Tribunal: TJMT
Processo: 1003957-43.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-04-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA – OBESIDADE GRAU II – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA INFORMADA E CONTRATADA - PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Se a cirurgia bariátrica pleiteada constitui procedimento de urgência/emergência se afigura ilícita a recusa do plano de saúde, ainda que com base em cláusula contratual de carência parcial.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003957-43.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), VIVIANE FERREIRA URSINO - CPF: 007.290.361-97 (AGRAVADO), LUCELIA CRISTINA OLIVEIRA RONDON - CPF: 924.621.891-49 (ADVOGADO), VITORIA DIAS RATTACASO - CPF: 027.749.271-88 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA – OBESIDADE GRAU II – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA INFORMADA E CONTRATADA - PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Se a cirurgia bariátrica pleiteada constitui procedimento de urgência/emergência se afigura ilícita a recusa do plano de saúde, ainda que com base em cláusula contratual de carência parcial.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1003957-43.2022.8.11.0000

Agravante:
BRADESCO SAUDE S/A

Agravado
: VIVIANE FERREIRA URSINO

Proc. origem n° 1000250-41.2022.8.11.0041

3a Vara Cível de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento
interposto por
BRADESCO SAUDE S/A

de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência,

VIVIANE FERREIRA URSINO,
ora agravada, move contra
BRADESCO SAUDE S/A

DECISÃO AGRAVADA
:

deferiu a tutela de urgência, para determinar a requerida que forneça e disponibilize a requerente, no prazo máximo de 72 horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista na realização da cirurgia bariátrica, mediante requisição médica, sob pena de multa no valor de R$1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixou o patamar da penalidade em R$ 100.000,00.

AGRAVO
: BRADESCO SAUDE S/A afirma que a agravada solicitou a realização do procedimento de cirurgia bariátrica e, na oportunidade, foi negado porque configurada como patologia pré-existente à contratação do seguro, sendo assim, a CPT implantada é de 24 meses para obesidade, de modo que a agravada deve cumprir o período de cobertura parcial temporária que vai de 23.11.2020 a 22.11.2022.

Aduz que agiu no exercício regular de seu direito, uma vez que a negativa está amparada no contrato entabulado entre as partes e legislação atinente a matéria.

Sustenta que não restou demonstrado nos autos a existência dos requisitos ensejadores da tutela de urgência.

Afirma que o prazo de 72 horas para cumprimento da obrigação é ínfimo e o valor fixado a título de multa diária é excessivo.

Pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência ou, alternativamente, reduzir o valor da multa aplicada.

Liminar indeferida
(Id. 120645467).

SEM CONTRAMINUTA
(Certidão – Id. 123948961).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de Instrumento
interposto por
BRADESCO SAUDE S/A

de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência,

VIVIANE FERREIRA URSINO,
ora agravada, move contra
BRADESCO SAUDE S/A

DECISÃO AGRAVADA
:

deferiu a tutela de urgência, para determinar a requerida que forneça e disponibilize a requerente, no prazo máximo de 72 horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista na realização da cirurgia bariátrica, mediante requisição médica, sob pena de multa no valor de R$1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixou o patamar da penalidade em R$ 100.000,00.

Busca a agravante a reforma da decisão, a fim de afastar a tutela de urgência ou, alternativamente, reduzir o valor da multa aplicada.

A autora é beneficiária do plano de saúde contratado com a requerida e, devido ao histórico e riscos associados ao excesso de peso, foi lhe indicado e recomendado o tratamento cirúrgico para obesidade, objetivando melhoria na qualidade de vida e de comorbidades, visto que portadora de obesidade mórbida grau II (Id. 73322452 – na origem).

Propôs a
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
para que fosse autorizada a realização do tratamento cirúrgico, conforme a prescrição médica, e o pleito antecipatório foi deferido para determinar a requerida que forneça e disponibilize à requerente, no prazo máximo de 72 horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista na realização da cirurgia bariátrica, mediante requisição médica, sob pena de multa no valor de R$1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida
.

Cinge-se a controvérsia em saber se é possível a concessão da antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a requerida, ora agravada, seja compelida a realizar e custear a cirurgia bariátrica da autora.

A concessão da antecipação da tutela pressupõe a demonstração dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

O pedido da agravada foi negado porque configurada como patologia pré-existente à contratação do seguro, sendo assim, a CPT implantada é de 24 meses para obesidade, de modo que a agravada deve cumprir o período de cobertura parcial temporária que vai de 23.11.2020 a 22.11.2022.

No caso, observa-se que há cláusula expressa de carência e, a princípio, a cláusula que estabelece o prazo de carência apenas seria considerada ilegal quando confrontada com uma situação emergencial.

Verifica-se que os laudos médicos colacionados falam de tratamento de urgência ou emergência (Id. 73322452 – 73322451 na origem).

Neste sentido:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

2.
A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
.

3. O valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto.

4. Agravo regimental não provido. (AgRg no AgRg no REsp 1503003/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/6/2015, DJe 3/8/2015)

Também nesta Corte:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA – PACIENTE EM ESTADO GRAVE - PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO – IRRELEVÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, sua exigibilidade não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.
(N.U 1020073-95.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/10/2020, Publicado no DJE 05/11/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PARA TUMOR INTRACRANIANO – PACIENTE COM EPILEPSIA - DOENÇA PREEXISTENTE - PERÍODO DE CARÊNCIA (24 MESES) - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CONFIGURADAS - RECUSA DA OPERADORA – ATO ABUSIVO - RECURSO PROVIDO.
Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 24 meses para doenças preexistentes, se o documento médico atesta o caráter de urgência do procedimento, a negativa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação autoriza aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98.
(N.U 1001366-16.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/03/2019, Publicado no DJE 29/03/2019)

Assim, caracterizada a urgência ou emergência para a realização da cirurgia pleiteada, restam verificados os requisitos capazes de ensejar a concessão da antecipação dos efeitos da tutela para determinar a realização do procedimento.

Também não há falar-se em redução da multa para o caso de descumprimento do comando judicial, porque se mostra proporcional e razoável.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para que a requerida seja compelida a realizar e custear a cirurgia bariátrica da autora
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/04/2022