Tribunal: TJMT
Processo: 1014135-51.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-05
Data de publicação: 2022-10-06

Ementa:
AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
AGRAVADO:
WILTON LUCAS MARTINS SILVA representado por sua curadora CLEUZA APARECIDA DA SILVA
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR QUE NÃO ENCONTRA AMPARO NO ROL DA ANS PARA A PATOLOGIA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE E RETARDO MENTAL MODERADO - ROL TAXATIVO - DECISÕES RECENTES DO STJ - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Não obstante as recentes atualizações do rol da ANS, com a inclusão de novas coberturas de tratamentos/procedimentos, a patologia caracterizada como CID 10: F20.0 + F71 - Esquizofrenia Paranoide e Retardo Mental Moderado não se encontra contemplada nas doenças do Transtorno Global do Desenvolvimento, assim, há que ser reformada a decisão que concedeu a tutela de urgência ao agravado.
Em que pese a taxatividade do Rol da ANS, a teor de recentes julgados do colendo STJ, nada obsta, contudo, que, no decorrer da demanda o autor/agravado possa comprovar seu enquadramento nas excepcionalidades à regra, conforme orientações constantes do EREsp. no 1.886.929-SP, julgado em 08/06/2022.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014135-51.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), WILTON LUCAS MARTINS SILVA - CPF: 042.684.501-30 (AGRAVADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), CLEUZA APARECIDA DA SILVA - CPF: 274.943.571-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:

WILTON LUCAS MARTINS SILVA representado por sua curadora CLEUZA APARECIDA DA SILVA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR QUE NÃO ENCONTRA AMPARO NO ROL DA ANS PARA A PATOLOGIA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE E RETARDO MENTAL MODERADO - ROL TAXATIVO - DECISÕES RECENTES DO STJ - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Não obstante as recentes atualizações do rol da ANS, com a inclusão de novas coberturas de tratamentos/procedimentos, a patologia caracterizada como
CID 10: F20.0 + F71 - Esquizofrenia Paranoide e Retardo Mental Moderado
não se encontra contemplada nas doenças do Transtorno Global do Desenvolvimento, assim, há que ser reformada a decisão que concedeu a tutela de urgência ao agravado.

Em que pese a taxatividade do Rol da ANS, a teor de recentes julgados do colendo STJ, nada obsta, contudo, que, no decorrer da demanda o autor/agravado possa comprovar seu enquadramento nas excepcionalidades à regra, conforme orientações constantes do
EREsp. no 1.886.929-SP, julgado em 08/06/2022.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida nos autos d
a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
no 1023183-08.2022.811.0041,

ajuizada em seu desfavor por
WILTON LUCAS MARTINS SILVA representado por sua curadora CLEUZA APARECIDA DA SILVA
, que concedeu a tutela de urgência para determinar-lhe que autorize/custeie o tratamento multidisciplinar ao autor, no prazo de 05 (cinco) dias,

conforme prescrição médica, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada a penalidade em R$ 300.000,00.

Sustenta a operadora de plano de saúde, em suma, que não possui obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o tratamento multidisciplinar com
TERAPIA OCUPACIONAL COM METODOLOGIA INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOAUDIOLOGIA MÉTODO ABA, PSICOTERAPIA MÉTODO ABA/DENVER E PSICOMOTRICIDADE COM FISIOTERAPEUTA, não previstos no rol da ANS, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina de evidência que demonstrem a eficácia e superioridade do tratamento em relação às terapias pelo método convencional.

Ressalta que não assiste ao agravado o requisito do perigo de dano, visto que os tratamentos recomendados são de caráter eletivo, portanto, ausente o
periculum in mora
para a concessão da liminar.

De igual modo, ausente a probabilidade do direito, pois disponibiliza profissionais capacitados nas áreas de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, ressaltando, contudo, que não está obrigada a custear tratamentos baseados em terapias alternativas e com especialistas e clínicas fora da rede credenciada, da escolha do agravado.

Assevera que a cobertura de tratamentos/procedimentos deve ater-se aos limites estabelecidos contratualmente, notadamente porque tais contratos se submetem à Lei 9.656/98 e às normas da ANS e são claros ao dispor que somente serão cobertos os tratamentos constantes da lei e inseridos no rol da ANS, conforme se vê da cláusula VII do contrato entabulado entre as partes.

Defende o caráter taxativo do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, a teor de julgados recentes do STJ, salientando ademais que as cláusulas contratuais pactuadas são claras e de fácil compreensão, portanto, em consonância com o que dispõe a norma consumerista, não havendo que se falar em abusividade ou nulidade do contrato firmado entre as partes da demanda.

Aduz que a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS é possível, desde que haja uma contratação adicional e específica, aumentando a abrangência para além da cobertura do rol da ANS.

Por fim, ressalta que,
se a parte agravada optou por realizar o tratamento pelos métodos alternativos, com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente ao constante do rol da ANS.

No mais, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Alternativamente, pleiteia, caso mantida a obrigatoriedade dos tratamentos, seja a obrigação nos limites do contrato e da legislação de regência, nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontadas a coparticipação prevista no contrato.

A liminar recursal foi indeferida (ID no 136324796).

Sem contraminuta (ID no 140337195).

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer do douto Procurador Paulo Ferreira Rocha
, opina pelo desprovimento do recurso da agravante - ID no 140453664.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência, deve ser analisada a presença, concomitante, da probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme a regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

No caso dos autos, em que pese a relevância do tratamento indicado pelos especialistas ao agravado que conta com 23 anos de idade para melhoria de sua qualidade de vida, ao menos por ora, nessa via de cognição sumária, própria do agravo de instrumento, não se vislumbram a probabilidade do direito vindicado e a urgência para a concessão da medida.

Isto porque, não obstante as recentes conquistas dos usuários da saúde suplementar com a inclusão de coberturas de novos tratamentos e procedimentos através da Resolução no 539/2022,
a priori
, a patologia acometida pelo agravado
CID 10: F20.0 + F71 - Esquizofrenia Paranoide e Retardo Mental Moderado
, não se encontra contemplada na recente atualização feita pela ANS, senão vejamos:

RESOLUÇÃO ANS No 539 DE 23/06/2022

Altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4o do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passa a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.

Em Nota extraída da página da ANS no endereço
www.ans.gov.br
se observa breve esclarecimento acerca das patologias englobadas pelo conceito de Transtorno Global do Desenvolvimento:

Ademais, do contrato entabulado entre a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO e o agravado WILTON LUCAS MARTINS SILVA - PLANO UNIMED FÁCIL - AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, em cláusula redigida de forma clara e de fácil compreensão, conforme determina o
§4o do art. 54 do CDC, d
a
cláusula VII
se observa que a contratada se obriga à cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol da ANS (ID no 135665185 pag. 20)
:

Assim, não se pode impor à operadora de planos de saúde que autorize/custeie o tratamento multidisciplinar ao agravado caracterizado por
TERAPIA OCUPACIONAL COM METODOLOGIA INTEGRAÇÃO SENSORIAL; FONOAUDIOLOGIA MÉTODO ABA; PSICOTERAPIA MÉTODO ABA OU DENVER E PSICOMOTRICIDADE COM FISIOTERAPEUTA, mormente em razão de que tais especialidades/técnicas/métodos não estão previstos no contrato e sequer constam do Rol da ANS previsto na Resolução no 465/2021, com as atualizações pela Resolução no 539/2022, para a patologia do agravado.

De todo modo, acerca da questão trazida neste recurso, em recentíssimo julgamento em 08/06/2022 do
EREsp no 1.886.929 e EREsp. no 1.889.704
, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, ressaltou também o relator, Ministro Salomão, em seu voto que, não obstante a regra da taxatividade do Rol da ANS, há hipóteses de excepcionalidade, cabendo ao usuário interessado a comprovação de que se enquadra nas exceções expressamente apontadas.

Do julgado do EREsp. no 1.886.929-SP, inclusive, se extrai: “
Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima...
”.

Do que se vê,
é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer, por exemplo, que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente o enquadramento do tratamento pretendido nas exceções apontadas no julgado do STJ, conforme se destaca de fragmento da ementa do EREsp. no 1.886.929-SP, colacionado a seguir:

“11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 -
o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 – não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS,

pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde
, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Assim, de se concluir que, ao menos neste momento processual, não se evidenciam a presença cumulativa dos requisitos do art. 300,
caput
, do CPC/15, devendo ser reformada a decisão singular que deferiu o pedido de tutela de urgência reclamado pelo agravado.

Corroboram o entendimento os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CIRURGIA REPARADORA - EXCESSO DE PELE PÓS BARIÁTRICA - TUTELA DE URGÊNCIA - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS. - Exige-se para o deferimento da tutela liminar fundada na urgência a existência de "elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". - Os requisitos devem ser demonstrados de forma cumulativa e, na ausência de demonstração do perigo de risco, não cabe o deferimento da tutela da urgência
. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.19.131454-1/001, Relator(a): Des.(a) Roberto Apolinário de Castro (JD Convocado), 10a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 17/12/2019, publicação da súmula em 21/01/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. INDEFERIMENTO MANTIDO. I. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. II. No caso concreto, porém, em sede de cognição sumária, não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada, uma vez que não foi acostado qualquer laudo médico indicando a necessidade de realização da cirurgia reparadora, de forma urgente. Outrossim, a tutela de urgência foi indeferida porque o médico assistente da autora não é credenciado à operadora do plano de saúde, o que sequer foi objeto de insurgência na petição inicial do presente recurso. III. Ademais, em se tratando de tutela de urgência, o ônus da prova compete à agravante. Assim, em que pese a aplicação do Código de Defesa ao Consumidor aos planos de saúde, inclusive, sendo editada a Súmula 608, do STJ, deve ser mantida a decisão agravada, tendo em vista inexistir elementos autorizadores para o deferimento da tutela. AGRAVO DESPROVIDO
". TJRS - Agravo de Instrumento No 70081119869, Quinta Câmara Cível, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 28-08-2019)

De todo o exposto, com essas considerações, em dissonância com o parecer ministerial,
dou provimento ao recurso
da agravante para indeferir a tutela pleiteada pelo agravado,
com a ressalva de que, entendendo o agravado se enquadrar na excepcionalidade da regra do rol taxativo da ANS deverá, no curso da ação, demonstrar os requisitos constantes da orientação determinada no julgamento do
EREsp. no 1.886.929-SP
.

É como voto.-

V O T O S V O G A I S

VOTO (VISTA)

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2.a VOGAL)

Egrégia Câmara:

Na sessão de 21/09/2022, a Relatora, Desembargadora Marilsen Andrade Addário deu provimento ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico e, de conseguinte, reformou a decisão proferida na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Wilton Lucas Martins Silva, representado por sua curadora Cleuza Aparecida da Silva.

O Juiz singular acolheu o pedido de inversão do ônus da prova e determinou que a Agravante promova, em cinco dias, a autorização e/ou custeio do tratamento multidisciplinar do Agravado, incluindo fonoaudióloga, terapia ocupacional, Psicoterapia e Psicomotrocidade com Fisioterapeuta, conforme indicado pelo médico assistente em relação ao método (ABA ou DENVER) e número de sessões, ou qualquer outro tratamento pertinente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, limitada a R$ 300.000,00 (trezentos mil reais).

A Relatora, ao dar provimento ao Recurso de Agravo de Instrumento, indeferiu a tutela pleiteada pelo Agravado, com a ressalva de que, entendendo ele (o Recorrido), que se enquadra na excepcionalidade da regra do rol taxativo da ANS deverá, no curso da ação, demonstrar os requisitos constantes da orientação determinada no julgamento do EREsp. no 1.886.929-SP.

Pois bem. Sabe-se que, em 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, firmou entendimento no sentido de que, em regra, o Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, é taxativo e, por conseguinte, a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante daquele rol se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado naquela lista.

Não havendo, contudo, substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

a) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Ocorre que, após o julgamento daqueles recursos pela Segunda Seção do STJ, precisamente em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1o de julho deste ano, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos
transtornos globais do desenvolvimento.

A notícia foi veiculada no
website
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, dentre outras informações, consta que (sem grifos no original):

O transtorno global do desenvolvimento é caracterizado por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas
.

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:

Autismo infantil (CID 10 – F84.0)

Autismo atípico (CID 10 – F84.1)

Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)

Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3)

Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)

Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)

Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)

Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9).

Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros. A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente.

Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.
(fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento. Acessado em: 23/09/2022).

No caso, apesar de os atestados médicos carreados para os autos comprovarem a necessidade do tratamento multidisciplinar para melhoria do estado geral do Agravado, ele
não foi diagnosticado com qualquer tipo de Transtorno Global de Desenvolvimento (F84).

Aliás, há divergência no diagnóstico do Recorrido, pois de acordo com a Psiquiatra seus sintomas são compatíveis com o CID F20.0 + F71, ou seja, esquizofrenia paranoide

e retardo mental moderado (Id. 135665194 – Pág. 16); contudo, de acordo com a Terapeuta Ocupacional, o Recorrido possui diagnóstico de F70.0 e F20 que caracterizam quadro clínico de retardo mental leve e esquizofrenia. (Id. 135665194 – Pág. 18).

De outro norte,
não há qualquer indicação de que o tratamento tenha sido solicitado em caráter de urgência e/ou emergência.

Portanto, considerando que não há diagnóstico
expresso
de transtorno do desenvolvimento (F84) e, levando em consideração que, por ora, não há elementos suficientes para enquadrar o tratamento pretendido nas exceções apontadas no julgado do STJ, bem como que não há prova da urgência/emergência do tratamento,
acompanho o voto precedente e, tal qual a Relatora, dou provimento ao Recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/10/2022