Tribunal: TJMT
Processo: 1000230-76.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-24
Data de publicação: 2022-05-25

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – AUTISMO - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS - ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - COBERTURAS MÍNIMAS - COBERTURA DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – LIMITAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.
Por força da Resolução Normativa/ANS no 469 de 09/07/2021, que alterou a RN no 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo.
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000230-76.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. M. L. V. - CPF: 716.908.011-74 (AGRAVADO), VALERIA VENTURA ESPINOZA - CPF: 019.739.451-50 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), VALERIA VENTURA ESPINOZA - CPF: 019.739.451-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – AUTISMO - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS - ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - COBERTURAS MÍNIMAS - COBERTURA DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – LIMITAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

Por força da Resolução Normativa/ANS no 469 de 09/07/2021, que alterou a RN no 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo.

Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada pelo juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação Declaratória de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência n. 1042000-57.2021.8.11.0041 movida por A. M. L. V., representado por VALERIA VENTURA ESPINOZA, deferiu a tutela provisória urgente, para determinar a requerida a fornecer/custear integralmente o tratamento multidisciplinar conforme a prescrição médica (id. 70784028), sendo: 1) psicologia método aba/ou modelo
denver
de intervenção precoce (20 vinte horas semanais); 2) fonoaudiologia com intervenção precoce aba, 04 (quatro) sessões semanais; 3) fisioterapia com método
bobath
avançado, 02 (duas) sessões semanais (01 hora por sessão); 4) terapia ocupacional método
ayres
/integração sensorial); 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; 4) musicoterapia 01 (uma) sessão semanal; 5 ) equoterapia, 01 (uma) sessão semanal; devendo os tratamentos supracitados serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias.

Sustenta a agravante que não é o caso do tratamento ora requerido pela parte Agravada, vez que o mesmo não possui previsão legal junto ao ROL da ANS, o que desobriga a autorização/custeio integral do mesmo para com o beneficiário do contrato.

Assevera que os procedimentos solicitados pelo Requerente são de alta complexidade, e não estão abrangidos pelo contrato pactuado entre as partes, que se trata de uma das vertesses mais simplificadas, dentre as ofertadas pela UNIMED.

Argumenta que, ao determinar que a Unimed forneça medicamento fora do rol da ANS, o Poder Judiciário coloca em risco o equilíbrio econômico-financeiro da empresa, pois todos aqueles que se encontram em situação semelhante a do Requerente irão pleitear o tratamento mais recente, mais oneroso, sem que sequer seja comprovada a ineficácia dos tratamentos e medicamentos já disponíveis.

Aduz também, que o contrato possui cláusula de Cooparticipação no importe de 30% (trinta por cento) de todos os procedimentos a serem realizados pelo beneficiário do plano; deste modo, a Agravante não tem obrigação de custear tratamentos não convencionais, não incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, eis que há exclusão expressa no contrato o custeio de métodos requeridos pela Agravada.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso; seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo Agravado, permitindo o indeferimento dos tratamentos objeto da demanda.

A liminar foi indeferida. (id. 114624480)

Sem contrarrazões. (id. 118145470)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 121993465)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão prolatada pelo juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação Declaratória de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência n. 1042000-57.2021.8.11.0041 movida por A. M. L. V., representado por VALERIA VENTURA ESPINOZA, deferiu a tutela provisória urgente, para determinar a requerida a fornecer/custear integralmente o tratamento multidisciplinar conforme a prescrição médica (id. 70784028), sendo: 1) psicologia método aba/ou modelo denver de intervenção precoce (20 vinte horas semanais); 2) fonoaudiologia com intervenção precoce aba, 04 (quatro) sessões semanais; 3) fisioterapia com método bobath avançado, 02 (duas) sessões semanais (01 hora por sessão); 4) terapia ocupacional método ayres/integração sensorial); 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; 4) musicoterapia 01 (uma) sessão semanal; 5 ) equoterapia, 01 (uma) sessão semanal; devendo os tratamentos supracitados serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

A despeito dos argumentos vertidos na peça inaugural, tenho que o caso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo a quo são consistentes.

Assim, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.’.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento, tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação do menor e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças portadoras de (Transtorno Espectro Autista), CID F.84.0, conforme laudo médico em anexo, sendo solicitado por médica especialista (neurologia) necessitando do tratamento de equoterapia e fonoaudiologia.

No Brasil, a Lei no 12.764/2012 criou a “Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”, definindo suas características 1 nos incisos I e II do § 1o de seu art. 1o e, conforme ANEXO 08, a médica neuropediatra Dra MARIA JULIA CAMIÑA BUGALLO prescreveu, dentre outros tratamentos, que o autor receba duas sessões semanais de “terapia ocupacional com integração sensorial” e duas de “psicomotricidade relacional”.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Daí se extrai o quão necessário é tratar de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente.

Vale ressaltar que a estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:

“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL: 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.

Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, não há falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

Outrossim, a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Nesse sentido:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente (artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...). (TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014, Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – PARALISIA CEREBRAL - MENOR - FISIOTERAPIA COM MÉTODO BOBATH, FONOAUDIOLOGIA, HIDROTERAPIA - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – DESACOLHIMENTO – TERAPIAS IMPRESCINDÍVEIS À MELHORA DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL - PLEITO SUBSIDIÁRIO DE EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO ANTE O RISCO DE IRREVERSIBILIDADE – INCONVENIÊNCIA – PRECEDENTES – ART.557, CAPUT, DO CPC - RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO MONOCRATICAMENTE. Conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, muito mais ainda quando em questão o direito à vida e à saúde. (AI 65693/2015 – TJMT – Des. Maria Helena Povoas).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e

de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/08/2017, Publicado no DJE 01/09/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS - ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - COBERTURAS MÍNIMAS - COBERTURA DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE. O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente. (AGRAVO DE INSTRUMENTO-CV No 1.0105.16.043090-3/001 - COMARCA DE GOVERNADOR VALADARES).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS CAPAZES DE MODIFICAR O DECISUM – MÉDICA DISPONÍVEL PELO PLANO DE SAÚDE SEM ESPECIALIZAÇÃO NA ÁREA – TRATAMENTO PELO MÉTODO “BOBATH” A SER REALIZADO COM O DEVIDO EXPERT – AUSÊNCIA DE RESTRIÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE NO CONTRATO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Se o recurso não possui os elementos suficientes para autorizar a modificação do decisum, deverá ser mantida a decisão que deferiu o tratamento pelo método Bobath ao menor, para aquele profissional especialista, já que o médico indicado pelo plano de saúde não é expert em tal modalidade, mas sim em Reeducação Postural Global (RPG). (NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/02/2017, Publicado no DJE 15/02/2017)

Desse modo, prudente que se mantenha a decisão singular, dada à urgência que o caso requer.

Ante o exposto e, em consonância com o Parecer Ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2022