Tribunal: TJMT
Processo: 1001799-57.2020.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-07-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA PORTADORA DE CÂNCER DE PULMÃO – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS – DANO MORAL DEVIDO – MONTANTE EXCESSIVO – REDUÇÃO NECESSÁRIA – SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Considerando que, no caso dos autos, restou demonstrado que a demandante (de cujus) necessitava, consoante prescrição médica, do medicamento TARCEVA (Erlotinibe) 150MG para o tratamento do Câncer de Pulmão que a acometia, bem como a recusa abusiva do plano de saúde, a manutenção da sentença que julgou procedente o pedido de ressarcimento de valores despendidos é medida que se impõe.
A recusa injustificada, que configura comportamento abusivo, capaz de ensejar a obrigação de reparar danos de ordem moral, consiste naquela negativa de cobertura de tratamento legal, a que a operadora do plano de saúde está contratualmente obrigada a garantir.
O valor da indenização por dano moral deve ser arbitrado em consonância com princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, promovendo de modo justo a compensação do ofendido e a punição do ofensor. Mostrando-se excessivo o quantum indenizatório, deve ser reduzido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001799-57.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ZAYRA DE MELLO PEREIRA - CPF: 353.863.391-68 (APELADO), SEBASTIAO MARIANO COSTA PEREIRA JUNIOR - CPF: 005.077.211-28 (ADVOGADO), ANTONIO JOSE COSTA PEREIRA - CPF: 513.678.401-63 (APELADO), CARLOS ALBERTO COSTA PEREIRA - CPF: 274.745.771-00 (APELADO), SEBASTIAO MARIANO COSTA PEREIRA - CPF: 362.885.601-97 (APELADO), ZAIRA DE MELO PEREIRA - CPF: 156.739.791-34 (APELADO), ANA MARIA APARECIDA COSTA PEREIRA - CPF: 344.856.941-00 (APELADO), CAMILA MARINHO CAMARGO - CPF: 024.795.561-23 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIA PORTADORA DE CÂNCER DE PULMÃO –
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA –
REEMBOLSO
DOS VALORES DESPENDIDOS
– DANO MORAL DEVIDO – MONTANTE EXCESSIVO – REDUÇÃO NECESSÁRIA – SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Considerando que, no caso dos autos, restou demonstrado que a demandante (
de cujus
) necessitava, consoante prescrição médica, do medicamento TARCEVA (Erlotinibe) 150MG para o tratamento do Câncer de Pulmão que a acometia, bem como a recusa abusiva do plano de saúde, a manutenção da sentença que julgou procedente o pedido de ressarcimento de valores despendidos é medida que se impõe.

A recusa injustificada, que configura comportamento abusivo, capaz de ensejar a obrigação de reparar danos de ordem moral, consiste naquela negativa de cobertura de tratamento legal, a que a operadora do plano de saúde está contratualmente obrigada a garantir.

O valor da indenização por dano moral deve ser arbitrado em consonância com princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, promovendo de modo justo a compensação do ofendido e a punição do ofensor. Mostrando-se excessivo o
quantum
indenizatório, deve ser reduzido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
1001799-57.2020.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

APELADO:

ESPÓLIO DE
ZAYRA DE MELLO PEREIRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT,
Dr. Yale Sabo Mendes
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por

ZAYRA DE MELLO PEREIRA (de cujus)
, que julgou procedente a pretensão autoral, para condenar a requerida ao pagamento da importância de R$8.903,40 (oito mil, novecentos e três reais e quarenta centavos) a título de reembolso das despesas médicas despendidas, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária (INPC) a partir do desembolso, bem como ao pagamento de R$15.000,00 (quinze mil reais)

por
danos morais,
acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção

monetária (INPC) a partir da sentença.

Ao final, condenou a requerida ao pagamento das custas, despesas e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a apelante alega que a apelada requereu o custeio/fornecimento do medicamento TARCEVA (ERLOTINIBE) 150 mg, contudo, em conformidade com a legislação vigente, editada pela própria ANS, bem como em razão do disposto no contrato firmado entre as partes, a referida solicitação foi negada, por estar em desacordo com as Diretrizes de Utilização da ANS, segundo as disposições da própria Agência Reguladora (ANS).

Sustenta que os planos de saúde não podem ser obrigados a arcar com custos de tratamentos, procedimentos e cirurgias consideradas como experimentais, bem como que as decisões judiciais que compelem os planos de saúde a cobrirem procedimentos que não constam no Rol mínimo colocam em risco o equilíbrio econômico financeiro do sistema de saúde suplementar.

Sendo assim, o pedido de reembolso no valor de R$8.903,40 (oito mil, novecentos e três reais e quarenta centavos) não deve prosperar, haja vista que não houve qualquer ilícito praticado pela apelante.

Outrossim, requer a improcedência dos danos morais, ante a ausência de conduta ilícita praticada pela apelante, uma vez que a negativa foi baseada na legislação atinente à matéria e contrato, agindo, assim, no exercício regular de direito.

Por fim, em observância ao princípio da eventualidade, de modo alternativo, pede pela redução do valor fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como para evitar o enriquecimento sem causa da parte contrária.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso, nos termos da fundamentação supra (Id 123162490).

Contrarrazões ofertadas no Id 123162495.

Preparo recolhido no Id 123162491.

Por fim, retifique-se a capa dos autos, fazendo constar como apelado: ESPÓLIO DE
ZAYRA DE MELLO PEREIRA
.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
ZAYRA DE MELLO PEREIRA
(
de cujus
) ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em face da
UNIMED SEGUROS S/A
, objetivando ordem judicial obrigando a requerida em arcar com os custos necessários do medicamento Tarceva (Erlotinibe) 150 mg, em razão da sua patologia.

Consta na inicial que a parte autora possuía há mais de 10 (dez) anos o plano de saúde empresarial na condição de beneficiária dependente de sua Filha Zaira de Mello Pereira – Seguros Unimed – Atendimento Nacional – Plano: Apartamento – no 0994.0055.52409151-2, onde mantinha regularmente os pagamentos das mensalidades em dia.

Narrou que em outubro/2017 a autora foi diagnosticada com câncer de pulmão esquerdo, patologia classificada sobre o CID 10 C34 (neoplasia maligna dos brônquios ou pulmões, não especificado), sendo que em janeiro/2018 foi verificado que houve a progressão da doença com metástase no pulmão direito, iniciando o tratamento com quimioterapia paliativa de primeira linha, com esquema contendo Carboplatina e Alimta, por 6 (seis) ciclos, que perdurou de 21/05/2018 a 22/10/2018, seguido de manutenção do medicamento Alimta até 03/06/2019.

Alegou que necessitava da iniciação do tratamento de terceira linha, isto é, com o uso contínuo do medicamento Tarceva (Erlotinibe) 150 mg, 01 (um) comprimido, uma vez ao dia, conforme solicitação do médico especialista em oncologia, cooperado da ré, o que foi negado pela requerida, razão pela qual propôs a demanda cominatória.

Após regular processamento do feito, o Magistrado julgou procedente a pretensão autoral, a fim de condenar a requerida ao pagamento de R$8.903,40 (oito mil, novecentos e três reais e quarenta centavos) a título de reembolso das despesas médicas, bem como ao pagamento de R$15.000,00 (quinze mil reais)

por
danos morais, n
o qual insurge-se a apelante, dentre outros pontos, apontando que não há cobertura contratual a ser garantida pela paciente para a medicação domiciliar, bem como não consta do rol de cobertura da ANS.

Defende, ainda, a inocorrência de danos morais, pois a controvérsia entre as partes se deu por mera divergência contratual, não havendo qualquer conduta ilícita de sua parte, pois não existe obrigação legal para a cobertura determinada, pelo que postula a reforma integral da sentença hostilizada
.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, infere-se que o farmacológico indicado para o tratamento da autora/recorrida é o
ERLOTINIBE (TARCEVA)
, utilizado para tratamento de pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC) avançado ou metastático. Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que sua incorporação ao rol da ANS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a maior efetividade do seu uso para fins de normalização da doença (fonte: http://conitec.gov.br/images/FichasTecnicas/erlotinibe_cancerpulmao_FT_18jun2015.pdf).

Logo, estando a questão dentro dos limites estabelecidos pela Corte Superior, e considerando que no caso concreto a guia de encaminhamento expedido pelo médico oncologista responsável pelo acompanhamento clínico da apelada,
Dr. Gabriel Zanardo
- CRM 5968, no qual recomenda a medicação (Id 123161016), não há quaisquer reparos na sentença quanto à obrigação de fazer imposta ao plano de saúde de
ressarcimento de valores
, até porque
“a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA –
RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PREEDENTES DO STJ

– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020)

A jurisprudência dos tribunais pátrios, bem como deste Sodalício, trilha neste sentido, senão vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA – DANO MATERIAL – REEMBOLSO DEVIDO
- DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – HONORÁRIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA EM PARTE REFORMADA – RECURSO EM PARTE PROVIDO. A negativa do fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da lei consumerista atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente concernente a contratação do plano de saúde. Cediço que diante da gravidade da doença que acomete o apelado, necessário o fornecimento da medicação indicada, não sendo plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Ademais, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito do apelado, diante do risco de morte devidamente evidenciado por prescrição médica.”
(TJ-MT 10026917820198110015 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 05/10/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/10/2021)

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA E OBJETIVA – CADEIA DE FORNECEDORES – ART. 7, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC – PRELIMINAR REJEITADA -
FORNECIMENTO DE HEPARINA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - RECUSA DA OPERADORA - INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO DOS GASTOS EFETUADOS EM RAZÃO DA NEGATIVA
- DANOS MORAIS – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - HONORÁRIOS – READEQUAÇÃO – RECONHECIMENTO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

A administradora do plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda pois o parágrafo único do artigo 7o do CDC preceitua que todos os participantes da cadeia de fornecimento do serviço respondem solidariamente pela reparação de danos causados ao consumidor, até mesmo porque a administradora aufere benefício financeiro com a permanência do beneficiário no plano, razão pela qual responde objetivamente com a operadora do plano de saúde pelos danos decorrentes da prestação do serviço defeituosa.

“Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS” (AgInt no REsp 1871026 / SP, publicado em 27/08/2020).

”É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato” (AgInt no REsp 1849149/SP, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).

A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.)

Havendo sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC).

O entendimento dominante do STJ é de que, para a divisão da sucumbência, adota-se como critério norteador a quantidade de pretensões realizadas e atendidas (AgInt no AREsp n. 1716192, ministro Raul Araújo, Quarta Turma, Dje de 18/12/2020).”
(TJ-MT 00158970620168110041 MT, Relator: DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 22/09/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/09/2021)

“APELAÇÃO - AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – EMERGÊNCIA E URGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MATERIAIS – REEMBOLSO DAS DESPESAS COMPROVADAS – POSSIBILIDADE
– DANOS MORAIS – CARACTERIZADO – QUANTUM FIXADO – ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação"(Súmula 597/STJ). É devido o reembolso de despesas médicas efetivadas pela parte autora para realização do procedimento cirúrgico, cuja negativa de cobertura se deu por parte da operadora. A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde, não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção.”
(TJ-MT - AC: 00070880820168110015 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 21/11/2019, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2019)

Da mesma forma, tenho que se mostra devido o ressarcimento de ordem moral,
decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa do plano de saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.

Nesse contexto, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

In casu
, entendo que o valor fixado em primeiro grau – R$15.000,00 (quinze mil reais) – não se mostra consentâneo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e a real configuração de dano moral, razão pela qual tenho por necessário sua minoração para o montante de
R$10.000,00 (dez mil reais)
,
estando, pois, em consonância com precedentes deste Sodalício em casos análogos. Confira-se:

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAIS E RESSARCIMENTOS DAS DESPESAS PAGAS – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA – CUSTEIO DO MEDICAMENTO VOTRIENT (PAZOPANIBE) –MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO – DIREITO À SAÚDE – UTILIZAÇÃO OFF LABEL – POSSIBILIDADE – RECUSA DE ATENDIMENTO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO –
DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO - VALOR FIXADO DE FORMA EXCESSIVA E FORA DOS PADRÕES DESTA CÂMARA - REDUÇÃO - MEDIDA QUE SE IMPÕE
– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente” (RAI no 70069402766, 5a CC, TJ-RS, Rel.: Jorge A. P. Gailhard, j. em 31/08/2016) A negativa de cobertura a medicamento indicado ao paciente não pode ser considerado mero aborrecimento, tal situação importa em tristeza profunda, sensação de impotência e abandono, já que representa a supremacia do fator econômico em detrimento do direito à vida e à saúde.
Muito embora não haja uma tarifação para as indenizações decorrentes de danos morais, essas devem levar em conta três parâmetros básicos, a saber, compensação da vítima, desestímulo ao ofensor e exemplaridade para a sociedade. Nesse diapasão, em face dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem perder de vista a vedação ao enriquecimento indevido, tenho por exagerado o quantum indenizatório arbitrado in casu, estando fora dos padrões desta Câmara, motivo pelo qual, este deve ser reduzido
.”
(TJ-MT - AC: 10012900320188110040 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/07/2019, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2019)

“RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA -
DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – VIABILIDADE
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil. Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 126135183 – pág. 1) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica. Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente. Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento.
No que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida
.”
(TJ-MT 10202446020198110041 MT, Relator: DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 01/06/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/06/2022)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para
reduzir a indenização por danos morais para o valor de R$10.000,00 (dez mil reais), mantendo incólume os demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022