Tribunal: TJMT
Processo: 1009139-33.2020.8.11.0015
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-14
Data de publicação: 2022-09-19

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1009139-33.2020.8.11.0015 – Sinop.
Apelantes: Unimed de Brusque – Cooperativa de Trabalho Médico e B.E.L, representado pela genitora, Keyla Leonor.
Apelados: os mesmos.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO.
Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22)
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.
Recurso do autor provido. Recurso da requerida, desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009139-33.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[B. E. L. - CPF: 118.113.019-08 (APELANTE), PAULO CESAR BARBIERI - CPF: 015.620.581-50 (ADVOGADO), VANESSA DALSOQUIO BARBIERI - CPF: 036.318.971-89 (ADVOGADO), UNIMED DE BRUSQUE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.554.266/0001-49 (APELADO), ALVARO CAUDURO DE OLIVEIRA - CPF: 250.577.900-72 (ADVOGADO), PAULO TEIXEIRA MORINIGO - CPF: 919.802.917-72 (ADVOGADO), JESSICA ROBERTO - CPF: 078.861.389-88 (ADVOGADO), KEYLA ZAVAREZE LEONOR (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAULO TEIXEIRA MORINIGO - CPF: 919.802.917-72 (ADVOGADO), UNIMED DE BRUSQUE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.554.266/0001-49 (APELANTE), B. E. L. - CPF: 118.113.019-08 (APELADO), PAULO CESAR BARBIERI - CPF: 015.620.581-50 (ADVOGADO), VANESSA DALSOQUIO BARBIERI - CPF: 036.318.971-89 (ADVOGADO), KEYLA ZAVAREZE LEONOR - CPF: 062.811.079-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DO AUTOR PROVIDO E RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível no
1009139-33.2020.8.11.0015 – Sinop.

Apelantes:

Unimed de Brusque – Cooperativa de Trabalho Médico e B.E.L, representado pela genitora, Keyla Leonor.

Apelados:
os mesmos.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR
– QUANTUM
MANTIDO – RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO.

Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do

Superior Tribunal de Justiça, constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “
reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.
"
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22)

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Recurso do autor provido. Recurso da requerida, desprovido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no
1009139-33.2020.8.11.0015 – Sinop.

Apelantes:

Unimed de Brusque – Cooperativa de Trabalho Médico e B.E.L, representado pela genitora, Keyla Leonor.

Apelados:
os mesmos.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de recursos de apelação interpostos sucessivamente por B.E.L, representado pela genitora, Keyla Leonor, e

Unimed de Brusque – Cooperativa de Trabalho Médico,

em face da r. sentença proferida pela MM Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop,

nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c

Indenização por Danos Material e

Moral n. 1009139-33.2020.8.11.0015, que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, confirmando a antecipação de tutela que autorizou a cobertura e custeio do tratamento indicado para autor,
diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID-10 F.84; F90.0; F63.9),
de
fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, neuropsicologia e psicopedagogia, e condenou as partes, na forma
pro rata
, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios.

Inconformados, recorrem ambos os litigantes.

O autor insurge-se quanto ao indeferimento do dano moral. No ponto, diz que a recusa indevida da operadora do plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esta legal e contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral, que, no caso é
in re ipsa.

Pede, então, pela reforma da sentença.

Por sua vez, a Unimed Brusque, defende a legalidade do ato, sob o argumento da exclusão de cobertura contratual de procedimentos não contemplados no rol da ANS.

Assevera que a terapia ocupacional com integração sensorial de equinoterapia e musicoterapia não fazem parte da cobertura mínimo do plano de saúde, e não possui cobertura em caráter obrigatório.

Segue defendendo a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral.

Contrarrazões pelo autor no Id n. 134125052 e pela Unimed no Id n. 134125049.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no
1009139-33.2020.8.11.0015 – Sinop.

Apelantes:

Unimed de Brusque – Cooperativa de Trabalho Médico e B.E.L, representado pela genitora, Keyla Leonor.

Apelados:
os mesmos.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Bento Emanoel Leonor
, representado pela genitora Keyla Leonor,

ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos material e

moral contra Unimed Brusque – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que foi diagnosticado com
“transtorno do espectro autista

- TEA”
tendo a necessidade de ser submetido a tratamento por equipe multidisciplinar com fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagoga,

neuropsicologa e Ecoterapia,

contudo, esta sendo acompanhado apenas por fonoaudióloga e terapeuta ocupacional, em sessões limitadas,

sendo que a empresa ré negou a cobertura dos demais tratamentos.

Diante disso, propôs a presente demanda, tendo a MM Juiz deferido a antecipação de tutela, determinando que a ré autorize, garanta a cobertura e o custeio do tratamento indicado para TEA, conforme a prescrição médica. Após o devido processo legal, o douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente o feito, confirmando a antecipação de tutela para determinar que a operadora custeie os tratamentos prescritos, e, condenou as partes,
pro rata
, ao pagamento dos encargos processuais e honorários de sucumbência.

Irresignados, recorrem ambos os litigantes, a operadora de saúde defende a impossibilidade de cobertura do tratamento
sustentando a inexistência de previsão legal e contratual de cobertura do tratamento, não constando no rol de procedimentos da ANS.
Segue sustentando a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu:

“ RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS COM BASE NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE –
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1- A jurisprudência do STJ se firmou no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

2- A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao seu estado de saúde. No caso, como na época da negativa não existia entendimento pacífico quanto ao tema, afasta-se o dever de indenizar
” (RAC N.

1006204-54.2019.8.11.0015, 2a Câm. Dir. Privado.

Rel. Desa.

Clarice Claudino da Silva, J. 31.08.22 - negritei)

“
APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL.

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS.

PREVISÃO. DANO MORAL.

INDEFERIDO.

DANO MATERIAL.

RESSARCIMENTO. DEFERIDO. OBSRVÂNCIA TABELA DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

O contrato firmado entre as partes não existe cláusula de exclusão para os tratamentos solicitados pelo usuário, além disso, na Resolução n. 469/2021,

consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Não havendo na rede credenciada profissionais capacitados para o tratamento indicado, ele será realizado fora da rede e a operadora arcará com as despesas, observando-se a tabela do contrato.

[...]”
(RAC n.

1000849-73.2021.8.11.0086, 1a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, J. 02.08.22 - negritei).

Em recente julgado, o STJ firmou posicionamento reconhecendo a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, vejamos
:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. P
LANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE
. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
."

3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022).

8. Agravo interno a que se nega provimento” .
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22 - negritei.)

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento do autor/apelado.

De mais a mais, a partir de 01.07.22, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS,

que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo medico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor,

Vejamos:

“ [...]
Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
[...]”

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença no tocante, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao autor.

Quanto ao dano moral, a parte autora se insurge contra a não condenação em danos extrapatrimoniais.

No ponto,
entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico consistente na terapia ocupacional com integração sensorial, visando o controle da doença que acomete o apelado, motivo pelo qual deve ser reformada a sentença para a condenação no dever de indenizar o sofrimento causado.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo autor com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angustia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Esse é o entendimento desta 3a Câmara de Direito Privado, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO –
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE
– 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza” .(
RAC n.

1046432-56.2020.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Privado,

Rel. . Des.

Dirceu dos Santos, TJ. 18.05.22 – negritei.
)

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do quantum indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, a empresa está apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo autor, tenho que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável ao caso concreto.

Por conseguinte, restando acolhida a integralidade dos pedidos autoral, impõe-se que o ônus sucumbencial seja suportado somente pela requerida.

Ante o exposto, conheço dos recursos interpostos e DOU PROVIMENTO ao recurso do autor, para condenar a requerida ao pagamento de R$

5.000,00 (cinco mil reais), à título de danos morais, acrescidos de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (art. 405 do CC) e correção monetária desde a data do arbitramento. Lado outro, NEGO PROVIMENTO ao recurso da operadora de saúde.

Cuiabá, 14 de setembro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/09/2022