Tribunal: TJMT
Processo: 1011594-45.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-03
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRÚRGIA DE EMERGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA – OBRIGAÇÃO DO PLANO DE CUSTEAR CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Como é cediço, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação do serviço, ou seja, o referido prazo não deve ser levado em consideração em caso de urgência ou emergência, inclusive quando se tratar de doença preexistente, em detrimento da proteção à saúde da paciente.
O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência.
Na hipótese, a médica que acompanha a Agravada indicou o procedimento cirúrgico denominado “miomectomia uterina", com a máxima urgência, enfatizando, inclusive, que a paciente não apresenta melhora com tratamento clínico, razão pela qual deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência vindicada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011594-45.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DEBORA CRISTINA SOARES VILLALBA - CPF: 017.455.721-39 (AGRAVADO), PETERSON LAURO PIMENTA CARDOZO - CPF: 038.724.931-16 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRÚRGIA DE EMERGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA – OBRIGAÇÃO DO PLANO DE CUSTEAR CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADO – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

Como é cediço, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação do serviço, ou seja, o referido prazo não deve ser levado em consideração em caso de urgência ou emergência, inclusive quando se tratar de doença preexistente, em detrimento da proteção à saúde da paciente.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência.

Na hipótese, a médica que acompanha a Agravada indicou o procedimento cirúrgico denominado “miomectomia uterina", com a máxima urgência, enfatizando, inclusive,
que a paciente não apresenta melhora com tratamento clínico
, razão pela qual deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência vindicada.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 8.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
proposta por
DEBORA CRISTINA SOARES VILLALBA,
deferiu o pedido de antecipação de tutela e determinou que a Agravante autorize/custeie o tratamento médico descrito na Exordial, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Em suas razões, a Agravante sustenta que o procedimento cirúrgico solicitado pela Agravada foi negado em razão da vigência do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para tratamento ambulatorial e internação, ou seja, defende que a negativa é legal e decorre de carência contratual plenamente inaplicável.

Assevera que o contrato de prestação de serviços, assim como todos os contratos de planos de saúde, têm período de carência para cada procedimento a ser realizado, dentre os quais são as internações clínicas e as cirúrgicas gerais.

Afirma que os planos de saúde estão submetidos à Lei 9.656/98, e as carências contratuais estipuladas estão em consonância com esse regramento.

Aduz que a Agravada assinou termo aditivo ao contrato em que declaou, expressamente, ciência do período de carência em razão de doença preexistente denominada MIOMA UTERINO, por 24 (vinte e quatro) meses, de modo que o prazo findará em 02/08/2023.

Ademais, enfatiza que a cláusula de carência não é abusiva pois está em consonância coma própria lei de regência e em conformidade com o que preceitua o art. 54 do CDC, e por isso não pode agir em descompasso com o contrato celebrado.

Consigna que a decisão objurgada tem enorme potencial lesivo ao direito da Agravante, é inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação, já que a obriga ao custeio de atendimento antes de implementado o prazo de carência, em contrariedade à Legislação especial aplicável e, ainda, sob pena de pagamento de multa em caso de descumprimento.

Sob tais argumentos, pugna pela concessão do efeito suspensivo ao instrumental para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental.

No mérito, pede o provimento do recurso, confirmando-se a medida
in limine.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 131873152).

A Agravada apresentou a Contraminuta (ID. 135347693).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a Agravada
DÉBORA CRISTINA SOARES VILLALBA
ajuizou
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
em face da Agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Na exordial, a parte Agravada sustentou que, em novembro de 2021, foi diagnosticada com Mioma Submucoso com Hemorragia (CID 10 - D25), que causa sangramento vaginal intenso.

Salientou que a médica, Dra. Sandra Maria Georgeto – CRM no 1405, solicitou a realização com urgência da cirurgia de miomectomia uterina, a qual foi negada pela Agravante sob o argumento de que o plano de saúde estava no período de carência.

Posto isso, requereu
a concessão da tutela de urgência a fim de que a parte requerida fosse compelida a custear/autorizar imediatamente o procedimento cirúrgico, bem como fornecer todas as condições materiais para realizar todo procedimento indispensável que a parte autora necessitasse.

Ao analisar o pleito liminar, o Juiz singular deferiu a tutela vindicada e determinou que a Recorrente autorize/custeie o procedimento cirúrgico de miomectomia uterina, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

O
decisum
ensejou a interposição do vertente recurso, no qual sustenta que o contrato de prestação de serviços aderido pela Agravada, assim como todos os contratos de planos de saúde, possuem período de carência para cada procedimento a ser realizado, dentre os quais são as internações clínicas e as cirúrgicas gerais.

De proêmio, devo frisar que este recurso restringe-se à análise do acerto, ou desacerto, da decisão atacada, notadamente quanto à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

Acerca do tema, o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deverá ser deferido o pedido da parte postulante.

Como é cediço, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação do serviço, ou seja, o referido prazo não deve ser levado em consideração em caso de urgência ou emergência, inclusive quando se tratar de doença preexistente, em detrimento da proteção à saúde do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 1396523/DF. Rel. Des. Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 01/04/2019. Publicado no DJe em 09/04/2019).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 1326316/DF. Rel. Des. Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 22/10/2018. Publicado no DJe em 25/10/2018).

No caso, a médica que acompanha a Agravada, Dr. Sandra Maria Georgeto (CRM/MT – 1405), indicou o procedimento cirúrgico denominado “Miomectomia Uterina", com
urgência
, enfatizando, inclusive,
que
a paciente não apresenta melhora com tratamento clínico
, como se vê do ID. 84161522 - autos principais.

Assim, em sede de cognição sumária, ficou demonstrada a urgência/emergência da internação, conforme o referido atestado (ID.
84161523)
, o qual revela a necessidade do procedimento médico e torna obrigação da operadora do plano de saúde autorizar e custear as despesas, até prova em contrário, conforme reza o art. 35-C da Lei 9.656/98,
verbis
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Portanto, uma vez provada satisfatoriamente, nesta fase de cognição não exauriente, a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico pleiteado pela Agravada, a alegação da Agravante de que o tratamento não está coberto em razão do prazo de carência viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção ao consumidor, motivo pelo qual deve ser afastada tal argumentação.

Cumpre ressaltar que não se trata de declarar nula desde logo a cláusula contratual que estipulou o prazo de carência, posto que ela é perfeitamente válida, mas de aplicação da exceção prevista em lei, qual seja, flexibilidade do prazo de carência em casos de comprovada necessidade, pelo menos até a completa instrução probatória.

Neste sentido, colaciono os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.
(N.U 1005780-86.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/07/2021, Publicado no DJE 05/08/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE CONTRATUAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98. 2. “A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013). (N.U 1006079-63.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2021, Publicado no DJE 30/06/2021).

Diante dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e mantenho intacta a decisão objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/08/2022