Tribunal: TJMT
Processo: 1019724-58.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-02
Data de publicação: 2022-03-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO - FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança, bem como o correto valor devido.
Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019724-58.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), V. A. S. - CPF: 077.901.891-58 (AGRAVADO), ANIELLY QUINTINO DOS SANTOS ALMEIDA - CPF: 056.031.721-26 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANIELLY QUINTINO DOS SANTOS ALMEIDA - CPF: 056.031.721-26 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência

- SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO - FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança, bem como o correto valor devido.

Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo
.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1019724-58.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: V.A.S. representado por ANIELLY QUINTINO DOS SANTOS ALMEIDA

Processo na Origem: 1031981-89.2021.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
: Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência proposta por S.V.B. representado por PRISCILA GONÇALVES em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 66125474 – na origem):
deferiu
a tutela de urgência para determinar que a requerida, ora agravante, a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de setembro/2021 (com vencimento em 15.09.2021); b) se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde da ação, de modo que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade, sem a coparticipação; c) se abstenha de efetuar a suspensão do plano de saúde enquanto se discute a cobrança da coparticipação, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC.

AGRAVO: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, em síntese, a legalidade da cobrança, porquanto se trata de contrato de plano de saúde com cláusula de coparticipação. Argumenta que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão.

Liminar indeferida (ID 107809976).

CONTRAMINUTA:
pelo desprovimento do recurso (ID 109729971).

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
: manifesta-se pelo provimento do recurso (ID 117949476).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
: Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência proposta por S.V.B. representado por PRISCILA GONÇALVES em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 66125474 – na origem):
deferiu
a tutela de urgência para determinar que a requerida, ora agravante, a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de setembro/2021 (com vencimento em 15.09.2021); b) se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde da ação, de modo que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade, sem a coparticipação; c) se abstenha de efetuar a suspensão do plano de saúde enquanto se discute a cobrança da coparticipação, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC.

A controvérsia está em saber se é caso de reformar a decisão que suspendeu a cobrança de coparticipação nas faturas da agravada.

O autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS ESTADUAL APARTAMENTO, registrado sob o número 0560010303040150.

Informa que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CD: F84) com a necessidade de tratamento multidisciplinar por profissionais especializados, dos quais a agravante não dispunha, motivo pelo qual ingressou com ação de obrigação de fazer de no 1005553-70.2021.8.11.0041.

Acrescenta que foi surpreendido com a cobrança de coparticipação do tratamento na fatura do mês de setembro/2021, no valor de R$ 8.934,45, motivo pelo qual interpôs a
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência
, na qual foi deferida a tutela de urgência. Dessa decisão recorre a ora agravante.

Pois bem. No caso, o autor, ora agravado, logrou êxito em demonstrar a necessidade e urgência na suspensão da cobrança, máxime porque a fatura no mês de
setembro/2021
, gerou em desfavor do autor a cobrança de coparticipação no valor de
R$
8.934,45
, vale dizer, que se mostra bastante onerosa, porquanto o valor da mensalidade é de apenas
R$387,47
.

Assim, demonstrada a probabilidade do direito do autor.

Quanto ao risco de dano, ressai do fato de que a parte autora
foi diagnosticada com
transtorno do espectro autista (CD: F84)
, com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, o que causa grave impacto em todas as suas áreas de desenvolvimento.

Assim, demonstrados os requisitos autorizadores da concessão do pleito antecipatório, a manutenção da decisão é medida que se impõe.

Nessa linha:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA – ADITAMENTO DA INICIAL APÓS CITAÇÃO DO RÉU – NECESSIDADE DE CONSENTIMENTO EXPRESSO –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO
.

É necessário o consentimento expresso do réu para aditamento da petição inicial, sendo vedado o consentimento tácito, sob pena de violação ao princípio de estabilidade da demanda. Nos contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, o juiz pode, de ofício, declarar excessivas as disposições convencionadas, pois são normas de ordem pública.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586). (N.U 1009522-22.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 16/08/2021)

E ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – COPARTICIPAÇÃO – INVIABILIDADE DE ANÁLISE EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não está excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4o da Lei 9.656/98, fazê-lo. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.
No caso em comento, verifica-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação é de 30%, o que a princípio se mostra alto, podendo impossibilitar a realização do tratamento pelo agravado.
Ao efeito de evitar que a cobrança de coparticipação inviabilize o tratamento que o autor necessita, deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo Juízo a quo
. Considerando que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência e a natureza de seu objeto, a prestação de caução revela-se desnecessária
. (N.U 1011945-52.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/10/2021, Publicado no DJE 09/11/2021)

É importante ressaltar que o objetivo da suspensão não se prende a verificar a legalidade ou não da cláusula de coparticipação, porquanto o tema relativo à possibilidade de contratar nessa modalidade tem previsão legal (Lei 9.656/1998 - Art. 16, VIII) e a validade de tais cláusulas já restou pacificada na jurisprudência. Até porque na modalidade de coparticipação das despesas seguradas há a redução do valor do prêmio do seguro. Vejamos:

“
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei)

O que motivou a suspensão da referida cobrança foi, nas palavras do próprio magistrado que a proferiu:

“(...) Ademais, a validade das cláusulas contratuais que preveem a coparticipação dos beneficiários de planos de saúde deverá ser analisada caso a caso, para que possa ser aferida a existência, ou não, de previsão expressa e clara no contrato, e de fácil compreensão, em percentual que não implique na inviabilidade de acesso aos serviços contratados, sob pena de desvirtuamento da própria função social do contrato, na forma do que prevê o artigo 51 do CDC.

Da fatura anexa na inicial, id. 65413951, constata-se que a Requerida vem cobrando valores, supostamente a título de coparticipação, sem que exista qualquer descrição detalhada dos valores despendidos com a terapia, qual seria a terapia custeada e o real percentual cobrado, o que impede, por exemplo que se verifique se o valor encontra respaldo no contrato entabulado entre as partes.

Destarte, em sede de cognição sumária, evidencia-se infringência a norma e, em tese, abusiva a cobrança a título de coparticipação se a despesa não foi devidamente apresentada ao cliente e com prévia notificação para que esta aceite os novos termos e se organize para sanar com a obrigação.

Ademais, as cobranças anteriormente efetuadas, destoa da cobrança ora questionada, visto que o aumento abrupto das cobranças desestabiliza o controle financeiro de qualquer indivíduo, e não é diferente com a genitora do autor que, em caso de inadimplemento, certamente ensejará a suspensão do tratamento e/ou serviços médicos, cessando-se, assim, o acesso do paciente do tratamento já outrora determinado judicialmente, residindo em todo o exposto a probabilidade do direito e o perigo da demora.(...)”

Desse modo, há que se destacar a necessidade de se averiguar, no caso concreto, de que forma a cláusula foi inserida no contrato, ou seja, encontra-se redigida de forma compatível com as exigências do CDC; o segurado recebeu informações claras e adequadas da referida cobrança no momento da assinatura do contrato; está correto o índice pactuado a esse título e o valor total exigido?

Embora a operadora do plano decline o valor cobrado a título de coparticipação, que se apresenta muito superior ao valor regular da mensalidade, e várias telas do seu sistema interno a demonstrar a prestação dos serviços, não logrou apresentar o demonstrativo detalhado do débito, ou seja, o número de sessões realizadas em cada mês, os recibos referentes aos serviços prestados, qual o percentual pactuado e qual o exigido, em que periodicidade deve ser pago etc.

Também se justifica a suspensão da cobrança, como meio de se evitar a paralização ou interrupção do tratamento do autor que, como já decidido em outro AI, se mostra imprescindível para a saúde e correto desenvolvimento da criança autora.

Todas essas questões serão objeto de discussão quando a ação for analisada pelo mérito, de forma que, até que isso seja feito, se mostra prudente a suspensão da cobrança, com determinou a decisão agravada.

Importante ressaltar que a coparticipação tem previsão na lei que rege a matéria, portanto, desde que contratada de forma clara, deve ser paga pelo contratante do plano de saúde. A suspensão somente se justifica até que seja apurado o valor correto a ser pago, o que ocorrerá com o julgamento do mérito da ação.

Destaque-se, por fim, a ausência de irreversibilidade da medida porque, apurado o valor devido, o débito poderá ser exigido do autor pelos meios cabíveis.

Desse modo,
presentes os requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela, há que ser mantida a decisão agravada que determinou que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias e tratamentos prescritos a autora
.

Com essas considerações,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/03/2022