Tribunal: TJMT
Processo: 1000646-44.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-15
Data de publicação: 2022-06-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEFERIMENTO PARCIAL DA TUTELA DE URGÊNCIA - TRATAMENTO FISIOTERÁPICO, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOTERAPIA E TRATAMENTO REGULAR COM NEUROLOGISTA INFANTIL E COM PEDIATRA GERAL - PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL DE ETIOLOGIA INDETERMINADA – CID 10, G 80.0 - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O art. 300 do NCPC autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte.
É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000646-44.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), L. R. D. A. - CPF: 111.456.821-03 (AGRAVANTE), FRANCIELLEN PINHO DA SILVA GALVAO - CPF: 026.643.091-02 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), FRANCIELLEN PINHO DA SILVA GALVAO - CPF: 026.643.091-02 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEFERIMENTO PARCIAL DA TUTELA DE URGÊNCIA - TRATAMENTO FISIOTERÁPICO, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOTERAPIA E TRATAMENTO REGULAR COM NEUROLOGISTA INFANTIL E COM PEDIATRA GERAL - PACIENTE COM
PARALISIA CEREBRAL DE ETIOLOGIA INDETERMINADA – CID 10, G 80.0
- AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O art. 300 do NCPC autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1000646-44.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
L. R. D. A., representada por sua genitora FRANCIELLEN PINHO DA SILVA GALVAO.

AGRAVADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem: 1042871-87.2021.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
L. R. D. A., representada por sua genitora FRANCIELLEN PINHO DA SILVA GALVAO
de decisão que deferiu apenas parte o pedido de tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1042871-87.2021.8.11.0041) que
L. R. D. A., representada por sua genitora FRANCIELLEN PINHO DA SILVA GALVAO
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 115332464 - Pág. 2/10): deferiu em parte o pedido de antecipação da tutela, apenas para determinar que a requerida forneça e custeie o tratamento da autora com a terapia ocupacional com foco em integração sensorial, sob pena de multa de R$1.000,00 por dia de descumprimento.

AGRAVO
:
L. R. D. A., representada por sua genitora FRANCIELLEN PINHO DA SILVA GALVAO
recorre e alega que foi diagnosticada com
PARALISIA CEREBRAL DE ETIOLOGIA INDETERMINADA – CID 10, G 80.0
, de modo que necessita de tratamento multidisciplinar. Esclarece que a operadora se recusou a fornecer os tratamentos porque não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e nem nas eventuais cláusulas adicionais de seu contrato. Assevera que a decisão agravada indeferiu os tratamentos vindicados em tutela antecipada de urgência FISIOTERAPIA INTENSIVA (10 horas semanais); FONOTERAPIA COM FONOAUDIÓLOGA (3 horas semanais); SEGUIMENTO REGULAR COM NEROCIRURGIA E PEDIATRA GERAL. Defende que a idade da autora faz com que seja urgente a autorização do tratamento com as terapias prescritas e que a recusa da operadora atenta contra o princípio da dignidade da pessoa humana. Insiste na obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência. Argumenta que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação da menor e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados, logo o plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos sob pena de agravamento do quadro clínico da agravante. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão e reconhecer a existência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela integralmente.

CONTRAMINUTA
(ID 118628492): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 107153451 - Pág. 1): pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
L. R. D. A., representada por sua genitora FRANCIELLEN PINHO DA SILVA GALVAO
de decisão que deferiu apenas parte o pedido de tutela de urgência.

A agravante, infante com 9 (nove) meses de idade, narra que é conveniada à UNIMED Cuiabá, com o plano de saúde n.o 00379994067850178.

Foi diagnosticada com PARALISIA CEREBRAL DE ETIOLOGIA INDETERMINADA – CID 10, G 80.0, conforme comprovam Relatórios Médicos recentes (ID 115332460 - Pág. 1), razão pela qual foi solicitado pelo médico neurologista infantil “
tratamento de FISIOTERAPIA INTENSIVA (10 horas semanais); FONOTERAPIA COM FONOAUDIÓLOGA (3 horas semanais); TERAPIA OCUPACIONAL COM FOCO EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL (3 horas semanais); SEGUIMENTO REGULAR COM NEUROCIRURGIA E PEDIATRA GERAL”
.

Entretanto, alega que houve negativa por parte da agravada em fornecer os tratamentos citados pois estes não possuem cobertura contratual e não se encontram inclusos no rol da ANS.

Ajuizou a presente ação com pedido de tutela antecipada, para determinar que a UNIMED custeie o tratamento na forma prescrita, porém a tutela foi apenas parcialmente deferida
.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência e deixou de deferir os tratamentos de
Fonoaudiologia, fisioterapia intensiva, neurocirurgia
e
pediatra geral
.

A agravada suscitou a preliminar de ilegitimidade passiva, ao argumento de que a contratação do plano se deu com a UNIMED RIO e não com a UNIMED CUIABÁ.

Em consulta aos autos na primeira instância se observa que a preliminar de ilegitimidade passiva foi arguida em sede de contestação e, apesar de o Juízo de origem ainda não ter se manifestado sobre a matéria, a UNIMED RIO voluntariamente também contestou a ação e recorreu da mesma decisão por meio do AI 1006188-43.2022.8.11.0000, ainda pendente de julgamento.

Assim,
considerando-se que a questão ainda não foi analisada na origem, não deve ser analisada agora, ainda que não se desconheça a sua natureza de matéria de ordem pública, de modo a evitar a supressão de instância
.

Na estreita via do agravo de instrumento, necessário se faz apenas verificar se presentes os elementos para a concessão da tutela de urgência pleiteada pela autora e que restou indeferida, ao fundamento de que não há evidência de que tenha havido a negativa de cobertura dos procedimentos.

A autora logrou demonstrar que se fazem presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

Em primeiro lugar, se observa a probabilidade do direito da autora, consubstanciada no fato de que ela realmente contratou com a agravada um plano de saúde, do qual não há qualquer carência ou impossibilidade de prestação dos serviços.

Verifica-se, também, o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final, decorrente da necessidade do tratamento, comprovação essa feita pela profissional de saúde que a acompanha, conforme se verifica pela prescrição do Relatório Médico juntado no ID 115332460 - Pág. 1.

Do mesmo modo, é notório o fato de que o tratamento deve ser contínuo e se realiza por tempo indeterminado e o que determina o seu sucesso é o início precoce e a regularidade do tratamento.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO –
MÉTODO ABA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE – EQUOTERAPIA - NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II -
Conforme se infere do Relatório de Avaliação, o tratamento em questão, denominado de terapia comportamental Método ABA, equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade, é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento neurológico e, com isso, lhe sejam diminuídas eventuais sequelas
.

III - Todo e qualquer plano de saúde ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que resulta na interpretação mais favorável ao agravado quanto às cláusulas do contrato de plano de saúde, consoante dispõe o art. 47 da legislação consumerista. (N.U 1002243-82.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 27/05/2021)

Ressalte-se, ainda, que se trata aqui de uma relação de consumo e, portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, mormente porque o rol da ANS é meramente exemplificativo e, no caso, não há cláusulas expressas que excluam o tratamento da patologia que acomete a autora, ora agravante.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APOLICAÇÃO DO CDC - SUMULA 608 DO STJ – PACIENTE COM AUTISMO –
INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICOTERAPIA INFANTIL – MÉTODO ABA – FONOAUDOLOGIA – TERAPIA OCUPACIONAL – EQUOTERAPIA – MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – AUSÊNCIA DE APLICAÇÃO DOS PRECEITOS DO CDC
– INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - EXPURGO DE CLÁUSULAS AMBÍGUIAS E DE DIFÍCIL COMPREENSÃO – LEI HIERARQUICAMENTE SUPERIOR – INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DOS ARTTIGOS 1o, 4o, II, 6o, 47, 51 ‘CAPUT’ DO CDC C/C ART. 5o DA LICC. Recurso conhecido e desprovido. Relatora Desembargadora MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO, Redator Designado Desembargador SEBASTIÃO DE MORAES FILHO.

(1) -
Aos contratos de plano de saúde
, com exceção daqueles administrados por
autogestão é amparado pelo Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social
. (Súmula 608 do STJ). Lei nova que não revogou qualquer norma anterior, instituída com semente jurídica constitucional (art. 170, inciso V, CF) e, neste viés, é hierarquicamente superior aos próprios comandos por leis infraconstitucionais e regulamentos expedidos com base nestas pela ANS.

(2) – Por tais razões, tratando-se de uma lei de ordem pública e interesse social o CDC (art. 1o), está atrelada ao reconhecimento de vulnerabilidade do consumidor (art. 4o, inciso I),
devendo ser aplicado em favor do consumidor os direitos basilares (art. 6o), com interpretação de cláusulas contratuais a seu favor, sobretudo quando ambíguas (art. 47), expurgar as que ofendem os princípios de defesa (art. 51), aplicando-se, ainda, os fins sociais (art. 5o da LICC)
.

(3) – Neste contexto,
residindo ROL MERAMENTE EXEMPLICATIVO, considera-se incluído no contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, tudo que não foi excluído expressamente
, nos termos de interpretação sistemática dos dispositivos prescritos em favor do consumidor. Excetuam-se somente alguns procedimentos em obediência a precedentes emanados da corte superior, devendo ser analisado cada caso concreto. Navegando dantes em mares jurídicos tortuosos, registre-se, novo entendimento do redator designado, na interpretação sistemática dos dispositivos citados acima (item 3).

(4) - Por tal razão,
não residindo, na análise do contrato firmado entre as partes, exclusão expressa dos procedimentos elencados no pedido, não existindo precedentes jurisprudenciais a respeito do tema, na aplicação do rol meramente exemplificativo, deve ser provido o recurso que, em sentido contrário, nega a tutela de urgência
(art. 300 do CPC). (N.U 1010246-26.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 30/09/2021)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Medicamento de Alto Custo – PACIENTE acometido por Epilepsia de difícil controle, CID 40.4, PARALISIA CERBRAL, CID G.80.8 e TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO – CANABIDIOL – INDEVIDA NEGATIVA ADMINISTRATIVA – ESSENCIALIDADE DO FÁRMACO À MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DO AUTOR –
HIDROTERAPIA / EQUOTERAPIA / MUSICOTERAPIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO
– RECURSO PROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

“
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

“O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei) (N.U 1004494-73.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/07/2021, Publicado no DJE 06/07/2021)

Isso posto, comporta reforma a decisão agravada de modo a determinar que a requerida autorize os tratamentos, na forma como prescrita pelo médico assistente.

Com essas considerações,
dá-se provimento ao recurso para reformar a decisão e determinar à agravada que
custeie
o tratamento da agravante, com
fisioterapia intensiva, fonoterapia com fonoaudióloga, e o seguimento do tratamento regular com um neurologista infantil e um pediatra geral, tal como prescrito pelo médico, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00, no caso de descumprimento injustificado
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/06/2022