Tribunal: TJMT
Processo: 1025394-85.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-08
Data de publicação: 2022-09-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – RECURSO NÃO PROVIDO.
Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025394-85.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[R. M. A. - CPF: 089.054.901-07 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), BRUNA MACIEL ARAUJO - CPF: 061.339.259-06 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE -
PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA –
REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais julgada nos seguintes termos:

“Ante o exposto, acolho, em parte, a pretensão da parte Autora e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos constantes na inicial, apenas para DETERMINAR que a parte Demandada custeie/forneça todo o tratamento receitado de forma individual, contínua e por tempo indeterminado de acordo com as prescrições médicas e avaliações do paciente, em especial PSICOLOGIA ABA/MODELO DENVER, no mínimo 25 horas semanais, FONOAUDIOLOGIA ABA/ANALISE APLICADA DO COMPORTAMENTO, no mínimo 2 horas semanais, TERAPIA OCUPACIONAL (TO) – NEUROEVOLUTIVO/BOBATH, no mínimo 2 horas semanais, FISIOTERAPIA E EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA e ATETERAPIA, enquanto necessitar o Autor, confirmando, com isso, a tutela antecipada de urgência deferida no ID 33394379.

Pelo princípio da causalidade, CONDENO a parte Demandada ao pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios, que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do § 8o do art. 85 do CPC.

DECLARO EXTINTO o feito com resolução do mérito, nos termos do inciso I do art. 487 do CPC.”

A apelante afirma que a revelia não induz a presunção absoluta de veracidade dos fatos narrados, e apesar de ter apresentado contestação intempestivamente, defende que esta deve ser devidamente analisada.

Argui que não houve negativa da operadora em disponibilizar o tratamento buscado e que possui estabelecimentos credenciados com profissionais capacitados a prestar o atendimento ao apelado.

Diz que as terapias, na forma como foi solicitada para o caso do requerente, não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação, portanto, não está obrigada custear os referidos procedimentos.

Aduz que inexistem estudos baseados em medicina que evidencie a superioridade das terapias indicadas em relação ao método convencional.

Pugna pelo deferimento do pedido de perícia médica para atestar que os tratamentos indicados pelo médico não têm eficiência clínica comprovada.

Argumenta que o apelado optou por conta própria, buscar atendimento em rede não credenciada para obter métodos não convencionais ao seu tratamento, logo, não pode suportar o ônus em sua integralidade, devendo ser aplicada tabela médica do plano a qual certamente seria fornecida.

Subsidiariamente, discorre sobre o reembolso nos limites da tabela do plano de saúde, por se tratar de contrato com cláusula de coparticipação.

Pede o afastamento da condenação em danos morais.

Contrarrazões no Id. 125247182.

Parecer pelo não provimento (Id. 131796682).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais julgada parcialmente procedente para determinar que a requerida custeie/forneça todo o tratamento receitado de forma individual, contínua e pelo tempo indeterminado de acordo com as prescrições médicas, com condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento das custas e honorários de R$ 3.000,00.

O autor, com 4 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde na modalidade Unimed - Empresarial Individual (matrícula 0 056 090900062810 3), com cobertura nacional.

Ingressou em juízo sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID F84) sendo constatado que “
a criança apresenta atraso na fala, não tem intenção comunicativa, não consegue fazer troca de turno, ausência de simbolismo, dificuldade de manter o contato visual, interação social prejudicada, não responde ao chamado, não imita e comportamentos restritos/estereotipados”
(Id. 125245687).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles acompanhamento psicológico e fonoaudiologia pelo método ABA/Denver, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, equoterapia e psicomotricidade, porém negados pela ré sob a justificativa de que os métodos não se encontram no rol da ANS (Id. 125245688).

Inicialmente convém ressaltar que não

há nenhuma dúvida quanto à situação se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Contudo, apesar das arguições da requerida, na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Segue o trecho da Resolução:

Art. 6o
(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Vale consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando se trata de criança, como nestes autos.

Quanto à limitação de custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços contratada, é possível aqui fazer uma analogia com o reembolso de despesas médicas em hospital de alto custo.

Isso porque, para o STJ, o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, tem o ônus de arcar com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

E quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores, o reembolso é obrigatório, contudo limitado aos valores que foram previamente estabelecidos no contrato.

Por outras palavras, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela, mas com observância ao limite firmado.

A propósito:

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ÓBICES PROCESSUAIS AO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA.
CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO.

1.
"Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". (AgInt no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) 2. Por um lado, a forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador em assegurar o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu.

3. Por outro lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedente.

4. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 5. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgamento em 11/09/2018, DJe de 17/09/2018).

No tocante à coparticipação, não há elementos suficientes para análise da referida cláusula, isso porque, a minuta do contrato não foi juntada por nenhuma das partes.

Quanto ao dano moral, não há interesse de agir, pois o pedido do autor foi julgado improcedente nesse ponto.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/09/2022