Tribunal: TJMT
Processo: 1011358-93.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-09-01

Ementa:
AGRAVANTE:
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
AGRAVADOS:
B.S.A. e E.S.A. representados por sua genitora ESTER DA SILVA CORREIA
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - SEGURO DE SAÚDE - MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DOS MENORES EM AMBIENTE ESCOLAR - DESCABIMENTO - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento dos menores/agravados considerando a recente decisão da Agência Nacional de Saúde, ao ampliar o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, indicado por especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista - CID 10 F-84.
Por outro lado, ao menos por ora, até que a questão esteja de fato esclarecida, de ser afastada a determinação para que a seguradora de saúde custeie profissionais em ambiente escolar e doméstico.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011358-93.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVANTE), B. S. A. - CPF: 094.508.271-17 (AGRAVADO), E. S. A. - CPF: 094.508.591-59 (AGRAVADO), ESTER DA SILVA CORREIA - CPF: 028.056.821-57 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ESTER DA SILVA CORREIA - CPF: 028.056.821-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), IRENI BATISTA DA COSTA - CPF: 037.585.871-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE:

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

AGRAVADOS:

B.S.A. e E.S.A. representados por sua genitora ESTER DA SILVA CORREIA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - SEGURO DE SAÚDE - MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA -

PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DOS MENORES EM AMBIENTE ESCOLAR - DESCABIMENTO - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento dos menores/agravados considerando a recente decisão da Agência Nacional de Saúde, ao ampliar o rol de procedimentos e eventos mínimos p
ara incluir o tratamento multidisciplinar, indicado por especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista - CID 10 F-84.

Por outro lado, ao menos por ora, até que a questão esteja de fato esclarecida, de ser afastada a determinação para que a seguradora de saúde custeie profissionais em ambiente escolar e doméstico.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

em face da decisão proferida nos autos d
a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
no 1019298-83.2022.811.0041
,

ajuizada em seu desfavor por
B.S.A. e E.S.A., representados por sua genitora ESTER DA SILVA CORREIA
, que concedeu a tutela de urgência para determinar-lhe que autorize/custeie, no prazo de 05 dias, o tratamento multidisciplinar aos requerentes, qual seja:
“1
.
Sessão com fonoaudióloga com ênfase linguagem 02 (duas) horas por sessões, cinco dias por semana; 2.Sessão com a terapeuta ocupacional para estímulos diversos, coordenação motora e integração sensorial com 02 (duas) horas por sessão, cinco dias por semana; 3.Psicóloga Infantil habilitada com utilização de análise do comportamento aplicado ABA (carga horária de 40 horas por semana) ser introduzido em escola com acompanhamento de 4. psicopedagogia e uma ADI (auxiliar de desenvolvimento) exclusiva; 5. Musicoterapia; 6. Hidroterapia; 7. Equoterapia -
conforme indicado pelo médico assistente, ou qualquer outro tratamento pertinente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 300.000,00”.

Sustenta a seguradora de saúde, em suma, que não possui obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o tratamento multidisciplinar pretendido pelos autores,
os quais não apresentam comprovação científica de sua efetividade e sequer constam do Rol da ANS.

Alega que, na hipótese, é imprescindível a realização de perícia médica a fim de serem sanadas as dúvidas quanto ao grau do Transtorno do Espectro Autista acometido por cada um dos autores, que, à toda evidência, possuem graus distintos de comprometimento, inclusive, para comprovar a existência de outros tratamentos possíveis e eficazes.

Ressalta o caráter taxativo do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, a teor de julgados recentes do STJ, salientando que, ainda que o contrato firmado entre as partes seja de adesão e, a princípio, sua interpretação deva favorecer o aderente do plano, certo é que não há dúvida quanto à legalidade da negativa de cobertura de tratamento que
não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Assevera que a cobertura de tratamentos/procedimentos deve ater-se aos limites estabelecidos contratualmente, notadamente em razão de que
a limitação dos riscos assumidos integra a essência doutrinária e legal do contrato de seguros, sendo lícito afirmar que na instrumentalização de cada contrato as limitações expressam apenas a manifestação de vontade do Estipulante do Plano de Saúde com relação às obrigações a serem assumidas pela seguradora, razão pela qual devem ser mantidas hígidas”.

ID no 131338173

Defende que, a teor de julgados recentes dos tribunais pátrios, não está obrigada a custear tratamento em ambiente escolar e domiciliar, como pretendem os requerentes, pois extrapola os limites do contrato de seguro saúde firmado entre as partes.

Sustenta que a genitora dos menores é livre para buscar profissionais particulares que disponibilizem o tratamento pretendido, contudo, obrigá-la a custear referidos profissionais é desproporcional ao contrato de saúde, mormente porque a
cláusula 21
do contrato firmado determina que o reembolso será de acordo com o plano de seguro contratado.

Assim, pugna, caso mantida a ordem para o custeio dos tratamentos dos autores na rede particular, seja determinado o reembolso administrativo (o autor paga à clínica e solicita o reembolso posteriormente), que se dará nos limites contratados.

Por fim, entende incabível a aplicação de astreinte para o caso dos autos, ressaltando que o valor fixado pelo magistrado singular é exorbitante, o que levará ao locupletamento ilícito dos agravados, devendo ser minorada de plano.

Ao fim, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso para afastar sua obrigação de custear os tratamentos e para extirpar a multa aplicada, ou subsidiariamente, que haja minoração do valor fixado.

A liminar recursal foi indeferida (ID no 131649186).

Contraminuta no ID no 134796682, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer do douto Procurador Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo desprovimento do recurso da agravante - ID no 137286199.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelos agravados não constava do referido rol da ANS.

Ocorre que logo após os julgados da colenda Corte (EREsp. no 1.886.929 e EREsp. no 1.889.704), a Agência Nacional de Saúde aprovou a
Resolução no 539 de 23/06/2022
, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN no 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme se vê no link:

https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
.

Nesse sentido, colaciono o artigo 3o da citada Resolução da ANS que assim prevê:

Art. 3o
O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, evidenciada a probabilidade do direito dos autores/agravados, diagnosticados com
Transtorno do Espectro Autista - CID-10 - F-84.0, de modo que a seguradora não poderá se furtar ao cumprimento da obrigação imposta pela recente atualização trazida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da agência reguladora da saúde suplementar, com o custeio das terapias prescritas pelas especialistas que assistem aos menores.

A propósito:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido.
(N.U 1004963-85.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2022, Publicado no DJE 10/06/2022)

Entretanto, na hipótese, dos autos se observa que há recomendações de tratamentos distintos a cada um dos autores, havendo, inclusive, divergências quanto aos tratamentos prescritos, senão vejamos:

Prescrição da Dra. Márcia Regina Silva de Abreu, para o menor B.S.A. (ID no 134801152):

Por sua vez, a Dra. Viviane Cabral Quixabeira, prescreve para o mesmo menor B. S. A (ID no 134801158):

Para o menor E.D.A., a Dra. Márcia Regina Silva de Abreu prescreve os mesmos tratamentos do irmão, com alterações no número de sessões, acrescentando “...
ser introduzido em escola com acompanhamento em psicopedagogia e uma ADI (auxiliar de desenvolvimento) exclusiva
...” (ID no 134801164), conforme se observa a seguir:

Assim, não havendo consenso das especialistas quanto ao “
acompanhamento em psicopedagogia e uma ADI (auxiliar de desenvolvimento) exclusiva
”
para atuação em ambiente escolar, conforme sustenta a agravante, não há dúvida de que
o fornecimento de profissionais para atuação em ambiente escolar e domiciliar extrapola as coberturas contratuais do seguro saúde,
razão pela qual deve ser acolhida a irresignação da agravante neste ponto.

Acerca da matéria:

Agravo de instrumento – Ação cominatória visando ao fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Transtorno do Espectro Autista – Deferimento da tutela de urgência –
Indicação médica de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar – Ausência de correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da agravante de custear referido serviço de natureza educativa – Afastamento do dever de cobertura
. Psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial – Expressa recomendação médica – Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados – Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Dever de custeio – Descabimento da limitação do número de sessões – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Recurso provido, em parte.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2121530-05.2021.8.26.0000; Relator (a): César Peixoto; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2021; Data de Registro: 30/09/2021) g.n.

No que tange ao pedido da seguradora para afastamento da multa para o caso de descumprimento da ordem judicial, este deve ser negado. Contudo, de fato, arbitrada de forma desproporcional, merece a limitação ao valor de R$ 10.000,00, aliás, conforme sugestão dos próprios autores na inicial.

De todo o exposto, com essas considerações, em parcial dissonância com o parecer ministerial,
dou parcial provimento ao recurso
da agravante para excluir
o fornecimento de profissionais para atuação em ambiente escolar e domiciliar, porquanto extrapola as coberturas contratuais do seguro saúde e para limitar a multa em R$10.000,00 (dez mil reais)
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022