Tribunal: TJMT
Processo: 1015565-46.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-02
Data de publicação: 2022-02-07

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO A SER REALIZADO COM MATERIAIS ESPECÍFICOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA DA REQUERIDA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL – CONFIGURADO - MAJORAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NECESSIDADE - OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - RECURSO DA REQUERIDA – NÃO PROVIDO – RECURSO DA AUTORA – PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, e na hipótese, a indicação médica foi clara ao afirmar que a utilização dos materiais específicos, quais sejam, o “kit de cateter epidural” e a "cânula infusora de medicação com saída de eletrodo estimulação de bloqueio de 20 cm para alvo anterior corpo de L2, L3 e L4”, seriam necessários para a realização do procedimento cirúrgico na autora, ora apelada.
2. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
3. Nesse passo, existindo indicação médica, é abusiva a negativa pela operadora em fornecer todo o material necessário para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da autora, ora apelada, teve seu parecer vencido pela junta médica do plano de saúde.
4. Também, nenhuma razão assiste à requerida, ora segunda apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, no caso, conforme os autos do Processo de n.o 1038687-25.2020.8.11.0041, restou demonstrado que o plano de saúde é reincidente em negar os materiais necessários ao procedimento cirúrgico prescrito à autora, ora apelada, de modo que, à toda evidência, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia da autora, ora apelada, caracterizando o dano moral.
5. No que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015565-46.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO - CPF: 813.177.781-20 (APELANTE), RAPHAEL ALVES RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 029.195.661-05 (ADVOGADO), RUBENS RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 314.595.791-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO - CPF: 813.177.781-20 (APELADO), RAPHAEL ALVES RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 029.195.661-05 (ADVOGADO), RUBENS RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 314.595.791-00 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:

RECURSO DA REQUERIDA – NÃO PROVIDO – RECURSO DA AUTORA – PARCIALMENTE PROVIDO.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO A SER REALIZADO COM MATERIAIS ESPECÍFICOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA DA REQUERIDA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL – CONFIGURADO - MAJORAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NECESSIDADE - OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE -
RECURSO DA REQUERIDA – NÃO PROVIDO – RECURSO DA AUTORA – PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, e na hipótese, a indicação médica foi clara ao afirmar que a utilização dos materiais específicos, quais sejam, o “kit de cateter epidural” e a "cânula infusora de medicação com saída de eletrodo estimulação de bloqueio de 20 cm para alvo anterior corpo de L2, L3 e L4”, seriam necessários para a realização do procedimento cirúrgico na autora, ora apelada.

2.
Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

3.
Nesse passo, existindo indicação médica, é abusiva a negativa pela operadora em fornecer todo o material necessário para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da autora, ora apelada, teve seu parecer vencido pela junta médica do plano de saúde.

4.
Também, nenhuma razão assiste à requerida, ora segunda apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, no caso, conforme os autos do Processo de n.o 1038687-25.2020.8.11.0041, restou demonstrado que o plano de saúde é reincidente em negar os materiais necessários ao procedimento cirúrgico prescrito à autora, ora apelada, de modo que, à toda evidência, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia da autora, ora apelada, caracterizando o dano moral.

5.
No que se refere ao
“quantum”
da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de dois Recursos de Apelação Cível, o primeiro interposto por
AGNÉA DE ALMEIDA FLORENTINO
e o segundo por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais de n.o 1015565-46.2021.8.11.0041, ajuizada pela primeira em face da segunda apelante, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) determinar que a requerida autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado pelo médico da autora, Dr. Thiago Tocantis Ribeiro (CRM – MT 6540), conforme Guia de Solicitação de Internação de n.o 000087778628, incluindo todos os materiais por ele solicitados, conforme determinado na decisão liminar, que neste ato retifico em parte, apenas para excluir as “astreintes”, ante a comprovação do cumprimento da tutela de urgência pela requerida;

ii) condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e, corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da data desta sentença; e

iii) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 110593999), a autora AGNÉA DE ALMEIDA FLORENTINO, ora primeira apelante, aduz que o valor da indenização por danos morais deve ser majorado para R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), uma vez que se trata de pessoa idosa, com 85 (oitenta e cinco) anos, de modo que a requerida, ora apelada, deveria tomar uma maior cautela ao decidir sobre a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado.

Além disso, ressalta que deve ser considerado que esta é a segunda vez, em menos de 12 (doze) meses (conforme os autos da Ação de n.o 1038687-25.2020.8.11.0041), que a requerida, ora apelada, tem que ajuizar uma demanda judicial para que lhe seja fornecido todo o material necessário para a realização da sua cirurgia,

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 110594007).

Por sua vez, em suas razões recursais (id. 110594002), a requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora segunda apelante, alega que a autora, ora apelada, solicitou procedimento cirúrgico para o “
bloqueio do sistema nervoso autônomo de L2L4 bilateral e infiltração foraminal bilateral de L4L5, S1
” em razão de ter sido diagnosticada com “
polineuropatia sensitiva periférica bilateral, tendo ardência em ambas as solas dos pés, além de dores lombares entre outros
”, tendo sido negado o procedimento com base no parecer da Junta Médica (id. 110593983).

Sustenta que havendo divergência médica quanto a algum procedimento ou a utilização de materiais/equipamentos, o plano de saúde, com base no que determina a ANS e o CONSU, pode se valer da prerrogativa conferida pela Resolução de n.o 08/1998 do Conselho de Saúde Suplementar, pois constatou haver divergências entre a junta médica e o médico assistente da autora, ora apelada, acerca da melhor conduta a ser adotada para o seu tratamento, o que levou a recorrente a negar parte da utilização do material solicitado, de modo que não praticou qualquer ilegalidade.

Assevera que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pela autora, ora apelada, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende:

i) a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais, uma vez que não observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade; e

ii) que o custeio, em razão do atendimento buscado pela autora, ora apelada, não fazer parte de sua rede credenciada, seja limitado conforme a tabela médica do plano de saúde, descontados ainda a coparticipação estipulada em contrato.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 110594009).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Inicialmente, ressalto que analisarei primeiro o recurso da requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora segunda apelante, uma vez que seu eventual provimento influenciará no resultado do apelo apresentado pela autora AGNÉA DE ALMEIDA FLORENTINO, ora primeira apelante.

Ainda, registre-se que na relação jurídica envolvida é pacífico entendimento acerca da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a teor do verbete da Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Pontuado essas questões, o cerne da discussão é saber se a requerida, ora segunda apelante, ao negar o material prescrito pelo médico assistente da autora, ora apelada, para a realização de um procedimento cirúrgico, cometeu ou não ato ilícito, e, se cometeu, deve ser ou não condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora segunda apelante, alega que a autora, ora apelada, solicitou procedimento cirúrgico para o “
bloqueio do sistema nervoso autônomo de L2L4 bilateral e infiltração foraminal bilateral de L4L5, S1
” em razão de ter sido diagnosticada com “
polineuropatia sensitiva periférica bilateral, tendo ardência em ambas as solas dos pés, além de dores lombares entre outros
”, tendo sido negado o procedimento com base no parecer da Junta Médica (id. 110593983).

Sustenta que havendo divergência médica quanto a algum procedimento ou a utilização de materiais/equipamentos, o plano de saúde, com base no que determina a ANS e o CONSU, pode se valer da prerrogativa conferida pela Resolução de n.o 08/1998 do Conselho de Saúde Suplementar, pois constatou haver divergências entre a junta médica e o médico assistente da autora, ora apelada, acerca da melhor conduta a ser adotada para o seu tratamento, o que levou a recorrente a negar parte da utilização do material solicitado, de modo que não praticou qualquer ilegalidade.

Não assiste razão à requerida, ora primeira apelante.

A um porque, a autora, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado acerca da necessidade dos materiais a serem utilizados no procedimento cirúrgico necessário para seu tratamento (id. 110593954).

A dois porque, incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, e na hipótese, a indicação médica foi clara ao afirmar que a utilização dos materiais específicos, quais sejam, o “kit de cateter epidural” e a "cânula infusora de medicação com saída de eletrodo estimulação de bloqueio de 20 cm para alvo anterior corpo de L2, L3 e L4”, seriam necessários para a realização do procedimento cirúrgico na autora, ora apelada.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. 2. NEGATIVA DE TRATAMENTO. COBERTURA PARA A DOENÇA. RECUSA INDEVIDA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR SÚMULA 83/STJ. 4. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. A revisão das conclusões estaduais implicaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmulas 5 e 7/STJ 3.
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019)”

E a três porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Acerca da matéria, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)” (grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. DANO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. VALOR. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. SÚMULA 284/STF. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(AgInt no AREsp 1040800/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 13/11/2017)”

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM).

DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

Nesse passo, existindo indicação médica, é abusiva a negativa pela operadora em fornecer todo o material necessário para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da autora, ora apelada, teve seu parecer vencido pela junta médica do plano de saúde.

Também, nenhuma razão assiste à requerida, ora segunda apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, no caso, conforme os autos do Processo de n.o 1038687-25.2020.8.11.0041, restou demonstrado que o plano de saúde é reincidente em negar os materiais necessários ao procedimento cirúrgico prescrito à autora, ora apelada, de modo que, à toda evidência, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia da autora, ora apelada, caracterizando o dano moral.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. TESE DO ESPECIAL. DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL VIOLADO. ESPECIFICAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 284 DO STF. COBERTURA SECURITÁRIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SÚMULA N. 83 DO STJ. VALOR DOS DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284 do STF, a fundamentação recursal que deixa de especificar o dispositivo de lei federal tido por violado.

2.
"É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo
" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ.

3.1. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. O montante estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

4. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.

(AgInt no AREsp 1606167/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 01/07/2020)” (Grifo nosso).

Por fim, no que se refere ao
“quantum”
da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Nessa toada, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5a Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

Desse modo, considerando as peculiaridades do caso, como o porte econômico da requerida, ora segunda apelante e a situação que vivenciou a autora, ora apelada, o qual, injustificadamente, teve negada mais uma vez os materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico, entendo que o valor arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não deve ser reduzido, mas, sim, majorado para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Por fim, não há que se falar em reembolso conforme a tabela médica da requerida, ora segunda apelante, deduzindo-se ainda a coparticipação nos termos contratados, haja vista que tais questões não foram defendidas em sua contestação, tratando-se na verdade de inovação recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora segunda apelante, e,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da autora AGNÉA DE ALMEIDA FLORENTINO, ora segunda apelante, reformando a sentença recorrida, a fim de majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/02/2022