Tribunal: TJMT
Processo: 1011236-59.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-16
Data de publicação: 2022-11-21

Ementa:
EMENTA
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – SENTENÇA MANTIDA – DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões.
Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011236-59.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[J. A. D. C. - CPF: 704.289.121-09 (APELADO), ANA LIGIA LEITE DOS REIS - CPF: 041.589.261-90 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ABECI CLARA DUETI VILALBA SOUZA DE ABREU - CPF: 240.786.971-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Preliminar de Nulidade da Senteça - Rejeitada - Recurso Não Provido, unânime.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – SENTENÇA MANTIDA – DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a
RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS
, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões.

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no 1029163-09.2017.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
J. A. D. C., representado por ABECI CLARA DUETI VILALBA SOUZA DE ABREU.

Processo na origem 1029163-09.2017.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1029163-09.2017.8.11.0041) ajuizada por
J. A. D. C., representado por ABECI CLARA DUETI VILALBA SOUZA DE ABREU
, em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 146191227 - Pág. 1/12)
:
julgou parcialmente procedente a ação, para determinar que a requerida autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (fisioterapia motora pelo método BOBATH e THERASUIT, fonoaudiologia com conceito Neuroevolutivo, terapia ocupacional e equoterapia), abrangendo as horas indicadas pelo profissional de saúde, bem como ao reembolso do valor de R$ 5.540,00, pago diretamente pelo requerente pelas sessões particulares de terapia. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e os honorários de sucumbência fixados em 10% do valor da condenação.

APELO
(ID 146191228):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa. Aduz não se aplica ao caso as normas do CDC, mas sim as normas especializadas. Argumenta que disponibilizou profissionais aptos para a realização do tratamento na rede credenciada e defende a legalidade da recusa de cobertura porquanto não há previsão contratual e não estão listadas no rol de procedimentos da ANS. Sustenta que a atual jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de considerar o rol da ANS como taxativo. Argumenta que o autor não logrou comprovar a ineficácia, ineficiência ou insegurança dos tratamentos oferecidos pelo plano e nem a superioridade dos tratamentos alternativos requeridos. Insiste que não há razão para o reembolso dos valores pagos porque as terapias não têm previsão no rol da ANS. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos.

CONTRAMINUTA

(146191232): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 146387664): pelo provimento parcial do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porquanto não lhe foi oportunizada a produção de prova pericial.

Não procede o inconformismo da apelante.

Se a prova pericial pleiteada tinha por objeto verificar as condições em que o autor convive com a patologia que o acomete, ou de que forma tem sido o seu desenvolvimento perante as terapias prescritas, merece destaque o fato de que a parte autora já havia juntado aos autos os relatórios médicos e dos demais profissionais envolvidos no seu tratamento, que fazer uma descrição pormenorizada de ambas as questões.

Ressalte-se, ainda, o fato de que após verificar todas as provas produzidas, o Juízo entendeu que a prova que melhor descreveu o ocorrido foram mesmo os laudos médicos.

De modo que se afigura despicienda a prova pericial almejada, quando se faz possível verificar as condições de saúde e de desenvolvimento do autor com a participação nas sessões de terapia, a partir dos relatórios médicos, exames, ou seja, da documentação produzida pelas partes.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 17/11/2022)

Assim, como destinatário final da prova, incumbe ao magistrado determinar as provas necessárias à instrução do feito, com o indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, § único, do CPC.

No caso, afigura-se desnecessária a diligência requerida, máxime porque presentes elementos suficientes e aptos à solução da controvérsia.

Desse modo, inexiste nulidade quando o julgamento da lide decorre, justamente, do entendimento do Juízo a quo de que o feito se encontra devidamente instruído com os documentos trazidos pelas partes.

Portanto,
REJEITA-SE A PRELIMINAR de nulidade da sentença por cerceamento de defesa
.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1029163-09.2017.8.11.0041) ajuizada por
J. A. D. C., representado por ABECI CLARA DUETI VILALBA SOUZA DE ABREU
, em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
julgou parcialmente procedente a ação, para determinar que a requerida autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (fisioterapia motora pelo método BOBATH e THERASUIT, fonoaudiologia com conceito Neuroevolutivo, terapia ocupacional e equoterapia), abrangendo as horas indicadas pelo profissional de saúde, bem como ao reembolso do valor de R$ 5.540,00, pago diretamente pelo requerente pelas sessões particulares de terapia. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e os honorários de sucumbência fixados em 10% do valor da condenação.

O autor, menor atualmente com 11 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde da requerida e relata que foi diagnosticado com ‘Paralisia cerebral quadriplégica espástica, com grau 05 dentro da classificação motora grossa, associado a alterações fenotípicas, um tipo de Paralisia Cerebral, em que os indivíduos afetados geralmente apresentam problemas no sistema motor ou outros atrasos de desenvolvimento’.

Diz que se trata de criança órfã e adotada após cinco anos de vida institucionalizada.

Após a adoção, o requerente recebe tratamento dos mais variados e com qualidade a fim de buscar qualidade de vida e melhoras em seu quadro, pelo que a médica que o acompanha solicitou o tratamento com equipe multidisciplinar, cuja cobertura foi negada pela requerida, ao argumento de que os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como que não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método.

Aduz que dada a urgência do tratamento, buscou o referido tratamento pela via particular, solicitando o reembolso integral das despesas junto à requerida.

Propôs então a presente ação que foi julgada parcialmente procedente para determinar
que a requerida autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, e também o reembolso do valor pago diretamente pelo requerente pelas sessões particulares de terapia
.

A requerida recorre e busca a improcedência dos pedidos para afastar a obrigação de custear o tratamento e o reembolso.

A controvérsia está em saber se é o caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente a ação e afastar a obrigação de fazer que foi imposta à requerida e também o reembolso do tratamento do autor, realizado de forma particular.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Ao contrário do que afirma a apelante, trata-se de uma relação de consumo, em que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Portanto, há que ser considerada abusiva a recusa da operadora e fornecer o tratamento na forma como prescrito pela médica neurologista que acompanha o autor.

Como bem destacou a sentença recorrida, ainda que em algumas Seções do STJ se tenha concluído pela taxatividade do rol da ANS, também fixaram parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Há que se ressaltar que, desde a edição da RESOLUÇÃO NORMATIVA -
RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS
, que regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, dentre os quais o TEA, não há mais limite de número de sessões, portanto não deixa dúvidas quanto a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde de autorizar e custear totalmente tais procedimentos.

Portanto,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a operadora-requerida autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, na forma prescrita pelo médico assistente
.

No que diz respeito ao pedido de reembolso de valores, o autor que teve que pagar pelo tratamento particular com profissionais qualificados, porque não encontrou na rede credenciada alguém que pudesse fornecer tal atendimento.

Desse modo, se não houver na rede de profissionais credenciados do plano de saúde um médico/psicólogo/fonoaudiólogo ou terapeuta apto a atender a necessidade do paciente e este tiver que se socorrer de profissionais não credenciados, o plano de saúde terá que reembolsar integralmente o valor gasto pelo consumidor.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608/STJ. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO CONTINUADA COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL PELO MÉTODO AYRES. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA CONVENIADO.
REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.
ASTREINTES. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO JUDICIAL A TEMPO E MODO. VALOR. RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 2. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado. 3.
Inexistindo estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde
arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado
. 4. A multa processual, prevista no artigo 497, § 1o, do Código de Processo Civil, constitui um tipo de condenação acessória, cujo objetivo é dar mais efetividade e celeridade ao processo, pressionando o devedor a adimplir sua obrigação, de forma que cabe à parte condenada demonstrar, de forma inconteste, o cumprimento a tempo e modo da obrigação judicialmente fixada. Descumprido tal múnus, a aplicação das astreintes é medida impositiva. 5. Não cumprida, espontaneamente, a obrigação, é possível a fixação de multa por descumprimento de determinação judicial, de modo que, ausente qualquer traço de exorbitância, não há razão para a reforma da r. decisão que a fixou em patamar razoável e sob limitação temporal. 6. Apelação conhecida e não provida. (TJ-DF 07271617120208070001 DF 0727161-71.2020.8.07.0001, Relator: SIMONE LUCINDO, Data de Julgamento: 21/07/2021, 1a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

No caso, verifica-se que a
requerida
não demonstrou que tivesse disponibilizado profissionais credenciados a quem o apelante poderia recorrer para todos os tratamentos indicados, de modo que deverá custear os tratamentos.

Não merece ser acolhida a tese da requerida de que o tratamento convencional por ela oferecido teria o mesmo resultado porque, como se observa dos relatórios médicos, o caso do autor é grave e seu tratamento requer profissionais com as especificações e experiências específicas para o tratamento necessário.

Portanto,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou o reembolso integral das despesas comprovadamente feitas pelo autor com terapias que não encontrou na rede credenciada
.

Posto isso,
nega-se

provimento ao recurso para manter integralmente a sentença que determinou que a requerida custeie o tratamento prescrito ao autor pela médica assistente e também condenou ao reembolso dos valores comprovadamente pagos diretamente pelo autor.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2022