Tribunal: TJMT
Processo: 1018650-66.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-28
Data de publicação: 2022-07-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO À SAÚDE – CIRURGIA DE IMPLANTE COCLEAR – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – DIAGNÓSTIGO PREVISTO NO ROL TAXATIVO DA ANS, MAS NÃO SEGUE ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO No 33 – REQUISITOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA AUSENTES – LEI No 9656/1998, ART. 35-C – INAPLICABILIDADE – DECISÃO REVOGADA – RECURSO PROVIDO. A hipótese do item 5 da DUT no 33 da ANS não abrange os casos de perda unilateral da audição, de modo que, considerando, inclusive, que a patologia que acomete a autora/agravada não é recente, não configurando, portanto, caso de urgência e emergência (Lei no 9.656/1988, art. 35-C), não se pode concluir que o tratamento pleiteado está acobertado pela normativa específica, sendo descabida a concessão do provimento de antecipação da tutela para compelir a Cooperativa médica ao custeio do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018650-66.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), MANOELA DE SAO JOSE RAMOS - CPF: 894.845.331-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MONICA VIEIRA SANTOS - CPF: 012.446.935-37 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED SEGURADORA S/A - CNPJ: 92.863.505/0001-06 (AGRAVANTE), M. V. D. S. - CPF: 079.339.421-05 (AGRAVADO), MANOELA DE SAO JOSE RAMOS - CPF: 894.845.331-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO À SAÚDE – CIRURGIA DE IMPLANTE COCLEAR – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – DIAGNÓSTIGO PREVISTO NO ROL TAXATIVO DA ANS, MAS NÃO SEGUE ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO No 33 – REQUISITOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA AUSENTES –
LEI No 9656/1998, ART.

35-C
– INAPLICABILIDADE – DECISÃO REVOGADA – RECURSO PROVIDO. A hipótese do item 5 da DUT no 33 da ANS não abrange os casos de perda unilateral da audição, de modo que, considerando, inclusive, que a patologia que acomete a autora/agravada não é recente, não configurando, portanto, caso de urgência e emergência (Lei no 9.656/1988, art. 35-C), não se pode concluir que o tratamento pleiteado está acobertado pela normativa específica, sendo descabida a concessão do provimento de antecipação da tutela para compelir a Cooperativa médica ao custeio do tratamento.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. no 1031044-79.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por MARCELY VIEIRA DOS SANTOS, representada por sua mãe MÔNICA VIEIRA SANTOS, deferiu o pedido de antecipação da tutela para ordenar à ré que “
autorize/custeie o procedimento cirúrgico denominado de implante coclear no ouvido esquerdo da autora, conforme prescrição médica, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2 mil, até o limite de R$ 60 mil
” (cf. Id. no 65724159 – autos de origem).

A agravante discorre sobre a falta de preenchimento dos requisitos à antecipação da tutela, dizendo ser lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, notadamente porque, embora listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, o quadro clínico da autora não atende à Diretriz de Utilização no 33, referente ao implante coclear, já que, segundo a recorrente, “
a perda da audição ocorreu em apenas um dos ouvidos
”, e “
a cobertura para o referido procedimento só é possível quando existe a perda de ambos os ouvidos
” (cf. Id. no 105718460 - Pág. 5/6).

Aduz, ainda, que “
o presente caso não se configura como situação emergencial ou de urgência
”, não restando preenchido, pois, o requisito do perigo da demora (cf. Id. no 105718460 - Pág. 7).

Afirma, por fim, que a decisão agravada fixou “
prazo demasiadamente curto
” para cumprimento da ordem e fixou multa em valor exorbitante (cf. Id. no 105718460 - Pág. 9/14).

Pede, sob esses fundamentos, a reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, ou, no mínimo, para que o valor da multa “
seja arbitrado em acordo com a razoabilidade, tendo em vista o exíguo prazo fixado ao cumprimento
” (sic – cf. Id. no 105718460 - Pág. 14/15).

O efeito suspensivo foi deferido (Id. 106681521 – Pág. 4).

A Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (Id. 115126464 – Pág. 4).

É o breve relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“A autora assevera a necessidade de ser submetida a cirurgia de trato auditivo ante a perda abrupta da capacidade auditiva devidamente comprovada por meio de laudo médico de Id. 64784186, ressaltando a importância e a necessidade do procedimento ante a existência ainda de dano à saúde mental da menor, conforme laudo psiquiátrico de Id. 64784187, em que retrata ainda o sofrimento psíquico decorrente.

Resta evidenciado o perigo da demora nos autos, eis que. os prejuízos ora sofridos pela menor, tem o potencial de serem irreparáveis.

Ademais
o procedimento solicitado, ao contrário do afirmado em negativa pela ré em Id. 64784188 se encontra inserido no rol de procedimentos em eventos de saúde da ANS
, mediante PARECER TÉCNICO No 15/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, desde que preenchidos os requisitos objetivos da insuficiência auditiva mesmo com o uso de aparelho de alta tecnologia, bem como contém previsão contratual do plano de saúde da qual a autora é beneficiária, não havendo que falar em sua exclusão do rol de cobertura.

Consta no referido parecer técnico da ANS:

“O procedimento IMPLANTE COCLEAR, unilateral ou bilateral, incluindo a prótese externa ligada ao ato cirúrgico, consta listado no Anexo I da RN no 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência,
observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 33, do Anexo II
.”

É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.

Ora,
o que se percebe na motivação da recusa é a escolha pelo procedimento que julga mais eficaz para o tratamento da criança
. E, conforme já exposto,
não cabe à ré determinar qual é o tratamento mais adequado à autora, o que somente pode ser feito pelo profissional da medicina que acompanha o histórico da paciente e a avalia, a fim de garantir a melhor resposta para o caso clínico e o restabelecimento da saúde da beneficiária
.

De igual modo, é manifesto a probabilidade do direito da menor, eis que beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas.

Com estes fundamentos, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA e determino à ré que autorize/custeie o procedimento cirúrgico denominado de implante coclear no ouvido esquerdo da autora, conforme prescrição médica, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) em caso de descumprimento desta decisão”
(
grifei
e
destaquei
).

Como se vê, a r. decisão agravada afirma que há, sim, cobertura obrigatória para o tratamento cirúrgico em questão, porque listado no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e sobre isso, de fato, não há controvérsia alguma. O ponto de inflexão é o preenchimento ou não da Diretriz de Utilização (DUT) no 33, estabelecida no Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, que diz o seguinte:

“
33.IMPLANTE COCLEAR

Cobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, nos seguintes casos:

1.
Em crianças com até 4 anos de idade
incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)

2.
Em crianças a partir de 4 até 7 anos de idade
incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)

3.
Em crianças a partir de 7 até 12 anos de idade
incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)

4.
Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pré-lingual
de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)

5.
Em adolescentes
(a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem
perda auditiva neurossensorial pós-lingual de grau severo

e ou profundo bilateral
, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada;

b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

6.
Em crianças com perda auditiva pré-lingual
, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)

7.
Em pacientes com perda auditiva pós-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva
, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva;

b. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.

8. Em pacientes com cegueira associada à surdez, independente da idade e época da instalação da surdez, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)” –
grifei
e
destaquei
nos pontos relevantes.

Importa registrar que o Parecer Técnico da ANS n. 15/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, publicado em 17/5/2019, em consonância com a regra legal, consigna que o procedimento cirúrgico de
implante coclear
,
seja unilateral ou bilateral, tem cobertura legal, incluindo a prótese externa ligada ao ato cirúrgico, conforme consta listado no Anexo II da RN no 465/2021, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, desde que observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização - DUT, assim descrita no item 33 do Anexo II da aludida normativa.

No caso, a autora nasceu em 13/06/2007 (cf. Id. no 64784175 dos autos de origem), e hoje conta 14 anos de idade, e, segundo a petição inicial, “
teve seu desenvolvimento normal, até que em uma manhã de 2021, acordou se queixando que não estava escutava no ouvido esquerdo
” (cf. Id. no 64784172 – pág. 2 dos autos de origem), ou seja, sofreu perda de audição em estágio pós-lingual (após a aquisição e desenvolvimento da fala e da linguagem).

Desta forma, pela idade e em razão do quadro evolutivo satisfatório, a autora somente poderia inserir-se na hipótese do item 5 da DUT no 33, que, porém, não abrange os casos de perda unilateral da audição, de modo que, ao que tudo indica, é lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico para implante coclear, o que afasta a probabilidade do direito à cobertura contratual alegada pela autora/agravada, e por conseguinte confere relevância à tese recursal, justificando a revogação da decisão agravada.

De fato, não há, neste momento processual, elementos novos que infirmem a conclusão já adotada na liminar, sobretudo quando se considera que a patologia que acomete a autora/agravada não é recente, e sendo assim não se insere sequer nos casos de urgência e emergência previsto no artigo 35-C da Lei no 9656/1998:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

(...)

No âmbito médico, urgência e emergência possuem definição técnica, que, de acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), encontra embasamento na Resolução no 1.451/95, a saber:

Artigo 1o- Os estabelecimentos de Prontos Socorros Públicos e Privados deverão ser estruturados para prestar atendimento a situações de urgência- emergência, devendo garantir todas as manobras de sustentação da vida e com condições de dar continuidade à assistência no local ou em outro nível de atendimento referenciado.

Parágrafo Primeiro- Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Parágrafo Segundo- Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.

Assim, analisando a decisão proferida em caráter liminar, entendo que devem ser mantidas as razões invocadas para suspender a decisão agravada.

Com essas considerações dou provimento ao recurso para revogar a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/06/2022