Tribunal: TJMT
Processo: 1008962-46.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-08-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA INDEVIDA - ÓRTESES E PRÓTESES NÃO LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO – DISPONIBILIZAÇÃO DE FRALDAS E CONGÊNERES – CUSTEIO PELO PACIENTE - PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM 24 HORAS POR DIA – DESNECESSIDADE - COMINAÇÃO DE MULTA – REDUÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O serviço home care é um desdobramento do tratamento hospitalar previsto no contrato e não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o procedimento a ser utilizado para cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).
Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do CDC), é abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar (AgRg no AREsp 624.402/RJ, DJe de 26/3/2015).
O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis à internação domiciliar conforme indicação dos médicos que acompanham o paciente, porém não se mostra razoável a presença do serviço de enfermagem 24 horas por dia, tendo em vista que tal exigência se aproxima dos cuidados conferidos às Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
O técnico de enfermagem deve ser assegurado em conformidade com as necessidades médicas básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; ao cuidador incumbe auxiliar o paciente nas atividades da vida diária.
Apesar de a internação domiciliar ser uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir no custeio do plano de saúde fraldas, produtos de alimentação pessoal, órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico; esses itens são de responsabilidade do paciente.
Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado deve ser reduzido quando mostrar-se excessivo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008962-46.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RICARDO ZAMPIER - CPF: 003.841.889-40 (ADVOGADO), UNIMED DE FOZ DO IGUACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 81.697.419/0001-46 (AGRAVANTE), M. J. S. - CPF: 083.975.791-33 (AGRAVADO), WALDEMAR ERNESTO FEIERTAG JUNIOR - CPF: 562.568.179-15 (ADVOGADO), HUGO JOSE RODRIGUES DE SOUZA - CPF: 752.551.899-87 (ADVOGADO), KHADINE ARAUJO DO NASCIMENTO - CPF: 006.378.491-24 (ADVOGADO), JUAREZ ANTONIO SCHEFFEL - CPF: 635.801.360-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
HOME CARE
– EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA INDEVIDA - ÓRTESES E PRÓTESES NÃO LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO – DISPONIBILIZAÇÃO DE FRALDAS E CONGÊNERES – CUSTEIO PELO PACIENTE - PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM 24 HORAS POR DIA – DESNECESSIDADE - COMINAÇÃO DE MULTA – REDUÇÃO -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

O serviço
home care
é um desdobramento do tratamento hospitalar previsto no contrato e não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o procedimento a ser utilizado para cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do CDC), é abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar (AgRg no AREsp 624.402/RJ, DJe de 26/3/2015).

O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis à internação domiciliar conforme indicação dos médicos que acompanham o paciente, porém não se mostra razoável a presença do serviço de enfermagem 24 horas por dia, tendo em vista que tal exigência se aproxima dos cuidados conferidos às Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

O técnico de enfermagem deve ser assegurado em conformidade com as necessidades médicas básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; ao cuidador incumbe auxiliar o paciente nas atividades da vida diária.

Apesar de a internação domiciliar ser uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir no custeio do plano de saúde fraldas, produtos de alimentação pessoal, órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico; esses itens são de responsabilidade do paciente.

Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado deve ser reduzido quando mostrar-se excessivo.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 3a Vara Cível de Sorriso que, na Ação de Obrigação de Fazer n. 1003914-83.2022.8.11.0040, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré custeie todo o tratamento na modalidade
home care,
incluindo insumos e equipamentos necessários.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Diz que a internação domiciliar é diferente do atendimento domiciliar, e que neste último a família assume os custos da contratação de profissionais.

Argui que, “
por mais grave que possa ser o estado clínico da paciente, o que não se esquece, não está comprovada a necessidade imperiosa do fornecimento dos tratamentos e materiais ortopédicos, bem como, não há demonstração de que, sem estes, não possa a agravada sobreviver
”.

Aduz que não tem obrigação legal nem contratual de custear o acompanhamento domiciliar (Lei Federal n. 9.656/98), tampouco hidroterapia, equoterapia, órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico.

Subsidiariamente pleiteia que o serviço de enfermagem seja limitado a seis horas diárias.

Insurge-se contra a multa cominatória pois seria excessiva, e também contra o prazo para o cumprimento do
decisum
(48 horas).

Efeito suspensivo deferido parcialmente tão somente para suspender o fornecimento dos materiais auxiliares (ID. 127904150).

Sem contraminuta em razão do decurso do prazo (ID. 131012174).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (Id. no 131096178).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar-lhe que custeie
home care
com técnico de enfermagem por 24 horas, acompanhamento com hidroterapia e equoterapia, além dos medicamentos necessários.

Aduz que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não tem obrigação legal nem contratual de pagar o tratamento em casa e
os medicamentos de uso domiciliar.

A agravada tem 5 anos de idade e é beneficiária do plano de saúde Unimed Individual Familiar com coparticipação (matrícula 0560011018000097) e cobertura ambulatorial/hospitalar/obstétrica.

Ingressou em juízo sob a alegação de que tem quadro de encefalopatia crônica não progressiva secundária de injúria hipóxido isquêmica por afogamento, com evolução para tetraparesia espática, epilepsia e distonia.

Sua neurologista relatou que ela apresenta pouco contato com o meio e se alimenta via GTT devido ao distúrbio de deglutição, e que os principais objetivos do tratamento é melhorar sua qualidade de vida.

Além disso, que precisa do
home care
devido à gravidade do seu estado de saúde, com dieta especial, uso de dispositivos diversos, medicação controlada e terapia especializada, por tempo indeterminado e de caráter contínuo (ID. 83258593 – autos de origem).

E mais, indicou-lhe o uso de “
órteses suropodálicas para membros inferiores; de tênis específico para uso com órteses – Marca PLayPe, órteses de posicionamento para membros superiores, extensores para membros superiores e inferiores, cadeira de rodas e adaptada para banho, colar cervical, veste Thera, parapodium, andador, cadeira ADAPT MULTI para descanso e realização das atividades, Ziclaque, bandagem elástica e fraudas descatáveis
”.

O STJ, no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio contratual.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo.

A agravada foi internada em estado grave após ter se afogado numa piscina em 15-05-2021.

Sobre sua evolução clínica, consta no relatório médico que 5 meses depois da alta hospitalar teve complicações
sem melhora apesar dos vários ajustes da medicação
. E “
já apresentou crises TCG e eventualmente faz eventos de parada comportamental e automatismos com piscamentos. Apresenta movimentos distônicos e momentos com piora da espacidade (...) Acompanha com gastroenterologia por refluxo e alterações intestinais após iniciar múltiplas medicações
”. (ID. 83258602 – autos de origem).

Assim, apesar de não incluído no rol da ANS, o tratamento em questão foi solicitado em virtude da ineficácia do convencional e do avanço da doença. Logo, ao menos neste momento, a recusa em custeá-lo é temerária.

O
home care
reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que veda sua utilização como alternativa à internação hospitalar, visto que é incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA.
AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

3. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.

4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a internação domiciliar (home care), no caso dos autos, conforme reconhecido pelas instâncias ordinárias, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que enseja a reparação do dano moral.

(...)

6. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020).

Da mesma forma, o STJ já decidiu que é abusiva a recusa em custear remédios prescritos sob a justificativa de serem de uso domiciliar.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO.

1.
Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.

2. Agravo interno a que se nega provimento
. (AgInt no AREsp 1064435/GO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 14/11/2017, DJe de 23/11/2017).

No que tange à equoterapia e hidroterapia, ambas têm comprovação de eficácia e são reconhecidas por órgãos técnicos, tanto é assim que a Lei no. 13.830/2019 regulamenta a primeira e a Resolução no. 443/2014 do COFFITO disciplina a segunda.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está consubstanciado no fato de que a agravada tem encefalopatia crônica não evolutiva, é beneficiária do plano de saúde contratado da agravante e os laudos médicos atestam a necessidade da internação domiciliar.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a assistência multiprofissional comprometerá a melhora do quadro clínico.

Também não se vê dano irreparável em decorrência da concessão da medida de urgência. Isso porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Porém, essa expectativa de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No tocante à disponibilização do técnico de enfermagem 24 horas por dia, não se mostra razoável visto que tal exigência se aproxima dos cuidados conferidos às Unidades de Terapia Intensiva (UTI), e não é essa a hipótese dos autos.

Portanto, esse profissional deve ser assegurado conforme as necessidades básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; o cuidador deve auxiliar a paciente nas atividades da vida diária.

Da mesma forma, apesar da internação domiciliar ser uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir no plano de saúde o custeio de fraldas, itens de alimentação pessoal, órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico; a autora é que deve assumir essas despesas.

Infere-se então, ao menos em juízo de cognição sumária, que estão presentes as condições autorizadoras da antecipação da tutela, exceto no tocante ao fornecimento dos itens acima relacionados (art. 300 do CPC/15).

A ré ainda pleiteia que seja minorada a pena pecuniária e aduz que 48hrs para cumprimento da decisão é insuficiente.

Como a agravante já deu início à determinação judicial (Id. 85742492 – autos de origem), não mais subsiste interesse no tocante à arguição de que o prazo é exíguo. Sobre o montante aplicado, os R$ 1.000,00 definidos na origem comportam redução.

Ressalte-se também que a multa cominatória não faz coisa julgada material, podendo ser revista a qualquer tempo (AgInt no AREsp 1286229/DF).

Pelo exposto, dou
parcial provimento
ao Recurso para afastar o dever de a agravante arcar com os gastos com fraldas, itens de alimentação pessoal, órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico. Determino à ré que custeie técnico de enfermagem diariamente, porém em período razoável para suprir as necessidades médicas básicas, que deverão ser atestadas por profissional habilitado, sem a obrigatoriedade de permanência por 24 horas. Por fim, reduzo a multa para R$ 200,00 por dia.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/08/2022