Tribunal: TJMT
Processo: 1008617-80.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-07-30

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.
No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008617-80.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), VERA MARIA GONCALVES COIADO - CPF: 267.470.651-15 (AGRAVADO), ERALDO COIADO - CPF: 062.177.531-20 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ERALDO COIADO - CPF: 062.177.531-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PLINIO JOSE DE SIQUEIRA NETO - CPF: 483.715.301-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.

No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direita da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência”, que lhe move Vera Maria Gonçalves Coiado, representada por seu esposo Eraldo Coiado, que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar a agravante, no prazo de 06 (seis) horas, autorize/custeie a realização de exames e demais procedimentos necessários para o procedimento TAVI – implante percutâneo de válvula aórtica, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois estão ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, uma vez que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso da Válvula aórtica através de TAVI (implante percutâneo de válvula aórtica), mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação ao tratamento pelo método convencional. Segue afirmando que estão ausentes o perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, tendo em vista que o médico não utiliza termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento prescrito, restando evidente que o quadro clínico da agravada não se enquadra nos hipóteses do art. 35-C, da Lei n. 9.656/98.

Alega também a ausência da probabilidade do direito, diante da não cobertura de tratamento fora das diretrizes de utilização da ANS. Aduz que a própria Agência Nacional de Saúde concluiu pela não inclusão do tratamento de válvula aórtica através de TAVI (implante percutâneo de válvula aórtica) no rol de procedimentos obrigatórios a serem oferecidos pelos planos de saúde, por considerar que as técnicas convencionais são viáveis ao tratamento.

Afirma que as cláusulas do contrato estão vigentes entre as partes e devem ser reconhecidas, observando-se os princípios que norteiam as questões contratuais nos artigos 421 e 422 do Código Civil, inclusive com recente reforma para terminar a intervenção mínima do Estado. Firme no seu propósito, justifica que a não concessão da tutela antecipada recursal causará danos de impossível reparação, haja vista que a decisão atacada onera os custos da Agravante, trazendo o desequilíbrio econômico da sua operação. Requer a reforma da decisão.

O pleito de tutela antecipada recursal foi indeferido (id. 129234655).

A parte agravada não apresentou contraminuta, consoante se extrai da certidão id. 133062788).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 27 de julho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Vera Maria Gonçalves Coiado ajuizou ação de obrigação de fazer c/c tutela provisória de urgência em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a ré há mais de 40 (quarenta) anos e encontra-se internada desde 11.02.2022. Sustenta que durante sua internação, apresentou significativa piora em razão de um edema agudo pulmonar recorrente e que o médico responsável indicou como imprescindível e vital a abordagem da válvula aórtica em paciente com fragilidade biológica, via implante percutâneo de válvula aórtica – TAVI, sendo contraindicado o método tradicional devido ao alto risco de mortalidade cirúrgica.

Assevera que o pedido médico foi submetido ao plano de saúde para que autorizasse o procedimento, uma vez que se trata de urgência e emergência e levando-se em conta o risco de morte súbita, mas a agravante indeferiu o pedido sob o argumento de que o contrato não contempla tal cobertura procedimental, o que motivou o manejo da demanda.

A douta magistrado
a quo
, sob o fundamento de estarem presentes os requisitos ensejadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 06 (seis) horas, autorize/custeie a realização de exames e demais procedimentos necessários para o procedimento TAVI – implante percutâneo de válvula aórtica, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil (id. 127275158).

Contra essa decisão se insurge a agravante, sustentando
que a agravada tem pleno conhecimento de que o tratamento pretendido não possui cobertura legal e contratual.
Segue sustentando a ausência do perigo de dano, uma vez que, nas declarações médicas apresentadas pela agravada, o médico não utiliza dos termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o seu tratamento, nos moldes do art. 35-C, da Lei n. 9.656/98.

Afirma a inexistência de probabilidade do direito, tendo em vista que o procedimento e não consta do rol da ANS de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Ainda, alega a impossibilidade de mudança nas cláusulas do contrato firmado entre as partes, sob pena de ofensa aos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil. Por fim, sustenta que a manutenção da decisão lhe trará prejuízo e desequilíbrio na relação entre as partes, ante a irreversibilidade da medida. Requer a reforma do
decisium
.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito da autora, ora agravada, e o perigo de dano estão alicerçados
no contrato firmado entre as partes (id. 127275163 e id. 127275164), bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no relatório médico (id. 127275166)

Neste ponto, não é demais destacar que, ao contrário do que alega a agravante, o laudo médico apresentado e assinado pelo médico cardiologista Daniel Bouchabki de Almeida Diehl, indica a necessária urgência no tratamento médico diante do risco de morte súbita, veja:
“
Paciente e familiares cientes e orientados quanto à necessidade de realização deste procedimento, com brevidade, pelo risco de piora clínica e morte súbita”.
” (id.
127275159 - Pág. 26
).

Na espécie, a juíza
a quo
bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente da autora, ora agravada, a qual padece de patologia cardíaca, que pode levar a morte súbita.

Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“
Verifica-se que a parte autora necessita de procedimento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento para a melhora na saúde, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”

A avaliação médica colacionada aos autos explicita a urgência no fornecimento exame, uma vez que a mesma é portadora de moléstia grave, necessitando do tratamento prescrito.

Portanto, sendo o demandante usuário do plano de saúde e estando em dias com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

A antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.
” (Id. 127275158).

Nesse sentido, inclusive já decidiu esta Câmara:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO
IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL
– ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO – PERIGO DE DANO REVERSO INEXISTENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Havendo prova inequívoca que convença da verossimilhança das alegações do agravado e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, deve ser mantida antecipação de tutela para obrigar a agravante a autorizar o procedimento cirúrgico pleiteado, qual seja o Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), custeando toda a realização da cirurgia.
”

(RAC n. 1009063-54.2020.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 05.08.2020 – negritei).

No mesmo sentido, já decidiu este e. Tribunal,
verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO – FORNECIMENTO DE ORTESE -

INDICAÇÃO MÉDICA – PRESERVAÇÃO DA VIDA DO PACIENTE – RISCO DE MORTE – DECISÃO MANTIDA
- RECURSO DESPROVIDO.

“. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial
.” (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020)”
(RAC n. 1012970-03.2021.8.11.0000, 1a Câm. Direito Privado, Rela. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 31.08.2021 – negritei).

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Ademais, é sabido que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento a ser administrado pelo médico, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional da medicina, que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo.

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Neste sentido, já decidiu esta Câmara em caso análogo, confira,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
–
FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO – DIREITO À SAÚDE – DISPOSITIVO NEURONAVEGADOR NECESSÁRIO PARA MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente.” (RAI no 70069402766, 5a CC, TJ-RS, Rel.: Jorge A. P. Gailhard, j. em 31/08/2016).

Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento indicado por médico especialista, diante da prevalência do direito à saúde do paciente.

(RAC n. 1001319-42.2019.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 10.07.2019 – negritei).

Sob outro aspecto, não há falar na irreversibilidade da medida quando, caso negado o pleito da contratante, poderá a empresa de assistência a saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pela magistrada, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento ainda que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 27 de julho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022