Tribunal: TJMT
Processo: 1012770-59.2022.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-27
Data de publicação: 2022-10-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A OPERADORA DE SAÚDE A CUSTEAR TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – ENFERMIDADE NÃO INCLUÍDA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS – DISCUSSÃO SUPERADA PELA SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 539/2022 DA ANS – EXCLUSÃO DA LIMITAÇÃO E DA NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS AOS BENEFICIÁRIOS DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL NO CASO CONCRETO – COBERTURA DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE DEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa no 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012770-59.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Irregularidade no atendimento, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), AMANDA DE LUCENA BARRETO - CPF: 953.280.921-04 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), M. B. C. - CPF: 108.512.641-23 (AGRAVADO), AMANDA DE LUCENA BARRETO - CPF: 953.280.921-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A OPERADORA DE SAÚDE A CUSTEAR TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – ENFERMIDADE NÃO INCLUÍDA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS – DISCUSSÃO SUPERADA PELA SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 539/2022 DA ANS – EXCLUSÃO DA LIMITAÇÃO E DA NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS AOS BENEFICIÁRIOS DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL NO CASO CONCRETO – COBERTURA DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE DEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa no 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais” (Proc. no 1012346-88.2022.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por MATHEUS BARRETO CARDOSO, representado pela genitora AMANDA DE LUCENA BARRETO CARDOSO, deferiu pedido de tutela de urgência para determinar ao réu que “autorize ou custeie o tratamento da parte autora, nos moldes prescritos nos relatórios médicos, sob pena de multa diária que ora fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor do tratamento” (cf. Id. no 81392596 dos autos de origem).

O réu/agravante afirma, de início, a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, dizendo, primeiro, que não há probabilidade do direito alegado pelo autor/agravado, porque “os procedimentos solicitados, na forma como requeridos pelo agravado, não se encontram previstos na Lei no 9.656/98, bem como, na Resolução Normativa 428/2017, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos da ANS, ou nas Condições Gerai” (sic), e, depois, que não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifique o pronunciamento antecipatório, notadamente por não se tratar de caso de urgência/emergência.

Referindo-se ao tratamento de terapia ocupacional ABA, diz que “o parecer no 2019/92599, elaborado em junho/2019, pelo Núcleo de Monitoramento de Perfis de Demandas da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de São Paulo (NUMOPEDE) a respeito da metodologia ABA, empregada para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, onde informa que não encontrou evidências suficientes sobre a efetividade da referida metodologia em detrimento às outras terapias utilizadas para o tratamento / acompanhamento desse transtorno” (sic – cf. Id. no 133532688 - pág. 11).

Alonga-se, no mais, quanto à “não cobertura de tratamento fora do Rol da ANS”, de natureza taxativa, e, em caráter alternativo, “de acordo com a ANS, psicomotricidade e psicopedagogia podem ser cobertas pela operadora quando realizadas por profissional previsto no Rol como fisioterapeuta e psicólogo respectivamente, dentro do número de consultas estipuladas para esse profissional conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”; ressalta que “há cláusula contratual de exclusão para sessões/consultas que excedam os limites estabelecidos nas Diretrizes de Utilização da ANS e/ou que não estejam constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”, devendo, pois, prevalecer, o que fora pactuado entre as partes (cf. Id. no 133532688 - pág. 18).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência, ou, ou, no mínimo, para que seja arbitrado prazo razoável para cumprimento da medida (sic – cf. Id. no 133532688 - pág. 34).

A decisão de Id. no 135114684 admitiu o processamento do agravo de instrumento, deferindo o pedido de concessão de efeito suspensivo.

O agravado ofertou contrarrazões junto ao
Id. no 138189162, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça editou o parecer vinculado ao Id. no

138771151, opinando pelo desprovimento do agravo de instrumento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“Para a concessão da medida prevista no art. 300 do novo Código de Processo Civil, que fala da tutela provisória de urgência, seja de natureza cautelar ou antecipada, faz-se necessária a análise de verificação da presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo.

Os documentos que acompanham a inicial demonstram a gravidade do quadro de saúde do requerente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a necessidade do tratamento prescrito por médico, que não foi autorizado pelo réu.

O direito à saúde está preconizado no art. 196 da Constituição Federal, que assim dispõe "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para proteção e recuperação", nisso residindo, portanto, a plausibilidade do direito invocado (art. 196, CF).

Há de ponderar também que o rol da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, na realidade ele apenas enumera os procedimentos mínimos que devem ser disponibilizados ao consumidor, tanto é verdade que se renova periodicamente[2] .

Assim, à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que no contrato de plano de saúde exista cláusula restritiva, ela deve ser considerada abusiva, o que faz concluir que, de qualquer forma, não se justifica o atraso no deferimento administrativo ou negativa do pedido.

Confere-se, ainda, no julgado a seguir situação semelhante a que ora se analisa:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - PLANO DE SAÚDE - AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS - PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO DESPROVIDO.

As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. O direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. Irrelevante o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. Mantem-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde da agravada. ”

(TJMT – N.U 1011231-29.2020.8.11.0000 – Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado – Nilza Maria Possas de Carvalho – Primeira Câmara de Direito Privado – j. 24.11.2020 – DJe 4.12.2020 – destaquei).

Infere-se da Lei Federal 9.656/98, precisamente do art. 10, a obrigatoriedade de cobertura assistencial às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, visualizando-se na CID 10 os Transtornos do Desenvolvimento Psicológico não identificado e dentro dessa classificação (F84) os Transtornos Globais do Desenvolvimento, onde se insere, entre outros, o autismo infantil.

Sendo assim, havendo cobertura obrigatória para a doença, não há falar, por óbvio, em exclusão dessa cobertura para o seu tratamento, mesmo que não expressamente prevista no contrato, por ferir a legislação específica defendida pela própria ré e contrariar o entendimento firmado na jurisprudência, conforme visto até aqui.

Como se vê, é sem dúvida a necessidade da parte autora de valer-se do tratamento prescrito por médico especializado, uma vez que restou demonstrada a necessidade ao tratamento para minimizar limitações da criança, já que o tratamento convencional oferecido não surte o efeito desejado.

Não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, tendo em vista que nada obsta seja a parte requerida ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na demanda.

Em face do exposto, defiro o pedido de tutela de urgência, determinando à requerida que autorize ou custeie o tratamento da parte autora, nos moldes prescritos nos relatórios médicos, sob pena de multa diária que ora fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor do tratamento. ”
(cf. Id. no 81392596 dos autos de origem).

Verifica-se, pois, que a r. decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucedeu, porém, que o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, diante do cenário vigente à época da negativa manifestada pela agravante e do questionamento judicial dessa negativa pelo agravado, a decisão vinculada ao Id. no 135114684 deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo, até porque
o contrato prevê expressamente, em seu item 5.1, que
“estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro as despesas médico hospitalares não previstas nestas Condições Gerais, na Cláusula 3 (Coberturas do Seguro), e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) vigente à época da ocorrência do evento, bem como nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), decorrentes de ou realizadas com: (...) bb) -

outros procedimentos não constantes expressamente nestas condições Gerais, na Cláusula 3 (Coberturas do seguro), nas Diretrizes de Utilização e no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde previstos na regulamentação editados pela Agência Nacional de Saúde suplementar (ANS), vigente à época do evento
; e c) consultas, assistência e internação domiciliar ou qualquer outra assistência realizada por profissional de saúde em ambiente domiciliar (home care)”
(cf. Id. no133532688 - pág. 18/19 - grifei), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse primeiro

fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Todavia, após o Tribunal da Cidadania ter decidido, por maioria de votos, que o tal rol da ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo, e, consequentemente, validar a negativa do custeio do tratamento multidisciplinar com psicologia e fonoaudiologia pelo Método ABA, e Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, psicomotricidade e psicopedagogia, porquanto não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, sobreveio modificações substanciais à matéria.

Na data de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/22, que “
a
ltera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”, e dentre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

“Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Assim, a partir de 1.o/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e,
pelo menos
em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

O grifo e destaque proposital à locução “
pelo menos
” se dá em razão de que a questão acerca da taxatividade do rol da ANS, reconhecida pelo eg. Superior Tribunal de Justiça e ressoada pelos Colendos Tribunais deu azo a inúmeros debates e ainda segue repercutindo no âmbito jurídico, tanto é assim que, em 03/08/2022, o plenário da Câmara dos Deputados aprovou por unanimidade e sem emendas o texto do Projeto de Lei no 2033/2022, que visa alterar a Lei 9.656/1998 que dispõe sobre os “
planos privados de assistência à saúde
”, a fim de que seja estabelecido “
critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar
”, ou seja, o texto da PL visa reconhecer o direito dos beneficiários dos planos privados de saúde de obter cobertura de tratamentos não inseridos no rol da ANS, desde que observados alguns critérios estabelecidos; impende frisar que o projeto tramitava no Senado Federal e foi aprovado em 29/08/2022 sem sofrer quaisquer modificações, pendendo, agora, de sansão presidencial para produzir efeitos, sendo inegável que a medida pode e já vem influenciando de modo significativo na questão acerca da taxatividade do rol da ANS.

De qualquer modo, em razão da superveniência da RN 539/2022, como no caso o autor é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e possui indicação para “
tratamento multidisciplinar, com psicologia e fonoaudiologia pelo Método ABA, Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial e Musicoterapia
”, de rigor seja feita a mitigação da taxatividade do rol, para que
em estrita observância às orientações advindas da Resolução Normativa no 359/2022
, a Operadora/ré seja realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado, conforme indicação médica de sua
Neuropediatra e de sua Psicóloga
(cf. Id. no 81324585 - dos autos de origem), respeitando os termos por elas estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA: “
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido. (STJ – Decisão Monocrática – AREsp no 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

EMENTA: “RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.o 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1o, do CPC e 255, § 1o, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

À vista do exposto,
desprovejo o recurso
.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/09/2022