Tribunal: TJMT
Processo: 0001944-12.2015.8.11.0040
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-22
Data de publicação: 2022-03-26

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO SOB ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA TENDO EM VISTA O ROL TAXATIVO DE COBERTURAS DA ANS. ILEGALIDADE DEMONSTRADA. ROL EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DE GARANTIA DA VIDA E SAÚDE DA PACIENTE IDOSA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. PEDIDO DE MINORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“O FATO DE O PROCEDIMENTO MÉDICO INDICADO NO TRATAMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS NÃO SIGNIFICA UMA PROIBIÇÃO OU ÓBICE PARA A PROCEDÊNCIA DO PEDIDO, SENDO A LISTA UMA REFERÊNCIA DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PARA CADA SEGMENTAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE, NÃO SENDO UM ROL TAXATIVO, APENAS ELUCIDATIVO.” (TJ-DF - APC: 20130110307818 DF 0008573-04.2013.8.07.0001, Relator: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, Data de Julgamento: 19/03/2014, 5a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 26/03/2014 . Pág.: 312)
A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.
Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0001944-12.2015.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), DANIELE ANA RUBIN - CPF: 976.511.841-49 (APELADO), KAREN RUBIN - CPF: 910.132.161-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
. PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO SOB ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA TENDO EM VISTA O ROL TAXATIVO DE COBERTURAS DA ANS. ILEGALIDADE DEMONSTRADA. ROL EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DE GARANTIA DA VIDA E SAÚDE DA PACIENTE IDOSA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR.

PEDIDO DE MINORAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE. VALOR FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“O FATO DE O PROCEDIMENTO MÉDICO INDICADO NO TRATAMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS NÃO SIGNIFICA UMA PROIBIÇÃO OU ÓBICE PARA A PROCEDÊNCIA DO PEDIDO, SENDO A LISTA UMA REFERÊNCIA DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PARA CADA SEGMENTAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE, NÃO SENDO UM ROL TAXATIVO, APENAS ELUCIDATIVO.” (TJ-DF - APC: 20130110307818 DF 0008573-04.2013.8.07.0001, Relator: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, Data de Julgamento: 19/03/2014, 5a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 26/03/2014 . Pág.: 312)

A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da
r.
sentença proferida pelo Juízo de Direito da Terceira Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT que, nos
autos no 1944-12.2015.811.0040 - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
, movida por
DANIELE ANA RUBIN
,
que julgou procedentes os pedidos contidos na inicial, com fundamento no artigo 487, inciso I, CPC, confirmando a tutela de urgência, bem como condenou a parte requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, devidos em favor da autora, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e correção monetária, a partir do arbitramento. Condenou, ainda, ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Em síntese, a parte apelante defende a reforma da sentença, sob os seguintes argumentos: a) da ausência de cobertura prevista no rol taxativo da agência nacional de saúde suplementar – ANS; b) do dano moral arbitrado; c) redução do quantum arbitrado a título de danos morais.

Prequestiona, ainda, matéria infraconstitucional.

Por fim, pede o provimento do apelo para o fim de julgar improcedente a ação.

Sem contrarrazões (id. 117474968 - Pág. 1).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Como já relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da
r.
sentença proferida pelo Juízo de Direito da Terceira Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT que, nos
autos no 1944-12.2015.811.0040 - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL,
movida por
DANIELE ANA RUBIN
,
que julgou procedentes os pedidos contidos na inicial, com fundamento no artigo 487, inciso I, CPC, confirmando a tutela de urgência, bem como condenou a parte requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, devidos em favor da autora, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e correção monetária, a partir do arbitramento. Condenou, ainda, ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Pois bem.

Malgrado as alegações do apelo, tem-se que se considera ilícito o ato de não autorizar o procedimento médico indicado por médico especialista, no sentido de submeter a autora a tratamento denominado “
cifoplastia
”,

tendo em vista a existência de contrato de plano de saúde, devendo ser aplicado a ele os princípios que proporcionam o equilíbrio de forças entre os contratantes, bem como a função social do pacto.

E nesse sentido, não prospera a recusa de atendimento às necessidades da Autora, não se mostrando plausível a recusa de feitura do tratamento, com fundamento na taxatividade de procedimentos considerados cobertos.

O que deve prevalecer é a necessidade de garantia da saúde da paciente, oportunizando o tratamento adequado, o medicamento prescrito, enfim, a preservação da saúde, e da vida da apelada.

Ademais, há vários posicionamentos jurisprudenciais apontando o caráter exemplificativo do rol de procedimentos médicos e tratamentos a serem observados por operadoras de plano de saúde.

A propósito:

“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos. Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. (...).” (TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014)

“O FATO DE O PROCEDIMENTO MÉDICO INDICADO NO TRATAMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS NÃO SIGNIFICA UMA PROIBIÇÃO OU ÓBICE PARA A PROCEDÊNCIA DO PEDIDO, SENDO A LISTA UMA REFERÊNCIA DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PARA CADA SEGMENTAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE, NÃO SENDO UM ROL TAXATIVO, APENAS ELUCIDATIVO.” (TJ-DF - APC: 20130110307818 DF 0008573-04.2013.8.07.0001, Relator: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, Data de Julgamento: 19/03/2014, 5a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 26/03/2014 . Pág.: 312)

No mesmo sentido está o julgado deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE –
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA”
– ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO.I – A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III - Não bastasse,
o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual
. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça.V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA.SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018) (Destaquei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE
CIFOPLASTIA
– RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

(N.U 1014974-13.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2021, Publicado no DJE 26/10/2021)

Portanto, a conduta da Apelante é ilícita, e demonstra desrespeito à função social do contrato, e também à dignidade da pessoa humana que tem direito a tratamento adequado e prescrito por médico especialista, no sentido de tratar a saúde da melhor maneira possível, não se vinculando a rol de cobertura, eis que ele possui caráter exemplificativo.

No tocante ao dano moral, é notório que ele existe, uma vez que a situação de hipossuficiência da paciente é também patente; agravado pela gravidade e urgência do procedimento, o que, sem sombra de dúvidas, traz incontestável instabilidade emocional, angústia e sofrimento que justificam a condenação a título de reparação por dano moral.

Nesse viés, também não se verifica afronta ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade quanto a fixação do valor a título de dano moral, eis que o “
quantum
” observa o caráter pedagógico da condenação, buscando coibir a reiteração da conduta, e ao mesmo tempo não proporcionar o enriquecimento sem causa.

Com tais apontamentos, posiciono-me pela manutenção da sentença.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
à apelação.

Ainda, atento ao disposto no artigo 85,
§ 11 do CPC, majoro a verba honorária advocatícia para 20% do valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2022