Tribunal: TJMT
Processo: 1013794-25.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-25
Data de publicação: 2022-11-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA SÍNDORME DE DOWN – NEGATIVA – LIMINAR DEFERIDA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – NECESSIDADE AFIRMADA POR PROFISSIONAIS – NEGATIVA INDEVIDA – NOVA REGULAMENTAÇÃO PELA ANS – RECURSO DESPROVIDO.
1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
2- Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação negativa ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.
3- Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil.
4- Havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC.
5- “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013794-25.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), A. L. M. M. D. A. - CPF: 088.246.241-54 (AGRAVADO), KEISH NADIA MONTEIRO E MAYER - CPF: 651.984.761-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA SÍNDORME DE DOWN – NEGATIVA – LIMINAR DEFERIDA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – NECESSIDADE AFIRMADA POR PROFISSIONAIS – NEGATIVA INDEVIDA – NOVA REGULAMENTAÇÃO PELA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

2- Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação negativa ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

3-
Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil.

4- Havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC.

5-
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1013794-25.2022.811.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: A.L.M.M.D.A.

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida em AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS n. 1019033-04.2022.8.11.0002 - 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, ajuizada por
A.L.M.M.D.A.
, em que se deferiu tutela antecipada.

A agravante alega, em síntese, que o instrumento contratual é claro em estabelecer que para os procedimentos ambulatoriais, dentre eles as terapias multidisciplinares, a cobertura será delimitada pelas normas estabelecidas pela ANS.

Argumenta que está obrigada a custear somente os procedimentos previstos no rol taxativo regulamentado pela ANS, o qual estabelece as Diretrizes e os Procedimentos de Cobertura dos Planos de Saúde.

Sustenta que não há probabilidade do direito hábil à concessão da liminar, por isso deve ser concedido o efeito suspensivo à decisão, a qual lhe trará prejuízos financeiros.

Ao final, pugna pela concessão do efeito suspensivo, e, no mérito pelo provimento do recurso, para que a liminar deferida em primeira instância seja revogada.

A liminar foi indeferida (id. 140255164).

Em contrarrazões, a parte agravada pugna pelo desprovimento do recurso (id. 143535671).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do Dr. Ezequiel Borges de Campos, é pelo desprovimento do recurso (id. 136652155).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida em AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS n. 1019033-04.2022.8.11.0002 - 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, ajuizada por
A.L.M.M.D.A.
, em que se deferiu tutela antecipada.

Conforme descrito na
inicial
, a agravada
nasceu com

SÍNDROME DE DOWN (CID G10 Q90.9), e teve tratamento indicado por médico especialista negado pela agravante.

Em suma, sustentou a agravante, na negativa, que
“informamos que o seu contrato não prevê cobertura para técnicas/métodos (Tratamento intensivo com intervenções baseadas na análise do comportamento aplicado ABA, com profissional especializado psicólogo e atendente terapêutico, fonoterapia com ênfase em linguagem, método bobath avançado e psicopedagoga), bem como não há previsão legal no Rol da Agência Nacional de Sáude Suplementar – ANS.”
(id. 135077651, p. 130).

Portanto,
ajuizou-se
o feito originário, em que se busca determinar a requerida “
seja ofertado financeiramente na integra a intervenção (recurso terapêutico) conforme determinação expressa emitida pelo médico especialista.”

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos:

“[...] Para a concessão de tutela antecipatória, mister se faz a apreciação de dois requisitos, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência:

“AÇÃO ACIDENTÁRIA. RESTABELECIMENTO DE AUXÍLIODOENÇA. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESSUPOSTOS. INEXISTÊNCIA. 1. Para concessão da tutela de urgência de natureza antecipada, obrigatório apresente o postulante (I) a probabilidade do direito e (II) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - art. 300 CPC. Na ausência de quaisquer desses, não é de se conceder a tutela antecipatória, sob pena de decisão contra legem. 2. Caso em que os prova pericial afastou a existência de nexo causal entre a alegada moléstia e o histórico laboral da segurada. Ausência de verossimilhança (probabilidade do direito). AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento No 70069049153, Décima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Alberto Schreiner Pestana, Julgado em 13/05/2016)”.

A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos, sendo necessário o convencimento do juiz de que o direito é provável para conceder a tutela provisória.

A probabilidade do direito, de natureza notavelmente documental, pressupõe a existência de documento que, para o juízo de admissibilidade em análise perfunctória, seria capaz de demonstrar o direito invocado, senão vejamos;

Deve-se destacar que à demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, o qual traz em seu bojo normas de ordem pública e de interesse social, objetivando a proteção e defesa do consumidor, em razão de sua vulnerabilidade.

É cediço que as normas consumeristas se enquadram no caso em exame, uma vez que o autor se amolda na figura do consumidor (art. 2o do CDC), enquanto que a empresa ré se encaixa perfeitamente como fornecedora (art. 3o do CDC). Nessa linha é a Súmula no 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplicase o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Observa-se que a responsabilidade da apelante/ré, por se tratar de fornecedor de serviços, é objetiva, fundada na “Teoria do Risco do Empreendimento”, conforme dispõe o artigo 14 da Lei no 8.078/90, verbis: “O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”

Aplica-se, na espécie, a inversão do ônus probatório, com base no artigo 6o, inciso VIII, da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), verbis: Art. 6o São direitos básicos do consumidor; VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA – OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MEDICAMENTO DECORRENTE DE PATOLOGIA COBERTA PELO REFERIDO PLANO – APLICAÇÃO DO CDC AO CASO – DANOS MATERIAIS E MORAIS DEVIDOS – MAJORAÇÃO DO VALOR FIXADO POR DANOS MORAIS – RECURSO ADESIVO DESPROVIDO – RECURSO DO AUTOR PROVIDO. “É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.” (STJ, AgInt no AREsp 877577 / SP). Se comprovado pelo autor o valor gasto com o medicamento que deveria ter lhe sido fornecido pelo plano de saúde, correta a decisão que determina o seu reembolso. O valor fixado a título de danos morais comporta majoração quando fixado em valor irrisório e não cumpre o duplo caráter da sanção, que é a de punir e reparar. (Ap 29787/2017, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 10/05/2017, Publicado no DJE 12/05/2017).

Da leitura da inicial, tenho que a autora é possuidora de vínculo contratual no 00563874008806000, com a empresa Requerida referente ao plano de saúde, conforme documento de Id. no 86967344- Pág. 1.

Verifico também, que menor foi diagnosticada com Síndrome de Down, sendo sugerido tratamento de Análise do comportamento Aplicada, (terapia ABA), Fonoaudiologia com ênfase em linguagem com o método Bobath Avançado, Terapia ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, Fisioterapia motora Bobath e Psicopedagogia, conforme documento de Id. no 86967352 - Pág. 1-4.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIÇÃO DE FAZER. AUTISMO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. NECESSIDADE E URGÊNCIA ATESTADAS EM LAUDO MÉDICO. A concessão da antecipação de tutela pressupõe prova inequívoca da verossimilhança da alegação e fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, a teor do disposto no art. 300 do Novo Código de Processo Civil. Presentes os requisitos previstos no art. 300 do NCPC, deve ser deferida a antecipação de tutela. Estando o tratamento para o Autismo devidamente prescrito pelo médico assistente, não cabe à operadora do plano de saúde negar o respectivo tratamento. Agravo de Instrumento provido, por maioria. (Agravo de Instrumento No 70071168157, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Rinez da Trindade, Julgado em 30/03/2017).

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados, o contrato entabulado entre os litigantes não estipula a exclusão dos tratamentos requeridos. Ressalto ainda que a moléstia em que a infante é acometida não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei no. 9.656/98, razão pela qual ficou evidente a cobertura do tratamento por parte da requerida.

Nesse sentido, cito julgado recente do nosso Tribunal de Justiça:

EMENTARECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE EXAME DE URGÊNCIA – NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA – INCIDÊNCIA DO CDC – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA– RECURSO DESPROVIDO. Havendo indicação para o tratamento requerido, não há falar em ausência de negativa de tratamento, o que somente será apurado com a devida instrução processual. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. (TJMT – no 1003679-81.2018.8.11.0000, Rel. Des. Sebastiao Barbosa Farias, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2018, Publicado no DJE 25/07/2018).

Destarte, os documentos trazidos aos autos demonstram a probabilidade do direito da parte requerente, bem como perigo de dano, uma vez que estando em dia com os pagamentos das mensalidades junto à empresa ré, faz jus à cobertura do tratamento necessário para o resguardo de sua saúde.

Deve-se registrar que, ao presente caso se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual aprovou a Súmula 469, com a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Desse modo, havendo dúvidas acerca das cláusulas contratuais, a interpretação destas deverá ser sempre "de maneira mais favorável ao consumidor" (art. 47, CDC), o que, no presente caso, leva ao acolhimento do pedido de tutela de urgência formulado pela parte requerente, visto que caso o pedido não seja atendido de plano, o seu provimento ao final poderá não mais surtir efeitos prático e eficaz.

Dessa forma, atrelado a tais fatos resta comprovado nestes autos os requisitos autorizadores da medida.

DIANTE DISSO, CONCEDO A TUTELA PLEITEADA para DETERMINAR que a ré autorize/realize o tratamento multidisciplinar do menor, conforme orientação médica de Id. no 86967352 - Pág. 1-4.

. [...]”.

Na inicial foi apresentado laudo de neurologista infantil, psicólogo, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional dando conta da necessidade da realização dos tratamentos, com consignação de que,
“o paciente já foi avaliado por uma equipe multidisciplinar e deve iniciar a intervenção precoce e intensiva, pois sabemos que isso causa um efeito positivo no cérebro que está em processo de amadurecimento e existe maior plasticidade neuronal”.
(id. 135077651, pgs. 110/111).

Portanto, os prejuízos advindos da falta dos tratamentos são enormes, e o perigo de dano irreparável se aflora com a negativa do procedimento pela parte requerida/agravante.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Ressalta-se que o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada.

Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.

Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.

Como ensina ALEXANDRE DE MORAES
“o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".

Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.

Destaca-se que é entendimento desta julgadora de que
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Ademais, recentemente foi sancionada a Lei no 14.454, de 21 de Setembro de 2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Nessa seara, a lei estabelece critérios para que os usuários de plano de saúde requisitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS. Extrai-se do texto legal:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Assim, as operadoras de assistência à saúde, devem se atentar a atualização legislativa, e ofertar cobertura de exames e tratamentos que, anteriormente, não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Outrossim, o agravante comunicou perda do objeto recursal (id. 138195198), em relação às terapias descritas no método ABA, tendo em vista que a Resolução Normativa – ANS no 539/2022 normatizou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Desse modo, certificado a regulamentação da cobertura da terapia indicada à parte autora, o requerido não poderá deixar de oferta-la..

Quanto aos demais procedimentos e terapias indicadas, mantém-se a obrigatoriedade de cobertura conforme liminar concedida e em atenção ao laudos médicos (id. 135077651 – pgs. 110/124).

Finalmente, o fato de eventual medida ser irreversível não desautoriza, sob qualquer hipótese, o deferimento das liminares, pois, caso contrário, certamente não existiria a possibilidade de se deferir tutelas antecipadas. Ademais, em sendo caso de improcedência, poderá a agravante cobrar os valores despendidos.

Ante o exposto, DESPROVEJO o recurso.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2022