Tribunal: TJMT
Processo: 1000185-72.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-02
Data de publicação: 2022-03-03

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1000185-72.2022.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Dano Moral – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE EM COMPELIR A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE A CUSTEAR O EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO (CARIÓTIPO COM BANDEAMENTO G, TESTE GENÉTICO ARRAY (SNP ARRAY DE ALTA DENSIDADE) E AVALIAÇÃO DO MÉDICO GENETICISTA) – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - PATOLOGIA COM COBERTURA CONTRATUAL - ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000185-72.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUIZ ROHDEN - CPF: 526.475.799-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), L. G. W. R. - CPF: 074.260.931-66 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1000185-72.2022.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Dano Moral
–
DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE EM COMPELIR A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE A CUSTEAR O EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO (
CARIÓTIPO COM BANDEAMENTO G, TESTE GENÉTICO ARRAY (SNP ARRAY DE ALTA DENSIDADE) E AVALIAÇÃO DO MÉDICO GENETICISTA) – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - PATOLOGIA COM COBERTURA CONTRATUAL - ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA
–
RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1000185-72.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
:
L. G.W. R., representado por seu genitor LUIZ ROHDEN

Processo na origem: 1009959-40.2021.8.11.0040

Comarca de Sorriso.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Dano Moral movida por
L. G.W. R., representado por seu genitor LUIZ ROHDEN.

DECISÃO
: deferiu a tutela de urgência, para determinar que a ora Agravante autorize, no prazo de 48 horas, os exames denominados ‘Cariótipo com bandeamento G, Teste genético – Array (SNP ARRAY DE ALTA DENSIDADE) e Avaliação do médico geneticista’, conforme indicação médica, sob pena de incidência de multa diária de R$ 1.000,00 limitada a R$ 50.000,00.

AGRAVO
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
busca, em síntese, a reforma da decisão ao argumento de que não há cobertura contratual ou previsão no rol da ANS para autorizar a realização do exame, o que torna a recusa legítima. Discorre acerca do Rol de Procedimentos com cobertura obrigatória com base na Resolução Normativa no 428/2017 (arts. 1o e 3o) e das Leis 9.656/98 e 9.9961/2000. Acrescenta, ainda, que não desrespeitou o Código de Defesa do Consumidor, porquanto o contrato celebrado entre as partes não contém vícios. Afirma que a recusa encontra lastro em recente decisão do STJ proferida no RESP 1889728-SP onde firmou-se o entendimento de que deve ser afastada a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear procedimentos não inseridos no rol de procedimento obrigatórios da ANS. Assevera que decisões dessa natureza podem acarretar desequilíbrio contratual aptos a inviabilizar a atividade empresarial. Assim, pugna pelo provimento do recurso para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

Liminar indeferida (ID 114631452).

CONTRAMINUTA
:
pelo desprovimento do recurso (ID 114916965).

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
: manifesta-se pelo desprovimento do recurso (ID 118134464).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1000185-72.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Dano Moral movida por
L. G.W. R., representado por seu genitor LUIZ ROHDEN.

DECISÃO
: deferiu a tutela de urgência, para determinar que a ora Agravante autorize, no prazo de 48 horas, os exames denominados ‘Cariótipo com bandeamento G, Teste genético – Array (SNP ARRAY DE ALTA DENSIDADE) e Avaliação do médico geneticista’, conforme indicação médica, sob pena de incidência de multa diária de R$ 1.000,00 limitada a R$ 50.000,00.

A controvérsia está em saber se é caso de reformar a decisão que determinou que a agravante custeie os exames da agravada.

O agravado, atualmente com 10 anos de idade é dependente de sua genitora no plano denominado UNIMAIS FAMILIA ENFERMARIA, registrado sob o número 0 279 002800879800 3, desde 08.11.2018. Foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, Hipotonia Muscular e Cardiopatia Congênita (CD: F84.0, F90, R46.3, P94), com déficits sociais e cognitivos.

Nesta condição, lhe foi prescrito acompanhamento multidisciplinar e solicitado teste genético – Array (SNP ARRAY DE ALTA DENSIDADE), Cariótipo com bandeamento G, e Avaliação do médico geneticista’ (Id. 67894448 – na origem).

A agravante se recusou ao custeio do tratamento, sob o argumento que o tratamento não consta no rol de cobertura do contrato vigente, tampouco consta no rol de cobertura da ANS.

Pois bem. No caso, o autor, ora agravado, logrou êxito em demonstrar a necessidade e urgência do exame, como forma de estabelecer um diagnóstico mais preciso e, com isso, determinar o melhor tratamento para o autor.

Nessa linha:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – PEDIDO LIMINAR DEFERIDO –
REQUISITOS DEMONSTRADOS – AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE TESTE DE EXTÍMULO COM ACTH PARA AVALIAÇÃO DE DEFICIÊNCIA – POSSSIBILIDADE – EXAME QUE ABRANGE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, quais sejam, o grau de probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, consubstanciados na patologia da recorrida, acometida de deficiência de 21-Hidroxilase, com acelerada evolução da puberdade, associada a uma doença genética denominada de Hiperplasia de Adrenal Congênita. III - O quadro demanda urgência a fim de que se obtenha um diagnóstico preciso acerca do quadro da paciente”e.
(N.U 1007148-33.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 19/07/2021)

E ainda:

“PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE EM COMPELIR A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE A CUSTEAR O EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO
(EXOMA) INDICADO PELA MÉDICA DA AUTORA, NO PRAZO DE 05 DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 500,00, LIMITADA A R$ 15.000,00, PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO –
PROCEDIMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO E VINCULADO A DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - RECUSA ABUSIVA E ILEGAL – CRIANÇA QUE APRESENTA ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR – SOMENTE POR MEIO DO ALUDIDO EXAME PODER-SE-Á ALCANÇAR O PRECISO DIAGNÓSTICO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A MENOR, E, CONSEQUENTEMENTE, DILIGENCIAR O TRATAMENTO MÉDICO QUE GARANTA SEU PLENO DESENVOLVIMENTO MOTOR E INTERACIONAL – PRESENÇA DO "PERICULUM IN MORA" – PRECEDENTE – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2219170-08.2021.8.26.0000; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 10/12/2021; Data de Registro: 10/12/2021)

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA.
Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para compelir a ré a arcar com exame de: sequenciamento completo de genes BRCA1, BRCA e TP53.
Requisitos para a antecipação de tutela preenchidos, nos termos do art. 300 do CPC. Ausência de observação à diretriz de utilização que não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. Decisão preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (v. 36909).
(TJSP; Agravo de Instrumento 2255070-86.2020.8.26.0000; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de Caraguatatuba - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 28/07/2021; Data de Registro: 28/07/2021)

Na mesma linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (ID 118134464):

“(...) Pois bem, insta frisar, que o contrato de plano de saúde visa prestar assistência médica, oferecendo tratamento para as patologias cobertas, de sorte que o rol da ANS não é taxativo, mas devendo garantir uma cobertura mínima, não havendo oportunidade para limitar o tratamento indicado pelo profissional médico.

Assim, se a operadora de plano de saúde cobre a patologia, não há possibilidade de limitar o tratamento indicado. Além do mais, não podemos deixar de mencionar aqui que as regras contratuais estabelecidas entre as partes não devem sobrepor, jamais, ao direito à vida e dignidade da pessoa humana.

Ante exposto, opino pelo desprovimento do recurso interposto, conforme razões aqui exaradas. (...)”

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela e determinou que a ora Agravante autorize, no prazo de 48 horas, os exames prescritos.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/03/2022