Tribunal: TJMT
Processo: 1006145-22.2018.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-13
Data de publicação: 2022-07-15

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAUDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - CARÁTER DE URGÊNCIA – ABSCESSO NO ÍLIO - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – LIIMITAÇÃO DE 12 DE INTERNAÇÃO - HORAS ABUSIVA – DEVER DE CUSTEAR – HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
(1)- A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde, em circunstâncias excepcionais, como tratamento de urgência decorrente de uma doença grave, deve ser ponderado pela operadora, a fim de propiciar rápido e eficiente amparo a vida. (precedentes do STJ, AGRG no ARESP n. 320.484-PA).
(2)- Constatando que, diante de previsão contratual, período de carência, se o documento apresentado e fornecido médico atesta a urgência da internação e do procedimento, questão de saúde de urgência, trata-se de abuso de direito, violando o artigo 197 do CPC, a negativa de dar a devida assistência. Isto porque, trata-se de exceção prescrita pelos os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(3)- Desta forma, não pode ser considerado exercício regular de direito o plano de saúde, embora conhecendo e afirmando a existência da urgência, limite o atendimento emergencial tão somente por prazo determinado (12 horas). Lógico e racional é que alguém se interna num hospital para receber tratamento total até sua recuperação e não apenas para ficar lá repousando tão somente por 12 (doze) horas, não podendo permitir que lógicas abstratas tripudiem sobre o bom senso.
(4)- Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006145-22.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ALEX JOSE LEITE DA SILVA - CPF: 706.482.121-49 (APELADO), MICHELLE CRISTINA COSTA RANGEL - CPF: 667.430.011-04 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAUDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - CARÁTER DE URGÊNCIA – ABSCESSO NO ÍLIO - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – LIIMITAÇÃO DE 12 DE INTERNAÇÃO - HORAS ABUSIVA – DEVER DE CUSTEAR – HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO

(1)- A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde, em circunstâncias excepcionais, como tratamento de urgência decorrente de uma doença grave, deve ser ponderado pela operadora, a fim de propiciar rápido e eficiente amparo a vida. (precedentes do STJ, AGRG no ARESP n. 320.484-PA).

(2)- Constatando que, diante de previsão contratual, período de carência, se o documento apresentado e fornecido médico atesta a urgência da internação e do procedimento, questão de saúde de urgência, trata-se de abuso de direito, violando o artigo 197 do CPC, a negativa de dar a devida assistência. Isto porque, trata-se de exceção prescrita pelos os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

(3)- Desta forma, não pode ser considerado exercício regular de direito o plano de saúde, embora conhecendo e afirmando a existência da urgência, limite o atendimento emergencial tão somente por prazo determinado (12 horas). Lógico e racional é que alguém se interna num hospital para receber tratamento total até sua recuperação e não apenas para ficar lá repousando tão somente por 12 (doze) horas, não podendo permitir que lógicas abstratas tripudiem sobre o

bom senso.

(4)-
Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto contra a sentença de ID:
130658649
, proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c com pedido de Tutela Provisória
1006145-22.2018.8.11.0041
; proposta por

ALEX JOSE LEITE DA SILVA
, em face de
GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
,

que
julgou procedente
o pedido do autor, art. 487, I do NCPC,
para confirmar a liminar deferida ao ID 12171952, a fim de obrigar a ré a prestar cobertura ao procedimento/tratamento prescrito ao autor que por ser diagnosticado com abscesso no ílio necessitou de internação de urgência, independente de prazo de carência. Bem como condenou a requerida vencida ao pagamento das custa processuais e honorários advocatícios arbitrador em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões de ID: 130664651, a requerida alega:
(i)

legalidade da negativa tendo em vista da avença ainda estar sobre o período de carência de 180 dias; prazo este em sintonia com o contrato (capitulo I, art.32);
(ii)

que ainda que o caso for considerado de urgência, a Resolução no 13 do CONSU, em seu Art. 2o Parágrafo Único, prevê que a seguradora GEAP somente teria obrigação de custear as primeiras 12 (doze) horas, devendo ser custeado pelo Apelado a internação que ultrapassar o limite informado; eis que a carência contratual para internação em UTI/CTI tem previsão contratual e Legal (Art. 12, 16 III, Lei 9.656 e Art. 2 da Resolução 13 do CONSU);

Pugna ao final
pelo provimento do apelo para julgar a lide totalmente improcedente;

Contrarrazões ausentes.

É o relatório. Colocar em pauta, providências necessárias, cumpra-se.

Desembargador
Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto contra a sentença de ID:
130658649
, proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c com pedido de Tutela Provisória
1006145-22.2018.8.11.0041
; proposta por

ALEX JOSE LEITE DA SILVA
, em face de
GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
,

que
julgou procedente
o pedido do autor,art. 487, I do NCPC,
para confirmar a liminar deferida ao ID 12171952, a fim de obrigar a ré a prestar cobertura ao procedimento/tratamento prescrito ao autor que por ser diagnosticado com abscesso no ílio necessitou de internação de urgência, independente de prazo de carência. Bem como condenou a requerida vencida ao pagamento das custa processuais e honorário advocatícios arbitrador em R$4.000,00 (quatro mil reais), art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil.

Pois bem.

O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
(sem destaques no original).

A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA (...) 2.
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde.
(...) 5. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL.
ATENDIMENTO EMERGENCIAL

NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA
. SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.-
Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial.
Precedentes. (...) 4.- Agravo regimental improvido. (AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL
. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1.
O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.
2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO
. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.
Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista.
Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA.(Apelação Cível, No 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 28-08-2019)

Desse modo, era devida a cobertura da internação e o tratamento indicado ao requente, não havendo que se falar em limitação de cobertura por apenas as 12 primeiras horas,

pois esta é ABUSIVA e contraria a Sumula 302 do STJ (

É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
)
; chancelar tal limitação colocaria em risco ao próprio bem protegido pelo seguro contratado, qual seja a vida/saúde do segurado.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAUDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM CARÁTER DE URGÊNCIA – BEBÊ COM PANEUMONIA GRAVE - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARENCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – LIIMITAÇÃO DE 12 HORAS ABUSIVA – DEVERDE CUSTEAR – DANO MORAL PERTINENTE - VALOR MANTIDO – TERMO INICIAL DOS JUROS LEGAIS – TÓPICO REFORMADO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

1)- A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde, em circunstâncias excepcionais, como tratamento de urgência decorrente de uma doença grave, deve ser ponderado pela operadora, a fim de propiciar rápido e eficiente amparo a vida. (precedentes do STJ, AGRG no ARESP n. 320.484-PA).

(2)- Constatando que, diante de previsão contratual, período de carência, se o documento apresentado e fornecido médico atesta a urgência da internação e do procedimento, questão de saúde de urgência, trata-se de abuso de direito, violando o artigo 197 do CPC, a negativa de dar a devida assistência. Isto porque, trata-se de exceção prescrita pelos os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

(3)- Desta forma, não pode ser considerado exercício regular de direito o plano de saúde, embora concedendo e afirmando a existência da urgência, limite o atendimento emergencial tão somente por prazo determinado (12 horas).

(4)- Na situação concreta, registra-se frustração da parte, não se tratando de mero aborrecimento do cotidiano e, desta forma, caracterizado está o dano moral. Se fixado com moderação, razoabilidade e proporcionalidade (R$ 5.000,00), não residem como diminuir este valor. A jurisprudência do STJ afirma que, quanto à redução ou majoração tão somente quando o valor for insignificante ou excessivo e não quando se vê que está na média, em face de precedentes, caso da situação em comento.

(5)- Em se tratando de discórdia por existência de contrato, é uníssona a jurisprudência de que os juros de mora devem incidir a partir da citação válida e não do ato lesivo, equivoco que deve ser revisto em face do recurso aportado.
(N.U 1057845-03.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/02/2022, Publicado no DJE 05/03/2022)

Isto posto,
CONHEÇO
do apelo e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo ‘in totum’ a sentença guerreada. Como conseqüência, na forma do que estabelece o artigo 85 parágrafo 11 do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para o valor de R$4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/07/2022