Tribunal: TJMT
Processo: 1034775-20.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-10

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO INDENIZATÓRIA – LITISPENDÊNCIA NÃO VERIFICADA – CAUSA DE PEDIR DIVERSA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE IMUNOGLOBULINA – NÃO CONTEMPLAÇÃO NO ROL DA ANS – COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – DÚVIDA RAZOÁVEL – RECURSO NÃO PROVIDO.
Não ocorre litispendência se as Ações não possuem a mesma causa de pedir.
“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.” (REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034775-20.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DORILDE DE FATIMA MACHADO - CPF: 823.761.401-10 (APELANTE), JEAN CARLOS SANTOS SILVA - CPF: 042.706.841-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO.

E M E N T A

APELAÇÃO – AÇÃO INDENIZATÓRIA – LITISPENDÊNCIA NÃO VERIFICADA – CAUSA DE PEDIR DIVERSA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE IMUNOGLOBULINA – NÃO CONTEMPLAÇÃO NO ROL DA ANS – COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – DÚVIDA RAZOÁVEL –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Não ocorre litispendência se as Ações não possuem a mesma causa de pedir.

“
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.”
(REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.)

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação Indenizatória julgada improcedente, com a condenação da autora a arcar com as despesas processuais e os honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa, porém suspensa a exigibilidade da obrigação nos termos do art. 98, §3o, do CPC.

A apelante argui que na Ação no 8012238-62.2015.8.11.0015 pleiteia indenização pelo “
atraso no cumprimento contratual
”, isto é, pela recusa no fornecimento da Imunoglobulina, essencial para o seu tratamento, enquanto na presente demanda busca reparação por danos morais devido às consequentes sequelas, e pede que seja fixada em R$100.000,00.

Contrarrazões no Id. 112164508.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante ajuizou Ação Indenizatória sob a alegação de que a recusa da apelada em custear o medicamento prescrito e os exames necessários ao seu tratamento lhe causaram sequelas irreversíveis.

Sustenta que é titular do plano de saúde e que em 2015 foi diagnosticada com Polineuropatia Autoimune de Múltiplos Membros, sugestiva de Síndrome de Guillain-Barré, com indicação também de internação.

Aduz que, diante da negativa da apelada, recebeu apenas uma dose de Imunoglobulina e ficou sem por quase um mês, o que lhe causou “
perda da coordenação motora e da memória; perda da bolsa de estudos do curso de graduação em Direito já no 8o (oitavo) semestre; impossibilidade de exercer qualquer ofício laboral, sendo forçada a se aposentar por invalidez; quadro depressivo, com requisição permanente de tratamento psicológico e psiquiátrico
”.

A Ação foi julgada improcedente nos seguintes termos:

(...)
considerando que o ponto nevrálgico da presente demanda gira eminentemente entorno do pedido indenizatório, consigno que, primeiramente, que
a parte autora não logrou êxito em estabelecer de maneira satisfatória o nexo causal entre a suposta conduta da operadora (demora no fornecimento do medicamento) e o dano (progressão/consolidação das sequelas), porquanto inexiste nos autos um laudo médico capaz de apontar que a referida demora deu azo à invalidez hodiernamente vivenciada pela demandante
.

Em segundo ponto, nessa ordem de ideias, constato que os documentos trazidos conjuntamente à petição inicial, em especial a negativa da Unimed Norte (ID. 35991075), é possível dessumir que, de fato, NÃO consta o medicamento imunoglobulina dentre os pedidos que foram negados, mas tão somente os exames a) ANTICORPOS ANTI NEURONAL NUCLEAR 1 E 2 LCR; b) ANTICORPOS GANGLIOSIDEOS, SORO e c) ANTI GM1 - IGG/IGM.

(...)
Por outro lado, em que pese a ausência de informação nestes autos a respeito de tal fato, em detida análise ao Processo n. 8012238-62.2015.8.11.0015 – que foi ajuizado anteriormente pela parte requerente e tramitou perante o Juizado Especial Cível da Comarca de Sinop/MT – esta magistrada verificou a existência de condenação em danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em face da Unimed Norte, cuja obrigação está quitada desde junho de 2016 (alvará n. 245669-9/2016).

Destarte, seguindo a mesma linha de raciocínio da fundamentação inserta no capítulo 3 da petição inicial (que são de mesmo grupo econômico e solidárias entre si),
se houve ação anterior objetivando a compensação moral sofrida em desfavor da Unimed Norte, que resultou em provimento favorável, inviável, portanto, que nova pretensão seja dirigida à Unimed Cuiabá em decorrência do mesmo evento danoso, consubstanciando, de certa forma, o exaurimento da via judicial para com a autora alusiva ao presente caso

(...).

Como visto, o pedido foi indeferido sob o fundamento de que não ficou demonstrado o nexo causal e de que a ré já havia sido condenada anteriormente à reparação dos danos morais.

Quanto à litispendência, não há correlação entre a causa de pedir nesta demanda e no processo no 8012238-62.2015.8.11.0015.

Isso porque, na presente lide busca-se o ressarcimento em razão das consequentes sequelas que causaram a invalidez permanente da autora, enquanto no outro feito a pretensão é para que a ora apelada autorize a internação e forneça a Imunoglobulina.

Quanto aos danos morais, a recusa está fundada em dúvida razoável. Assim, não são presumíveis (
in re ipsa
) e
a apelada está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa n. 428/2017
.

Consta no comprovante de negativa contratual a justificativa de que “
não há cobertura em âmbito ambulatorial pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde
” (id. 2161337 dos autos no 8012238-62.2015.8.11.0015, e id. 112164456).

Ademais, a recusa indevida, por si só, não gera danos morais, e no caso concreto não foram cumpridos os requisitos autorizadores dessa indenização, pois não foi demonstrado o nexo causal entre a conduta da apelante e o agravamento da doença, para o que era imprescindível perícia médica, não requerida por nenhuma das partes.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.
DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO
.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

[...]

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido
. (REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017).

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECIMENTO DE PRÓTESE OCULAR NECESSÁRIA A CIRURGIA DE CATARATA. INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL. REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE DE ORIGEM. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N° 7 DO STJ. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. É inviável a análise de tese não suscitada nas razões do recurso especial por se tratar de evidente inovação recursal. Precedente.

3.
Esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base na dúvida razoável.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa
. (AgInt no AREsp 1395816/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/04/2019, DJe de 02/05/2019).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3.
Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos
. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso e majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor atualizado da causa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2022