Tribunal: TJMT
Processo: 1000415-55.2020.8.11.0010
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-30
Data de publicação: 2022-09-08

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 – INDICAÇÃO MÉDICA DE UTILIZAÇÃO DO APARELHO DE SENSOR DE GLICEMIA “FREESTYLE LIBRE” – IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARA O TIPO DE ENFERMIDADE - NECESSIDADE DEMONSTRADA – SUPREMACIA DO DIREITO À SAÚDE – DANO MORAL INDENIZÁVEL – EXISTÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O bem-estar do paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica/apelante à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput)
2. No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça.
3. Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000415-55.2020.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), RONAIR BITTENCOURT FERREIRA - CPF: 866.876.701-15 (APELADO), LUCAS HENRIQUE MASCARENHAS - CPF: 045.929.101-76 (ADVOGADO), RICARDO MARQUES DE ABREU - CPF: 900.336.471-00 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), MATHEUS NUNES AMARAL - CPF: 059.204.561-75 (ADVOGADO), B. M. B. F. - CPF: 070.601.481-24 (APELADO), RICARDO MARQUES DE ABREU - CPF: 900.336.471-00 (ADVOGADO), RONAIR BITTENCOURT FERREIRA - CPF: 866.876.701-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 – INDICAÇÃO MÉDICA DE UTILIZAÇÃO DO APARELHO DE SENSOR DE GLICEMIA “FREESTYLE LIBRE” – IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARA O TIPO DE ENFERMIDADE - NECESSIDADE DEMONSTRADA – SUPREMACIA DO DIREITO À SAÚDE – DANO MORAL INDENIZÁVEL – EXISTÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O bem-estar do paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica/apelante à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput)

2.

No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça.

3. Por sua vez, no que tange ao “
quantum
” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL no 1007692-55.2020.8.11.0000
COMARCA DE JACIARA

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: B. M. B. F., representada por seu genitor RONAIR BITTENCOURT FERREIRA

CUSTOS IURIS
: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, tendo em vista a r. sentença da lavra do MM. Juízo “
a quo
” da 2a Vara Cível da Comarca de Jaciara/MT, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Indenização por Danos Morais”, proposta por
B. M. B. F.
, representada por
RONAIR BITTENCOURT FERREIRA,
em face da ora apelante, julgou procedente o pedido vindicado na exordial, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC para:
i)
confirmar a tutela de urgência concedida, determinando a requerida que custeie/forneça o procedimento de infusão continuada, denominada “Fre Style Libre/Sensor de Glicemia Libre”, incluindo todos os medicamentos e insumos nas exatas condições estabelecidas pelo médico responsável que acompanha a paciente;
ii)
condenar a requerida ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) com incidência dos juros de mora a partir do evento danoso à razão de 1% (um por cento ao mês) e correção monetária pelo INPC a contar da data do arbitramento, conforme entendimento dos Tribunais Superiores;
iii)
condeno a parte vencida ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários sucumbenciais que fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC (ID no 128036371 - págs. 1-11).

Em suas razões recursais (ID no 128036373 - págs. 1/44), a apelante sustenta, em síntese, que não possui obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo do procedimento de infusão continuada denominada “SENSOR FREE STYLE LIBRE/SENSOR DE GLICEMIA LIBRE” e seus insumos vindicados pela autora, sobretudo, porque os mesmos não possuem cobertura contratual por não estarem contemplados pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, desse modo, argumenta que a recusa se funda em justificativa legal e contratual, não podendo, portanto, ser compelida a custear tratamentos cujo fornecimento não é obrigatório, nesse sentido, assevera que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, visto que existem outros tratamentos eficazes para a patologia da autora, os quais são devidamente cobertos pelo plano de saúde contratado, não havendo assim que se falar em custeio do método alternativo solicitado, sem qualquer comprovação científica de resultados superiores aos tratamentos convencionais reconhecidos e com cobertura contratual.

Ademais, a apelante alega que a indenização por supostos danos morais sofridos pela parte apelada não merecem acolhimento, em razão de não ter cometido qualquer ato ilícito a ensejar a reparação pretendida pela autora, mormente a falta de prova do nexo de causalidade entre eventual conduta da operadora e os danos alegados pela apelada, pois, não há nada nos autos que indique que a mesma tenha sido submetido a qualquer situação vexatória diante da recusa, ou ainda, sofrido algum dano em sua saúde, dessa maneira, pugna que caso não seja acolhido o pleito de reforma da sentença, com a improcedência total da ação, que o
quantum
de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) seja drasticamente reduzido, vez que não houve qualquer dano que justifique o montante determinado no
decisum
.

Por fim, requer que seja reformada a sentença para julgar a ação totalmente improcedente, condenando a apelada nos efeitos de praxe.

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do presente recurso e pela manutenção da sentença. (ID no 128036378 - págs. 1/34).

Instado a se manifestar, o Ministério Público em 2a instância, em parecer de lavra do Dr. José Zuqueti, Procurador de Justiça, se manifesta pelo desprovimento do recurso (ID no 134647659 - págs. 1-5).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

Extrai-se dos autos que a autora/agravada, com apenas 07 (sete) anos de idade, foi diagnosticada com DIABETES MELLITUS TIPO I, sendo solicitado em caráter urgente o tratamento médico indicado – Procedimento associado ao uso de
“SENSOR FREE STYLE LIBRE/SENSOR DE GLICEMIA LIBRE”
.

Diante da solicitação do aparelho, a UNIMED se recusou a fornecê-lo ao argumento de que “o procedimento não possui cobertura contratual” (ID no 128036269 - pág. 1), e diante da recusa, a parte autora ajuizou a presente ação para que a ré fosse compelida ao fornecimento do aparelho, bem como condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

A r. sentença julgou procedentes os pedidos sob os seguintes fundamentos:

“ (...) Conforme consignado anteriormente, a parte autora é beneficiária do plano de saúde, mantendo, portanto, relação contratual de prestação de serviços médicos, o que permite a incidência do Código de Defesa do Consumidor.

Inicialmente, tem-se que a alegação de que o tratamento indicado à paciente não consta no rol da ANS não constitui óbice à pretensão do beneficiário do plano de saúde, visto que se trata de lista meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de cobertura a ser proporcionada pela operadora do plano de saúde (...)

Destarte, o fato de o tratamento indicado à paciente não constar na lista da ANS não é obstáculo à pretensão da autora.

A requerida afirma existir outros tratamentos eficazes para a patologia da autora, cujos custos são suportados pelo plano de saúde, contudo após instrução processual constatou-se, na verdade, que nenhum dos insumos para aferição da glicose, seriam excluídos da cobertura do plano, conforme declaração do coordenador da Auditoria da Unimed, Dr. Fernando.

Em relação ao medicamento insulina para tratamento da doença que acomete a autora, a testemunha arrolada pela Unimed, Dr. Fernando, não soube explicar se está ou não previsto no rol da ANS (...)

Ressalte-se, por oportuno, que o médico que acompanhada o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento mais adequado para o caso, de modo que no caso dos autos, o médico que acompanha a autora, Dr. Marcelo Muller de Arruda, indicou o uso do sensor Free Style Libre para controle da glicemia.

Aliás, a testemunha Thaiz Regina Celuppi, que ministrou aulas para a menor, narrou todo o sofrimento vivenciado pela requerente antes da utilização do método de tratamento pleiteado, esclarecendo, inclusive, que a menor inúmeras vezes teve que ser retirada da sala de aula em razão da glicemia.

Portanto, está devidamente demonstrada a necessidade de a menor realizar o tratamento médico indicado (...)

Convém ressaltar que o plano de saúde contratado pela autora prevê a cobertura de todas as doenças com CID 10, no qual se inclui a diabetes mellitus tipo 1, conforme contrato carreado aos autos.

Em relação ao dano moral, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que há direito à reparação do abalo moral oriundo da recusa de cobertura contratual, visto que essa conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença. Nesse sentido, diante da dor e sofrimento vivenciado pela autora e sua família em razão da negativa de fornecimento do tratamento indicado pelo profissional de rigor a fixação de verba indenizatória.

Em relação ao quantum, é certo que o arbitramento da indenização decorrente de dano moral deve ser feita de acordo com o caso concreto, com bom senso e moderação, em patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que envolveram, extensão e repercussão dos danos e capacidade econômica das partes.

Levando em considerando as peculiaridades do caso, entendo que a indenização deve ser arbitrada de forma razoável, ponderada e proporcional ao dano sofrido, evitando o enriquecimento sem causa de uma parte, ou o empobrecimento de outra.

Após tais ponderações, tenho que o valor deve ser arbitrado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) com incidência dos juros de mora a partir do evento danoso à razão de 1% (um por cento ao mês) e correção monetária pelo INPC a contar da data do arbitramento, conforme entendimento dos Tribunais Superiores.”

No caso, é notório que se está diante de uma doença diagnosticada e que o tratamento pretendido visa a melhora na qualidade de vida do paciente e evita que seu quadro se agrave, pois como narrado no relatório médico, subscrito pelo Dr. Marcelo Muller de Arruda :
“A paciente vem necessitando de doses cada vez mais altas de insulina (...) e apresentando episódios de hipoglicemia severa,
o que aumenta o risco de crises convulsivas
,
até mesmo durante o sono, os quais podem determinar risco de morte
, caso não seja percebido em tempo hábil”

(ID no 38510991- destaquei).

Além disso, é inquestionável que, por um lado, a utilização do medidor “Free Style Libre” permitirá à paciente, ainda na infância, melhor qualidade de vida, pois trata-se de tecnologia nova que captura as informações do sensor em um rápido scan e as apresenta em gráficos e relatórios de fácil entendimento, o que representa maior comodidade e segurança, eliminando a necessidade de punção a cada medida da glicemia.

Assim, conquanto a apelante pretenda justificar a exclusão da cobertura agarrada sobretudo à escusa de que não há cláusula contratual que lhe obrigue a fornecer aparelho não listado no rol da ANS, não se pode admitir que qualquer restrição genérica ao tratamento prescrito pelo médico, mormente quando for essencial ao bem-estar do paciente, possa fundamentar a negativa do custeio quando somente aquele aparelho medido (Freestyle libre) é o adequado diante da patologia apresentada pela paciente

(diabetes mellitus insulino), e capaz de aliviar, significativamente, o sofrimento diário vivenciado pela criança outrora submetida há mais de 6 testes diários de glicemia através de punção.

De todo modo, o bem-estar do paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica/apelante à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput), e, por outro lado, a jurisprudência do eg. STJ é firme no sentido de ser abusiva a negativa
“de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS”
(REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).

A propósito:

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

(...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário.

2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta.

2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'.

2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ).

3. Agravo regimental desprovido.
(STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015 – grifei).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

(...) 3. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo regimental não provido”
(STJ – 3a Turma – AgRg no REsp no 1.476.276/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – DJe 7/4/2015 – grifei).

Assim, a recusa do plano de saúde em fornecer os procedimentos indicados pelo médico que acompanha a autora caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ.

2. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas contidas no processo para concluir que houve recusa de cobertura pela recorrente. Alterar esse entendimento demandaria o reexame do conjunto probatório do feito, o que é vedado em recurso especial.

3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes"
(AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp 1673949/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2021, DJe 14/12/2021)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - IMPUGNAÇÃO AO BENEFÍCIO DE GRATUIDADE JUDICIÁRIA - AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA E TRANSTORNO HIPERCINÉTICO DE CONDUTA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - § 4.o DO ARTIGO 6.o DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539 - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO -
ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO
- SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A parte contrária pode impugnar a concessão do benefício da gratuidade judiciária caso não concorde com o seu deferimento, nos termos do artigo 100 do Código de Processo Civil, incumbindo-lhe fazer prova de que a parte postulante possui condições de arcar com as despesas processuais, o que não ocorreu no caso em tela.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

4. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

5. É ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor a recusa de cobertura médica, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.

6. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

7. Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”
(N.U 1050231-10.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 12/08/2022).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I - A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III - Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.
(TJ-MT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018).

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA -RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame.”
(TJ-MT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019).

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil do plano de saúde ré, é inconteste o direito do autor à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do
quantum
indenizatório.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se mais compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Portanto, deve o valor da indenização a título de danos morais ser minorada para a quanta de 12.000,00 (doze mil reais), eis que se mostra mais compatível com o caso apresentado.

Posto isso, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2022