Tribunal: TJMT
Processo: 1019084-55.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-31

Ementa:
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – CIRURGIA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
Embora não se aplique as normas do CDC às operadoras de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão, uma vez que não se trata de relação de consumo, devem ser observadas as diretrizes que regulam os contratos em geral, presentes no Código Civil.
De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. (AgInt no AREsp 1396523/DF, 3a Turma, Rel. Ministro Marco Aurélio Belizze, j. 01.04.2019).
In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1019084-55.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cirurgia]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[MARCIO BARBOSA DE OLIVEIRA - CPF: 046.502.411-46 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), MARIA DA CONCEICAO OLIVEIRA GUEDES - CPF: 326.039.591-15 (AGRAVADO), EFRAIM RODRIGUES GONCALVES - CPF: 325.750.091-20 (ADVOGADO), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – CIRURGIA DE URGÊNCIA
–
NEGATIVA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

E
mbora não se aplique as normas do CDC às operadoras de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão, uma vez que não se trata de relação de consumo, devem ser observadas as diretrizes que regulam os contratos em geral, presentes no Código Civil.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. (AgInt no AREsp 1396523/DF, 3a Turma, Rel. Ministro Marco Aurélio Belizze, j. 01.04.2019).

In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal, interposto por
GEAP Autogestão em Saúde,
em face da decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de tutela provisória antecipada de urgência que lhe move
Maria da Conceição Oliveira Guedes, deferiu a tutela de urgência pretendida, determinando que a ré disponibilize os serviços hospitalares de urgência, como a cirurgia de correção da fratura do fêmur, implante de prótese, hastes, placas ou parafusos, ou seja, todos os procedimentos indicados pela equipe médica, ainda que não listados na decisão, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o cumprimento da determinação.

Inconformada, a agravante sustenta, em suma,
que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois deve-se respeitar o período de carência contratual, que inclusive era de conhecimento da agravada. Sustenta que se houver autorização do Poder Judiciário para flexibilizar, modificar e extinguir todas as relações contratuais, o direito legal e contratual que as operadoras de planos de saúde possuem, perderão a razão de ser. Ainda, afirma que, caso mantida a decisão, a agravante sofrerá lesão grave e de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos de tratamento e corre o risco de não mais receber o valor posteriormente. Ao final, requer a reforma da r. decisão agravada, revogando a tutela de urgência deferida.

O pleito de tutela antecipada recursal foi indeferido (id. 107424997)

As informações foram prestadas pela d. magistrada (id. 111458483), mantendo a decisão.

A agravada apresentou contraminuta (id. 110722535), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Cinge-se dos autos que Maria da Conceição Oliveira Guedes
ajuizou ação de tutela provisória antecipada de urgência requerida em caráter antecedente em face da GEAP – Autogestão em Saúde, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde e que no dia 11.10.2021, após uma queda, sofreu fratura de fêmur, sendo levada de ambulância ao pronto atendimento do hospital HBENTO. Diante da gravidade da situação, o médico ortopedista Marcos Benedito Correa Gabriel indicou cirurgia de urgência para reparação, todavia, o plano de saúde requerido negou-lhe atendimento, sob a alegação de que estaria em período de carência. Segue aduzindo que, diante da negativa, passou a noite no pronto atendimento, não sendo encaminhada para acomodação em quarto ou enfermaria, tampouco foi-lhe franqueada a possibilidade de cirurgia de urgência para restauração do membro fraturado.

A douta magistrado
a quo
, sob o fundamento de estarem presentes os requisitos ensejadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela de urgência pretendida pela autora, determinando que a ré disponibilize os serviços hospitalares de urgência, como a cirurgia de correção da fratura do fêmur, implante de prótese, hastes, placas ou parafusos, ou seja, todos os procedimentos indicados pela equipe médica, ainda que não listados na decisão, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o cumprimento da determinação (id. 67643163 – autos de origem).

Contra essa decisão se insurge a agravante, sustentando a
inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, consoante jurisprudência do STJ.

Assevera que não foi observado o prazo de carência do plano, sendo, por isso, legítima a negativa de atendimento. Aduz que, a beneficiária sabia que se encontrava em prazo de carência e que não há probabilidade de direito no pleito solicitado pela Agravada.

Sustenta que se houver autorização do Poder Judiciário para flexibilizar, modificar e extinguir todas as relações contratuais, o direito legal e contratual que as operadoras de planos de saúde possuem, perderão a razão de ser. Ainda, afirma que, caso mantida a decisão, a agravante sofrerá lesão grave e de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos de tratamento e corre o risco de não mais receber o valor posteriormente. Ao final, requer a reforma da decisão agravada.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito da autora, ora agravada, e o perigo de dano estão alicerçados
no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no relatório médico de urgência elaborado pelo médico Ortopedista e Traumatologista Marcos Benedito Correa Gabriel (id. 67642019 – autos de origem).

Neste ponto, não é demais destacar que o laudo médico apresentado pela agravada indica a necessária urgência no tratamento cirúrgico indicado, mormente por se tratar de pessoa idosa, com 71 (setenta e um) anos de idade, e que sofreu uma fratura no fêmur.

Na espécie, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente da autora, ora agravada. Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“Nesse contexto, consoante se colhe dos autos, no dia 11/10/2021 a autora lesionou seu fêmur, havendo necessidade de imediato tratamento médico, inclusive, possível procedimento cirúrgico.

Contudo, a parte requerida negou a disponibilização do tratamento ao argumento de que ainda se encontra a carência contratual à realização de tais procedimentos.

Com efeito, em juízo sumário, evidencia-se a probabilidade do direito, uma vez se tratar de tratamento de urgência/emergência, cuja carência perdura somente pelo lapso de 24h (vinte e quatro horas), nos termos do artigo 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98
.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ARTOPLASIA TOTAL DE QUADRIL – FRATURA NO FÊMUR PROVOCADA POR QUEDA – NECESSIDADE DE RECOLOCAÇÃO DE PRÓTESE FEMORAL - PRAZO DE CARÊNCIA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CARACTERIZADA – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO DESPROVIDO. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência, de modo que a recusa da operadora do plano de saúde para cirurgia de urgência solicitada, em situação que coloca em risco a vida da segurada configura ato ilícito indenizável.

(TJ-MT - AC: 00469853320148110041 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 04/12/2018, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2018).

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para determinar à requerida, GEAP – Autogestão em Saúde, a disponibilização dos serviços hospitalares de urgência, como a cirurgia de correção da fratura do fêmur, implante de prótese, hastes, placas ou parafusos, ou seja, todos os procedimentos indicados pela equipe médica, ainda que não listados nesta decisão.”
(id. 67643163 – negritei).

Muito embora não se aplique as normas do CDC às operadoras de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão, uma vez que não se trata de relação de consumo, devem ser observadas as diretrizes que regulam os contratos em geral, presentes no Código Civil, em especial a regra do art. 423, que estabelece o dever adotar a interpretação mais favorável ao aderente.
Nesse sentido:

“
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. CDC. INAPLICABILIDADE. CANCELAMENTO DO PLANO POR INADIMPLÊNCIA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. ABUSIVIDADE.
1. A inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde na modalidade de autogestão não implica em inobservância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). O art. 423 do CC determina que, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente
. 2. O cancelamento do contrato de seguro sem a notificação prévia do segurado e sua eventual ciência e autorização revela-se abusivo, em afronta aos artigos 13, II da Lei n. 9.656/98. Dever de restabelecimento do contrato. Precedentes. 3. Cumprimento de carência em razão do reingresso da parte no plano. Manutenção da sentença, sob pena de reformatio in pejus. Fixação do prazo. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.”
(TJRS, Apelação Cível n. 70082977299, 5a Câm. Cível, Rela. Desa. Isabel Dias Almeida, j. 30.10.2019 - negritei)

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Não obstante, o procedimento cirúrgico debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se o médico responsável optou por indicar o tratamento cirúrgico, este é o que deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave em pessoa idosa.

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na alegação de haver carência, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

O c. STJ tem entendimento pacificado no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a prestação de serviços pelo plano de saúde não será considerada abusiva, desde que não negue cobertura em casos de urgência e emergência médica,
in verbis:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido
. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018 - negritei).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS.
PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA
. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes.
Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AREsp 1396523/DF, 3a Turma, Rel. Ministro Marco Aurélio Belizze, j. 01.04.2019 – negritei).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608/STJ. INTERNAÇÃO. UTI. EMERGÊNCIA. RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA.
DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais
. 2. A jurisprudência do STJ orienta no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais.
3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos.

4. Agravo interno ao qual se nega provimento.
(AgInt no REsp 1709670/DF, 4a Turma, Rel. Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5a Região), j. 14.08.2018 – negritei e grifei).

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pelo magistrado, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento ainda que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022