Tribunal: TJMT
Processo: 1013409-14.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-15
Data de publicação: 2022-02-18

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBAH – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUIDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAUDE – RECUSA INJUSTIFICADA – PRATICA ABUSIVA – TRATAMENTO INDICADA POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PACIENTE PORTADOR paralisia cerebral tetraespastica- RECURSO DESPROVIDO.
A aplicação das disposições legais contidas no CDC ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto ao procedimento de fisioterapia pelo método Bobath pelo simples fato de não constar em rol da ANS. Não obstante, é oportuno mencionar que o art. 10 da Lei no 9.656/1998 estatui que o plano de assistência à saúde abrange tratamento para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças, excluindo algumas hipóteses de cobertura dos planos de saúde, não havendo menção ao tratamento de fisioterapia pelo método Bobath.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013409-14.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. M. G. Z. - CPF: 106.442.541-06 (AGRAVADO), LEANDRO ZOZOMAZORE DA SILVA - CPF: 038.864.121-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRENO HENRIQUE ALVES FERRAZ - CPF: 048.046.221-60 (ADVOGADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), BRENO HENRIQUE ALVES FERRAZ - CPF: 048.046.221-60 (ADVOGADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBAH – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUIDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAUDE – RECUSA INJUSTIFICADA – PRATICA ABUSIVA – TRATAMENTO INDICADA POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PACIENTE PORTADOR
paralisia cerebral tetraespastica- RECURSO DESPROVIDO.

A aplicação das disposições legais contidas no CDC ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto ao procedimento de fisioterapia pelo método Bobath pelo simples fato de não constar em rol da ANS. Não obstante, é oportuno mencionar que o art.
10
da Lei no
9.656
/1998 estatui que o plano de assistência à saúde abrange tratamento para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças, excluindo algumas hipóteses de cobertura dos planos de saúde, não havendo menção ao tratamento de fisioterapia pelo método Bobath.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível da Capital, que nos autos n.o 1024000-09.2021.8.11.0041 – Ação do Obrigação de Fazer – deferiu tutela de urgência e determinou que, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a requerida autorize e custeie todos os procedimentos indicados pelo médico responsável pelo tratamento do autor, sejam: (i) Fisioterapia Motora Intensiva: Protocolo PediaSuit 4 horas por dia, sendo 5 dias por semana, durante 4 semanas; (ii) Fisioterapia Motora Intensiva: pelo método bobath avançado/Bobath Baby 5 sessões por semana – 2 horas por sessão; (iii) Fonoterapia método Bobath 2 vezes por semana; (iv) Terapia Ocupacional pelo método Bobath 2 vezes por semana; e (v) Hidroterapia 1 vez por semana). Para o caso de não cumprimento da determinação pela requerida, imponho a multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, Parágrafo único, c/c artigo 537, do CPC/2015.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, falta de interesse processual – inexistência de negativa quanto a fisioterapia neuroevolutiva bobath – desnecessidade de duas horas por sessão.

Alega que a parte Autora apenas faz prova das suas necessidades, não fazendo prova alguma da suposta obstacularização da Requerida em autorizar o procedimento solicitado. Isso porque, o Agravado passou por uma avaliação no setor responsável e a fisioterapeuta expert sugeriu que as sessões fossem realizadas 03 (três) vezes por semana com duração ode 50 (cinquenta) minutos cada (Documento Anexado).

Assim, que não houve qualquer negativa de cobertura por parte da Unimed Cuiabá no que tange a duração da sessão, o que ocorreu foi uma nova avaliação, não havendo qualquer pretensão resistida nesse sentido.

Portanto, que inexistindo qualquer negativa de autorização de cobertura por parte da Requerida que ensejasse o ajuizamento da presente demanda, face a autorização administrativo antes mesmos da distribuição do feito, carece a parte autora de interesse processual na modalidade necessidade, merecendo a ação ser julga sem resolução de mérito, nos termos do art. 485, VI do CPC.

No mérito, defende a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, irreversibilidade da medida e necessidade de revogação da tutela concedida.

Aduz que: “FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA: PROTOCOLO PEDIASUIT E MÉTODO BOBATH AVANÇADO/BOBATH BABY, FONOTERAPIA MÉTODO BOBATH, TERAPIA OCUPACIONAL MÉTODO BOBATH e HIDROTERAPIA em questão são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora.”

Assim não se inserindo no âmbito das urgências médicas, mas sim de PROCEDIMENTO DE CARÁTER ELETIVO, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Defende a ausência de probabilidade do direito – tratamento fora do Rol da ANS – utilização de órtese não ligada a procedimento cirúrgico.

Consigna que: “diferentemente do que foi decidido pelo juízo a quo, os tratamentos de FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA: PROTOCOLO PEDIASUIT, FONOTERAPIA MÉTODO BOBATH, TERAPIA OCUPACIONAL MÉTODO BOBATH e HIDROTERAPIA não são indispensáveis à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.”

Ainda, “O contrato celebrado entre as partes (regulamentado pela Lei no 9.656/98) estabelece as coberturas que as operadoras de planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários e NÃO prevê cobertura para realização de tratamento multidisciplinar pelos métodos PEDIASUIT e BOBATH, posto que tal tratamento NÃO está previsto no Rol de Procedimento estabelecido pela Resolução Normativa no 428/2017.”

Ainda, que há cobertura contratual para terapia pelos métodos convencionais disponíveis pela rede credenciada.

Ressalta o reconhecimento pelo Superior Tribunal de Justiça da Taxatividade do Rol de Procedimentos e eventos de saúde editados pelo ANS – REsp. 1.733.013/PR.

Consigna que na mais remota hipótese de assim não entender este Douto Juízo, o que não se aventa, mas apenas por força da eventualidade, cumpre ressaltar os critérios para reembolso de despesas médicas relativas a tratamentos realizados fora da área de abrangência do contrato.

Alega que se a Agravada optou por realizar o tratamento pelo método alternativo, com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol.

Que haverá reembolso nos limites dos valores de tabela praticados pela operadora, para tratamento realizado fora da área de abrangência, nos casos de urgência/emergência, quando o beneficiário não tiver condições de utilizar-se dos serviços da operadora, conforme apontado no contrato vigente entre as partes.

Ainda, que o reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada deve respeitar os critérios impostos pela legislação de regência e pela Corte Superior, quais sejam: (i) emergência ou urgência, (ii) inexistência de profissional na rede credenciada, (iii) recusa do profissional/hospital da rede credenciada em atender o paciente.

Que no caso concreto, a Agravada não preenche os requisitos para ter direito a reembolso haja vista que se refere a tratamento para Atraso Global de DNPM o que descaracteriza em absoluto suposta situação de urgência/emergência que impossibilitasse o uso da rede credenciada, sendo que a Requerida dispõe de profissionais habilitados para a realização das terapias necessárias pelos métodos convencionais.

Ressalta que mesmo ausentes as excepcionalidades previstas no Inciso VI do Artigo 12 da Lei 9.656/98, caso se entenda pela procedência da demanda, o que não se espera, a obrigação da Requerida deve se dar nos limites do contrato, mediante reembolso à parte Agravada dos valores pelos quais estaria obrigada se fosse pagar a um prestador conveniado, observando o teto máximo de tabela estabelecidos para tratamento pelos métodos convencionais.

Discorre sobre a irreversibilidade da tutela, bem como sobre a necessidade de se deferir efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.

Requer o conhecimento do presente recurso para reformar a r. decisão interlocutória agravada e REVOGAR a medida concedida pelo D. Juízo a quo, requerendo:

a) A concessão de EFEITO SUSPENSIVO ao presente recurso, determinando o Relator designado a IMEDIATA CASSAÇÃO da medida concedida;

b) Determinar a intimação da Agravada para, caso queira, ofertar contraminuta ao presente recurso, a teor do que dispõe o art. 1.019, inciso II do Código de Processo Civil;

c) Ao final, o provimento integral ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção;

d) Caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos da Agravada, que seja modificado a decisão agravada determinando o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, ou seja, de tratamento no método convencional, bem como determinado que seja repassado valor de co-participação a parte Agravada.

e) Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

A liminar foi indeferida (id.n.o97078468).

Contrarrazões (id.n.o 98276473).

Manifestação do Ministério Público (id.n.113312950)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível da Capital, que nos autos n.o 1024000-09.2021.8.11.0041 – Ação do Obrigação de Fazer – deferiu tutela de urgência e determinou que, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a requerida autorize e custeie todos os procedimentos indicados pelo médico responsável pelo tratamento do autor, sejam: (i) Fisioterapia Motora Intensiva: Protocolo PediaSuit 4 horas por dia, sendo 5 dias por semana, durante 4 semanas; (ii) Fisioterapia Motora Intensiva: pelo método bobath avançado/Bobath Baby 5 sessões por semana – 2 horas por sessão; (iii) Fonoterapia método Bobath 2 vezes por semana; (iv) Terapia Ocupacional pelo método Bobath 2 vezes por semana; e (v) Hidroterapia 1 vez por semana). Para o caso de não cumprimento da determinação pela requerida, imponho a multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, Parágrafo único, c/c artigo 537, do CPC/2015.

Extrai-se dos autos que o Apelante foi diagnosticado com paralisia cerebral do tipo tetraplegia espática e síndrome de West, secundária a anoxia neonatal grave, conforme atestado médico (id.n.o 95722465-pág.81)

Ainda, que está com nível V no sistema de classificação da função motora grossa, apresentando hipotonia axial, tetraplegia espática, alterações sensoriais e crises epiléticas controladas com medicação.

Que diante da condição e das necessidades motoras especiais do Requerente, foi solicitado pela médica responsável, os seguintes tratamentos: Fisioterapia Motora Intensiva: Protocolo PediaSuit 4 horas por dia, sendo 5 dias por semana, durante 4 semanas; • Fisioterapia Motora Intensiva: pelo método bobath avançado/Bobath Baby 5 sessões por semana – 2 horas por sessão; • Fonoterapia método Bobath 2 vezes por semana; • Terapia Ocupacional pelo método Bobath 2 vezes por semana; • Hidroterapia 1 vez por semana.

Alega que a Requerida, negou praticamente todos os tratamentos necessários ao Requerente, e, com relação a Fisioterapia Neuroeuvolutiva Bobath concedeu apenas o tratamento de 50 minutos por sessão, sendo este tempo inferior a solicitação médica, conforme documentos anexos.

Suscita preliminar de falta de interesse de processual, ante a inexistência de negativa quanto a fisioterapia neuroevolutiva Bobath – desnecessidade de duração de 02 (duas) horas por sessão.

Assevera que a fisioterapia neuroevolutiva Bobath foi devidamente autorizada.

Alega que o Agravante ao passar no setor de responsável a fisioterapeuta expert sugeriu que as sessões fossem realizadas

03 (três) vezes por semana

com duração de 50 (cinquenta) minutos, que não houve negativa, mais apenas uma nova avaliação.

Pois bem

Em que pese as alegações recursais em sentido contrário, mostra-se incontroverso nos autos o dever da apelante, de garantir a cobertura médica dos procedimentos solicitados.

Importante destacar, que a relação travada entre as partes é de consumo, tendo em vista que se enquadra nos conceitos de consumidor/fornecedor de serviços, nos termos do art. 3o e parágrafos, do Código de Defesa do Consumidor, e também da Súmula 469 do STJ, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas a luz das disposições previstas na norma consumerista, especialmente daqueles que conferem proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, tal como previsto no art. 47, do CDC.

O contrato celebrado entre as partes é regido pela Lei 9.656/98 e pelas diretrizes da Agencia Nacional de Saúde.

Destarte, é assente o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que o rol da ANS, não afasta o dever de cobertura, principalmente, no caso, em que se mostra a postura acertada.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.

2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.

3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019)

Também se encontra assente o entendimento de que cabe ao médico do segurado, a definição do tratamento a ser prestado.

Vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NÃO PROVIMENTO.

1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1185690/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 28/03/2019)

Por derradeiro, há perigo de dano irreparável em favor do agravante, vez que a demora no julgamento final da lide poderá ocasionar sequelas e atraso no seu desenvolvimento global.

Assim, a decisão recorrida de primeiro grau deve ser mantida.

Cumpre destacar que o artigo
51
do
Código de Defesa do Consumidor
esclarece serem abusivas, dentre outras, as cláusulas que estabeleçam “obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (inciso IV), vejamos:

O § 1o do citado artigo, por sua vez, registra ser presumidamente exagerada a cláusula que
restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual
(inciso II).

Igualmente, em se tratando de relação de consumo, é importante mencionar o teor do art.
6o
,
V
, do
CDC
, qual seja, é direito básico do consumidor
"a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas
".

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 47, dispõe que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. A interpretação é assim feita devido ao fato de haver cobertura para o tratamento.

Desta forma, a aplicação das referidas disposições legais ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto ao procedimento de fisioterapia pelo método PediaSuit e Bobath pelo simples fato de não constar em rol da ANS.

Conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça: “A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265).

Ainda:

“COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do
§ 4o
do artigo
54
do
Código de Defesa do Consumidor
),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta
. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido."(STJ - AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 25.10.2016, DJe 07.11.2016). (negritei)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. I. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. (...) (STJ - AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 3a Turma, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016) (negritei)

Ante o exposto,

NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume da decisão objurgada.

a medida vindicada
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/02/2022