Tribunal: TJMT
Processo: 1015568-50.2019.8.11.0015
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1015568-50.2019.8.11.0015 – Sinop
Apelante: Unimed Norte Mato Grosso– Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada: Noemia Werlang
E M E N T A
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015568-50.2019.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NOEMIA WERLANG - CPF: 770.353.721-72 (APELADO), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (ADVOGADO), OLDEMAR JOSE WERLANG - CPF: 651.809.331-53 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
no 1015568-50.2019.8.11.0015 – Sinop

Apelante
:
Unimed Norte Mato Grosso– Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada
: Noemia Werlang

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao

procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
no 1015568-50.2019.8.11.0015 – Sinop

Apelante
:
Unimed Norte Mato Grosso– Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada
: Noêmia Werlang

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico,
contra a r. sentença proferida pela MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop, nos autos
da
Ação de Obrigação de Fazer c.c com Danos Morais n. 1015568-50.2019.8.11.0015, q
ue julgou procedentes os pedidos formulados

por
Noêmia Werlang
, para condenar a empresa requerida ao pagamento da quantia de R$
5.637,11 (cinco mil, seiscentos e trinta e sete reais e onze centavos
) pelos danos materiais, assim também,

ao valor de R$ 8.000,00 (oito

mil reais) a título de danos morais, bem como no ônus de sucumbência.

Inconformada, recorre a requerida, ora apelante, sustentando o desacerto da decisão recorrida, sob o argumento de que não houve ato ilícito praticado pela empresa de seguro de saúde.

Alega que o vinculo existente entre as partes é contratual e que todos os procedimentos que não possuíam restrição, e já tinham cumprido o período de carência foram devidamente autorizados,
sendo que nos casos de urgência e emergência, segundo disposição da ANS, a garantia de atendimento em ambiente ambulatorial é por 12 horas, e se evoluir para internação, a cobertura cessará, sendo a responsabilidade financeira do contratante.

Segue defendendo que não houve negativa da operadora, mas cumprimento de norma legal e contratual, vez que as internações clínicas e cirúrgicas ainda estavam em carência.

Pontua a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral e material, porque não houve descumprimento contratual, e no ponto, alega que a negativa de cobertura de tratamento, por si só, não configura dano moral, e, caso mantida a condenação, requer o reembolso conforme a tabela, e a redução da indenização.

Prequestiona a matéria abordada nos autos, e, ao arremate, pede pela reforma da sentença.

Contrarrazões pela apelada no Id n. 136839229, pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Cuiabá, 26 de outubro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
no 1015568-50.2019.8.11.0015 – Sinop

Apelante
:
Unimed Norte Mato Grosso– Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada
: Noêmia Werlang

V O T O

Na origem, cuida-se de ação de indenização proposta por Noêmia Werlang, objetivando a condenação da
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico -,

ao ressarcimento dos prejuízos materiais e morais experimentados pela autora,

em razão da negativa de atendimento médico-hospitalar de urgência e emergência.

Narrou a parte autora, que em razão de um problema grave de saúde, foi solicitada a internação hospitalar, que foi negada pela operadora do plano de saúde, sob a alegação de que a usuária não tinha cumprido o prazo de carência para cobertura dos procedimentos de internação.

Diante disso, propôs a presente demanda, no afã de que a Unimed fosse condenada ao ressarcimento dos gastos dispendidos com a internação hospitalar e os prejuízos extrapatrimoniais experimentados, tendo o douto magistrado
a quo
julgado parcialmente procedente o pedido para determinar à

ré, o pagamento da quantia equivalente R
$
5.637,11 (cinco mil, seiscentos e trinta e sete reais e onze centavos
) pelos danos materiais,
e a condenou ainda ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais)

a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação (Id. 136839222).

Irresignada, a apelante defende que

não houve negativa da operadora, mas cumprimento de norma legal e contratual, vez que as internações clínicas e cirúrgicas ainda estavam em carência, sendo que em caso de urgência e emergência, segundo disposição da ANS, a garantia de atendimento em ambiente ambulatorial é por 12 horas, e se evoluir para internação, a cobertura cessará, sendo a responsabilidade financeira do contratante. Segue defendendo a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização arbitrada.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, ini
cialmente, mister se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

Deveras, apesar da apelante não tecer argumentos desconstitutivos da situação emergencial da apelada, menciona que a cobertura em caso de carência está limitada ao prazo de 12 (doze) horas, a partir do qual, cabe à segurada arcar com o custeio das despesas hospitalares.

No

ponto, a Resolução CONSU no. 13/1998, no artigo 2o, estabelece que a limitação de cobertura da internação nas primeiras 12 horas, tem o condão de violar o artigo 35-C, da Lei 9.656/98, restringindo direitos ao arrepio da intenção do legislador.

A matéria inclusive já encontra sumulada pelo STJ: “
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302).
”

Nesse sentido, colaciono precedente desta Corte de Justiça, senão vejamos:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – JULGAMENTO ANTECIPADO – INEXISTÊNCIA DE CERCEMANETO DE DEFESA – PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA – PRELIMINAR REJEITADA –
ATENDIMENTO URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO POR 12 HORAS – ILEGALIDADE
– CARÊNCIA DE 24 HORAS - MATÉRIAS SUMULADAS – DOENÇA PREEXISTENTE – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA DE 24 MESES – PREVISÃO QUE NÃO SE APLICA NOS CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, MAS, EM PROCEDIMENTOS EM SITUAÇÃO COMUM – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, NA PARTE CONHECIDA.

Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98.

Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

Também, de acordo com a súmula 597:
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. ”

“O prazo de 24 (vinte quatro) meses a que se refere a CPT deve ser aplicado àqueles tratamentos médicos e internações programadas, ou seja, situações sob o controle do beneficiário, para que este não faça um plano única e exclusivamente para aproveitamento de determinada consulta e/ou procedimento cirúrgico. No entanto, a Lei no 9.656/98 veda expressamente a estipulação de prazo maior de 24 (vinte e quatro) horas para tratamentos urgentes ou emergenciais, dado o manifesto perigo devida sofrido pelo beneficiário, tratando-se de situação fática imprevisível.” (REsp: 1882986 PR 2021/0122348-7, julgado aos 21/09/.021”.
(RAI n.

1059588-48.2019.8.11.0041, 1a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Sebastiao Barbosa Farias, J. 27.09.22 - negritei)

Deveras,
a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, dispõe que caracterizada a urgência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à cobertura dos procedimentos da apelada não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, cujo prazo já havia cumprido o contrato.

Não resta dúvida quanto ao acerto da sentença, devendo a apelante arcar com as despesas referentes aos gastos hospitalares indevidamente expendidas pela apelada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial do procedimento.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Na esteira do entendimento jurisprudencial,
os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida
, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.
(RAI n.

1006658-74.2022.8.11.0000, Rel. Des.

Dirceu dos Santos, 3a

Câmara de Direito Privado, J. 27.07.22 - negritei)

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela apelada, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – DANO MORAL RECONHECIDO
– VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.” (
RAC n.

1004752-38.2021.8.11.0015, 3a Câm. Dir. Privado.

Rel. Des.

Dirceu dos Santos, J. 27.07.22 – negritei. ).

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do quantum indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela apelada, tenho que o d. magistrado
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de R$ 8.000,00 (oito

mil reais).

Em razão do desprovimento do recurso, impõe-se a fixação da verba honoraria recursal, que a mantenho no percentual aplicado na origem, qual seja,

15% sobre o valor da condenação, à mingua de elementos que justifiquem a fixação em primeiro grau acima do mínimo legal.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de outubro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/10/2022