Tribunal: TJMT
Processo: 1007521-30.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-08
Data de publicação: 2022-06-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DEFAZER – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM SINDROME DE SOTOS – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007521-30.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), JEZREEL MARCELO SOARES EVANGELISTA - CPF: 039.180.341-78 (AGRAVADO), JEZREEL MARCELO SOARES EVANGELISTA - CPF: 039.180.341-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), D. G. E. - CPF: 109.520.081-06 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DEFAZER – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM SINDROME DE SOTOS – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No
1001323-74.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:
BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO
:
D. G. E.
representado por seu genitor

JEZREEL MARCELO SOARES EVANGELISTA

Processo na origem:
1006084-25.2022.8.11.0041

11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATORIO

Agravo interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
.

AÇÃO
:
Ação de Obrigação de Fazer movida
D. G. E.
representado por seu genitor

JEZREEL MARCELO SOARES EVANGELISTA
.

DECISÃO
(ID 80848664 – na origem):
deferiu a tutela de urgência, para determinar que, no prazo de 5 dias, a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar de que necessita a parte autora conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC).

AGRAVO
: busca, em síntese, a reforma da decisão ao argumento de que não há requisitos para concessão da medida liminar, vale dizer, probabilidade do direto, perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), bem assim que sejam observadas a ausência de cobertura contratual para os procedimentos ABA/BOBATH; o posicionamento do STJ sobre a taxatividade do ROL da ANS e das limitações impostas no contrato firmado entre as partes. Assim, pugna
pelo provimento do recurso para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

Liminar indeferida (Id. 12670154).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (Id. 128988665).

Parecer
: a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso (Id. 129320193).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A controvérsia está em saber se é caso de reformar a decisão que concedeu a antecipação da tutela para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelos médicos.

O agravante, atualmente com 2 anos e 6 meses de idade (d.n. 12.11.2020) é dependente de seu genitor no plano denominado Bradesco Saúde Top – Enfermaria (885 304 400019 022) (Id. 77515921 – pg. 5 – na origem).

Informa que foi diagnosticado com Síndrome de Sotos com alteração genética confirmada no gene NSD1. De acordo com laudo médico apresenta hidronefrose bilateral, hipotireoidismo, aspecto facial característico, testa alta, fendas palpebrais obliquas e rosto longo (Id. 77515930 – pg.1).

Nesta condição, lhe foi prescrito o tratamento assim descrito (Id. 77515930 – na origem):

1.

Terapia ocupacional pelo método bobath – 2x por semana (1 hora por sessão);

2.

Fisioterapia motora pelo método avançado/bobath baby – 3 vezes na semana (2 horas por sessão);

3.

Fonoaudióloga pelo método bobath – 3 sessões na semana (1h hora por sessão).

Segundo o especialista
“a criança necessita da intervenção com as terapias adequadas, pois o tratamento precoce causa um efeito positivo, pois o cérebro ainda está em processo de amadurecimento e existentes maior plasticidade neuronal”
(Id. 77515930 – na origem).

Assim, a parte autora buscou autorização junto a requerida ora agravante para realizar os tratamentos, o que foi negado ao argumento de que não possuíam profissionais credenciados para proceder com o atendimento. O genitor do agravado fora orientado a proceder com o tratamento de forma particular e posteriormente requerer o reembolso dos valores gastos.

A agravante tem custeado parcialmente o tratamento, ao argumento de que são essas as cláusulas do contrato pactuado entre as partes, motivo que levou a parte autora a ingressar com a ação para o fim de buscar o custeio integral do tratamento.

Pois bem.
Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, a requerida, ora agravante, não logrou demonstrar a probabilidade do direito porque há previsão no contrato para o tratamento da patologia que acomete a parte autora, ora agravada, e quanto aos tratamentos recomendados pelos médicos, incumbe aos especialistas decidir qual a melhor forma de tratamento.

Ademais, está demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, bem como a urgência, porquanto se trata de terapia que tem por fim minimizar o comprometimento no desenvolvimento da parte autora (Id. 77515930 – na origem).

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento da doença que acomete o beneficiário (transtorno do espectro autista). 2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
. 3
. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta
"
(REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1937863/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 15/10/2021)

E ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARATÓRIA DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1013068-85.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)

Quanto ao risco de dano, ressai do fato de que a parte autora foi diagnosticada com a
Síndrome de Sotos com alteração genética confirmada no gene NSD1
e o tratamento prescrito busca possibilitar o seu desenvolvimento
(Id. 77515930 – na origem).

Assim, ressalta-se
que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da parte autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico do agravado.

Por fim, quanto ao pedido para que seja determinado custeio do tratamento nos limites do valor de tabela e observada a coparticipação, verifica-se que a matéria não foi objeto da decisão recorrida, situação que impede a discussão da questão.

Com essas considerações,
nega-se provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/06/2022