Tribunal: TJMT
Processo: 1017139-33.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-22
Data de publicação: 2022-03-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1017139-33.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]
Parte(s):

[CARLA ANDREA CALEGARO - CPF: 014.093.920-23 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA PAULA MACHADO LOCATELLI - CPF: 706.730.401-60 (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. João Ferreira Filho (Relator)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1008853-43.2021.8.11.0040), ajuizada contra a agravante por ANA PAULA MACHADO LOCATELLI, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que “
forneça à parte autora o medicamento denominado ENOXAPARINA 40mg, na forma prescrita pelo médico que a acompanha, pelo prazo necessário ao tratamento da doença ou até ulterior deliberação do Juízo
”
,
sob pena de multa diária de R$ 500,00 (cf. Id. no 102961478).

A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência concedida na decisão agravada, notadamente a probabilidade do direito alegado pela agravada, em síntese, porque o contrato do qual a agravada é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de medicamento de cunho domiciliar, como é o caso da Enoxaparina 40 mg,
pelo que p
ede o provimento do recurso para seja reformada a decisão objurgada e indeferido o pedido autoral de antecipação da tutela; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. no 102961463).

A decisão vinculada ao Id. no 104811978 deferiu o pedido de suspensão dos efeitos da decisão agravada.

Intimada, a agravada não apresentou contrarrazões (cf. certidão vinculada ao Id. no 108400475).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A necessidade do uso do fármaco Enoxaparina Sódica, 40mg, via subcutânea em uso contínuo pela autora/agravada,

para que seja evitada trombose materna e placentária, bem como, abortamento do feto, está devidamente demonstrada nos autos, conforme se vê, inequivocamente, do relatório médico emitido pelo Dr. Mauro Alfredo Gross (CRM-MT no 7361) (cf. Id. no 102961477).

Ocorre, porém, que, conforme dispõe o
art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e
nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021
[1]
, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ - QUARTA TURMA - REsp no 1.883.654/SP, Relator: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 08/06/2021, Dje 02/08/2021)

Ainda que fosse diferente, o contrato prevê em sua “
Cláusula VI –SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO
”, que estão excluídos da cobertura oferecida pela Operadora de Saúde o “
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
” (cf. Id. no 102961466– pág. 5), ou seja, se o pacto expressamente exclui de cobertura o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, não se reconhece ilicitude na conduta da Operadora do Plano de Saúde que limita a cobertura ao estabelecido no contrato.

Não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Assim, pelo menos
a priori
, não há fundamento legal ou contratual capaz de sustentar a imposição feita à ré/agravante de fornecimento de medicamento de uso domiciliar à autora/agravada, já que ao que tudo indica, a Unimed não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação.

Pelo exposto, provejo o recurso para reformar a decisão agravada, e indeferir o pedido de antecipação de tutela formulado pela autora.

Custas recursais pela agravada, observada a mesma regra do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

[1]
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_20_2021_medicamentos_para_tratamento_domiciliar.pdf

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2022