Tribunal: TJMT
Processo: 1002585-59.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-24
Data de publicação: 2022-05-27

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CP – CUSTEIO DEVIDO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO AUTOR – DESNECESSIDADE - PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.
2. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
3. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.
4. Não merece guarida o requerimento da Agravante para que o Agravado preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.
5. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002585-59.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. P. F. D. S. (AGRAVADO), CASSIO NATAL DA SILVA SOUZA - CPF: 038.134.171-23 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CASSIO NATAL DA SILVA SOUZA - CPF: 038.134.171-23 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CP – CUSTEIO DEVIDO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO AUTOR – DESNECESSIDADE - PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.

2. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça
“é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo”
(AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

3. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

4. Não merece guarida o requerimento da Agravante para que o Agravado preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

5. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1002585-59.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

J. P. F. D. S
.
, representado por sua genitora CASSIO NATAL DA SILVA SOUZA

CUSTOS LEGIS: MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATÓRIO)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto contra decisão concessiva de tutela de urgência nos autos da ação no 1000253-16.2022.8.11.0002, onde determinou-se que a operadora Unimed Cuiabá custeie o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente em favor de
J. P. F. D. S.
, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado nos autos por
Cassio Natal da Silva Souza
.

Em sede recursal, a Agravante,
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sustenta que nunca fora negado nenhum tipo de atendimento ao Agravado, de acordo com as regras estabelecidas no Rol da ANS em relação à quantidade de sessões, pelo contrário, o tratamento foi autorizado pela Agravante e devidamente realizado, motivo pelo qual não caberia manter liminar que não tem objeto, pois não houve negativa nenhuma pela operadora do plano de saúde. Defende que não seria crível, nesse contexto, compelir a UNIMED CUIABÁ na obrigação de fazer, sob pena de multa, compreendida pela decisão fustigada, quando inexiste qualquer ilicitude praticada.

Mencionou que, que o quadro clínico do Agravado não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98, inexistindo lastro legal para a concessão da liminar.

Alegou, ainda, que os tratamentos de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional pelos métodos convencionais são autorizados e custeados pelo plano de saúde, sendo desnecessário propositura de demanda judicial. Afirma que o Agravado pretende é realizar tratamento com profissionais de sua escolha, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possuem profissionais altamente capacitados para o tratamento do Agravado.

Acrescentou que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, sendo certo que que os tratamentos com TERAPIA COMPORTAMENTAL COM ESPECIALIDADE ABA, NÃO constam do referido rol.

Assevera que, considerando que o Agravado sofre de uma patologia crônica, não se tratando de caso de urgência/emergência de acordo com a acepção legal do termo, e ainda, comprovada a existência de tratamento disponível na rede credenciada da operadora pelos métodos convencionais, de eficácia cientificamente comprovada, não há qualquer obrigatoriedade desta contestante custear o referido tratamento, como requerido, pedido este abusivo e que não deve ser acolhido.

Porém, acaso seja mantida a decisão agravada, o que não se espera, requer seja ao menos determinado que a tal imposição obedeça aos limites dos valores de tabela praticados pela rede de atendimento da Unimed Cuiabá, nos termos do contrato, da legislação de regência e do entendimento jurisprudencial acerca da matéria.

Alternativamente, caso o Tribunal entenda pelo custeio integral do tratamento vindicado, requer seja declarada válida a cobrança de 30% a título de coparticipação sobre os valores cobrados pelos profissionais de preferência do Agravado, aos quais a Agravante está sendo obrigada por determinação judicial.

Efeito suspensivo indeferido (ID no 118810971) e contrarrazões apresentadas (ID no 122093988).

O Parecer da D. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso (ID no 125767154 - págs. 1-6).

É o relatório.

Cuiabá, data da assinatura digital.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATÓRIO)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto contra decisão concessiva de tutela de urgência nos autos da ação no 1000253-16.2022.8.11.0002, onde determinou-se que a operadora Unimed Cuiabá custeie o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente em favor de
J. P. F. D. S.
, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado nos autos por
Cassio Natal da Silva Souza
.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

Ressai dos autos que o Agravado ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da Agravante visando compelir a operadora a custear os tratamentos indicados pelo médico e por ela negados.

Efetivamente, a inicial foi instruída com a comprovação do quadro clínico do infante, tratamento recomendado e premência da intervenção (ID. 118289481 pags. 59-81), além da negativa da operadora por ausência de cobertura contratual para hidroterapia/equoterapia/musicoterapia e para os métodos indicados em psicologia/fonoaudiologia/terapia ocupacional, cuja rede conveniada dispõe de profissionais que atendem pela técnica convencional (Ids. 118289470-118289473).

Neste contexto, vislumbrando a presença dos requisitos exigidos no art. 300 do CPC, o Juízo
a quo
determinou à Agravante que pague os tratamentos de psicologia (ABA), fonoaudiologia (ABA), terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia motora, hidroterapia, equoterapia e musicoterapia.

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não é obrigada a disponibilizar o tratamento tal como pleiteado pelo Agravado, eis que o contrato não prevê cobertura para as técnicas e métodos solicitados, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Além disso, assevera que já disponibilizou o tratamento com profissionais da sua rede credenciada, pelo método convencional.

Acerca do tema, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, a obrigação do plano de saúde custear o tratamento necessário à preservação da vida do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, continuo firme na adoção da corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo. Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (autismo) e, tendo em vista o que atesta o médico especialista que acompanha o paciente ao prescrever o tratamento,
“é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo”
(AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado
.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está suficientemente demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e risco à saúde ao Agravado, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio do tratamento prescrito vai ao encontro do melhor desenvolvimento da criança.

Importante mencionar que a psicoterapia pelo método ABA é indicada para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos ao Agravado.

Nesse prisma, por ora, o conjunto probatório apresentado contém elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Agravado, assim como o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, o beneficiário, que conta com 02 (dois) anos de idade, poderá ter piora no quadro de saúde e desenvolvimento, cujo lapso de tempo para ser promovido com êxito é sabidamente curto.

Trago à colação recentes julgados nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida.”
(TJ-MG – AI: 10000205706518001, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Entendimento da 3.° Turma do Superior Tribunal de Justiça. A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.”
(TJ-MG – AI: 10000211494505001, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021).

Vale relembrar que, em 08/07/2021, a Agência Nacional de Saúde afastou o limite de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de pessoas diagnosticadas com autismo. Essa determinação garante a melhora na qualidade de vida e reafirma a importância do tratamento com equipe multidisciplinar aos portadores desse transtorno (Resolução Normativa n.° 469, de 09/07/2021).

Em arremate, a Agravante requer que o Agravado preste caução idôneo condizente com o valor do tratamento pleiteado; no entanto, é indevido condicionar a efetivação da tutela de urgência à prestação de caução pelo Agravado, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Subsidiariamente, a Agravante requer o custeio dos tratamentos conforme valor da tabela de remuneração dos seus profissionais credenciados. Além disso, pretende sejam descontados os valores da coparticipação.

No entanto, estes temas não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Sendo assim, não conheço destes pedidos.

Diante dessas considerações, conheço do recurso apenas em parte e, na parte conhecida, em consonância com parecer ministerial,
Nego-lhe Provimento
e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2022