Tribunal: TJMT
Processo: 1014548-98.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-31
Data de publicação: 2022-06-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA AUTORIZAR CIRURGIA – PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP – RISCO DE MORTE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NEGATIVA INJUSTIFICADA ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento. 2. Demonstrada a necessidade, o risco de morte e a urgência na realização do procedimento médico, a cobertura se mostra urgente e necessária e deve ser mantida, até a completa instrução do processo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1014548-98.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]
Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), VANDA MARIA DA SILVA DE MORAIS - CPF: 616.287.431-15 (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA AUTORIZAR CIRURGIA – PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP – RISCO DE MORTE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NEGATIVA INJUSTIFICADA ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO –
DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.
O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento. 2.
Demonstrada a necessidade, o risco de morte e a urgência na realização do procedimento médico, a cobertura se mostra urgente e necessária e deve ser mantida, até a completa instrução do processo.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
(...)
e Indenização por Danos Morais
” (Proc. no

1025802-42.2021.8.11.0041
), ajuizada contra a agravante por VANDA MARIA DA SILVA DE MORAIS, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que “
autorize e custeie todo o tratamento prescrito pela equipe médica da autora no ID 60911710
(conhecido como MITRACLIP)
, bem como os demais tratamentos necessários ao restabelecimento de sua saúde, no prazo 05 dias
”
,
sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cf. Id. no 97843951 - pág. 170/174).

A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pela agravada, já que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos do tratamento solicitado, uma vez que ele não está inserido no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura questionada nos autos, afinal, feita com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas previstas pela agência reguladora do setor; ainda nessa perspectiva, assevera
que
“
o usuário do plano de saúde poderia utilizar-se de vários outros tratamentos que estão disponíveis para o seu caso
”
.

Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento do pedido autoral de antecipação da tutela e, de imediato, seja atribuído efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. no 97843952).

O efeito suspensivo foi indeferido (Id. no 99838490)

Em contrarrazões, a agravado refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do agravo (cf. Id. no 102234479).

É o breve relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A decisão agravada deferiu o pedido da autora/agravada de antecipação dos efeitos da tutela sob os seguintes fundamentos:

“A equipe médica, responsável pela autora recomenda o tratamento à paciente, restando demonstrado requisito do perigo da demora.

Eis o que diz o relatório:

‘[...] informamos que a paciente Sra. Vanda Maria da Silva de Morais, 63 anos, é portadora de miocardiopatia chagásica, com insuficiência mitral grave, secundária, com importante piora da função ventricular esquerda no último ano, agora, encontrando-se com insuficiência cardíaca classe funcional 3, e devido a paciente ser idosa frágil, com múltiplas comorbidades, sem indicação de tratamento cirúrgico convencional, necessita tratamento percutâneo endovascular através da fixação dos pontos da insuficiência mitral, através do procedimento conhecido como Mitraclip. Procedimento não coberto pelo Sistema Único de Saúde. Ratifico que o procedimento deve acontecer com a maior brevidade possível, devido a grave deteriorização da função ventricular e qualidade de vida da paciente, com risco de insufiência cardíaca refratária e morte. [...]’ (Id 60911710)

In casu,
imperioso observar que o quadro clínico da autora é grave, conforme relatado pela equipe médica especialista responsável pelo tratamento, sendo necessário ser submetida ao tratamento cirúrgico com urgência.

Resta, portanto, demonstrado requisito do perigo da demora, uma vez que não sendo autorizado e custeado o procedimento prescrito, poderá a autora sofrer consequências irreversíveis.

Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.

Portanto, ante a gravidade da doença, assim como em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, que é o bem maior do ser, o deferimento da tutela se impõe.

Com estas considerações e fundamentos, defiro a tutela antecipada de urgência, e determino à ré que autorize e custeie todo o tratamento prescrito pela equipe médica da autora no ID 60911710, bem como os demais tratamentos necessários ao restabelecimento de sua saúde, no prazo 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.”

Embora a 4a Turma do eg. STJ tenha proclamado que o rol da ANS é taxativo, não havendo, por este motivo, abusividade na negativa de custeio dos tratamentos não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, o presente caso possui peculiaridade que, ao menos por ora, justifica a antecipação da tutela concedida na decisão agravada, isso porque, como visto acima, a autora/agravada instruiu os autos com documento médico atestando a urgência do seu quadro clínico e a aparente indisponibilidade de outro meio à realização do procedimento que não a submeta a situação de alto risco “
devido
(...)
ser idosa frágil, com múltiplas comorbidades
”.

Portanto, o bem-estar da paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica/agravante à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o,
caput
), inclusive porque, por outro lado, não se vê em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso a autora/agravada sucumba em última instância, poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da agravada.

Neste sentido Jurisprudência recente desta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA – MÉRITO - PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP - NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL - ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O Código de Processo Civil adota a teoria da asserção, pela qual a pertinência subjetiva da ação é determinada com base nos fatos narrados na petição inicial.

No caso em análise, no contrato de adesão entabulado entre as partes expressamente consta a apelante como administradora de benefícios, sendo responsável pela comunicação entre a operadora e a consumidora.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade da apelada em realizar o procedimento de correção percutânea de insuficiência mitral grave com dispositivo MitraClip, cujo laudo médico é expresso no sentido de que a paciente corre risco de morte caso não seja corrigido com brevidade, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento médico é medida que se impõe.

(N.U 0025917-09.2019.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2021, Publicado no DJE 15/09/2021)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – PEDIDO LIMINAR DEFERIDO - AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – MÉTODO MITRACLIP - MÉTODO QUE ABRANGE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, o grau de probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, consubstanciados na patologia da agravada (portadora de insuficiência valvar das quatro válvulas cardíacas, com grave repercussão hemodinâmica com hipertensão pulmonar e congestão sistêmica) e na necessidade de procedimento cirúrgico pelo método mitraclip, que é o mais adequado para a paciente, pessoa idosa com 81 anos.

(N.U 1011938-60.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/09/2021, Publicado no DJE 16/09/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA AUTORIZAR CIRURGIA - PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP - RISCO DE MORTE - URGÊNCIA DEMONSTRADA - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA INJUSTIFICADA ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento.

Demonstrada a necessidade, o risco de morte e a urgência na realização do procedimento médico, em cujo laudo consta: “Solicito correção percutânea de insuficiência mitral grave (mitraclip). Paciente e familiares cientes e de acordo com a indicação do procedimento, pelo risco de piora clínica e morte”, a cobertura se mostra urgente e necessária e deve ser mantida, até a completa instrução do processo. (N.U 1001482-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/03/2022, Publicado no DJE 01/04/2022)

Pelo exposto, desprovejo o recurso, mantendo intocada a r. decisão agravada.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/05/2022