Tribunal: TJMT
Processo: 1006208-34.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-24
Data de publicação: 2022-05-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EMVOLVIMENTO RADICULAR SEVERO DE L5, COM POTENCIAIS DE DESNERVAÇÃO ATIVA. RISCO DE SEQUELA NEUROLÓGICA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA RELIZADA POR ORTOPEDISTA E TRAUMATOLOGIA. ABUSIVIDADE DE NEGATIVA - NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – DESCABIMENTO – EMERGÊNCIA TRATAMENTO CIRÚRGICO CONFIGURADO – ADMISSIBILIDADE DA DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA E DETERMINOU A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR NECESSÁRIO - RECURSO DESPROVIDO.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
Havendo indicação de necessidade de procedimento cirúrgico de paciente, impõe-se a liberação de carência de plano de saúde, cujas cláusulas contratuais, concernentes à cobertura, devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico de paciente menor, impõe-se a liberação de carência de plano de saúde, mormente se previsto o atendimento de urgência/emergência na cláusula objeto do contrato de prestação de serviços médicos, consoante artigo 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006208-34.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FELIPE COSTA FERNANDO - CPF: 040.583.971-52 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GUSTAVO GOMES SALES - CPF: 062.065.751-01 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EMVOLVIMENTO RADICULAR SEVERO DE L5, COM POTENCIAIS DE DESNERVAÇÃO ATIVA
. RISCO DE SEQUELA NEUROLÓGICA.
INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA RELIZADA POR ORTOPEDISTA E TRAUMATOLOGIA. ABUSIVIDADE DE NEGATIVA - NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – DESCABIMENTO – EMERGÊNCIA TRATAMENTO CIRÚRGICO CONFIGURADO – ADMISSIBILIDADE DA DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA E DETERMINOU A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR NECESSÁRIO - RECURSO DESPROVIDO.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Havendo indicação de necessidade de procedimento cirúrgico de paciente, impõe-se a liberação de carência de plano de saúde, cujas cláusulas contratuais, concernentes à cobertura, devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente
, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico de paciente menor, impõe-se a liberação de carência de plano de saúde, mormente se previsto o atendimento de urgência/emergência na cláusula objeto do contrato de prestação de serviços médicos, consoante artigo 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.o 1007857-28.2022.8.11.0002 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta por GUSTAVO GOMES SALES – concedeu a tutela de urgência, para determinar que a Requerida autorizasse a intervenção cirúrgica, conforme indicação médica, sob pena de fixação de multa diária em caso de descumprimento.

Inconformada, em suas razões a apelante alega em síntese, que a decisão agravada não merece prosperar, pois o Agravado cumpria o período de cobertura parcial temporária – CPT para patologia preexistente, a qual fora inclusive solicitada em caráter eletivo pelo médico assistente do beneficiário.

Afirma que o Agravado é beneficiário dependente de plano de saúde junto à Agravante, tendo ajustado o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, com registro na ANS sob no 458.268/08-3, tendo havido alteração de abrangência do plano em 01.03.2022, conforme inclusos documentos.

Destaca que todas as coberturas contratuais e legais foram devidamente honradas pela Agravante, que ao autorizar e custear os procedimentos solicitados e devidamente cobertos pelo plano, pauta pelo melhor atendimento aos seus beneficiários, dentro da patologia apresentada e da cobertura pactual existente.

Consigna que o contrato do Agravado possui período para cada procedimento a ser realizado, entre estes as patologias descritas na inclusa Declaração de Aceitação de Cobertura Parcial Temporária, declarada inclusive de próprio punho pelo beneficiário, o Agravado – inclusive no que se refere à HÉRNIA DISCAL.

Destaca que ao aderir ao plano de saúde, em 17.12.2021, o agravado declarou por sua libre e espontânea vontade, conforme incluso no termo, o seu histórico de saúde, afirmado que possuía problemas de saúde, dentre os quais, “hérnia discal”.

Esclarece, que em momento algum a operadora Agravante informou que não cobriria os tratamentos recomendados ao Agravado. Ocorre que, condicionou a liberação mediante cumprimento de um período determinado previamente de 24 (vinte e quatro) meses para doenças e lesões preexistentes.

Ainda, que Agravante esclareceu detalhadamente a necessidade do cumprimento integral do período de carência.

Assim, que não houve por parte da Agravante negativa de atendimento por restrição do procedimento, mas tão somente em decorrência do não cumprimento integral do período determinado pela Cobertura Parcial Temporária - CPT, para os tratamentos relacionados às patologias informadas, além do fato que referida intervenção fora solicitada de forma ELETIVA.

Sustenta que a imediata para a realização do procedimento cirúrgico - antes do cumprimento do período estabelecido pela CPT, o qual se expirará somente em 07.12.2023 - fere não apenas os termos pactuais previamente ajustados, como também compromete toda a relação encargo-remuneração estabelecida entre beneficiário e operadora de planos de saúde.

Discorre sobre a natureza eletiva do procedimento, ainda, sobre a manutenção do contrato e mutualismo, bem como da necessidade de se deferiu o efeito suspensivo.

Requer liminarmente seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo a decisão agravada, sob o argumento de que não é cabível a autorização e custeio da internação cirúrgica ora guerreada, quando não cumprido efetivamente o período de 24 (vinte e quatro) meses de cobertura parcial temporária – CPT, em razão das patologias preexistentes, conforme expressa determinação contratual.

Requer o recebimento do recurso de Agravo de Instrumento, e que preenchidas as lacunas pelos Doutos Julgadores, seja plenamente revogada a respeitável decisão que concedeu os efeitos da tutela de urgência – ID no 79991778, haja vista se tratar de ônus que não compete à Agravante, em observância aos preceitos contratuais e regulatórios que disciplinam a matéria, tendo esta disponibilizado o atendimento cabível conforme limitação aceita e contratada pelo Agravado.

A liminar foi indeferida (id.n.o 123802992)

Contrarrazões (id.n.o 126087693).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face e decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.o 1007857-28.2022.8.11.0002 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta por GUSTAVO GOMES SALES – concedeu a tutela de urgência, para determinar que a Requerida autorizasse a intervenção cirúrgica, conforme indicação médica, sob pena de fixação de multa diária em caso de descumprimento.

Pretende a Agravante a revogação da decisão agravada sob o argumento de que não se tratar de ônus da Agravante, em observância aos preceitos contratuais e regulatórios que disciplinam a matéria, tendo esta disponibilizado o atendimento cabível conforme limitação aceita e contratada pelo Agravado.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

De início, saliento que são aplicáveis ao contrato de seguros de assistência à saúde, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.07890, tratando-se inclusive, de entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça o verbete sumular 608:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Desta feita, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, as cláusulas contratuais excludentes do seguro devem ser analisadas de forma restritiva, pois inseridas em contrato na modalidade de adesão, devendo, em caso de dúvida, ser interprestadas da forma mais favorável ao segurado, com fulcro no artigo 47 do Código Consumerista.

Na hipótese, o médico assistente, Dr. Vinicius Alves de Andrade, CRM 5722/MT, atestou (id.n.o 126087697) que o Apelado necessitava da realização de procedimento cirúrgico para descompressão mielorradicular por risco de sequela neurológica definitiva.

Mister destacar, que as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida do paciente, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, de ser acometido por sequela neurológica.

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Desta feita, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bens maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
caput
e 6o,
caput
.

Embora seja lícito a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde,
a jurisprudência do STJ formou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula no 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Assim, a recusa da requerida em proceder à autorização de tratamento cirúrgico ao Agravado viola o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, pois a cláusula que impõe período de carência para tratamentos de emergência ou de urgência restringe direitos inerentes à própria natureza e objetivos do contrato e contraria a norma constitucional que assegura o direito à vida e à saúde, prevista nos artigos 5°,
caput
e § 1° e 196, da Constituição Federal.

Reforça-se, ainda, que nas relações contratuais envolvendo planos de saúde e beneficiários dele, na condição de paciente, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de modo favorável ao paciente, que já se encontra em estado de vulnerabilidade pela existência da enfermidade considerada de risco.

Por outro lado, não se vê em que medida a UNIMED poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a decisão de primeira instância.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2022