Tribunal: TJMT
Processo: 1020826-18.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-13
Data de publicação: 2022-04-20

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020826-18.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MARIO ANTONIO DA VEIGA BORGES - CPF: 012.957.711-10 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), H. D. S. B. - CPF: 071.777.441-42 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento
não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1020826-18.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:

H. D. S. B., representado por seu genitor MARIO ANTONIO DA VEIGA BORGES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Yale Sabo Mendes
,

que, nos autos da
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c.c Reparação de Danos Morais no 1038506-87.2021.8.11.0041
, ajuizada por
H. D. S. B.
representado por seu genitor
MARIO ANTONIO DA VEIGA BORGES

,
deferiu a tutela de urgência vindicada na origem para que a parte requerida/agravante
“AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), todos os procedimentos/tratamentos indicados ao Autor HEITOR DE SIQUEIRA BORGES no ID. 69225710, independente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação, sob pena de multa diária que fixo em R$500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais”.
(sic)

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que não houve ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento, porquanto os serviços pleiteados não são cobertos pelo contrato e que este é lei entre as partes e deve ser respeitado.

Frisa a inexistência de obrigação legal ou contratual por parte da Agravante em custear o tratamento pleiteado argumentando que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde e se não há previsão no referido rol inexiste a obrigação em seu fornecimento.

Sustenta, ainda, que o tratamento pleiteado se trata de tratamento alternativo e que não comprovada a ineficácia de tratamentos convencionais.

Com estes argumentos, entende que deve ser deferido o efeito suspensivo ao presente recurso afirmando que
“a manifesta ilegalidade da decisão antecipatória aqui recorrida demonstra a plausibilidade deste Agravo ser, ao final, provido, uma vez que demonstrado a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito autorizador de atribuição do efeito suspensivo necessário ao presente recurso”.

Requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção e, subsidiariamente,
“que seja realizado o custeio/reembolso nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, DESCONTADOS AINDA A COOPARTICIPAÇÃO DE 30% (cinquenta por cento) sobre o valor da tabela de cada procedimento”.
(sic)

O efeito suspensivo fora indeferido por esta Relatora em 25/11/2021, conforme Id. 110636983.

O agravado não ofertou as contrarrazões conforme certidão acostada no id. 110636983,

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 110397473.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr.
Marcelo Ferra de Carvalho
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id. 118158458).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs agravo de instrumento
contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Yale Sabo Mendes
,

que, nos autos da
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c.c Reparação de Danos Morais no 1038506-87.2021.8.11.0041
, ajuizada por
H. D. S. B.
representado por seu genitor
MARIO ANTONIO DA VEIGA BORGES

,
deferiu a tutela de urgência vindicada na origem para que a parte requerida/agravante
“AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), todos os procedimentos/tratamentos indicados ao Autor HEITOR DE SIQUEIRA BORGES no ID. 69225710, independente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação, sob pena de multa diária que fixo em R$500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais”.
(sic)

Inconformada, af
irma a agravante que o tratamento multidisciplinar com especialistas em doenças comportamentais pleiteado pelo ora agravado não faz parte do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme Resolução Normativa no. 428/2017, que se trata de rol taxativo de observância imperativa pelas operadoras de planos de saúde, motivo pelo qual entende que não está obrigada a fornecê-lo, razão pela qual requer a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada e ao final, o provimento do recurso.

Extrai-se dos autos que a agravante se insurge
contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pelo autor, ora agravado, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie
o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico do paciente

independente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação.

A agravante questiona a decisão, ao argumento de que o referido tratamento não é coberto pelo plano de saúde, por se tratar de prescrição não prevista na lista taxativa da ANS e, nesse contexto, não possui previsão contratual.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu dos médicos que acompanham o seu caso o diagnóstico
de síndrome de Klinefelter associada a
comorbidade do Transtorno do Espectro Autista, sendo recomendado,
em caráter de urgência
, o acompanhamento multiprofissional especializado em Transtornos do Neurodesenvolvimento – Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional especialista em sensorial, Psicólogo, Equoterapia e Musicoterapia entre outros (Id 109756988– pág. 143), de modo que comprovada a imprescindibilidade do tratamento e seus benefícios, não se justificando a negativa do tratamento, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito ou número de sessões, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do paciente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 338/2013 e Resolução Normativa no. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça”.

(TJ-MT 10186974020218110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/11/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG)”.
(TJ-MT 10196328020218110000 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 23/03/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2022)

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes determinados na decisão agravada.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/04/2022