Tribunal: TJMT
Processo: 1018996-17.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-26
Data de publicação: 2022-08-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO PARA COBERTURA DA TERAPIA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PEDIASUIT – CONTRATO DE COPARTICIPAÇÃO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – LEGALIDADE DA COBRANÇA POR COPARTICAÇÃO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018996-17.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANDERSON DE SOUZA - CPF: 012.773.151-24 (ADVOGADO), M. L. C. S. - CPF: 076.496.921-83 (AGRAVANTE), ANDRESSA COSTA SOUZA - CPF: 041.195.301-08 (REPRESENTANTE), MAYCON GLEISON FURLAN PICININ - CPF: 019.175.921-08 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVADO), QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. - CNPJ: 07.658.098/0001-18 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ANDRESSA COSTA SOUZA - CPF: 041.195.301-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), KELLY OLIVEIRA DE ARAUJO - CPF: 857.489.271-87 (ADVOGADO), LOYANE BERNADETE BOTELHO BORGES - CPF: 046.286.046-90 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO PARA COBERTURA DA TERAPIA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
PEDIASUIT
– CONTRATO DE COPARTICIPAÇÃO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – LEGALIDADE DA COBRANÇA POR COPARTICAÇÃO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por MARIA LUÍZA COSTA SOUZA, representada por sua mãe ANDRESSA COSTA SOUZA, contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara da Comarca de São José do Rio Claro/MT, que nos autos da ação “
Obrigação de Fazer/Custear Tratamento Médico
”

(Proc. no 1001512-84.2021.8.11.0033), ajuizada pela agravante contra UNIMED RIO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO, indeferiu pedido de antecipação da tutela formulado para que a Cooperativa/ré fosse compelida à “
autorização/custeio de todo acompanhamento multiprofissional recomendado pela Neurologista Pediátrica
(...)
, a saber, fonoterapia, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia motora, psicoterapia, equoterapia e hidroterapia, com sessões semanais para melhor desempenho cognitivo e motor, pelo protocolo intensivo do Pediasuit, além de todas as demais que possam vir a ser solicitadas
”, por entender que “
a probabilidade do direito da autora não está suficientemente demonstrada
”, notadamente porque o contrato celebrado pelas partes prevê, “
especificamente na cláusula 12,
(que)
estão excluídas do benefício as coberturas não elencadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
” (cf. Id. no 68187587 dos autos de origem).

A autora/agravante expõe que “
foi diagnosticada com Encefalopatia Crônica
(...)
, possui atraso no desenvolvimento motor, e não apresenta sustentação do polo cefálico, além de tetraparesia espástica secundária à
(má)
formação do sistema nervoso central
”, e, ademais, “
evoluiu com déficit motor e alteração do equilíbrio, espasticidade, alteração do eixo postural, do processo sensorial, propriocepção
”, daí porque sua médica neurologista pediátrica lhe indicou “
acompanhamento multiprofissional, com fonoterapia, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia motora, psicoterapia, equoterapia e hidroterapia, com sessões semanais para melhor desempenho cognitivo e motor, pelo protocolo intensivo do Pediasuit,
(...)
em caráter contínuo
” (sic – cf. Id. no 106339458 - Pág. 10).

Sustenta que a decisão agravada “
está em absoluta dissonância com entendimento já consolido nesse Egrégio Tribunal de Justiça
”, no sentido de que, nas suas palavras, “
a Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS
” (sic – cf. Id. no 106339458 - Pág. 4).

Discorre sobre a “
presença dos requisitos legais para concessão da antecipação de tutela
”, enfatizando que a “
fundamentação relevante se consubstancia na documentação atrelada aos autos, comprovando que a agravante – criança com apenas 05 (cinco) anos de vida – foi diagnosticada com Encefalopatia Crônica CID G80.8
”, e que o perigo da demora é patente, pois sua médica assistente “
advertiu que a implementação do tratamento deve ser realizada em tempo hábil, já que a sua demora pode representar um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor da paciente, causando danos
” (sic – cf. Id. no 106339458 - Pág. 13).

Pede, sob esses fundamentos, provimento do recurso, para que, reformada a tutela, seja, desde já, deferido o pedido de antecipação da tutela para compelir a Cooperativa/ré ao custeio do tratamento indicado pela médica assistente (cf. Id. no 106339458 - Pág. 15/16).

A decisão vinculada ao Id. no 110690452 admitiu o processamento do recurso, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. no 114853962, a agravada QUALICORPO dá combate às razões recursais e torce pelo desprovimento do Agravo, bem assim como a UNIMED RIO, nas contrarrazões vinculadas ao Id. no 116429033.

Na sequência, a douta PGJ editou o parecer vinculado ao Id. no 118653962, subscrito pela eminente Procuradora de Justiça Eunice Helena Rodrigues de Barros, opinando pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada indeferiu o pedido sob os seguintes fundamentos:

“No caso em tela, em que pese vislumbrar o perigo de dano, a probabilidade do direito da autora não está suficientemente demonstrada, posto que,
apesar de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor, isso não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos reivindicados pelos usuários possa extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes
, sob pena de resultar em evidente desequilíbrio contratual.

Isso porque, em análise ao contrato firmado entre as partes, especificamente na cláusula 12,
estão excluídas do benefício as coberturas não elencadas no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, da ANS
(Id. 68097226 - Pág. 6), fundamento este utilizado na negativa do pedido administrativo. (...)

Corroborado a isso, entendo que o deferimento da medida apresenta risco de irreversibilidade, situação que impede o deferimento da tutela pretendida, conforme dispõe o supracitado art. 300, § 3o, do CPC: “§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.

4. Ante o exposto, sem prejuízo de uma análise exauriente por ocasião do julgamento meritório, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA vindicado pela parte autora” (
cf. Id. no 68187587 autos de origem –
grifei
).

Verifica-se, pois, que a r. decisão indeferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem caráter taxativo e, portanto, não é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente se este não estiver listado no aludido rol.

Com efeito, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência nesse sentido, consolidando entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados à autora/agravante, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que assim não fosse, como bem anotado pelo MM. Juiz em Primeiro Grau, o contrato prevê expressamente, em sua Cláusula no 12, que “
as coberturas excluídas do benefício são aquelas que não se incluem no ‘Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde’, da ANS, nem nas demais coberturas eventualmente oferecidas por este benefício, sejam elas coberturas adicionais ou opcionais (quando contratadas), bem como as despesas não cobertas citadas na Lei no 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS, cuja relação está detalhada no Manual do Beneficiário
” (cf. Id. no 68097226 - Pág. 6 dos autos de origem – grifei), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Id. no 68098052 dos autos de origem).

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos pelo Método Pediasuit depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados à autora/agravante, daí porque realmente não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.

A propósito da ausência de cobertura obrigatória dos tratamentos pelo Método Pediasuit por falta de inclusão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, recentemente decidiu esta eg. Corte de Justiça:

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – PORTADOR DE HEMIPLEGIA -
NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO

PELO MÉTODO “PEDIASUIT
” –
PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO INDICADO AO AUTOR – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO
– PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Quanto ao tratamento pelo método “PediaSuit”, a Corte Superior de Justiça reconheceu que “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018, concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”, daí porque a operadora do plano também não pode ser compelida a custeá-lo, especialmente à falta de sua previsão no Rol da ANS (AgInt no AREsp 1.497.534/SP)” – TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAC 1002385-90.2019.8.11.0086 – Rel. Des. JOAO FERREIRA FILHO – j. 19/10/2021, Publicado no DJE 08/11/2021 –
grifei
e
destaquei
.

No mesmo sentido, recentemente decidiu o eg. STJ, com menção expressa ao Método Pediasuit:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. (...).
FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT
. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. (...) VINDICAÇÃO DE IMPOSIÇÃO DESSAS TERAPIAS, PELO JUDICIÁRIO, EM SUPRESSÃO DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE. MANIFESTA INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. (...) 2. Nesse precedente, (...), este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Como segundo fundamento autônomo, a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b)
"o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais
. Com efeito,
o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental
, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. (...) 7. Agravo interno não provido” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1931919/SP – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 25/10/2021, DJe 28/10/2021 –
grifei
e
destaquei
).

Pelo exposto, desprovejo o recurso e mantenho a decisão recorrida tal como consignada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2022