Tribunal: TJMT
Processo: 1022156-41.2021.8.11.0003
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-23
Data de publicação: 2022-08-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM APRAXIA DE FALA – PRESCRIÇÃO MÉDICA - TRATAMENTO DE FONOTERAPIA EM TRÊS SESSÕES SEMANAIS – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – LIMITAÇÃO DE SESSÕES POR ANO DE CONTRATO – INTERRUPÇÃO ABRUPTA NO TRATAMENTO - CLÁUSULA ABUSIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. PRECEDENTES DO STJ.
“(...) 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente. (...)” (REsp n. 1.642.255/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2018, DJe de 20/4/2018.)
Em que pese o julgamento do Recurso Especial no 1.733.013/PR fixando-se caráter taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em reunião extraordinária realizada no dia 11.07.2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas que alcança os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022156-41.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[L. T. G. D. S. - CPF: 082.449.331-19 (APELADO), MARIANA GEREMIA - CPF: 054.755.141-00 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), MARIANA GEREMIA - CPF: 054.755.141-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE
DIAGNOSTICADO COM APRAXIA DE FALA – PRESCRIÇÃO MÉDICA - TRATAMENTO DE FONOTERAPIA EM TRÊS SESSÕES SEMANAIS – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – LIMITAÇÃO DE SESSÕES POR ANO DE CONTRATO – INTERRUPÇÃO ABRUPTA NO TRATAMENTO - CLÁUSULA ABUSIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. PRECEDENTES DO STJ.

“(...) 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente. (...)”
(REsp n. 1.642.255/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2018, DJe de 20/4/2018.)

Em que pese o julgamento do Recurso Especial no 1.733.013/PR fixando-se caráter taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar,
e
m reunião extraordinária realizada no dia 11.07.2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas que alcança os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1022156-41.2021.8.11.0003

APELANTE: UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
.

APELADO: L. G. S. REPRESENTADO

PELA SUA GENITORA MARIANA GEREMIA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – RELATORA

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
. contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, de procedência dos pedidos da ação de obrigação de fazer, para determinar que a ré mantenha o fornecimento do tratamento de fonoterapia ao autor, conforme orientações médicas – três sessões por semana – e para condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento), sobre o valor atualizado da causa.

A apelante
aduz que deve ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a aplicação da Lei 9.656/98 e o CDC deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do artigo 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Cita que a genitora do apelado requereu autorização para tratamento de Psicoterapia e Fonoterapia e a resposta a uma reclamação (Protocolo 359777-20210510-000580) é de que as sessões de Psicoterapia estão previstas no Rol de Procedimentos da ANS (Resolução Normativa no 465/21, em seu Anexo II, DUT 108 – Sessões de Psicoterapia), a qual prevê a cobertura de 18 sessões por ano de contrato e o apelado já havia realizado todas as sessões a que teria direito naquele ano.

Sobre as sessões de Fonoaudiologia, informou que o autor também já havia atingido o limite previsto no Rol de Procedimentos da ANS (Resolução Normativa no 465/21, em seu Anexo II, DUT 108 – Sessão com Fonoaudiólogo), que prevê a cobertura de 48 (quarenta e oito) sessões por ano contrato e havia autorizado 98 (noventa e oito) sessões, ou seja, mais do que o dobro daquilo que deveria autorizar durante o ano contrato.

Assevera que deve ser aplicado o disposto no artigo 10 da Lei 9.656/98, que traz as exceções às coberturas obrigatórias, bem como a previsão de competência da ANS de regulamentação de tais exclusões; rebate a alegação de existência de cláusula abusiva e afirma a regularidade contratual; argumenta que no julgamento do Recurso Especial no 1.733.013/PR, o STJ entendeu pelo caráter taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Prequestiona negativa de vigência aos artigos 10 e 12 da Lei n. 9.656/98, bem como RN 387/15 e 428/17, artigos 476, 478 e 479 do Código Civil, artigo 54 do CDC e artigo 5o XXXVI da Constituição Federal e aos acórdãos paradigmas de outros estados da federação e acórdão do STJ. Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

Em contrarrazões, o apelado pugna pelo desprovimento do recurso.

O Dr. Paulo Ferreira Rocha, Procurador de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Em breve resumo, o autor foi diagnosticado com apraxia de fala na infância e foram realizadas terapias e requisições junto ao plano de saúde; mencionou que a ré passou a negar as sessões de psicoterapia por ter ultrapassado o limite e liberou a quantidade de 04 sessões mensais.

Relatou que dia 17.08.2021, a ré negou a realização das sessões, por esse motivo ajuizou a demanda pretendendo que a ré assuma o tratamento de Fonoterapia por tempo e quantidades determinadas pela Neurologista (03 sessões semanais).

Diante da procedência dos pedidos da ação de obrigação de fazer, a Unimed interpôs recurso de apelação e sustenta, em síntese, que em relação à Fonoterapia (assim como Psicoterapia), o autor havia atingido o limite previsto no
Rol de Procedimentos da ANS (Resolução Normativa no 465/21, em seu Anexo II, DUT 108 – Sessão com Fonoaudiólogo), que prevê a cobertura de 48 (quarenta e oito) sessões por ano contrato e autorizou 98 (noventa e oito) sessões, ou seja, mais do que o dobro daquilo que deveria autorizar durante o ano contrato.

Assevera que deve ser aplicado o disposto no artigo 10 da Lei 9.656/98, que traz as exceções às coberturas obrigatórias, bem como a previsão de competência da ANS de regulamentação de tais exclusões; rebate a alegação de existência de cláusula abusiva e afirma a regularidade contratual; argumenta que no julgamento do Recurso Especial no 1.733.013/PR, o STJ entendeu pelo caráter taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Inicialmente, Fonoterapia, ou Terapia Fonoaudiológica, consiste no tratamento realizado por um Fononoaudiólogo no acompanhamento específico de pacientes que possuem problemas de fala (como o autor), audição, voz e afins.

Pois bem. Sobre a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, estabelece a Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”

Assim,
mesmo existindo legislação especial para regulamentação dos planos de saúde (Lei 9.656/98), esta não se sobrepõe ao CDC.

A questão trata da previsão contratual, que estipula o limite de sessões anuais para o tratamento indicado ao autor. Com efeito, como dito pela apelante, a ANS fixou coberturas obrigatórias mínimas (no caso do autor, 4
8 sessões por ano de contrato) custeadas pelos planos de saúde, todavia, a Agência não estipulou cobertura máxima.

Nesse passo, o STJ já se pronunciou no sentido de que incumbe ao médico que acompanha o beneficiário do plano informar a quantidade de sessões de tratamento serão necessárias para a sua recuperação. Com efeito, é abusiva a cláusula que limita a quantidade anual de sessões de tratamento necessárias e indicadas por profissional.

Cito precedentes do STJ:

“
RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15. 2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica. 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente. (...)”
(REsp n. 1.642.255/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2018, DJe de 20/4/2018.)

“
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais. 2. Conforme prevê o art. 35-G da Lei no 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula no 469/STJ. 3. Com o advento da Lei no 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter cobertura obrigatória nos planos de saúde. Necessidade, ademais, de articulação dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde Mental, especialmente após a edição da Lei no 10.216/2001, a qual promoveu a reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. 4. Para os distúrbios depressivos, a RN ANS no 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS no 387/2015 majorou o número de consultas anuais para 18 (dezoito). 5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3o da RN no 338/2013, hoje art. 4o da RN no 387/2015). 6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia. 8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990). 9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde. 10. A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 387/2015). 11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes. 12. Recurso especial parcialmente provido”
(REsp n. 1.679.190/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/9/2017, DJe de 2/10/2017.)

Nesse passo, o M
inistro Antônio Carlos Ferreira, julgou monocraticamente o
REsp: 1.711.551 e consignou:

“(...)
Além disso, o entendimento do Tribunal de origem não destoa da jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)" (REsp 1642255/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018).

(...)

Diante do exposto, NÃO CONHEÇO do recurso especial.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 20% o valor atualizado dos honorários advocatícios arbitrados na origem em favor da parte recorrida, observando-se os limites dos §§ 2o e 3o do referido dispositivo.
Publique-se e intimem-se.
Brasília-DF, 09 de outubro de 2018
.
Ministro ANTÔNIO CARLOS FERREIRA Relator.”

Ademais, em que pese o julgamento do Recurso Especial no 1.733.013/PR fixando-se caráter taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar,
e
m reunião extraordinária realizada no dia 11.07.2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas que alcança os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde. A determinação passou a vigorar em agosto/2022.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, DESPROVEJO o recurso e majoro os honorários recursais para
15% (quinze por cento), sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §11 do CPC.

Retifique-se a capa do caderno virtual para que conste corretamente as inicias do nome do apelado, quais sejam: L. G. dos S.

P
ara fins de prequestionamento, se tem por inexistente a violação aos
dispositivos legais apontados e pertinentes a todas as matérias em debate
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/08/2022