Tribunal: TJMT
Processo: 1023420-05.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-02-24

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1023420-05.2021.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA - TRATAMENTO EM REGIME DOMICILIAR - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO CONTRATO OU NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O art. 300 do NCPC autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte.
É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023420-05.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ALANA GABI SICUTO - CPF: 083.689.309-36 (ADVOGADO), ALTAIR APARECIDO DA SILVA - CPF: 325.529.471-15 (AGRAVANTE), SANDRO NASSER SICUTO - CPF: 345.773.511-53 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), DAISI TERESA PEREIRA - CPF: 488.789.799-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1023420-05.2021.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA - TRATAMENTO EM REGIME DOMICILIAR - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO CONTRATO OU NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O art. 300 do NCPC autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1023420-05.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
ALTAIR APARECIDO DA SILVA.

AGRAVADO:

UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem: 1007491-08.2021.8.11.0007

Comarca de Alta Floresta.

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que indeferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1007491-08.2021.8.11.0007), que
ALTAIR APARECIDO DA SILVA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
:
indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela cujo objeto era determinar que a agravada custeie o atendimento médico domiciliar (home care) para o agravante.

AGRAVO
:
ALTAIR APARECIDO DA SILVA
alega que é idoso e portador de sequelas decorrentes de AVC isquêmico, e contraiu infecção hospitalar por duas vezes durante o período de internação. O médico prescreveu a continuidade do tratamento em sistema domiciliar (home care). Por esse motivo, requereu a prestação de serviços de assistência médica domiciliar e a agravada recusou ao argumento de que não há cobertura contratual para tais serviços. Aduz que necessita de acompanhamento domiciliar integral, porque há alto risco de nova contaminação no ambiente hospitalar. Pugna pelo provimento do recurso para determinar o fornecimento e custeio do atendimento domiciliar, terapias e medicamentos solicitados.

CONTRAMINUTA
(ID 115073487): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 117607994)
:
opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1023420-05.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que indeferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1007491-08.2021.8.11.0007), que
ALTAIR APARECIDO DA SILVA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
:
in
deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela cujo objeto era determinar que a agravada custeie o atendimento médico domiciliar (home care) para o agravante.

As partes celebraram o contrato de cobertura de plano de saúde sob o no 61035100209827, com cobertura total e cujo prazo de carência já se encontra totalmente cumprido.

A peça inicial relata que o autor, ora agravante, é idoso, com 60 anos de idade, e estava desde 30.09.2021 recebendo tratamento hospitalar em decorrência de sequelas graves de AVC isquêmico, com a necessidade de assistência. Realizou 02 (dois) procedimentos cirúrgicos, um para colocação de bolsa de colostomia e alimentação pela sonda de gastrostomia.

Em decorrência do AVC encontra-se com perda de cognição e fala prejudicada e sentidos (hemiplegia D).

O médico que o acompanha indicou o tratamento domiciliar como melhor opção para a melhora do seu quadro clínico e para minimizar o risco de nova contaminação no ambiente hospitalar.

Buscou o atendimento junto à agravada, que não autorizou o tratamento na forma prescrita por falta de cobertura contratual.

Promoveu a presente ação, na qual foi indeferida a antecipação da tutela que tinha por objetivo determinar que a ré, ora agravada, autorize/custeie o serviço de Home Care e demais procedimentos indicados pelo médico assistente para o tratamento da parte autora.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se comporta reforma a decisão que deferiu a antecipação da tutela para determinar que a agravante
autorize/custeie o serviço de Home Care e demais procedimentos indicados pelo médico assistente para o tratamento da parte autora
.

Para a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada é preciso perquirir seus requisitos, quais sejam, a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

A probabilidade do direito restou demonstrada pelo fato de que o agravante é beneficiário do plano de saúde, cujo prazo de carência já se encontra totalmente cumprido e também o fato de que o médico que o acompanha prescreveu o tratamento em regime domiciliar e com o acompanhamento de terapias especiais.

A doença do agravante, por si só, remete à sua gravidade e os relatórios médicos indicam sua completa dependência para a realização de tarefas básicas, bem como a necessidade de realização do tratamento da forma prescrita, a fim de melhorar sua qualidade de vida.

De modo que, há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear o tratamento prescrito pelo profissional médico que a acompanha há vários anos.

Neste sentido:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - EQUOTERAPIA E THERASUIT - PROCEDIMENTO RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DA AUTORA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
É abusiva a negativa de cobertura de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença da parte autora, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa da contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar
. A falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. A propósito da configuração do dano moral, decorrente da recusa dos planos de saúde em cobrir determinados procedimentos com base em interpretação de cláusulas contratuais, o STJ firmou posicionamento no sentido de que a negativa de cobertura, nessas hipóteses, enseja dano moral. A indenização por dano moral deve ser arbitrada segundo o prudente arbítrio do julgador, sempre com moderação, observando-se as peculiaridades do caso concreto e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, de modo que o quantum arbitrado se preste a atender ao caráter punitivo da medida e de recomposição dos prejuízos, sem importar, contudo, enriquecimento sem causa da vítima.

(TJMG -

Apelação Cível

1.0000.15.077744-9/003, Relator(a): Des.(a) José de Carvalho Barbosa , 13a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/04/0018, publicação da súmula em 19/04/2018)

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL.
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT. TUTELA DE URGENCIA ANTECIPADA
. PERIGO NA DEMORA. IRREVERSIBILIDADE RECÍPROCA. PRESENTES OS REQUISITOS AUTORIZADORES. Há risco de irreversibilidade recíproca, sendo que
o perigo de dano é muito maior à saúde e à vida da parte autora, ora agravante, caso não se trate da forma que necessita, do que o risco patrimonial que pode advir à ora agravada
”.

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0000.17.056275-5/001, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros , 13a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 15/03/2018, publicação da súmula em 15/03/2018)

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - HOME CARE - DIREITO À SAÚDE - TRATAMENTO DOMICILIAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - POSSIBILIDADE - PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS. 1. A finalidade básica do contrato de plano de saúde é garantir atendimento e manutenção da saúde dos seus consumidores, assim não vislumbra justificável a recusa para cobertura do tratamento domiciliar. 2.
Muito embora, não conste no rol da ANS o tratamento domiciliar é abusiva a cláusula que o limita, em razão de ser parte indissociável ao tratamento em questão, diante da gravidade da situação
”.

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0216.17.007681-6/001, Relator(a): Des.(a) Alberto Diniz Junior , 11a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/05/0018, publicação da súmula em 09/05/2018)

Também nesta Corte:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO -
NEGATIVA DE COBERTURA - FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT - PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL E ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR, LINGUAGEM E EQUILÍBRIO
- TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS PRESENTES - RECUSA INDEVIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

Cabe o deferimento da tutela de urgência para que seja realizada fisioterapia pelo método Therasuit em paciente menor de idade com paralisia cerebral e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, linguagem e equilíbrio se presentes os requisitos do art. 300 do CPC, e especialmente quando não demonstrada a existência de cláusula contratual que exclui esse tipo de tratamento
”. (AI 1010066-49.2017.8.11.0000 - DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 24/01/2018, Publicado no DJE 26/01/2018)

Portanto, o fato de eventual tratamento médico não constar do contrato ou do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, trata-se de rol meramente exemplificativo, logo a negativa de cobertura do procedimento médico, principalmente de doença prevista no contrato, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Os laudos médicos atestaram que o agravante “já encontra em condições de home care em sua residência, e com isto diminui os riscos de contaminação por bactérias resistentes, visto que já contraiu infecção por bactérias resistentes neste longo período de internação e com previsão de necessidade de cuidados 24 hs por longo tempo” (ID 113991995) e “ o mesmo se encontra apto para tratamento em regime domiciliar através do Home Care (...) O tempo de permanência aumentando em ambiente hospitalar, pode acarretar em sérios agravantes, visto que o mesmo, possui um estado de vida debilitado, e com grande risco de novas infecções com bactérias hospitalares.” (ID 113991997)

Como bem ressaltou a d. Procuradoria Geral de Justiça: “
Assim, a prova inequívoca está demonstrada pelos documentos anexados, principalmente os relatórios dos médicos que acompanham o agravante, os quais entendo serem os competentes a avaliação do quadro clínico do paciente e indicam a dependência do agravante e a necessidade de internação domiciliar.

Outrossim, é sabido que o Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que a cláusula contratual que exclui a internação domiciliar da cobertura é abusiva
”. (ID 117607994 - Pág. 5)

De modo que comporta reforma a decisão para conceder a tutela de urgência e determinar que a ora agravada custeie o tratamento do agravante, em regime domiciliar e com o uso de terapias especiais e medicamentos para uso domiciliar
,
tal qual prescrito.

Com estas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso
para ratificar a decisão liminar e determinar que a agravada
custeie
o tratamento do agravante, em regime
domiciliar (home care), incluindo os itens e profissionais imprescindíveis ao tratamento de saúde do agravante, até mesmo para que entregue tempestivamente a dieta enteral, excluídos do custeio as fraldas e demais itens de higiene pessoal, os quais serão de responsabilidade do requerente.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2022