Tribunal: TJMT
Processo: 1004109-61.2017.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-02-01

Ementa:
EMENTA – APELAÇOES CIVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇAO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAUDE – FALTA DE INTERESSE DE AGIR – REJEIÇAO – NECESSIDADE DE INTERNAÇAO DE URGÊNCIA – AMBULÂNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – CASO DE URGÊNCIA – ABUSO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VALOR APLICADO – DECOTE – REDUÇÃO. Recurso do autor desprovido, recurso da requerida provido parcialmente, sendo neste vencido o relator no que tange ao valor arbitrado a titulo de danos morais.
(1)- Somente reside ausência de interesse de agir quando a pretensão requerida não traz ao proponente qualquer vantagem material ou moral, o que não é o caso dos autos – Preliminar rejeitada.
(2)- Sendo questão de urgência, risco de morte, não reside aplicação de plano de carência, a rigor do contido nos artigos 12, V, ‘c’ e 35-C, da Lei 9.656/98 pois o direito à vida sobrepõe a qualquer outro interesse de ordem material.
(3)- A não autorização de exame, fornecimento de ambulância, para o caso em comento, não se trata de mero aborrecimento do cotidiano. Vendo sob todos os aspectos, trata-se de dano moral e, de consequência, deve ser indenizado pelos percalços causados pela requerida.
(4) - Se o valor é excessivo, deve ser reduzido para patamar mais justo, levando em consideração todos os aspectos existentes nos autos.
(5) – Se reside divergência no que tange aos valores, a apuração do montante da condenação deve ser feita por apuração da média aritmética, consoante o estabelecido no § 5o, do artigo 94 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.
(6) - Divergência quantitativa não induz a necessidade de julgamento pelo quórum ampliando, não aplicando a técnica prescrita no artigo 942 do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004109-61.2017.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[B. C. G. - CPF: 083.475.801-62 (APELANTE), LARYSSA ANANDA MENDES MOREIRA - CPF: 041.401.321-24 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), WESLLEY SILVA DE ARAUJO - CPF: 042.958.831-31 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), B. C. G. - CPF: 083.475.801-62 (APELADO), LARYSSA ANANDA MENDES MOREIRA - CPF: 041.401.321-24 (ADVOGADO), WESLLEY SILVA DE ARAUJO - CPF: 042.958.831-31 (ADVOGADO), CRISLAINE CASSIMIRO GOMES - CPF: 043.377.931-43 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DE UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO E DESPROVEU O APELO DE B. C. G.

E M E N T A

EMENTA – APELAÇOES CIVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇAO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAUDE – FALTA DE INTERESSE DE AGIR – REJEIÇAO – NECESSIDADE DE INTERNAÇAO DE URGÊNCIA – AMBULÂNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – CASO DE URGÊNCIA – ABUSO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VALOR APLICADO – DECOTE – REDUÇÃO. Recurso do autor desprovido, recurso da requerida provido parcialmente, sendo neste vencido o relator no que tange ao valor arbitrado a titulo de danos morais.

(1)- Somente reside ausência de interesse de agir quando a pretensão requerida não traz ao proponente qualquer vantagem material ou moral, o que não é o caso dos autos – Preliminar rejeitada.

(2)- Sendo questão de urgência, risco de morte, não reside aplicação de plano de carência, a rigor do contido nos artigos 12, V, ‘c’ e 35-C, da Lei 9.656/98 pois o direito à vida sobrepõe a qualquer outro interesse de ordem material.

(3)- A não autorização de exame, fornecimento de ambulância, para o caso em comento, não se trata de mero aborrecimento do cotidiano. Vendo sob todos os aspectos, trata-se de dano moral e, de consequência, deve ser indenizado pelos percalços causados pela requerida.

(4) - Se o valor é excessivo, deve ser reduzido para patamar mais justo, levando em consideração todos os aspectos existentes nos autos.

(5) – Se reside divergência no que tange aos valores, a apuração do montante da condenação deve ser feita por apuração da média aritmética, consoante o estabelecido no § 5o, do artigo 94 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.
S
egundo o Regimento Interno do Tribunal de Justiça, pela média aritméticas dos votos os valor dos danos morais ficam albergados em R$ 6.666,66 (seis mil, seiscentos e sessenta e seis reais e sessenta e seis centavos).

(6) - Divergência quantitativa não induz a necessidade de julgamento pelo quórum ampliando, não aplicando a técnica prescrita no artigo 942 do CPC.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por B. C. G. e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 101852556, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência no 1004109-61.2017.8.11.0002, movida em desfavor da seguradora, que julgou o feito parcialmente procedente como segue:

“...Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgo parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c danos morais e tutela de urgência proposta por Bernardo Cassimiro Gomes, representado por Crislaine Cassimiro Gomes em face de Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico para:

a) confirmar a liminar deferida ao ID. 8035158, a fim de que a ré providenciasse a transferência do autor para uma vaga de UTI, para a manutenção de sua vida, independente de prazo de carência;

b) condenar a ré em danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ);

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Ciência ao Ministério Público.

Transitado em julgado, arquive-se com as baixas necessárias.

P. I. Cumpra-se...”

Em suas razões de ID: 101852561, B.C.G. alega: (i) necessária a majoração do quantum aplicado a título de indenização por dano moral, bem como a majoração dos honorários recursais em 20% (vinte por cento) em favor dos advogados.

Em contrarrazões de ID: 101852572, a requerida apelada, rebate as teses recursais, pugnando pelo desprovimento do apelo.

Em razoes de ID: 101852563, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alega: preliminarmente (a) ausência de interesse processual; destacando a que não houve qualquer negativa na autorização de exame tomografia (autorizado no mesmo dia), internação ou ambulância (que sequer foram lançados quaisquer pedidos, não havendo como negar o que não foi pedido); No mérito: (b) pleiteia a improcedência da lide em face de inexistência de negativa do exame ou qualquer pedido de ambulância e internação; juntando telas sistêmicas; (c) o afastamento da condenação a título de danos morais por ausência de ato ilícito praticado pela Unimed ou, subsidiariamente, pela redução do quantum indenizatório.

Em contrarrazões de ID: 101852569, o requerente apelado, rebate as teses recursais, pugnando pelo desprovimento do apelo.

A douta Procuradoria se manifestou pelo desprovimento dos apelos, parecer de ID: 110844981.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

VOTO PRELIMINAR

FALTA DE INTERESSE DE AGIR - A alegação de falta de interesse de agir não se sustenta pela alegada ausência de negativa de serviços pela Seguradora apelante, uma vez que ainda que assim o fosse; existe também o p

Portanto presente no caso estão presentes o trinômio necessidade/utilidade/adequação. Aliás, num mero conceito acadêmico somente não detém interesse de agir e busca uma ação em que, caso vencedor, não lhe traga qualquer vantagem material ou moral, o que não é caso em apreciação recursal.

Rejeito esta preliminar.

É como voto.

VOTO MÉRITO.

Egrégia Câmara:

Incursionando em relação ao mérito, trata-se de apelações cíveis interpostas por B. C. G. e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 101852556, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência no 1004109-61.2017.8.11.0002, movida em desfavor da seguradora, que julgou o feito parcialmente procedente como segue:

“...Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgo parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c danos morais e tutela de urgência proposta por Bernardo Cassimiro Gomes, representado por Crislaine Cassimiro Gomes em face de Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico para:

a) confirmar a liminar deferida ao ID. 8035158, a fim de que a ré providenciasse a transferência do autor para uma vaga de UTI, para a manutenção de sua vida, independente de prazo de carência;

b) condenar a ré em danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ);

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Ciência ao Ministério Público.

Transitado em julgado, arquive-se com as baixas necessárias.

P. I. Cumpra-se...”

O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (sem destaques no original).

A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA (...) 2. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde. (...) 5. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL. ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA . SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.- Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes. (...) 4.- Agravo regimental improvido. (AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL . SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista. Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA.(Apelação Cível, No 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 28-08-2019)

A juntada de telas sistêmicas tentando fazer crer que não ouve negativa /solicitação do autor, em nada modifica este entendimento, uma vez que se trata de prova unilateral, não sendo crível que o segurado tendo a sua cobertura emergencial, dentro do período de carência, honrada pela seguradora, que este tivesse decidido ir a um hospital público ai invés de ser atendido no hospital privado que já se encontrava.

Desse modo, é devida a cobertura do exame, internação, ambulância e medicação solicitadas.

No tocante ao dano moral, decorre de ação ou omissão que atinge o patrimônio subjetivo da pessoa, interfere na sua autoestima, paz interior, causa dor, angústia e decepção. Nestes autos o abalo moral suportado é flagrante ante a frustração e aflição a que foi submetido o apelado quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na seguradora para a qual contribui financeiramente. Trata-se, no caso, de dano ‘in ré ipsa’ que se caracteriza tão somente pelo fato grave acontecido, isto é, negativa de um tratamento de urgência.

Registre-se, ainda, que para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo indiscutível que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos, já que, como explicitado, tratava-se de atendimento de urgência.

O STJ já se manifestou sobre a matéria:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido. (REsp 1235714/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2012, DJe 29/05/2012)

Ponderados os requisitos trazidos no art. 944 do Código Civil, e em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, o valor definido na sentença (R$ 10.000,00) não se mostra excessivo nem insuficiente, e sim razoável e proporcional, por isso deve ser mantido.

Para ilustrar:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA DE SEGURO SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL PARA OS JUROS DE MORA. 1. - (...). 2. - (...) 3.- Inocorrência de teratologia no caso concreto, em que, para o dano consistente na negativa do plano de saúde em autorizar o fornecimento, em cirurgia cardíaca, da anestesista e da válvula de pericárdio mitral Carpentier, foi fixado o valor de indenização de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, consideradas as forças econômicas do autor da lesão. (...) (AgRg no AREsp 300337 / ES AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2013/0045383-5 Relator (a) Ministro SIDNEI BENETI (1137) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 28/05/2013 Data da Publicação/Fonte DJe 20/06/2013).

Com estas considerações, conheço de ambos recursos, mas nego-lhes provimento. Majoro os honorários para 16% sobre o valor da condenação, (art. 85, §11, do CPC).

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Senhor Presidente,

Divirjo apenas quanto ao valor da indenização, pois a reduzo para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL)

Acompanho o voto da Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR)

No que tange a indenização por dano moral deverá ser aplicado o art. 94, §5o do Regimento Interno. S
egundo o Regimento Interno do Tribunal de Justiça, pela média aritméticas dos votos os valor dos danos morais ficam albergados em R$ 6.666,66 (
(seis mil, seiscentos e sessenta e seis reais e sessenta e seis centavos)
.

EM 26 DE JANEIRO DE 2022:

À UNANIMIDADE DESPROVEU O RECURSO DA PARTE B. C. G.. POR MAIORIA, PROVEU EM PARTE O RECURSO DA RECURSO DE UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. DANO MORAL FIXADO PELA MÉDIA ARITMÉTICA.