Tribunal: TJMT
Processo: 1019078-48.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-02-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO DENVER - PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
Deve ser mantida a posição firmada no STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
E a Cooperativa não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para a situação. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019078-48.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. P. D. S. R. - CPF: 087.232.151-78 (AGRAVADO), KARINA PINTO DA SILVA - CPF: 025.738.581-97 (AGRAVADO), KARINA PINTO DA SILVA - CPF: 025.738.581-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), DIOVANE FRANCO RODRIGUES - CPF: 028.770.681-88 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO DENVER -
PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO -
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO –
FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA
– DECISÃO MANTIDA
-

RECURSO NÃO PROVIDO
.

Deve ser mantida a posição firmada no STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

E a Cooperativa não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para a situação. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1019078-48.2021.8.11.0000 de decisão da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Declaração de Reconhecimento de Abusividade c/c Danos Morais, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o tratamento indicado pelo médico que assiste ao requerente, conforme laudo colacionado no Id. n.o 66692785, abstendo-se de cobrar valor a título de coparticipação, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, no valor de R$500,00 (quinhentos reais).

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC que autoriza a concessão da medida, ressaltando que não há urgência.

Aduz que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da ANS, sobretudo porque não se trata de métodos para a melhora da saúde, mas, sim, objetiva a modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem.

Afirma que inexistem estudos baseados em medicina que evidencie a superioridade das terapias indicadas em relação ao método convencional.

Discorre, alternativamente, sobre a necessidade do custeio pela tabela médica deduzindo a coparticipação.

Efeito suspensivo indeferido no Id. 106783461.

Contraminuta apresentada no Id. 110192989.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (Id. 113832492).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento n. 1019078-48.2021.8.11.0000 de decisão da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Declaração de Reconhecimento de Abusividade c/c Danos Morais, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o tratamento indicado pelo médico que assiste ao requerente, conforme laudo colacionado no Id. n.o 66692785, abstendo-se de cobrar valor a título de coparticipação, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, no valor de R$500,00 (quinhentos reais).

O agravado, de três anos de idade, é beneficiário
do plano de saúde da agravante, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, e, em decorrência desse quadro, apresenta “
problemas de linguagem (atraso no desenvolvimento e ainda não falante socialmente); é não verbal; problemas comportamentais (problemas motores e isolamento dos pares); problemas na comunicação (pelo atraso de linguagem), falha no comportamento de reciprocidade e hiperfoco em determinados objetos, deslocando-o do contexto social e, consequentemente, trazem prejuízos significativos em seu desenvolvimento social, individual e acadêmico, pobre contato visual e ausência de engajamento para atividades compartilhadas
.”

Diante disso, foi solicitado pelo médico o acompanhamento com atendimento psicológico comportamental individual especializado em Terapia ABA-Denver, suporte fonoaudiólogo especializado individual em Terapia ABA-Denver e intervenção terapêutico ocupacional individual em Terapia de Integração Sensorial e Terapia ABA-Denver (Ids. 66692766, 66692769, 66692785).

Á vista disso, o agravado vinha realizando as referidas terapias junto a prestadora Clínica Hope por dois anos, no entanto, a agravante determinou a suspensão do tratamento pelo argumento de que não mais atenderia pelo método solicitado, mas sim pelo método convencional.

Convém ressaltar que na Resolução Normativa n. 469/2021 a ANS atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), e com isso garantiu sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Portanto, não é atribuição da operadora definir o método a ser utilizado.

Além disso,
é mais prudente manter a posição firmada no STJ, de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Assim, é devida a cobertura, conforme prescrição médica.

A propósito:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Cumpre mencionar ainda que a avença é regida pelo CDC, e que o regulamento da ANS não pode estipular, em prejuízo do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual procedimento recomendado para doença constante na CID e com cobertura, pois tem origem na própria natureza do contrato, que é a garantia da saúde.

Ademais, a tecnicidade da listagem mínima obrigatória impede que o consumidor, leigo no assunto e parte vulnerável na relação, saiba o que teoricamente não seria abrangido. Por conseguinte, não se pode exigir dele esse conhecimento na hora da contratação.

Os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como na hipótese destes autos.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que o agravado, beneficiário do plano de saúde contratado da agravante, tem autismo, e os laudos médicos juntados demonstram a imprescindibilidade do procedimento para o seu desenvolvimento adequado.

E o perigo de dano
, diferentemente do que alega a agravante,

é evidente, uma vez que suspensão da terapia comprometerá a melhora do quadro clínico, além de
reduzir a

possibilidade de reabilitação
,

como ressaltou a
própria médica.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Quanto à necessidade do custeio pela tabela médica deduzindo a coparticipação,
da análise dos documentos juntados, verifica-se que o contrato prevê a estipulação de cláusula de coparticipação, modalidade em que o valor da mensalidade é reduzido, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (Id. 106550466).

E há também cláusula expressa de pagamento de 30% nas consultas e 10% em exames de rotina, exames especializados e atendimento ambulatorial, a serem cobrados conjuntamente com a mensalidade e de responsabilidade do contratante.

Por conseguinte, ao menos em análise sumária, a cobrança de coparticipação não se mostra abusiva por si só, pois consta nos termos firmados entre as partes.

Por outro lado, o
contrato ora em discussão é regido pelo CDC, e, apesar de o STJ

já ter definido que, em regra, “
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação”,
a coparticipação não pode caracterizar “
financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 (Info 586)).

Posto isso, ao meu sentir, cabe verificar a existência de fator restritivo a que se refere o acórdão mencionado, o que, no presente caso, está evidenciado. Além disso, a cobrança de uma única vez da coparticipação de meses anteriores enseja na dificuldade excessiva para o adimplemento da mensalidade, o que compromete até mesmo a permanência no plano de saúde.

E na hipótese da lide verifica-se que, devido ao quadro clínico do paciente, o qual necessita de tratamento intensivo, a quantia cobrada à título de participação financeira pode gerar desvantagem exagerada à agravada, além de esses valores serem flutuantes, pois variam conforme a necessidade médica. Ademais, se o tratamento for interrompido, comprometerá a melhora do quadro clínico.

Desse modo, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se pela presença das condições autorizadoras da concessão e antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15), pelo menos até que a instrução forneça demais elementos para possível reanálise.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2022