Tribunal: TJMT
Processo: 1015492-11.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-11
Data de publicação: 2022-10-14

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DANOS MORAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE - OMISSÕES - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE DO CONTRATO - RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 PREVÊ NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA - FATOR QUE INVIABILIZA O ACESSO AOS SERVIÇOS - POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO LIMITADO A TABELA DO PLANO - EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Conforme entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato.
2. Nos termos da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015492-11.2020.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[KARINA GUIMARAES CHOCAIR - CPF: 015.682.501-50 (EMBARGADO), IRENI BATISTA DA COSTA - CPF: 037.585.871-74 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), J. L. C. F. - CPF: 084.765.401-08 (EMBARGADO), KARINA GUIMARAES CHOCAIR - CPF: 015.682.501-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU PARCIALMENTE OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DANOS MORAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE - OMISSÕES - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE DO CONTRATO - RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 PREVÊ NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA - FATOR QUE INVIABILIZA O ACESSO AOS SERVIÇOS - POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO LIMITADO A TABELA DO PLANO - EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Conforme entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato.

2. Nos termos da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de embargos de declaração opostos pela parte ré e apelante
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em
razão do acordão exarado pela egrégia Primeira Câmara de Direito Privado que, por unanimidade,
DEU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação pela embargante interposto em desfavor de
JOÃO LUCAS CHOCAIR FERNANDES
, nos termos do voto do Relator.

Em síntese, a embargante alega supostas omissões no acórdão exarado no que tange às “
teses recursais de falta de interesse processual; de disponibilidade de fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais na rede credenciada da operadora; de impossibilidade de custeio integral de tratamentos realizados fora da rede credenciada; e de existência de cláusula de coparticipação
”, eis que o
decisum
“
deixou de se manifestar acerca das teses defensivas em questão, limitando-se a mencionar a insurgência recursal no relatório
”.

Dessa forma, considerando que os argumentos recursais não foram enfrentados em sua integralidade, pugna o embargante sejam os aclaratórios acolhidos a fim de sanar os vícios apontados.

A parte embargada, por sua vez, apesar de devidamente intimada (id. 102729457), deixou de apresentar contrarrazões ao recurso oposto, deixando transcorrer o prazo in albis, consoante certificação anexa aos autos (id. 104173457).

Ao julgar os aclaratórios opostos, entendendo inexistir no acórdão exarado qualquer vício a ser sanado, a Câmara Julgadora, por unanimidade, rejeitou o recurso (id. 110586483).

Irresignada, interpôs a ora embargante recurso especial (id. 113596984). Em decorrência do referido recurso, foi interposto pela ora embargada suas contrarrazões (id. 117777468).

Em manifestação, deu-se seguimento ao recurso especial interposto pela Vice-Presidência deste Tribunal de Justiça ante a aduzida afronta legal, ficando dispensado o exame dos demais dispositivos supostamente violados (id. 118195961), sendo encaminhado ao Superior Tribunal de Justiça, conforme certidão anexa (id. 121715951).

Ao julgar o recurso especial interposto, exarou a corte superior que “
não obstante a oposição de embargos declaratórios, a Corte local permaneceu silente quanto ao valor do reembolso para atendimentos fora da rede credenciada e à existência de regime de coparticipação
”.

Assim, diante das razões expostas, foi o recurso especial conhecido e provido, “
a fim de determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que sejam apreciadas as questões suscitadas nos embargos de declaração de fls. 550/556 (e-STJ), como entender de direito
” (id. 130918672).

Transitada em julgado a decisão (id. 130918672), foram os autos remetidos à esta Câmara para o cumprimento da decisão (id. 131314698).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de embargos de declaração opostos pela parte ré e apelante Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico em razão do acordão exarado pela egrégia Primeira Câmara de Direito Privado que, por unanimidade, deu parcial provimento ao recurso de apelação pela embargante interposto em desfavor de João Lucas Chocair Fernandes, nos termos do voto do Relator, sendo lançada a seguinte ementa:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DANOS MORAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA - JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NÃO APLICADA AO CASO - AUSÊNCIA DE EFEITO VINCULANTE - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - ROL EXEMPLIFICATIVO - INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - JUROS DE MORA - RESPONSABILIDADE CONTRATUAL - DATA DA CITAÇÃO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO. Quando o juiz, como destinatário final das provas, constrói sua convicção com base nos elementos constantes no processo, não procede a alegação de cerceamento de defesa. Julgados prolatados pelo egrégio Superior Tribunal de Justiça, sem efeito vinculante, não obrigam o exame da matéria desse órgão colegiado no mesmo sentido. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, haja vista ser o rol da ANS exemplificativo. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. Danos morais configurados e indenização fixada em atenção aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

Pois bem.

Inicialmente, cabe frisar que os Embargos de Declaração somente devem ser acolhidos quando presentes, na decisão embargada, quaisquer dos requisitos elencados no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, quais sejam, obscuridade, contradição, omissão ou erro material:

Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Como sabido, o recurso de embargos de declaração serve ao esclarecimento/aclaramento de questões postas na decisão, não se prestando à reanálise ou rediscussão da matéria já decidida, de forma que o mero inconformismo da parte não tem o condão de gerar a reconsideração da decisão, razão pela qual “
não são cabíveis os embargos de declaração cujo objetivo é ver reexaminada a controvérsia
” (EDcl no REsp 1435687/MG, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, Segunda Turma, julgado em 23/06/2015, DJe 30/06/2015).

Insurge a embargante acerca de omissões quanto à apreciação das teses recursais de falta de interesse processual; disponibilidade dos tratamentos na rede credenciada da operadora; valores a serem assumidos por tratamentos realizados fora da rede credenciada da operadora; bem como existência de regime de coparticipação (id. 102697981).

Analisando detidamente os autos em apreço, tem-se que assiste razão a embargante no que tange às omissões apontadas.

Acerca da falta de interesse processual, menciona a embargante em seu apelo que “
o apelado não apresenta requisitos essenciais para propositura da demanda em relação aos métodos de tratamento alhures mencionado, uma que não houve qualquer negativa na autorização do procedimento
” (id. 87691494 - Pág. 15).

Contudo, tal tese não merece prosperar eis que há nos autos documento emitido pela própria embargante negando os tratamentos indicados pelos métodos solicitados (id. 87691456).

Ainda, cumpre mencionar que o acórdão recorrido exara que “
a negativa de cobertura da apelante aos procedimentos solicitados mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde
” (id. 99591469 - Pág. 7).

Diante do exposto, não há que se falar em falta de interesse processual no caso em apreço.

Sobre a disponibilidade dos tratamentos na rede credenciada da operadora, convém esclarecer que apesar de a embargante disponibilizar atendimento e tratamento com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais altamente capacitados a atender todos os diagnósticos, esta negou que sejam realizados pelos métodos indicados.

Assim, apesar do exposto na tese defensiva, tem-se que houve negativa de cobertura aos procedimentos solicitados, não assistindo razão à embargante.

No que tange aos valores a serem assumidos por tratamentos realizados fora da rede credenciada da operadora, defende a embargante que deve ser obedecido “
os valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol
”. Tal argumento merece guarida.

Se o autor optou por realizar o tratamento pelo método alternativo, com profissionais não credenciados, o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela ré.

A esse propósito, faz-se mister trazer à colação o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, conforme se depreende das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. SESSÕES. LIMITAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 211/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo ao profissional habilitado definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 4.
O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil
. 5.
O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato
. 6. A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de aclaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula no 211 do Superior Tribunal de Justiça. 7. Se a questão levantada não foi discutida pelo tribunal de origem e não verificada, nesta Corte, a existência de erro, omissão, contradição ou obscuridade, não há falar em prequestionamento ficto da matéria, nos termos do art. 1.025 do CPC/2015, incidindo à espécie a Súmula no 211/STJ. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.876.486/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/10/2021, DJe de 3/11/2021)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO NOBRE. INSURGÊNCIA RECURSAL DO DEMANDANTE. 1. O aresto hostilizado está em conformidade com a jurisprudência desta Corte, no sentido de que,
nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.783.924/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/10/2019, DJe de 5/11/2019)

Portanto, caso o autor decida por realizar o tratamento com profissionais não credenciados à ré, deve o reembolso ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Por fim, quanto à consideração à existência de regime de coparticipação, deve-se considerar que, uma vez que não há limite no número de sessões dos procedimentos indicados pelo médico especialista, não há falar-se em cobrança de coparticipação com relação a essas terapias, mormente quando tal cobrança pode inviabilizar o tratamento do autor, porquanto em valor excessivo para o consumidor.

Esse é o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, consoante se comprova da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA -
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE DO CONTRATO
- RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 PREVÊ NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO -
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA
-
FATOR QUE INVIABILIZA O ACESSO AOS SERVIÇOS
- DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada
. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. (N.U 1059505-32.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)

Assim, tem-se que deve ser declarada inválida a cobrança de 30% (trinta por cento) a título de coparticipação sobre os valores cobrados pelos profissionais de preferência do autor.

Posto isso, ACOLHO PARCIALMENTE os embargos de declaração, limitando o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde; bem como declarando inválida a cobrança de coparticipação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/10/2022