Tribunal: TJMT
Processo: 0000491-58.2014.8.11.0026
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-01
Data de publicação: 2022-02-08

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA EM UNIDADE HOSPITALAR NÃO CONVENIADA – DESPESAS MÉDICAS – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO INDEVIDO - PRECEDENTES DO STJ - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Denota-se, que apesar da demanda envolver ação de consumo, e eventual inversão do ônus, a parte autora possui obrigação de comprovar os fatos constitutivos de seu direito.
“[...] 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.” (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0000491-58.2014.8.11.0026
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RENAN ZAGONEL DE LIMA - CPF: 970.478.561-53 (APELANTE), GILMAR GOMES DE SOUZA - CPF: 172.686.301-82 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), EVELINE GUERRA DA SILVA - CPF: 017.985.681-28 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA EM UNIDADE HOSPITALAR NÃO CONVENIADA – DESPESAS MÉDICAS – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO INDEVIDO - PRECEDENTES DO STJ - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Denota-se, que apesar da demanda envolver ação de consumo, e eventual inversão do ônus, a parte autora possui obrigação de comprovar os fatos constitutivos de seu direito.

“[...] 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.”
(EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2022