Tribunal: TJMT
Processo: 1020864-30.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-03
Data de publicação: 2022-05-06

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE– NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO - RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RECURSO DESPROVIDO.
“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)
“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)
Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, com risco de morte, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020864-30.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOAO GABRIEL LEITAO CRAVEIRO RAMOS - CPF: 120.918.537-71 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MARINA SANTANA DE OLIVEIRA - CPF: 875.366.251-20 (ADVOGADO), FABIO SEBASTIAO DE ALMEIDA - CPF: 695.850.401-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA

-
PLANO DE SAÚDE– NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO - RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RECURSO DESPROVIDO.

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)

Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, com risco de morte, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRAGALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível de Rondonópolis, que nos auto n.o 1037519-51.2021.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta por JOÃO GABRIEL LEITÃO CAVEIRO RAMOS – concedeu a antecipação da tutela e determinou que a parte requerida, no prazo de 06 (seis) horas, autorizasse/custeasse a internação do autor e realização de procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que a decisão agravada foi prolatada com base em premissas equivocadas, além de ter se desgarrado dos requisitos autorizadores da concessão do provimento de tutelas antecipatórias.

Acerca da ação de origem, alega que o Agravado ajuizou referida ação sob alegação de que contratou o plano de saúde da agravante, contrato registrado sob o n.o 0056012268700044.

Ainda, que no dia 06.10.2021 foi submetido a uma cirurgia de emergência para colocação de pinos na coluna. Contudo, no dia 22.10.2021, começou a apresentar dores na coluna, com princípio de febre.

Que os cortes da cirurgia abriram, começando a expelir secreção, o que indicaria infecção no local da cirurgia. Em razão disso, se dirigiu até o pronto atendimento do hospital, onde o médico que realizou a cirurgia foi chamado para fazer a avaliação e solicitou exame de sangue que sugeriu infecção.

Diante do quadro clínico, foi indicada a realização de cirurgia para retirar todo o material infeccionado, mandar para análise laboratorial para que fosse identificada o tipo de bactéria que estaria causando a infecção. Contudo ao entrar em contato com a Agravante e requerer o tratamento prescrito, obteve negativa como resposta, uma vez que seu plano de saúde está em período de carência.

Com base em tais premissas, frisa-se, totalmente dissonantes da realidade fática, o magistrado singular, deferiu o pleito antecipatório, compelindo a Unimed Cuiabá, a autorizar/custear tratamento perquirido, sob pena de incorrer em multa cominatória.

Alega que a decisão agravada tem enorme potencial lesivo ao direito da Agravante, sendo inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação à UNIMED CUIABÁ, já que obriga a operadora ao custeio de atendimento médico e hospitalar quando não implementado o prazo de carência, em contrariedade à Legislação especial aplicável, e ainda, sob pena de pagamento de multa em caso de descumprimento.

Sustenta a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, a irreversibilidade da medida e a necessidade de revogação da tutela concedida.

Defende a ausência do perigo do dano ou risco ao resultado útil do processo.

Que o quadro clínico do Agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98

Ausência da probabilidade do direito – da existência de carência contratual.

Aduz que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento.

Ainda, que no contrato pactuado entre as partes, a cobertura é delimitada conforme o tipo de segmentação contratada e nos limites pactuados, o que envolve a carência contratual perpetrada no objeto da presente lide.

Que o Agravado é beneficiário do plano de saúde, iniciando vigência em 20.05.2021, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações e cirurgias, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados. Contudo, conforme informado pela própria parte Agravada em sua exordial, ele procurou por médico que solicitou internação e cirurgia no dia 25 de outubro, apenas 05 (cinco) meses após aderir o plano.

Que a imposição de carências é expressamente autorizada pela lei que regula a atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde.

Discorre sobre a finalidade dos prazos de carência, a irreversibilidade da tutela antecipada e a necessidade de caução real fidejussória do valor do tratamento; bem como, da necessidade de se atribuir efeito suspensivo ao presente agravo.

Requer o conhecimento do presente recurso, com a consequente reforma da decisão agravada.

A concessão do efeito suspensivo, com consequente cassação da medida concedida.

No mérito, o provimento integral do presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar tutela de urgência

concedida.

A liminar foi indeferida (id.n.o 110794459).

Sem contrarrazões, conforme certidão (id.n.o 115834971).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRAGALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível de Rondonópolis, que nos auto n.o 1037519-21.2021.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta por JOÃO GABRIEL LEITÃO CAVEIRO RAMOS – concedeu a antecipação da tutela e determinou que a parte requerida, no prazo de 06 (seis) horas, autorizasse/custeasse a internação do autor e realização de procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC.

Verifica-se pelo conjunto de provas que o paciente é beneficiário de plano de saúde fornecido por
UNIMED CUIABÁ– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
teve que passar por uma cirurgia de emergência com colocação de pinos em sua coluna em 06.10.2021.

Que após alguns dias passou a sentir fortes dores na coluna com princípio de febre, que os medicamentos prescritos para febre, não surtiram efeito e o quadro de febre e dor não cessavam; após 02 (dois) dias, procurou o pronto atendimento, onde foi constatado que o corte tinha aberto, bem como havia começado a expelir secreção, indicando quadro de infecção.

Ainda, que o médico que fez a cirurgia solicitou exames de sangue, para verificar o grau de infecção, que deu altíssimo, conforme exame juntado aos autos, sendo informado que precisaria ser conduzido com urgência para cirurgia para retirada do material infeccionado, conforme atestado médico (id.n.o 68844590).

Sendo negada a cobertura da cirurgia, sob alegação de que não se tratava de urgência, e ainda, que estaria no período de carência.

É incontroversa a recusa do atendimento e cobertura do plano de saúde para a realização dos procedimentos médicos necessários ao tratamento de saúde da beneficiária menor.

Pois bem.

Oportuno registrar que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Com efeito, não se pode negar a necessidade de emergência do procedimento indicado, portanto, não se aplica em questão o prazo de carência, à luz do artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que disciplina a cobertura obrigatória para os casos de emergência e urgência, confira-se:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

Ora, trata-se de situação de risco de morte (decorrente da infecção, que pode ser agravar em questão de horas), razão pela qual não deve o paciente aguardar prazo de carência, ainda que ele exista,
ressaltando-se que há previsão legal de atendimento obrigatório
, o que afasta a suposta ofensa ao art. 5o, II e 196 da CF/88.

Este é o entendimento da E. Primeira Câmara Cível deste Tribunal, “mutatis mutandi”:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –- PLANO DE SAÚDE – PACIENTE RECÉM NASCIDO DIAGNOSTICADO COM BRONQUITE AGUDA QUE EVOLUIU PARA PNEUMONIA – DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – ABUSIVIDADE – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – RECURSO DESPROVIDO.
É permitida a elaboração de cláusula de plano de saúde que prevê período de carência. Todavia, “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (artigo 35-C da Lei 9.656/98). (Ap 110164/2017, DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 12/12/2017, Publicado no DJE 15/12/2017) (destaquei)

Nesse sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83 DO STJ. PRECEDENTES.

1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral).

2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (destaquei)

E mais:

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

Assim, restando evidenciado, o caráter de urgência do tratamento médico, não há como prevalecer o argumento da empresa Apelante de que o prazo de carência, ressaltando-se que a necessidade de internação hospitalar e a feitura de exames médicos e a cirurgia decorrem do dever de cuidado e da responsabilidade contratual assumida perante a parte hipossuficiente consumidor, devendo, no caso, a Cooperativa Médica arcar com os custos, uma vez que a paciente encontrava-se sob a sua responsabilidade.

No que tange à alegação de existência da
Resolução n. 13/98 do CONSU e o “GUIA DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR DE SEGUROS E PLANOS DE SAÚDE”, editado pelo Ministério da Saúde, a cobertura para atendimentos decorrentes de situações de urgência está garantida. Porém, se o paciente estiver cumprindo período de carência, tal garantia se dá, apenas, em nível ambulatorial, persistindo até que se completem 12 doze horas do início do atendimento, ou até que se caracterize a necessidade de internação, convém ressaltar que

ao consumidor deve ser dado tratamento humanitário, prevalecendo a cláusula e a legislação que lhe seja mais favorável, levando-se em consideração os bens maiores da vida: a saúde e a vida, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO a ambos os recursos.

Atento ao disposto no artigo 85, § 11 do CPC, majoro a verba honorária para o patamar de 20% sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/05/2022