Tribunal: TJMT
Processo: 0014492-37.2013.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-29

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO TYZABRI® (NATALIZUMABE) – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA – ROL DA ANS NÃO TAXATIVO – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
Como é cediço, é firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).
Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, se taxativo ou exemplificativo, há divergência entre a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, não estando a questão pacificada. Ademais, não há julgamento com caráter vinculante sobre a questão.
A interpretação que mais privilegia a Dignidade da Pessoa Humana e o Direito à Vida e à Saúde é de que o rol dos procedimentos estipulados pela Resolução 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima.
Assim, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde.
Todavia, não há razão para condenar a Apelante a arcar, integralmente, com os custos provenientes do medicamento indicado, uma vez que há previsão contratual do regime de coparticipação válida, de modo que se ao beneficiário foi disponibilizado o tratamento médico ou a mediação prescrita, incumbe-lhe o pagamento relativo à coparticipação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0014492-37.2013.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[DANILO DE ALMEIDA BARRETO - CPF: 003.377.271-12 (APELADO), ANTONIO AUGUSTO PAES DE BARROS - CPF: 021.086.591-10 (ADVOGADO), JADSON SOUZA NOBRE - CPF: 004.597.831-06 (ADVOGADO), LEONARIO GOMES MUNIZ - CPF: 792.375.681-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO TYZABRI® (NATALIZUMABE) – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA – ROL DA ANS NÃO TAXATIVO – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE –
APELO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Como é cediço, é firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, se taxativo ou exemplificativo, há divergência entre a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, não estando a questão pacificada. Ademais, não há julgamento com caráter vinculante sobre a questão.

A interpretação que mais privilegia a Dignidade da Pessoa Humana e o Direito à Vida e à Saúde é de que o rol dos procedimentos estipulados pela Resolução 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima.

Assim, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde.

Todavia, não há razão para condenar a Apelante a arcar, integralmente, com os custos provenientes do medicamento indicado, uma vez que há previsão contratual do regime de coparticipação válida, de modo que se ao beneficiário foi disponibilizado o tratamento médico ou a mediação prescrita, incumbe-lhe o pagamento relativo à coparticipação.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 0014492-37.2013.8.11.0041

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 10.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por
DANILO DE ALMEIDA BARRETO
, julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a Requerida/Apelante na obrigação de fazer, consistente em fornecer o medicamento Tyzabri® (Natalizumabe, frasco/ampola de 300 mg - 15ml, laboratório Biogen Idec), mensalmente, ao Autor/Apelado.

Ao final, condenou a Apelante ao pagamento das despesas processuais e de honorários advocatícios, que fixou em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2.o, do CPC.

Em suas razões, a Apelante defende a legalidade da recusa na cobertura do medicamento solicitado pelo Apelado, sob o argumento de que a medicação está fora do rol de medicações de cobertura obrigatória elencados nas Diretrizes de Utilização estabelecidos pela ANS.

Sob esses argumentos, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais. De modo alternativo, pede que haja a cobrança da coparticipação, eis que expressamente prevista no contrato.

Contrarrazões no ID. 116068083.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
DANILO DE ALMEIDA BARRETO
propôs Ação de Obrigação de Fazer em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
objetivando o fornecimento do medicamento indicado para o tratamento de Esclerose Múltipla, o qual foi negado pela Ré/Apelante, sob o argumento de não constar no rol da ANS.

Em sua peça inaugural, a Apelada narrou que foi diagnosticada com Esclerose Múltipla, que tem como uma das consequências a lesão oftalmológica e medular, associada à tetraparesia e alterações do campo visual.

Aduziu que vem controlando e tratando a doença por meio do uso do medicamento intravenoso conhecido pelo nome comercial TYZABRI®, principio ativo NATALIZUMABE, frasco/ampola de 15 ml, 300 mg, fabricado pelo Laboratório Biogen ldec, com aplicação intravenosa uma vez a cada quatro semanas.

Relatou que o medicamento supera o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por frasco/ampola de 15 ml, razão pela qual recorreu à Apelante para que fornecesse continuamente o fármaco de maneira que não houvesse interrupção do seu tratamento. Todavia, a Operadora do plano de saúde negou o fornecimento do remédio ao argumento de que sua aplicação não demanda internação hospitalar, podendo ser adquirido em farmácias, portanto, estava excluído da cobertura contratual e da obrigatoriedade da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, por ser considerado medicamento do tipo “domiciliar”.

Diante da negativa de cobertura pela Requerida, pugnou pela concessão da tutela de urgência a fim de que a operadora do plano de saúde fosse compelida a fornecer mensalmente o medicamento, e administrado na unidade de pronto atendimento da Unimed Fácil, sob pena de multa.

Ao final, requereu a confirmação da antecipação da tutela, com o fornecimento ininterrupto e mensal do medicamento fabricado pelo laboratório Biogen Idec e, consequentemente, declaradas nulas as cláusulas contratuais contrárias.

O pedido liminar foi indeferido.

Após o encarte da contestação (ID. 116067983) e da Réplica (ID. 116068003), o Juiz singular julgou procedentes os pedidos iniciais nos seguintes termos:

(...)

Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTE
os pedidos formulados por
Danilo de Almeida Barreto
em desfavor de
Unimed Cuiabá
-
Cooperativa de Trabalho Médico,
para determinar que a requerida forneça o medicamento Tyzabri® (Natalizumabe, frasco/ampola de 300 mg - 15ml, laboratório Biogen Idec), mensalmente, devendo ser administrado na sua unidade de pronto atendimento, conforme orientação médica, consequentemente declaro nulas as cláusulas contratuais contrárias a tal ordem.

Condeno a requerida ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, este que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2o, do Novo Código de Processo Civil. (...)

Irresignada, a
UNIMED CUIABÁ
interpôs este Apelo e defende a legalidade da recusa de cobertura do medicamento solicitado pelo Apelado.

Inicialmente, é importante destacar que não há dúvidas de que a relação existente entre as partes é nitidamente de consumo, aplicando-se também ao caso os ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, é incontroverso que o Apelado, diagnosticado com Esclerose Múltipla, vinha submetendo-se a tratamento para a contenção da doença, bem como que houve a indicação da utilização do medicamento ora discutido.

De igual modo, não há dúvida de que existe cobertura contratual para a doença, tendo a Apelante se recusado ao custeio do medicamento, sob o pretexto de não constar da lista da ANS.

Apesar das alegações da Recorrente, não lhe assiste razão, porque a jurisprudência majoritária caminha no sentido de que
é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.

A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.

A propósito, trago à colação recentes julgados sobre a matéria em discussão:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. REVISÃO. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. A alteração das conclusões do acórdão recorrido exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula no 7 do STJ.

5. Agravo interno não provido.
(STJ. AgInt no REsp 1958572/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO COM TENDENCIA SUICIDA – NECESSIDADE DE TRATAMETO MÉDICO DENOMINADO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA” INDICADA PELO MÉDICO DA PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO - ART. 300, CAPUT DO CPC – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A prestação de tratamento médico deve ser coberto pelo plano de saúde, posto que constada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco do resultado útil do processo, no termos do art.300 do CPC.

Não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da apelante, mormente porque segundo consta dos relatórios médicos há risco de morte da apelada face as tendências suicidas acarretadas pela depressão, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. no 1733013/PR entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia, não se trata de entendimento majoritário no STJ e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo.
(TJMT. Agravo de Instrumento 1021447-15.2021.8.11.0000. Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS. 1.a Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/02/2022, Publicado no DJE 22/02/2022).

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Autor com diagnóstico de urticária crônica espontânea – Pretensão de custeio do medicamento Omalizumabe (Xolair) – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Rejeição – Abusividade da negativa – Prescrição médica – Súmula no 102 deste TJSP – Rol da ANS que traz apenas a previsão mínima de coberturas – Medicamento com registro na ANVISA e administrado na forma injetável, em ambiente ambulatorial – Obrigação de custeio reconhecida – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJSP. Apelação Cível 1037465-65.2020.8.26.0506. Rel. Des. Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 31/01/2022, 8.a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2022).

Assim, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde.

Ressalta-se, ainda, que o medicamento pleiteado possui registro na ANVISA e é ministrado de forma injetável, em ambiente ambulatorial e
não domiciliar
como alega a Apelante.

Nesse sentido:

Plano de saúde. Recusa injustificada em fornecer
medicamento. Natalizumabe
. Dano moral. 1. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde. 2. Posto que lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum tratamento, procedimento ou medicamento necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o médico assistente. 3. A injustificada recusa de cobertura para o tratamento de patologia coberta pelo plano de saúde causou dano moral.
(TJDF. Apelação Cível 0722212-04.2020.8.07.0001. Rel. Des. JAMES EDUARDO OLIVEIRA, Data de Julgamento: 23/09/2021, 4.a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe : 22/01/2022).

Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Obrigação de fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto ao custeio de medicamento (Ocrelizumabe – Ocrevus, em substituição ao medicamento anterior Natalizumabe), para paciente portador de esclerose múltipla. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Cláusula excludente de cobertura de medicamentos não constantes de rol obrigatório da ANS. Abusividade. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Aplicação da Súmula 102 do E. TJ-SP. Deveres de custeio e cobertura confirmados nos termos da sentença. 2. Recurso da ré Greenline desprovido.
(TJSP. Apelação Cível 1011824-62.2019.8.26.0554. Rel. Des. Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 03/03/2020, 9.a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2020).

Portanto, deve ser mantida a obrigação de custeio do tratamento com o medicamento descrito na inicial.

Todavia, não há razão para condenar a Apelante a arcar, integralmente, com os custos provenientes do medicamento indicado, uma vez que há previsão contratual do regime de coparticipação válida, de modo que se ao beneficiário foi disponibilizado o tratamento médico ou a mediação prescrita, incumbe-lhe o pagamento relativo à coparticipação.

Logo, reconhecer o pleito do Recorrido e imputar os custos integrais da cobertura do medicamento à operadora, desconsiderando o fator moderador livremente pactuado, implicaria não só em descumprimento contratual, mas em evidente desequilíbrio, sob pena de comprometer a viabilidade econômico-financeira da operação contratual e prejuízo aos demais usuários.

Acerca do tema:

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO MÉDICO - FORNECIMENTO MEDICAMENTO GRATUITO - PLANO SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO - VALIDADE DO NEGÓCIO - ABUSIVIDADE NÃO EVIDENCIADA - PEDIDO NEGADO. É expressamente autorizada pela Lei Federal no 9.656/98 a contratação de plano de saúde com previsão de coparticipação por parte do usuário. A primazia da vontade das partes deve ser levada em consideração quando da elaboração de contrato válido, sem vícios e cláusulas abusivas. No plano de saúde com coparticipação haverá pagamento proporcional do usuário nas despesas médicas e hospitalares efetivamente prestadas
. (TJMG. Apelação Cível 10000205895717001. Rel. José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021. 12.a Câmara Cível. Data de Publicação: 19/04/2021).

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO TREMFYA, PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE VULGAR GRAVE – COBERTURA DETERMINADA NA SENTENÇA, SEM RECURO QUANTO À QUESTÃO – AUTOR QUE SE INSURGE CONTRA A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA CONTRATUAL REDIGIDA DE ACORDO COM O CDC – DEVER DE INFORMAÇÃO OBSERVADO – PREVISÃO DE LIMITAÇÃO DO VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO DO BENEFICIÁRIO – INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA COBRANÇA – COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, NO CASO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
(TJ-PR - APL: 00122291020198160194 Curitiba 0012229-10.2019.8.16.0194 (Acórdão), Relator: Domingos José Perfetto, Data de Julgamento: 21/02/2022, 9a Câmara Cível, Data de Publicação: 21/02/2022).

Feitas essas considerações,
dou parcial provimento
ao recurso e reformo a sentença, tão somente, para que seja mantida a cobrança da coparticipação, eis que expressamente prevista no contrato.

Deixo de fixar os honorários advocatícios recursais, porque de acordo com o STJ,
“não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso”.
(STJ. AgInt no AREsp 1451789/MS. Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 19/08/2019. DJE 22/08/2019).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022