Tribunal: TJMT
Processo: 1028414-55.2018.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-05
Data de publicação: 2022-04-08

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE - LEI No 9.656/98 – APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - BRAQUITERAPIA DE PRÓSTATA – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA -ILEGALIDADE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANO MORAL CARACTERIZADO – VALOR INDENIZATÓRIO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – DANO MATERIAL – CONFIGURADO - - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
É ilegal a negativa de cobertura por acometimento de doença grave. Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes.
Incorrendo em recusa injustificada do plano de saúde, em razão de risco grave de morte e/ou complicações decorrentes da negativa do procedimento cirúrgico necessário e recomendado, resta configurado o ato ilícito e o dever de indenizar por danos morais é proveniente de todos os transtornos, a angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar de matéria de saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.
Configurado o dano material, cabível a reparação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028414-55.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE OJEDA DE ALMEIDA - CPF: 041.600.291-91 (APELADO), LETICIA ROBERTA POZZOBON - CPF: 027.855.141-65 (ADVOGADO), MARGARETH ROBERTA E SILVA POZZOBON - CPF: 346.120.921-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), BRUNO HENRIQUE MORAIS DE OLIVEIRA - CPF: 018.222.731-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE - LEI No 9.656/98 – APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - BRAQUITERAPIA DE PRÓSTATA – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA -ILEGALIDADE -
INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
- DANO MORAL CARACTERIZADO – VALOR INDENIZATÓRIO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – DANO MATERIAL – CONFIGURADO - - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO
.

É ilegal a negativa de cobertura por acometimento de doença grave.
Os
contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes.

Incorrendo em recusa injustificada do plano de saúde, em razão de risco grave de morte e/ou complicações decorrentes da negativa do procedimento cirúrgico necessário e recomendado, resta configurado o ato ilícito e o dever de indenizar por danos morais é proveniente de todos os transtornos, a angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar de matéria de saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Configurado o dano material, cabível a reparação.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra
r.
sentença proferida pelo Juízo de Direito da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 1028414-55.2018.8.11.0041 – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
, que julgou procedente a pretensão autoral, para determinar que o Requerido, autorizar/custear a cobertura do tratamento braquiterapia por iodo na clínica “A. C. Camargo Center”, bem como, para condenar ao pagamento a título de danos materiais no importe de R$ 800,00 (oitocentos reais) acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do evento danoso e R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum. Condenou, ainda, o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

Inconformada com a r. sentença, interpôs recurso de apelação cível para reformar o ato judicioso, sob os seguintes argumentos: a) aplicação do princípio da especialidade; b) da inexistência da obrigação legal – ausência de cobertura contratual; c) da existência de cobertura dentro da rede credenciada; d) dos critérios para reembolso - da limitação ao valor de tabela nos casos em que seja necessário o atendimento fora da rede credenciada; e) da inexistência do alegado dano moral; f) Da fixação do quantum indenizatório, com base no artigo 944 do CC; g) dano material - não cabimento da restituição dos valores pagos; H) da redução do valor fixado a título de honorários advocatícios.

Prequestiona toda matéria ventilada.

Requer, assim, a reforma da sentença, para jugar a ação totalmente improcedente.

A parte recorrida, intimada, ofertou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do manejo recursal (121467992 - Pág. 1/13).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Como já relatado, trata-se de recurso de apelação cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra
r.
sentença proferida pelo Juízo de Direito da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 1028414-55.2018.8.11.0041 – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
, que julgou procedente a pretensão autoral, para determinar que o Requerido, autorizar/custear a cobertura do tratamento braquiterapia por iodo na clínica “A. C. Camargo Center”, bem como, para condenar ao pagamento a título de danos materiais no importe de R$ 800,00 (oitocentos reais) acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do evento danoso e R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum. Condenou, ainda, o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Tenho que não assiste razão à apelante. Isso porque, o ponto crucial a ser aqui dirimido não diz respeito à anterioridade ou posterioridade do contrato em relação à Lei no 9.656/98.

Em verdade, a pretensão recursal não prospera em virtude da sujeição das relações entre as operações de planos de saúde e seus beneficiários à legislação consumerista.

No que concerne à incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos contratos em que são ajustados planos de saúde, observa-se que a matéria restou pacificada no STJ, com a edição da Súmula no 469, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
(Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 06/12/2010).

Assim, o contrato celebrado entre a parte apelante e a parte apelada envolve relação de consumo, impondo-se, deste modo, a interpretação de suas cláusulas em consonância com as normas do CDC, nos termos do art. 35-G da Lei 9.656/98 que está assim redigido:

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.

Ademais, o artigo o artigo 51, VI, e §1o, II, do mesmo diploma legal, estabelece que é nula de pleno direito a cláusula contratual que estabelece obrigação considerada iníqua, abusiva, exageradamente desvantajosa ou incompatível com a boa-fé ou a equidade, vejamos:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[...]

VI – Estabeleçam a inversão do ônus da prova em prejuízo do consumidor;

[...]

§1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

[...]

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio.”

E, ainda sobre a matéria o eg. Tribunal de Justiça, já decidiu que:

O eg. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “
os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor
” (STJ - AGA. 311830/ SP - 3a Turma - Rel. Min. Castro Filho - DJU 01.04.2002).

Restou evidenciada nos autos a urgência do procedimento médico ao paciente/consumidor/apelado, uma vez que estava acometido com adenocarcinoma de próstata. (id. 121467532 - Pág. 6).

Assim, o quadro do paciente mostrava-se grave, com necessidade urgente de atendimento médico cirúrgico.

Como se vê, é caso de emergência a que se refere o contrato firmado entre as partes, tendo em vista possível
“risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis”.

Este é o entendimento sedimentado neste E. Tribunal:

“É abusiva a cláusula contratual que impossibilita a cobertura do plano de saúde às doenças detectadas após da sua assinatura.”
(TJMT - 2a Câm. Cív. - RAC no 30.742/05 - j. 31-8-2005).

Desta forma, qualquer restrição de eventual negativa do procedimento cede lugar à norma do Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento reiterado do colendo Superior Tribunal de Justiça.

Vejamos os seguintes julgados:

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO CAUTELAR INOMINADA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – PROCEDÊNCIA - SEGURADO COM CANCER DE PRÓSTATA – NECESSIDADE DE RADIOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PELA SEGURADORA - PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DE TODAS AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS E PLANO DE SAÚDE FIRMADO EM DATA ANTERIOR À LEI No 9.656/98 – DESCABIMENTO – ADAPTAÇÃO DO CONTRATO À LEI SUPERVENIENTE – AUSÊNCIA DE PROVA – CONTRATO DE ADESÃO – APLICAÇÃO DO CDC – CLÁUSULA ABUSIVA – NULIDADE – COBERTURA MANTIDA – REDUÇÃO DA VERBA HONORÁRIA FIXADA – NECESSIDADE – QUANTUM FIXADO DE FORMA DESPROPORCIONAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Ainda que o contrato de plano de saúde tenha sido celebrado antes da Lei no 9.656/98,
afigura-se ilegal e abusiva a negativa de cobertura do procedimento necessário ao tratamento do beneficiário (radioterapia) –, em razão de cláusula limitativa de cobertura, por se tratar de contrato típico de adesão, cujas cláusulas devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, consoante as normas da legislação consumerista.

Mantém-se o afastamento da cláusula contratual que restringe o procedimento médico de radioterapia, se o contrato em discussão é de adesão e a referida cláusula prejudica sobremaneira o tratamento médico necessário à recuperação da saúde do segurado acometido de câncer de próstata.
Fixada em quantum acima do razoável, deve a verba honorária ser reduzida para valor proporcional ao labor desempenhado pelo causídico que patrocinou os interesses do vencedor. (Ap, 154922/2013, DESA.MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 16/07/2014, Data da publicação no DJE 30/07/2014).”.

Se não bastasse, a hipótese dos autos cuida do bem maior tutelado pelo nosso ordenamento jurídico, qual seja, a vida, uma vez que a integridade física da parte apelada dependia do procedimento cirúrgico, sob pena de agravamento do seu estado de saúde.

Destarte, sendo a saúde um direito fundamental, não me parece viável a reforma da sentença.

Do mesmo modo as restrições relativas ao atendimento de urgência e emergência constantes do contrato, devem ceder ante a preservação do direito à saúde da parte apelada.

Seguramente, com tais considerações, tenho que a parte apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura do procedimento cirúrgico, motivo pelo qual deve ser mantida a condenação no dever de ressarcir o prejuízo causado.

No presente caso
há nexo causal entre a conduta da UNIMED em recusar a cobertura e negar a assistência devida, e o resultado suportado pelo apelado.

Incontestável, portanto, a responsabilidade civil da parte apelante em ressarcir os danos experimentados pela recorrida, decorrentes da negativa de cobertura contratada, nos moldes do art. 186 do vigente Código Civil.

Finalmente, no que concerne ao
quantum,
esse deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, quais sejam, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

No presente caso, a recorrente é uma empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Assim, não há qualquer desacerto a ser reparado, já que o valor lastreou-se segundo o grau de culpa e a capacidade socioeconômica das partes, somado às circunstâncias e consequências suportadas, em decorrência do evento danoso, não se configurando, ainda, desproporcionalidade no que diz respeito ao valor fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Quanto ao dano material, inegável a obrigação de reparar o dano material gerado em decorrência da negligência da parte operadora de plano de saúde.

Desse modo, conclui-se que a sentença não merece qualquer reparo.

Considere-se prequestionada toda a matéria ventilada para fins de interposição de recursos destinados aos Tribunais Superiores.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso de apelação, mantendo inalterada a r. sentença
a quo
.

Deixo de majorar os honorários advocatícios, em respeito ao limite legal fixado pelo Juízo
a quo
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/04/2022