Tribunal: TJMT
Processo: 1005471-44.2018.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-05-20

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO LIMINAR - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROTESE/ORTESE UTILIZADA EM CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – ATO ILÍCITO – VALOR DO MATERIAL DEVE SER HONRADO PELA SEGURADORA - DANO MORAL CONFIGURADO – FRUSTRAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGENCIA - VALOR FIXADO DEVE ATENDER PRINCIPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – VALOR DOS DANOS MORAIS MINORADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.
(1) - Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe material necessário no tratamento cirúrgico prescrito pelo médico, responsável pelo paciente;
(2) - Sofre abalo psicológico, passível de indenização, o paciente que, em atendimento de urgência, teve indevidamente negado a cobertura de tratamento/materiais necessários à sua recuperação, prescrito pelo médico responsável pelo seu tratamento.
(3) - Na fixação do quantum, deve o julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visto que o valor da indenização deve ser fixado em parâmetro que a de caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, mas que não leve o devedor a bancarrota. Quantum minorado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005471-44.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ELY DIAS MOLINA - CPF: 001.929.701-78 (APELADO), TADEU MUCIO GALVAO MARQUES VALLIM - CPF: 474.034.461-00 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO LIMINAR - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROTESE/ORTESE UTILIZADA EM CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – ATO ILÍCITO – VALOR DO MATERIAL DEVE SER HONRADO PELA SEGURADORA - DANO MORAL CONFIGURADO – FRUSTRAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGENCIA - VALOR FIXADO DEVE ATENDER PRINCIPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – VALOR DOS DANOS MORAIS MINORADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

(1) - Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe material necessário no tratamento cirúrgico prescrito pelo médico, responsável pelo paciente;

(2) - Sofre abalo psicológico, passível de indenização, o paciente que, em atendimento de urgência, teve indevidamente negado a cobertura de tratamento/materiais necessários à sua recuperação, prescrito pelo médico responsável pelo seu tratamento.

(3) - Na fixação do
quantum,
deve o julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visto que o valor da indenização deve ser fixado em parâmetro que a de caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, mas que não leve o devedor a bancarrota.
Quantum
minorado.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, em razão do inconformismo com a sentença de ID:124572033, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Liminar C/C Nulidade de Clausula Contratual e Indenização por Danos Morais, Materiais e Desvio Produtivo do Consumidor no 1005471-44.2018.8.11.0041, movida em seu desfavor por ELY DIAS MOLINA, que julgou o feito parcialmente procedente como segue:
“...Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação promovida por Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar de Tutela de Urgência c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Indenização por Danos Morais, Materiais e Desvio Produtivo do Consumidor ajuizada por Ely Dias Molina, em desfavor de Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A, para condenar a requerida ao pagamento da Fatura L34073 no montante de R$ 130.500,00 (cento e trinta mil e quinhentos reais), conforme id. 12052855 e declarar a quitação da referida dívida, face ao documento do id. 34955203, bem como para condenar a requerida ao pagamento da quantia de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC. Confirmo a tutela de urgência que impôs à requerida o pagamento da Fatura L34073 (id. 12117697). Face à sucumbência na parte mínima, com fulcro no que estabelece o parágrafo único do art. 86 do CPC, condeno, ainda, a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e ao pagamento de honorários sucumbenciais, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor das condenações estabelecida nesta ocasião, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil. Por derradeiro, declaro libero a caução realizada requerente (id. 12137823) P.R.I. Após o trânsito em julgado, arquive-se e dê-se baixa, observando-se as formalidades legais’. (sic).

Em suas razões de ID: 124572035, alega: (i) legalidade da recusa, tendo em vista que o plano foi firmado antes da Lei 9656/98, e, mesmo com oferta da requerida apelante não foi adaptado na forma prevista no art. 35 da mencionada lei;

(ii) portanto as regras a serem seguidas são as do contrato, que prevê em sua clausula 24, que exclui, a cobertura de próteses/órtese mesmo quando ligados a ato cirúrgico; (iii)

garantir a cobertura nesse cenário afeta o equilíbrio econômico financeiro do contrato, que foi livremente pactuado com o autor apelado; assim sendo, lícita a negativa de pagamento da

fatura do hospital onde foi realizado o procedimento (COPA D’OR); (iv) inexistência de dano moral já que o procedimento em si foi autorizado, negando unicamente materiais, não cobertos pelo plano, em estrito cumprimento do que prevê o contrato; classificando como mero aborrecimento, pelo desentendimento contratual; (v) eventualmente a minoração do
quantum
fixado a titulo de danos morais; Pugnando ao final pelo provimento do apelo para julgar improcedente a presente lide; eventualmente o decote dos danos morais fixados, e subsidiariamente a sua minoração.

Em contrarrazões de ID: 124572039, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

É o relatório.

Peço dia.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, em razão do inconformismo com a sentença de ID:124572033, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Liminar C/C Nulidade de Clausula Contratual e Indenização por Danos Morais, Materiais e Desvio Produtivo do Consumidor no 1005471-44.2018.8.11.0041, movida em seu desfavor por ELY DIAS MOLINA, que julgou o feito parcialmente procedente como segue:
“...Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação promovida por Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar de Tutela de Urgência c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Indenização por Danos Morais, Materiais e Desvio Produtivo do Consumidor ajuizada por Ely Dias Molina, em desfavor de Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A, para condenar a requerida ao pagamento da Fatura L34073 no montante de R$ 130.500,00 (cento e trinta mil e quinhentos reais), conforme id. 12052855 e declarar a quitação da referida dívida, face ao documento do id. 34955203, bem como para condenar a requerida ao pagamento da quantia de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC. Confirmo a tutela de urgência que impôs à requerida o pagamento da Fatura L34073 (id. 12117697). Face à sucumbência na parte mínima, com fulcro no que estabelece o parágrafo único do art. 86 do CPC, condeno, ainda, a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e ao pagamento de honorários sucumbenciais, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor das condenações estabelecida nesta ocasião, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil. Por derradeiro, declaro libero a caução realizada requerente (id. 12137823).P.R.I. Após o trânsito em julgado, arquive-se e dê-se baixa, observando-se as formalidades legais. Cumpra-se.’. (sic).

C
inge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio da
“
Endoprotese” utilizada na cirurgia para tratamento de urgência de aneurisma abdominal que acometeu o autor apelado, pela alegada exclusão contratual na cobertura deste material; improcedência dos danos morais e eventual minoração. A questão de fornecimento do material, no caso em apreço, ostenta-se a não identificar os argumentos ventilados pela apelante. Isto porque, no caso em apreço, o material foi utilizado na própria cirurgia e, desta forma, não pode ser negada pelo plano de saúde já que, se assim não o fosse, a cirurgia necessária não poderia ser realizada conforme a orientação de tratamento pelo médico.

Verifica-se, portanto, que o autor, ora apelado, teve negado, pela apelante, a cobertura
da
“
Endoprotese” utilizada na cirurgia para tratamento de urgência de aneurisma abdominal que acometeu o autor apelado conforme relatório medico do Hospital Copa D’or, de autoria dos médicos responsáveis pelo seu tratamento, devendo, sob todo o contexto, ser considerada como cláusula abusiva e, desta forma, desconsiderada, a rigor do que prescreve o Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social.

A despeito dos argumentos lançados nas irresignações recursais, a imperiosa necessidade de submissão do paciente apelado ao tratamento cirúrgico indicado pelos profissionais responsáveis pelo autor, restou devidamente comprovada nos autos, por meio do relatório médico de
ID: 124571934
.

Ademais, reputo que cabe apenas ao profissional médico, responsável pelo tratamento do paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o instrumento mais eficaz, adequado e seguro para o restabelecimento de sua saúde.

Nesse contexto, havendo previsão contratual para cobertura da moléstia a ser tratada, revela-se eivada de ilegalidade a negativa do plano de saúde, em promover a cobertura para,
in casu ̧
dos materiais necessários para terapia médica indicada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, assim se posiciona:

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO SINGULAR. SÚMULA 568/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO. INOVAÇÃO NO RECURSO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...) 3. "É abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 4. "
O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes
"
(AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019). 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 6. É inadmissível a adição de teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por consistir em indevida inovação. 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1747519/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020)’.

‘CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. (...); 3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente
. 4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula no 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1777588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECONHECIMENTO DA NECESSIDADE DO FÁRMACO E ESTABELECIMENTO DE SUA NACIONALIZAÇÃO. REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO SUSCITADA ANTES DO PRESENTE RECURSO. INVIABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido "de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura,
mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade
, mormente quando o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA, como é o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1069037/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). 2. O acórdão revela que o medicamento vindicado fora registrado na ANVISA, portanto havia o dever de fornecimento. Essa conclusão está em sintonia com a jurisprudência deste Tribunal Superior, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ por quaisquer das alíneas do permissivo constitucional. 3. A alegação de teses que não constaram das razões do recurso especial constitui-se em inovação recursal, o que não é permitido no bojo de agravo interno. Precedente. 4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.
CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
(AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)’.

‘CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 83/STJ. PRECEDENTES. 1. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. (...)
(STJ - AgRg no REsp 1440782/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2014, DJe 28/10/2014)’.

Ademais a modernidade tecnológica não pode ser descartada, apenas porque o contrato celebrado não contempla a hipótese de evolução dos tratamentos. Quanto a clausula limitativa de cobertura de prótese/órtese, de numero 24, não exclui a sua cobertura quando necessária para o tratamento cirúrgico, como no caso concreto.

Como bem salientou a sentença guerreada, “
restou demonstrado pelo relatório médico de id. 12052844 a necessidade da cirurgia, com o uso da endoprótese endovascular, nos seguintes termos: ‘(...) solicitamos autorização para o implante de uma endoprótese para correção do aneurisma a fim de evitar a ruptura e suas conseqüência
’. (sic).

Sobre o tema, o C. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que, mesmo nos contratos anteriores à Lei no 9.656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos procedimentos e exames que se mostrem imprescindíveis para o bom êxito do tratamento ao qual será submetido o usuário do plano de saúde.

Ainda segundo a jurisprudência do STJ, mostra-se descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 535, II, DO CPC/73. OFENSA AFASTADA. CERCEAMENTO DE DEFESA. JULGAMENTO ANTECIPADO. ART. 330, I, DO CPC/1973. NÃO OCORRÊNCIA. AUTORIZAÇÃO. CIRURGIA EM HOSPITAL ESPECIALIZADO COM EQUIPAMENTOS ESPECÍFICOS. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS DE IMPLANTE DE ENDOPRÓTESES EM AORTA ABDOMINAL, EM ARTÉRIAS ILÍACAS BILATERALMENTE E RENAIS ESQUERDA E DIREITA, ANGIOPLASTIA DA AORTA BILATERAL, IMPLANTE DE PRÓTESE VASCULAR EM ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR, ANGIOPLASTIA MESENTÉRICA SUPERIOR, AORTOGRAFIA ABDOMINAL, ARTERIOGRAFIA ILÍACA BILATERAL E ARTERIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. AGRAVO DESPROVIDO. [...]. 4. Outrossim, verifica-se que o eg. Tribunal a quo seguiu a jurisprudência desta Corte no sentido de considerar que" a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato "(REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008);"abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado"(AgRg no Ag 1.139.871/SC, Relator o Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, DJe de 10.5.2010). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 751.138/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2017, DJe 10/04/2017)’.

‘AGRAVO REGIMENTAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA SECURITÁRIA. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DA CIRURGIA COBERTA PELO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. INCIDÊNCIA CDC. SÚMULA 83/STJ. 1. A jurisprudência desta Corte é pacífica em repudiar a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada, como é o caso de próteses essenciais ao sucesso das cirurgias ou tratamento hospitalar decorrente da própria intervenção cirúrgica. 2. Encontrando-se o acórdão recorrido em harmonia com o entendimento firmado nesta Corte Superior de Justiça, incide à hipótese o enunciado da Súmula 83/STJ, aplicável também ao recurso interposto com fundamento na alínea a do permissivo constitucional. 3. Não tendo o agravante trazido qualquer razão jurídica capaz de alterar o entendimento sobre a causa, mantenho a decisão agravada pelos seus próprios fundamentos. 4. Agravo regimental não provido. (Agravo Regimental no Agravo de Instrumento no 1226643/SP, relator o Ministro Luis Felipe Salomão, j. em 05/04/2011 e DJe de 12/04/2011)".

Portanto não merece reparo a sentença quanto à responsabilidade da Seguradora na cobertura da endoprótese necessária na cirurgia a qual o segurado foi submetido de urgência.

Com relação à indenização por
danos morais
, é devida quando restar demonstrado que o ato ilícito resultou em lesão ao direito de personalidade da vítima, já que este dano não possui qualquer valor patrimonial, agredindo a esfera íntima da vítima, trazendo consigo a dor, angústia e transtorno à psique, que,
in casu,
é inconteste uma vez que a patologia que acometeu o autor era grave e urgente, donde além das angustias inerentes a condição em que se encontrava ainda teve que lidar coma frustração de não ver assegurado da maneira correta em todo o seu atendimento, e a inegável angustia de eventualmente ter que arcar com o custo de uma prótese extremamente cara.

Acerca da configuração do dano moral, leciona o doutrinador Sérgio Cavalieri Filho:

Nessa linha de princípio, só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos.
(FILHO, Sergio Cavalieri.
Programa de Responsabilidade Civil.
Editora Atlas: São Paulo, 2014, p. 111)

Nessa perspectiva, não há como deixar de reconhecer que os fatos descritos caracterizam o dano moral, uma vez que tais circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento da vida diária, uma vês que, não se pode aquilatar os abalos psíquicos do autor que, necessitando daquele serviço de urgência para lhe salvar a vida, mesmo assim, a apelante se nega a cumprir o contrato. Friso, ainda, que esta situação aplica-se tão somente no caso concreto, baixando os fatos à realidade e a situação recíproca dos protagonistas deste evento e não servirá de embasamento abstrato para outras situações em face de que a regra geral é que mero descumprimento de contrato não gera danos morais, ficando aqui o necessário registro.

A propósito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)’.

‘AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1830726/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)’.

‘DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTO DO DEPENDENTE. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes. 2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1841742/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020)’,

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.
CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO.
NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA
. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
(AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)’.

No que diz respeito ao
valor da indenização
, o artigo 944 do Código Civil dispõe que a indenização deve ser medida pela extensão do dano.

Embora não encontre amparo direto na lei, a doutrina e a jurisprudência se firmaram no sentido de que, na fixação do
quantum,
deve o julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visto que o valor da indenização deve ser fixado em parâmetro que a confira caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, mas que não leve o devedor a bancarrota.

Deve o julgador se atentar, também, para não arbitrá-la em valor ínfimo ou de grandeza tal que ultrapasse o caráter compensatório e se torne verdadeiro elemento de aumento patrimonial em favor da vítima.

Nesse sentido, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”

(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5a Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

A jurisprudência deste Tribunal trilha o mesmo norte:

‘AGRAVO REGIMENTAL - APELAÇÃO - DECISÃO MONOCRÁTICA - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO OCORRÊNCIA - PROVAS SUFICIENTES - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA - DANOS MORAIS DEVIDOS - QUANTUM MAJORADO - RECURSO NÃO PROVIDO. O princípio do livre convencimento motivado do juiz lhe confere o direito de julgar a lide antecipadamente quando entender que as provas constantes nos autos são suficientes. A falha na prestação do serviço e o nexo de causalidade com o dano ensejam o dever de indenizar, cujo valor deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, à extensão dos danos e à capacidade econômica das partes.

(TJ/MT - AgR 144023/2015, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 21/10/2015, Publicado no DJE 26/10/2015)’.

‘AGRAVO REGIMENTAL - APELAÇÃO - DECISÃO MONOCRÁTICA - REITERADAS COBRANÇAS INDEVIDAS - SERVIÇO NÃO CONTRATADO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR MANTIDO - RECURSO NÃO PROVIDO. Se a empresa de telefonia realiza reiteradas cobranças indevidas de serviços não contratados, sendo inclusive necessário para seu reconhecimento o ajuizamento da ação, está configurado o ato ilícito. Assim, a parte autora faz jus à indenização por danos morais, cujo valor deve ser razoável e proporcional, compatível com o grau de culpa do ofensor, a extensão dos danos e a capacidade econômica dos litigantes.

(TJ/MT - AgR 143234/2015, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 21/10/2015, Publicado no DJE 26/10/2015)’.

Nesse contexto, analisando detidamente os fatos comprovados nos autos e considerando as peculiaridades que envolvem o caso, entendo que,
o valor arbitrado (R$ 35.000,00) se mostrar além do suficiente para a reparação dos danos suportados e deve ser minorado para R$10.000,00 (dez mil reais), valor este que atende os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Isto posto, CONHEÇO do apelo e DOU-LHE PROVIMENTO PARCIAL unicamente para minorar o valor fixado a título de danos morais para a quantia de R$10.000,00 ( dez mil reais) mantendo, no mais, inalterada a bem lançada sentença de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/05/2022