Tribunal: TJMT
Processo: 1004042-29.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-04-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR O FÁRMACO OLUMIANT – ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O MEDICAMENTO – PEDIDOS SUBSIDIÁRIOS NÃO CONHECIDOS – TEMAS NÃO ABORDADOS NA DECISÃO OBJURGADA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.
O Superior Tribunal de Justiça possui corrente majoritária no sentido de que a falta de previsão no referido rol, por si só, não afasta da operadora de seguro de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde da segurada, se o procedimento/tratamento ou a doença estiver coberta contratualmente.
Nesse sentido, não deve prevalecer o argumento utilizado pela Operadora no sentido de que o medicamento não se enquadra nas Diretrizes de Utilização da ANS, em razão do rol meramente exemplificativo, sendo imperiosa a manutenção da decisão.
Não se conhece de pedido atinente ao custeio do fármaco atrelado ao valor da tabela e que o tratamento seja feito em hospital da rede credenciada, eis que não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.
Não merece guarida o requerimento da Agravante para que a Agravada preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004042-29.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FLAVIA CRISTINA NASCIMENTO MARQUES MACHADO - CPF: 955.643.491-72 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LARISSA MICAELE BRANDAO - CPF: 008.188.291-25 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), EMERSON FLORENTINO RODRIGUES - CPF: 953.629.751-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU PARCIALMENTE DO RECURSO E NA PARTE CONHECIDA O DESPROVEU.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR O FÁRMACO OLUMIANT – ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O MEDICAMENTO – PEDIDOS SUBSIDIÁRIOS NÃO CONHECIDOS – TEMAS NÃO ABORDADOS NA DECISÃO OBJURGADA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.

O Superior Tribunal de Justiça possui corrente majoritária no sentido de que a falta de previsão no referido rol, por si só, não afasta da operadora de seguro de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde da segurada, se o procedimento/tratamento ou a doença estiver coberta contratualmente.

Nesse sentido, não deve prevalecer o argumento utilizado pela Operadora no sentido de que o medicamento não se enquadra nas Diretrizes de Utilização da ANS, em razão do rol meramente exemplificativo, sendo imperiosa a manutenção da decisão.

Não se conhece de pedido atinente ao custeio do fármaco atrelado ao valor da tabela e que o tratamento seja feito em hospital da rede credenciada, eis que não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Não merece guarida o requerimento da Agravante para que a Agravada preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o
1004042-29.2022.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 11.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
n.o1000927-71.2021.8.11.0041 proposta por
FLÁVIA CRISTINA NASCIMENTO MARQUES MACHADO,
deferiu a tutela de urgência e determinou à Agravante que autorize/forneça o custeio do fármaco OLUMIANT (Baracitinibe) 4mg, no prazo de 24h, sob pena de pena aplicação das sanções previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a Agravante alega que não tem obrigação legal e contratual de custear o fármaco em desconformidade com as Diretrizes de Utilização da ANS.

Sustenta que o quadro clínico da Agravante não se enquadra na situação de urgência ou emergência.

Assegura que a negativa de cobertura está respaldada na Lei 9.656/98 e na Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Defendeu que o rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS é taxativo, razão pela qual não pode ser compelida a fornecer medicamentos que não têm previsão.

Em arremate, pretende a reforma da decisão para limitar o custeio do fármaco ao valor da tabela e que o tratamento seja feito em hospital pertencente à rede credenciada; e, que a Agravada preste caução idônea condizente com o valor do tratamento pleiteado.

Com esses argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso e a revogação da tutela antecipada.

Subsidiariamente, pleiteia o custeio do medicamento pela tabela e em hospital pertencente à rede credenciada, bem como que a Agravada preste caução.

O pedido
liminar foi indeferido (ID. 120722490).

A Agravada foi intimada e deixou de apresentar Contrarrazões (ID. 123808455).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a Agravada
Flávia Cristina Nascimento Marques Machado
ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da Agravante
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, objetivando o custeio do medicamento prescrito pelo médico e negado pela Seguradora.

Denota-se da exordial que a Agravada é beneficiária do seguro saúde oferecido pela Agravante, conforme ID. 73640996 (ação principal).

Segundo a narrativa inicial, a Agravada foi diagnosticada com
Dermatite Atópica Grave (CID L20) e
apresenta quadro cutâneo de lesões de pele pruriginosas desde a infância, com importante agravamento e disseminação das lesões há 06 (seis) anos. O agravamento da doença deixou a Agravada abalada, com sintomas depressivos, dificuldade no sono, déficit de socialização e trabalho devido à extensão das lesões e persistência do prurido (ID. 73637540 – ação principal).

Conforme laudo médico, a paciente não obteve resposta adequada com o tratamento anterior, ocasião em que lhe foi indicado o fármaco Olumiant (Baricitinibe) 4 mg a fim de evitar a progressão.

A Operadora do plano de saúde apresentou recusa, sob a justificativa de que o tratamento medicamentoso não preenche os critérios mínimos para cobertura obrigatória estabelecidos na Resolução Normativa n.° 465/2021 da ANS e que a indicação médica diverge das Diretrizes de Utilização estipuladas pela ANS (ID. 73640999 – ação principal). Diante da negativa, ajuizou a demanda.

O Juiz singular deferiu o pedido da Agravada e determinou que, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, custeie/forneça o medicamento descrito na inicial, sob pena de multa diária.

Em face dessa decisão, a Unimed interpôs este Recurso.

Convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido.

Inobstante as alegações da Recorrente, não lhe assiste razão porque a jurisprudência majoritária caminha no sentido de que
é possível à operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.
A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.

Associada a esta linha de entendimento, é de se registrar que a Terceira Turma da Corte Superior reafirmou expressamente a tese que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, a obrigação do plano de saúde custear o tratamento necessário à preservação da vida do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, continuo na adoção da corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está demonstrada, até prova em contrário, a imprescindibilidade do tratamento à Agravada, de modo que a manutenção da decisão é medida que se impõe.

Nesse prisma, o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Autora/Agravada, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que o fármaco, até prova em contrário, apresenta-se como o tratamento necessário para evitar o agravamento da doença.

A propósito, em caso semelhante:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – IBRUTINIBE – DECISÃO QUE CONCEDE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – RECURSO DA RÉ – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA MEDIDA LIMINAR – PREENCHIDOS – DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DO ROL DA ANS – MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DOENÇA DIAGNOSTICADA NA AUTORA – PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANOS DEMONSTRADOS – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-PR – AI: 00279044220218160000, Relator: Alexandre Barbosa Fabiani, Data de Julgamento: 04/11/2021, 8.a Câmara Cível, Data de Publicação: 05/11/2021).

Subsidiariamente, a Agravante requer o custeio do fármaco no valor da tabela e que o tratamento seja feito em hospital pertencente à rede credenciada.

No entanto, estes temas não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Sendo assim,
não conheço destes pedidos.

Em arremate, a Agravante requer que o Agravada preste caução idônea condizente com o valor do tratamento pleiteado; no entanto, é indevido condicionar a efetivação da tutela de urgência à prestação de caução pela Agravada, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Diante dessas considerações, conheço do recurso apenas em parte e, na parte conhecida,
Nego-lhe Provimento
e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/04/2022