Tribunal: TJMT
Processo: 1026648-64.2018.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-25
Data de publicação: 2022-01-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – ARGUIÇÃO DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – PET-CT ONCOLÓGICO – ATENDIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PREVISTAS NO ROL DA ANS – CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO – DOCUMENTO MÉDICO QUE ATESTA LESÕES EM OUTROS ÓRGÃOS DA PACIENTE – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE PARA IDENTIFICAR COM SEGURANÇA AS LESÕES ENCONTRADAS E O TRATAMENTO A SER REALIZADO – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUSTÂNCIAS DA CAUSA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O julgamento antecipado da lide encontra amparo nos princípios da duração razoável do processo, da celeridade e da economia processual, daí porque cumpre ao julgador indeferir as diligências desnecessárias que delongam o julgamento, postergando a entrega da prestação jurisdicional. 2. Reputa-se ilícita a negativa de custeio de procedimentos indicados pelo médico assistente à paciente, se, além de existir a previsão do tratamento indicado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, houver preenchimento das exigências contidas na Diretriz de Utilização (DUT). 3. Havendo documento médico que ateste que o exame Pet-Scan (PET-CT Oncológico) será utilizado para corroborar a existência de lesões/metástases em outros órgãos da paciente, decorrente do Câncer de Mama, é impreterível a autorização/custeio do procedimento pela Concessionária de Saúde, devido o preenchimento das diretrizes aplicáveis. 4. “(...) a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, J. 05/03/2015, DJe 11/03/2015). 5. O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6o, VI e VII, do CDC; e do art. 5o, V e X, da CRFB.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026648-64.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NEUSA MARIA DA SILVA - CPF: 287.766.906-87 (APELADO), RODRIGO PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 023.842.019-13 (ADVOGADO), MARIA APARECIDA DA CRUZ OLIVEIRA ARAUJO - CPF: 485.487.906-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – ARGUIÇÃO DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – PET-CT ONCOLÓGICO – ATENDIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PREVISTAS NO ROL DA ANS – CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO – DOCUMENTO MÉDICO QUE ATESTA LESÕES EM OUTROS ÓRGÃOS DA PACIENTE – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE PARA IDENTIFICAR COM SEGURANÇA AS LESÕES ENCONTRADAS E O TRATAMENTO A SER REALIZADO – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUSTÂNCIAS DA CAUSA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O julgamento antecipado da lide encontra amparo nos princípios da duração razoável do processo, da celeridade e da economia processual, daí porque cumpre ao julgador indeferir as diligências desnecessárias que delongam o julgamento, postergando a entrega da prestação jurisdicional. 2. Reputa-se ilícita a negativa de custeio de procedimentos indicados pelo médico assistente à paciente, se, além de existir a previsão do tratamento indicado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, houver preenchimento das exigências contidas na Diretriz de Utilização (DUT). 3. Havendo documento médico que ateste que o exame Pet-Scan (PET-CT Oncológico) será utilizado para corroborar a existência de lesões/metástases em outros órgãos da paciente, decorrente do Câncer de Mama, é impreterível a autorização/custeio do procedimento pela Concessionária de Saúde, devido o preenchimento das diretrizes aplicáveis. 4. “(...) a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, J. 05/03/2015, DJe 11/03/2015). 5. O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6o, VI e VII, do CDC; e do art. 5o, V e X, da CRFB.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1026648-64.2018.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Indenização por Danos Morais
” (Proc. no 1026648-64.2018.8.11.0000), ajuizada por NEUSA MARIA DA SILVA, julgou procedente o pedido para condenar a ré/Unimed ao custeio da “
realização do exame “PET-CT”, na forma prescrita, bem como (...) ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais
”, acrescidos dos encargos legais; a r. sentença condenou a Unimed ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 20% do valor da condenação (cf. Id no 91131458).

A ré/apelante UNIMED argui, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, afirmando que, com o julgamento antecipado, não lhe foi possível a produção de provas necessárias, afirmando que “
a prova pericial médica
(...)
é imprescindível para que se possa aferir os fatos constitutivos do direito da apelada à luz da medicina baseada em evidencias, para constatar, ainda, a real necessidade de realização do exame, bem como se a apelada preenche as Diretrizes de Utilização impostas pela ANS para realização do referido exame
” (cf. Id. no 91131486 – Pág. 9).

No mérito, reafirma a legalidade da negativa de cobertura contratual para o tratamento solicitado pela apelada, notadamente porque, embora listado no Rol de Procedimento e Eventos de Saúde editado pela ANS, o quadro clínico da requerente não atende às Diretrizes de Utilização, isto porque “
o exame PET-CT somente deve ser autorizado quando forem indicados para os seguintes casos:

Câncer Pulmonar, Linfoma, Câncer Colo-Retal, Nódulo Pulmonar, Câncer de Mama Metástico, Câncer de Cabeça e Pescoço, Melanoma, Câncer de Esôfago e Tumores Neuroendócrinos
”, sendo que a autora é portadora de câncer de mama (cf. Id. no 91131486 – Pág. 22).

Discorre, por fim, sobre a inexistência de dano moral indenizável, primeiro porque lícita a negativa de cobertura, e, depois porque, “
eventuais dissabores suportados são inerentes ao problema de saúde da apelada
”, aduzindo que, em todo caso, se mantida a condenação indenizatória, deve ser reconhecida a desproporcionalidade e exagero do valor indenizatório arbitrado pela sentença. (cf. Id. no 91131486 – Pág. 38 e 43).

Pede, pois, o provimento do apelo, para que, preferencialmente, seja acolhida a preliminar de cerceamento de defesa e decretada a nulidade da sentença, com o retorno dos autos à origem; alternativamente, pugna pela reformada a sentença para que seja julgado improcedente o pleito autoral, com inversão do ônus sucumbencial à parte autora, ou, pelo menos, para que seja afastada a condenação indenizatória que lhe foi imposta, ou, ainda, no mínimo, para que seja minorado o valor indenizatório (cf. Id. no 91131486 – Pág. 48).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. no 91131492), a autora/apelada refuta os argumentos recursais, e torce pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 01 de dezembro de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A tese de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide não convence, primeiramente porque o MM. juiz sentenciante, que é o destinatário final e prioritário das provas, já se sentia plenamente informado quanto a todos os aspectos relevantes do caso; depois, e justamente por isso, as provas constantes dos autos já eram suficientes, como se vê claramente, à formação do convencimento de que a autora satisfaz todos os requisitos das Diretrizes de Utilização previstas no Anexo II da RN no 465/2021, conforme será abordado adiante.

O julgamento antecipado da lide, como bem sabemos, encontra amparo nos princípios da duração razoável do processo, da celeridade e da economia processual, daí porque cumpre ao julgador indeferir diligências desnecessárias, que só delongam o julgamento e postergam a entrega da prestação jurisdicional.

Como é cediço, o contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC,
ex vi
do art. 35-G, da Lei 9.656/98,
verbis
:

“Art. 35-G
. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.

A r. sentença bem delineou a situação fática da lide, e julgou o pedido procedente sob os seguintes fundamentos:

“
Pretende a parte Autora na tutela jurisdicional invocada, a autorização e custeio
do
exame urgente PET-CT tal qual foi pedido pela médica oncologista, responsável pelo tratamento da requerente, em razão de ter sido diagnosticado com câncer de mama.

A Requerida, por sua vez, alega que não há dúvida quanto a legalidade e regularidade da não cobertura do exame PET SCAN (PET/CT), face o não cumprimento das diretrizes de utilização determinados pela ANS
.

Com efeito, ao percorrer o caderno processual, observo que foi realizada prescrição médica para realização do exame PET SCAN (PET/CT) (id n.14809872 e 14809883), para “elucidar natureza das lesões ossea e definir tratamento”.

No caso, não há controvérsias quanto à ausência de cobertura do exame, no entanto, a limitação no caso sub judice apresenta-se abusiva, porquanto, a listagem de procedimentos estabelecida pela ANS não é exaustiva e deve ser verificada individualmente a situação de cada segurado, considerando a indicação médica e a evolução dos tratamentos para a cura da doença coberta pelo plano contratado.

A propósito, a orientação do STJ é no sentido de que o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura (AgInt no AREsp n. 622.630/PE,Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 18/12/2017).

Assim, a imposição de cláusula restritiva de direito é abusiva, nos termos do artigo 51, IV, §1o, II, do CDC, abaixo transcrito:

(...)

Entendo, pois, que a não cobertura do procedimento se mostra abusiva, uma vez que é necessário ao sucesso do tratamento da Autora.

Compreende-se ser racional e exclusivamente reservada à conduta médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos medicamentos e equipamentos empregados na terapêutica do paciente, independentemente se qualificados como preventivos ou repressivos à patologia.

Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com a evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve evolutiva e legitimamente acompanhar, independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela ANS.

Uma vez cobertos diagnóstico e tratamento da patologia que acometia o paciente, relação consequencial indissociável é possibilitar que a terapêutica seja garantida ao beneficiário do plano de saúde.

Havendo a instrução médica e a hipossuficiência técnica atribuída ao usuário do plano de saúde enquanto parte no processo, incumbiria à ré o ônus de provar se existia algum tipo de procedimento alternativo cabível e que se encontrasse dentro dos limites da cobertura contratual, mediante a aferição do grau de similaridade e da viabilidade técnica dos produtos que defendia poder ser empregados no tratamento da autora, de rotulagem tradicional e que estariam integrados ao rol obrigatório de procedimentos da ANS.

Nessa ordem, subsistem como suficientes os motivos para se determinar à ré que cubra os procedimentos recomendados para tratamento da doença da autora, pois sequer, em juízo, justificada a conveniência e adequação de tratamento convencional substitutivo àquele que foi prescrito pelo médico.

Ademais, os avanços da medicina e as constantes melhorias nos procedimentos médicos dificilmente ocorrem na mesma velocidade que a alteração de eventuais normatizações, de forma que não se pode deixar de oferecer ao paciente tratamento mais adequado ou mais eficiente sob a alegação deste não constar em determinado rol de procedimentos.

A operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento da doença da requerente, pois isso compete ao profissional de medicina. Solicitado pelo médico especialista,
deve ser coberto o tratamento da moléstia que acomete a autora, na forma prescrita.

A Resolução Normativa no 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu em seu Anexo I o exame PET-CT oncológico (com diretriz de utilização) como sendo de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.

Embora a Diretriz de Utilização do PET-SCAN não preveja seu uso especificamente para a neoplasia relatada na inicial, as orientações constituem referências básicas aos operadores de planos e de seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos, conforme orienta o Superior Tribunal de Justiça:

(...)

Por essas razões, a procedência da demanda é medida que se impõe, determinando que o Requerido custeie a realização dos exames PET-SCAN necessários ao tratamento do paciente.

Flagrante, portanto, a ilicitude da conduta da parte ré ao negar a cobertura do exame recomendado para o tratamento da doença da autora com amparo na exclusão contratual.

Destarte, averiguado o dano e a responsabilidade do Requerido, passo a análise dos danos a serem indenizados.

O cenário fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte Autora foge à normalidade, interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, amargando intensas dores, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar.

Assim, na questão acerca da quantificação dos danos morais, diante da dificuldade de apuração do seu valor, imperioso balizar sempre pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visando ao mesmo tempo compensar a dor sofrida e desestimular o causador do dano a reiterar o ato praticado.

(...)

ANTE O EXPOSTO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial por NEUSA MARIA DA SILVA para confirmar a tutela de ID. 14826013, DETERMINAR que o Requerido UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, custei/autorize a realização do exame “PET-CT”, na forma prescrita, bem como, para CONDENAR ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum.

CONDENO, ainda, o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.” (cf. Id. no 91131458).

Como se vê, a r. sentença adota o entendimento de que há, sim, cobertura obrigatória do exame PET-CT porque listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e sobre isso, de fato, não há controvérsia alguma.

O ponto de inflexão é o preenchimento ou não das exigências contidas na Diretriz de Utilização (DUT) no 60, referente ao Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, que diz o seguinte:

60. PET-CT ONCOLÓGICO

1. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

a. para caracterização das lesões;

b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância;

c. na detecção de recorrências.

2. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

a. no estadiamento primário;

b. na avaliação da resposta terapêutica; c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.

3. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

a. câncer recidivado potencialmente ressecável;

b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional;

c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado.

4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios:

a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas;

b. nódulo maior que um centímetro;

c. não espiculados;

d. sem calcificações.

5
. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama
metastático
quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos
.

6. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido:

a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão;

b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplásico” cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor.

7. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores;

b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas < 3 mm de espessura).

8. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome).

9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

a. localização do tumor primário

b. detecção de metástases

c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva,

d. determinação da presença de receptores da somatostatina.” –

grifei e
destaquei
nos pontos relevantes.

A autora/apelada, nascida em 28/10/1944 (cf. Id. no 91127065), hoje conta 77 anos de idade, segundo consta da petição inicial, “
voltou a apresentar diagnóstico de câncer de mama e por ser de reincidência, segundo a médica responsável pelo tratamento,
(a situação)
é ainda mais grave
” (cf. Id. no 91127063 – pág. 2), e justamente por isso a médica assistente, conveniada da ré Unimed, Dra. Ana Carolina R. C. Gouveia CRM-MT 125752, fez a solicitação do exame Pet-Scan (PET-CT Oncológico), dando ênfase que o caso é “
gravíssimo
(...)
e a doença da requerente está se espalhando rapidamente
”.

O documento vinculado ao Id. no 91127068, subscrito pela Dra. Ana Carolina R. C. Gouveia – CRM 125752, médica assistente da autora, afirma, com extrema segurança, que a autora está com “
lesões duvidosas em T12, clavícula, coluna lombar e torácica
” e que o PET-CT servirá para “
elucidar a natureza das lesões ósseas e definir tratamento
”. Ou seja, a autora apresenta lesões/metástases decorrentes do câncer de mama, e a confirmação definitiva dependia do exame PET-CT, o que, a meu ver, se encaixa no que dispõe o item 05, da Diretriz de Utilização no 60 da RN no 465/2021.

Também não há crítica a ser feita à conclusão sentencial pela condenação indenizatória por danos morais, pois, conforme corretamente sublinhado na sentença, em situações semelhantes a dos autos a jurisprudência do STJ orienta que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ – 3a Turma – REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

No mesmo sentido:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

Já no que se refere ao
valor indenizatório
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

S
opesadas as particularidades supracitadas e a extensão do dano causado a autora,
admito que o valor indenizatório comporta a almejada minoração, revelando-se mais razoável e condizente às circunstâncias da causa a fixação do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação.

Pelo exposto, provejo parcialmente o recurso, apenas para minorar o valor indenizatório para R$ 10 mil, mantendo, no mais, intocada a r. sentença apelada.

Considerando a modificação do desfecho decisório, redistribuo o ônus sucumbencial em 50% para cada parte, incluindo-se os honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação, observada a regra do §3o, do art. 98, do CPC, em relação a parte autora.

Custas
pro rata
, observando-se o disposto no art. 98, §3o, do CPC, em relação à parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2022