Tribunal: TJMT
Processo: 1019351-27.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-22
Data de publicação: 2022-02-23

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DO OBRIGAÇÃO DE FAZER– AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – PRESENAÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, o agravado, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.
Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019351-27.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), A. F. G. D. S. - CPF: 104.517.021-66 (AGRAVADO), ANDERSON FERREIRA GONZAGA DA SILVA - CPF: 341.647.028-18 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), FERNANDO HENRIQUE LUCHETTI RODRIGUES - CPF: 222.067.268-90 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DO OBRIGAÇÃO DE FAZER– AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – PRESENAÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, o agravado, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que no autos no 1026881-76.2021.8.11.0002 – Ação e Obrigação de Fazer – proposta por A.F.G.D.S (representada por Anderson Ferreira Gonzaga da Silva) – concedeu em parte a tutela de urgência, determinando que a Ré (Bradesco Saúde) autoriza a cobertura do tratamento recomendado pelo médica neurologista que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especialização medida e carga indicada no lado médico, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais)

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, inexistência de amparo na resolução n.o 428/2017 e, ausência de cobertura aos procedimentos solicitados.

Aduz que a Agravada é beneficiária do contrato de prestação de serviço n.o 851 589 200400 021 – que este apresenta cobertura para reembolso ou pagamento direto ao prestador de serviço, sempre nos limites contratualmente previstos.

Ainda, que o referido contrato “...visa à assistência médica ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com cobertura de todas as doenças de Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento, observadas as coberturas, os limites e as exclusões contratuais, consoante disposto nas cláusulas contratuais firmadas entre as partes.”

Ainda, que referido contrato está vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui referencia básica para cobertura mínima obrigatória.

Alega que cumpriu integralmente com a medida liminar proferida nos autos, dentro dos moldes em que foi determinada, não tendo que falar em incidência de multa por descumprimento de ordem judicial.

Aduz que a decisão determinou a realização de uma obrigação de fazer, tratamentos clínicos (multidisciplinar), que não possuem cobertura obrigatórias pelo Rol da ANS.

Ressalta ser inadequado exigir que a agravante absorva o custeio integral e ilimitado de tratamento multidisciplinar, haja vista que, além de inexistir cobertura para determinados tratamentos vindicados – tratamentos pelos métodos ABA – psicopedagogia, ecoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional (musicoterapia) – tem-se, ainda, a própria limitação imposta pelo contrato no que diz respeito as demais terapias.

Que os procedimentos solicitados pelo agravado não se encontram previstos na Lei no 9.656/98, mais especificamente na Resolução Normativa 428/2017, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos da ANS - bem como no contrato avençado entre as partes.

No que tange ao método ABA, esclarece que os tratamentos de fonoaudiológicos e terapias ocupacionais, possuem cobertura contratual, contudo, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, pelo que, não há o que se falar em prestação da cobertura, visto que essas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas.

Ainda, que os tratamentos requeridos configuram como meramente EXPERIMENTAIS, vez que não possuem nenhuma comprovação de sua eficácia, restando impossível compelir a operadora a proceder com a cobertura, nos termos do artigo 10, I, da Lei 9.656/98.

De igual forma é em relação ao tratamento de EQUOTERAPIA e MUSICOTERAPIA, cujos tratamentos, segundo contido no artigo 10, I, da Lei 9.656/98, são tidos como de caráter experimental.

Assevera que os tratamentos ocupacionais (musicoterapia e psicologia), psicopedagogia, fonoaudiologia possuem cobertura contratual, contudo, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada. Ainda, que

apesar de haver previsão de cobertura convencional para tais atendimentos, estes não podem ser fornecidos/custeados pela operadora de forma ilimitada, eis que deverão obedecer as determinações contidas nas Diretrizes de Utilização previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Sustenta, que
deferimento dos tratamentos em comento, quanto a sua determinação de forma ilimitada, sem a observância do limite de sessões disposto no contrato entabulado entre as partes, além de extrapolar claramente os limites fixados no termo contratual sub examine, ultrapassam também as diretrizes estabelecidas pela própria Agência Reguladora (ANS), razão pela qual se requer, desde já, a revogação da decisão invectivada .

Consigna que a negativa da seguradora agravante se encontra encampada através da legislação pertinente, da Resolução Normativa da ANS e, principalmente, nas Condições Gerais da Apólice.

Assim, qyue falece a parte agravada de ambos os requisitos autorizadores da medida antecipatória, razão pela qual se requer, seja acolhimento o presente recurso, com a consequente revogação/cassação da liminar deferida nos autos originários, justamente em virtude das razões alinhavadas acima.

Destaca recente posicionamento STJ sobre a taxatividade do rol da ANS e das limitações impostas no contrato firmado entre as partes.

Defende o não preenchimento dos requisitos autorizadores para concessão da tutela de urgência; ainda, a desproporcionalidade da penalidade fixada.

Requer a concessão do efeito suspensivo.

No mérito, o provimento do presente recurso para revogar a decisão agravada, eximindo a operadora de qualquer penalidade imposta na decisão guerreada.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que no autos no 1026881-76.2021.8.11.0002 – Ação e Obrigação de Fazer – proposta por A.F.G.D.S (representada por Anderson Ferreira Gonzaga da Silva) – concedeu em parte a tutela de urgência, determinando que a Ré (Bradesco Saúde) autoriza a cobertura do tratamento recomendado pelo médica neurologista que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especialização medida e carga indicada no lado médico, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais)

De acordo com o relatório médico (id.n.o 111409478 -pág.2), o menor foi diagnosticado com quadro clínico compatível com diagnóstico de Transtorno Espectro Autista, com atraso na aquisição de linguagem verbal e não verbal, pouca iniciativa de comunicação, pouco contato visual, baixo limiar à frustração, oscilação de humor e irritabilidade; tem agitação psicomotora, baixo repertorio de imitação, alterações sensoriais e comportamentos inadequados.

Ainda, que o tratamento precoce é sempre mais indicado, haja vista maior probabilidade de conquistas a curto, médio e longo prazo, ainda, que falta das terapias adequadas irão causar um prejuízo enorme no seu neurodesenvolvimento, sendo necessário início imediato tratamento com intervenções baseadas na análise do comportamento aplicada (ABA), psicólogo, fonoaudiólogo, Terapia Ocupacional, equoterapia, fisioterapia motora pelo conceito neuro evolutivo bobath e, musicoterapia.

Nessa linha, importante referir que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Da mesma forma, as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Assim, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Ademais, a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.’.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Daí se extrai o quão necessário é tratar de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação dos menores e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Quanto ao fato de não constar especificamente no rol da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de plano de saúde.

Vejamos:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos. Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. Material cirúrgico que deve ser escolhido pelo médico e não pela operadora de saúde. Valor dos honorários sucumbenciais mantido, sendo determinada a sua correção. Recurso da autora parcialmente provido e negado provimento ao recurso da ré. (TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente (artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...). (TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014, Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, restando demonstrado o fumus boni iuris para a concessão da tutela.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

(N.U 1011202-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2019, Publicado no DJE 25/11/2019)

APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA
- FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO
PLANO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o
plano
de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do
plano
de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018). 3.A
negativa
de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo
Plano
de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.
(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020)

Desse modo, prudente que se mantenha a decisão singular, dada à urgência que o caso requer.

Ante o exposto e, em consonância com Parecer da Douta Procuradoria Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/02/2022