Tribunal: TJMT
Processo: 1002392-74.2020.8.11.0045
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-10
Data de publicação: 2022-08-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002392-74.2020.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), LAIRA RITA FRIZON - CPF: 030.010.541-07 (APELADO), FERNANDO DO NASCIMENTO MELO - CPF: 933.166.151-72 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE -

SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no 1002392-74.2020.8.11.0045

APELANTE: UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO TRABALHO MÉDICO.

APELADO: LAIRA RITA FRIZON

3a VARA CÍVEL DA COMARCA DE LUCAS DO RIO VERDE

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedente o pedido
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer que
LAIRA RITA FRIZON

move contra
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 134843196): julgou procedentes os pedidos para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento com princípio-ativo denominado “
Enoxaparina 40 mg

”, na forma prescrita pelo médico e para condenar a empresa requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa.

APELO
(ID 134843199)
:
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
alega que compete à ANS regular a saúde complementar e definir os procedimentos de cobertura obrigatória, cujo rol é taxativo. Argumenta que o medicamento prescrito não faz parte do rol da ANS e não tem cobertura contratual. Aduz que o contrato cobre apenas medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. Argumenta que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Assevera que não há qualquer irregularidade na recusa do medicamento. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e afastar a obrigação de fazer.

CONTRAMINUTA
: (ID 134843659) pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos
.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde Norteplan Regional Empresarial Coletivo Empresarial, registrado sob o número 0 279 977500001900 0.

Alega que foi diagnosticada como portadora de anomalia denominada Trombofilia (mutações A1298C e C677T) com 08 semanas de gestação e lhe fora prescrito a medicação injetável denominada ENOXOPARINA 40 mg a ser utilizada até o parto.

Requereu-a à apelante, que se recusou a fornecê-la ao argumento de ausência de cobertura contratual.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde que foi julgada procedente para condenar a operadora a fornecer o medicamento, o que constitui a decisão ora recorrida.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de afastar a obrigação de fazer.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do medicamento pleiteado, em caráter de urgência, conforme o relatório médico (ID 134839835).

O médico que prescreveu o medicamento é enfático ao afirmar que o uso do medicamento indicado é imperativo para o controle do quadro clínico, sob pena de abortamento, perda fetal tardia ou doença hipertensiva da gravidez.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. APELO INTERNO NO APELO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que apela a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Apelo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

Os Tribunais pátrios também já decidiram:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Autora grávida diagnosticada com trombofilia – Prescrição do medicamento enoxoparina 4mg (clexane ou versa) – Cobertura negada pelo plano requerido – Ação julgada procedente – Insurgência da operadora requerida – Alegação de que esse medicamento seria de uso domiciliar e não está coberto pelo Rol da ANS, que seria taxativo – Rol que é meramente exemplificativo – Negativa de fornecimento de medicamento contra enfermidade coberta pelo plano que redunda na negativa do próprio tratamento – Súmula 102 desta Corte – Precedente do Tribunal envolvendo o fármaco em questão – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1027245-71.2021.8.26.0506; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 10a Vara Cível; Data do Julgamento: 22/02/2022; Data de Registro: 22/02/2022)

PLANO DE SAÚDE – Paciente grávida, portadora de tormbofilia, com risco de abortamento - Negativa de cobertura ao medicamento Enoxoparina/Clexane por ser de uso domiciliar e não ser de cobertura obrigatória pela ANS – Abusividade - A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de tratar-se de procedimento obrigatório do rol da ANS – Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1003588-20.2021.8.26.0565; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 18/02/2022; Data de Registro: 18/02/2022)

Do mesmo modo, o fato de o medicamento não fazer parte do rol da ANS não significa que não deva fazer parte da cobertura contratual.

Nessa linha:

“APELO INTERNO NO APELO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.
O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. APELo interno não provido”. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

Na mesma perspectiva:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DEPRESSÃO PELE E REFRATÁRIA – PRESCRIÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE –ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - DECISUM MANTIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
(TJMT - N.U 1001460-27.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 13/03/2020)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim,
não comporta reparos a sentença que condenou a requerida a fornecer e custear o medicamento na forma prescrita.

Isso posto,
nega-se provimento ao recurso
. Com a manutenção da sentença majoram-se os honorários advocatícios de 10% para 15% do valor atualizado da causa (art. 86, § 11 do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/08/2022