Tribunal: TJMT
Processo: 1023026-95.2021.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-29

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL
PJE – 1023026-95.2021.8.11.0000
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S): P.H.D.S.P., representado pela genitora ANDREIA DA SILVA PALMA
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – VALIDADE – DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação no plano de saúde firmado pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98), de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em recurso repetitivo – TEMA 1.032 (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023026-95.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), P. H. D. S. P. - CPF: 086.541.041-04 (AGRAVADO), ANDREIA DA SILVA PALMA - CPF: 017.579.771-47 (AGRAVADO), ANDREIA DA SILVA PALMA - CPF: 017.579.771-47 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ISABELA TUMELERO ROSA DE MOURA - CPF: 058.180.201-26 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1023026-95.2021.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): P.H.D.S.P., representado pela genitora ANDREIA DA SILVA PALMA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO –
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – VALIDADE – DECISÃO REFORMADA -
RECURSO PROVIDO.

Se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação no plano de saúde firmado pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98), de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em
recurso repetitivo – TEMA 1.032
(REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticpação segundo a RN no 469 de 09/07/2021 e Art. 2o da VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Danos Morais e pedido de Tutela Provisória de Urgência no 1021653-81.2021.8.11.0015
ajuizada por
P.H.D.S.P., representado pela genitora ANDREIA DA SILVA PALMA
,
que deferiu

a antecipação da tutela de urgência com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil e determinou que a requerida se abstenha de incluir nas faturas do plano de saúde o valor a título de coparticipação, em relação aos procedimentos solicitados pelo médico que assiste ao requerente (faturas de setembro e outubro/2021), inclusive em relação à fatura referente a 12/2021, sob pena de multa, esta fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais) por cada cobrança indevida.

A agravante sustenta que o contrato firmado pelas partes prevê na
cláusula sexta
a cobrança relativa à coparticipação, ou seja, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.

Aduz que não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral os tratamentos solicitados pelos requerentes, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.

Alega que, no caso, incide a cota de 30% (trinta por cento) por procedimento, sendo admitido pela Agência Nacional de Saúde, através da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, sendo que os valores cobrados a título de coparticipação se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida/agravante em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora.

Defende que
a cobrança de coparticipação é realizada nos limites contratuais, bem como sendo a coparticipação autorizada pela legislação (Art. 14 da Lei 9.656/98) e pelos órgãos fiscalizadores (ANS, CONSU), corroborada pela jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça, a reforma da decisão agravada é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso e reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar postulada foi indeferida (ID 113891452)

Sem contraminuta (ID 118965480).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho
, opina pelo provimento do agravo (ID
119293456
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
P.H.D.S.P., representado pela genitora ANDREIA DA SILVA PALMA
ajuizou
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação segundo a RN no 469 de 09/07/2021 e Art. 2o da VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Danos Morais e pedido de Tutela Provisória de Urgência no 1021653-81.2021.8.11.0015
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde Unimed Super Class Individual/Familiar – Enfermaria, conforme ID 113597995.

Alegou que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista – TEA, conforme laudo médico de ID 71533827 – autos de origem, sendo indicado pela médica neurofisiologista os seguintes tratamentos:

- psicóloga com método DENVER;

- fonoaudióloga com método DENVER;

- terapia ocupacional com integração sensorial e método DENVER;

- fisioterapia com método CUEVAS MEDEK nível 3;

- equoterapia.

Sustentou que ao procurar a requerida, foi informado que a mesma não possuía em sua rede profissionais que pudessem atender a demanda prescrita pelo médico assistente.

Asseverou que ajuizou ação judicial no 1015115-84.2021.8.11.0015 que tramita na 4a Vara Cível da Comarca de Sinop, sendo que fora concedida a antecipação de tutela para o fim de determinar que a requerida forneça o tratamento indicado pela médica que assiste o requerente, sob pena de multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

A parte requerida interpôs recurso de agravo de instrumento no 1016786-90.2021.9.11.0000 contra a aludida decisão acima, o qual foi desprovido por maioria (ID 72291059 – autos de origem)

Afirmou que o valor da mensalidade do requerente é de R$ 294,95 (duzentos e noventa e quatro reais e noventa e cinco centavos). Ocorre que a fatura referente ao mês 12/2021, sem nenhum tipo de aviso prévio, passou a ser cobrado no valor de R$ 1.482,95 (um mil quatrocentos e oitenta e dois reais e noventa e cinco centavos), a título de COPARTICIPAÇÃO do uso do plano de saúde por parte do requerente.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo a concessão da tutela de urgência, a fim de suspender a cobrança da coparticipação da fatura 12/2021, bem como seja determinado que a requerida se abstenha de cobrá-la nas faturas futuras.

Em razão do deferimento do pedido pela magistrada singular,
Dra. Giovana Pasqual de Mello
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

No caso em tela, observa-se que o autor/agravado
, é portador do transtorno do espectro autista – TEA, sendo prescritos pela médica neurofisiologista, Dra. Camila L. M. Battirola, CRM-MT 6779, os tratamentos de psicologia pelo método DENVER, fonoaudiologia pelo método DENVER, terapia ocupacional com integração sensorial e método DENVER, fisioterapia com método CUEVAS MEDEK, nível3 e equoterapia, conforme se vê do ID 71533827.

Observa-se que devido à negativa da requerida e em razão de o requerente não possuir condições financeiras de arcar com os tratamentos prescritos, ajuizou ação de obrigação de fazer no 1015115-84.2021.8.11.0015, sendo que foi a liminar foi deferida para determinar que a requerida custeasse os tratamentos indicados pela médica que acompanha o autor (ID 63720330 – autos de origem).

Com efeito, o autor/agravado recebeu a fatura mensal do plano de saúde com a cobrança de coparticipação referente ao mês de dezembro/2021, no valor de R$ 1.482,95.

Na hipótese, denota-se do contrato de plano de saúde firmado pelas partes, com cobrança por coparticipação,
na Cláusula 6 – DA COPARTICIPAÇÃO
(ID 113597996), que está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Destarte, é fato incontroverso que a parte agravante firmou contrato com a operadora de plano de saúde/agravada, na modalidade Unimed Super Class – Individual/Familiar, com coparticipação de 30% sobre consultas, exames, procedimento e internação (Cláusula 6, itens 6.1 e 6.2 – ID 113597996).

Assim, no caso, ausente a probabilidade do direito postulado pelo autor/agravado, uma vez que haveria flagrante incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação estipulado nos contratos de plano de saúde, especialmente em relação ao contrato, objeto da lide, considerando a cláusula expressamente firmada pelas partes, a qual informa ao consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança (ID 113597996).

Logo, ao menos por ora, antes do exame mais detalhado da questão meritória, nota-se que é lícita a cobrança que vem sendo praticada pela agravante com respaldo na previsão contratual.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de
recursos especiais repetitivos

(TEMA 1032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Desse modo, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido”.
(STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp no 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento”
(STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Pelo exposto,
dou provimento ao recurso
para reformar a decisão agravada a fim de indeferir a tutela antecipada pleiteada pela parte autora/agravada.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022