Tribunal: TJMT
Processo: 1033160-58.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2023-01-10

Ementa:
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: A.P.M., representado pela genitora JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SÁ
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO - PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – INVERSÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA - RECURSO PROVIDO.
Nos termos do art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, a operadora de plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista.
A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, de modo que deve ser mantida na hipótese dos autos, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033160-58.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SA - CPF: 799.675.581-72 (APELADO), ELEANDRO MACHADO DA VEIGA - CPF: 985.295.791-00 (ADVOGADO), A. P. M. (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SA - CPF: 799.675.581-72 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), A. P. M. - CPF: 075.980.101-02 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: A.P.M.,
representado pela genitora JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SÁ

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO
-
PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS -
COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL -
POSSIBILIDADE – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – INVERSÃO DO ÔNUS DE
SUCUMBÊNCIA - RECURSO PROVIDO.

Nos termos do art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, a operadora de plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista.

A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, de modo que deve ser mantida na hipótese dos autos, através do recurso repetitivo que deu origem ao
TEMA 1032
.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença que nos autos da
A
ção Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação segundo a Resolução Normativa n. 469 ANS de 09.07.2021 e art. 2o, VII da RN CONSU n. 08 de 03.11.1998 n. 1033160-58.2021.8.11.0041

ajuizada em seu desfavor por
A.P.M.,
representado pela genitora JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SÁ
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para:

1)
declarar a abusividade e inaplicabilidade da coparticipação no tocante às sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional prescritos pelo médico do autor, destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), ressalvando a legalidade da cobrança a título de coparticipação dos demais tratamentos cuja obrigatoriedade de custeio em número ilimitado de sessões não foi prevista em norma da ANS, nem para outras patologias cobertas pelo plano de saúde;

2) determinar que a requerida se abstenha de cobrar a coparticipação das sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, seja de forma retroativa nas faturas com vencimento em setembro/2021 e outubro/2021, seja nas faturas posteriores a estas últimas; e

3) condenar a parte requerida, em virtude da sucumbência mínima, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2°, do CPC.

Sustenta que
não se pode declarar a abusividade da cláusula de coparticipação por estar prevista no artigo 16, inc. VIII, da Lei n. 9658/98.

Alega que o contrato é claro quanto à possibilidade da cobrança de coparticipação, prevista na CLÁUSULA XVIII denominada de “PREÇOS” respeitando a legislação consumerista.

Assevera que na modalidade (coparticipação), o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado, o que, no caso, corresponde a 30% por procedimento.

Salienta que a jurisprudência mais recente dos tribunais reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação, rechaçando os fundamentos apresentados pela parte autora/apelada.

Defende a improcedência da ação, porém, caso seja entendido pela abusividade da cobrança de coparticipação, requer a indicação do valor mensal ou percentual por sessão a serem cobrados a título de coparticipação.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões (ID
143101773
), pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Ezequiel Borges de Campos,
opina pelo des
provimento do recurso (ID 150326671).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado ajuizou a
A
ção Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação segundo a Resolução Normativa n. 469 ANS de 09.07.2021 e art. 2o, VII da RN CONSU n. 08 de 03.11.1998 n. 1033160-58.2021.8.11.0041 em face da requerida/apelante, tendo
aderido ao plano de saúde UNIMED SUPER CLASS no ano de 2017 (ID 143101736).

Narrou a genitora do menor que em janeiro/2018, o requerente, após apresentar comportamento estranho para criança de sua idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, conforme laudo médico da neurologista, Dra. Maria Elisa de O. Noethen - CRM/MT 1427.

Ressaltou que
sua médica prescreveu tratamento multidisciplinar, cuja cobertura foi negada pela requerida, sob o fundamento de não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Sustentou que
moveu ação em face da requerida a ação no 1038891-06.2020.811.0041, em trâmite na 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, com pedido de tutela de urgência para que a requerida custeasse o referido tratamento, o qual foi deferido, mas, interposto agravo de instrumento pela requerida, este e. Tribunal de Justiça reformou parcialmente a decisão liminar para determinar apenas o custeio do tratamento fonoaudiólogo e terapia ocupacional.

Asseverou que no mês de setembro/2021, o autor foi surpreendido com uma fatura de R$ 22.118,69, e outra fatura de R$ 4.300,57, referente aos últimos meses retroativos, contendo cobranças de valores a título de coparticipação, concernentes aos tratamentos deferidos na referida ação judicial.

Alegou que nunca foi cobrada qualquer tipo de coparticipação do tratamento objeto da tutela provisória, posteriormente confirmada por sentença; e que a cobrança ocorreu sem qualquer comunicado prévio e em desacordo com o que foi determinado judicialmente.

Assim, ajuizou a demanda, pleiteando a concessão de tutela de urgência para determinar que a requerida: a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro/2021, com vencimento em 29/09/2021, e de outubro/2021, com vencimento em 28/10/2021, que faz cobranças retroativas sobre as terapias; b) se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta ação; c) desmembre os valores cobrados a título de coparticipação das faturas mensais, de modo a possibilitar o adimplemento apenas do valor habitual da mensalidade; e d) se abstenha de suspender o plano de saúde em razão de tais valores, até o final deslinde da ação.

Ao apreciar o pedido, a magistrada singular deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida: 1) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro/2021, com vencimento em 29/09/2021, e de outubro/2021, com vencimento em 28/10/2021, que contém cobranças retroativas sobre as terapias; 2) se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta ação; 3) desmembre os valores cobrados a título de coparticipação das faturas mensais, de modo a possibilitar o adimplemento apenas do valor habitual da mensalidade; e 4) se abstenha de suspender o plano de saúde em razão de tais valores, até o final deslinde da ação.

Dessa decisão a operadora de plano de saúde interpôs o Agravo de Instrumento no 1018586-56.2021.8.11.0000, distribuído à minha relatoria e, por ocasião do julgamento do mérito, fora provido, por maioria para “
indeferir a tutela de urgência para que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/agravado, conforme cláusula de coparticipação expressamente contratada pelas partes”, com fundamento no TEMA 1.032 do STJ
”.

Na contestação, a requerida alegou que a cobrança da coparticipação prevista no contrato está amparada no artigo 16, VIII, da Lei no 9.656/98 e que a demanda anterior não prevê a proibição judicial de cobrança de coparticipação. Ao final, requereu a improcedência dos pedidos iniciais.

O feito teve regular processamento e ao final sentenciado nos moldes relatados.

Insatisfeita, recorre a operadora de plano de saúde.

Pois bem.

Acerca da matéria, recentíssima inovação trazida pela
Resolução no 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN no 465/2021, a Agência Nacional de Saúde incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID-10 F-84 e de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Assim, o recente normativo tornou obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para portadores de Transtorno do Espectro Autista - TEA, conforme destaque do §4o do artigo 6o, da Resolução que assim prevê:

Art. 6o
(...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, de plano, resta evidenciado o direito do autor/apelado, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista – CID:10 F-84.0, cujo tratamento vindicado nestes autos possui cobertura obrigatória pela normativa trazida pela RN 539/2022 da ANS, devendo ser mantida a parte da sentença que determinou à requerida o custeio do tratamento multidisciplinar ao apelado.

No caso, em relação
à possibilidade da cobrança de coparticipação, salienta-se que está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, o qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o usuário/segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema - legalidade da cobrança de coparticipação - e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

No caso dos autos, se constata do contrato firmado entre as partes (
cláusula XVIII)
, a expressa previsão de cobrança de coparticipação, bem como os percentuais de acordo com os procedimentos realizados, ou seja, o percentual de 30% (trinta por cento) para consultas, exames e atendimentos ambulatoriais, conforme ID
143101736
:

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na cobrança de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido”.
(STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp no 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento”
(STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Desse modo, deve ser reformada a sentença para permitir que a cobrança de
coparticipação incida sobre o valor das consultas médicas e sobre os demais procedimentos, nos percentuais fixados no contrato.

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
a fim de reformar a sentença e julgar improcedente a demanda, para permitir a cobrança de coparticipação em consultas e procedimentos, nos percentuais estabelecidos no contrato.

Por fim, inverter os ônus sucumbenciais e majorar os honorários advocatícios em 20% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/15.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/12/2022