Tribunal: TJMT
Processo: 1004022-38.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-04-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação ORDINÁRIA Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança.
Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004022-38.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), M. O. D. S. - CPF: 103.601.341-30 (AGRAVADO), DIEGO REIS CARMONA - CPF: 045.518.071-76 (ADVOGADO), LUCILO APARECIDO DOS SANTOS FILHO - CPF: 014.744.631-77 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
Ação ORDINÁRIA Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança.

Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1004022-38.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
MATHEUS OLIVEIRA DOS SANTOS representado por LUCILO APARECIDO DOS SANTOS FILHO.

Processo na origem: 1002971-63.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação Declaratória c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência (Proc. n.o 1002971-63.2022.8.11.0041) que
MATHEUS OLIVEIRA DOS SANTOS representado por LUCILO APARECIDO DOS SANTOS FILHO
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 120554961 - Pág. 422): deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a agravante suspenda as cobranças a título de coparticipação, bem como se abstenha se suspender o plano de saúde, além de readequar as cobranças mensais para que seja realizado o pagamento do plano de saúde sem a taxa de coparticipação, até o deslinde da ação, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 (trinta) dias.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
argumenta que o contrato do autor prevê o pagamento de coparticipação, no valor de 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames de rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais. Aduz que na demanda proposta pelo autor (Processo n.o 1036426-53.2021.8.11.0041) não houve proibição judicial de cobrança de coparticipação. Sustenta que essa modalidade de contrato torna as mensalidades mais baratas porque o consumidor divide os riscos do atendimento com a operadora. Defende a legalidade da cobrança de coparticipação, prevista no art. 16 da Lei no 9.656/98 e art. 19 da RN 465/2021-ANS, e que os valores cobrados correspondem aos gastos custeados pela agravante como consequência da ordem judicial. Insiste que as coparticipações foram cobradas no percentual de 30% (trinta por cento), comprovado pelas Ficha de Frequência e Notas Fiscais em anexo. Argumenta que possui em sua rede credenciada o serviço de avaliação diagnóstica e o plano de intervenção terapêutica multidisciplinar para tratamento do Transtorno do Espectro Autista. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e reconhecer a legalidade da cobrança de coparticipação.

Liminar indeferida (Id. 121124499).

Sem contraminuta (Certidão - Id. 124074598).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso (Id. 124199056).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
:
Ação ORDINÁRIA Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência

(Proc. n.o 1002971-63.2022.8.11.0041) que
MATHEUS OLIVEIRA DOS SANTOS representado por LUCILO APARECIDO DOS SANTOS FILHO
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 120554961 - Pág. 422): deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a agravante suspenda as cobranças a título de coparticipação, bem como se abstenha se suspender o plano de saúde, além de readequar as cobranças mensais para que seja realizado o pagamento do plano de saúde sem a taxa de coparticipação, até o deslinde da ação, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 (trinta) dias.

A controvérsia está em saber se é caso de reformar a decisão que suspendeu a cobrança de coparticipação nas faturas do agravado.

O autor, menor impúbere (nascido em 26/03/2017), é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato n.o 056.0131768000019, de 04.12.2020, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID:F84), tendo o médico especialista indicado tratamento multidisciplinar - que lhe foi garantido por meio de decisão judicial proferida no Proc. n.o 1036426-53.2021.8.11.0041.

A requerida procedeu com o cumprimento da tutela, custeando todo o tratamento do requerente até novembro de 2021, porém foi surpreendido com a cobrança de coparticipação desses tratamentos na fatura com vencimento em 04/11/2021, referentes a procedimentos realizados desde agosto/2021, no valor de
R$1.108,00
(um mil, cento e oito reais), quando o valor usual da mensalidade é de
R$195,75
(cento e noventa e cinco reais e setenta e cinco centavos) (ID 120554966 - Pág. 1).

Pois bem. Busca a agravante a concessão da antecipação dos efeitos da tutela para suspender a decisão que determinou que a requerida suspenda a cobrança da coparticipação do mês de setembro (com vencimento em 16/09/2021), relativa as terapias do mês de agosto, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde da ação.

No caso, o autor, ora agravado, logrou demonstrar a necessidade e urgência na suspensão da cobrança, máxime porque o valor mensal do plano de saúde é de
R$195,75

e a cobrança da coparticipação é de
R$1.108,00
.

Resta, portanto, demonstrada a probabilidade do direito da autora.

Quanto ao risco de dano, ressai do fato de que a autora é portadora do
transtorno do espectro autista (CD: F84) com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global que podem implicar em comprometimento do seu desenvolvimento.

Assim, demonstrados os requisitos autorizadores da concessão do pleito antecipatório, a manutenção da decisão é medida que se impõe.

Nessa linha:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA – ADITAMENTO DA INICIAL APÓS CITAÇÃO DO RÉU – NECESSIDADE DE CONSENTIMENTO EXPRESSO –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO
.

É necessário o consentimento expresso do réu para aditamento da petição inicial, sendo vedado o consentimento tácito, sob pena de violação ao princípio de estabilidade da demanda. Nos contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, o juiz pode, de ofício, declarar excessivas as disposições convencionadas, pois são normas de ordem pública.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586). (N.U 1009522-22.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 16/08/2021)

E ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – COPARTICIPAÇÃO – INVIABILIDADE DE ANÁLISE EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não está excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4o da Lei 9.656/98, fazê-lo. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.
No caso em comento, verifica-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação é de 30%, o que a princípio se mostra alto, podendo impossibilitar a realização do tratamento pelo agravado.
Ao efeito de evitar que a cobrança de coparticipação inviabilize o tratamento que o autor necessita, deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo Juízo a quo
. Considerando que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência e a natureza de seu objeto, a prestação de caução revela-se desnecessária
. (N.U 1011945-52.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/10/2021, Publicado no DJE 09/11/2021)

É importante ressaltar que o objetivo da suspensão não se prende a verificar a legalidade ou não da cláusula de coparticipação, porquanto o tema relativo à possibilidade de contratar nessa modalidade tem previsão legal (Lei 9.656/1998 - Art. 16, VIII) e a validade de tais cláusulas já restou pacificada na jurisprudência. Até porque na modalidade de coparticipação das despesas seguradas há a redução do valor do prêmio do seguro. Vejamos:

“
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei)

O que motivou a suspensão da referida cobrança foi, nas palavras do próprio magistrado que a proferiu:

“(...)
No caso em apreço, o tratamento vem sendo realizado por força da decisão deste juízo proferida nos autos 1036426-53.2021, com custeio total pelo plano de saúde, sendo o autor surpreendido com a cobrança de coparticipação nos últimos meses.

Tal ausência de clareza exige interpretação da coparticipação em favor do consumidor e, além do mais, segundo atestam os documentos trazidos para os autos, o autor não dispõe de condições financeiras para custear a quantia cobrada, o que certamente ensejará a suspensão do tratamento e/ou serviços médicos, cessando-se, assim, o acesso do paciente do tratamento já determinado judicialmente, residindo em todo o exposto à probabilidade do direito e o perigo da demora.

Também não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que nada obsta seja a ré ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.
(...)”

Desse modo, há que se destacar a necessidade de se averiguar, no caso concreto, de que forma a cláusula foi inserida no contrato, ou seja, encontra-se redigida de forma compatível com as exigências do CDC; o segurado recebeu informações claras e adequadas da referida cobrança no momento da assinatura do contrato; estão corretos o índice pactuado a esse título e o valor total exigido?

Embora a operadora do plano decline o valor cobrado a título de coparticipação, que se apresenta muito superior ao valor regular da mensalidade, e várias telas do seu sistema interno a demonstrar a prestação dos serviços, não logrou apresentar o demonstrativo detalhado do débito, ou seja, o número de sessões realizadas em cada mês, os recibos referentes aos serviços prestados, qual o percentual pactuado e qual o exigido, em que periodicidade deve ser pago etc.

Também se justifica a suspensão da cobrança, como meio de se evitar a paralização ou interrupção do tratamento da autora que, como já decidido em outro AI, se mostra imprescindível para a saúde e correto desenvolvimento da criança autora.

Todas essas questões serão objeto de discussão quando a ação for analisada pelo mérito, de forma que, até que isso seja feito, se mostra prudente a suspensão da cobrança, com determinou a decisão agravada.

Importante ressaltar que a coparticipação tem previsão na lei que rege a matéria, portanto, desde que contratada de forma clara, deve ser paga pelo contratante do plano de saúde. A suspensão somente se justifica até que seja apurado o valor correto a ser pago, o que ocorrerá com o julgamento do mérito da ação.

Destaque-se, por fim, a ausência de irreversibilidade da medida porque, apurado o valor devido, o débito poderá ser exigido da autora pelos meios cabíveis.

Desse modo,
presentes os requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela, há que ser mantida a decisão agravada que determinou que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias e tratamentos prescritos a autora
.

Com essas considerações,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/04/2022