Tribunal: TJMT
Processo: 1008249-71.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-13
Data de publicação: 2022-07-15

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1008249-71.2022.8.11.0000 – Sinop
Agravante: H.G.M, representado por sua genitora Natália Fanfa Godoi.
Agravada: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ FORMADO – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.
“E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1008249-71.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[IGOR ORTIZ MACHADO - CPF: 004.527.360-05 (ADVOGADO), H. G. M. - CPF: 091.720.221-08 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), NATALIA FANFA GODOI - CPF: 008.320.380-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.
E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1008249-71.2022.8.11.0000 – Sinop

Agravante:
H.G.M, representado
por sua genitora Natália Fanfa Godoi.

Agravada:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ FORMADO – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO REFORMADA
– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.

“E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1008249-71.2022.8.11.0000 – Sinop

Agravante:
H.G.M, representado
por sua genitora Natália Fanfa Godoi.

Agravada:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela recursal interposto por H.G.M, representado por sua genitora Natália Fanfa Godoi, em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano material e moral que move contra Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, deferiu parcialmente a tutela antecipada determinando que a ré autorize, no prazo de 05 (cinco) dias o tratamento solicitado pelo médico responsável, nos moldes e pelo período descrito no laudo, até ulterior deliberação judicial, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Insurge-se o agravante para atacar especificamente a negativa do vínculo terapêutico postulado na inicial e que foi indeferido pelo magistrado, sob o seguinte fundamento:
“8.1. Por outro lado, não há como impor que o tratamento seja realizado, primordialmente, pelos profissionais/clínicas indicadas pela parte requerente, uma vez que não há comprovação nos autos de não haja outros credenciados aptos ao fornecimento do tratamento médico, nos moldes vindicados (método ABA/DENVER)”.

Alega o agravante, em suma, que já vem realizando acompanhamento na clínica Anjos e Reabilitar e que
eventual alteração da equipe multidisciplinar poderá gerar prejuízos de ordem irreversível, podendo ser determinante ao não desenvolvimento das mais variadas habilidades do menor. Pugna pela reforma da decisão agravada.

O pleito de antecipação recursal foi deferido (id. 126937680).

As informações foram prestadas (id. 127179264).

O agravado apresentou contrarrazões (id. 129752668).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dr. Flávio Cezar Fachone (id. 85428958), opinou pelo provimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 13 de julho de 2.022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1008249-71.2022.8.11.0000 – Sinop

Agravante:
H.G.M, representado
por sua genitora Natália Fanfa Godoi.

Agravada:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

V O T O

Cinge-se dos autos que
Humberto Godoi Machado, representado por seus genitores Igor Machado e Natália Fanfa Godoi,
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano material e moral contra Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que o menor, atualmente com 04 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde
Unimed Premium Assoc. e Sind
., registrado sob o n.o 056.6710.000647.11-0, e que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0).

Assevera que foi indicado pelo médico especialista em Transtorno do Espectro Autista, Dr. Thiago Castro, tratamento com base na “Ciência ABA”, a ser realizado em sessões de terapia com psicólogo, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia e musicoterapia, motivo pelo qual realizou pedido administrativo junto à agravada, em 04.02.2022, indicando os profissionais e clínicas qualificadas para o tratamento. Todavia, o plano de saúde negou o pedido, sob a justificativa de que os procedimentos não constam no rol da ANS.

Destaca que realiza acompanhamento “
de psicologia infantil ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia na Clínica ANJOS, com os profissionais Juliana Dias, Tessa Anjos e Anderson Renier, respectivamente, tendo, inclusive, sido estruturado, pela referida Clínica Anjos, o plano terapêutico individualizado do autor (...) Da mesma forma, realiza acompanhamento de psicopedagogia com a profissional Andresa Damasceno desde outubro de 2021, profissional que, atualmente, atende na Clínica Reabilitar”, razão pela qual ajuizaram a ação para requerer, conforme indicação médica, que se mantenha o vínculo terapêutico com os profissionais pelos quais a criança vem sendo acompanhada, inclusive de forma particular, a fim de evitar possíveis prejuízos no tratamento.
”

Assevera que o próprio laudo médico diz ser indispensável que sejam respeitados os “
vínculos já adquiridos da criança com seus terapeutas
”, bem assim que as terapias sejam aplicadas todas no mesmo local ou muito próximo, de modo que o deslocamento não atrapalhe o tratamento do menor.

Segue afirmando que o recomeço decorrente de eventual alteração da equipe multidisciplinar poderá gerar prejuízos de ordem irreversível, caso não haja engajamento do autor com os novos profissionais e em novos estabelecimentos, podendo ser determinante ao não desenvolvimento das mais variadas habilidades.

O douto magistrado
a quo
deferiu a parcialmente a tutela antecipada determinando que a ré autorize, no prazo de 05 (cinco) dias o tratamento solicitado pelo médico responsável, nos moldes e pelo período descrito no laudo, até ulterior deliberação judicial, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Todavia, negou o vínculo terapêutico sob o seguinte argumento:

“
8.1. Por outro lado, não há como impor que o tratamento seja realizado, primordialmente, pelos profissionais/clínicas indicadas pela parte requerente, uma vez que não há comprovação nos autos de não haja outros credenciados aptos ao fornecimento do tratamento médico, nos moldes vindicados (método ABA/DENVER)
”.

Insurge-se o agravante para atacar, especificamente, a negativa do vínculo terapêutico postulado na inicial e que foi indeferido pelo magistrado.

Pois bem. Inicialmente,

mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravante demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante a apresentação do laudo assinado médico especialista Thiago Castro – CRMPR 42029 – RQE 25362 (id. 80417621 – autos de origem), e relatórios da fonoaudióloga (id. 80417617), pedagoga (id. 80417618) e psicóloga (id. 80417620), além da negativa do plano de saúde para a cobertura do tratamento indicado pelo médico (id. 80417624 –autos de origem).

Restou evidenciado, ainda, o perigo de dano, visto que, conforme consta no relatório médico, deve ser respeitado os vínculos já adquiridos da criança com seus terapeutas e que o atraso no tratamento acarreta prejuízos aos desenvolvimento da criança, veja:

“
Importante que equipe responsável pelo tratamento faça treinamento parenteral e que as terapias sejam preferencialmente aplicadas todas no mesmo local ou muito próximo, visto a dificuldade que é para familiar já se locomover para tantas terapias e o tempo dessa criança precisa ser bem trabalhado. Ficar horas por semana indo de um lugar para outro não faz sentindo e atrapalha o tratamento.

Importante ressaltar que deve ser respeitado vínculos já adquiridos da criança com seus terapeutas.

Importante dizer que os profissionais que assistirem o paciente tenham especializações no referido protocolo.

O tratamento é dinâmico e poderá haver ajustes de quantidades de horas e terapias. O atraso do tratamento acarreta prejuízos ao desenvolvimento dessa criança (Ressalto a oportunidade que temos devido a neuroplasticidade).
” (Laudo médico – id. 80417621 – autos de origem).

Além disso,
o tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é especialista e capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.

Não obstante, o médico que acompanha o tratamento do menor foi enfático ao afirmar que a mudança da equipe multidisciplinar seria prejudicial à criança, tendo em vista que já se formou um elo entre o agravante e os profissionais que o atendem.

A propósito, assim já decidiu este Tribunal, em caso semelhante,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

– TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA – LIBERALIDADE DA OPERADORA –

NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO

– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada.
” (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 19.05.2021 – destaquei).

No que tange a negativa da autorização e custeio do tratamento albergada no rol de procedimentos da ANS, saliento que o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu precedente de que o rol de procedimentos estabelecido é exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato, confira:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA NEUROLÓGICA GRAVE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo interno não provido
”. (AgInt no Agravo em Recurso Especial n. 1903435 – RJ, Terceira Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.11.21)

Portanto, diante da negativa da agravada, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do agravante, sobretudo em seu desenvolvimento motor por se tratar de uma criança de tenra idade.

Nesse sentido, já se posicionou esta Câmara:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE
AUTISMO
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MODELO
ABA
– PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO POR
MÉDICO DO PACIENTE
– TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O
plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito por médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos listados não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
”
. (RAI n. 1027015-46.2020.8.11.0000, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 14.04.21 - negritei).

Importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravante, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Nesse sentido, bem salientou o d. Procurador de Justiça,
verbis
:

“
Não se discute que o agravante foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Os relatórios médicos comprovam a situação descrita na inicial, inclusive com a ressalva do tratamento que já vem sendo realizado nas clínicas descritas na ação.

É o que se observa dos documentos apresentados sob os id’s 126588664, 126588665 e, 126588666.

Assim, não obstante o fundamento da decisão recorrida ao entender que “não há como impor que o tratamento seja realizado, primordialmente, pelos profissionais/clínicas indicadas pela parte requerente, uma vez que não há comprovação nos autos de não haja outros credenciados aptos ao fornecimento do tratamento médico, nos moldes vindicados (método ABA/DENVER)” (id 126588677),entendo que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura e não limitar o tipo de tratamento e a forma como será feito.

Ademais, há comprovação que a criança vem realizando o tratamento nas clínicas Anjos e Reabilitar, podendo sofrer “regressão” no seu quadro clínico caso ocorra mudança ou interrupção dos cuidados que vem sendo fornecido pelos profissionais que o assiste
.

Por outro lado, em que pese o agravado alegar que possui profissionais credenciados e capacitados para fornecer o tratamento ao agravante, não demonstra quais são esses profissionais e tampouco quais as qualificações que possuem.

Diante do exposto, o parecer recomenda o provimento do Recurso de Agravo de Instrumento para garantir ao agravante a continuidade do seu tratamento nas clínicas indicadas na ação de origem
.
”
(Id. 130513670 - destaquei).

Por certo que a questão deverá ser submetida à melhor análise no processo originário, todavia, nessa quadra processual, a negativa de cobertura do tratamento nas clínicas indicas, albergado na ausência de previsão no rol da ANS, é insustentável diante da demonstração em contrário apresentada pela recorrente.

Assim, deve ser reformada a decisão recorrida neste ponto, ante a demonstração da probabilidade do direito e o perigo de dano, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, confirmo a tutela recursal concedida no id. 126937680, ressaltando que eventual descumprimento da determinação judicial deverá ser alegada na instância de origem.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 13 de julho de 2.022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/07/2022