiva pelo método bobath avançado, 5 sessões semanais; terapia ocupacional para estimulação visual, método bobath e ênfase em integração sensorial, 5 sessões semanais; e fonaudióloga pelo conceito neuroevolutibo bobath avançado 3 sessões semanais, que autorize o exame de Sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras (exons) de todos os genes do genoma - Sequenciamento do Exoma (Inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento), bem como forneça 1 (uma) caixa do medicamento Sabril 500mg, prescrito no receituário de id. 80372505, devendo os tratamentos, exames e medicamentos supracitados serem iniciados, autorizado e fornecidos no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa”
. ID 127274153

Em apertada síntese, foi exposto pela Recorrente a necessidade de reforma da decisão uma vez que
“não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo dos tratamentos”
, que não estão
“previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional, bem como o exame SEQUENCIAMENTO DO EXOMA (sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras de todos os genes do genoma), uma vez que a parte Agravada não preenche as Diretrizes de Utilização impostas pela ANS (DUT 110) e fornecimento do medicamento Sabril 500mg, o qual sequer houve pedido para plano de saúde.”

Pontua que os tratamentos
“em questão são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência”; que “a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento”
; que
“está sendo compelida a uma obrigação não assumida e que ultrapassa também as prévias negociações e acordos mantidos com os seus prestadores de serviço, estando obrigada pelo decisum a pagar à profissionais que não pertencem à rede credenciada, valores que serão por eles determinados”
.

Requer, pois, seja reformada a decisão recorrida para cassar a tutela de urgência deferida, e alternativamente,
“determinado custeio dos tratamentos perquiridos nos limites do valor de tabela, ou seja, nos valores que seriam arcados no tratamento realizado pelos métodos convencionais e por profissionais credenciados, inclusive com cobrança de coparticipação”
, ou imposto à Agravada a
“caução idônea condizente com o valor do exame requestado.”
ID 127268688

Tutela recursal indeferida. ID 127887196

Em resposta, a defesa argumenta que a
“agravada é portadora da Síndrome de Joubert, doença rara que apresenta malformação congênita do tronco cerebral e agenesia ou hipoplasia do vérmis cerebeloso, área responsável pelo equilíbrio corporal/postural e pela coordenação motora global, com atraso no desenvolvimento motor; bem como leva a um padrão respiratório anormal (distúrbio respiratório), atraso no marcos de desenvolvimento, nistagmo (movimentos anormais dos olhos, movimentos involuntários dos olhos), ataxia (perda do controle muscular), hipotonia (perda do tono muscular), deficiência e retardo mental de aprendizagem.”
Pondera que
“03 (três) médicos, juntamente com sua equipe, apresentaram laudos (que foram devidamente anexados à inicial), e com estes laudos, prescreveram os mesmos tratamentos à doença diagnosticada”
, e assim sendo
“a prestadora de serviços não pode limitar o tratamento ao que esta considera adequado, uma vez que laudos de especialistas sugerem outro tratamento.”
ID 130960190

O Ministério Público Estadual opina pelo desprovimento do recurso.

Cuiabá, data da assinatura digital.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, agrava de decisão proferida pelo juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Cominatória (1010087-23.2022.8.11.0041), proposta por Maria Júlia Cruz Torres, representada por Mariana Ribeiro de Souza Cruz, e que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar
“que a parte requerida arque com os tratamentos multidisciplinar conforme orientação médica id. 80262279, quais sejam, fisioterapia motora e intensiva pelo método bobath avançado, 5 sessões semanais; terapia ocupacional para estimulação visual, método bobath e ênfase em integração sensorial, 5 sessões semanais; e fonaudióloga pelo conceito neuroevolutibo bobath avançado 3 sessões semanais, que autorize o exame de Sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras (exons) de todos os genes do genoma - Sequenciamento do Exoma (Inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento), bem como forneça 1 (uma) caixa do medicamento Sabril 500mg, prescrito no receituário de id. 80372505, devendo os tratamentos, exames e medicamentos supracitados serem iniciados, autorizado e fornecidos no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa”
. ID 127274153

Tratando-se de decisão que versa sobre tutela de urgência, deve ser observado o preenchimento cumulativo dos requisitos autorizadores previstos no artigo 300 do CPC: o
fumus boni juris
e o
periculum in mora
.

Da prova dos autos, extrai-se a necessidade da prestação das terapias em análise, considerando que o laudo médico de ID 127274155 - pág. 65, descreve a paciente “com diagnóstico de Síndrome de Joubert (CID-10:Q04.9), com hipotonia, alterações oculares e atraso do desenvolvimento, além de RM de encéfalo apresentando sinais clássicos como o do dente molar – dificuldades no ganho de peso”, destacando, acerca do tratamento que
“a estimulação precoce favorece o desenvolvimento adequado e a aquisição das habilidades motoras e cognitivas no tempo adequado”
.

Dessa forma, o perigo na demora da concessão da tutela é evidente, restando aferir a probabilidade do direito alegado.

No relatório médico supracitado, foi prescrita à autora, ora agravada, reabilitação multidisciplinar com os seguintes tratamentos: “fisioterapia motora (5 vezes/semana); fonoaudiologia (3 vezes/semana); terapia ocupacional com foco em atividades da vida diária e reabilitação visual (5 vez/semana), além de acompanhamento com pediatra, neurologista e geneticista. Através da decisão agravada, o juízo deferiu todas as terapias prescritas “sem limitação de sessões”, bem como autorizo

o exame de Sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras (exons) de todos os genes do genoma - Sequenciamento do Exoma (Inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento), bem como a operadora do plano de saúde forneça 1 (uma) caixa do medicamento Sabril 500mg, prescrito no receituário de id. 80372505.

Em apertada síntese, foi exposto pela Recorrente a necessidade de reforma da decisão uma vez que
“não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo dos tratamentos”
, que não estão
“previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional, bem como o exame SEQUENCIAMENTO DO EXOMA (sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras de todos os genes do genoma), uma vez que a parte Agravada não preenche as Diretrizes de Utilização impostas pela ANS (DUT 110) e fornecimento do medicamento Sabril 500mg, o qual sequer houve pedido para plano de saúde.”

Pontua que os tratamentos
“em questão são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência”; que “a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento”
; que
“está sendo compelida a uma obrigação não assumida e que ultrapassa também as prévias negociações e acordos mantidos com os seus prestadores de serviço, estando obrigada pelo decisum a pagar à profissionais que não pertencem à rede credenciada, valores que serão por eles determinados”
.

Ora, o fato de não estarem os produtos indicados elencados no rol da ANS não muda a solução dada. Não existem consequências jurídicas em decorrência da ausência dos insumos necessários ao tratamento no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Complementar. Ademais, tal rol não poucas vezes mostra-se desatualizado tendo em vista os constantes avanços da medicina.

É de ressaltar ainda que o rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, têm apenas o intuito de referência às operadoras de planos de saúde.

De qualquer forma, quaisquer cláusulas restritivas de cobertura devem ser examinadas com prudência e interpretadas favoravelmente à paciente, dada à natureza peculiar do contrato de plano de saúde, que tem por objetivo a delicada atividade de prestação de serviços médicos, em que, na maioria das vezes, está em jogo a sobrevivência humana, impondo-se proteção do interesse preponderante de risco de vida.

Não obstante, a escolha destes não foi feita pela autora, mas sim pelo corpo clínico que a assiste, de onde se presume que são necessários, dada a gravidade da patologia de que padece a autora.

Impende salientar que no presente caso, em se tratando de plano de saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor.

Nas lições de Cláudia Lima Marques (in"Contratos no Código de Defesa do Consumidor", 4a edição, página 399):

"(...) apesar da L. 9656 /98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: Dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de prestação especializada em seguro- saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviço ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)"

Ademais, vejamos a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça,
in vebis
:

Súmula no 608/STJ : "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Sob esse mesmo viés, o entendimento dos tribunais é o de interpretar o contrato em favor do consumidor, especialmente em se tratando de contrato de adesão, nos quais as cláusulas foram redigidas por apenas uma das partes. A previsão legal de limitação de riscos não significa que qualquer uma delas seja aceita como legítima: existe essa faculdade, mas ela deve ser exercida de acordo com a boa-fé e com as regras de proteção ao consumidor.

Dessa forma, havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o procedimento e/ou medicamento imprescindível ao tratamento de que necessita o segurado. Para tanto, a Corte definiu a indispensabilidade de expressa indicação médica, determinando a conduta essencial à cura do paciente.

Nesse sentido, colho os precedentes do STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO . LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

2. A jurisprudência desta Corte é de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura de procedimento cujo tratamento da doença está previsto contratualmente. 2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

3. Agravo interno improvido.”
( AgInt no AREsp 1621529/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 03/03/2021).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA N. 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISPOSITIVOS TIDOS POR VIOLADOS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior é no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020)

2. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" ( AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020).

3. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração da falha na prestação do serviço hospitalar e o consequente dever de reparação moral na hipótese, sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ.

4. Segundo a orientação deste Tribunal, o quantum estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso, de modo que a sua revisão também encontra óbice na Súmula n. 7/STJ [...]

. 6. Agravo interno improvido.
( AgInt no AREsp 1704820/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020).

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ENFERMIDADE COBERTA. DEVER DA OPERADORA . DANO MORAL. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear medicamento necessário ao tratamento de moléstia coberta contratualmente .

3. A invocação do fundamento constitucional relativo a dignidade da pessoa humana deixou de ser infirmada mediante a interposição de recurso extraordinário, atraindo o teor da Súmula no 126 do STJ, que obsta o conhecimento do recurso especial nesse ponto.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.”
( AgInt no AREsp 1676055/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/09/2020, DJe 18/09/2020).

Por fim, neste momento processual, não cabe à ré analisar o mérito e a eficácia da referida prescrição, salientando-se que nos autos originários poderá ser realizada prova pericial, e somente então a questão será decidida em cognição exauriente.

A urgência, por sua vez, se justifica, em razão do possível prejuízo que a interrupção dos tratamentos poderá ocasionar à saúde e qualidade de vida da criança.

Outrossim, não se verifica risco de irreversibilidade da medida, uma vez que eventuais gastos decorrentes de tratamentos não cobertos pelo plano poderão ser cobrados posteriormente, da mesma forma no tocante a necessidade de reembolso integral, caso os tratamentos não sejam disponibilizados na rede credenciada, questão que deve ser objeto de análise conjuntamente ao mérito da ação principal.

De mais a mais, se não há cláusula específica sobre a exclusão dos tratamentos e, ainda, à luz do entendimento quanto ao rol meramente exemplificativo da ANS, entendo que a Operadora Agravante deve custear os tratamentos vindicados pela Agravada.

Noutro ponto, a Agravante requer o custeio dos tratamentos conforme valor da tabela de remuneração dos seus profissionais credenciados. Além disso, pretende que sejam descontados os valores da coparticipação.

No entanto, estes temas não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Sendo assim, não conheço destes pedidos.

Diante dessas considerações, em consonância com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso e mantenho incólume a decisão invectivada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2022