Tribunal: TJMT
Processo: 1000048-90.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-05
Data de publicação: 2022-07-08

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE SERVIÇO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – DIABETES – FERIDA ABERTA/CIRURGIA E TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - RECUSA QUANTO AO TRATAMENTO DE SAÚDE PELO PLANO DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E DO PERIGO DA DEMORA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
É dever do plano de saúde fornecer o tratamento adequado prescrito pelo médico, mormente quando evidenciada a necessidade de urgência do procedimento, sob pena de comprometimento de sua integridade física; não se justificando a recusa em razão da alegação de ausência de cobertura, sobretudo porque o contrato menciona a cobertura acerca dos serviços.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000048-90.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Alteração de Coisa Comum]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), THAIS ARADIA MONTEIRO - CPF: 279.609.458-88 (AGRAVADO), NAYARA MARQUES MACIEL - CPF: 368.396.458-86 (ADVOGADO), DANIELA ALVES DE LIMA - CPF: 268.267.298-14 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE SERVIÇO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – DIABETES – FERIDA ABERTA/CIRURGIA E TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - RECUSA QUANTO AO TRATAMENTO DE SAÚDE PELO PLANO DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E DO PERIGO DA DEMORA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

É dever do plano de saúde fornecer o tratamento adequado prescrito pelo médico, mormente quando evidenciada a necessidade de urgência do procedimento, sob pena de comprometimento de sua integridade física; não se justificando a recusa em razão da alegação de ausência de cobertura, sobretudo porque o contrato menciona a cobertura acerca dos serviços.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
., em face da r. decisão proferida pelo juízo da

5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação de Obrigação de Fornecimento de Serviço com Pedido de Antecipação de Tutela no 1044048-86.2021.8.11.0041 movida por
THAIS ARADIA MONTEIRO
, deferiu a tutela de urgência para o fim de determinar que a parte ré adote as necessárias providências ao tratamento da enfermidade que acomete a parte autora consistente na autorização/custeio das sessões de oxigenoterapia hiperbárica, conforme indicação médica, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas; fixando multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento do preceito, sem prejuízo de outras sanções nas esferas adequadas, em caso da negativa do tratamento. [...]

Sustenta o agravante que, os planos de saúde não estão obrigados, nem prometem isso contratualmente, a prestar uma assistência integral e irrestrita a todas as necessidades do consumidor, pois se assim fosse, estaríamos equiparando o serviço privado àquele inerente ao Estado.

Argumenta que as operadoras de saúde devem responder nos limites da lei, do contrato e da remuneração ajustada como contraprestação, o que acaba por delimitar os planos com maior ou menor abrangência geográfica e de cobertura dos procedimentos; assim, de acordo com as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a agravante não possui qualquer dever legal de fornecer a cobertura para o tratamento solicitado pelo Autor e deferido liminarmente.

Assevera que, não há qualquer razoabilidade em compelir o plano de saúde a fornecer tratamento quando este encontra-se em desacordo com a DUTs (No 58) formulados pela ANS.

Aduz, por fim, que faz-se presente a imperiosa necessidade de diminuição da multa diária da decisão ora agravada, ante a total ausência de verossimilhança nos fatos narrados em 1o grau, bem como do periculum in mora autorizador da sua concessão, além do risco da irreversibilidade; e, que o valor da multa a ser aplicada deve ser fixado segundo critérios de razoabilidade e proporcionalidade, fundado no senso comum e no prudente arbítrio do juiz, em verdade, não refletidos no caso em tela.

Requer seja o presente Agravo recebido no efeito suspensivo, uma vez que demonstrado o preenchimento dos requisitos conforme preceitua o artigo 995 do CPC; no mérito, sejam acolhidas as razões recursais para, reformar a decisão agravada, para determinando a revogação total da decisão agravada.

A liminar foi indeferida. (id.115020979)

Informações. (id. 115107459)

Contrarrazões. (id. 117355979)

Agravo Interno (id. 118118970); analisado ao (id. 126295684)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento dos recursos. (id. 119219986)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA., em face da r. decisão proferida pelo juízo da

5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação de Obrigação de Fornecimento de Serviço com Pedido de Antecipação de Tutela no 1044048-86.2021.8.11.0041 movida por THAIS ARADIA MONTEIRO, deferiu a tutela de urgência para o fim de determinar que a parte ré adote as necessárias providências ao tratamento da enfermidade que acomete a parte autora consistente na autorização/custeio das sessões de oxigenoterapia hiperbárica, conforme indicação médica, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas; fixando multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento do preceito, sem prejuízo de outras sanções nas esferas adequadas, em caso da negativa do tratamento. [...]

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

A despeito dos argumentos vertidos na peça inaugural, tenho que o caso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo
a quo
são consistentes.

Assim, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.’.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento, tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Nesta fase de cognição sumária, mostra-se verossímil a arguição de necessidade do tratamento nos moldes e sua urgência.

As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Cumpre ressaltar que é dever do plano de saúde oferecer aos seus clientes/consumidores o tratamento e/ou o medicamento adequado para as mais variadas espécies de moléstias existentes, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Nesse sentido:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente (artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...). (TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014, Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO DE SAÚDE – QUEIMADURA – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - RECUSA QUANTO AO TRATAMENTO DE SAÚDE PELO PLANO DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – CONTRATO PREVENDO A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO - APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E DO PERIGO DA DEMORA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC/1973, deve ser deferida. É dever do plano de saúde fornecer o tratamento adequado prescrito pelo médico, mormente quando evidenciada a necessidade de urgência do procedimento, sob pena de comprometimento de sua integridade física; não se justificando a recusa em razão da alegação de ausência de cobertura, sobretudo porque o contrato menciona a cobertura acerca dos serviços. (N.U 0007156-03.2016.8.11.0000, , SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/06/2016, Publicado no DJE 24/06/2016)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH) -

RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e

de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/08/2017, Publicado no DJE 01/09/2017)

Portanto, compulsando os autos, entendo não merecer reparos a decisão objurgada, visto que, tratando-se de nítida relação de consumo, aplica-se ao caso dos autos o Código de Defesa do Consumidor, no qual o contrato deve ser interpretado de forma favorável ao consumidor, a fim de que possa ser restabelecido o equilíbrio entre as partes contratantes.

Convém observar, em uma análise perfunctória, a existência nos autos de indicação médica e da necessidade de imediato da oxigenoterapia hiperbárica para a cicatrização – 114102479.

Diante disso, inicialmente, a meu viso, não pode o plano de saúde prejudicar a saúde da agravada pela negativa por falta de cobertura.

Nesse sentido, reproduzo trecho conclusivo do parecer ministerial:

“(...)É certo que as cláusulas contratuais sempre devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC), razão pela qual não há que se acolher a arguição da recorrente que pretende colocar acima do bem maior tutelado – a vida, um contrato de assistência médico-hospitalar.

Ademais, registre-se que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura e não limitar o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo. Logo se o profissional que acompanha o agravado optou por esse método de tratamento é este que deverá ser custeado pela agravante.

Deve ser salvaguardado o direito do paciente em realizar o tratamento conforme orientação médica e utilizar-se do tratamento que seja mais favorável e adequado à sua qualidade de vida, conforme sua realidade específica e prescrita por profissional médico habilitado.

Como bem observado, o direito à saúde deve ser preservado diante da conveniência da operadora de saúde, isto porque é uma das garantias constitucionais e um bem jurídico maior.

Diante do exposto e, sem maior alongamento da discussão, o parecer recomenda o desprovimento do recurso de agravo de instrumento, com consequente desprovimento do agravo interno, para manter as decisões agravadas pelos seus próprios e jurídicos fundamentos.”.

Com tais argumentos, verifica-se que não padece de ilegalidade a decisão recorrida, devendo ela ser mantida, uma vez que foram satisfeitos os requisitos necessários ao deferimento liminar para proporcionar a Agravada/Paciente o tratamento adequado para preservação de sua plena saúde.

Ante o exposto e, em consonância com o Parecer Ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/07/2022