Tribunal: TJMT
Processo: 1010005-65.2017.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-17
Data de publicação: 2022-08-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA - INDICAÇÃO DE IMPLANTE STENT BIOABSORVÍVEL - OPÇÃO MAIS ADEQUADA AO PACIENTE QUE É JOVEM E TEM HISTÓRICO FAMILIAR - CUSTEIO DEVIDO - VERBA HONORÁRIA - VALOR EXCESSIVO - REDUÇÃO NECESSÁRIA, PORÉM COM RAZOABILIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os materiais necessários para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
É permitido a redução da verba honorária quando for constatado que foram fixados em quantia excessiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010005-65.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), RUI RONER DE ASSIS JUNIOR - CPF: 727.254.431-72 (APELADO), FABIANO RABANEDA DOS SANTOS - CPF: 810.308.601-06 (ADVOGADO), OTAVIO SIMPLICIO KUHN - CPF: 004.107.931-08 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE
- DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA - INDICAÇÃO DE IMPLANTE
STENT
BIOABSORVÍVEL - OPÇÃO MAIS ADEQUADA AO PACIENTE QUE É JOVEM E TEM HISTÓRICO FAMILIAR
- CUSTEIO DEVIDO - VERBA HONORÁRIA - VALOR EXCESSIVO - REDUÇÃO NECESSÁRIA, PORÉM COM RAZOABILIDADE -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os materiais necessários para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É permitido a redução da verba honorária quando for constatado que foram fixados em quantia excessiva.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer julgada procedente para determinar que a ré custeie os materiais solicitados, fornecendo todas as condições para a realização da cirurgia de angioplastia com a implantação de
stent
farmacológico e bioabsorvível, além de condená-la ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 15% sobre o valor da causa.

A apelante alega que agiu em exercício regular de direito, sobretudo porque está amparada pelo parecer desfavorável da junta médica instaurada em razão da divergência quanto aos materiais requeridos.

Aduz que a referida comissão tem respaldo na legislação vigente, em especial no inc. V, do art. 4o, da Resolução no. 08/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, e art. 2o, inc. V, da Resolução Normativa n°. 424/2017 da ANS, bem como o Enunciado 24 do CNJ.

Subsidiariamente, se insurge quanto ao valor arbitrado para a verba honorária, pois considera excessivo. Sustenta que, considerando que o valor da causa é de R$ 66.000,00, a porcentagem fixada é desarrazoada pois perfaz o montante de R$ 9.900,00, podendo chegar a R$ 13.200.00 caso o recurso seja desprovido.

Pede para que a quantia seja arbitrada de forma equitativa.

Contrarrazões no Id. no 137438966.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação contra a sentença que determinou que a ré custeie todas as despesas necessárias para a cirurgia de angioplastia com implantação de
stent
farmacológico e bioabsorvível recomendada ao autor, além de condená-la ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 15% sobre o valor da causa.

Sustenta que agiu em exercício regular de direito, sobretudo porque está amparada pelo parecer desfavorável da junta médica instaurada em razão da divergência quanto aos materiais requeridos.

O apelado, hoje com 32 anos, é beneficiário do plano de saúde da apelante e a
juizou a Ação sob a alegação que teve diagnóstico de doença aterosclerótica coronariana obstrutiva multiarterial grave, apresentando lesão aterosclerótica suboclusiva de 99%, com histórico familiar fortemente positivo para doença arterial coronariana.

Relata que após ser internado na UTI com risco de vida, foi-lhe prescrita a cirurgia de angioplastia com implantação de
stent
farmacológico e bioabsorvível, porém a ré teria se negado a realizar o procedimento com os materiais indicados
(Id. no 137440037).

O médico que o acompanha ressaltou que o dispositivo a ser implantado seria a melhor opção para o perfil dele – jovem, não tabagista, não diabético, e com histórico familiar – pois possibilitaria “
a reconstrução vascular, com manutenção futura funcional do sistema vaso/endotélio, com possibilidade de reintervenção, inclusive cirurgia futura, se necessário, no caso de falha clínica
”. Ainda ressaltou que nem todas as lesões poderiam receber o
stent
bioabsorvível devido ao calibre dos vasos, o que implicaria na implantação do
stent
farmacológico metálico (Id. no 137438946).

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, bem como a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

O plano contratado pelo autor prevê cobertura obrigatória para a doença, todavia, houve discordância em relação ao material, sendo instaurada junta médica para avaliação das justificativas impostas (Id. 137440036).

Ainda que admitida a possibilidade de conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor nos contratos de plano de saúde, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.

2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
. Incidência da Súmula 83/STJ.

2.1. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, bem como de que esta ocasionou dano moral indenizável, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.

3. A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, cabível apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ. Precedentes.

4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI , QUARTA TURMA, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE IMPORTADA. 1.
Abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado
. Precedentes. 2. Agravo regimental desprovido.

(STJ - AgRg no Ag: 1139871 SC 2008/0284137-6, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 27/04/2010, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/05/2010)

Deste Tribunal:

AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO –
NEGATIVA PARA CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO - CUSTEIO DEVIDO
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – COMINAÇÃO DE MULTA – POSSIBILIDADE – QUANTIA RAZOÁVEL - RECURSO NÃO PROVIDO. Deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para, desta forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do método prescrito pelo médico que acompanha o caso.
A recusa de custeio dos materiais cirúrgicos recomendados pelo médico sem justificativa plausível é indevida.
Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável.

(TJ-MT 10030402420228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 11/05/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2022)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DE CONFIANÇA –
DIVERGÊNCIA MÉDICA NÃO DEMONSTRADA - IMPOSSIBILIDADE DE CONDICIONAR O TRATAMENTO A APROVAÇÃO DA JUNTA MÉDICA
– DEMORA NO INÍCIO DO TRATAMENTO - RISCO DE VIDA A PACIENTE – ANGÚSTIA E ABALOS PSICOLÓGICOS – DANO MORAL CONFIGURADO – MAJORAÇÃO DO VALOR – RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED DESPROVIDO – RECURSO INTERPOSTO PELO ESPÓLIO PROVIDO.
Carece de amparo jurídico a tentativa do plano de saúde de imiscuir-se no tratamento escolhido pelo médico de confiança da paciente diagnosticada com neoplasia maligna (metástases em pulmões e ossos – T6), alegando divergência médica, principalmente quando sequer é apresentado o desacordo ou comprovado que o contrato entabulado entre as partes previa a instauração de Junta Médica. Além disso, foi alertado pelo médico oncologista que a demora no início do tratamento colocaria a beneficiária em risco de vida e que aquele tratamento era considerado “ouro”, ao caso dela
. É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a negativa ou demora injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de urgência agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

(TJ-MT - AC: 10013219120168110040 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 16/07/2019, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/07/2019)

Vale ressaltar que, embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infralegal, os três profissionais que participaram do ato manifestaram pareceres diferentes, sendo que o médico do autor permaneceu indicando implante de
stents
bioabsovíveis, enquanto que o da apelante se limitou a afirmar que havia inconsistências no diagnóstico e tratamento aconselhado sem detalhar quais seriam elas, e por último, o médico desempatador entendeu que seria o caso de procedimento cirúrgico aberto de revascularização miocárdica (ponte de safena).

Portanto, a ausência de parecer conclusivo reforça o entendimento de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente.

À vista disso, a ré deve propiciar ao autor os materiais indicados a ele pelo seu cardiologista.

No tocante à verba honorária, a quantia a ser estabelecida deve recompensar com dignidade e equilíbrio a atuação do profissional, no entanto não pode gerar enriquecimento ilícito. Em vista disso, concluo que 10% sobre o valor da causa são apropriados ao caso e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.

Destaca-se que o arbitramento de honorários por equidade é admitido apenas quando o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório ou o valor da causa for muito baixo (Tema 1.076).

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
apenas

para reduzir a verba honorária para 10% do valor atualizado da causa, em consonância com o §2o do artigo 85 do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/08/2022