Tribunal: TJMT
Processo: 1006356-45.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1006356-45.2022.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: RAFAEL GIOVANI VAZ DE ALMEIDA
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA – NEGATIVA DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – DIAGNÓSTICO DE FLUITTER ATRIAL TIPICO – CARÊNCIA DE 180 DIAS –PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.
Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado encontra-se em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que o agravado necessita do procedimento Estudo Eletrofisiologico e Ablação do Flutter Atrial, pois encontra-se exposto a risco de morte, o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização da cirurgia.
Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006356-45.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), RAFAEL GIOVANI VAZ DE ALMEIDA - CPF: 025.695.251-54 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LUIS LAUREMBERG EUBANK DE ARRUDA - CPF: 384.099.501-97 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1006356-45.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: RAFAEL GIOVANI VAZ DE ALMEIDA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA – NEGATIVA DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – DIAGNÓSTICO DE FLUITTER ATRIAL TIPICO – CARÊNCIA DE 180 DIAS –PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que
o plano contratado encontra-se em período de carência,
ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado

que o agravado necessita do
procedimento
Estudo Eletrofisiologico e Ablação do Flutter Atrial
, pois encontra-se exposto a risco de morte,
o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização da cirurgia.

E
videnciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão proferida na
Tutela Antecipada em Caráter Antecedente no 1000514-97.2022.8.11.0028

ajuizada por
RAFAEL GIOVANI VAZ DE ALMEIDA,
que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela a fim de determinar que a requerida, no prazo improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas, adotem todas as providências necessárias para a realização do fornecimento do tratamento/procedimento Eletrofisiológico e Ablação do Flutter Atriak, para realização de procedimentos, conforme orientação médica, sob pena do pagamento de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em síntese, sustenta a agravante que
não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o plano de saúde contratado encontra-se em período de carência.

Alega que como o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, de acordo com o artigo 35-C da Lei no 9656/98, pois não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, o que impõe a recusa do custeio do tratamento solicitado pelo agravado.

Assevera que o agravado solicitou autorização para tratamento em 16/02/2021, apenas 46 (quarenta e seis) dias após aderir ao plano, ou seja, no período de carência contratual.

Aduz que a cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual não é abusiva, pois sua redação é clara e precisa consoante preceitua o art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, de forma que não se vislumbra qualquer nulidade.

No mais, defende a legalidade do período de carência, o qual tem previsão contratual e legal (artigo 12, inc. V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98 e artigos 2o e 3o, § 1o, ambos da Resolução CONSU no 13/1998).

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de reformar a decisão recorrida revogando a tutela de urgência. De forma subsidiária, requer seja determinado à agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requisitado.

A liminar recursal foi indeferida (ID 123888460).

Sem contraminuta (ID 127361176).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor, ora agravado, mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a requerida/agravante e por conta das dificuldades financeiras houve uma interrupção do contrato, o qual foi retomado em 05/02/2020.

Sustentou que foi diagnosticado com FLUTTER ATRIAL TÍPICO (CID 10 I48).

Narrou que seu quadro clínico reclama demasiados cuidados, estando impedido de praticar quaisquer tipos de esforço, em decorrência do agravamento da condição de sua saúde.

Salientou que o relatório médico datado de 07/03/2022, assinado pelo médico, Dr. José Silveira Lage, CRM-MT 2835, afirma que o autor necessita “
ser submetido a Estudo Eletrofisiológico e Ablação do Flutter Atrial em caráter de urgência, devido risco de vida, além de acidente de trabalho grave - paciente trabalha com elétrica industrial
”, conforme relatório e exames de ID 123688976.

Diante disso, houve a tentativa da realização da cirurgia, mas esta foi negada pela requerida, sob argumento de que a inclusão do autor no plano de saúde não cumpriu o prazo de carência contratual de 180 dias.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo que a requerida autorize/custeie o mencionado Estudo Eletrofisiologico e Ablação do Flutter Atrial, e demais procedimentos necessários, sob pena de multa diária.

Ao decidir, a magistrada Dra. Katia Rodrigues Oliveira, deferiu o pedido, conforme já relatado.

Pois bem.

Com efeito, é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

No mesmo sentido o STJ:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Na hipótese, observa-se dos autos que o autor/agravado possui 33 anos de idade e foi diagnosticado
com FLUTTER ATRIAL TÍPICO (CID 10 I48), necessitando ser submetido ao atendimento/procedimento Eletrofisiológico e Ablação do Flutter Atriak, em razão de risco de morte, conforme o relatório clínico assinado pelo médico do agravado, afirmando que o procedimento deve ser realizado em caráter de urgência (ID 123688976)
.

Assim, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização da cirurgia.

Nesse sentido:

Plano de saúde. Medida cautelar. Cranioestenose em criança com poucos meses de vida, com necessidade de intervenção cirúrgica de emergência para liberação das suturas cranianas, sob risco de comprometimento do desenvolvimento cerebral. Resistência da operadora baseada na exigência de pagamento adicional (agravo) por se tratar segundo diz de doença preexistente, em período de carência. Preexistência, contudo, não caracterizada, à primeira vista, a ponto de condicionar o atendimento. Abuso na negativa. Liminar confirmada. Agravo da operadora desprovido
.

(TJ/SP - AI: 809519820118260000 SP 0080951-98.2011.8.26.0000, Relator: Fabio Tabosa, Data de Julgamento: 25/10/2011, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/10/2011)

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização de cirurgia, na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde – em razão da urgência da cirurgia - resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

A propósito:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA – RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E A EMERGÊNCIA/ URGÊNCIA – PACIENTE IDOSO COM PICOS DE HIPOTENSÃO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA VÁRIOS EXAMES, CASO AGRAVAMENTO UTI – ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE 12 HORAS – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência , aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”
(TJ/MT - N.U 1000694-71.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020)
G.N.

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde . Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência , mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano , independentemente de cau
ção."
(TJ/MT - N.U 1001563-34.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 09/03/2020)

Por fim, no que tange ao pedido subsidiário de prestação de caução pelo agravado, melhor sorte não socorre à agravante.

Isto porque, o seu arbitramento tem lugar quando circunstâncias tais como risco, dúvida ou ausência de provas convençam o magistrado da necessidade de uma garantia.

Em tais hipóteses, nos termos do §1o do art. 300 do CPC/15 conforme o caso, pode se exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer.

No caso, entretanto, diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano, aliada à probabilidade do direito invocado, afigura-se dispensável a prestação de caução por parte do agravado.

Ademais, não se mostra razoável tal exigência, pois o plano de saúde é pago justamente para o beneficiário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisam de tratamento médico.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - FORNECIMENTO MEDICAMENTO - LYNPARZA (OLAPARIBE) - TRATAMENTO CÂNCER - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - DEMONSTRAÇÃO - CAUÇÃO - DESNECESSIDADE - PRAZO - 05 DIAS - RAZOABILIDADE - MULTA COMINATÓRIA - POSSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC/15, para a tutela de urgência ser concedida devem ser demonstrados a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. Considerando que o rol de procedimentos constantes nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo e, não sendo refutada pela operadora de saúde a existência da relação jurídica estabelecida junto à agravada, deve ser mantida incólume a decisão que determinou o fornecimento do medicamento LYNPARZA (OLAPARIBE), por ser o melhor tratamento para a doença descrita nos autos. Não há que se falar em exiguidade do prazo de 05 (cinco) dias para cumprimento da obrigação, haja vista imprescindibilidade de fornecimento do fármaco.
Preenchidos os requisitos do art. 300, do CPC/15, notadamente a possibilidade de agravamento da doença em caso de descumprimento da obrigação, não se mostra razoável a exigência de caução
. O art. 537 do Código de Processo Civil/2015 possibilita a imposição de multa diária com a finalidade de promover a efetividade da decisão judicial, tratando-se de faculdade atribuída ao Juiz que, mesmo de ofício, pode impor sanção pecuniária, que deve ser suficiente e compatível com a obrigação. Revelada a proporcionalidade da multa imposta, o desprovimento do recurso é medida que se impõe. Recurso desprovido
.”
(TJ/MG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.19.009895-4/001, Relator(a): Des.(a) Amorim Siqueira, 9a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 30/07/2019, publicação da súmula em 31/07/2019)

Desta feita, há de ser mantida a decisão monocrática.

Ante o exposto
, nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2022