Tribunal: TJMT
Processo: 0013070-61.2012.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-31

Ementa:
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR PORTADORA DE INSUFICIÊNCIA RENAL – NECESSIDADE PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE CATETER TENCKHOFF – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA –– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência.
Recurso desprovido

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0013070-61.2012.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[JOSHE MARIANE DA SILVA CRUZ - CPF: 024.275.371-01 (APELADO), MARIA JOSE DA SILVA DIAS CRUZ - CPF: 405.559.331-72 (APELADO), CLAUDIO APARECIDO SOUTO - CPF: 596.883.009-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MARIA JOSE DA SILVA DIAS CRUZ - CPF: 405.559.331-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – MENOR PORTADORA DE INSUFICIÊNCIA RENAL – NECESSIDADE PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE
CATETER
TENCKHOFF

–
NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA ––
SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
.

Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597,
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência.

Recurso desprovido

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da r. sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 8a Vara Cível
da Comarca de
Cuiabá/MT
, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move J
.M.S.C representada pela genitora Maria José da Silva Dias Cruz
,

julgou procedente o feito, confirmando a antecipação de tutela, que
determinou que a ré providencie todos os meios necessarios para
a realização do procedimento de implantação

do cateter
Tenckhoff
que lhe fora indicado,
condenando a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
15% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, que a negativa para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que ainda existia prazo de carência a ser cumprido pela apelada.

Diz que o contrato pactuado entre as partes prevê de forma clara e precisa a carência para procedimentos cirúrgicos, previsto na Cláusula X, que estabelece a exclusão de cobertura de doença pré-existente durante 24 meses, cujo prazo de carência é legal e deve ser respeitada.

Alega que não restou comprovada a existência de urgência ou emergência.

Pugna pela reforma da sentença, para que seja julgado improcedente os pedidos da inicial, com a inversão do ônus de sucumbência.

Contrarrazões coligidas pela apelada, no Id n. 103312466, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Na origem,
cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, na qual se objetiva a condenação da operadora de saúde, a realização do procedimento
de implantação

do cateter
Tenckhoff
, na menor, portadora de insuficiência renal;

Narrou que fez a solicitação do procedimento junto à operadora do plano de saúde, contudo, a empresa
negou

a autorização
, sob o fundamento de que o contrato estava dentro do período de carência, razão pela qual ajuizou a presente demanda.

A douta magistrada
a quo
julgou procedente os pedidos da inicial,
confirmando a antecipação de tutela, que
determinou que a ré providencie todos os meios para a internação e atendimento da autora, condenando a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Inconformada,
a apelante recorre defendendo a aplicação da
Lei n. 9.656/98 à espécie, com o cumprimento da carência contratada. Alega que a apelada declarou ser portador de doença preexistente e optou pela cobertura parcial temporária para os procedimentos referentes à doença ou lesão declarada.

Segue sustentando que a não autorização para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que a autora não havia cumprido o prazo de carência estabelecido no contrato e, além disso, não restou comprovada a situação de emergência. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente, com inversão do ônus de sucumbência.

Pois bem. Inicialmente,
mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘
c
’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, resta evidenciada a circunstância de urgência para realização do procedimento solicitado. A valer, como bem pontuou a togada
a quo
,
embora não estivesse em risco de morte, como apontado pelo laudo pericial, tratava-se de procedimento que deveria ser realizado com premência, em razão da possibilidade de danos irreversíveis à saúde da paciente, já na tenra idade acometida de insuficiência renal, não havendo fundamento plausível para a recusa da ré em fornecer suporte necessário para a manutenção da vida da menor, que se encontrava à espera de transplante.

Assim, apesar da apelante tecer argumentos desconstitutivos da situação emergencial da apelada, e demonstrar que a situação apresentada estava relacionada à doença preexistente, menciona que a cobertura esta limitada a prazo de carência prevista contratualmente (Cláusula X) e na Resolução 13 do CONSU.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE
.

DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 - negritei)

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA -
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO
– DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 21.03.2018 - negritei)

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à cobertura do procedimento não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a Resolução n. 13, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, inc. II, da Constituição Federal.

Ademais, o
C. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.”

Logo, o
direito a saúde e a vida de uma criança que, urgentemente, necessita do tratamento e dos recursos a fim de que não haja um agravamento em seu estado de saúde, suplanta a alegada clausula contratual limitativa, considerando a urgência verificada
.

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença, devendo a apelante arcar com o procedimento requerido, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do seu caráter emergencial.

Portanto,
estes termos e estribado nessas razões, tenho que a manutenção do
decisum
objurgado por seus próprios fundamentos, é medida que se impõe.

Deixo de majorar a verba honorária na instancia recursal porque fixada na origem em 15%, acima do mínimo legal sem qualquer justificativa.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022