Tribunal: TJMT
Processo: 1033104-25.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-09
Data de publicação: 2022-11-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE- TROMBOFILIA - AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS - FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA – GRAVIDEZ DE RISCO - REPARAÇÃO MORAL DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM - RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora.
Assim, não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
Apesar de não incluído no rol da ANS, o tratamento em questão foi solicitado em virtude da gravidez de risco e nestas circunstâncias a própria Lei no 9.656/98 determina que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (art. 35-C, inc. II).
A quantia definida na sentença para a indenização extrapatrimonial de forma razoável e proporcional não comporta alteração.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033104-25.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[NAIRANA CASSIA DOS REIS - CPF: 025.039.171-60 (APELADO), VITOR CARMO ROCHA - CPF: 019.435.491-17 (ADVOGADO), RODRIGO CONINGHAM DE MIRANDA - CPF: 703.394.811-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE- TROMBOFILIA -
AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS - FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA – GRAVIDEZ DE RISCO - REPARAÇÃO MORAL DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM -
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora.

Assim, não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

Apesar de não incluído no rol da ANS, o tratamento em questão foi solicitado em virtude da gravidez de risco e nestas circunstâncias a própria Lei no 9.656/98 determina que “
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
” (art. 35-C, inc. II).

A quantia definida na sentença para a indenização extrapatrimonial de forma razoável e proporcional não comporta alteração.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar c/c Indenização por Danos Morais julgada procedente
para determinar que a requerida forneça o medicamento denominado Enoxaparina 40mg, uso contínuo até o final da gestação, conforme orientação médica, bem como para condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais, além de arcar com custas e honorários de 20% sobre valor da causa.

A apelante aduz que o medicamento requerido é para uso domiciliar e não consta no rol de medicamentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o qual é taxativo, e portanto não está obrigada a custeá-lo.

Argumenta ainda pela ausência de ato ilícito, razão pela qual inexiste danos morais.

Defende, subsidiariamente, a redução da indenização.

Contrarrazões no Id. 145841736.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante se insurge contra a sentença que determinou o custeio da Enoxaparina 40mg, além de condená-la ao pagamento de indenização de R$ 10.000,00 pelo abalo moral e arcar com as custas e os honorários advocatícios de 20% sobre o valor da causa.

Em 22/09/2021, a apelada ingressou em juízo sob a alegação de que é titular de plano de saúde firmado com a apelante, por ser diagnosticada com trombofilia, necessitava de aplicações diárias de injeções de Enoxaparina Sódica (Clexane) 40mg com o intuito de preservar a saúde da requerente e do nascituro.

Sustenta que, embora o medicamento seja crucial para a manutenção da gravidez, foi-lhe negado pela apelante sob a justificativa que não há obrigação de subsidiá-lo quando o uso é domiciliar.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, bem como a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

Evidentemente a contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ela espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O plano contratado pela autora prevê cobertura obrigatória para a doença, todavia, não há previsão de financiamento do remédio nestas circunstâncias.

O STJ, no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luis Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio contratual.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo.

Assim, apesar de não incluído no rol da ANS, o tratamento em questão foi solicitado em virtude da gravidez de risco e nestas circunstâncias a própria Lei no 9.656/98 determina que “
é obrigatória a cobertura do atendimento
nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional
” (art. 35-C, inc. II).

E o STJ já decidiu que é abusiva a recusa em custear remédios prescritos sob a única justificativa de serem de uso domiciliar.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA.
ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO
.

1.
Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ
.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1064435/GO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 14/11/2017, DJe de 23/11/2017).

Destaca-se que a apelante não demonstrou que havia substituto terapêutico ou que não foram esgotados os procedimentos do rol taxativo.

Desse modo, é claro o dever de reparação pois a conduta da ré fere o disposto no art. 422 do Código Civil, que consagra o princípio da boa-fé contratual.

Esse ressarcimento deve ser fixado em quantia que atenda ao caráter sancionatório e inibitório, além de ser suficiente a desestimular a repetição da conduta lesiva, considerando o grau da ofensa e a condição socioeconômica dos litigantes, de modo a não causar o enriquecimento injustificado nem ser irrisório a ponto de tornar a medida inócua.

À vista desses critérios, os R$ 10.000,00 definidos na sentença são adequados ao que têm aplicado o STJ e este Tribunal em situações análogas.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Quanto aos honorários recursais, como a verba honorária já foi arbitrada em 20%, máximo previsto no §2o do artigo 85 do CPC, não se aplica o § 11 desse dispositivo.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/11/2022