Tribunal: TJMT
Processo: 1014223-15.2020.8.11.0015
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-09-01

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1014223-15.2020.8.11.0015
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CÂNCER RIM – METASTASE - MEDICAMENTO Cabozantinibe – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RESOLUÇÃO ANS – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, quando prescritos pelo médico assistente, porque são considerados uma extensão do tratamento hospitalar, logo consistem em exigência mínima obrigatória para os planos de saúde.
A recusa de cobertura do plano de saúde em fornecer medicação prescrita, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais.
Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014223-15.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RONALDO CABREIRA DOS SANTOS - CPF: 008.188.771-03 (APELADO), ANA CAROLINE ZANETI - CPF: 039.126.321-89 (APELADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ESPÓLIO DE RONALDO CABREIRA DOS SANTOS (APELADO), RONALDO CABREIRA DOS SANTOS - CPF: 008.188.771-03 (TERCEIRO INTERESSADO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1014223-15.2020.8.11.0015

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CÂNCER RIM – METASTASE - MEDICAMENTO
Cabozantinibe
– PRESCRIÇÃO MÉDICA – RESOLUÇÃO ANS – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, quando prescritos pelo médico assistente, porque são considerados uma extensão do tratamento hospitalar, logo consistem em exigência mínima obrigatória para os planos de saúde.

A recusa de cobertura do plano de saúde em fornecer medicação prescrita, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais.

Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL no 1014223-15.2020.8.11.0015

APELANTE
:
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:

ANA CAROLINE ZANETI, ESPÓLIO DE RONALDO CABREIRA DOS SANTOS

Comarca de Sinop

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

SENTENÇA

(ID 137156886): julgou procedente a ação para determinar que a requerida – UNIMED – forneça o medicamento Cabozantinibe 40mg. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% a partir da citação. Condenou a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de sucumbência que fixou em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

APELO
(ID 137156892)
:
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende a licitude da recusa do fornecimento do medicamento, porquanto não contemplado no ROL e Diretriz de Utilização (DUT) no 64 da ANS. Sustenta a inexistência de danos morais e, alternativamente, insiste que o valor da condenação deve ser reduzido. Pugna pela reforma da sentença, de modo a julgar improcedentes os pedidos e inverter o ônus de sucumbência. Prequestiona a matéria.

CONTRAMINUTA
(ID 137156900)
: pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1014223-15.2020.8.11.0015

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

O espólio do autor, ora apelante, relata que o mesmo era beneficiário do plano de saúde
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
sob o no 0 279 961500000701 0.

Diagnosticado com câncer no rim (CID 10 C64), metastático para ossos, fígado, pulmão e linfonodos, lhe fora prescrito o tratamento com Cabozantinibe 40mg, uso contínuo.

Afirma que a requerida negou o fornecimento do medicamento, ao argumento de que
“trata-se de medicação via oral, de uso domiciliar, a qual não está contemplada na Diretriz de utilização (DUT) no 64, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa no 428 da Agência Nacional de Saúde, portanto a mesma não é de cobertura obrigatória por parte desta Operadora de Planos de Saúde, conforme Diretriz anexa”,
motivo pelo qual ajuizou a ação.

Pois bem. Sabe-se que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não há previsão contratual.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento oncológico (Imatinibe) e indenização por danos morais – Sentença de procedência da demanda – Insurgência da operadora de saúde – Rejeição – Beneficiária diagnosticada com sarcoma sinovial com recidiva locorregional e metástase pulmonar – Prescrição médica – Negativa da ré sob o argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label)
– Abusividade da negativa – Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral que é exigência mínima obrigatória para os planos de saúde – Inteligência do artigo 12, I, "c", da Lei no 9.656/98
– Súmulas no 95 e 102 deste TJSP – Doença com cobertura contratual
– Direito ao custeio do medicamento indicado reconhecido – Precedentes deste TJSP
– Condenação da ré a indenizar a autora pelos danos morais mantida – Risco de agravamento do quadro clínico da paciente – Quantum fixado (R$ 10.000,00) mantido – Valor, inclusive, inferior ao que se tem arbitrado em casos análogos por esta Corte – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJSP; Apelação Cível 1001166-50.2020.8.26.0228; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/08/2022; Data de Registro: 11/08/2022)

A apelante se insurge também contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, porém o agravamento da situação já fragilizada do apelado, que teve recusado o tratamento urgente de que necessitava, não há como afastar a condenação ao pagamento da indenização.

Nesse sentido:

“Apelação Cível. Plano de saúde – Ação cominatória c.c. indenizatória – Negativa de fornecimento do medicamento quimioterápico, Revlimid (Lenalidomida) indicado para tratamento do autor – Falecimento durante o transcorrer da ação – Juiz extingui o pedido cominatório, por perda de objeto e julgou improcedentes os danos morais, com verba honorária exclusiva da parte autora – Inconformismo – Pretensão de que reconhecido o dano moral e inversão da verba honorária – Necessidade de apreciação da questão relativa à negativa que influi tanto no tocante à sucumbência quanto aos danos morais – Causa madura que permite apreciação por este Tribunal -
Negativa da ré fundada na alegação de que a medicação não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS - Abusividade da recusa - Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP e jurisprudência desta E. Corte – Danos morais devidos – Situação que não se trata de mero dissabor ou incômodo
–
Paciente com grave quadro de saúde que teve injustamente o tratamento negado e passou os últimos dias de sua vida sob angústia e aflição com a incerteza de ter o atendimento adequado
– Danos morais fixados em R$ 15.000,00 com juros do evento danoso (Súmula 84 do STJ) e correção desde o arbitramento (súmula 362 do STJ) – Sucumbência que passa a ser da ré - Sentença reformada – Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível 1001702-92.2020.8.26.0638; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Tupi Paulista - 2a Vara; Data do Julgamento: 23/08/2022; Data de Registro: 23/08/2022)

Também não se afigura excessivo o valor arbitrado a título de indenização por danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais), porquanto proporcional à gravidade do ato praticado e também porque levou em consideração o caráter punitivo e compensatório que a indenização deve ter.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – QUADRO INFECCIOSO – PACIENTE COM 4 ANOS DE IDADE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA NA PERÍCIA MÉDICA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA –
INDENIZAÇÃO DEVIDA -

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE
– MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS

–APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC -

JUROS DE MORA – INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO – ART. 405 DO CC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, tais como por doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo de origem atentou para as peculiaridades do caso (gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo- compensatório), o valor não comporta redução na segunda instância
.

Em caso de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. (N.U 1020160-64.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/05/2021, Publicado no DJE 11/05/2021)

Portanto, constatada a urgência/emergência do quadro de saúde da parte autora, ora apelada, a recusa de cobertura por parte da ora apelante se mostra indevida, de modo que se impõe a manutenção integral da sentença que determinou a cobertura do tratamento pela operadora do plano contratado.

Nesse passo,
não há razão para modificar o ônus de sucumbência
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a sentença que determinou

que era obrigação da operadora, ora apelante,
fornecer o medicamento ao autor e também a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido pelo INPC a partir do arbitramento e com juros de mora de 1% a partir da citação. Condenou também a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de sucumbência que fixou em 10% (dez por cento) do valor da condenação
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022