Tribunal: TJMT
Processo: 1012744-61.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-17
Data de publicação: 2022-08-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – ENOXAPARINA - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – INTELIGÊNCIA DO ART. 10, VI, DA LEI 9.656/98 – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
As Operadoras de planos de saúde, em regra, não estão obrigadas a custear os fármacos de uso domiciliar (art. 10, V, Lei 9.656/98).
Na hipótese, o medicamento prescrito à Agravada é de uso domiciliar, cuja cobertura está expressamente excluída do contrato de prestação de serviços de saúde. É legítima a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar em virtude da ausência de previsão contratual, razão pela qual é de rigor a revogação da tutela de urgência.
Não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012744-61.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ROBERTO RIOS GNOATO - CPF: 042.641.881-64 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUANA WITECK MARCHIORO NASCIMENTO - CPF: 029.267.651-42 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – ENOXAPARINA - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – INTELIGÊNCIA DO ART. 10, VI, DA LEI 9.656/98 – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

As Operadoras de planos de saúde, em regra, não estão obrigadas a custear os fármacos de uso domiciliar (art. 10, V, Lei 9.656/98).

Na hipótese, o medicamento prescrito à Agravada é de uso domiciliar, cuja cobertura está expressamente excluída do contrato de prestação de serviços de saúde. É legítima a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar em virtude da ausência de previsão contratual, razão pela qual é de rigor a revogação da tutela de urgência.

Não é
possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em virtude da decisão proferida pela Juíza da 1.a Vara Cível da Comarca de Sorriso que, nos autos da
Ação de Indenização c/c Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência,
deferiu o pedido liminar em favor de
LUANA WITECK MARCHIORO NASCIMENTO
,
e

determinou que a Agravante forneça o medicamento denominado
“enoxaparina 40mg”
, no prazo de 48h, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Inconformada, a Agravante argumenta que o ato judicial impugnado possui potencial lesivo suscetível de causar danos de grave e difícil reparação, pois obriga a Recorrente ao fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar em contrariedade ao estipulado em contrato.

Argumenta que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com a Agravada não confere à usuária cobertura ampla e irrestrita, haja vista ser vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS (Resolução Normativa no. 465/2021) no que tange aos procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Por fim, alega que é responsável por disponibilizar os medicamentos que são solicitados/prescritos durante a internação hospitalar ou durante atendimentos de urgência-emergência, o que não é o caso dos autos.

Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para, desde logo, sobrestar a decisão vergastada. No mérito, requer o provimento do recurso para revogar a tutela de urgência concedida na Ação Principal.

O pedido liminar foi deferido (ID. 133742155).

Contraminuta no ID. 137064158.

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Exsurge dos autos que a Agravada ajuizou
Ação de Indenização c/c Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência a
fim de compelir a Cooperativa Agravante a custear o medicamento “Enoxaparina 40mg”, conforme indicação médica.

A Agravada é beneficiária do plano de saúde por meio do Contrato Coletivo Empresarial, celebrado em 01/04/2021, com a Cooperativa Agravante (ID. 84948544).

De acordo com a inicial, a Recorrida encontra-se em gestação considerada de risco, pois foi diagnosticada com trombofilia.

O médico ginecologista Dr. Rudimar Menegotto (CRM-MT – n.° 3620) atestou, em 20/04/2022, que a Recorrida teria de fazer o uso do fármaco “Enoxaparina 40mg” por toda a gestação e por mais 45 dias após o parto, em virtude do aumento do risco de abortamento, óbito fetal, retardo de crescimento fetal intra uterino, trombose matéria durante a gestação e após, bem como óbito materno, nos termos do Relatório acostado ao ID. 84948552.

Em que pese à prescrição médica, o fármaco descrito na exordial foi negado pela operadora do Plano de Saúde, sob a justificativa de que o contrato não prevê cobertura para medicamento de uso ambulatorial e domiciliar, conforme Resolução Normativa no 465.2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por essa razão não é de cobertura obrigatória pela Operadora.

Diante da negativa, requereu, liminarmente, o custeio do medicamento pela Operadora. Ao analisar o feito, o Julgador de primeiro grau determinou que a Agravante fornecesse o medicamento prescrito pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Feita a breve contextualização dos fatos, passo ao exame do mérito do Instrumental.

Conforme relatado, cinge-se a controvérsia trazida a esta instância revisora à obrigação da Unimed em custear o medicamento “ENOXAPARINA 40MG”.

Nos contratos de plano de saúde, a pessoa jurídica de direito privado assume a responsabilidade da prestação de serviços médico-hospitalares, mediante o pagamento de um prêmio. Nessa modalidade contratual, portanto, a cooperativa se obriga perante o consumidor a prestar-lhe serviços médicos que irão preservar a vida e a integridade física, com a manutenção e a recuperação de sua saúde.

Desse modo, tem-se que esses contratos de planos de saúde constituem uma típica relação de consumo, da qual se destacam a figura do consumidor, do fornecedor e da prestação de serviço, ensejando a aplicação das regras e dos princípios atinentes ao direito do consumidor.

Em razão dessas características, o Superior Tribunal de Justiça firmou o seu entendimento de sentido de determinar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Vale dizer, lado outro, que o contrato em tela também segue as disposições da Lei 9.656/98, a qual, pelo princípio da especialidade das normas, prevalece em relação às disposições do CDC.

No caso dos autos, como exposto, a pretensão inicial envolve disponibilização de medicamento para uso regular em âmbito doméstico, sem as características de tratamento na modalidade
home care
.

Nesses casos, o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 exclui expressamente a obrigação da operadora de saúde de, em regra, disponibilizar medicamentos para tratamento domiciliar,
in verbis
:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;

Com efeito, o medicamento pleiteado enquadra-se no conceito legal de medicamento para uso domiciliar, pelo que, até prova em contrário, não há ilegalidade na negativa de fornecimento à parte autora, eis que do “Instrumento Particular de Prestação Continuada de Serviços de Plano Privado de Assistência à Saúde Suplementar” anexado no ID. 84948544 (Ação Principal), observa-se da Cláusula VI, item 6.1.23, que trata das “Exclusões de Cobertura”, há a
exclusão expressa no tocante ao fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar e/ou que podem ser adquiridos em farmácia
,
mesmo que necessitem de supervisão para a sua aplicação
, exceto os medicamentos antineoplásicos orais e para controle de efeitos adversos relacionados a tratamentos antineoplásicos.

Saliente-se que a Agravada não comprovou a existência de pactuação em sentido diverso, ou seja, a existência de previsão no instrumento contratual de plano de saúde que legitime a exigência de medicamentos para uso doméstico no controle da doença apresentada.

Nessa linha de intelecção, inexiste abusividade na conduta da Agravante que mereça reprimenda por parte do Judiciário.

O STJ pronunciou-se sobre o tema e assentou o entendimento de que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação aplicada (
home care)
e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde”. (STJ REsp 1692938/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, Data de Julgamento 27/04/2021).

No mesmo sentido, colaciono os seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE FÁRMACOS DE USO DOMICILIAR NÃO PREVISTOS EM CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E QUE NÃO CORRESPONDEM A ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E CORRELACIONADOS À MEDICAÇÃO ASSISTIDA, NEM AOS CONSTANTES DO ROL DA ANS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. É lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ficando ressalvada as hipóteses de pagamento por liberalidade da operadora ou por força de previsão no contrato principal ou acessório do plano de saúde. Precedente.

3. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no REsp 1939973/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe 29/09/2021).

APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR - MENOR DE IDADE - PLANO DE SAÚDE - DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL PARA FORNECIMENTO - INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA CONDUTA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

O art. 10, VI, da Lei 9.656/98 exclui expressamente a obrigação da operadora de saúde de, em regra, disponibilizar medicamentos para tratamento domiciliar - O medicamento pleiteado (imunoglobulina humana) para regular controle de imunodeficiência primária enquadra-se no conceito legal de medicamentos para uso domiciliar, pelo que não há ilegalidade na negativa de disponibilização deles à parte autora - Saliente-se que o requerente não comprovou a existência de pactuação em sentido diverso, ou seja, a existência de previsão no instrumento contratual de plano de saúde que legitime a exigência de insumos para uso doméstico no controle de imunodeficiência primária. (TJMG - AC: 10079190225650001 Contagem, Relator: Ana Paula Caixeta, Data de Julgamento: 27/01/2022, 4.a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/02/2022).

Logo, não há razões jurídicas para impor à Agravante a obrigação de arcar com o custeio do remédio de uso domiciliar que foi prescrito à Agravada, haja vista a falta de previsão contratual.

Vale ponderar que a saúde é dever do Estado e direito garantido pelo art. 196 da Constituição Federal.

Todavia, as deficiências na prestação desse importante serviço público vêm elevando o número de pessoas que buscam um plano ou seguro de saúde privado, que lhes garantam conforto e segurança. Assim, a cada dia vem se confirmando a premissa de que quem pode, prefere pagar a submeter-se aos cuidados do SUS.

Inobstante a relevância desse serviço de responsabilidade do Estado, aliado às deficiências do SUS,
não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação da Agravada, forçoso reconhecer que o fármaco que lhe foi prescrito não está incluído no rol de cobertura do contrato.

Feitas essas considerações,
Dou Provimento
ao recurso, reformo a decisão invectivada e, via de consequência, indefiro a tutela de urgência.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/08/2022