Tribunal: TJMT
Processo: 1001482-17.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA AUTORIZAR CIRURGIA - PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP - RISCO DE MORTE - URGÊNCIA DEMONSTRADA - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA INJUSTIFICADA ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento.
Demonstrada a necessidade, o risco de morte e a urgência na realização do procedimento médico, em cujo laudo consta: “Solicito correção percutânea de insuficiência mitral grave (mitraclip). Paciente e familiares cientes e de acordo com a indicação do procedimento, pelo risco de piora clínica e morte”, a cobertura se mostra urgente e necessária e deve ser mantida, até a completa instrução do processo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001482-17.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JEOVA VILELA DE MACEDO - CPF: 094.576.156-20 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MARCELO ANGELO DE MACEDO - CPF: 184.889.272-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA AUTORIZAR CIRURGIA - PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP - RISCO DE MORTE - URGÊNCIA DEMONSTRADA - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA INJUSTIFICADA ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO -
DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento.

Demonstrada a necessidade, o risco de morte e a urgência na realização do procedimento médico, em cujo laudo consta:
“Solicito correção percutânea de insuficiência mitral grave (mitraclip). Paciente e familiares cientes e de acordo com a indicação do procedimento, pelo risco de piora clínica e morte”
, a cobertura se mostra urgente e necessária e deve ser mantida, até a completa instrução do processo.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1001482-17.2022.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 3a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c c/c Indenização Por Danos Moral
n.o 1000322-28.2022.8.11.0041 proposta por
JEOVÁ VILELA DE MACEDO
,

deferiu o pedido liminar e determinou a autorização e custeio do procedimento cirúrgico para correção percutânea de insuficiência mitral grave (MITRACLIP), sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Inconformada, a Agravante assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em suposta contrariedade à legislação especial aplicável.

Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com o Agravado não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Por fim, alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é a situação dos autos.

Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.

O pedido
liminar foi indeferido (ID. 116902495).

Contrarrazões apresentadas no ID. 119276474.

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que o Agravado
JEOVA VILELA DE MACEDO
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
em face da Agravante
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
com o objetivo de compelir a Cooperativa a custear o tratamento cirúrgico para correção percutânea de insuficiência mitral grave (mitraclip).

Nota-se da peça de ingresso que o Agravado é beneficiário do plano de saúde Super Class I
contratado com a Agravante desde 15/06/2011, registrado sob o n.o 056.992801026400-2 (ID. 73383287 – ação principal).

Na inicial, o Agravado asseverou que, em 16/12/2021, realizou procedimento cirúrgico de cateterismo; no entanto, após o procedimento, o Agravado sofreu crise respiratória, foi internado na UTI, e permaneceu entubado até o dia 22/12/2021.

Diante dessa particularidade, o médico que lhe acompanha indicou cirurgia para correção percutânea de insuficiência mitral grave, sob risco de piora clínica e morte do Agravado.

A despeito da indicação médica, a operadora do plano de saúde negou a cobertura ao argumento de que inexiste obrigatoriedade contratual e, também, não consta no rol da Agencia Nacional de Saúde - ANS (ID. 73383290).

Diante disso, requereu a concessão da tutela de urgência que o Juiz acolheu e determinou que a Agravante custeasse a correção percutânea de insuficiência mitral grave (mitraclip), no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) limitando-se a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não está obrigada a custear o procedimento pleiteado pelo Agravado, uma vez que não possui cobertura contratual por não constar no rol da ANS.

De proêmio, cumpre esclarecer que se trata de relação de consumo, questão que está pacificada por meio do Verbete Sumular n.o 608 do STJ, segundo o qual aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Ademais, o STJ já consolidou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Não fosse o bastante, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é majoritário no sentido de que o fato de o procedimento/tratamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação de cobertura.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? ( AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.
( AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – sem destaque no original).

No caso em análise, a negativa do procedimento cirúrgico pela Agravante por não constar do rol de cobertura da ANS não merece prosperar, pois está
demonstrada a necessidade e a urgência na realização do ato, consoante laudo médico onde consta:
“Solicito correção percutânea de insuficiência mitral grave (mitraclip). Paciente e familiares cientes e de acordo com a indicação do procedimento, pelo risco de piora clínica e morte”
, de modo que a situação é de comprovada urgência (ID. 73383281).

Logo, a negativa de cobertura afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde e da vida do contratante.

Sobre a matéria, trago precedente deste Egrégio Sodalício:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHAVA O PACIENTE
- DANO MATERIAL COMPROVADO - DEVER DE RESSARCIMENTO – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. É cabível o dano material desde que comprovado. Para a configuração da repetição do indébito em dobro pressupõe a existência de pagamento indevido e a má-fé da parte, o que não se vê no caso dos autos”
(TJ-MT 10061669520188110041 MT,
Relator
: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de
Julgamento
: 28/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2021 – sem destaque no original).

Desse modo, ao menos nesta fase sumária dos fatos, há verossimilhança nas alegações do Agravado e é cristalino o risco à vida do Agravado.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está demonstrada a imprescindibilidade da cirurgia, de modo que a alegação da Agravante de que há limites à cobertura cirurgica viola os princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção ao consumidor e atenção integral à saúde, motivo pelo qual, até prova robusta em contrário, deve ser mantida a decisão recorrida.

Feitas essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e mantenho incólume a decisão hostilizada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022