Tribunal: TJMT
Processo: 1001340-38.2018.8.11.0037
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-06-03
Data de publicação: 2022-06-06

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO CONTRATADO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEXO DE CAUSALIDADE ENTRE O ATO ILÍCITO E O ÓBITO DA PARTE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada pelos Recorridos em face da Recorrente UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para compelir as demandadas a realizarem o tratamento denominado oxigenioterapia hiperbárica, em razão do grave quadro de saúde do de cujus decorrente de “infecção de sítio cirúrgico”, com indicação médica para aproximadamente 40 sessões do referimento tratamento.
2. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.
3. Conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, diante do óbito da parte autora, em que atribuiu a negativa do atendimento ao falecimento do paciente.
4. Se o contrato firmado pelas partes prevê a cobertura para a moléstia apresentada pela parte Autora, não pode a ré se negar a arcar com as despesas de um procedimento indicado pelo médico do paciente, porque apenas a ele, conhecedor de seu quadro clínico, compete determinar qual o tipo de tratamento mais adequado ao caso, prescrever os métodos e os procedimentos mais indicados.
5. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que a recusa na autorização do tratamento prescrito proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual não caracteriza o dano moral.
6. Em que pese a Recorrente tenha praticado o ato ilícito de negar o procedimento denominado de “oxigenioterapia hiperbárica”, entendo que não restou devidamente comprovado que o falecimento do paciente tenha decorrido da referida negativa.
7. Danos morais não configurados.
8. Sentença reformada.
9. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1001340-38.2018.8.11.0037
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[EDNO MAHNIC - CPF: 566.305.069-87 (RECORRENTE), SHIRLEY FATIMA ZAMAR - CPF: 346.490.341-91 (ADVOGADO), ANDREA SANTOS DE MEDEIROS - CPF: 801.775.141-91 (RECORRENTE), COOPERATIVA DE CREDITO RURAL DE PRIMAVERA DO LESTE - CNPJ: 26.563.270/0001-02 (RECORRIDO), LEONARDO COSTA NICOLINO - CPF: 011.949.911-81 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Sessão 03/06/2022 Relator: Exmo(a). Sr(a) DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA: negou provimento ao recurso. 2o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA: pediu vênia a douta relatora e deu provimento ao recurso. 1o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS: pediu vênia a douta relatora e acompanhou o segundo vogal. Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a eminente Turma Julgadora proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA DEU-LHE PROVIMENTO, VENCIDA A RELATORA.

EMENTA

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO CONTRATADO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEXO DE CAUSALIDADE ENTRE O ATO ILÍCITO E O ÓBITO DA PARTE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada pelos Recorridos em face da Recorrente UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para compelir as demandadas a realizarem o tratamento denominado oxigenioterapia hiperbárica, em razão do grave quadro de saúde do de cujus decorrente de “infecção de sítio cirúrgico”, com indicação médica para aproximadamente 40 sessões do referimento tratamento.

2.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

3. Conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, diante do óbito da parte autora, em que atribuiu a negativa do atendimento ao falecimento do paciente.

4.
Se o contrato firmado pelas partes prevê a cobertura para a moléstia apresentada pela parte Autora, não pode a ré se negar a arcar com as despesas de um procedimento indicado pelo médico do paciente, porque apenas a ele, conhecedor de seu quadro clínico, compete determinar qual o tipo de tratamento mais adequado ao caso, prescrever os métodos e os procedimentos mais indicados.

5. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que a recusa na autorização do tratamento prescrito proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual não caracteriza o dano moral.

6. Em que pese a Recorrente tenha praticado o ato ilícito de negar o procedimento denominado de “oxigenioterapia hiperbárica”, entendo que não restou devidamente comprovado que o falecimento do paciente tenha decorrido da referida negativa.

7. Danos morais não configurados.

8. Sentença reformada.

9. Recurso conhecido e provido.

VOTO

Colendos Pares;

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada pelos Recorridos em face da Recorrente
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
para compelir as demandadas a realizarem o tratamento denominado

oxigenioterapia hiperbárica
, em razão do grave quadro de saúde do
de cujus
decorrente de “infecção de sítio cirúrgico”, com indicação médica para aproximadamente 40 sessões do referimento tratamento.

Informa que apesar da urgência, uma vez que o autor se encontrava internado em estado grave em Unidade de Tratamento Intensivo, o procedimento foi indeferido pela ré sob alegação de ausência de cobertura.

Sobreveio manifestação da companheira do autor informando o óbito do Sr. Erivan Mahnic em 09/03/2018, oportunidade em que postulou a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos.

Contestado o feito, foi proferida sentença de PROCEDÊNCIA, com a condenação da UNIMED na obrigação de pagar a quantia de
R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de reparação por perda e danos.

A UNIMED S/A apresentou recurso inominado. Em suas razões recursais sustentou que não há qualquer ilegalidade na negativa do procedimento, razão pela qual busca a reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido inicial.

Em sessão de julgamento realizada no dia 11/03/2022, a douta Relatora Dra.
Valdeci Moraes Siqueira
, votou no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pela ré mantendo-se a sentença de origem.

Com a devida vênia ao entendimento manifestado pela Relatora, entendo que a sentença comporta reforma apenas no que tange a fixação dos danos morais, pois a parte Recorrida não comprovou a ofensa a sua personalidade subjetiva.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

Desse modo, ainda que houvesse a necessidade do tratamento na forma prescrita pelo médico e, a recusa tenha configurado conduta abusiva, por evidente que há necessidade da comprovação do nexo de causalidade entre o ato ilícito e o dano sofrido.

Eis que, embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão Recorrente, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

Assim, a mera inobservância de cláusula contratual pode gerar frustração na parte, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade do agente.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

No mesmo sentido o Tribunal de Justiça de Mato Grosso já decidiu:

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR -
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde , haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).
3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde , por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.”

(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020).

Ademais, os Recorridos não trouxeram aos autos elementos probatórios a comprovar que o óbito do
de cujus
tenha ocorrido em decorrência da negativa de atendimento ao tratamento denominado de “
oxigenioterapia hiperbárica”.

Ainda, pela análise da Certidão de Óbito anexada ao ID n. 116110461, verifico que a causa da morte ocorreu em razão do “Choque séptico refratário, disfunção de múltiplos órgãos, sepse do foco pulmonar, cirrose hepática, hipertensão arterial sistêmica, diabetes.”

Nesse sentido, não há comprovação do nexo de causalidade entre a causa morte e a negativa do atendimento denominado
“
oxigenioterapia hiperbárica”.

Desta feita, há que ser reformada a sentença que julgou procedente a pretensão indenizatória.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
ante a tempestividade, e no mérito
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais
.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei n.o 9.099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito -
2o Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2022