Tribunal: TJMT
Processo: 1058636-35.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-09-01

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO “PEDIASUIT”, FONOAUDIOLOGIA COM LASER E EQUOTERAPIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
1. O juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.
2. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.
3. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
4. Ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.
5. Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.
6. Não há que se falar em reembolso conforme a tabela médica do plano de saúde, eis que a requerida, ora apelante, em sua contestação, além de consignar que não possuía o tratamento multidisciplinar pelo método “Pediasuit”, sequer carreou aos autos a referida tabela, de modo que o reembolso deve ocorrer de forma integral.
7. Não há que se falar na redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro do limite estabelecido no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1058636-35.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), I. V. S. R. - CPF: 091.665.081-26 (APELADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), ARIADNE FERNANDA SILVA DE JESUS - CPF: 050.651.181-24 (APELADO), ARIADNE FERNANDA SILVA DE JESUS - CPF: 050.651.181-24 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA

– PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA –

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO “PEDIASUIT”, FONOAUDIOLOGIA COM LASER E EQUOTERAPIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO NÃO PROVIDO.

1.
O juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

2.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

3.
Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

4.
Ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.

5.
Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

6.
Não há que se falar em reembolso conforme a tabela médica do plano de saúde, eis que a requerida, ora apelante, em sua contestação, além de consignar que não possuía o tratamento multidisciplinar pelo método “
Pediasuit
”, sequer carreou aos autos a referida tabela, de modo que o reembolso deve ocorrer de forma integral.

7.
Não há que se falar na redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro do limite estabelecido no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência de n.o 1058636-35.2020.8.11.0041, ajuizada por
I. V. S. R., neste ato, representada por sua genitora ARIADNE FERNANDA SILVA DE JESUS
, julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para:

i) determinar que a requerida custeie o tratamento denominado protocolo “pediasuit”, incluindo fisioterapia método “pediasuit”, fonoaudiologia com laser e equoterapia, consoante a prescrição do médico responsável pelo tratamento da requerente, conforme determinado na decisão liminar, que neste ato torno definitiva; e

ii) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, este último fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, § 2°, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 118648015), a requerida, ora apelante, preliminarmente, aponta que o julgamento antecipado da lide sem que lhe fosse oportunizado a produção de prova pericial e documental, cerceou seu direito ao contraditório e à ampla defesa.

No mérito, sustenta que os tratamentos vindicados pela requerente, ora apelada, não tem cobertura contratual, uma vez que não constam no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

Ainda, alega que, como possui, em sua rede de credenciados, tratamento disponível pelo método convencional, as despesas realizadas pela requerente, ora apelada, devem ser reembolsadas conforme sua tabela médica.

Subsidiariamente, defende a redução do percentual fixado a título de honorários advocatícios.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 118648020 – págs. 1 a 7).

Em seu parecer (id. 135203162 – págs. 1 a 14), a Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pela rejeição da preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA).

Eminentes pares:

Preliminarmente, a requerida, ora apelante, aponta que o julgamento antecipado da lide sem que lhe fosse oportunizado a produção de prova pericial e documental, cerceou seu direito ao contraditório e à ampla defesa.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil,
in verbis
:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.”

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REIVINDICATÓRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. MAGISTRADO COMO DESTINATÁRIO DAS PROVAS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...). 2. O nosso sistema processual civil é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, cabendo ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 3. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 281.230/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/08/2015, DJe 17/08/2015)”

“ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE IMPROBIDADE ADMINISTRATIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. O JUIZ PODE JULGAR ANTECIPADAMENTE A LIDE SE OS ELEMENTOS CONSTANTES DOS AUTOS FOREM SUFICIENTES À FORMAÇÃO DE SUA CONVICÇÃO. AGENTES POLÍTICOS. SUJEIÇÃO ÀS SANÇÕES POR ATO DE IMPROBIDADE. CONDENAÇÃO DO PREFEITO DO MUNICÍPIO DE MARÍLIA/SP, COM FUNDAMENTO EM CULPA, POR TER VIOLADO PRINCÍPIOS NUCLEARES DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. AMOLDAMENTO DA CONDUTA NO ART. 11, I DA LEI 8.429/92. IMPRESCINDIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DO ELEMENTO SUBJETIVO (DOLO). TIPICIDADE DA CONDUTA NÃO CONFIGURADA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. 1. Em âmbito judicial, vige o princípio do livre convencimento motivado do Juiz (art. 131 do CPC) e não o sistema de tarifação legal de provas.
Assim, se o Magistrado, analisando as provas dos autos, entender não haver necessidade de produção de prova testemunhal para o julgamento da lide, não há que se falar em cerceamento de defesa na impugnação do pedido
.(...).
(REsp 1530234/SP, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 06/10/2015, DJe 15/10/2015).”

Não bastasse, na hipótese, as provas documentais produzidas nos autos são suficientes ao deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras mais, razão pela qual não prospera o cerceamento de defesa alegado pela requerida, ora apelante.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

III) VOTO (MÉRITO).

Eminentes pares:

Inicialmente, registre-se que na relação jurídica envolvida é pacífico entendimento acerca da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a teor do verbete da Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Pontuado essa questão, o cerne da discussão é saber se o plano de saúde, ao negar o tratamento prescrito à requerente, ora apelada, cometeu ou não ato ilícito.

Em suas razões recursais, a requerida, ora apelante, sustenta que os tratamentos vindicados pela requerente, ora apelada, não tem cobertura contratual, uma vez que não constam no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, a requerente, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (ids. 118647955, 118647956 e 118647957), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)”

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. DANO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. VALOR. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. SÚMULA 284/STF. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(AgInt no AREsp 1040800/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 13/11/2017)”

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM).

DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020).

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

A três porque, ainda que, atualmente, não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)” (Grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)” (Grifo nosso).

E, a quatro porque, como já decidido em processo semelhante (RAC de n.o 1006003-18.2018.8.11.0041), chama a atenção o fato de que a requerida, ora apelante, ao tempo em que defende que o procedimento pelo método
“Pediasuit”
, em relação à fisioterapia convencional fornecida,

não tem qualquer comprovação de que seria mais eficaz para o tratamento dos pacientes, inaugurou, no ano de 2019, uma unidade centrada em medicina preventiva, na qual disponibiliza exatamente o tratamento discutido na presente demanda.

Em outras palavras, embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, a própria requerida, ora apelante, ao inaugurar espaço com a disponibilização do procedimento pelo método
“Pediasuit”
, evidencia que o referido tratamento possui maior eficácia que o tratamento convencional.

Não fosse suficiente, recentemente, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia da requerente, ora apelada, qual seja: Autismo Infantil, CID 10 – F84, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.

A propósito, a decisão ampliativa das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais está disponível no próprio portal da ANS, no endereço:
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
.

Ainda, não há que se falar em reembolso conforme a tabela médica do plano de saúde, eis que a requerida, ora apelante, em sua contestação, além de consignar que não possuía o tratamento multidisciplinar pelo método “
Pediasuit
”, sequer carreou aos autos a referida tabela, de modo que o reembolso deve ocorrer de forma integral.

Por fim, não há que se falar na redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro do limite estabelecido no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto e em consonância com o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e em observância ao disposto no §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil majoro a verba honorária arbitrada pela Juíza sentenciante para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, o que considero suficiente para remunerar o trabalho desempenhado pelo advogado da requerente, ora apelada, em grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022