Tribunal: TJMT
Processo: 1007033-75.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-07-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO (PET/CT) – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DEMAIS INSURGÊNCIA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO – VEDAÇÃO DA ANÁLISE EM GRAU RECURSAL, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO.
Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente na realização do exame PET-SCAN, de necessidade vital para a autora, ora agravada, impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência antecedente para que o plano de saúde autorize a cobertura, conforme solicitação médica.
A insurgência quanto à recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, não fora levada ao crivo da Magistrada de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância. Pleito não conhecido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007033-75.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), KELLY MARTINS BORGES - CPF: 008.075.711-13 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), EDMILSON DE SOUSA FERREIRA - CPF: 460.257.231-68 (ADVOGADO), ERNANES SOARES MARIA - CPF: 327.799.921-15 (ADVOGADO), MICHELLE MARTINS BORGES - CPF: 580.586.131-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE
– EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO (PET/CT)
– RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
–
DEMAIS INSURGÊNCIA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO
A QUO
– VEDAÇÃO DA ANÁLISE EM GRAU RECURSAL, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO.

Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente na realização do exame PET-SCAN, de necessidade vital para a autora, ora agravada, impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência antecedente para que o plano de saúde autorize a cobertura, conforme solicitação médica.

A insurgência quanto
à recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado
, não fora levada ao crivo da Magistrada de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância. Pleito não conhecido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1007033-75.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

KELLY MARTINS BORGES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO
contra a decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
, Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
, que nos autos da Tutela antecipada de urgência de caráter antecedente c/c danos morais no 1009797-08.2022.8.11.0041 ajuizada por
KELLY MARTINS BORGES
,
que deferiu em parte o pedido de tutela de urgência antecedente para o fim de determinar que a requerida, aqui agravante, autorize a cobertura do exame PET-SCAN, conforme solicitação médica, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa no valor de R$1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, limitado a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante aponta que o exame solicitado pela agravada não preenche os requisitos contidos na Resolução Normativa da ANS.

Defende que
“o que se observa nas prescrições médicas acostadas aos autos

de origem, é que, a autorização do exame PET SCAN pela operadora não pode ser considerado

como de urgência/emergência”
(sic).

Ressalta que “
a agravada não está à beira da morte, não sendo o exame

perquirido o único e possível para analisar a comorbidade que lhe acomete, buscando apenas

sensibilizar o judiciário para obter vantagem indevida, ficando demonstrado que está ausente o

perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo”
(
sic).

Demais disso, esclarece que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor.

Forte nesses argumentos, arguindo a presença dos requisitos legais, pugna pelo provimento deste recurso para:
“
cassar a r. decisão agravada,

revogando-se assim in totum a r. decisão recorrida, nos termos da fundamentação supra,

liberando a agravante do ônus de custear/autorizar o EXAME PET SCAN (PET/CT) solicitado

pela agravada, com fundamento art. 10 da Lei 9.656/98, e Anexo II, da Resolução Normativa

no 428/2017.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências,

requer seja determinado a agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo

o tratamento requestado”
(sic).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 25/04/2022, conforme decisão de Id 125450152.

Contraminuta ofertada no Id 128676194, onde postula pelo desprovimento deste instrumento, mantendo-se
in totum
a decisão hostilizada.

Preparo recolhido no Id. 124659181.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu em parte a tutela de urgência antecedente vindicada por

KELLY MARTINS BORGES
, determinando que a agravante autorize a cobertura do exame PET-SCAN, conforme solicitação médica, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária por descumprimento injustificado da medida.

Eis o teor do
decisum
, no ponto de interesse:

“(...) Frisa-se que o caso da autora é de urgência, e a negativa da ré, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da autora.

E ainda não resta dúvida que a demora processual, inerente ao próprio trâmite, poderá trazer a ineficácia de um possível provimento final procedente, a doença que a parte autora está acometida é grave, demonstrando o perigo de dano.

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.

Com amparo nos artigos art. 300 e 303, do Novo Código de Processo Civil,
DEFIRO em parte
o pedido de tutela de urgência antecedente formulado pela autora para determinar a requerida a custear/autorizar o exame de PET SCAN, conforme solicitação médica (id. 80086421), no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida.

Fixo o patamar da penalidade em R$ 15.000,00.
Expeça-se o necessário para cumprimento pelo plantão judicial”

Para tanto, a agravante aponta que o exame solicitado pela agravada não preenche os requisitos contidos na Resolução Normativa da ANS, bem como defende que
“o que se observa nas prescrições médicas acostadas aos autos

de origem, é que, a autorização do exame PET SCAN pela operadora não pode ser considerado

como de urgência/emergência”
(sic).

Ressalta que “
a agravada não está à beira da morte, não sendo o exame

perquirido o único e possível para analisar a comorbidade que lhe acomete, buscando apenas

sensibilizar o judiciário para obter vantagem indevida, ficando demonstrado que está ausente o

perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo”
(
sic), razão pela qual pugna pelo provimento deste recurso para:
“
para cassar a r. decisão agravada,

revogando-se assim in totum a r. decisão recorrida, nos termos da fundamentação supra,

liberando a agravante do ônus de custear/autorizar o EXAME PET-SCAN (PET/CT) solicitado

pela agravada, com fundamento art. 10 da Lei 9.656/98, e Anexo II, da Resolução Normativa

no 428/2017.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências,

requer seja determinado a agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo

o tratamento requestado”
(sic).

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, infere-se
que a
autora, ora agravada, foi diagnosticada com condrosarcoma neoplasia maligna com metástase pulmonar.
Na oportunidade, o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. André Henrique Crepaldi
– CRM-MT
3135
indicou:
“PET DEDICADO ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS). TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS). CONDROSARCOMA - PARA AVALIAR RESPOSTA A QUIMIOTERAPIA”
.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento de Pet-Scan é suficiente a balizar o fornecimento do exame buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo tratamento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Entendo, pois, que o perigo de dano, por sua vez, pode ser aferido pela análise dos laudos e relatórios médicos juntados na origem através dos documentos de Ids.
80086414 a 80086421
, onde se extrai que o exame solicitado é de suma importância para o acompanhamento da doença, bem como para a tomada de decisões acerca de como proceder com o tratamento.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência dos tribunais pátrios, bem como deste Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. PET-SCAN. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. DEMONSTRADOS. -
Para a concessão da tutela de urgência, necessária a demonstração dos elementos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam: a) a plausibilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; c) e a necessidade de reversibilidade dos efeitos da decisão - O plano de saúde não pode negar a realização de exames necessários para o controle e diagnóstico de doenças cobertas por aquele - Demonstrada a urgência para a realização do procedimento médico imprescindível para um tratamento melhor da doença da autora - beneficiária do plano de saúde fornecido pela agravante - indicado pelo médico oncologista que a acompanha, a tutela de urgência deve ser deferida - Quanto à irreversibilidade da medida, essa não se verifica, pois apesar de a recorrente afirmar que o valor do procedimento solicitado seria muito elevado e que a recorrida poderia não ter condições de restituir o montante, além de tal fato ser hipotético, não se pode descurar que a dignidade humana deve prevalecer sobre o lucro da empresa.”
(TJ-MG - AI: 10000212244339001 MG, Relator: Aparecida Grossi, Data de Julgamento: 08/06/2022, Câmaras Cíveis / 17a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/06/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN – DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA PULMONAR – EXAME SOLICITADO POR MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entend
imento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.” (TJ-MT 10270856320208110000 MT, Relator: DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 07/04/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/04/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICABILIDADE –
REALIZAÇÃO DO EXAME PET SCAN ONCOLÓGICO – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE CONFIGURADA
– TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA – RISCO DE MORTE DEMONSTRADO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – NEGATIVA DE TRATAMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – PREQUESTIONAMENTO EXPLÍCITO – DESNECESSIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Nos termos do Código de Defesa do Consumidor, são nulas as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. É assente o entendimento nesta Corte e nos Tribunais Superiores no sentido de que merece temperamento a imposição das cláusulas do contrato de plano de saúde, voluntariamente aceito, se a situação revelar circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência e/ou emergência, decorrente de doença grave. Há que ser mantida a sentença que confirmou a liminar que deferiu a antecipação da tutela à recorrente, visto que, evidenciado o risco de lesão grave e de difícil reparação decorrente da não autorização pela operadora do plano de saúde de realização do exame PET SCAN oncológico, indispensável para controle de neoplasia maligna, sendo o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate dos sintomas da patologia acometida pelo paciente. Evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da Apelante em recusar a cobertura necessária e o resultado suportado pela Apelada, que mesmo estando vinculada a um plano de saúde, teve negado procedimento de urgência, situação que lhe acarretou angústia, abalo psicológico, correndo inclusive risco de morte, caracterizado está a ocorrência dos danos morais suportados pela parte autora, bem como o dever de indenizar pela parte requerida. Quanto ao prequestionamento formulado, ressalto ser pacífico na jurisprudência do e. STJ e desta Corte que a decisão não está obrigada a enfrentar todos os dispositivos legais invocados no recurso, mas, sim, a resolver a controvérsia posta, como se deu na espécie vertente.”
(TJ-MT – AC: 00063981820168110002 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 14/05/2019, Vice-Presidência, Data de Publicação: 17/05/2019)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE INTERNADO HÁ MAIS DE TRÊS MESES – DIFICULDADE DE DIAGNÓSTICO –
NEGATIVA DO EXAME PET SCAN – PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DOS OBRIGATÓRIOS
– RESOLUÇÃO DA ANS – APLICABILIDADE DO CDC – INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM FAVOR DO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC) – COBERTURA DEVIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.”
(TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10048126120188110000 MT, Relator: DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 27/06/2018, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 03/07/2018)

No tocante à
determinação da recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado
, denota-se que não fora levada ao crivo da Magistrada de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância, de modo que o recurso não pode ser conhecido nesta parte.

Diante do exposto,
CONHEÇO EM PARTE
do recurso e, neste ponto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso,
mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022