Tribunal: TJMT
Processo: 1001997-52.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-10
Data de publicação: 2022-05-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA - AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - MELHOR ANÁLISE APÓS INSTRUÇÃO PROCESSUAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
A jurisprudência pátria permite a cobrança da coparticipação, quando houver previsão expressa no contrato e desde que essa cobrança não seja feita de maneira abusiva, ou seja que não se assemelhe ao valor integral do tratamento.
Tal matéria será melhor analisada após a regular instrução processual, por isso deve ser mantida a decisão agravada que suspendeu a cobrança até o julgamento da ação.
Não há que se falar em prejuízo a agravante, pois caso sagre vencedora, poderá cobrar os valores devidos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001997-52.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), DANIELLA FERNANDES DA SILVA HOECKELE - CPF: 915.299.991-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. F. H. - CPF: 079.798.011-30 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO
- PLANO DE SAÚDE - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA - AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR -

SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - MELHOR ANÁLISE APÓS INSTRUÇÃO PROCESSUAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A jurisprudência pátria permite a cobrança da coparticipação, quando houver previsão expressa no contrato e desde que essa cobrança não seja feita de maneira abusiva, ou seja que não se assemelhe ao valor integral do tratamento.

Tal matéria será melhor analisada após a regular instrução processual, por isso deve ser mantida a decisão agravada que suspendeu a cobrança até o julgamento da ação.

Não há que se falar em prejuízo a agravante, pois caso sagre vencedora, poderá cobrar os valores devidos.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1001997-52.2022.8.11.0000 – CLASSE CNJ 202 – COMARCA DE CUIABÁ

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: M. F. H.

REPRESENTADO POR DENISE DANIELLA FERNANDES DA SILVA HOECKELE

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido liminar interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da comarca de Cuiabá nos autos de Ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação ajuizada por
M. F. H.

REPRESENTADO POR DENISE DANIELLA FERNANDES DA SILVA HOECKELE
, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à ré que suspenda a cobrança da coparticipação, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde por conta do não pagamento de tal taxa, até o julgamento do mérito desta ação, sob pena de imposição de multa diária em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60(sessenta) dias.

A agravante sustenta a legalidade na cobrança de coparticipação e impossibilidade de suspensão por se tratar de cláusula legal e contratual previamente estabelecida; argumenta previsão contratual estipulando em até 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais; a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes; A requerida, portanto, foi obrigada a custear o tratamento ilimitado segundo a orientação terapêutica de profissionais particulares escolhidos pela parte adversa, incluindo exames especializados não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde; evidentemente, a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida; a modalidade coparticipação, mais comum e exatamente a mesma contratada pelo autor, possui por principal vantagem para o consumidor justamente o valor da mensalidade, que fica mais atrativo do que na modalidade franquia; observe-se que os valores cobrados a título de coparticipação se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora; se por um lado à operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação; quando somamos todas as notas fiscais referente aos tratamentos realizados pelo menor e custeados pela Agravante UNIMED, chegamos a quantia total de R$ 50.291,00 (cinquenta mil duzentos e noventa e um reais); o percentual cobrado ao menor Agravado versa sobre 10% (DEZ POR CENTO) em cima dos procedimentos realizados, ou seja, é infimamente menor do que o que é efetivamente custeado pela Agravante; os valores a título de coparticipação requisitados, quando somados todos os gastos com prestadores, se mostram razoáveis e dentro da recomendação da agência regulamentadora, mesmo que não houvesse obrigatoriedade para tanto; nenhuma das ações judiciais em que o agravado move em desfavor da cooperativa há determinação para que não seja cobrado os valores referentes à coparticipação; ficou demonstrado acima que, por disposição contratual, a cobrança é legal e está dentro dos parâmetros; por fim, requer a concessão liminar para suspender a decisão até o julgamento do recurso, e, no mérito, o provimento do recurso para reforma da decisão agravada.

A liminar foi indeferida.

Informações prestadas pelo magistrado singular.

Sem contrarrazões.

O parecer do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, Procurador de Justiça, é pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido liminar interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da comarca de Cuiabá nos autos de Ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação ajuizada por
M. F. H.

REPRESENTADO POR DENISE DANIELLA FERNANDES DA SILVA HOECKELE
, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à ré que suspenda a cobrança da coparticipação, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde por conta do não pagamento de tal taxa, até o julgamento do mérito desta ação, sob pena de imposição de multa diária em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60(sessenta) dias.

De acordo com os argumentos apresentados pela agravante, não verifico como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a reforma da decisão.

Pretende a agravante a reforma de decisão que obsta a cobrança pelo plano de saúde, de coparticipação referente a tratamento realizado pela parte agravada que não está incluso o rol da ANS, mas foi determinado por decisão judicial.

Assim, passou a cobrar e emitir fatura referente a coparticipação do tratamento, sem qualquer aviso a parte agravada. Fundamenta que há legalidade por disposição contratual estabelecendo o percentual a ser cobrado a título de coparticipação.

É certo que a jurisprudência pátria permite a cobrança da coparticipação, quando houver previsão expressa no contrato e desde que essa cobrança não seja feita de maneira abusiva, ou seja que não se assemelhe ao valor integral do tratamento.

Nesse sentido:

“[...] 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a
coparticipação
do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a
coparticipação
não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
[...]”
(
AgInt no REsp 1812435/RS
, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019 – grifo nosso)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO PREVISTA CONTRATUALMENTE – TRATAMENTO PELO PROTOCOLO PEDIASUIT – TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – SUSPENSÃO DAS COBRANÇAS ATÉ ENTÃO REALIZADAS A ESSE TÍTULO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. É válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, cujos percentuais não exorbitam do razoável. Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação.
Na falta de especificação detalhada de como deve se dar a cobrança de um determinado tratamento, deve incidir do modo menos oneroso, sobretudo quando não comprovada pela cooperativa de plano de saúde a efetiva prestação dos serviços e os percentuais correspondentes a serem descontados do beneficiário. Sua aplicação também não pode se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços (art. 2o, VII, da Resolução n. 8/1998 do CONSU)
.”
(TJMT, N.U 1008199-21.2017.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2018, Publicado no DJE 27/02/2018).

“CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL ? COLABORAÇÃO DO SEGURADO COM AS DESPESAS (COPARTICIPAÇÃO) ? COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICAS EM VALOR ABUSIVO ? REDUÇÃO DO VALOR PARA CRITÉRIO MAIS JUSTO ? POSSIBILDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O plano de saúde contratado pela autora é o coletivo empresarial, com coparticipação no valor equivalente a 30% das despesas realizadas, além do valor pago mensalmente. 2. No presento caso questiona-se o valor cobrado por exames em clínica médica, (R$ 2.103,04), ao argumento de que o preço de mercado seria de R$ 650,00. 3. Confirma-se a sentença que julgou abusiva a cobrança de R$ 2.103,04, porque destorcida do valor de mercado, conforme levantamento realizado pela autora (ID 1298927). Correta a aplicação da técnica por decisão mais justa e equânime (Lei no 9.099/95, art. 6o), para se estabelecer a remuneração pelos serviços prestados pelo médico em R$ 800,00, repercuntido a partir desse novo valor a quota de coparticipação de 30% (R$ 240,00) e o valor da mensalidade (R$ 235,00). 4. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 5. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão. 6. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da causa. 7. Os fatos relatados pela consumidora podem constituir, pelo menos em tese, a prática de método comercial desleal (CDC, art. 6o, IV) contra a coletividade dos consumidores de plano de saúde que se utilizam do modelo de coparticipação das despesas. Dessa forma, e por aplicação analógica do art. 40 do Código de Processo Penal, determino a expedição de ofício à Promotoria de Justiça de Defesa do Consumidor ? PRODECON e para a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, com cópia integral dos autos, para adoção das medidas que entenderem cabíveis.”
(TJ-DF 07020376820168070020 DF 0702037-68.2016.8.07.0020, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, Data de Julgamento: 13/06/2017, 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Publicação: Publicado no DJE : 20/06/2017 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Contudo, do que consta dos autos, não foi demonstrado com clareza, que o valor cobrado se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, o que, em tese, viola, o artigo 16,
caput,
e inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Ademais, a ação principal encontra-se em fase inicial e com a devida instrução, poderá a ora agravante exercer o seu amplo direito de defesa, e caso sagre vencedora, poderá buscar o ressarcimento cabível.

Também, verifica-se inexistir urgência no caso, vez que suspensa a cobrança, ao final do processo poderá a agravante tomar as providências para efetivar a cobrança e o pagamento se for o caso, por parte da agravada.

Portanto, ao menos neste momento processual, a decisão, ora agravada, não merece reparos, diante do risco de dano reverso, cuja suspensão da cobrança deve ser mantida até o deslinde da controvérsia em primeira instância.

Não bastasse isso, de
ve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade dos autores, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico, no qual se sabe que o tratamento precoce pode fazer diferença ao futuro desenvolvimento da criança.

Ante o exposto, desprovejo o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2022