Tribunal: TJMT
Processo: 1020705-53.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-25

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1020705-53.2022.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEUROPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA E TETRAPLEGIA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS ORTOPÉDICAS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
"O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020)
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde do paciente, que depende do procedimento prescrito para a melhora de sua condição física, comporta reforma a decisão para conceder a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020705-53.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO), ALEXANDRE HENRYQUE BARBIERI SIMAO - CPF: 007.093.881-44 (AGRAVANTE), CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMAO - CPF: 890.827.021-34 (REPRESENTANTE), CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMAO - CPF: 890.827.021-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1020705-53.2022.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
NEUROPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA E
TETRAPLEGIA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS ORTOPÉDICAS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO
.

"O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020)

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde do paciente, que depende do procedimento prescrito para a melhora de sua condição física, comporta reforma a decisão para conceder a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1020705-53.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
A.H.B.S., representando por sua genitora/curadora CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO.

AGRAVADO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem: 1036226-12.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
A.H.B.S., representando por sua genitora/curadora CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO
de decisão que indeferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1036226-12.2022.8.11.0041) que
A.H.B.S., representando por sua genitora/curadora CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 146989171): indeferiu pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize/custeie imediatamente a realização das cirurgias ortopédicas, das quais necessita o autor.

AGRAVO
:
A.H.B.S., representando por sua genitora/curadora CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO
recorre e alega que a decisão deve ser reformada porque presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela. Defende a ilegalidade da recusa, que foi baseada em parecer técnico de junta médica da própria operadora. Argumenta que o responsável pela escolha do tratamento é o médico assistente, que acompanha o paciente há muitos anos. Requerer seja concedida a tutela de urgência no presente recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão que indeferiu a tutela de urgência.

CONTRAMINUTA:
pelo desprovimento do recurso (ID 149351697).

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
: manifesta-se pelo provimento do recurso (ID 149713691).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1020705-53.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
A.H.B.S., representando por sua genitora/curadora CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO
de decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1036226-12.2022.8.11.0041), que move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu pedido de tutela de urgência cujo objetivo era determinar que a requerida autorize/custeie imediatamente a realização das cirurgias ortopédicas, das quais necessita o autor.

O agravante narra que é beneficiário do Plano de saúde n.o 0567811001597108, comercializado pela agravada, sem carências a cumprir (ID 139187189 - Pág. 1).

Foi diagnosticado com neuropatia crônica não evolutiva, tetraplegia espástica, escoliose acentuada, apresenta deformidade em flexo abdução do quadril com subluxação a esquerda, assim como dor de difícil controle em quadril e sequela de paralisia cerebral, por esse motivo foi recomendado a realização de procedimentos cirúrgicos para corrigir as deformidades para adequada ortetização e trabalho fisioterápico, bem como o uso de órteses longas para trabalho fisioterápico e evitar agravamento do quadro ortopédico, além de alívio da dor e facilidade para higienização.

Afirma também que “recebe toda alimentação com dieta especializada por gastrostomia e permanece restrito ao leito, sendo totalmente dependente de terceiros para suas atividades de vida diária. Evacua em fraldas e necessita para sua sobrevivência permanecer em atenção domiciliar de baixa complexidade onde recebe diversos outros tratamentos”.

Requereu junto ao plano de saúde a autorização para a realização de cirurgias ortopédicas prescritas por seu médico assistente, quais sejam, procedimentos de osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli, etc) – tratamento cirúrgico; transposição de mais de 1 tendão – tratamento cirúrgico; tenotomia; microneurólise múltiplas; além dos materiais pó hermostático (3g); botox – 03 vidros, que foram recusadas pela agravada, sob a alegação de que os mesmos não estão previstos no rol de procedimentos da ANS.

Por esse motivo, o agravante ajuizou a ação de obrigação de fazer, na qual foi indeferida a tutela de urgência.

Insurgiu-se o agravante contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência que tinha por objetivo determinar o custeio das cirurgias, conforme prescrição médica.

A liminar foi concedida em sede de recurso, para
determinar que a empresa agravada autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos ao agravante
, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 reais, até o máximo de R$10.000,00
.

No caso, restou demonstrado que o autor celebrou com a requerida um contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, fato esse que não foi contestado pela agravada.

Ficou claro também que a ANS não exclui a patologia que acomete o autor – tetraplegia espástica – do rol de cobertura dos planos de saúde. Assim, observa-se a presença da probabilidade do direito do autor ao tratamento buscado.

O autor, ora agravante, logrou demonstrar a probabilidade do direito, consubstanciada na comprovação da celebração do contrato entre as partes, bem como a ausência de carência.

Do mesmo modo, comprovou a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelo profissional de saúde que o acompanha, conforme se verifica pela prescrição (ID 146989177 - Pág. 1/2), bem como pelos esclarecimentos prestados pelo médico após o parecer técnico da operadora (ID 146989180 - Pág. 1).

Nesse sentido:

“
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DEMORA EXCESSIVA PARA LIBERAÇÃO E FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA - ABUSO CONSTATADO - DANOS MORAIS EVIDENCIADOS – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – VALOR ADEQUADO - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

O plano de saúde contratado para oferecer o serviço médico e hospitalar não pode eximir-se de fornecer os materiais cirúrgicos prescritos pelo profissional e imprescindíveis para o sucesso do procedimento
.

A demora excessiva na liberação da cirurgia é abusiva e justifica a reparação por danos morais já que pode agravar o quadro clínico, gerando ao paciente angústia, aflição e frustração.

Para o arbitramento dessa indenização são levadas em conta as peculiaridades da causa - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório. Atendidos esses critérios, deve ser mantido o valor.

A quantia definida na sentença para a verba honorária de modo razoável e proporcional não comporta alteração. (N.U 1025689-59.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/10/2022, Publicado no DJE 24/10/2022)

O perigo de dano resta consubstanciado no prejuízo que a demora na realização dos procedimentos cirúrgicos pode causar à saúde e à vida do agravante.

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do procedimento cirúrgico prescrito, em virtude do diagnóstico do agravante e dos inúmeros problemas que podem decorrer do atraso na realização das cirurgias.

Ainda que a decisão agravada tenha entendido não ter havido recusa expressa por parte da operadora e, por esse motivo, ter rejeitado o pleito acautelatório, nota-se que a demora excessiva e injustificada em autorizar a realização do tratamento necessário ao autor equivale à recusa, porquanto o efeito causado na vida do autor é o mesmo.

Isso posto, verificados a possibilidade do direito e o perigo de dano,
DÁ-SE PROVIMENTO AO RECURSO
PARA CONCEDER A TUTELA DE URGÊNCIA e determinar que a empresa agravada autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos ao agravante
, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 reais, até o máximo de R$10.000,00.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022