Tribunal: TJMT
Processo: 1004492-89.2021.8.11.0037
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-05-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS (MARCA-PASSO) – CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 NÃO ADAPTADO – AUSÊNCIA DE PROVA DE NOTIFICAÇÃO PARA ADAPTAÇÃO – FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO E NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO CONFORME DETERMINA O CDC – OPERADORA RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO DAS DESPESAS HOSPITALARES E HONORÁRIOS MÉDICOS - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Caracterizada a urgência do procedimento cirúrgico a que foi submetida a autora e a necessidade de implante de marca-passo cardíaco durante o processo, afigura-se indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde do pagamento correspondente, sob a alegação de não haver a autora migrado para novo plano de saúde.
A recusa de tratamento considerada indevida implica em clara violação à dignidade da parte autora e perturbação do seu bem-estar emocional e psicológico, o que justifica a condenação da prestadora de serviços médicos ao pagamento de indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004492-89.2021.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[OLINDRINA ALVES DE OLIVEIRA - CPF: 483.303.969-91 (APELANTE), FRANCIELE DE OLIVEIRA RAHMEIER - CPF: 077.900.259-88 (ADVOGADO), CARLOS LAETE PEREIRA DA SILVA - CPF: 482.042.001-10 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 78.339.439/0001-30 (APELADO), BRUNO CAPELINI DE LIMA - CPF: 091.160.079-56 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS (MARCA-PASSO) – CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 NÃO ADAPTADO – AUSÊNCIA DE PROVA DE NOTIFICAÇÃO PARA ADAPTAÇÃO – FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO E NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO CONFORME DETERMINA O CDC – OPERADORA RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO DAS DESPESAS HOSPITALARES E HONORÁRIOS MÉDICOS - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Caracterizada a urgência do procedimento cirúrgico a que foi submetida a autora e a necessidade de implante de marca-passo cardíaco durante o processo, afigura-se indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde do pagamento correspondente, sob a alegação de não haver a autora migrado para novo plano de saúde
.

A recusa de tratamento considerada indevida implica
em clara
violação à dignidade da parte autora e
perturbação do seu bem-estar emocional e psicológico, o que
justifica a condenação da prestadora de serviços médicos ao pagamento de indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N.o 1004492-89.2021.8.11.0037

APELANTE: OLINDRINA ALVES DE OLIVEIRA.

APELADO: UNIMED DO ESTADO DO PARANA – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS.

Processo na origem: 1004492-89.2021.8.11.0037

Comarca de Primavera do Leste

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível
interposta por
OLINDRINA ALVES DE OLIVEIRA
, de sentença que julgou improcedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por danos morais (Proc. n.o 1004492-89.2021.8.11.0037) que
OLINDRINA ALVES DE OLIVEIRA
move contra
UNIMED DO ESTADO DO PARANA – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
.

SENTENÇA

(ID 124393670): julgou improcedentes os pedidos
para determinar à ré custeie todo o material e procedimentos médicos de que a autora necessitou para a realização da cirurgia com colocação de marca-passo, conforme prescrito pelo médico da requerente
. Condenou a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em R$ 2.000,00 (dois mil reais), suspensos em razão da assistência judiciária.

APELAÇÃO
(ID 124393679)
:
OLINDRINA ALVES DE OLIVEIRA
alega, em apertada síntese que é pessoa idosa e, portanto, vulnerável. Sustenta que a responsabilidade por fazer a proposta de adaptação do plano é da operadora, conforme previsão do art. 35 da Lei 9656/98. Argumenta que não há prova de que a operadora tenha ofertado a migração para novo plano. Defende que é devido o dano moral pelas dificuldades que passou para tentar obter o pagamento da cirurgia na via administrativa sem sucesso.
Pugna pelo provimento do recurso para julgar procedentes os pedidos para determinar que a requerida pague tanto o procedimento cirúrgico como os honorários médicos, bem como a condenação da requerida ao pagamento da indenização pelos danos morais no valor de R$ 10.000,00.

CONTRAMINUTA
(ID 124393683): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1004492-89.2021.8.11.0037

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível
interposta por
OLINDRINA ALVES DE OLIVEIRA
, de sentença que julgou improcedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por danos morais (Proc. n.o 1004492-89.2021.8.11.0037) que
OLINDRINA ALVES DE OLIVEIRA
move contra
UNIMED DO ESTADO DO PARANA – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
.

SENTENÇA

(ID 124393670): julgou improcedentes os pedidos
para determinar à ré custeie todo o material e procedimentos médicos de que a autora necessitou para a realização da cirurgia com colocação de marca-passo, conforme prescrito pelo médico da requerente
. Condenou a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em R$ 2.000,00 (dois mil reais), suspensos em razão da assistência judiciária.

A autora, ora apelante, é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, sob no 09750000012728074, desde 1989, de abrangência total.

Relata na inicial que em 1997 fora instada a atualizar o plano pela operadora, com a garantia de que seriam mantidos todos os benefícios contratados que incluíam qualquer procedimento cirúrgico, exames e consultas.

Em 17.03.2021, necessitou realizar cirurgia cardíaca, com implantação de marca-passo, que fora solicitada pelo médico em regime de urgência e realizada no Hospital Paraná.

Alega que algum tempo depois foi notificada pelo hospital que a apelada não autorizou os procedimentos e pretendeu receber o valor total de R$18.665,95.

Frente a negativa de cobertura ajuizou a demanda para o fim de compelir a operadora a cobrir os custos da realização da cirurgia e para obter a reparação civil.

Os pedidos foram julgados im
procedentes.

A autora recorre e busca a reforma da sentença para que a operadora pague as despesas hospitalares e para obter a condenação ao pagamento da indenização pelos danos morais.

Por sua vez a requerida, ora apelante, afirma que se negou a fazer o pagamento por ausência de cobertura contratual para implantação de marca-passo, uma vez que seu contrato havia sido celebrado antes da entrada em vigor da Lei 9656/1998.

A contratação do plano de saúde está demonstrada pelo contrato do plano de saúde (ID
124385813
), que não pode servir de escusa para a cobertura do procedimento, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária.

Trata-se, aqui, de relação de consumo, de modo que incumbe ao fornecedor o dever de informação no que diz respeito a alterações feitas ao contrato.

Desse modo, o contrato da autora, celebrado em 1989 foi alterado em 1997 e, segundo as informações que recebeu, seriam mantidos todos os benefícios do antigo contrato que tinha “abrangência total”.

No entanto, a operadora alegou que, em razão do silêncio da autora quanto ao seu desejo ou não de adaptar o plano alterado aos termos da nova lei que passou a reger a matéria Lei 9656/1998, seu plano passou a ter apenas a cobertura denominada básica e que esta não tem cobertura para o procedimento cirúrgico ao qual foi submetida a autora, razão pela qual se recusou a custear o tratamento.

O Superior Tribunal de Justiça tem decidido no sentido de que, embora a Lei n. 9656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é necessário aferir se foi efetivamente oportunizado à segurada optar pela adaptação ao novo sistema previsto na lei, conforme determina o seu art. 35.

Nesse sentido:

“
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTRATO FIRMADO EM PERIODO ANTERIOR AO ADVENTO DA LEI 9.656/98. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO EM CONFORMIDADE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CASO EM QUE NÃO SE EXCLUI A COBERTURA EM CASOS DE COLOCAÇÃO DE MARCAPASSO. 1. A autora firmou contrato de plano de saúde em setembro de 1996. Sendo portadora de doença coronária, com necessidade de realização de procedimento cirúrgico para colocação de marcapasso, teve negado pela ré o ressarcimento das despesas gastas com o procedimento médico e colocação do marcapasso, no valor de R$ 17.498,40. 2.
Plano de saúde anterior à Lei no 9.656/98. Ausência de notificação para adaptação para novos planos de saúde, sem o devido esclarecimento, quanto às restrições a manutenção do plano existente (impossibilidade de realização de cirurgias cardíacas e utilização de implantes e próteses), em caso de não migração para novo plano. Aplicação do princípio da boa-fé. Dever anexo de informação
. 3. A colocação de prótese (marcapasso) é inerente ao ato cirúrgico que se fez necessário. Não são passíveis de exclusão, em contratos de seguro saúde, as despesas com implante de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, de acordo com o disposto na Lei no 9.656/98. 4.
Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Cláusulas devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Obrigação de restituição devida no valor de R$ 17.498,40
. 5. Dano moral inexistente, considerando que o mero inadimplemento contratual não gera o dever de indenizar supostos danos extrapatrimoniais. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Recurso improvido. (Recurso Cível No 71003084704, Primeira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Ricardo Torres Hermann, Julgado em 11/08/2011)

A Lei no 9656/98 foi editada com o objetivo de determinar as coberturas mínimas que os contratos de planos de saúde devem prever, não permitindo mais excluir a cobertura por prótese ou órtese, porquanto devem ser considerados acessórios ligados ao ato cirúrgico.

Como se observa dos documentos colacionados, não há prova de que houve proposta de adaptação do plano à autora, especificando de forma clara as exclusões a que estaria submetida caso não a aceitasse.

Conclui-se, desse modo, que a informação prestada de maneira deficiente ao consumidor, constitui falha na prestação do serviço.

Também indiscutível a aplicabilidade, ao contrato, dos preceitos disciplinados no CDC, que estabelece a aplicação e interpretação da Lei dos Planos de Saúde e das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor.

Portanto, caracterizada a urgência do procedimento cirúrgico a que foi submetida a autora e a necessidade de implante de marca-passo cardíaco durante o processo, afigura-se indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde do pagamento correspondente, sob a alegação de não haver a autora migrado para novo plano de saúde.

Ressalte-se, por oportuno, que após ter a autora requerido o pagamento das despesas com a cirurgia cardíaca realizada em 17.03.2021 à operadora requerida, esta última, convenientemente, ofereceu à autora a oportunidade de adaptar o seu contrato, o que somente se deu em 07.05.2021.

Nesse passo,
considera-se indevida a recursa da operadora, que

deve se responsabilizar pelo pagamento da prótese, internação hospitalar e honorários médicos exigidos da demandante, no valor de
R$18.665,95 (dezoito mil, seiscentos e sessenta e cinco reais e noventa e cinco centavos), com os acréscimos legais cobrados pelo hospital que prestou os serviços
.

Analisa-se, agora, a questão relativa à reparação civil.

A recusa indevida de cobertura para tratamento, de emergência como no caso, implica
em clara
violação à dignidade da parte autora e
perturbação do seu bem-estar emocional e psicológico, já fragilizada em razão da avançada idade, apta
a justificar a condenação da prestadora de serviços médicos ao pagamento de indenização.

Neste sentido:

“AGRAVO INTERNO EM AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. ALÍNEA "C". DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. FALTA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL INTERPRETADO. 1. Para a admissibilidade do recurso especial, na hipótese da alínea "c" do permissivo constitucional, é imprescindível a indicação das circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados, mediante o cotejo dos fundamentos da decisão recorrida com o acórdão paradigma, com a particularização do dispositivo legal interpretado, a fim de demonstrar a divergência jurisprudencial existente. 2.
A indevida negativa de custeio da implantação de marca-passo cardíaco gera desassossego anormal, com o agravamento do quadro psicológico do paciente, o que configura dano moral indenizável
. Precedentes.

3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1165774/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Cabível, portanto, a indenização por danos morais pleiteada pela parte autora
.

Assim, comporta reparos a sentença para condenar a empresa requerida ao pagamento dos valores devidos pela autora ao Hospital Paraná em razão da realização do procedimento cirúrgico com implantação do marca-passo, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, que ora é arbitrada no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Reformada a sentença, mister se faz a inversão do ônus de sucumbência, de modo que deve a requerida ser condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que ora se arbitra em 20% do valor da condenação.

Posto isso,
dá-se provimento ao recurso, para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos, para condenar a empresa requerida ao pagamento dos valores devidos pela autora ao Hospital Paraná em razão da realização do procedimento cirúrgico com implantação do marca-passo, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, que ora é arbitrada no valor de R$10.000,00 (dez mil reais)
.
Condena-se, ainda, a requerida ao
pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que ora se arbitra em 20% do valor da condenação.

É como voto.

6

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/05/2022