Tribunal: TJMT
Processo: 1005280-83.2022.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-28
Data de publicação: 2022-10-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – AUTORA DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE ASPERGER – ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005280-83.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). GILBERTO LOPES BUSSIKI, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LARISSA OLIVEIRA GREGORIO - CPF: 039.696.451-66 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – AUTORA DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE ASPERGER – ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Provisória de Urgência no 1006176-03.2022.8.11.0041, ajuizada por LARISSA OLIVEIRA GREGORIO, deferiu a tutela de urgência pretendida e determinou que a parte requerida proceda à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar necessário para a melhor estabilização psíquica da autora, conforme solicitação médica, sob pena de multa diária fixada em R$500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Em breve síntese, a cooperativa recorrente alega que estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência em primeiro grau e que a medida é irreversível, devendo ser revogada. Aduz que não se trata de medida urgente e que os procedimentos foram solicitados de forma eletiva. Informa que possui profissionais credenciados no plano de saúde aptos a oferecerem os tratamentos necessitados pela parte agravada, não devendo restituir valores gastos fora da rede credenciada. Defende a ausência de obrigação legal de cobertura de tratamentos por métodos alternativos, não elencados no rol da ANS

Argumenta que a agravada se utiliza do Poder Judiciário para exigir cumprimento de obrigação diversa daquela imposta pela ANS, através do Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa 465/2021, já que os tratamentos com PSICOTERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL E ARTETERAPIA, NÃO constam do referido rol.

Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso e, ao final, pelo provimento do recurso para reformá-la. Subsidiariamente, pede que seja determinado o custeio do tratamento conforme valor de tabela e coparticipação, ou que seja determinado à agravada prestar caução idônea condizente com o valor do exame requerido.

Com o agravo junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

A liminar recursal foi indeferida na decisão de Id. n.o 122519475.

Informações prestadas no Id. n.o 126276364.

Contrarrazões de Id. n.o 128987664, pelo desprovimento do recurso. Não há preliminares.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de Id. n.o 129165196, de lavra do i. Procuradora de Justiça, Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opina inicialmente, pelo encaminhamento do feito à Central de Conciliação e Mediação do Tribunal de Justiça de Mato Grosso e, caso não seja realizado acordo, opina pelo não conhecimento dos pedidos subsidiários relacionados ao reembolso e coparticipação, visto que não foram objeto de análise pelo Juízo
a quo
e, no mérito, pelo desprovimento do agravo de instrumento.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Conforme relatado, a irresignação recursal está consubstanciada na decisão
a quo
deferiu a tutela de urgência pretendida e determinou que a parte requerida proceda à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar necessário para a melhor estabilização psíquica da autora, conforme solicitação médica, sob pena de multa diária fixada em R$500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Nas razões do agravo, a recorrente sustenta que a negativa se deu em face da ausência de cobertura contratual, já que “métodos de tratamento” multidisciplinares não são de custeio obrigatório das seguradoras, tampouco constituem obrigação prevista no rol da ANS.

Pois bem.

Consta da decisão agravada que a requerentes, ora agravada, apresenta diagnóstico de Síndrome de Asperger – F84.5 – CID – 10 e, que, em razão dessa condição, necessitam de terapia de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, ao passo que a não concessão do tratamento médico indicado, implica certamente no risco de prejudicar os avanços já obtidos.

O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Ademais, a jurisprudência pacífica também reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pelo agravado, à agravante recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Neste sentido, o e. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento. ”
(AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. ”
(AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E RECUSA DA COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO. SÚMULA N. 83/STJ. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 2. A recusa indevida à cobertura de procedimento necessário ao tratamento médico é causa de danos morais. 3. Agravo regimental desprovido. ”
(AgRg no AREsp 713.641/MG, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2015, DJe 14/12/2015).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (...). NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE DOENÇA PREVISTA CONTRATUALMENTE. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. (...) AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). Aplica-se, portanto, a Súmula 469 do STJ. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 5. (...). 6. Agravo interno a que se nega provimento. ”
(AgRg no AREsp 718.634/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 16/12/2015).

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. (...). 6. Agravo regimental a que se nega provimento. ”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014).

Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:

“AGRAVO REGIMENTAL - RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - NEGATIVA - TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA COM CÂMARA HIPERBÁRICA - DANO MORAL CONFIGURADO - DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Não cabe à administradora do plano de saúde negar cobertura ao procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente e vinculado a doença coberta pelo contrato. ”
(Ag 179744/2015, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 03/02/2016, publicado no DJE 12/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL – DECISÃO MONOCRÁTICA – APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO AO QUAL SE NEGA SEGUIMENTO. 1. A finalidade precípua do contrato firmado entre as partes e que engloba a prestação de serviços da área da saúde é a realização da dignidade da pessoa humana que deve ser prestigiada, valendo o esforço para prestar o atendimento apto ao pleno restabelecimento do paciente que contratou o serviço. Conjunto probatório que evidencia a falha na prestação do serviço. 2. Decisão monocrática mantida. ”
(Ag 2800/2016, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 27/01/2016, publicado no DJE 01/02/2016).

“AGRAVO DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano [...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado”
(TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10120879520178110000 MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 18/07/2018).

Ressalta-se, ainda, que não vejo risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois, caso a autora/agravada sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente,
mas esta expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da autora
.

Dispositivo
.

Com estas considerações, em
consonância
com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/09/2022