Tribunal: TJMT
Processo: 1021247-08.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PERÍODO DE CARÊNCIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito da beneficiária reside na necessidade e urgência de ser-lhe disponibilizado pelo plano de saúde tratamento prescrito pelo seu médico, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021247-08.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MAIZE OLIVEIRA DE ALMEIDA - CPF: 039.012.041-30 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), HERBERT COSTA THOMANN - CPF: 689.288.661-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PERÍODO DE
CARÊNCIA
– PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
–
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito da beneficiária reside na necessidade e urgência de ser-lhe disponibilizado pelo
plano
de
saúde
tratamento prescrito pelo seu médico, independentemente do tempo de
carência
, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1021247-08.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO

AGRAVADA:

MAIZE OLIVEIRA DE ALMEIDA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare Castrillon
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1036402-25.2021.8.11.004, ajuizada por
MAIZE OLIVEIRA DE ALMEIDA
, que deferiu o pedido de antecipação da tutela, determinando à agravante que
“no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize/custeie o procedimento cirúrgico requerido na guia acostada no id 68308791, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”
. (sic)

Em suas razões recursais a agravante diz que
“a r. decisão objurgada, tem enorme potencial lesivo ao direito da agravante, sendo inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação à UNIMED CUIABÁ, já que obriga a operadora ao custeio de atendimento médico e hospitalar quando não implementado o prazo de carência por doença preexistente, em contrariedade à Legislação especial aplicável, e ainda, sob pena de pagamento de multa em caso de descumprimento”.
(sic)

Afirma que
“a decisão foi proferida sem ao menos oportunizar à agravante manifestação prévia, prejudicando-a sobremaneira, uma vez que, acaso o Juízo tivesse-lhe oportunizado o contraditório, certamente a decisão interlocutória seria em outro sentido”.
(sic)

Relata que na condição de operadora de planos de saúde, se comprometeu a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que a agravada necessitasse, dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Diz que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, existindo prazo de carência não implementado e que inexiste qualquer um dos pressupostos de admissibilidade que justifiquem o deferimento de tutela antecipada para o presente caso.

Ressalta que a cirurgia pleiteada se trata claramente de um procedimento eletivo, caindo por terra a alegação de urgência ou emergência, bem como que inexistem os requisitos para a concessão da medida na origem.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 29/11/2021, conforme Id 111092452.

Contraminuta ofertada no Id 113966953, pelo desprovimento deste instrumento.

Preparo devidamente recolhido conforme certificado no Id 110720950.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
MAIZE OLIVEIRA DE ALMEIDA
, determinando à agravante que
“no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize/custeie o procedimento cirúrgico requerido na guia acostada no id 68308791, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”
. (sic)

Eis o teor do
decisum
, no ponto de interesse:

“(...) Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso em tela, verifica-se a urgência no tratamento de saúde da parte autora, conforme laudo médico acostado no id 68534699, sendo o mesmo negado o custeio/fornecimento por parte da requerida, conforme informado na inicial e nos documentos que a acompanham.

Verifica-se que a parte autora necessita de procedimento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no
fornecimento para a melhora na saúde, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.
Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”
A avaliação médica colacionada aos autos (id 68534699) explicita a urgência no fornecimento exame, uma vez que a mesma é portadora de moléstia grave, necessitando do tratamento prescrito.

Portanto, sendo a demandante usuário do plano de saúde e estando em dias com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.
A antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de aditamento da tutela de urgência e determino que a parte requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize/custeie o procedimento cirúrgico requerido na guia acostada no id 68308791, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”

Inconformada com o
decisum
, a recorrente assevera que o
plano
de
saúde
contratado pela agravada estaria em período de
carência
, o que afastaria a sua obrigatoriedade em custear tal procedimento, razão pela qual pugna pelo provimento do
recurso
.

Pois bem. Diferente do defendido pela cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, são suficientes a comprovar a existência da relação contratual entre as partes, bem como a necessidade e a urgência da situação, caracterizando, portanto, a probabilidade do direito da autora.

Isso porque, extrai-se dos autos de origem que a agravada possui vínculo contratual com a empresa, ora agravante desde 20/02/2020, referente ao plano de saúde de no 056.012167300002-2 no qual possui carência para Doenças e Lesões Preexistentes de 24 (vinte e quatro) meses. (Id 68308035)

Observa-se, ainda, que a autora é portadora do quadro de discopatia degenerativa lombar em L2L3 e L3L4 L4L5 L5S1 com sobrecarga facetaria e dores axiais fortes onde atesta o médico que assiste a paciente que a doença “não tem cura” de modo que a paciente necessita do procedimento cirúrgico ortopédico em caráter de urgência e emergência, porquanto corre risco de artrose, doença esta que inclusive pode impossibilitar os movimentos da autora. (Id 68308791).

Todavia, em 26/10/2020 a autora/agravada recebeu a negativa sob a assertiva de que ainda estaria no período de carência devido à preexistência constatada na Declaração de Saúde para a realização do procedimento pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses, findando-se tão somente em 09/02/2022. (Id 68308796)

Não obstante se reconheça que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas, o caso dos autos demonstra que a situação é de emergência, pois a saúde e a vida da agravada depende do procedimento pleiteado, motivo pelo qual esta recusa se mostra ilegal e abusiva, posto que imprescindível a realização da cirurgia o mais breve possível.

In casu
, se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de procedimento cirúrgico de urgência onde o prazo de carência não subsiste, ainda mais quando evidenciado pelo profissional a demanda imediata.

Desse modo, o bem-estar da paciente deve prevalecer sobre a conveniência da cooperativa médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários, os direitos à vida, à saúde etc.
(CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput).

Logo, não se verifica qualquer argumento capaz de sobrepor aos fundamentos da decisão hostilizada, porquanto presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

Sobre a matéria, esta egrégia Terceira Câmara de Direito Privado assim se pronunciou,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE ATENDIMENTO
–
IDOSO COM OBESIDADE GRAU III – GASTROPLASTIA –

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL
–
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA
–
COBERTURA DEVIDA
– DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO DE VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não ocorre o cerceamento de defesa quando o julgador decide uma demanda observando o pleiteado pelas partes, exercendo o seu livre convencimento de forma motivada e fundamentada utilizando, para tanto, dos fatos, provas, jurisprudências, aspectos pertinentes ao tema e legislação que entender aplicável a cada caso, especificamente.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente
. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
(N.U 1036994-11.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – ATENDIMENTO/TRATAMENTO – PERÍODO DE CARÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS
– EXCLUSÃO OU REDUÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA – QUANTUM MANTIDO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC/15), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. A luz do art. 537, § 1o, do CPC não há que reduzir a multa quando não se verificar o excesso, mostrando-se em consonância com os princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade”
(TJ-MT 10091264520218110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 25/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/08/2021)

E ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE CONTRATUAL – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98. 2. “A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013)”
(TJ-MT 10060796320218110000 MT, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 22/06/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2021)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao
recurso
, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022