Tribunal: TJMT
Processo: 1019832-53.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2023-04-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – ASTREINTES – LEGALIDADE - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
No caso em tela, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência do agravado diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (ID 92359761- origem) cujo tratamento é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, menor, caso o tratamento não seja realizado.
Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio integral do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.
Não se cuidam na espécie de tratamentos “alternativos” ou “experimentais”, mas de métodos específicos, reconhecidos pela Comunidade Médica para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista.
Da mesma forma, a psicopedagogia é técnica especial de psicologia, que, ademais, atende aos critérios da RN 539 da ANS.
O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.
Com relação à multa fixada, o art. 497 c/c 537 do CPC, faculta ao Juiz estabelecer multa diária visando a compelir o demandado ao cumprimento da obrigação determinada, estando perfeitamente legitimada a decisão hostilizada, não havendo, por enquanto, motivo para afastá-la.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1019832-53.2022.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, LIMINAR, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:
[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ANA PAULA FERNANDEZ DE CAMPOS - CPF: 003.499.051-85 (AGRAVADO), B. F. D. C. B. - CPF: 102.927.421-50 (AGRAVADO), ANA PAULA FERNANDEZ DE CAMPOS - CPF: 003.499.051-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão em Plenário Virtual:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO -
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – ASTREINTES – LEGALIDADE - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

No caso em tela, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência do agravado diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (ID 92359761- origem) cujo tratamento é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, menor, caso o tratamento não seja realizado.

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio integral do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

Não se cuidam na espécie de tratamentos “alternativos” ou “experimentais”, mas de métodos específicos, reconhecidos pela Comunidade Médica para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista.

Da mesma forma, a psicopedagogia é técnica especial de psicologia, que, ademais, atende aos critérios da RN 539 da ANS.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Com relação à multa fixada, o art. 497 c/c 537 do CPC, faculta ao Juiz estabelecer multa diária visando a compelir o demandado ao cumprimento da obrigação determinada, estando perfeitamente legitimada a decisão hostilizada, não havendo, por enquanto, motivo para afastá-la.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAUDE S/A contra decisão interlocutória, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER n° 1030727-47.2022.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por B.F.D.C.B., repres. por ANA PAULA FERNANDEZ DE CAMPOS, que concedeu a tutela pleiteada a fim de determinar que a parte requerida autorize e custeie o Tratamento ABA/Denver ao requerente, em sua rede credenciada, incluindo psicóloga (20 h semanais), Fonoaudióloga (3 vezes por semana), terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes por semana) e psicopedagogia (uma vez por semana), pelo método ABA/Denver, conforme indicado pelo médico assistente, em prazo máximo de 5 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões).

Ressalvou ainda que na hipótese de indisponibilidade do aludido tratamento na rede credenciada da requerida, o referido tratamento deverá ser disponibilizado e custeado, preferencialmente, pelos profissionais que assistem a parte autora e indicados na inicial, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, ao que fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual majoração e/ou adoção de sanções complementares.

Em suas razões, a agravante sustenta a ausência de cobertura contratual para tratamento com psicopedagoga, bem como que essa terapia não é passível de cobertura, posto que realizado fora da clínica ou estabelecimento de saúde, conforme PARECER no 25 emitido pela ANS em 19/08/2022.

Destaca que o seguro em questão foi firmado na vigência da Lei no 9.656/98 e, portanto, se encontra vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

Outrossim, que a Lei supramencionada preceitua em seu artigo 1o, § 1o, “e”2, que os produtos e serviços ofertados pelas operadoras de planos de saúde, são regulamentados pelas normas prolatadas pela ANS, especificamente acerca de restrição a coberturas.

Salienta que os procedimentos solicitados, na forma como requeridos pelo agravado, não se encontram previstos na Lei no 9.656/98, bem como na Resolução Normativa 465/2021, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos da ANS, ou nas Condições Gerais.

Anota a ausência de perigo de dano irreparável, destaca-se o fato de que nenhum dos relatórios médicos acostados aos autos aponta o caráter de urgência/emergência do atendimento, assim caracterizados pelo artigo 35-C, da Lei 9.656/98, não havendo nenhuma existência de risco à vida da recorrida.

Por fim, alega a desproporcionalidade da penalidade fixada e prazo exíguo para cumprimento.

Desta maneira, aduz a necessidade de concessão de liminar para conceder o efeito suspensivo sobre a decisão guerreada e, no mérito, requer lhe seja dado provimento para revogar a decisão que determinou a disponibilização do acompanhamento com psicopedagogo, já que não possui cobertura contratual.

Alternativamente, requer seja arbitrado prazo razoável para seu cumprimento, e ainda, que haja a redução da multa em caso de descumprimento.

O efeito suspensivo foi indeferido (ID 146237153).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 149508692).

Em seu parecer, a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 150272660).

É o relato do necessário.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por B.F.C.B., representado por sua genitora Ana Paula Fernandes de Campos, em desfavor de Banco Bradesco S/A, alegando que o requerente foi diagnosticado como portador de Transtorno Aspecto Autista (CID 10: F84 CID11: 6A02), sendo recomendado pela sua médica tratamento por meio de equipe multidisciplinar pelo Método ABA/Denver (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, e psicopedagogia e outros).

Assevera que ao solicitar o tratamento foi informado que seu contrato (plano de saúde) não possui cobertura para Método Aba ou Denver e que não há previsão legal no rol da ANS.

Aduz que mantém vínculo contratual com o requerido - Contrato n. 960019396811022 – estando fora do prazo de carência e que a requerida se negou a fornecer o tratamento necessário, ao argumento que não possuía em sua rede profissionais credenciados com horários disponíveis.

Assim, requereu tutela de urgência para compelir a requerida a “que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Requerente com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação”.

Ao analisar o pleito, o Magistrado singular entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e concedeu a tutela pleiteada a fim de determinar que a parte requerida autorize e custeie o Tratamento ABA/Denver ao requerente, em sua rede credenciada, incluindo psicóloga (20 h semanais), Fonoaudióloga (3 vezes por semana), terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes por semana) e psicopedagogia (uma vez por semana), pelo método ABA/Denver, conforme indicado pelo médico assistente, em prazo máximo de 5 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões).

Ressalvou ainda que na hipótese de indisponibilidade do aludido tratamento na rede credenciada da requerida, o referido tratamento deverá ser disponibilizado e custeado, preferencialmente, pelos profissionais que assistem a parte autora e indicados na inicial, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, ao que fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual majoração e/ou adoção de sanções complementares.

Irresignada, a Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, requerendo a reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que o agravo de instrumento é um recurso secundum eventos litis e, portanto, o objeto cognitivo do juízo ad quem deve se limitar ao exame do acerto ou desacerto do que foi decidido pelo juízo a quo (presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência), não podendo extrapolar o seu âmbito para matéria estranha ao ato judicial vergastado, ainda que se trate de questão de ordem pública.

Anoto que a partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

No caso dos autos, a insurgência da Agravante recai sobre a determinação judicial para que, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e custeie o Tratamento ABA/ Denver ao requerente, em sua rede credenciada, incluindo psicóloga (20 h semanais), Fonoaudióloga (3 vezes por semana), terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes por semana) e psicopedagogia (uma vez por semana), pelo método ABA/Denver, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

A meu ver, o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

No caso em tela, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência do agravado diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (ID 92359761- origem) cujo tratamento é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, menor, caso o tratamento não seja realizado.

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio integral do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

Não se cuidam na espécie de tratamentos “alternativos” ou “experimentais”, mas de métodos específicos, reconhecidos pela Comunidade Médica para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista.

Da mesma forma, a psicopedagogia é técnica especial de psicologia, que, ademais, atende aos critérios da RN 539 da ANS.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Ao obstar a realização de tratamento indicado por profissional médico como indispensável à estabilização do quadro do paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Lado outro, as cláusulas invocadas pela agravante são abusivas, na medida em que desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para os tratamentos recomendados pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma patologia segurada pelo paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua enfermidade.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020)

“(...) O transtorno de espectro autista é condição peculiar que se manifesta em múltiplos sintomas, com diversas implicações, e em várias áreas do desenvolvimento infantil (motor, sensorial, social, etc.), em maior ou menor grau. Em razão dessa peculiaridade, não é em princípio possível, para fins jurídicos, separar a melhora que eventualmente a criança apresentará na sua condição global em razão da realização de terapias pelo método ABA cuja necessidade está comprovada em razão de solicitação médica dos aspectos educacional ou pedagógico, eis que a primeira e os últimos estão complexamente entrelaçados.
De qualquer forma, como já extensamente exposto, o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS.
Tal posição aplica-se, em igual medida, aos tratamentos de Equoterapia e Musicoterapia. Nesse ponto, ressalva-se a posição pessoal deste relator, no sentido de que, em razão de se tratar de medidas terapêuticas complementares, não estariam contempladas pela cobertura do plano de saúde. Prevalece assim, a esse respeito, a posição desta 3a Câmara de emprestar admitir a cobertura em face da prescrição médica. (...)” (STJ, REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Destaquei.

No mesmo sentido a jurisprudência pátria, inclusive deste Sodalício:

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102, TJSP. Precedentes. 2. Limitação do número de sessões de terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e §1o, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula no 302 do E. STJ. Precedentes. 3. Recurso desprovido.” (TJ-SP, Apelação Cível no. 1009230-61.2019.8.26.0009, Relatora: Mary Grün, 7a Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/02/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO – FONAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma.” (TJ-MT, RAC no. 1038891-06.2019.8.11.0041, Relatora: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/09/2020)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA PORTADOR DE AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – MÉTODO ABA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, a agravada, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA. “Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.” (TJDF – RAI n° 0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).” (TJ-MT, RAI no. 1026636-08.2020.8.11.0000, Relator: DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021)

No que toca à astreinte, não se pode perder de vista que ela não tem por finalidade promover qualquer tipo de indenização ou benefício à parte em prol de quem é fixada, mas, sim, de compelir a parte a quem foi determinado o cumprimento de determinada obrigação que, efetivamente, a implemente para dar efetividade a decisão judicial.

Em outras palavras, trata-se de medida cominatória de constrição contra a parte que recebeu a ordem judicial, cujo valor diário, fixado pelo Juiz, durará enquanto permanecer a inadimplência.

Neste sentido leciona Nelson Nery Júnior:

"Deve ser imposta a multa, de ofício ou a requerimento da parte. O valor deve ser significativamente alto, justamente porque tem natureza inibitória. O juiz não deve ficar com receio de fixar o valor em quantia alta, pensando no pagamento. O objetivo das astreintes não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica. A multa é apenas inibitória. Deve ser alta para que o devedor desista de seu intento de não cumprir a obrigação específica. Vale dizer, o devedor deve sentir ser preferível cumprir a obrigação na forma específica a pagar o alto valor da multa fixada pelo juiz." (Código de Processo Civil Comentado. 9. ed. rev., atual. e ampl. São Paulo: RT, 2006. p.588).

Ainda com relação à multa fixada, o art. 497 c/c 537 do CPC, faculta ao Juiz estabelecer multa diária visando a compelir o demandado ao cumprimento da obrigação determinada, estando perfeitamente legitimada a decisão hostilizada, não havendo, por enquanto, motivo para afastá-la.

Ademais, conforme previsão legal expressa do art. 537, § 1o, do CPC, o valor e a periodicidade da multa podem ser revistos, inclusive de ofício, caso ela efetivamente venha a incidir e, nas circunstâncias concretas que advierem, revele-se despropositada ou desproporcional (fato inocorrente até o momento).

Diante de tais considerações, conheço do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/12/2022