Tribunal: TJMT
Processo: 1012099-36.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-30
Data de publicação: 2022-09-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAISA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA AUTORIZAR PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP) – RISCO DE MORTE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NEGATIVA INJUSTIFICADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“(...) 1. O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento. 2. Demonstrada a necessidade, o risco de morte e a urgência na realização do procedimento médico, a cobertura se mostra urgente e necessária e deve ser mantida, até a completa instrução do processo” (N.U 1014548-98.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/05/2022, publicado no DJE 09/06/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012099-36.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), DANILO GAIVA MAGALHAES DOS SANTOS - CPF: 018.472.391-45 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIA SONIA CASTRILLON - CPF: 106.675.041-68 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
A – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA AUTORIZAR
PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP)
– RISCO DE MORTE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NEGATIVA INJUSTIFICADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“(...) 1. O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento. 2. Demonstrada a necessidade, o risco de morte e a urgência na realização do procedimento médico, a cobertura se mostra urgente e necessária e deve ser mantida, até a completa instrução do processo”
(N.U 1014548-98.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/05/2022, publicado no DJE 09/06/2022).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)1012099-36.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARIA SÔNIA CASTRILLON

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, de deferimento do pedido de tutela de urgência, para que a ré/agravante autorize o procedimento de Correção Percutânea de Insuficiência Mitral Grave (MITRACLIP), na forma recomendada à agravadas, assim como demais procedimentos e materiais que se fizerem necessários, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em multa por dia de descumprimento, que fixo no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

A agravante relata que a agravada ajuizou demanda originária com o fito de compeli-la a autorizar e custear o procedimento de Correção Percutânea de Insuficiência Mitral Grave (MITRACLIP); alega que o CDC deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do art. 35- G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Aduz que não tem obrigação legal ou contratual de custear procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do procedimento denominado MITRACLIP e indeferiu por não estar contido no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa – RN no 465/2021 da ANS; cita que recente decisão do STJ aponta pela taxatividade dos tratamentos elencados no rol da ANS, contrário ao fundamento da decisão agravada (REsp no 1.733.013/PR).

Argumenta que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos da ANS, conforme Anexo I, que faz parte da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional de Saúde – ANS, em vigor, relacionando taxativamente todos os procedimentos de referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando-se à segmentação contratada e as exclusões previstas pelo artigo 10 da Lei n.o 9.656/98.

Aduz que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento; salienta que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda (§ 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil).

Requereu a concessão do efeito suspensivo. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, a fim de cassar a tutela de urgência concedida; alternativamente, seja determinado à agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento.

A liminar recursal foi indeferida.

Sem contrarrazões pela agravada.

O Dr. Paulo Ferreira Rocha, Procurador de Justiça, não se manifestou, ante a ausência de interesse público.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Sabe-se que havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, para privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, por colocar o consumidor em desvantagem.

Em síntese, a autora/agravada ingressou com ação de obrigação de fazer, na qual informou que
é beneficiária dos serviços fornecidos pelo plano de saúde ofertado pela agravante; disse que possui problemas cardíacos e após contrair Covid-19, passou a sofrer com insuficiência mitral em grau importante, inclusive foi submetida a procedimento de cateterismo cardíaco.

Relatou que diante da necessidade de correção percutânea de insuficiência mitral grave, deve ser submetida ao tratamento com implante de MitraClip, negado pela agravante ao argumento que não estariam elencados no rol de cobertura obrigatória da ANS e por não estarem previstos no contrato em vigência.

A tutela de urgência foi concedida, para determinar que a agravante autorize a CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP), assim como demais procedimentos e materiais que se fizerem necessário.

Pois bem. Neste momento inicial, sem razão a agravante quando sustenta que o CDC deve ser aplicado subsidiariamente, pois a lide versa sobre relação de consumo, nos termos da Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Nesse passo, a agravada ainda foi submetida a um procedimento de cateterismo cardíaco em 24/03/2022, agravando a necessidade de especial atenção à saúde e os médicos especialistas indicaram a “
necessidade
de tratamento em continuidade com implante de MitraClip
- DIANTE DA NECESSIDADE DA CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP) -, conforme recente indicação médica, datada em 05/04/2022 (...)”
porque é menos invasivo e a agravada possui elevado risco cirúrgico.

A indicação médica é clara, já que o procedimento menos invasivo, devido ao quadro clínico, tende a preservar a vida da autora. Salvo melhor juízo, a urgência está estampada.

É cediço que a
4a Turma do Eg. STJ se pronunciou no sentido de que o rol da ANS é taxativo, não havendo, por este motivo, abusividade na negativa de custeio dos tratamentos não inseridos no rol da ANS. Todavia, o caso em análise evidencia a urgência de realização do procedimento devido ao quadro clínico e a aparente indisponibilidade de outro meio à realização do procedimento que não a submeta a situação de alto risco.

A decisão ora agravada, atende aos princípios da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, bem como o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o,
caput
). E, ao contrário do alegado pela agravante, caso o pedido da autora seja julgado improcedente ao final da demanda, não sofrerá dano irreparável, já que será possível a cobrança dos valores.

Cito precedentes:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA – MÉRITO - PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP - NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL - ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O Código de Processo Civil adota a teoria da asserção, pela qual a pertinência subjetiva da ação é determinada com base nos fatos narrados na petição inicial. No caso em análise, no contrato de adesão entabulado entre as partes expressamente consta a apelante como administradora de benefícios, sendo responsável pela comunicação entre a operadora e a consumidora. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade da apelada em realizar o procedimento de correção percutânea de insuficiência mitral grave com dispositivo MitraClip, cujo laudo médico é expresso no sentido de que a paciente corre risco de morte caso não seja corrigido com brevidade, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento médico é medida que se impõe.
(N.U 0025917-09.2019.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2021, publicado no DJE 15/09/2021).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA AUTORIZAR CIRURGIA - PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP - RISCO DE MORTE - URGÊNCIA DEMONSTRADA - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA INJUSTIFICADA ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento. Demonstrada a necessidade, o risco de morte e a urgência na realização do procedimento médico, em cujo laudo consta: “Solicito correção percutânea de insuficiência mitral grave (mitraclip). Paciente e familiares cientes e de acordo com a indicação do procedimento, pelo risco de piora clínica e morte”, a cobertura se mostra urgente e necessária e deve ser mantida, até a completa instrução do processo
. (N.U 1001482-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/03/2022, publicado no DJE 01/04/2022).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA AUTORIZAR CIRURGIA – PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP – RISCO DE MORTE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NEGATIVA INJUSTIFICADA ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento. 2. Demonstrada a necessidade, o risco de morte e a urgência na realização do procedimento médico, a cobertura se mostra urgente e necessária e deve ser mantida, até a completa instrução do processo”
(N.U 1014548-98.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/05/2022, publicado no DJE 09/06/2022).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2022