Tribunal: TJMT
Processo: 1004559-47.2018.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-16
Data de publicação: 2022-11-19

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1004559-47.2018.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – REFERÊNCIA BÁSICA – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ainda que o STJ tenha decidido recentemente que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas uma “referência básica”, e que os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; ou quando recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.
É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente, porque conhece os detalhes do paciente e de sua evolução, o que lhe permitem fazer a melhor opção de tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004559-47.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JEFERSON DOS REIS PESSOA - CPF: 077.685.671-53 (APELADO), DECIO JOSE TESSARO - CPF: 015.663.438-44 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1004559-47.2018.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR –
REFERÊNCIA BÁSICA –
NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Ainda que o STJ tenha decidido recentemente que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas uma “referência básica”, e que os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; ou quando recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente, porque conhece os detalhes do paciente e de sua evolução, o que lhe permitem fazer a melhor opção de tratamento.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL no 1004559-47.2018.8.11.0041

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO
:
JEFERSON DOS REIS PESSOA.

Processo na Origem n.o 1004559-47.2018.8.11.0041

Comarca da Capital.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELO interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. n.o 1004559-47.2018.8.11.0041) que
JEFERSON DOS REIS PESSOA
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: (ID 60673510) Julgou procedente a ação para determinar que a requerida custeie os medicamentos necessários ao restabelecimento da saúde do autor. Condenou a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios de sucumbência, que fixou em R$ 3.000,00.

APELO
(ID 60673512):
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende a legalidade da negativa de cobertura dos medicamentos solicitados. Sustenta que os medicamentos lenalidomida e ixazomibe não possuem previsão contratual e não estão previstos no rol de procedimentos médicos de cobertura obrigatória relativas à terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer, estabelecidas pela ANS. Afirma que a condenação em honorários de sucumbência, imposta no valor de R$ 3.000,00, mostra-se excessiva e desproporcional. Pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença para julgar improcedente a ação.

CONTRAMINUTA
: (ID 60673517) pelo desprovimento.

Em 11/11/2020 esta Câmara negou provimento a este recurso (ID 66029538 - Pág. 1).

Por sua vez, a apelante UNIMED interpôs Recurso Especial que foi parcialmente provido para anular o aresto e determinar o retorno dos autos a este Tribunal para reexame acerca do preenchimento dos requisitos para o deferimento especial da cobertura reivindicada pelo segurado, de acordo com os termos delineados pela Segunda Seção do STJ, que reconheceu a taxatividade do rol da ANS (ID 145293175 - Pág. 8).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1004559-47.2018.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELO interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. n.o 1004559-47.2018.8.11.0041) que
JEFERSON DOS REIS PESSOA
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
e que julgou procedente a ação para determinar que a requerida custeie os medicamentos necessários ao restabelecimento da saúde do autor. Condenou a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios de sucumbência, que fixou em R$ 3.000,00.

O autor, ora apelado, é beneficiário do plano de saúde no 056.1310.000157.00-4, contratado com a apelante. Alega que foi diagnosticada com Mieloma Múltiplo (CID10: C90.0) e foi indicado para o seu tratamento os remédios Daratumumabe, Lenalidomida e Dexametason.

No entanto, a requerida se negou a realizar a cobertura do medicamento Lenalidomida, ao argumento de que não está incluso no rol de procedimentos da ANS e não possui cobertura contratual.

Busca a apelante a improcedência da ação.

Passa-se, portanto, ao reexame da questão.

Ao contrário do que afirma a apelante, o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

A apelante Unimed busca a reforma da sentença que julgou procedente a ação, de modo a afastar a obrigação de fornecer o medicamento LENALIDOMIDA 25 mg.

Não há dúvidas quanto ao fato de que o apelado é beneficiário do plano de saúde contratado sob o no. 056.1310.000157.00-4, desde a data de 01/03/2010, e também de que o médico que o acompanha prescreveu o tratamento denominado Terapia Antineoplásica oral para tratamento do câncer, com os medicamentos denominados DARATUMUMABE, LENALIDOMIDA e DEXAMETASON, em face do diagnóstico de Mieloma Múltiplo (CID10: C90.0).

A doença do apelado (câncer na medula óssea), por si só, remete à sua gravidade e os relatórios médicos indicam a necessidade de realização de quimioterapia com o uso do medicamento denominado LENALIDOMIDA, a fim de restabelecer a saúde do apelado.

A Segunda Seção do STJ, com suporte no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, firmou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, logo as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamentos ou terapias não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, mormente em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro das operadoras.

Admitiu ainda que essa orientação pode ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

São eles:

(i) “não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Por outro lado, a
Lei 14.454/2022
, sancionada em 21-09-2022, e que altera a Lei no 9.656/1998, na disciplina dos planos privados de assistência à saúde, trata o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde apenas como uma
“
referência básica
”
para a cobertura dos planos de saúde e dispõe que as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições. Vejamos:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Da leitura do artigo supra, observa-se que o rol de procedimentos da ANS passa a ter, definitivamente, natureza meramente exemplificativa.

No que diz respeito ao tratamento requerido pela autora, ora apelada, qual seja a realização de quimioterapia com o uso do medicamento denominado LENALIDOMIDA, tem comprovação científica, porquanto é aprovado pela ANVISA com o registro no 1004314410137.

Nesse mesmo sentido já se posicionou o STJ:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
.

3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.
Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS
(AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.008.201/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/11/2022, DJe de 11/11/2022.).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. 2. APLICAÇÃO DA LEI N. 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA SUA VIGÊNCIA. IRRETROATIVIDADE. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 83/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Inviável o conhecimento da matéria que foi suscitada apenas em agravo interno, constituindo indevida inovação recursal, ante a configuração da preclusão consumativa.

2. Segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor.

2.1. Ademais, "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.129.491/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 28/10/2022.)

Desse modo, importante ressaltar que a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

De modo que, ausente do contrato firmado entre as partes a exclusão expressa da cobertura do procedimento de quimioterapia para tratamento do câncer, é devida a cobertura do procedimento com o uso do medicamento indicado pelo médico como adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, haja vista que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente.

Portanto, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, trata-se de rol meramente exemplificativo, logo a negativa de cobertura do procedimento/tratamento médico, principalmente de doença prevista no contrato, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

De modo que
correta a sentença que julgou parcialmente procedente a ação e determinou que a ora apelante custeie o tratamento do apelado, com o uso do medicamento
denominado LENALIDOMIDA,
tal qual prescrito
.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2022