Tribunal: TJMT
Processo: 1006499-42.2021.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-16
Data de publicação: 2022-11-24

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTOR/APELADO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões do tratamento multidisciplinar para o tratamento contínuo de autismo infantil.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006499-42.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[C. E. B. M. - CPF: 715.713.691-04 (APELADO), CLAUDIA RABELLO NAKANO - CPF: 203.841.468-80 (ADVOGADO), NATALIA DENISE BONFIETTI - CPF: 007.448.561-08 (APELADO), CAIXA DE ASSITÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), NATALIA DENISE BONFIETTI - CPF: 007.448.561-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTOR/APELADO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões do tratamento multidisciplinar para o tratamento contínuo de autismo infantil.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1006499-42.2021.8.11.0041

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI
em virtude da sentença proferida pela Juíza da 8.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
C.E.B.M.
, representado por sua genitora
Natalia Denise Bonfietti
.

Os pedidos foram julgados parcialmente procedentes, a decisão que deferiu o pedido liminar foi confirmada e a Apelada condenada a custear as despesas necessárias ao tratamento prescrito ao Autor/Apelado, qual seja: Fonoaudiologia, Psicologia ABA/DENVER de atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento e Estimulação Precoce, Fisioterapia – Método Bobath e Psicomotricidade.

Por fim, foi compelida a arcar com as custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 15% (quinze por cento) do valor da causa.

A Apelante alega que a sentença deve ser reformada porque no contrato há cláusula expressa de limitação do número de sessões e porque o rol da ANS é taxativo.

Contrarrazões no Id. 137538714.

O Parecer da Procuradoria Geral de Justiça é pelo
desprovimento
do Recurso (Id. 137964182).

É o relatório.

Cuiabá-MT, 26 de outubro de 2022.

Des.a Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Em síntese, a Ação foi ajuizada porque a Apelante limitou o número de sessões do tratamento multidisciplinar indicado pela médica que assiste o Recorrido, atualmente com 09 (nove) anos, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

A negativa teve como fundamento o limite de número de sessões anuais previstas no rol da ANS e no contrato.

Conforme se extrai do Relatório Médico de Id. 137535249, subscrito pela Médica Psiquiatra da Infância e Adolescência, Dra. Ana Cristina Gonçalves, o Recorrido tem diagnóstico de Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil, associado a Deficiência Intelectual Grave (CID 10 – F84.0).

Ainda de acordo com o documento médico, o Recorrido não verbaliza, apresenta comportamentos auto lesivos e inadequados para a faixa etária, tem comprometimento significativo na socialização dentre outros sintomas e, por esse motivo, a médica especialista concluiu que
“é necessária a intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional especializada em Transtornos do Neurodesenvolvimento, mais especificamente em Transtornos do Espectro Autista”.

Assim, prescreveu atendimento regular e contínuo nas áreas de:

a) Fonoaudiologia – 4 (quatro) horas semanais de abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação;

b) Psicólogo ABA/ MODELO DENVER – 12 (doze) horas semanais de atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento e Estimulação Precoce;

c) Fisioterapia – Método Bobath – 4 (quatro) horas semanais;

d) Equoterapia – 1 (uma) hora semanal para o desenvolvimento da coordenação motora global, fina e equilíbrio;

e) Psicomotricidade – 2 (duas) horas semanais como terapias coadjuvantes para desenvolvimento da coordenação motora global, fina e equilíbrio.

A médica ressaltou a importância da
intervenção imediata
, sob o risco de piora do quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social no caso de interrupção do tratamento.

Conforme se extrai do documento de Id. 137538658,
a Recorrente autorizou todas as terapias; contudo, limitou o número de sessões
, da seguinte forma:

Terapia ocupacional, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Psicoterapia – autorizou 26 sessões de cada, a serem realizadas 2 vezes na semana;

Equoterapia – autorizou 13 sessões, a serem realizadas 1 vez por semana.

Na sentença, os pedidos foram julgados parcialmente procedentes, a decisão que deferiu o pedido liminar foi confirmada e a Apelada condenada a custear as despesas necessárias ao tratamento prescrito ao Autor/Apelado, qual seja: Fonoaudiologia, Psicologia ABA/DENVER de atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento e Estimulação Precoce, Fisioterapia – Método Bobath e Psicomotricidade.

A Apelante alega que a sentença deve ser reformada porque no contrato há cláusula expressa de limitação do número de sessões e porque o rol da ANS é taxativo.

A tese recursal não comporta acolhida, porque não há mais dissenso quanto ao entendimento de que são vedadas as restrições ou limitações do número de sessões quando se trata de diagnóstico de TEA, pois a própria ANS afastou a limitação do número de sessões para crianças diagnosticadas com esse transtorno.

Com efeito, a Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número
ilimitado
de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.

Portanto, comprovada a imprescindibilidade dos tratamentos indicados, a alegação da Apelante para negativa de cobertura, qual seja: limitação anual, não deve prevalecer.

Aliás, é importante lembrar que
em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1o de julho deste ano, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos
transtornos globais do desenvolvimento.

A notícia foi veiculada no
website
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, dentre outras informações, consta que (sem grifos no original):

O transtorno global do desenvolvimento é caracterizado por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas
.

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:

Autismo infantil (CID 10 – F84.0)

Autismo atípico (CID 10 – F84.1)

Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)

Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3)

Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)

Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)

Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)

Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9).

Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros. A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente.

Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.
(fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento. Acessado em: 03/09/2022).

No caso, conforme exposto neste voto, o Relatório Médico carreado para os autos comprovam a necessidade do tratamento multidisciplinar para melhoria do estado geral do Apelado, que tem diagnostico de de Transtorno Global de Desenvolvimento (F.84).

Com essas considerações,
em consonância com o Parecer da Procuradoria Geral de Justiça
,
nego provimento ao Apelo.

Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) do valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2022