Tribunal: TJMT
Processo: 1010774-26.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-19

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1010774-26.2022.8.11.0000 – Rondonópolis.
Agravante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.
Agravado: Edilson Minoru Tajiri
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – ALEGADO DESNECESSIDADE PELA AUDITORIA TÉCNICA DA OPERADORA – ILEGALIDADE - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E A SAÚDE – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA EVIDENCIADOS – DECISAO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em fornecer o material hospitalar específico e necessário para a realização da cirurgia prescrita pelo médico responsável pelo paciente, fundamentado em parecer da auditoria médica da operadora.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1010774-26.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), EDILSON MINORU TAJIRI - CPF: 384.706.831-87 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), MILTON DOTA JUNIOR - CPF: 550.140.381-15 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1010774-26.2022.8.11.0000 – Rondonópolis.

Agravante:
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.

Agravado:
Edilson Minoru Tajiri

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – ALEGADO DESNECESSIDADE PELA AUDITORIA TÉCNICA DA OPERADORA – ILEGALIDADE - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E A SAÚDE – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA EVIDENCIADOS – DECISAO MANTIDA – RECURSO

DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em fornecer o material hospitalar específico e necessário para a realização da cirurgia prescrita pelo médico responsável pelo paciente, fundamentado em parecer

da auditoria médica da operadora.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1010774-26.2022.8.11.0000 – Rondonópolis.

Agravante:
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.

Agravado:
Edilson Minoru Tajiri

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda
., em face da r. decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direita da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais”, que lhe move
Edilson Minoru Tajiri
, que deferiu a tutela provisória de urgência requestada para determinar à operadora de saúde que “
forneça integralmente e em caráter imediato a cirurgia “descompressão medular com tratamento da hernia discal, retirada de enxerto ósseo e artrodese da coluna cervical, com o uso dos materiais cirúrgicos indicados pelo cirurgião responsável, tais como parafusos, haste, cross link, hidroxiapatita 10 cc, kit drill+broca 01”, disponibilizando-o, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, que desde já aplico em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento.”

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois estão ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, uma vez que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de material que não é adequado para a realização do procedimento cirúrgico indicado.

Sustenta que não houve negativa de autorização para a realização do expediente, mas apenas análise cuidadosa por meio de auditoria de junta médica, que discordou do médico assistente, em relação aos materiais requisitados pelo médico.

Segue afirmando que é prerrogativa da operadora de plano de saúde a análise da viabilidade do procedimento e a existência de tratamentos mais benéficos e/ou menos invasivos.

Nesse contexto, alega a inexistência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, tendo em vista que o médico não utiliza termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento prescrito, por ser o procedimento de caráter eletivo, restando evidente que o quadro clínico do agravado não se enquadra nas hipóteses do art. 35-C, da Lei n. 9.656/98.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por meio da decisão de Id n. 131114196.

Sem informações pela magistrada
a quo
.

Em contraminuta, o agravado requer o desprovimento do recurso (Id n. 131563178).

É o relatório.

Cuiabá, 13 de julho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1010774-26.2022.8.11.0000 – Rondonópolis.

Agravante:
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.

Agravado:
Edilson Minoru Tajiri

V O T O

Cuidam-se os autos originários de ação de obrigação de fazer proposta objetivando a título de tutela de urgência seja determinado ao plano de saúde que autorize e/ou forneça os materiais cirúrgicos necessários indicados pelo cirurgião responsável para realização de cirurgia ortopédica.

Narrou a parte autora, que necessita ser submetido a procedimento cirúrgico para amenizar dores agudas na coluna, que o plano de saúde autorizou a realização do procedimento sem o uso dos materiais cirúrgicos indicados pelo médico responsável, que alega serem desnecessários segundo entendimento do médico parecista da operadora.

Diante disso, propôs a presente demanda, tendo
a togada
a quo
, concedido a tutela provisória pleiteada para determinar à operadora do plano de saúde que preste a assistência reclamada, fornecendo integralmente o material cirúrgico necessário ao tratamento indicado ao autor, sob pena de pagamento de
astreints.

Insurge-se a requerida, ora agravante, sustentando que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de material que não é adequado ao procedimento cirúrgico indicado, e que é prerrogativa da operadora de plano de saúde a análise da viabilidade do procedimento recomendado.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019)

Nesse sentido, soa a jurisprudência:

“
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE LIBERAÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS OPERAÇÃO BARIÁTRICA. AUTORA QUE PERDEU APROXIMADAMENTE TRINTA E CINCO QUILOS DEPOIS DA GASTROPLASTIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DA DEMANDADA.CORREÇÃO DE LIPOMATOSE OU LIPODISTROFIA DE DORSO E ATROFIA FACIAL COM ENXERTO DE GORDURA. PROCEDIMENTOS
PRESCRITOS PELO MÉDICO DA AUTORA. DIVERGÊNCIA DA MÉDICA ASSISTENTE INDICADA PELA UNIMED QUE NÃO PREVALECE SOBRE O RELATÓRIO APRESENTADO PELA DEMANDANTE
. RECOMENDAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA RECONSTRUÇÃO DE MAMAS (MAMOPLASTIA). ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO E QUE TRAZ UM CONTEÚDO MÍNIMO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR AS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO. CIRURGIA RECOMENDADA QUE, NO CASO, COMPLEMENTA O RESULTADO DA CIRURGIA BARIÁTRICA. HIPÓTESE QUE NÃO SE ENQUADRA EM PROCEDIMENTO ESTÉTICO. AUTORA QUE, EM DECORRÊNCIA DO EXCESSO DE PELE, PASSOU A APRESENTAR QUADRO DE DERMATITE. DEVER DE COBERTURA MANTIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. NEGATIVA DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS QUE, NO CASO, NÃO CAUSOU QUALQUER REPERCUSSÃO FÍSICA OU EMOCIONAL À REQUERENTE. MERO ABORRECIMENTO DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO.REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA
.” (TJPR – RAC 0010392-51.2018.8.16.0194, 10a C. Cív., Rel. Des. Guilherme Freire de Barros Teixeira, J. 13.07.2020)

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do citado insumo, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar o agravamento do quadro clinico do paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Sodalício em casos análogos, vejamos.

“ RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO LIMINAR -
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROTESE/ORTESE UTILIZADA EM CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – ATO ILÍCITO
– VALOR DO MATERIAL DEVE SER HONRADO PELA SEGURADORA - DANO MORAL CONFIGURADO – FRUSTRAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGENCIA - VALOR FIXADO DEVE ATENDER PRINCIPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – VALOR DOS DANOS MORAIS MINORADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

(1) -
Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe material necessário no tratamento cirúrgico prescrito pelo médico, responsável pelo paciente;

(2) - Sofre abalo psicológico, passível de indenização, o paciente que, em atendimento de urgência, teve indevidamente negado a cobertura de tratamento/materiais necessários à sua recuperação, prescrito pelo médico responsável pelo seu tratamento.

(3) - Na fixação do quantum, deve o julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visto que o valor da indenização deve ser fixado em parâmetro que a de caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, mas que não leve o devedor a bancarrota. Quantum minorado.
(RAC n. 1005471-44.2018.8.11.0041, 2a Câmara de Direito Privado. Rel. Des. Sebastiao de Moraes Filho, J. 18.05.22 – negritei)

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DORES NA COLUNA LOMBAR E OUTRAS COMPLICAÇÕES – INDICAÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DA JUNTA MÉDICA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA
– DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

Prescrito pelo médico responsável o tratamento cirúrgico com o fornecimento de materiais cirúrgicos e não obstante a junta médica tenha concluído pela não cobertura total do procedimento, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento, o qual objetiva amenizar as fortes dores na coluna sofridas pela parte autora.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)
” (RAC 1022645-18.2020.8.11.0002, 2a Câm. Dir. Privado. Rel. Desa.

Marilsen Andrade Addario, J. 27.09.21 - negritei)

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde, de modo que, o preceito maior da dignidade da pessoa humana e do direito à vida sobrepõem a divergência no que diz respeito à desnecessidade dos materiais cirúrgicos indicado ao paciente.

Sendo assim, em consonância com a recomendação prescrita pela médica especialista, a agravante deve ser compelida a fornecer o material hospitalar indicado para a realização do procedimento cirúrgico prescrito, a fim de garantir o acesso à saúde e qualidade de vida ao agravado, ainda que em desacordo com a opinião do médico auditor.

Logo, agiu com o costumeiro acerto a magistrada singular, devendo ser mantida a decisão recorrida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Cuiabá, 13 de julho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022