Tribunal: TJMT
Processo: 1019343-50.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRETENDIDA REVOGAÇÃO DA MULTA PREVISTA NA PORTARIA CONJUNTA N.° 291/2020-PRES E O ART. 246, § 1.°, DO CPC – PEDIDO NÃO CONHECIDO POR FALTA DE INTERESSE RECURSAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.
Na hipótese, os Agravados foram diagnosticados com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.
Por fim, quanto ao pedido para revogação da multa prevista na Portaria Conjunta n.° 291/2020-PRES e o art. 246, § 1.°, do CPC, falta interesse recursal à Agravante, eis que a multa não foi cominada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019343-50.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), B. S. A. - CPF: 094.508.271-17 (AGRAVADO), E. S. A. - CPF: 094.508.591-59 (AGRAVADO), JERUAN NASCIMENTO ARAUJO - CPF: 468.087.523-20 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JERUAN NASCIMENTO ARAUJO - CPF: 468.087.523-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GISLENE BATISTA DA COSTA SILVA - CPF: 049.215.331-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECERAM PARCIALMENTE DO RECURSO E, NA PARTE CONHECIDA, POR MAIORIA, VENCIDA A 1a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO) DESPROVERAM-NO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRETENDIDA REVOGAÇÃO DA MULTA PREVISTA NA PORTARIA CONJUNTA N.° 291/2020-PRES E O ART. 246, § 1.°, DO CPC – PEDIDO NÃO CONHECIDO POR FALTA DE INTERESSE RECURSAL –
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA
.

Na hipótese, os Agravados foram diagnosticados com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

Por fim, quanto ao pedido para revogação da multa prevista na
Portaria Conjunta n.° 291/2020-PRES e o art. 246, § 1.°, do CPC
, falta interesse recursal à Agravante, eis que a multa não foi cominada.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1019343-50.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 10.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada
n.o 1032239-02.2021.8.11.0041 proposta por
B.S.A.
e
E.S.A.,
representadas por seu genitor JERUAN NASCIMENTO ARAÚJO,

deferiu a tutela de urgência e determinou o custeio dos tratamentos médicos descritos na exordial, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência
.

Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro, de difícil reparação, uma vez que está sendo obrigada ao custeio de tratamento em contrariedade à legislação especial aplicável.

Sustenta que o contrato de prestação de serviços celebrado com as Agravadas não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Afirma que inexistem estudos baseados em medicina que demonstrem a eficácia e superioridade dos tratamentos solicitados em relação ao método convencional já disponibilizados.

Por fim, alega que a multa aplicada pelo Juiz singular, com fundamento na Portaria Conjunta n.° 291/2020-PRES e o art. 246, § 1.°, do CPC, é indevida porque já tem cadastro no Sistema
PJE.

Com esses argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo.

No mérito, requer o provimento do recurso e a revogação da tutela antecipada, bem como pleiteia a exclusão da multa prevista na Portaria Conjunta n.° 291/2020-PRES e o art. 246, § 1.°, do CPC.

O pedido
liminar foi indeferido (ID. 107280464).

Contrarrazões no ID. 111299978.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID. 114991977).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que os Agravados ajuizaram
Ação de Obrigação de Fazer
em face da Agravante com vistas a compelir a Operadora Agravante a custear os tratamentos indicados pelo médico.

Denota-se da peça de ingresso que os Agravados são beneficiários do plano de saúde denominado
“Unimed Premium – Coletivo Empresarial – Enfermaria – Plano Ambulatorial/Hospitalar/Obstétrico”,
contrato
n.° 455.713/07-1 (ID. 65573373 – ação principal), desde 07/07/2021.

Na inicial, os Agravados informaram que são irmãos gêmeos com 03 (três) anos de idade e que ambos foram diagnosticados com Transtorno de Espectro Autista – (CID 10 - F84.0).

De acordo com os relatórios médicos acostados aos autos, os Agravados apresentam atraso na fala, com déficits na comunicação verbal e não verbal, alterações sensoriais, oscilação de humor, comportamentos restritos e dificuldades em outras habilidades sociais que tornam a terapia imprescindível para o seu desenvolvimento, aquisição de habilidades e aprendizagem (ID’s 65573377, 65573378, 65573380, 65573381, 65573382, 65573383 e 65573385).

Devido ao quadro clínico dos Agravados,
os profissionais que os acompanham indicaram o tratamento com equipe multidisciplinar para o melhor desenvolvimento.

A despeito da indicação médica, a Agravante se negou a custear os tratamentos solicitados, ao argumento de que “o contrato não prevê cobertura para técnicas/métodos, bem como não há previsão legal no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS” e, ainda, alegou que há apenas coberturas para as consultas/sessões convencionais (ID. 65573386 e 65573387).

Posto isso, requereram a concessão da tutela de urgência a fim de que a Agravante seja compelida a autorizar e custear os tratamentos aos Agravados com a equipe multidisciplinar, conforme indicação médica.

O pedido foi acolhido pelo Juiz singular nos termos seguintes:

“
Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil,
DEFIRO
a tutela provisória urgente, para determinar a requerida a arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica id. 65573377 quais sejam: Psicóloga Infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicado- ABA (carga horária de 20 horas semanais); Sessão com fonoaudióloga pelo método ABA, sendo 03 sessões por semana (cara horária 01 hora por sessão); Sessão com a terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial (cara horária 02 horas por semana), devendo os tratamentos supracitados serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 10.000,00
.”

Feita a breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não é obrigada a fornecer o tratamento aos Agravados, eis que o contrato não prevê cobertura para as técnicas/métodos solicitados, bem como não há previsão legal no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Além disso, assevera que já disponibiliza profissionais pelo método convencional.

Acerca do tema, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que adota e que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, é de conhecimento de todos que me filio a corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno (autismo) e, tendo em vista o que diz o médico especialista que acompanha o paciente prescrito o tratamento, “
é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está suficientemente demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e risco à saúde aos Agravados, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio do tratamento prescrito vai ao encontro ao melhor desenvolvimento integral das crianças diagnosticadas com Autismo e

que, ao que consta dos relatórios médicos, apresentaram significativa melhora com o tratamento que vem sendo realizado.

Importante mencionar que a psicoterapia pelo método ABA é indicada para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto,
pelo menos em princípio
, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos aos Agravados.

Nesse prisma, o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelos Agravados, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, os beneficiários, que contam com 03 (três) anos de idade, poderão ter piora significativa no quadro de saúde e desenvolvimento cujo lapso de idade para ser promovido é sabidamente curto.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida.
(TJ-MG – AI: 10000205706518001, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Entendimento da 3.° Turma do Superior Tribunal de Justiça. A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.
(TJ-MG – AI: 10000211494505001, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021).

Vale relembrar que, em 08/07/2021, a Agência Nacional de Saúde afastou, em todo território brasileiro, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de pessoas diagnosticadas com autismo. Ao meu sentir, essa determinação garante a melhora na qualidade de vida e reafirma a importância do tratamento com equipe multidisciplinar aos portadores desse transtorno, uma vez que não mais subsistem limites à quantidade de sessões nestes casos.

Em relação à multa prevista na Portaria Conjunta n.° 291/2020-PRES e o art. 246, § 1.°, do CPC, observa-se que o Juiz singular consignou que “
na hipótese da empresa jurídica demandada se enquadrar nas determinações e não possuir cadastro no sistema PJE
, reconheço a violação ao princípio da cooperação (art. 6o, CPC) e caracterização de litigância de má-fé, por resistência injustificada e ilegal ao andamento do processo (art. 80, IV, CPC), pelo que, desde já,
aplico à requerida a multa de 2% sobre o valor da causa
”
.

Pela simples leitura da decisão, conclui-se que a multa só será aplicada no caso de a empresa não ter cadastro no Sistema PJE. Nessa perspectiva, considerando que a Operadora Agravante tem o cadastro, de certo que o Juiz singular deixará de aplicar a cominação. Diante disso, neste ponto, entendo pela falta de interesse recursal.

Diante dessas considerações, não conheço de parte do pedido e, na parte conhecida,
Nego Provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2022