Tribunal: TJMT
Processo: 1055039-58.2020.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-20
Data de publicação: 2022-04-22

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA OFTALMOLÓGICA PARA TRATAMENTO DE CATARATA – IMPLANTE INTRAOCULAR BIFOCAL – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA OBRIGATÓRIA COM PREVISÃO NO ROL DA ANS – INSERÇÃO DO ANEXO I DA RN No 465/2021 – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1 - A questão apresentada já está pacificada na própria Agência Reguladora do Plano de Saúde, pois mesmo que se considerar o rol taxativo, o que não é a linha de entendimento desta Relatora, a cirurgia de implante intraocular bifocal recomendada pelo médico da Apelada deveria ter sido autorizada, já que consta do ROL publicado pela ANS, notadamente no Anexo I da RN n.o 465/2021.
2 - A despeito de ter sido acolhido o pedido de autorização do procedimento médico, a negativa à cobertura não foi inteiramente imotivada de maneira a consubstanciar ato passível de causar dano moral, já que, em 05/11/2020, data da solicitação, a ANS ainda não havia regulado o Anexo I da RN n.o 465/2021, que incluiu o implante ocular como tratamento obrigatório contra a catarata.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1055039-58.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MAGDA APARECIDA DE MELO ROSA - CPF: 211.965.406-91 (APELADO), CARLOS EDUARDO DE MELO ROSA - CPF: 706.013.131-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA OFTALMOLÓGICA PARA TRATAMENTO DE CATARATA – IMPLANTE INTRAOCULAR BIFOCAL – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA OBRIGATÓRIA COM PREVISÃO NO ROL DA ANS – INSERÇÃO DO ANEXO I DA RN No 465/2021 –
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1 -
A questão apresentada já está pacificada na própria Agência Reguladora do Plano de Saúde, pois mesmo que se considerar o rol taxativo, o que não é a linha de entendimento desta Relatora, a cirurgia de implante intraocular bifocal recomendada pelo médico da Apelada deveria ter sido autorizada, já que consta do ROL publicado pela ANS, notadamente no
Anexo I da RN n.o 465/2021.

2 -
A despeito de ter sido acolhido o pedido de autorização do procedimento médico, a negativa à cobertura não foi inteiramente imotivada de maneira a consubstanciar ato passível de causar dano moral, já que, em 05/11/2020, data da solicitação, a ANS ainda não havia regulado o Anexo I da RN n.o 465/2021, que incluiu o implante ocular como tratamento obrigatório contra a catarata.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N.o 1055039-58.2020.8.11.0041

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ - Cooperativa De Trabalho Médico
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 7.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais, ajuizada por
Magda Aparecida de Melo Rosa.

O Juiz sentenciante condenou a Apelante a custear a cirurgia de implante de lente intraocular bifocal para tratamento de cataratas nos 02 (dois) olhos da Apelada, assim como todo o material cirúrgico necessário e que foi solicitado pelo médico responsável, além do pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a contar da citação e corrigido pelo INPC desde o arbitramento.

Ao final, condenou a Apelante no ônus da sucumbência e arbitrou os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2.o, do CPC.

Inconformada, a Apelante defende a legalidade da recusa na cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pelo oftalmologista que acompanha a Apelada, pugnando para que o Código de Defesa do Consumidor seja aplicado de forma subsidiária à Lei 9.656/98, que versa sobre os planos de saúde. Nesse passo, sustenta que o procedimento eleito pelo médico especialista não está inserido o rol publicado pela Agência Nacional de Saúde, o qual, segundo a sua visão, detém natureza taxativa.

Alega que
se a ANS concluiu pela não inclusão da cirurgia de implantação de lentes intraoculares bifocal no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para portadores de Cataratas, não pode o Poder Judiciário se sobrepor aos estudos feitos pelos especialistas da ANS e autorizar a cobertura, porque isso viola a Lei 9.656/98.

Sustenta que é preciso prestigiar o que determina o princípio
pacta sunt servanda
, de maneira que se há
cláusula contratual no sentido de excluir tratamento não previsto no Rol da ANS, o Judiciário não pode decidir de modo contrário ao contrato e, sobre ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, razão pela qual a recusa da cobertura não pode ser considerada abusiva.

Ressalta que não houve qualquer tipo de humilhação, turbação ou abalo psíquico à moral da Apelada, não sendo suficiente a mera alegação de que a negativa no procedimento lhe causou prejuízo psíquico, sem comprovar a ocorrência do dano.

Sob esses argumentos, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais. De modo alternativo, pede a redução da verba indenizatória.

Contrarrazões no ID. 121581540.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Ressai dos autos que
Magda Aparecida de Melo Rosa
propôs Ação de Obrigação de Fazer em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
objetivando o custeio da cirurgia nos olhos, bem como todo e qualquer material solicitado pelo médico, além dos medicamentos necessários ao procedimento.

Em sua peça inaugural, a Apelada narrou que foi diagnosticada com cataratas em ambos os olhos, razão pela qual obteve indicação médica para a realização de implante de lentes intraoculares que têm a finalidade de substituir o cristalino opacificado, tendo sido recomendado pelo oftalmologista Roberto Edison Minikowshi, CRM-MT 1398, as lentes bifocais para “
melhor acuidade visual
”. Todavia, a Operadora do plano de saúde negou o procedimento ao argumento de que inexiste cobertura contratual para tratamentos cirúrgicos não previstos no rol de cobertura obrigatória.

Diante da negativa, a Apelada pugnou pela concessão da tutela de urgência a fim de que a operadora do plano de saúde custeasse o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico.
Ao final, requereu a confirmação da obrigação de cobertura de todas as despesas hospitalares necessárias, além de ser indenizada por danos morais no valor sugerido de R$ 41.000,00 (quarenta e um mil reais).

O pedido liminar foi deferido, e a Apelante compelida a custear e garantir a realização da cirurgia ocular dentro do prazo de 24 horas, devendo fornecer todo e qualquer material cirúrgico e medicamentoso necessários ao procedimento, sob pena da incidência de multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) por hora.

Após o encarte da contestação (ID. 121581471) e da Réplica (ID. 121581479), o Juiz singular julgou procedentes os pedidos iniciais, ratificando a tutela de urgência na íntegra. Além disso, c
ondenou a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, o que deu causa à
interposição deste Apelo, no qual a Operadora do Plano de Saúde defende a legalidade da recusa de cobertura da cirurgia e da compra (reembolso) das lentes bifocais.

Conforme relatado, a Apelada é idosa e foi diagnosticada com catarata nos 02 (dois) olhos, sendo-lhe recomendado o procedimento cirúrgico para implante de lentes bifocais, as quais foram adquiridas pela própria paciente, tratando-se da Lente Zeiss AT Lsisa 809M, no valor total de R$ 12.000,00 (doze mil reais), cujo montante foi depositado judicialmente pela Apelante em cumprimento da tutela de urgência deferida e, logo em seguida, levantado pela Apelada.

Segundo a doutrina médica, a catarata é caracterizada pela opacificação do cristalino. Com esta alteração que, frequentemente, é progressiva, a imagem passa a chegar na retina com menor nitidez. E graças aos avanços tecnológicos, hoje, é possível realizar a cirurgia da troca do cristalino opaco por uma lente intraocular nova e transparente, sendo ressaltado que as lentes intraoculares multifocais ajudam o paciente a ter boa visão de longe e de perto sem a necessidade de óculos na maioria dos casos. Isto é, o tratamento da catarata é, essencialmente, cirúrgico e consiste na remoção do cristalino com o problema, conforme exsurge da Declaração médica juntada no ID 121578079.

Ressalta-se que a recusa pelo fato de o procedimento cirúrgico não encontrar amparo contratual e normativo não é legítima, haja vista que o patamar mínimo de cobertura está disposto na Resolução Normativa n.o 385/2017, não significando que outros procedimentos que se encontrem fora desse rol não possam ser cobertos.

Na espécie, ao contrário do alegado pela Apelante, na atualidade, o procedimento solicitado pelo médico responsável pelo tratamento da Apelada está previsto no rol da ANS, conforme Parecer Técnico no 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, motivo pelo qual a operadora deve custear o tratamento.

De acordo com Parecer-Conjunto subscrito pela
Gerência de Assistência à Saúde – GEAS, Gerência-Geral de Regulação Assistencial – GGRAS, Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO, além da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, “
o procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO
consta listado no Anexo I da RN n.o 465/2021, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar
(com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, conforme indicação do médico assistente
” (sem destaques no original).

Ainda de acordo coma mencionada Portaria:

“(...) Cabe destacar que a FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO é o procedimento utilizado no tratamento da catarata, sendo o único tratamento existente para a catarata a remoção do cristalino. Nessa cirurgia, o núcleo e o córtex cristalino são extraídos, mantendo-se apenas a cápsula que envolve o cristalino, dentro da qual será implantada uma lente artificial.

A lente é chamada de lente intraocular - LIO e terá poder refracional semelhante ao do cristalino. Existem lentes de diversos valores de dioptrias (valor de refração). O valor da LIO é calculado no pré-operatório, tendo como objetivo aproximar o sistema óptico do indivíduo em um sistema equilibrado entre córnea e cristalino, ou seja, buscando neutralizar eventuais erros refracionais existentes previamente à cirurgia. Importante destacar que a lente intraocular é considerada prótese ligada ao ato cirúrgico de acordo com classificação estabelecida pela Associação Médica Brasileira - AMB.

Sendo assim,
as lentes intraoculares (LIO), quando utilizadas no tratamento de catarata, possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptado
s, desde que estejam regularizadas e/ou registradas e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, conforme disposto no artigo 8o, inciso III, da RN 465/2021, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde, bem como as segmentações contratadas. (...)
”.
(sem destaques no original).

Ora, a questão apresentada já está pacificada na própria Agência Reguladora do Plano de Saúde, pois mesmo que se considerar o rol taxativo, o que não é a linha de entendimento desta Relatora, a cirurgia recomendada pelo médico da Apelada deveria ter sido autorizada, já que consta do ROL publicado pela ANS, notadamente no
Anexo I da RN n.o 465/2021.

A meu ver, escorreita a sentença quanto à obrigação de custear a cirurgia oftalmológica, já que a saúde é direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a Apelante de arcar com as despesas referentes à cirurgia solicitada pelo médico, o que implicaria submeter a Apelada a situação de risco e sofrimento desnecessário, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Lado outro, e
m relação ao dano moral, não verifico a configuração de constrangimento ou ofensa aos direitos da personalidade a ensejar a condenação da Apelante.

O dano moral é o prejuízo que afeta o ânimo psíquico, moral e intelectual da vítima, ofendendo os direitos da personalidade. No entanto, não é qualquer dissabor da vida que pode ensejar indenização, mas as invectivas que atingem a honra alheia, causando dano efetivo.

Dessa forma, a despeito de haver sido acolhido o pedido relativamente à condenação da Apelante a autorizar o procedimento médico requerido pela Apelada, não se vê que a negativa à cobertura tenha sido inteiramente imotivada, de maneira a consubstanciar ato passível de causar dano moral, já que, em 05/11/2020, data da solicitação, a ANS ainda não havia regulado o Anexo I da RN n.o 465/2021.

Ainda que assim não fosse, é importante destacar que o mero inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente à caracterização do dano moral, uma vez que suas consequências normais se traduzem em aborrecimentos inaptos a acarretar reparação na forma pleiteada.

A insatisfação sofrida pela Apelada é comum a todo tipo de inadimplemento, não configurando dano que ocasione um distúrbio ou desconforto anormal na vida do indivíduo.

A título de ilustração, trago o seguinte julgado:

AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO QUE EVOLUIU PARA INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. NÃO COMPROVAÇÃO.

I - A recusa na internação da autora para realização de pulsoterapia com corticosteróide endovenoso, sob o argumento de que ela ainda estava no período de carência, foi ilícita, por se tratar de atendimento de emergência, resultante de lesões multifocais cerebrais e na superfície dorsal da medula espinhal associadas a quadro de substratodesmielinizante, arts. 12, inc. V, alínea c, e 35-C, inc. I, ambos da Lei 9.656/98. Mantido o julgamento de procedência do pedido cominatório.

II - A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pela apelada-autora, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais.

III - Apelação parcialmente provida
. (TJ-DF 07050011820218070001 DF 0705001-18.2021.8.07.0001, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 04/08/2021, 6a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 20/08/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Assim, embora reconheço que a recusa em autorizar e custear o procedimento indicado à Apelada tenha provocado aborrecimentos, não está configurado o nexo causal ensejador do abalo à moral, em especial porque não há prova da piora do estado de saúde da Apelada em razão da negativa.

Por esses motivos, deve a sentença ser reformada para
afastar
a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante do exposto,
DOU PROVIMENTO PARCIAL AO APELO
, afasto a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por dano moral e confirmo a tutela de urgência.

Deixo de fixar os honorários advocatícios recursais, porque de acordo com o STJ,
“não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso”.
(STJ. AgInt no AREsp 1451789/MS. Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 19/08/2019. DJE 22/08/2019).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/04/2022