Tribunal: TJMT
Processo: 1031226-02.2020.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-07

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1031226-02.2020.8.11.0041
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TRATAMENTO DE PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRAÇÃO) E SYNVYSC ONE – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - DESCABIMENTO – DANO MORAL – MANTIDO – REDUÇÃO DO QUANTUM – POSSIBILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.
Comporta redução o valor arbitrado a título de danos morais quando se mostra elevado, observando-se tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031226-02.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DENIS CRISTIAN CARVALHO - CPF: 672.957.381-34 (APELADO), CRISTIANE APARECIDA DE CARVALHO - CPF: 688.715.461-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), KEILA DOS SANTOS ALMEIDA - CPF: 044.785.991-90 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1031226-02.2020.8.11.0041

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TRATAMENTO DE PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRAÇÃO) E SYNVYSC ONE – PRESCRIÇÃO MÉDICA
–
NEGATIVA DE COBERTURA – DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - DESCABIMENTO – DANO MORAL – MANTIDO – REDUÇÃO DO QUANTUM – POSSIBILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Comporta redução o valor arbitrado a título de danos morais quando se mostra elevado, observando-se tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL no 1031226-02.2020.8.11.0041

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO
:
DENIS CRISTIAN CARVALHO.

Comarca da Capital.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELO interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais que
DENIS CRISTIAN CARVALHO
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou procedente a ação para determinar que a requerida custeie/autorize/patrocine integralmente o tratamento denominado
PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRAÇÃO) E SYNVYSC ONE
; bem como condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00,
acrescidos de juros 1% (um por cento) desde a citação e a correção monetária (INPC) a partir da sentença.

Condenou, ainda, a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios de sucumbência, que fixou em 20% sobre o valor da condenação.

APELO
(ID 150571730)
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende a legalidade da negativa de cobertura do tratamento solicitado, ao argumento de divergência médica e indeferimento pela junta médica do plano de saúde. Acrescenta que não há falar em indenização por danos morais, porquanto não praticou ato ilícito apto a ensejar tal condenação. Alternativamente, pugna pela redução do quantum fixado. Ao final, requer o provimento do recurso para o fim de julgar improcedente o pedido, com a inversão da sucumbência.

CONTRAMINUTA
: (ID 150571734) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1031226-02.2020.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELO interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

O autor, ora apelado, é beneficiário do plano de saúde no
056.0010.609002.69-7
, contratado com a apelante. Alega que foi diagnosticado com
gonartrose primária bilateral grave, grau III,
com dores e sem resposta ao tratamento clínico

e foi indicado para o seu tratamento
PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRAÇÃO) E SYNVYSC ONE.

No entanto, a requerida se negou a realizar a cobertura do tratamento, ao argumento de que houve divergência quanto a prescrição e a junta médica, ao avaliar o quadro, por maioria, optou por não autorizar o procedimento, bem como o material descrito.

Busca a apelante a improcedência da ação.

Ao contrário do que afirma a apelante, o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

A apelante Unimed busca a reforma da sentença que julgou procedente a ação, de modo a afastar a obrigação de fornecer o tratamento, bem como afastar a indenização por danos morais.

Não há dúvidas quanto ao fato de que o apelado é beneficiário do plano de saúde contratado sob o no.
056.0010.609002.69-7
, desde a data de 01/11/2019, e também de que o médico que o acompanha prescreveu o tratamento denominado
PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRAÇÃO) E SYNVYSC ONE
(CID G 57.9; G56.9; M99.4; M51.1; M51.2; M75.1; M17.0).

A doença do apelado (estenose grave de canal vertebral, doença de disco degenerativo avançado e hérnias discais), por si só, remete à sua gravidade e os relatórios médicos indicam a necessidade de realização de tratamento, a fim de restabelecer a saúde do requerido, máxime porque não responde aos tratamentos clínicos convencionais.

Desse modo, a recusa do procedimento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o apelado no contrato e, portanto, não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3.
De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento
. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (2015). PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA À COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE.
RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA ABUSIVIDADE RECONHECIDA
. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO, COM APLICAÇÃO DE MULTA. (AgInt no REsp 1791318/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2019, DJe 14/06/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care). 2.
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. 3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

Desse modo, importante ressaltar que a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

Cabe ressaltar que é abusiva a negativa pela operadora em fornecer o procedimento necessário para a realização do tratamento, ainda que sob o argumento de que a indicação do médico do autor, ora apelado,
teve seu parecer vencido por junta médica da requerida
, porquanto não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada.

Nesta perspectiva:

RECURSO DE APELAÇÃO - Ação de Indenização por Danos Morais cumulada com Obrigação de Fazer – procedimento cirúrgico a ser realizado com o aparelho médico denominado “microdebridador” – indicação do médico que acompanha o paciente – negativa de AUTORIZAÇÃO PELA operadora de plano de saúde – abusividade – parecer divergente da junta médica da ré - irrelevância - DANO MORAL – CONFIGURADO – sentença mantida - RECURSO DESprovido. I - É cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, e na hipótese, a indicação médica foi clara ao afirmar que a utilização do aparelho médico denominado “microdebridador” era necessário, uma vez que acarretaria menor risco de lesão à nasofaringe do autor, ora apelado. II –
Existindo indicação médica, é abusiva a negativa pela operadora em fornecer todo o procedimento necessário para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que a médica assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido pela junta médica da ré. Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente
. III - Comprovado o ato ilícito perpetrado pela ré, ora apelante, que injustificadamente retardou a autorização ao procedimento cirúrgico solicitado, não resta dúvida que o autor, ora apelado, faz jus a reparação por dano moral, uma vez que a demora na realização do seu tratamento, realizado somente após decisão judicial, lhe causou angustia e frustação. (TJMT - N.U 0001754-80.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 13/05/2019)

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer
- Negativa de material sob a alegação de sua desnecessidade ao ato cirúrgico – Necessidade devidamente justificada pelo médico do autor e por laudo pericial – Inteligência da Súmula no 102 deste E. TJSP – Junta médica realizada que não possui o condão de mitigar a conduta médica adotada para o caso do segurado
– Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1107893-05.2015.8.26.0100; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 08/10/2019; Data de Registro: 08/10/2019)

De modo que
correta a sentença que julgou procedente a ação e determinou que a ora apelante custeie o tratamento do apelado de
PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRAÇÃO) E SYNVYSC ONE
,
tal qual prescrito
.

De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar.

Sabe-se que, no arbitramento do valor dos danos morais, levam-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Nesse sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível:

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE –
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA
- DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia".

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento
.

Ainda, nesse mesmo sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NOTÓRIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "É possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória" (EDcl no AgRg no REsp 1.356.554/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2014, DJe de 22/05/2014)

2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
.

3. Agravo interno a que se dá provimento.

(AgInt no REsp 1583117/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 22/03/2018)”

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Assim, no caso, o valor fixado em R$ 15.000,00, comporta redução para a quantia de R$ 10.000,00.

Por fim, não há falar em redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro do limite estabelecido no artigo 85, §2o, do CPC.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso
, apenas para reduzir o valor da indenização de R$15.000,00 para R$ 10.000,00.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/12/2022