Tribunal: TJMT
Processo: 0051734-59.2015.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-05-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL No 0051734-59.2015.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: L.S.M., representada pelo genitor CLAUDINEI DE OLIVEIRA MARINS
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO – CUSTUS LEGIS
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PSICOTERÁPICO INDICADO PARA MENOR – NEGATIVA DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE SESSÕES EXCEDENTES COM BASE EM CLAUSULA CONTRATUAL E RESOLUÇÃO NORMATIVA 338/2013 DA ANS VIGENTE Á ÉPOCA DA SOLICITAÇÃO - COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – NÃO COMPROVAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se a Resolução Normativa ANS no 338/2013, vigente à época da solicitação do tratamento, previa a cobertura mínima de 12 sessões de psicoterapia por ano de contrato, conforme salientado pela operadora de plano de saúde/apelante, e tendo a autora realizado 8 (oito) sessões, fundamentando seu pedido no direito à cobertura obrigatória mínima de 12 sessões de psicoterapia por ano, exatamente como consta do Anexo II da RN n. 262/2012 (item 67, 1, “c”) e do Anexo II, item 95. Sessão de Psicoterapia, 1, “c”, mostra-se acertada a sentença neste ponto ao reconhecer o direito da autora/apelada na continuidade do tratamento psicoterápico.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
A condenação por litigância de má-fé exige prova do dolo, pois, do contrário, prevalece a presunção de boa-fé.
Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0051734-59.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), CLAUDINEI DE OLIVEIRA MARINS - CPF: 828.151.431-00 (APELADO), DANIEL MAGNO MORO SILVA - CPF: 002.888.331-47 (ADVOGADO), L. S. M. (APELADO), CLAUDINEI DE OLIVEIRA MARINS - CPF: 828.151.431-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL No 0051734-59.2015.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: L.S.M., representada pelo genitor CLAUDINEI DE OLIVEIRA MARINS

MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO – CUSTUS LEGIS

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PSICOTERÁPICO INDICADO PARA MENOR – NEGATIVA DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE SESSÕES EXCEDENTES COM BASE EM CLAUSULA CONTRATUAL E RESOLUÇÃO NORMATIVA 338/2013 DA ANS VIGENTE Á ÉPOCA DA SOLICITAÇÃO - COBERTURA DEVIDA –
DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – NÃO COMPROVAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
– SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a Resolução Normativa ANS no 338/2013, vigente à época da solicitação do tratamento, previa a cobertura mínima de 12 sessões de psicoterapia por ano de contrato, conforme salientado pela operadora de plano de saúde/apelante, e tendo a autora realizado 8 (oito) sessões, fundamentando seu pedido no direito à cobertura obrigatória mínima de 12 sessões de psicoterapia por ano, exatamente como consta do Anexo II da RN n. 262/2012 (item 67, 1, “c”) e do Anexo II, item 95. Sessão de Psicoterapia, 1, “c”, mostra-se acertada a sentença neste ponto ao reconhecer o direito da autora/apelada na continuidade do tratamento psicoterápico.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

A condenação por litigância de má-fé exige prova do dolo, pois, do contrário, prevalece a presunção de boa-fé.

Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na
Ação de Indenização por Danos Morais n. 0051734-59.2015.8.11.0041 (Código 1061711)

ajuizada por
L.S.M., representada pelo genitor CLAUDINEI DE OLIVEIRA MARINS
contra sentença que julgou procedente o pedido deduzido na petição inicial para condenar a requerida
a promover a continuidade do tratamento psicoterapêutico, no valor de R$ 240,00 (duzentos e quarenta reais); bem como ao pagamento de dano moral, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mais juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC/IBGE, desde a sentença (Súmula 362/STJ). E ainda, ao pagamento de multa de 2% (dois por cento) sobre o valor corrigido da causa, nos termos do art. 81 do CPC/15.

Condenou a requerida
ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2o, do CPC/15), considerando a importância da causa e o tempo dedicado ao trabalho profissional.

Sustenta a apelante que
de acordo com a cláusula contratual 6.3 – Serviços Complementares de Diagnóstico e Tratamento, é vedado ao contratante extrapolar os limites legais impostos pela legislação de regência
(Rol de Procedimentos do CONSU – Resolução no 10 de 04/11/98).

Alega que
a Lei no 9.656/98, em seu artigo 10, §1o, autoriza e legaliza a exclusão de tratamentos fora do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, portanto, ainda que o contrato seja de adesão, certo é que não há dúvida quanto à legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento psicoterápico, pois não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Aduz que o caso dos autos versa somente sobre inadimplemento contratual, portanto, não há que se falar em condenação por litigância de má-fé, motivo pelo qual tal condenação deve ser afastada.

Defende a inexistência de ato ilícito capaz de gerar dever de indenizar e argumenta que o inadimplemento contratual não gera dano moral, requerendo, de forma subsidiária, a redução do
quantum
indenizatório.

Insurge-se quanto aos honorários advocatícios, os quais foram arbitrados sobre o valor da causa, pois o correto seria sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 2o, do CPC/15.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Sem contrarrazões (ID
119123970
).

A Douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer de lavra da Procuradora Dra. Mara Ligia P. A. Barreto, manifestou-se pelo desprovimento do recurso (ID 125443177).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID 119123091) que a autora, ora apelada, é dependente de sua mãe CRISTINA SANTANA MARINS, no plano de saúde da requerida/apelante UNIMED SUPER CLASS COPARTICIPAÇÃO, registrado sob o número 0056.562300141630-8, aderido em 02/05/2007.

Consta que a requerente (8 anos de idade à época do ajuizamento da ação), foi diagnosticada com “
perturbações emocionais persistentes e marcantes, ansiedade, medo, autoritarismo, oposição, flutuação do humor, recusa em frequentar a escola, baixo limiar de frustração e tempo de espera, não consegue fazer o enfrentamento de suas dificuldades, com dores frequentes abdominais e possíveis crises convulsivas
”, sendo recomendado pela Dra. Evanice Doni Ribeiro Silva, CRP/MT 14/00258-0, tratamento psicoterápico de forma urgente.

Relatou que, inobstante a regularidade nas parcelas mensais, a continuidade do tratamento foi negada por parte da requerida, o que fez sua mãe ir até a sede da empresa em 24/09/2015, aproximadamente às 8h22min, para protocolar a solicitação de continuidade do tratamento psicoterápico, gerando o protocolo n. 2781147, seguido de outros protocolos de solicitação de informações (2787141, 2789560, 2789946, 2790236), até a informação de que o pedido fora negado por ter sido ultrapassada a quantidade de consultas no período de 2015.

Alegou que se trata de um tratamento psicoterápico de uma menor com quadro grave de saúde, conforme análise da psicóloga, e que a demora no tratamento poderá gerar danos irreversíveis a sua saúde.

Salientou que o Anexo II da Resolução Normativa ANS n. 262/2011, possui o direito a no mínimo 40 consultas/sessões por ano e no mínimo a 12 sessões de psicoterapia, não havendo limitação máxima, tendo sido realizados apenas 8 atendimentos pelo plano, com outras duas pagas por seus pais no valor de R$ 60,00.

Asseverou que a Resolução 167/2008 da ANS, revogou a CONSU no 10, e ampliou a cobertura obrigatória de planos de saúde, incluindo a psicoterapia, de modo que a recusa ofende a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza abuso, pois se mostra em desconformidade com as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela condenação da requerida ao custeio do tratamento indicado, bem como o pagamento de danos morais.

Na contestação (ID 119123092), a requerida suscitou a preliminar de falta de interesse processual e a perda superveniente do objeto ao argumento de ter agido em conformidade com a Resolução Normativa 338/2013 da ANS, que vigorou até 31/12/2015, que previa que as operadoras de planos de saúde autorizassem 12 sessões com psicoterapeuta por ano, pedindo a extinção do processo sem resolução do mérito. Sustenta que o CDC deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários por conta da Lei Federal 9.656/98.

No mérito, alegou que a legalidade da não cobertura do tratamento consistente nas sessões excedentes de psicoterapia, com base na cláusula 6.3 – Serviços Complementares de Diagnóstico e Tratamento; aponta o item 95 da Resolução Normativa 338/2013 da ANS, vigente à época da solicitação da autora; que deve ser aplicado o princípio do
pacta sunt servanda
e do equilíbrio contratual; que não é obrigada a custear mais do que 12 sessões anuais, entendendo haver cláusula expressa, clara e precisa de que a cobertura não abrange o tratamento almejado pela autora; impossibilidade de inversão do ônus da prova e de concessão da medida de antecipação da tutela; a inexistência da obrigação de indenizar e ausência de ato ilícito e em caso de eventual condenação, sobre a necessidade de se observar a proporcionalidade. Ao final, pugnou pela improcedência da ação.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Jones Gattass Dias
julgou procedente a ação, nos termos relatados.

A parte requerida recorre.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei no 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

No caso, cinge-se a questão em saber se é devida à parte autora/apelada a continuidade do tratamento psicoterapêutico e a indenização por danos morais em razão da recusa por parte da apelante.

In casu
, a parte apelante sustenta a negativa do procedimento conforme a Resolução Normativa ANS no 338/2013, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde e que se encontrava em vigor à época da solicitação da autora/apelada, previa, em seu Anexo II, item 95, Sessão de Psicoterapia, 1, “c”, que assim dispõe:

“1. Cobertura mínima obrigatória de 12 sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

(...)

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 A F98)”

Da análise do texto acima, verifica-se que para que se tenha o direito à cobertura mínima obrigatória de 12 sessões de psicoterapia por ano de contrato, a paciente deve apresentar um dos diagnósticos ali descritos, como é o caso da ora apelada, a qual foi classificada com CID F92.8 (Outros transtornos mistos da conduta e das emoções).

Desse modo, como a apelada afirma ter realizado 8 (oito) sessões e postula pela continuidade do tratamento fundamentando ter direito à cobertura obrigatória mínima de 12 sessões de psicoterapia por ano, conforme consta no Anexo II da Resolução Normativa no 262/2012 (item 67, 1, “c”) e do Anexo II, item 95, Sessão de Psicoterapia, 1, “c”, apontado pela apelante, não há como negar a continuidade do tratamento à autora/apelada.

Desse modo, deve ser mantida a sentença neste ponto.

Em relação ao dano moral, tem-se que a
situação vivenciada pela autora não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."

(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

"
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível No 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Desse modo, a sentença deve ser parcialmente reformada para afastar o dano moral.

No que diz respeito aos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma. Considerando a exclusão da condenação por dano moral, descabe sua fixação com base no valor da condenação razão pela qual, correto o arbitramento com base no valor dado à causa.

Sobre o conceito de litigante de má-fé, não se deve olvidar que:

“
É a parte ou interveniente que, no processo, age de forma maldosa, com dolo ou culpa, causando dano processual à parte contrária. É o
improbus litigator
, que se utiliza de procedimentos escusos com o objetivo de vencer ou que, sabendo ser difícil ou impossível vencer, prolonga deliberadamente o andamento do processo procrastinando o feito.
”
(
in
“Código de Processo Civil Comentado”, Nelson Nery Junior e Rosa Maria de Andrade Nery, 16a ed. rev. atual. e ampl., São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2016, p. 454).

In casu
, não se evidencia as hipóteses descritas no artigo 80, incisos I a VII, do CPC/15, pois não caracteriza litigância de má-fé a utilização dos meios/recursos previstos em lei, mesmo porque deve ser comprovado, nestas hipóteses, o dolo da parte recorrente em obstar o normal trâmite do processo e o prejuízo que a parte contrária houver suportado.

Logo, não há que se falar em condenação da apelante nas penas de litigância de má-fé, nos termos dos artigos 79 a 81, todos do CPC/15.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
a fim de reformar em parte a sentença monocrática apenas para afastar a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais e da multa por litigância de má-fé. Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/05/2022