Tribunal: TJMT
Processo: 1003962-33.2020.8.11.0001
Órgão julgador: LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-04-05
Data de publicação: 2022-04-06

Ementa:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DA COBERTURA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR. PERÍCIA. DESNECESSIDADE. MÉRITO. ATO ILÍCITO. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Recurso inominado. Sentença de parcial procedência para: a) tornar definitiva a tutela concedida nos autos, b) condenar a recorrente a manter a prestação, integral ao tratamento necessário à parte recorrida, consoante solicitação médica, para a realização das sessões de estimulação magnética transcraniana (Eletroconvulsoterapia), sob pena de multa fixa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), c) condenar a recorrente ao pagamento do valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, e d) afastar o pedido alternativo pela recorrente, quanto á condenação da recorrida em custos de coparticipação.
2. Desnecessidade perícia técnica, pois as provas produzidas nos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia.
3. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados.
4. Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente.
5. Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.
6. Dano moral configurado, pois a parte autora demonstrou a tentativa administrativa infrutífera na busca do tratamento, o que revela uma situação que ultrapassa a esfera patrimonial.
7. Quantum indenizatório fixado dentro da razoabilidade.
8. Sentença mantida.
9. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1003962-33.2020.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA]

Parte(s):

[UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 76.767.219/0001-82 (RECORRENTE), FERNANDO ROCHA NEVES - CPF: 023.920.239-21 (ADVOGADO), FABIO BITTENCOURT FERRAZ DE CAMARGO - CPF: 052.221.529-79 (ADVOGADO), ANGELA TERESA LATTARO - CPF: 045.752.078-70 (RECORRIDO), CAROLINE MARIA CAMPOS MUZZI - CPF: 700.966.001-87 (ADVOGADO), EMERSON DE ALMEIDA DE SOUZA - CPF: 522.474.301-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO. O REPRESENTANTE DO MINISTÉRIO PÚBLICO, DR. THEODÓSIO FERREIRA DE FREITAS: Ratificou o parecer oralmente, manifestando pelo improvimento do recurso.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DA COBERTURA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR. PERÍCIA. DESNECESSIDADE. MÉRITO. ATO ILÍCITO. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Recurso inominado. Sentença de parcial procedência para:
a)
tornar definitiva a tutela concedida nos autos,
b)
condenar a recorrente a manter a prestação,
integral ao tratamento necessário à parte recorrida, consoante solicitação médica, para a realização das sessões de estimulação magnética transcraniana (Eletroconvulsoterapia), sob pena de multa fixa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
c)
condenar a recorrente ao pagamento do valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, e
d)
afastar o pedido alternativo pela recorrente, quanto á condenação da recorrida em custos de coparticipação.

2.
Desnecessidade perícia técnica, pois as provas produzidas nos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia.

3.

Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados.

4.
Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente.

5.
Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

6.
Dano moral configurado, pois a parte autora demonstrou a tentativa administrativa infrutífera na busca do tratamento, o que revela uma situação que ultrapassa a esfera patrimonial.

7.
Quantum indenizatório fixado dentro da razoabilidade.

8.
Sentença mantida.

9.
Recurso conhecido e improvido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para:
a)
tornar definitiva a tutela concedida nos autos,
b)
condenar a recorrente a manter a prestação,
integral ao tratamento necessário à parte recorrida, consoante solicitação médica, para a realização das sessões de estimulação magnética transcraniana (Eletroconvulsoterapia), sob pena de multa fixa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), c)
condenar a recorrente ao pagamento de indenização no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) por danos morais, e d)
afastar o pedido alternativo pela recorrente, quanto á condenação da recorrida em custos de coparticipação.

Nas razões recursais, a empresa recorrente suscita, preliminarmente, a incompetência desta justiça especializada, em razão da necessidade de perícia médica. No mérito, defende a ausência de cobertura para o procedimento, que a indicação foi feita de modo genérica e produzida por médica não credenciada ao plano de saúde e a necessidade de a recorrida custar 50% (cinquenta por cento) dos valores, em razão do contrato de coparticipação. Defende, ainda, que o tratamento vindicado, estimulação magnética transcraniana, não consta no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, pela Resolução Normativa no 428/2017.

Contrarrazões pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR

- Da Necessidade de Perícia

No que tange a preliminar de incompetência em razão da matéria, a alegação de necessidade de realização de prova complexa, sem qualquer indício de imprescindibilidade de exame pericial é insuficiente para se reconhecer a incompetência dos Juizados Especiais. Não obstante, o ponto controvertido pode ser comprovado de forma diversa, pois o procedimento pleiteado pela Reclamada prescinde de parecer de perito especializado.

Além do mais, cabe ao juiz dirigir o processo com liberdade para determinar as provas a serem produzidas, que, no caso dos autos, consta arcabouço probatório suficiente para o julgamento da causa, tendo em vista o relatório médico que atesta o estado de saúde da segurada e indica o
tratamento
necessário, conforme inteligência do art. 5o da Lei no 9.099/95:

Art. 5o
O Juiz dirigirá o processo com liberdade para determinar as provas a serem produzidas, para apreciá-las e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica.

Preliminar de incompetência do juízo rejeitada.

VOTO - MÉRITO

O núcleo-central da presente lide refere-se a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, a Eletroconvulsoterapia, prescrevendo 30 (trinta) sessões, pois foi diagnosticada com quadro depressivo recorrente – F33.2, e, também, “Miastenia Gravis, Hipotireodismo, Hipertensão Arterial e Diabetes Melittus
, sendo polimedicada e com risco aumentado de interações medicamentosas Deletéria
, necessitando, portanto, de estimulação magnética transcraniana.

Em sua defesa, a recorrente sustenta que o tratamento em referência não tem previsão contratual, como também não consta no rol de cobertura obrigatória, na forma disposta na Resolução n. 428/2017, da ANS.

De início, é consabido que a relação travada entre as partes é disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo, pois, ser analisada e interpretada à luz das suas disposições, consoante Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.

No relatório médico colacionado aos autos, junto à petição inicial, há a indicam para o tratamento, considerando as seguintes informações:

“A paciente Angela Teresa Lattaro, 56 anos, possui quadro depressivo recorrente, F33.2. Utilizou diversas medicações, apresentou diversos efeitos colaterais e não obteve remissão do quadro. Ainda é portadora de
Miastenia Gravis, Hipotireoidismo, Hipertensão Arterial e Diabetes Melittus
, sendo polimedicada e com risco aumentado de interações medicamentosas Deletéria
à sua saúde;

Indico tratamento de estimulação magnética transcraniana com urgência sob risco de piora da doença e da qualidade de vida. (...)”
. Id. 72301468

Logo, o pedido é lastreado em prova documental que traz o histórico, a adequação e a motivação do tratamento indicado, ressaltando o seu caráter de necessidade e firmado por profissional habilitado, não havendo como exigir que o médico seja conveniado à reclamada.

O fato de o procedimento não constar na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez se trata de rol meramente exemplificativo.

Transcrevo, por oportuno, posicionamento firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, que, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos, cujo teor se discutia a obrigatoriedade de fornecimento de tratamento sem registro da ANS:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15

1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019.

2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica.

3. Nos termos do § 4o do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde CID, da Organização Mundial de Saúde OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.

4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.

(...)

11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.

12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato.

13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.

14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.

15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ.

16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorário. (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Portanto, de acordo com o entendimento acima exposto, resta evidente o dever da Recorrente em custear o tratamento vindicado pela parte autora.

No tocante o argumento de que a recorrida contratou o plano de saúde regulamentado Pró-Família, em acomodação “enfermaria”, comprometendo-se com a coparticipação de 50% (cinquenta por cento) sobre as despesas decorrentes da utilização de cada procedimento constantes da Cobertura Ambulatorial e, por este motivo, deve adimplir com a respectiva quota no pagamento do tratamento médico pleiteado, novamente, cita-se o entendimento firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, que, em reiterados julgados sobre a matéria, consignou que a cláusula de coparticipação, via de regra, é válida, desde que o usuário não seja compelido a efetuar o pagamento integral do procedimento ou que seja um fator restritivo severo ao acesso aos serviços:

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços. STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 (Info 586).

Da análise dos documentos que instruem a petição inicial, verifica-se que o valor mensal do tratamento importa em R$10.500,00 (dez mil e quinhentos reais), cujo montante da quota de coparticipação representa o valor de R$ 5.250,00 (cinco mil e duzentos e cinquenta reais) acrescido da mensalidade, o que torna, a princípio, inviável o tratamento.

Nesse contexto, embora a coparticipação, por si só, não seja ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, observa-se que a sua cobrança se mostra excessiva e onerosa ao consumidor, inviabilizando a execução do contrato, razão pela qual se impõe o afastamento da cobrança de coparticipação, sob pena de comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde da parte segurada.

Em relação ao pedido de danos morais, a parte autora demonstrou a tentativa administrativa infrutífera na busca do tratamento, o que revela uma situação que ultrapassa a esfera patrimonial. Tem-se no momento de fragilidade pelo teor do diagnóstico, o resultado inexitoso da solução na seara administrativa repercutindo na higidez físico-psicológica da parte autora.

Nesse sentido é o entendimento do Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - PLANO DE SAÚDE - AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO - TRATAMENTO MÉDICO “
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
” - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE –
DANO MORAL CONFIGURADO
–– SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. O direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade. As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. Irrelevante o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento.
Quanto ao dano moral, tem-se que diante da abusividade e negativa de cobertura do tratamento, caracterizado está o ato ilícito praticado pela apelante a ensejar a responsabilidade civil e o dever de indenizar.
(N.U 0039825-83.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/03/2021, Publicado no DJE 04/03/2021)

Essas circunstâncias autorizam reconhecer que o evento danoso tenha ultrapassado a linha do mero aborrecimento.

Assim, no que concerne a fixação do valor que corresponda à justa indenização pelo dano de natureza moral, aprecio na causa, as circunstâncias que a doutrina e jurisprudência determinam observar para arbitramento, quais sejam, a condição educacional, econômica e profissional do lesado, a intensidade de seu sofrimento, o grau de culpa ou dolo do ofensor, a sua situação econômica e os benefícios advindos do ato lesivo, bem como a extensão do dano.

No caso, esses elementos me autorizam a manter a indenização dos danos morais em R$ 7.000,00 (sete mil reais), quantia essa que atende aos critérios da razoabilidade e, ainda, não caracteriza o enriquecimento indevido da parte a recorrida, refletindo no patrimônio do ofensor de modo a evitar a reiteração da prática ilícita.

Em face ao exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE
provimento, mantendo incólume a sentença.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Juiz
Luis Aparecido Bortolussi Júnior

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/04/2022