Tribunal: TJMT
Processo: 1004962-03.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - RETARDO MENTAL MODERADO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO APRECIADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.
Deve ser mantida a posição firmada no STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
E a Cooperativa não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para a situação. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
Ao Tribunal é vedado analisar questões não apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004962-03.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), J. D. F. F. - CPF: 080.208.461-31 (AGRAVADO), ALENICE JULIANA DE FREITAS - CPF: 021.784.501-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO -
RETARDO MENTAL MODERADO -

INDICAÇÃO
DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
– PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO APRECIADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA –

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada no STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

E a Cooperativa não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para a situação. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Ao Tribunal é vedado analisar questões não apreciadas no juízo
a quo
, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1004962-03.2022.8.11.0000 de decisão da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize os tratamentos indicados pelo médico que acompanha a autora, especialmente a terapia comportamental – método ABA/MODELO DENVER, na quantidade e período recomendado pelos especialistas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa.

A agravante aduz que as terapias indicadas são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem.

Acrescenta que os tratamentos não estão inseridos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e por isso não tem obrigação legal nem contratual de custeá-los.

Argumenta que a agravada optou por conta própria, buscar atendimento em rede não credenciada para obter métodos não convencionais ao seu tratamento, logo, não pode suportar o ônus em sua integralidade, devendo ser aplicada tabela médica do plano a qual certamente seria fornecida.

Discorre, alternativamente, sobre o reembolso nos limites dos valores de tabela praticados por ela, por se tratar de contrato com cláusula de coparticipação.

Efeito suspensivo indeferido no Id. 122000540.

Contraminuta no Id. 124387153.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante aduz que não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com os procedimentos em questão, visto que não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde.

A agravada, beneficiária do plano de saúde, foi diagnosticada com autismo (CID F.84.0), retardo mental moderado (CID F71.9), e em decorrência desse quadro, foi solicitado pelos profissionais que a atendem o acompanhamento com equipe multidisciplinar com psicoterapia comportamental pelo método ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional e psiquiátrico (Ids. 77469897, 77469898 e 77469900).

A agravante indeferiu o pedido sob a justificativa de que os referidos procedimentos não constam no contrato e tampouco na Resolução Normativa da ANS (Id.77469896).

Convém ressaltar que na Resolução Normativa n. 469/2021 a ANS atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), e com isso garantiu sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Portanto, não é atribuição da operadora definir o método a ser utilizado.

Além disso,
é mais prudente manter a posição firmada no STJ, de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Assim, é devida a cobertura, conforme prescrição médica.

A propósito:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como na hipótese destes autos.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que a agravada, beneficiária do plano de saúde contratado da agravante, tem autismo, e os laudos médicos juntados demonstram a imprescindibilidade do procedimento para o seu desenvolvimento adequado.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

E o perigo de dano
, diferentemente do que alega a agravante,

é evidente, uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico, além de
reduzir a

possibilidade de reabilitação
,

como ressaltou a
própria médica.

E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que concerne ao reembolso, trata-se de questão não apreciada pelo juízo
a quo
.

Dessa maneira, a análise neste momento resultaria em indevida supressão de instância.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO SUSCITADA NEM ANALISADA PELO JUÍZO A QUO - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - NÃO CONHECIDA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PALBOCICLIBE E LETROZOL - TRATAMENTO NEOPLASIA MALIGNA - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Se a matéria ainda não foi apreciada pelo juízo de origem, não pode, ainda que apresente natureza de ordem pública, ser apreciada em sede de agravo de instrumento, sob pena de supressão de instância.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde
”.

(N.U 1001083-90.2019.8.11.0000, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 03/04/2019, publicado no DJE de 09/04/2019).

Logo, ao menos em cognição sumária conclui-se pela presença das condições autorizadoras da antecipação de tutela (art. 300 do CPC).

Pelo exposto,
conheço parcialmente o Recurso e, nesse ponto, nego-lhe provimento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2022