Tribunal: TJMT
Processo: 1000293-26.2019.8.11.0059
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-08
Data de publicação: 2022-06-09

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1000293-26.2019.8.11.0059
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – RESSARCIMENTO DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os procedimentos, equipamentos e medicamentos necessários à sua realização.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000293-26.2019.8.11.0059
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Honorários Advocatícios]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ADRIANA DA SILVA FEITOSA - CPF: 005.263.281-42 (APELADO), JOAO PAULO SANTANA MORAIS - CPF: 034.384.751-54 (ADVOGADO), UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.476.067/0001-22 (APELANTE), ELISA MARIA ALESSI DE MELO - CPF: 493.829.936-49 (ADVOGADO), RODRIGO MOIANA DE TOLEDO - CPF: 758.506.561-20 (ADVOGADO), RAQUEL CARVALHO DINIZ - CPF: 022.232.841-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1000293-26.2019.8.11.0059

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – RESSARCIMENTO DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os procedimentos, equipamentos e medicamentos necessários à sua realização
.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL N.o 1000293-26.2019.8.11.0059

APELANTE: UNIMED GOIANIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: ADRIANA DA SILVA FEITOSA.

Processo na origem: 1000293-26.2019.8.11.0059

Comarca de Porto Alegre do Norte.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível
interposta por
UNIMED GOIANIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1000293-26.2019.8.11.0059) que
ADRIANA DA SILVA FEITOSA
move contra
UNIMED GOIANIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 128449701): julgou parcialmente procedentes os pedidos
para condenar a ré ao ressarcimento do valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), corrigidos monetariamente pelo INPC, a partir do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação
. Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

APELAÇÃO
(ID 128449705)
:
UNIMED GOIANIA – COOPERATIVA DE TRABALHO
alega, preliminarmente, a prejudicial de prescrição trienal do direito de pedir ressarcimento. No mérito, sustenta que não cometeu ilícito algum, porque não há estipulação, seja no contrato ou seja no rol da ANS que a obrigue à cobertura do procedimento cirúrgico ou do material. Argumenta que a sentença proferida contraria o parecer da junta médica, no sentido de que o material requerido não era necessário para a realização da cirurgia. Defende que se trata de procedimento eletivo. Insiste que o rol da ANS é taxativo.
Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos e para afastar a condenação ao pagamento da indenização.

CONTRAMINUTA
(ID 128449713): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1000293-26.2019.8.11.0059

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível
interposta por
UNIMED GOIANIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos,
para condenar a ré ao ressarcimento do valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), corrigidos monetariamente pelo INPC, a partir do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação
. Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, sob no 0064000000789420-1.

Relata na inicial que em 16/05/2015, fora solicitado pelo seu médico a realização do procedimento por vídeolaporascopia de “hernia hiatal”, com a necessidade de uso de instrumento denominado pinça/tesoura coaguladora ultracision e, em razão da demora na liberação e por estar sentindo fortes dores realizou o procedimento em 26/05/2015 e pagou pelo material tendo o gasto o valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais).

Alega que a apelante não autorizou os procedimentos e remeteu o pedido à auditoria por junta médica da própria requerida. Frente a negativa de cobertura ajuizou a demanda para o fim de obter o ressarcimento do valor pago pelo material necessário para realização da cirurgia e para obter a reparação pelos danos morais.

Os pedidos foram julgados parcialmente
procedentes
para obrigar a empresa a ressarcir o valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), corrigidos monetariamente pelo INPC, a partir do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação
.

A requerida recorre e busca afastar a condenação ao pagamento do valor do material adquirido pela autora para a realização do procedimento cirúrgico.

O cerne do recurso está em saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o ressarcimento do valor .

A contratação do plano de saúde está demonstrada pelo contrato do plano de saúde (ID
128449650 - Pág. 1
), o que não pode servir de escusa para a recusa de cobertura do procedimento, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária.

A requisição para realização do procedimento e a justificativa, foram feitas pelo especialista, Dr. Leandro Pedroso, que enfatizou o caráter de urgência do procedimento e da indispensabilidade do material requerido (ID 128449652 - Pág. 4 e 128449655 - Pág. 1).

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde ou mesmo os materiais necessários para a sua realização.

Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a Unimed questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusou a fornecer os materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por não estar descrita no rol de procedimentos da ANS.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO INTERPOSTO POR AMBAS AS PARTES – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PRETENDIDA REFORMA DA DECISÃO NO TRECHO EM QUE RATIFICOU A SENTENÇA E RECONHECEU A RECUSA INJUSTIFICADA – ESCOLHA DO MELHOR TRATAMENTO QUE NÃO CABE À OPERADORA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NA ESPÉCIE CONFORME ATUAL ENTENDIMENTO DO STJ – DECISÃO CONFIRMADA – AGRAVOS DESPROVIDOS.

1 -
A orientação pacífica do STJ é no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes e o tratamento estiver relacionado no rol da ANS
.

2 - Na espécie, a motivação da recusa para cobrir o procedimento cirúrgico se deu a partir da análise feita pelos prepostos na Operadora do Plano de Saúde, que omitiram todas as possibilidades de causas para o procedimento de Rizotomia Percutânea, já que a perícia realizada citou apenas uma das situações de dor crônica e com sintomas incapacitantes.

3 - No caso concreto, não ficou demonstrada a sua confluência do nexo causal entre a recusa injustificada e a piora do estado de saúde do paciente.

4 - Sem embargo à situação vivenciada pelo paciente, as dores no joelho antes de ser submetido ao procedimento cirúrgico seriam sentidas com ou sem a autorização voluntária do procedimento, de maneira que esse argumento, por si só, não implica em piora no seu estado de saúde capaz de subsidiar a decisão judicial condenatória. (N.U 1012086-50.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/10/2020, Publicado no DJE 13/10/2020)

Assim,
não
comporta reparos a sentença que condenou a empresa requerida ressarcimento das despesas com material necessário para a cirurgia no valor de R$2.500,00 (dois mil e quinhentos reais)
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso, para manter a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/06/2022