Tribunal: TJMT
Processo: 1020793-28.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-04-29

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1020793-28.2021.8.11.0000 – Cuiabá
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Agravado: A. M. D. S. N. L. D. M., representado por sua genitora.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1020793-28.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. M. D. S. N. L. D. M. - CPF: 079.722.761-02 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), EDLAURA BENEDITA DA SILVA NEVES DA MATTA - CPF: 002.255.081-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE KROMINSKI - CPF: 539.869.709-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1020793-28.2021.8.11.0000
– Cuiabá

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
A. M. D. S. N. L. D. M.,
representado por sua genitora.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1020793-28.2021.8.11.0000
– Cuiabá

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
A. M. D. S. N. L. D. M.,
representado por sua genitora.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral que lhe move Arthur Máximus da Silva Neves Lacerda da Matta, representado por sua genitora Edlaura Benedita da Silva Neves da Matta, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida seja compelida a custear o tratamento receitado de forma individual e contínua, por tempo indeterminado, consoante as prescrições e avaliações médicas, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) no caso de desobediência, especialmente no que tange às terapias elencadas: a) fonoaudiologia (três horas semanais) na equipe Evoluir; b) Psicologia com a metodologia ABA (dez horas semanais) na Equipe Evoluir; c) Sessões de terapia ocupacional com integração sensorial (duas horas semanais), no Espaço Sensorial. (id. 109681482)

Insurge-se a agravante aduzindo, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois o tratamento pleiteado não é considerado urgente. Afirma que possui profissionais na rede credenciada para o fornecimento do tratamento de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional convencional. Alega a ausência de previsão legal e contratual da cobertura, que não consta no rol de procedimentos da ANS. Caso não seja o entendimento, defende que não pode ser compelida a arcar com o ônus das sessões em sua integralidade, mas sim, pela tabela do plano e mediante coparticipação do agravado. Pugna pela reforma da decisão.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido (id. 110012480).

As informações foram prestadas (id. 104032572).

O agravado apresentou contraminuta (id. 111560492).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. Roosevelt Pereira Cursine (id. 120864525), opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 27 de abril de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1020793-28.2021.8.11.0000
– Cuiabá

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
A. M. D. S. N. L. D. M.,
representado por sua genitora.

V O T O

Cinge-se dos autos que Arthur Máximus da Silva Neves Lacerda da Matta, representado por sua genitora Edlaura Benedita da Silva Neves da Matta
,
ajuizou ação de obrigação de fazer contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que o menor, acometido de Transtorno do Espectro Autista (CID-10:F84.0), necessita com urgência de tratamento terapêutico com fonoaudiologia – 3 horas semanais; psicóloga pelo método ABA - 10 horas semanais e terapia ocupacional com intervenção sensorial - 2 horas semanais. Firme em seu propósito, sustentou que o procedimento na forma indicada pela médica especialista foi negado pela ré, o que motivou o ajuizamento da presente demanda, visando compelir o plano de saúde a custear a realização do tratamento prescrito.

A douta magistrada
a quo

deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré seja compelida a custear o tratamento receitado de forma individual e contínua, por tempo indeterminado, consoante as prescrições e avaliações médicas, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) no caso de desobediência, especialmente no que tange às terapias elencadas: a) fonoaudiologia (três horas semanais) na equipe Evoluir; b) Psicologia com a metodologia ABA (dez horas semanais) na Equipe Evoluir; c) Sessões de terapia ocupacional com integração sensorial (duas horas semanais), no Espaço Sensorial. (Id. 68657678 – autos de origem).

Contra essa decisão insurge-se a agravante, aduzindo que
o tratamento pleiteado não é considerado urgente. Alega a ausência de previsão legal e contratual da cobertura, que não consta no rol de procedimentos da ANS.

Segue sustentando que a operadora oferece tratamento convencional com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, sendo que os tratamentos requeridos são meramente experimentais, não havendo comprovação da sua eficácia. Caso não seja o entendimento, defende que não pode ser compelida a arcar com o ônus das sessões em sua integralidade, mas sim, pela tabela do plano e mediante coparticipação do agravado. Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem. É cediço que o recurso de agravo de instrumento possui devolutividade restrita, vinculado apenas ao que foi efetivamente decidido na decisão agravada,
não podendo ser conhecidas as matérias que dela não fizeram parte,
sob pena de supressão de instância, ferindo os princípios constitucionais do devido processo legal e do duplo grau de jurisdição.

Nesse sentido, é o entendimento pacífico deste Tribunal,
verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS E PRESTAÇÃO DE CONTAS - INÉPCIA DA PETIÇÃO INICIAL POR GENERALIDADE E INCOMPATIBILIDADE DOS PEDIDOS FORMULADOS NA DEMANDA - ILEGITIMIDADE ATIVA DO AUTOR-AGRAVADO EM RELAÇÃO AO PEDIDO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS - MATÉRIAS QUE, A DESPEITO DE SEREM DE ORDEM PÚBLICA, NÃO FORAM OBJETO DA DECISÃO RECORRIDA - IMPOSSIBILIDADE DE EXAME, PELA PRIMEIRA VEZ, EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA ANTECIPADA...

1.
O recurso de agravo de instrumento possui devolutividade restrita, isto é, presta-se a rever apenas o que restou efetivamente decidido na decisão recorrida e não para analisar questões nela não examinadas pelo juiz a quo, ainda que se caracterizem como matéria de ordem pública, sob pena de supressão de instância e ofensa aos princípios do juiz natural e do duplo grau de jurisdição
...”.
(RAI n. 14.399/2011, 6a Câm. Cív., Rel. Des. José Ferreira Leite, j. 03/08/2011 – negritei)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS - PRELIMINARES - ILEGITIMIDADE PASSIVA - MATÉRIA AINDA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - NÃO CONHECIMENTO...

A questão que ainda não foi apreciada pelo julgador singular não pode ser analisada originariamente no Tribunal, sob pena de supressão de instância e ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição
...”.
(RAI n. 19.454/2011, 2a Câm. Cív., Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 06.07.2011– negritei)

“MANDADO DE SEGURANÇA - PRELIMINARES - ILEGITIMIDADE PASSIVA E INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - REJEITADAS - CONCURSO PÚBLICO - CARGO SOLDADO DA PM - LIMITE DE IDADE - LEGALIDADE - FUMUS BONI IURIS - AUSÊNCIA - AGRAVO PROVIDO.

Os argumentos esposados como preliminares no agravo de instrumento, atreladas à inicial, como a ilegitimidade passiva e incompetência do juízo, devem ser analisadas primeiramente pelo juiz da causa, sob pena de ocorrer a supressão de instância
...”.
(RAI n. 63.448/2008, 5a Câm. Civ., minha relatoria, j. 17.09.2008 – negritei)

Logo, o recurso deve ser analisado tão somente sob o aspecto da decisão que
deferiu a tutela de urgência.

Visto isso,
mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a utilização dos serviços de assistência médica (id. 68510620 – autos de origem), além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta quadro de saúde debilitado, necessitando da realização do tratamento indicado para a reabilitação.

Veja que foi acostado na inicial o relatório médico asseverando a necessidade do tratamento (id. 68510640 – autos de origem), bem como a negativa por parte da agravante, com a justificativa de que disponibiliza a todos os beneficiários o tratamento com profissionais capacitados e aptos a atender todos os diagnósticos, não sendo obrigada a fornecer as técnicas solicitadas pelos pacientes e que o tratamento não consta no rol da ANS (id. 68510638 – autos de origem).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, a MMa. Juíza agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pelo agravado, assim asseverando:

“
Nesse ritmo, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada initio litis.

Isso porque, ainda que a requerida disponibilize atendimento e tratamento com Psicólogos, Fonoaudiólogos e Terapeutas Ocupacionais altamente capacitados a atender todos os diagnósticos, o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior que é a saúde do consumido
r.

Com efeito, ressalto que este entendimento está em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segunda a qual é abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS.

(...)

De mais a mais, uma vez justificada a plausibilidade da discussão acerca da legitimidade da contratação, consequentemente, também se motiva o periculum in mora em sede de tutela antecipada, dada que a enfermidade em destaque pode trazer diversas complicações para a qualidade de vida do menor
.”

(Id. 68657678 – autos de origem - negritei)

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela agravante,
conforme bem salientou o douto Procurador de Justiça,
verbis
:

“No caso, a documentação acostada, é suficiente para atestar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, uma vez que comprova que o autor da demanda originária, ora agravado, foi diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista” (CID F 84.0) e que necessita dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Ademais,
o contrato entabulado entre os litigantes não estipula a exclusão dos tratamentos requeridos. E, ainda, a moléstia que acomete o agravado igualmente não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei no 9.656/98, pelo que, resta evidente a impossibilidade de negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Ora, em casos assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol não taxativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença seja prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

(...)

Ante a isso, diante do quadro demonstrado, tenho que, para evitar maiores danos à saúde do paciente, se faz imprescindível o tratamento médico e multidisciplinar indicado no caso concreto, restando, assim, plenamente demonstrados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.

À evidência do exposto, manifesto-me pelo conhecimento do recurso, e, no mérito, por seu desprovimento integral.”

(Id. 120864525- negritei)

Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA No 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – MULTA POR DESCUMPRIMENTO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.
” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.”
(RAI n. 1002570-27.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 14.07.2021 - negritei)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - MITIGAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II -
Conforme se infere do minucioso Relatório de Avaliação, o tratamento denominado de metodologia ABA e modelo DENVER, é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento do seu desenvolvimento motor e cognitivo
.”
(RAI n. 1022059-84.2020.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 24.02.2021 - negritei)

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”
(RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.2021 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO

– NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO MANTIDA –

RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(RAI n. 1007377-90.2021.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.06.2021 - negritei)

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 27 de abril de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/04/2022