Tribunal: TJMT
Processo: 1033144-07.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2023-01-18

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - Ação Declaratória de Inexistência de Débito cumulada com Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais – PLANO DE SAÚDE – criança diagnosticada com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (trinta por cento) sobre as despesas do tratamento prescrito – abusividade e iLEGALIDADE – inocorrência - aPLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE para equilibrar A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO pelo plano de saúde E a desvantagem exagerada ao paciente, impossibilitando a continuação do seu tratamento – cobrança da coparticipação que não deve ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado - sentença REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.
3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.
5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.
6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1033144-07.2021.8.11.0041

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Cláusulas Abusivas, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES.

Redatora Designada:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES.

Turma Julgadora:
[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS,]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ERIKA IGARASHI GERALDES - CPF: 005.367.801-02 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), J. Y. I. G. - CPF: 068.244.101-52 (APELADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), ERIKA IGARASHI GERALDES - CPF: 005.367.801-02 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a VOGAL (DESA. SERLY).

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2.
Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4.
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5.
Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6.
Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedente os pedidos.

AÇÃO
:
Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização Por Danos Morais Com Pedido de Tutela Provisória de Urgência (Proc. n.
1033144-07.2021.8.11.0041), que

J. Y. I. G. representado por ERIKA IGARASHI GERALDES move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
.

SENTENÇA

(ID 141036196 - Pág. 1/7): julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para declarar abusiva a cobrança de coparticipação ao contrato do autor, bem como, para determinar que a requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, se abstendo de lançar nas faturas futuras a coparticipação, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação do tratamento prescrito ao autor. Condenou ambas as partes ao pagamento das custas, na proporção de 50% a cada uma, e honorários advocatícios da parte adversa, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

APELO
(ID 141036197)
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende a legalidade da cobrança de coparticipação em percentual contratado sobre o custo do tratamento. Aduz que o autor tinha conhecimento da possibilidade de cobrança de coparticipação, porque a CLÁUSULA XVIII – PREÇOS, dispõe sobre o percentual de coparticipação de 30%, a ser aplicado nos procedimentos utilizados pelo beneficiário. Argumenta que os honorários sucumbenciais devem ser arbitrados de forma equitativa, ou atendendo os parâmetros da Tabela de Honorários da OAB/MT. Busca, em síntese, a reforma da sentença para ver julgada improcedente a ação e permitir a cobrança da coparticipação e que seja reduzido o valor dos honorários advocatícios.

CONTRARRAZÕES

(ID 141036201): pelo desprovimento
.

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA

(ID 141447190): opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

PARECER (ORAL)

EXMA. SRA.
DRA.
NAUME DENISE NUNES ROCHA MÜLLER
(PROCURADORA DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos, para declarar abusiva a cobrança de coparticipação ao contrato do autor, bem como, para determinar que a requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, se abstendo de lançar nas faturas futuras a coparticipação, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação do tratamento prescrito ao autor.

O autor, ora apelado, é beneficiário do plano de saúde Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria, registrado sob o número 056.0109.129000.03-0, junto a Unimed Cuiabá. Foi diagnosticado com “Transtorno Global do Desenvolvimento/Autismo – CID 10 F84”. A prescrição médica foi tratamento de reabilitação multidisciplinar com profissionais nas áreas de Fonoaudiologia Especialista em BOBATH; Psicólogo Especialista em ABA e/ou DENVER; Terapeuta Ocupacional Especialista em integração sensorial; Equoterapia, Musicoterapia e Acompanhante Terapeuta – AT, além de psiquiatra ou neuropediatra mensalmente.

A sentença proferida no Apelo 1059505-32.2019.8.11.0041 determinou que a operadora requerida, ora apelante, custeie o tratamento multidisciplinar do autor.

Surpreendido pela cobrança de valor a título de coparticipação em setembro 2021, o autor propôs a presente ação com o objetivo de afastar a cobrança do valor exigido a título de coparticipação.

A sentença julgou procedente o pedido e declarou abusiva a cobrança da coparticipação, determinando que somente fosse incluído na fatura o valor da mensalidade contratada.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação e permitir a cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, para o tratamento do transtorno do espectro autista.

A
ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6o
(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecida e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Não obstante, a cobrança de coparticipação, no presente caso, inviabiliza a continuidade dos tratamentos do autor, porque enquanto o autor paga uma mensalidade de R$ 172,72 (cento e setenta e dois reais, setenta e dois centavos) para o plano de saúde, a cobrança da coparticipação, apenas do mês de setembro de 2021, monta a R$ 13.472,50 (treze mil, quatrocentos e setenta e dois reais, cinquenta centavos).

Importante destacar ainda que a cobrança da coparticipação era admitida com relação às sessões que ultrapassavam o limite previsto pelas normativas da ANS. Porém, a
Resolução Normativa no 469 de 09/07/2021 tornou ilimitada a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para
manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
.

4.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
.

5. O reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial é inadmissível.

6. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, não provido. (STJ - REsp n. 2.023.588, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe de 19/09/2022)

E também nessa Corte:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

2.
A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo
.

3.
Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada
.

4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU.

5. Decisão agravada mantida.

6. Recurso desprovido. (N.U 1021115-48.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2022, Publicado no DJE 21/07/2022)

Portanto
, uma vez que não há mais limite no número de sessões, não há falar-se em cobrança de coparticipação com relação a essas terapias, mormente quando tal cobrança pode inviabilizar o tratamento do autor, porquanto a cobrança de valores retroativos representa valor excessivo para o consumidor
.

Alguns Tribunais, como por exemplo o TJSP tem afastado a cobrança da coparticipação, ao fundamento de que não se encontra previsto no contrato para as terapias multidisciplinares de forma expressa.

Nesse sentido:

“PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de acompanhamento multidisciplinar nas condições prescritas - Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - Abusividade configurada - Não obstante a tese recentemente fixada a respeito do caráter taxativo do rol da ANS (que não possui efeito vinculante), certo é que o próprio Superior Tribunal de Justiça reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS caso não haja outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado nessa lista - Neste sentido, evidente que os tratamentos indicados são indispensáveis, sendo que, ao contrário do alegado pela ré, estão todos ligados à área da saúde, não havendo indícios de existência de alternativas igualmente eficazes - Reconhecida a obrigação da ré de fornecer cobertura para o acompanhamento multidisciplinar do autor nas condições prescritas -
Incabível a limitação à quantidade de sessões e a cobrança de coparticipação não prevista em contrato
- Danos morais configurados - Indenização devida - DOS RECURSOS, PROVIDO O DO AUTOR E NÃO PROVIDO O DA RÉ. (TJSP; Apelação Cível 1005442-46.2021.8.26.0566; Relator (a): Elcio Trujillo; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro de São Carlos - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 16/09/2022; Data de Registro: 16/09/2022)

O voto proferido nesse apelo esclarece:

“
Pretende a ré, ainda, efetuar a cobrança de coparticipação em face do autor, o que não pode ser admitido.

Isso porque o contrato não prevê que as terapias multidisciplinares representam fato gerador da cobrança de coparticipação, sendo que é indispensável a existência de previsão contratual expressa para se impor qualquer obrigação ou restrição de direito em desfavor do consumidor
”.

No STJ:

“
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS, PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SUMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1.
O Tribunal de origem, amparado no acervo fático - probatório dos autos, e interpretação de cláusulas contratuais, concluiu que não havia previsão no contrato de cláusula de coparticipação. Assim, alterar o entendimento do acórdão recorrido demandaria, necessariamente, reexame de fatos, provas, e cláusulas contratuais, o que é vedado em razão dos óbices das Súmula 5 e 7 do STJ
.

2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.785.783/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/8/2022, DJe de 19/8/2022.)

No presente caso, também não há previsão expressa de cobrança de coparticipação para as terapias multidisciplinares prescritas ao autor na CLÁUSULA XVIII – PREÇOS, que dispõe sobre o percentual de coparticipação apenas para consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e internação em caso de transtornos psiquiátricos (ID 141036197 - Pág. 15).

Portanto, seja em razão da determinação de que a cobertura e o custeio das terapias sejam ilimitados para pacientes portadores de TEA, ou seja por falta de previsão expressa de cobrança de coparticipação para as terapias multidisciplinares, o que se observa é que, apesar de lícita a previsão contratual para a cobrança de coparticipação, ela não se aplica ao tratamento multidisciplinar prescrito ao autor.

Destaque-se, por oportuno, trecho do parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça, com o mesmo entendimento: “
Ocorre que
, não se mostra razoável impor ao consumidor
, parte vulnerável na relação consumerista
, o pagamento de uma parcela de coparticipação retroativa sem previsão contratual
e cujo tratamento se prolongará por anos e se constituirá em uma dívida incalculável.

O que se vê, de forma bastante, clara é que
a cobrança de coparticipação
, no presente caso,
acaba por inviabilizar a continuidade dos tratamentos dos quais o infante necessita, impedindo a própria utilização da cobertura contratual
, sendo patente sua desproporcionalidade e não razoabilidade... Portanto, a interpretação que me parece mais correta é aquela mais favorável ao consumidor, ou seja, de que com a mudança de entendimento da ANS (que tornou ilimitado a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo),
o plano de saúde deve custear integralmente as terapias previstas no contrato, sem qualquer cobrança pelo sistema de coparticipação
.

Ante o exposto, manifesto
pelo desprovimento do recurso
interposto.
”. (grifamos)

Também não comporta reforma o valor arbitrado a título de honorários advocatícios porque, na ausência de condenação em valor específico, incidem os percentuais legais sobre o valor atualizado da causa.

Nesse passo, não comporta reforma a sentença.

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso, para manter a sentença que declarou abusiva a cobrança da coparticipação e determinou que a operadora suspenda as cobranças a título de coparticipação relativas às terapias multidisciplinares prescritas ao autor
.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (1a VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor apreciar a matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2o VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.

EM 21 DE SETEMBRO DE 2022 (PLENÁRIO VIRTUAL):

O RELATOR NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. A 1a VOGAL (DESA. SERLY MARCONDES ALVES) PEDIU VISTA E O 2o VOGAL (DES. RUBENS) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 19 DE OUTUBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA - VENCEDOR)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (1a VOGAL):

Eminentes pares,

Na sessão anterior, pedi vistas dos autos para melhor análise da matéria.

Na hipótese, o cerne da questão é saber se, havendo prescrição médica para o tratamento multidisciplinar de pessoas portadoras do Transtorno do Espectro Autista – TEA, o plano de saúde, ao efetuar a cobrança da coparticipação do tratamento realizado, pratica ou não ato ilícito.

Pois bem.

O plano com coparticipação é uma modalidade de assistência médica em que o beneficiário, além de uma mensalidade (que, em comparação à modalidade convencional, possui um valor menor), assume a obrigação de pagar parte dos custos das consultas e procedimentos que vier a utilizar.

E a quitação desses custos pelo beneficiário é efetivada através do pagamento de um valor fixo ou um percentual destinado à operadora do plano de saúde, previamente contratado.

A modalidade de coparticipação está inserida no artigo 16, inciso VIII, da Lei de n.o 9.656/1998:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Já na modalidade de plano convencional, o usuário paga somente uma mensalidade para usar todos os procedimentos cobertos pela operadora.

Ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, nenhuma ilegalidade ocorre com a contratação da coparticipação desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Acerca da matéria, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.938.146/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE.

1.
Segundo a jurisprudência desta Corte, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Incidência da Súmula 83/STJ.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.328.093/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/5/2021, DJe de 28/5/2021.)

Feito esse introito, extrai-se que a cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

Contudo, o que me chama a atenção no caso em tela, é que, apesar da legalidade da cobrança da coparticipação, o valor de R$ 13.472,50 (treze mil, quatrocentos e setenta e dois reais e cinquenta centavos) cobrados pela requerida, ora apelante, ultrapassa mais de 77 (setenta e sete) vezes o valor da mensalidade do plano que é de R$ 172,72 (cento e setenta e dois reais e setenta e dois centavos), caracterizando, à toda evidência, uma desvantagem exagerada ao requerente, ora apelado, o que não se pode admitir.

Além da desvantagem exagerada, o alto valor cobrado pela requerida, ora apelante, também acarreta o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando ao requerente, ora apelado, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.) (grifo nosso).

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Observados esses dois pontos fundamentais ao desate das divergências entre os litigantes, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Guiomar Teodoro Borges, para, divergindo parcialmente do seu voto, equilibrar, nesta demanda, a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

A meu ver, os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Explico.

Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Ante o exposto, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Guiomar Teodoro Borges, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da requerida, ora apelante, reformando parcialmente a sentença recorrida, para que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora apelado, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2o VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor apreciar a matéria.

EM 19 DE OUTUBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, DEVIDO PEDIDO DE VISTA DO 2o VOGAL (DES. RUBENS). O RELATOR VOTOU PELO NÃO PROVIMENTO E A 1a VOGAL (DESA. SERLY) PELO PARCIAL PROVIMENTO.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 16 DE NOVEMBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2o VOGAL):

Egrégia Câmara,

Apelação em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais julgada parcialmente procedente para declarar abusiva a cláusula de participação financeira e, consequentemente, suspender as cobranças, além de condenar ambas as partes às custas e aos honorários advocatícios de 20% sobre o valor da causa.

O apelante alega que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98 e pela Autarquia Reguladora bem como tem clara e expressa previsão contratual.

Insurge-se contra a verba honorária sob o argumento de que deve ser fixada por apreciação equitativa para atender aos parâmetros instituídos na Tabela de Honorários da OAB/MT.

Parecer do Ministério Público pela manutenção da sentença (ID. 141447190).

O relator negou provimento ao Recurso.

Após pedido de vista, a 1a vogal reconheceu a legalidade da coparticipação, porém limitada em até duas vezes a mensalidade convencionada.

O apelado (8 anos de idade) foi incluído em 08-05-2019 como beneficiário (dependente de sua genitora) no plano de saúde Unimed Super Class - Enfermaria, contratado em 01-09-2010.

Ajuizou a Ação sob o argumento de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar, com fonoaudiologia especialista em BOBATH; psicólogo especialista em ABA e/ou DENVER; terapeuta-ocupacional especialista em integração sensorial; equoterapia, musicoterapia e acompanhante terapeuta – AT, além de psiquiatra ou neuropediatra mensalmente.

Aduz que, diante da negativa de custeio da Operadora, ingressou com a demanda n. 1059505-32.2019.8.11.0041, na qual a tutela de urgência foi deferida, tendo iniciado o tratamento.

Diz que em setembro de 2021 foi surpreendido com o boleto n. 23/815545 de R$14.363,55, sendo R$13.472,50 referentes à coparticipação de junho e julho daquele mesmo ano.

Ressalta que desde o deferimento da liminar não houve cobrança de participação financeira e que, mesmo após pedir administrativamente o detalhamento da fatura, não obteve resposta da ré.

Pleiteia que o débito seja declarado inexistente e abusiva a cobrança de coparticipação, além de danos morais de R$10.000,00.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação de 30% para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é reduzido, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (ID. 141034224).

Por conseguinte, a cobrança em questão não é por si só exorbitante, já que consta no termo firmado entre as partes e tem permissão legal (Lei n. 9.656/98, art. 16, VIII). Ademais, o percentual estipulado não é excessivo.

Importante destacar que devem ser observados o equilíbrio econômico e atuarial, assim como a sustentabilidade do contrato. Afastar a cláusula de coparticipação poderia gerar mensalidades menores sem a devida contraprestação, onerando exclusivamente a operadora, que teria de arcar integralmente com os procedimentos acima mencionados.

Sobre a matéria:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRADIÇÃO. EXISTÊNCIA. EFEITOS MODIFICATIVOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. MEDICAÇÃO RITUXIMABE.
COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE CONTRATADA. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE
. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. São cabíveis embargos de declaração quando há omissão e contradição entre a fundamentação e a conclusão do julgado.

2.
Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos com efeitos modificativos.

Recurso especial a que se dá provimento.
(EDcl no AgInt no REsp 1692230/RS, relator ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgamento em 01/03/2021, DJe de 03/03/2021).

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS.INEXISTÊNCIA
. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998).

8.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.
(REsp 1566062/RS, relator ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgamento em 21/06/2016, DJe de 01/07/2016).

Não fosse o bastante, a referida obrigação é calculada sobre o custo do tratamento, de modo que a limitação com basea na prestação mensal ainda sobrecarregaria o plano de saúde, que estaria responsável por custear quase que inteiramente a terapia que muitas vezes ultrapassa a própria tabela praticada.

Por outro lado, a cobrança de uma única vez dos meses anteriores gera grande dificuldade no adimplemento da mensalidade, o que compromete até mesmo a permanência no plano de saúde.

Os R$13.472,50 seriam relativos à coparticipação de junho e julho de 2021. Todavia, infere-se do extrato financeiro do apelado que não há registro do percentual de participação no período compreendido entre o início do tratamento e a fatura ora em discussão, o que indica que o montante está sendo exigido de forma acumulada (ID. 141036182).

Por conseguinte, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada neste caso pode causar desvantagem exagerada e inviabilizar o tratamento, o que prejudicará a melhora do quadro clínico.

Dessa maneira, o plano de saúde não poderá ser suspenso apenas pelo inadimplemento deste débito, sem prejuízo dos demais meios de cobrança.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para
julgar parcialmente procedente a Ação para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, porém vedada a suspensão do plano de saúde pelo inadimplemento da obrigação discutida nos autos, sem prejuízo dos demais meios de cobrança
.

É como voto.

V O T O (RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Em razão dos posicionamentos divergentes dos demais membros da Câmara, peço vênia aos eminentes pares para reanalisar os autos.

EM 16 DE NOVEMBRO DE 2022:

DEVOLVER OS AUTOS AO RELATOR PARA REANÁLISE DA MATÉRIA, NA PRÓXIMA SESSÃO.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 21 DE NOVEMBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A apelação cível interposta pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
com o objetivo de
assegurar direito de
cobrança, a título de coparticipação referente a tratamentos de transtorno do espectro autista que necessita o assegurado/apelado.

Em um primeiro momento, externei entendimento no sentido de negar provimento ao recurso, seja porque a resolução 539/2022 ampliou as hipóteses de cobertura para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento – aí incluídos os segurados com transtorno autista -, ou ainda por conta da falta de clareza da cláusula que trata das coberturas com participação do segurado.

No entanto, após ouvir as ponderações dos pares, revejo meu posicionamento para admitir a cobrança a título de coparticipação postulada no recurso.

De fato, a cobrança da coparticipação faz com que as mensalidades pagas pelos usuários que optam por tal modalidade seja em torno de um terço daqueles que contratam pelo valor convencional.

Portanto, se o segurado paga valor da mensalidade menor por contratar essa modalidade de coparticipação, revela-se razoável que a cobrança a esse título como forma de manter o equilíbrio econômico e atuarial do contrato.

Mas, ainda que se admita a cobrança a esse título, não se revela por outro lado razoável admitir eventuais cobranças de valores pretéritos acumulados como condicionante de execução do contrato.

Não se pode perder de vista que obrigar o autor a efetuar o pagamento de valores retroativos, de uma só vez, como exigiu a operadora no boleto n. 23/815545 de setembro de 2021, cujo valor a ser pago era de
R$14.363,55
, sendo
R$13.472,50
referentes à coparticipação de
junho e julho
daquele mesmo ano, enquanto o autor vinha pagando até então mensalidades no valor mensal de
R$172,72
(cento e setenta e dois reais e setenta e dois centavos), constitui “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, porque inviabiliza ao requerente, ora apelado, a continuidade do seu tratamento de saúde, o que prejudica e compromete o seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Então por este motivo, acompanho o voto do e. 2o vogal no sentido de reconhecer a
legalidade da cláusula de coparticipação, bem como a cobrança dos valores correspondentes ao percentual contratado a esse título, mas sem suspender o plano de saúde em razão de parcelas pretéritas.

É como voto.

EM 23 DE NOVEMBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 30 DE NOVEMBRO DE 2022
(CONTINUAÇÃO DE
JULGAMENTO –
APLICAÇÃO DE TÉCNICA DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (4o VOGAL – CONVOCADO)

Peço vista dos autos para melhor apreciar a matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (4a VOGAL – CONVOCADA)

Aguardo o pedido de vista.

EM 30 DE NOVEMBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, DEVIDO PEDIDO DE VISTA DO 3o VOGAL (DES. DIRCEU), A 4a VOGAL (DESA. ANTÔNIA) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 14 DE DEZEMBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO – APLICAÇÃO DE TÉCNICA DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (4o VOGAL – CONVOCADO):

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o fito de reformar a sentença, que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação de n.o 1033144-07.2021.8.11.0041, ajuizada por J. Y. I. G., REPRESENTADO POR ERIKA IGARASHI GERALDES, julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para declarar abusiva a cobrança de coparticipação ao contrato do autor, bem como, para determinar que a requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, se abstendo de lançar nas faturas futuras a coparticipação, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação do tratamento prescrito ao autor. Condenou ambas as partes ao pagamento das custas, na proporção de 50% a cada uma, e honorários advocatícios da parte adversa, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do CPC.

Em suas razões recursais a requerida, ora apelante, defende a legalidade da cobrança de coparticipação em percentual contratado sobre o custo do tratamento. Aduz que o autor tinha conhecimento da possibilidade de cobrança de coparticipação, porque a CLÁUSULA XVIII – PREÇOS, dispõe sobre o percentual de coparticipação de 30%, a ser aplicado nos procedimentos utilizados pelo beneficiário. Argumenta que os honorários sucumbenciais devem ser arbitrados de forma equitativa, ou atendendo os parâmetros da Tabela de Honorários da OAB/MT. Busca, em síntese, a reforma da sentença para ver julgada improcedente a ação e permitir a cobrança da coparticipação e que seja reduzido o valor dos honorários advocatícios.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

O Relator, Exmo. Des. Guiomar Teodoro Borges, deu parcial provimento ao recurso para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação e, por consequência, considerar válida a dívida da autora. Todavia, vedou a suspensão ou interrupção do plano de saúde pelo fundamento exclusivo de inadimplemento dessa obrigação, sem prejuízo de outros meios de cobrança, sendo acompanhado pelo 2o Vogal, Exmo. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.

A 1a Vogal, Exma. Desa. Serly Marcondes Alves, por sua vez, deu parcial provimento ao recurso para reconhecer válida a cobrança da coparticipação, mas fixou o limite de até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada.

Em razão da aplicação da técnica prevista no art. 942 do CPC aos julgamentos não unânimes, fui convocado para compor quórum.

Pois bem.

Adianto que voto com a divergência.

Isso porque é incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato claro e expresso de coparticipação de 30% (trinta por cento) em todos os procedimentos. Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com parte de consultas e exames.

A cobrança do valor, por si só, não é exorbitante, já que consta no termo firmado entre as partes e tem permissão legal (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98).

Entendo que devemos levar em consideração o equilíbrio econômico do contrato entabulado entre as partes, afastar a cláusula de coparticipação, oneraria em demasiado a prestadora de serviços, que teria de arcar integralmente com os procedimentos realizados pelo beneficiário.

Contudo como bem pontuado pela douta 1a Vogal, o valor de R$13.472,50 exigido pela requerida ultrapassa mais de 77 vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora, que é de R$172,72.

A jurisprudência do c. STJ em casos semelhantes, entendeu como válida a coparticipação e fixou como limite máximo para a respectiva cobrança em 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.
O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento
. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)

Neste sentido, a douta 1a Vogal apresentou uma solução ao caso, aplicando o valor da coparticipação de no máximo duas vezes o valor da mensalidade, o que manteria de forma mais equilibrada a relação entre as partes.

Dispositivo.

Por todo o exposto, peço vênia ao relator, mas acompanho a divergência.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (4a VOGAL – CONVOCADA):

Egrégia Câmara,

O eminente Relator, Des. Guiomar Teodoro Borges,
negou
provimento ao recurso
,
para manter a sentença que declarou abusiva a cobrança da coparticipação e determinou que a operadora suspenda as cobranças a título de coparticipação relativas às terapias multidisciplinares prescritas ao autor
.

Já a 1a Vogal, Desa Serly Marcondes Alves,
deu parcial provimento
ao recurso da requerida, ora apelante,
reformando parcialmente a sentença recorrida, para que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora apelado, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada
.

Por sua vez, o 2a Vogal, Des. Rubens de Oliveira Santos,
deu

parcial provimento

ao Recurso para julgar parcialmente procedente a Ação para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, porém vedada a suspensão do plano de saúde pelo inadimplemento da obrigação discutida nos autos, sem prejuízo dos demais meios de cobrança
.

Assim, prossigo com o julgamento estendido, na forma do que dispõe o artigo 942 do CPC.

Como já relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização Por Danos Morais Com Pedido de Tutela Provisória de Urgência, ajuizada por
J. Y. I. G. representado por ERIKA IGARASHI GERALDES move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO, que julgou
parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para declarar abusiva a cobrança de coparticipação ao contrato do autor, bem como, para determinar que a requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, se abstendo de lançar nas faturas futuras a coparticipação, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação do tratamento prescrito ao autor. Condenou ambas as partes ao pagamento das custas, na proporção de 50% a cada uma, e honorários advocatícios da parte adversa, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Em suma, o plano
defende a legalidade da cobrança de coparticipação em percentual contratado sobre o custo do tratamento, bem como que o autor detinha conhecimento da possibilidade de cobrança de coparticipação, porque a CLÁUSULA XVIII – PREÇOS, dispõe sobre o percentual de coparticipação de 30%, a ser aplicado nos procedimentos utilizados pelo beneficiário.

Ao final, defende que os honorários sucumbenciais devem ser arbitrados de forma equitativa ou atendendo os parâmetros da Tabela de Honorários da OAB/MT, pugnando pela reforma da sentença e improcedência dos pedidos da inicial.

Contrarrazões de Id. 141036201 e parecer da PGJ, por meio do douto Procurador de Justiça Paulo Ferreira da Rocha, pelo desprovimento do recurso no Id. 141447190.

Ao que se verifica, o objeto da divergência trazida à baila na presente extensão de julgamento diz respeito não só a legalidade da cobrança da coparticipação, como também a forma que é realizada.

Nesse passo, em que pese os precedentes da Terceira Câmara no sentindo de que a cobrança do tratamento multidisciplinar é sim abusiva, quando disponibilizado só depois de judicializada (Precedentes: RAC 1005791-81.2020.8.11.0055 MT, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 24/06/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2022; 10044340420178110045 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2022), adianto que acompanho a divergência instaurada pela eminente 1a Vogal, Desa. Serly Marcondes Alves. Explico:

Não se desconhece o entendimento do Superior Tribunal de Justiça que reconheceu como válida e legal a cobrança da coparticipação, quando expresso no contrato.

Sob esse prisma, na hipótese dos autos o apelado foi diagnosticado com espetro autista e depende de tratamento multisciplinar, sendo
beneficiário do plano de saúde Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria, registrado sob o número 056.0109.129000.03-0, cujo contrato estabelece na CLÁUSULA XVIII – PREÇOS, sobre o percentual de coparticipação de 30%, a ser aplicado nos procedimentos utilizados por ele.

Contudo, como bem sopesado pela
1a Vogal, o que chama a atenção no caso em tela, é que, apesar da legalidade da cobrança da coparticipação, o valor de R$13.472,50 (treze mil, quatrocentos e setenta e dois reais e cinquenta centavos) cobrados pela requerida, ora apelante, ultrapassa mais de 77 (setenta e sete) vezes o valor da mensalidade do plano que é de R$ 172,72 (cento e setenta e dois reais e setenta e dois centavos.

Aí reside a celeuma e, para melhor dirimir a questão e com a devida vênia ao entendimento contrário, a eminente Desembargadora Serly Marcondes Alves deu a melhor solução ao caso, já que mais se aproxima do entendimento firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, conduzido pelo Ministro Relator Ricardo Villas Bôas Cueva, em 18/5/2021.

Digo isso porque, ao avaliar a convicção formada pelos demais pares, é possível observar que fundamentou-se em jurisprudência do STJ que, embora valida a coparticipação, é anterior ao citado precedente, o qual avaliou questões idênticas ao presente caso e fixou como limite máximo para a respectiva cobrança em 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato que, por se tratar de plano de saúde, diz respeito à mensalidade, confira:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO.
NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES.
REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO.
PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.

4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.

5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento.

6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

7. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)

Apenas à título de esclarecimentos, o artigo 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, aplicado por analogia à orientação acima mencionada, dispõe:

“Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar;

II - quando houver previsão de mecanismos financeiros de regulação disposto em contrato para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo a coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:

a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência; e

b)
a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde
”.
–
sem destaque no original

Portanto, a orientação do STJ é no sentido de que, se a cobrança ultrapassar 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato, evidente que caracterizada uma desvantagem exagerada ao consumidor, o que não se pode admitir,
sobretudo por acarretar o denominado
“fator restritor
severo ao acesso aos serviços de saúde”
, impossibilitando ao requerente, ora apelado, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitido.

Nesse trilhar, como bem dirimido, para o necessário equilíbrio da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e dos valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada, que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento, é certo que não deve ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Assim, diante do exposto e com a devida vênia aos demais entendimentos, não tenho dúvidas em acompanhar a 1a Vogal, Desa Serly Marcondes Alves, para
dar parcial provimento
ao recurso da requerida, ora apelante,
reformando parcialmente a sentença recorrida, para que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora apelado, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/12/2022