Tribunal: TJMT
Processo: 0001056-79.2015.8.11.0028
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-15
Data de publicação: 2022-06-15

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0001056-79.2015.8.11.0028
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PARA RETIRADA DO ÚTERO EM CARÁTER DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – AMBOS OS RECURSOS DESPROVIDOS.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de haver cláusula com previsão de período de carência.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0001056-79.2015.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSSIELMA ALVES DA SILVA - CPF: 825.573.571-20 (APELANTE), VERA LUCIA DE SOUZA - CPF: 622.475.651-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), JOSSIELMA ALVES DA SILVA - CPF: 825.573.571-20 (APELADO), VERA LUCIA DE SOUZA - CPF: 622.475.651-15 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0001056-79.2015.8.11.0028

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PARA RETIRADA DO ÚTERO EM CARÁTER DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – AMBOS OS RECURSOS DESPROVIDOS.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de haver cláusula com previsão de período de carência.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL no
0001056-79.2015.8.11.0028

APELANTES
:
UNIMED CUIABÁ MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e JOSSIELMA ALVES DA SILVA

APELADOS: OS MESMOS

Processo na Origem n.o 0001056-79.2015.8.11.0028

Comarca de Poconé.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS
interpostas por
UNIMED CUIABÁ MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por
JOSSIELMA ALVES DA SILVA

de sentença que julgou procedente o pedido de indenização por danos morais
.

AÇÃO
: Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 0001056-79.2015.8.11.0028) que
JOSSIELMA ALVES DA SILVA
move contra
UNIMED CUIABÁ MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA

(ID 129853264 - Pág. 8): JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial para condenar o réu ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) à título de dano moral à autora, corrigidos monetariamente pelo INPC/IBGE, a partir da data desta sentença (súmula 362 do STJ) até o efetivo pagamento e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Condenou o réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 20% sob o valor total da condenação, nos termos do art. 85, §2o do Código de Processo Civil.

APELO 1

(ID 129853264 - Pág. 12)
:
UNIMED CUIABÁ MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende a legalidade da recusa ao custeio da cirurgia, porque a carência está prevista na Lei 9.656/98 que rege a matéria. Alega que a autora declarou ter conhecimento da doença pré-existente na declaração de saúde no momento da contratação. Assevera que não foram causados danos materiais ou morais por ausência de ato ilícito. Argumenta que não existe dano moral, porquanto se trata de mero descumprimento contratual. Defende a redução do valor arbitrado. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e afastar a condenação ao pagamento da indenização por danos morais. Alternativamente, busca a redução do valor da indenização.

APELO 2

(ID 129853264 - Pág. 12)
: JOSSIELMA ALVES DA SILVA
alega, em apertada síntese, que o valor arbitrado a título de danos morais deve ser majorado porque não atende à finalidade reparadora e pedagógica do instituto. Reforça a existência do dano decorrente da demora de mais de 4 meses para a realização de cirurgia de caráter urgente, que deixou sequelas irreversíveis.

CONTRAMINUTAS
: (ID 129853264 - Pág. 54 – JOSSIELMA e ID 129853264 - Pág. 65 - UNIMED) pelo desprovimento do recurso da parte contrária.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0001056-79.2015.8.11.0028

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS
interpostas por
UNIMED CUIABÁ MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por
JOSSIELMA ALVES DA SILVA

de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de indenização por danos morais
.

A autora relata que celebrou com a requerida um contrato de prestação de serviços de saúde em 10.03.2005 e, em 07/11/2006, ajuizou a ação de obrigação de fazer contra a requerida, por meio da qual buscou a cobertura de cirurgia de urgência para a retirada de mioma uterino, e que foi julgada procedente em 06/05/2013.

A parte requerida interpôs o Apelo n.o 94206/2014, que restou desprovido em 20/10/2014.

Propôs então a presente ação indenizatória, com o objetivo de obter reparação civil pela recusa e depois pela demora injustificada de mais de 4 meses, mesmo após a concessão de tutela de urgência (ID 129853261 - Pág. 31/37), para que a operadora autorizasse o procedimento cirúrgico de que necessitava.

A ação foi julgada parcialmente procedente para condenar a requerida ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) à título de dano moral à autora.

Insurge-se a requerida, ora apelante, contra tal condenação e busca a improcedência total dos pedidos, ou a redução dos valores arbitrados a título de indenização.

Por outro lado, a autora, também apelante, busca a majoração do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de afastar a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais ou se seria o caso de reduzir ou majorar o valor arbitrado.

Pois bem, em primeiro lugar há que se destacar que a questão relativa à aplicabilidade da cláusula de carência contratual ao caso, já foi objeto de análise na ação de obrigação de fazer, que deu origem ao AP 94209/20144.

Cite-se, por oportuno, trecho do voto proferido naquele recurso:

“
No caso em análise, a recusa se deu porque a empresa ré entendeu que a patologia apresentada pela autora se tratava de doença preexistente, cujo período de carência tem previsão contratual de 24 meses.

No entanto,
a empresa ré não logrou demonstrar que a doença efetivamente existia antes da celebração do contrato e muito menos que a autora tenha agido de má fé e ocultado essa informação no momento da contratação
.

Observa-se que a contratação se deu em 10.03.2005 enquanto o diagnóstico médico somente foi emitido em 01.11.2006, ou seja, mais de um ano e meio depois
.

Observe-se que não foi exigido da autora qualquer exame médico que tivesse por objetivo detectar doenças preexistentes e casos de mioma uterino não são visíveis ao leigo, de modo que não se pode esperar que a autora o declarasse no momento da contratação, ainda que realmente a doença tivesse surgido antes do momento da contratação do plano de saúde.

A interpretação das cláusulas do contrato deve ser feita em favor do consumidor,
portanto se não há prova da preexistência da enfermidade e nem da má fé da autora, há que se autorizar a realização do procedimento, sem aplicar ao caso o prazo maior de carência, previsto para casos de doença preexistente
”
. (ID 129853261 - Pág. 49/58 - grifei)

Portanto, não se faz mais necessário discutir a questão da existência de cláusula de carência e da suposta constatação de que a cirurgia pretendia decorria de doença pré-existente, porquanto tanto a sentença foi de procedência para determinar a realização do procedimento, quanto o recurso foi desprovido para manter a determinação.

Destaque-se, ainda, que o trecho do contrato colacionado pela requerida, no qual a autora reconhece ser portadora de doença pré-existente (mioma uterino e a retirada do útero) tem data de
10.10.2013
, ou seja,
mais de seis anos
após a realização da cirurgia que foi objeto da ação. Isto quer dizer que, anos após a realização da cirurgia, a autora tinha mesmo conhecimento da patologia e, de boa-fé, declarou isso na renovação do contrato (ID 129853264 - Pág. 19).

Desse modo,
a única discussão que se afigura necessária no presente recurso é aquela relativa à condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

Observa-se que restou demonstrada a necessidade do tratamento cirúrgico da autora, pleiteado em caráter de urgência (ID 129853261 - Pág. 59), na forma prescrita pelo médico, bem como que houve a recusa de tratamento por parte da operadora do plano de saúde e, mesmo após a concessão de liminar, mais de 4 meses se passaram sem que tivesse podido realizar a cirurgia.

Os Tribunais Superiores têm decidido que são legais as cláusulas que dispõem sobre períodos de carência nos contratos de planos de saúde, porém há previsão legal que afasta a cláusula de carência quando se tratar de caso de urgência ou emergência.

Nesse sentido:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto”. (N.U 0053868-59.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 10/03/2022)

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE REMOÇÃO DE CÁLCULO NO URETER – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – QUADRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – QUANTUM ARBITRADO MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Sobre a recusa de atendimento em virtude do período de carência, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

No caso, é injustificada a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito à Apelada, vez que se tratava de situação de urgência.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao solicitar autorização para o procedimento cirúrgico, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), na hipótese concreta, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, guarda dimensão com o dano experimentado (frustração pela negativa de cobertura de internação urgente), bem como com a situação financeira das partes (comerciária e operadora de plano de saúde)”. (N.U 1001968-25.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 10/03/2022)

Ainda que não haja efetivamente ilicitude no ato da recusa de cobertura, em relações de consumo consideram-se abusivas as recusas de cobertura securitária por período maior que 24 horas, quando se tratar de situações de emergência ou de urgência.

É certo que já restou pacificado nas Cortes Superiores o entendimento de que, o mero descumprimento contratual não dá origem à reparação civil, a menos que restasse demonstrado o abalo psicológico ou prejuízos à saúde da autora.

Nesse sentido, é a orientação do Superior Tribunal de Justiça e também desta Corte:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2
. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ
. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

II - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

III -
Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura para internação do paciente pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido
.

IV - Não há de se falar na redução dos honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro dos limites estabelecidos no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil”. (TJMT - N.U 1015131-28.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 11/08/2020)

No caso, observa-se que a autora fora acometida de miomatose uterina, com a necessidade de internação hospitalar e realização de cirurgia para a retirada do útero, em caráter de urgência, circunstância que impunha especial atenção por parte da empresa requerida.

Desse modo, a recusa indevida de cobertura de cirurgia, procedimento essencial para a autora, certamente ultrapassa o simples inadimplemento contratual, porquanto a negativa de cobertura não constitui mera liberalidade da operadora, mas sim necessidade decorrente da urgência daquela modalidade de tratamento, e a recusa deixou a paciente desassistida de serviços médicos essenciais à sua sobrevivência.

Desse modo, a autora
faz jus à indenização por danos morais, porquanto não se trata de mero descumprimento contratual, mas sim de abalo psíquico e emocional, de modo que enseja a reparação civil
.

De modo que
restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil e da obrigação de indenizar
.

No que diz respeito ao arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$10.000,00 não comporta redução, conforme pleiteou a requerida, e nem a majoração buscada pela autora, porque se mostra adequado ao caso.

De modo que
não
comporta reparos a sentença na parte que julgou procedentes os pedidos e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que fixou em R$10.000,00 (dez mil reais).

Com estas considerações,
nega-se provimento a ambos os recursos
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/06/2022