Tribunal: TJMT
Processo: 1004963-85.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-08
Data de publicação: 2022-06-10

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1004963-85.2022.8.11.0000 – Várzea Grande.
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Agravados: M.P.S, representado pela genitora Karen Suemi Paniago Shigekawa.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1004963-85.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[KARIN SUEMI PANIAGO SHIGEKAWA - CPF: 032.886.461-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), M. P. S. D. S. - CPF: 090.918.781-93 (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1004963-85.2022.8.11.0000 – Várzea Grande.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravados:
M.P.S, representado pela genitora Karen Suemi Paniago Shigekawa.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1004963-85.2022.8.11.0000 – Várzea Grande.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravados:
M.P.S, representado pela genitora Karen Suemi Paniago Shigekawa.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da decisão interlocutória proferida pelo MM Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea, nos autos da A
ção de Obrigação de Fazer n. 1006351-17.2022.8.11.0002, proposta por
M.P.S, representado pela genitora Karen Suemi Paniago Shigekawa
, que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar ao plano de saúde que autorize ou custeie o tratamento multidisciplinar do menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista,

associado ao transtorno de déficit de atenção e hiperatividade como comorbidade, sob pena de incidência de multa diária.

Aduz a agravante, em suma que não restou correta a interpretação adotada pela magistrada
a quo,
pois, o tratamento pleiteado não possui previsão legal e contratual de cobertura, não constando no rol de procedimentos da ANS.

Segue sustentando a legalidade da negativa dos tratamentos por medicina baseada em evidência, e nesse sentido, diz que apenas tem dever de autorizar os procedimentos, medicamentos e eventos constantes do rol de procedimentos médicos abrangidos pelo contrato.

Afirma o dever de reembolsar as despesas médicas nos limites da tabela do plano, aliado ao direito de desconto da coparticipação em 10% estipulada no contrato.

Sustenta a ausência do
periculum in mora
, porque os métodos pretendidos pelo agravado – terapia ocupacional ABA, psicologia e fonoaudiologia, são classificadas como de caráter eletivo.

Pontuando a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência e a necessidade de revogação da tutela concedida, em razão da irreversibilidade da medida.

O pedido de tutela antecipada recursal foi
indeferido
por meio da decisão de Id n. 122071968.

Informações coligidas pela d. magistrado
a q
uo no Id n. 122364567, noticiando a manutenção da decisão agravada.

Contraminuta pelo agravado no Id n. 125132651, pelo desprovimento do recurso.

Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça, da lavra do Dr. Ezequiel Borges de Campos, pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

Cuiabá,

08 de junho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1004963-85.2022.8.11.0000 – Várzea Grande.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravados:
M.P.S, representado pela genitora Karen Suemi Paniago Shigekawa.

V O T O

Cuidam-se os autos originários, de ação de obrigação de fazer proposta objetivando seja determinado ao plano de saúde que autorize e/ou custeie o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico especialista, com psi
cólogo e fonoaudiólogo capacitados no método ABA, terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial,

bem como equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade,

sem limitação de sessões ao infante M.P.S, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

O togado
a quo
, concedeu a tutela provisória pleiteada para determinar à entidade de saúde que preste a assistência reclamada, autorizando ou custeando o tratamento indicado, sob pena de pagamento de
astreinte.

Contra essa decisão insurge-se a operadora de saúde, ora agravante, aduzindo que
o tratamento pleiteado não é considerado urgente.
Questiona a presença dos requisitos da tutela de urgência, tendo em vista que o autor não comprovou a ineficiência do tratamento pelos métodos convencionais.

Segue sustentando que o procedimento não está previsto no rol da ANS ou no contrato.
Alega que o tratamento indicado possui caráter experimental, sem eficácia comprovada. Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem.

Mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam o diagnóstico firmado pela médica neurologista de que o menor possui autismo –
CID:F84.0
, e necessita de acompanhamento por profissionais qualificados no método ABA (Id. 121702968,

fls.

63/64).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência das terapias prescritas,

visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita,

considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela agravante,
conforme bem salientou o douto Procurador de Justiça, no judicioso parecer,
verbis
:

“ [...] Tem-se, pois, como indevida a negativa do tratamento prescrito ao agravado quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais. Afinal, é decorrência lógica da previsão contratual de cobertura das doenças do CID 10 – Código Internacional de Doenças que se resguardem os meios e recursos necessários à superação da enfermidade.

Desse modo, a insistente recusa de atendimento à prescrição médica motivada, justamente, na contestação da eficácia do método indicado, além de descumprir a cobertura contratual do tratamento em função da patologia e não da técnica utilizada, infirma a autonomia médica e evidencia que o seja pela só conveniência da limitação financeira, em franca contrariedade ao art. 1o, inciso I da Lei no 9.656/98 [...]” -
Id. n. 128033154 – fl. 02.

Demais a mais, nos termos pontuado pelo i.

parecista, ressalta-se

que a Resolução Normativa n. o 469/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde,

alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA (104, item 4 e 106, item 2).

Em relação ao perigo de dano
, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, porquanto,
consoante enfatizado pela médica neurologista subscritora do laudo do paciente, “(...)
a falta das terapias adequadas irão causar um prejuízo enorme no seu neurodesenvolvimento, sendo necessário iniciar imediatamente o tratamento para minimizar os prejuízos do diagnóstico
" (Id. 121702968, fl. 63).

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”
(RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.21 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO

– NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO MANTIDA –

RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(RAI n. 1007377-90.2021.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.06.21 - negritei)

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 08 de junho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/06/2022