Tribunal: TJMT
Processo: 1003227-32.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-22
Data de publicação: 2022-06-23

Ementa:
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM PARALISIA CEREBRAL, HIDROCEFALIA E EPILEPSIA – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – RECURSO DESPROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1003227-32.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ANA PAULA SOARES - CPF: 033.037.969-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), M. E. S. A. - CPF: 108.886.171-78 (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
– PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM
PARALISIA CEREBRAL, HIDROCEFALIA E EPILEPSIA
– NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO –
PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – RECURSO DESPROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.
” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da
decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
ação declaratória de inexistência de débito
que lhe move Maria Eduarda Soares Adrien, representada pela genitora, Ana Paula Soares, deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré suspenda a cobrança da coparticipação
sobre a fatura com vencimento em 10.01.2022, no valor de R$ 4.720,65 (quatro mil, setecentos e vinte reais e sessenta e cinco centavos); se abstenha de lançar nas faturas a coparticipação até o julgamento da lide; e se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto a questão está em debate nos autos, sob pena de multa.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, ante a legalidade da cobrança da coparticipação, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora, de modo a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Segue sustentando que a decisão afeta uma coletividade de pessoas, tendo em vista que a determinação poderá ocasionar o aumento dos custos de seus planos operacionais, para que seja viável a manutenção do atendimento.
Pugna pela reforma da decisão.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 119738981).

As informações foram prestadas (id. 120612496).

A agravada apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 122950452).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra Eunice Helena Rodrigues de Barros, opinou pelo desprovimento do recurso (id. 126610192).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 22 de junho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Maria Eduarda Soares Adrien, representado pela genitora, Ana Paula Soares
,
ajuizou ação declaratória de inexistência de débito
contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que a menor, diagnosticada com paralisia cerebral, hidrocefalia e epilepsia, necessita de tratamento específico com equipe multidisciplinar.

Alegou que diante da negativa de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, ajuizou a ação n. 1029102-12.2021.8.11.0041, em trâmite perante a
9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, sendo a tutela de urgência deferida para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento multidisciplinar com musicoterapia, fonoaudiologia pelo método Bobath Baby, terapia ocupacional com integração sensorial pelo método ABA e fisioterapia pelos métodos Bobath Avançado e Cuevas, conforme prescrição do médico especialista que acompanha a menor.

Firme em seu propósito, sustentou que iniciou o tratamento imediatamente após o deferimento da tutela, sem que houvesse qualquer alteração no valor do plano, cujo montante mensal era de
R$ 294,95 (duzentos e noventa e quatro reais e noventa e cinco centavos)
, contudo, em dezembro/2021, foi surpreendida com a cobrança a título de coparticipação, no montante de
R$ 4.720,65 (quatro mil, setecentos e vinte reais e sessenta e cinco centavos)
, com vencimento para 10.01.2022. Alegou que procurou junto à operadora do plano informações detalhadas acerca da cobrança, contudo, não obteve resposta.

Diante disso e considerando que estava na iminência de ser excluída do plano de saúde, ante a ausência de condições financeiras para arcar com o valor cobrado, ajuizou a presente demanda.

O douto magistrado
a quo
deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré suspenda a cobrança da coparticipação
sobre a fatura com vencimento em 10.01.2022, no valor de R$ 4.720,65 (quatro mil, setecentos e vinte reais e sessenta e cinco centavos); se abstenha de lançar nas faturas a coparticipação até o julgamento da lide; e se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto a questão está em debate nos autos, sob pena de multa.

Contra essa decisão se insurge a agravante, defendendo, em apertada síntese,
a legalidade da cobrança da coparticipação, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora, de modo a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Segue sustentando que a decisão afeta uma coletividade de pessoas, tendo em vista que a determinação poderá ocasionar o aumento dos custos de seus planos operacionais, para que seja viável a manutenção do atendimento.
Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem.
Mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque, a princípio, a cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, como bem salientou a agravante, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98,
verbis
:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Neste caminho, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução n. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Tais fatores moderadores, contudo, devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da proporcionalidade, devem ser ponderados.

Nesse passo, a 3a Turma, do C. STJ, possui entendimento no sentido de que
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços
.
” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)
.

In casu
, pelo que se extrai da fatura apresentada pela autora na inicial (id. 74953214 – autos de origem), o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano contratado, perfazendo a quantia de R$ 4.720,65 (quatro mil, setecentos e vinte reais e sessenta e cinco centavos), onerando demasiadamente a contratante.

De outro norte, a agravante não demonstra com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor nos tratamentos realizados, violando o disposto no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei).”
(RAI n. 1007513-53.2022.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 08.06.2022 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –
USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL
– NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO PELO MÉTODO PEDIASUIT – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

As cobranças sob a modalidade de coparticipação não são ilegais, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapolam os limites da proporcionalidade devem ser ponderadas, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.”
(RAI n. 1019928-05.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.03.2022 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE - MALFORMAÇÃO DE CHIARI II E HIDROCEFALIA DERIVADA – HOME CARE - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).”
(RAI n. 1001500-38.2022.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 30.03.2022 – grifei e negritei)

Desse modo, tenho que andou bem o juiz
a quo
ao deferir a tutela de urgência pretendida, tendo em vista que a manutenção da cobrança
pode causar prejuízos irreparáveis à agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Sem embargos, oportuna a consideração apontada no parecer da Procuradoria de Justiça,
verbis
:

“Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, sendo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC)
1
.

In casu, vislumbra-se que além de ter demonstrado a qualidade de usuário do plano de saúde (fato incontroverso), restou devidamente comprovado a sensibilidade da condição clínica da Agravado, bem como a necessidade das terapêuticas de modo contínuo. Os relatórios médicos são justamente os elementos que evidenciam ser desaconselhável qualquer medida que acarrete interrupção do tratamento vindicado a menor. ID 122950460

Diante desse contexto, tem-se que a exigência em termos percentuais da coparticipação sobre os serviços oferecidos pelo plano de saúde viola o Código Consumerista, porquanto estabelece obrigação iníqua e abusiva, incompatível com a boa-fé e a equidade, submetendo o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV do CDC).

De fato, conforme o entendimento do STJ
2
, não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, mas, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou seja, que configure um fator restritivo severo do acesso aos serviços. Registra-se, aliás, que os valores mensais cobrados do paciente a título de coparticipação ultrapassam em muito a quantia da mensalidade, o que caracteriza ônus excessivo ao consumidor, privando-o do tratamento necessário, ante o alto valor mensal que lhe é cobrado a título de coparticipação, atentando contra o direito à vida e à saúde.

A relevância do fundamento jurídico da demanda está estampada no caráter emergencial do tratamento prescrito e, desse modo, se de um lado tem-se como valor o ato jurídico fundado em acordo de vontades a proteger bens econômicos, de outro está a preservação da saúde de um ser humano.

(...)

A solução do litígio só pode ser realizada sob tais parâmetros, uma vez que não se trata de uma simples relação contratual, ou um simples contrato de adesão consumerista, mas versa sobre a opção de ter à disposição, profissionais e serviços garantidores da manutenção da integridade psicofísica das pessoas.

Ademais, o direito vindicado pela parte autora, cuja condição de consumidor e criança em frágil estado de saúde atrai, para si, a especial proteção do Estado assegurada pela gama de dispositivos da CF/88, do CDC e do ECA, exalada da abusiva restrição imposta pela Ré.”
(id. 126610192)

À vista disso, vislumbra-se no caso dos autos, ao menos nesta seara de cognição não exauriente, que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da agravada, consoante se infere dos documentos acostados.

Além disso,
saliento que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Nestes termos,
caso advenha comprovação das teses do plano de saúde, nada impede a posterior procedência dos pedidos.

Destarte, neste estágio inicial, deve-se atentar para a relevância do bem maior envolvido, qual seja o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. decisão não merece reforma, devendo permanecer pelos seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO
PROVIMENTO.

Cuiabá, 22 de junho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/06/2022