Tribunal: TJMT
Processo: 1006204-54.2019.8.11.0015
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-09-01

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS COM BASE NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1- A jurisprudência do STJ se firmou no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
2- A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao seu estado de saúde. No caso, como na época da negativa não existia entendimento pacífico quanto ao tema, afasta-se o dever de indenizar.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006204-54.2019.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[M. P. S. D. P. - CPF: 073.762.031-50 (APELADO), GUSTAVO VOLPATO FRANCA - CPF: 003.211.891-08 (ADVOGADO), JANDERSON MEMORIA RAMOS - CPF: 023.194.151-06 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), FABIANA PACHECO DE SOUZA - CPF: 293.551.708-31 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS COM BASE NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1- A jurisprudência do STJ se firmou no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

2- A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao seu estado de saúde. No caso, como na época da negativa não existia entendimento pacífico quanto ao tema, afasta-se o dever de indenizar.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.
em virtude da sentença proferida pela Juíza da 1.a Vara Cível da Comarca de Sinop-MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
M.P.S.D.P.
, representado por sua genitora
Fabiana Pacheco de Souza de Paula
.

A Julgadora singular confirmou a decisão que concedeu a antecipação da tutela, condenou a Apelante a fornecer o tratamento adequado (terapia ocupacional, psicóloga, psicopedagoga e fonoaudióloga), conforme prescrição médica, em rede credenciada ou mediante reembolso, durante o prazo necessário, sem limites de números de sessões, enquanto perdurar o contrato firmado entre as partes.

A Apelante também foi condenada ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir da sentença e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação, e a arcar com as custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa.

Inconformada, a Recorrente
sustenta a legalidade e regularidade da negativa.

Aduz que não é obrigada a cobrir todas as sessões porque a Resolução Normativa 428/2017, da ANS, vigente à época da solicitação, restringia o número de sessões.

Sustenta que o Rol da ANS não é exemplificativo, e sim taxativo.

Assevera que, no contrato, consta cláusula expressa de que somente são cobertos os procedimentos listados pela Agência regulamentadora.

Também se insurge quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais; requer seja afastado o dever de indenizar e, subsidiariamente, almeja a redução da verba.

Contrarrazões no Id. 130069325.

Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 138083197).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Em resumo, o caso versa sobre limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar indicada para a criança Recorrida, diagnosticada com TEA – Transtorno do Espectro Autista.

A Apelante, inicialmente, cobriu o tratamento indicado pelo médico; todavia, a partir de março de 2019, negou a cobertura porque excedeu o limite de sessões, por ano de contrato.

Pois bem. Em se tratando de restrição de números de sessões de terapia, sabe-se que, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora a Segunda Seção do STJ tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS,
negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

Ou seja, a jurisprudência do STJ se firmou no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

No mesmo norte, a decisão monocrática da lavra do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, datada de 08/08/2022, ou seja,
depois de publicado o aresto proferido pela Segunda Seção do STJ no ERESp. 1.889.704/SP, que se deu em 03/08/2022
. O Ministro Paulo de Tarso Sanseverino redigiu ementa com o seguinte teor:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANO
DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.
1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5.
Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação à cobertura, sem limitação do número de sessões ,
inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias
, mantidas as exigências de pedido médico e de atendimento preferencial pela rede credenciada.
7. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

Assim, deve prevalecer o entendimento de que são vedadas as restrições ou limitações do número de sessões,
em especial quando se trata de diagnóstico de TEA, pois a própria ANS afastou a limitação do número de sessões para crianças diagnosticadas com esse transtorno
.

Portanto, comprovada a imprescindibilidade dos tratamentos indicados, a alegação da Apelante para negativa de cobertura, qual seja: limitação anual, não deve prevalecer.

Logo, mantenho a sentença no que tange à obrigação de fazer.

Em relação aos danos morais, de acordo com a Corte Superior a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde
somente
enseja danos morais indenizáveis nas hipóteses de urgência, emergência ou agravamento da condição de saúde do paciente.

Ademais, quando há
“dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais."
(AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020).

Neste caso, considerando que na época da negativa existia divergência jurisprudencial quanto à matéria, inclusive no âmbito do STJ,
afasto a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante do exposto,
em dissonância com o parecer da Procuradoria Geral de Justiça
,
dou parcial provimento ao Recurso de Apelação
e afasto a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante a reforma parcial da sentença e a improcedência do pedido de indenização por dano moral, rateio as verbas de sucumbência em 50% (cinquenta por cento) para cada uma das partes.

Diante do provimento parcial do Recurso, não há falar em honorários recursais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022