Tribunal: TJMT
Processo: 1013336-08.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-08-31

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1013336-08.2022.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO - FATOR RESTRITIVO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança, bem como o correto valor devido.
Deve ser concedida, ao menos por ora, a tutela de urgência, porquanto presentes os requisitos que a autorizam.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013336-08.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), ANGELICA DE PAULA E SILVA MARTINS - CPF: 006.904.591-73 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), G. D. P. M. (AGRAVANTE), ANGELICA DE PAULA E SILVA MARTINS - CPF: 006.904.591-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1013336-08.2022.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência

- SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO - FATOR RESTRITIVO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança, bem como o correto valor devido.

Deve ser concedida, ao menos por ora, a tutela de urgência, porquanto presentes os requisitos que a autorizam.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

A
GRAVO DE INSTRUMENTO no 1013336-08.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: G. D. P. M., representado por sua genitora ANGELICA DE PAULA E SILVA MARTINS.

AGRAVADO: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem: 1013546-33.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
G. D. P. M., representado por sua genitora ANGELICA DE PAULA E SILVA MARTINS
de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação Declaratória De Inexistência De Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência (Proc. n.o 1013546-33.2022.8.11.0041) que
G. D. P. M., representado por sua genitora ANGELICA DE PAULA E SILVA MARTINS
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 86633758 - origem): indeferiu o pedido de tutela de urgência, por meio do qual o autor pretendia suspender as cobranças relativas à coparticipação referentes aos tratamentos que foram determinados em decisão inicial e confirmados na sentença proferida nos autos processo n. 0009238-78.2016.8.11.0041.

AGRAVO
:
G. D. P. M., representado por sua genitora ANGELICA DE PAULA E SILVA MARTINS
argumenta que o tratamento é indispensável para o autor, que teve início em 2016, por força de decisão liminar no processo n. 0009238-78.2016.8.11.0041 e que se estendeu por 6 anos sem a cobrança de coparticipação. Alega que, em abril de 2022, houve um acréscimo exagerado na fatura do plano, sem qualquer comunicação prévia, relativa à cobrança de coparticipação (R$2.093,93). Aduz que tal cobrança inviabiliza a continuidade do tratamento do autor e implica na ineficácia da tutela deferida em 2016. Sustenta que a cláusula que impõe a coparticipação é abusiva e viola a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde. Destaca que, como a operadora não dispões de profissionais especializados na rede credenciada, deve custear integralmente o tratamento. Impugna a afirmação de que o afastamento da coparticipação implica em desequilíbrio contratual, porque as operadoras aferem lucros muito altos. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e reconhecer a ilegalidade da cobrança de coparticipação.

Liminar deferida (Id. 134654658).

SEM CONTRAMINUTA

(Id. 138162686).

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 140144157): opina pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1013336-08.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
G. D. P. M., representado por sua genitora ANGELICA DE PAULA E SILVA MARTINS
de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela.

O autor, menor impúbere (nascido em 10/03/2010), é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato n.o 056.9924.002821.10-8, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID:10), tendo o médico especialista indicado tratamento multidisciplinar - que lhe foi garantido por meio de decisão judicial proferida no Proc. n.o 0009238-78.2016.8.11.0041.

A requerida, ora agravada, procedeu com o cumprimento da tutela, custeando todo o tratamento do requerente até março de 2022, porém o autor foi surpreendido com a cobrança de coparticipação desses tratamentos na fatura com vencimento em 09/04/2022, referentes a procedimentos realizados, no valor de
R$2.093,93
(dois mil e noventa e três reais e noventa e três centavos), quando o valor usual da mensalidade é de
R$

304,43
(Trezentos e quatro reais e quarenta e três centavos) (ID origem).

O autor propôs a presente ação e requereu o afastamento da cobrança de coparticipação com relação aos tratamentos autorizados na decisão judicial, o que foi indeferido.

Esta constitui a decisão ora agravada.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se é possível a cobrança de coparticipação referente às terapias multidisciplinares custeadas pela requerida, ora agravada, por força de decisão judicial.

Pois bem. No caso, o autor, ora agravante, logrou êxito em demonstrar a necessidade e urgência na suspensão da cobrança, máxime porque a fatura no mês de abril/2022, gerou a cobrança de coparticipação no valor de
R$2.093,93
(dois mil e noventa e três reais e noventa e três centavos), vale dizer, que se mostra bastante onerosa, quando o valor usual da mensalidade é de
R$

304,43
(trezentos e quatro reais e quarenta e três centavos).

Assim, demonstrada a probabilidade do direito do autor.

Quanto ao risco de dano, ressai do fato de que a parte autora
foi diagnosticada com
transtorno do espectro autista (CD: F84)
, com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, o que causa grave impacto em todas as suas áreas de desenvolvimento.

Assim, demonstrados os requisitos autorizadores da concessão do pleito antecipatório, a manutenção da decisão é medida que se impõe.

Nessa linha:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA – ADITAMENTO DA INICIAL APÓS CITAÇÃO DO RÉU – NECESSIDADE DE CONSENTIMENTO EXPRESSO –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO
.

É necessário o consentimento expresso do réu para aditamento da petição inicial, sendo vedado o consentimento tácito, sob pena de violação ao princípio de estabilidade da demanda. Nos contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, o juiz pode, de ofício, declarar excessivas as disposições convencionadas, pois são normas de ordem pública.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586). (N.U 1009522-22.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 16/08/2021)

E ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – COPARTICIPAÇÃO – INVIABILIDADE DE ANÁLISE EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não está excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4o da Lei 9.656/98, fazê-lo. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.
No caso em comento, verifica-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação é de 30%, o que a princípio se mostra alto, podendo impossibilitar a realização do tratamento pelo agravado.
Ao efeito de evitar que a cobrança de coparticipação inviabilize o tratamento que o autor necessita, deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo Juízo a quo
. Considerando que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência e a natureza de seu objeto, a prestação de caução revela-se desnecessária
. (N.U 1011945-52.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/10/2021, Publicado no DJE 09/11/2021)

É importante ressaltar que o objetivo da suspensão não se prende a verificar a legalidade ou não da cláusula de coparticipação, porquanto o tema relativo à possibilidade de contratar nessa modalidade tem previsão legal (Lei 9.656/1998 - Art. 16, VIII) e a validade de tais cláusulas já restou pacificada na jurisprudência. Até porque na modalidade de coparticipação das despesas seguradas há a redução do valor do prêmio do seguro. Vejamos:

“
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei)

Desse modo, há que se destacar a necessidade de se averiguar, no caso concreto, de que forma a cláusula foi inserida no contrato, ou seja, encontra-se redigida de forma compatível com as exigências do CDC; o segurado recebeu informações claras e adequadas da referida cobrança no momento da assinatura do contrato; está correto o índice pactuado a esse título e o valor total exigido?

Embora a operadora do plano decline o valor cobrado a título de coparticipação, que se apresenta muito superior ao valor regular da mensalidade, e várias telas do seu sistema interno a demonstrar a prestação dos serviços, não logrou apresentar o demonstrativo detalhado do débito, ou seja, o número de sessões realizadas em cada mês, os recibos referentes aos serviços prestados, qual o percentual pactuado e qual o exigido, em que periodicidade deve ser pago etc.

Também se justifica a suspensão da cobrança, como meio de se evitar a paralização ou interrupção do tratamento do autor que, como já decidido em outro AI, se mostra imprescindível para a saúde e correto desenvolvimento da criança autora.

Todas essas questões serão objeto de discussão quando a ação for analisada pelo mérito, de forma que, até que isso seja feito, se mostra prudente a suspensão da cobrança, com determinou a decisão agravada.

Importante ressaltar que a coparticipação tem previsão na lei que rege a matéria, portanto, desde que contratada de forma clara, deve ser paga pelo contratante do plano de saúde. A suspensão somente se justifica até que seja apurado o valor correto a ser pago, o que ocorrerá com o julgamento do mérito da ação.

Destaque-se, por fim, a ausência de irreversibilidade da medida porque, apurado o valor devido, o débito poderá ser exigido do autor pelos meios cabíveis.

Desse modo,
presentes os requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela, há que se reformar a decisão agravada para determinar que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativas às terapias e tratamentos prescritos ao autor
.

Com essas considerações,
DÁ-SE PROVIMENTO AO RECURSO
, para determinar a suspensão da cobrança de coparticipação até que seja apurada a correção da forma e valores cobrados.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022