Tribunal: TJMT
Processo: 0027653-12.2016.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-26

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR C/C DANOS MORAIS - JUSTIÇA GRATUITA DEFERIDA NO JUÍZO DE ORIGEM – MANUTENÇÃO DO BENEFÍCIO – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA COM ESTRABISMO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DE 30% DO VALOR DO PROCEDIMENTO REALIZADO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ALEGAÇÃO DE NATUREZA AMBULATORIAL – PREVISÃO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS – ARGUIÇÃO INFUNDADA – COBRANÇA E SUSPENSÃO DO PLANO INDEVIDAS – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSOS DO AUTOR E RÉ NÃO PROVIDOS.
Mantém-se o benefício da gratuidade concedido no juízo de origem se não demonstrada a existência de fatos novos que alterem a condição de hipossuficiência da parte.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS, por meio da Resolução n. 465/2021, ao estabelecer a cobertura assistencial mínima obrigatória para planos de segmento hospitalar com ou sem obstetrícia, qualifica o estrabismo ciclo vertical/transposição e estrabismo horizontal como “procedimento cirúrgico e invasivo”, o que afasta a arguição de procedimento de natureza ambulatorial.
Havendo cláusula de coparticipação apenas quanto aos procedimentos ambulatoriais, não há que se falar em cobrança de coparticipação em procedimentos cirúrgicos de natureza hospitalar.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0027653-12.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[R. S. - CPF: 068.424.201-05 (APELANTE), CRISTIANE APARECIDA DA SILVA - CPF: 632.444.201-25 (ADVOGADO), CAMILA FRANCISCA DA SILVA - CPF: 996.743.431-72 (APELANTE), CRISTIANE APARECIDA DA SILVA - CPF: 630.285.141-68 (ADVOGADO), CECILIA SANTANA DA SILVA - CPF: 079.319.481-49 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAMILA FRANCISCA DA SILVA - CPF: 996.743.431-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CECILIA SANTANA DA SILVA - CPF: 079.319.481-49 (TERCEIRO INTERESSADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), CRISTIANE APARECIDA DA SILVA - CPF: 632.444.201-25 (ADVOGADO), R. S. - CPF: 068.424.201-05 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSOS NÃO PROVIDOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR C/C DANOS MORAIS - JUSTIÇA GRATUITA DEFERIDA NO JUÍZO DE ORIGEM – MANUTENÇÃO DO BENEFÍCIO – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA COM ESTRABISMO -
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DE 30% DO VALOR DO PROCEDIMENTO REALIZADO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ALEGAÇÃO DE NATUREZA AMBULATORIAL – PREVISÃO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS – ARGUIÇÃO INFUNDADA – COBRANÇA E SUSPENSÃO DO PLANO INDEVIDAS – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO –
RECURSOS DO AUTOR E RÉ NÃO PROVIDOS.

Mantém-se o benefício da gratuidade concedido no juízo de origem se não demonstrada a existência de fatos novos que
alterem a condição de hipossuficiência da parte.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS, por meio da Resolução n. 465/2021, ao estabelecer a cobertura assistencial mínima obrigatória para planos de segmento hospitalar com ou sem obstetrícia, qualifica o
estrabismo ciclo vertical/transposição
e
estrabismo horizontal
como “
procedimento cirúrgico e invasivo”,
o que afasta a arguição de procedimento de natureza ambulatorial.

Havendo cláusula de coparticipação apenas quanto aos procedimentos ambulatoriais, não há que se falar em cobrança de coparticipação em procedimentos cirúrgicos de natureza hospitalar.

R E L A T Ó R I O

Apelações Cíveis em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para determinar o cancelamento da cobrança tratada nos autos, bem como a arcar com honorários de 10% sobre o valor atualizado da causa, sendo que, ante a sucumbência recíproca, cada parte arcará com 50%, com amparo no artigo 86 do CPC.

A parte autora, em sua Apelação, afirma que o juízo
a quo
se equivocou ao indeferir o pleito de danos morais, isso porque, não bastasse a suspensão indevida do plano, no contrato celebrado entre as partes é evidente que a previsão de coparticipação é somente para casos de atendimento ambulatorial e não de cirurgia.

A requerida, por sua vez, aduz que o CDC deve ser aplicado apenas subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários ante o princípio da especialidade.

Ressalta que o contrato objeto da demanda prevê expressamente a cobrança de coparticipação de 30% sobre consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos.

Sustenta que o procedimento oftalmológico realizado é de atendimento ambulatorial e não cirúrgico, tanto que o paciente sequer foi submetido a internação, razão pela incidem os 30% atinentes à coparticipação.

Defende que a existência da cláusula contratual que prevê a coparticipação está em consonância com a Lei 9.656/98 e com o artigo 54, § 4o, do CDC, e, portanto, não pode ser considerada abusiva.

Diz que não agiu em desacerto ao efetivar a cobrança do percentual de coparticipação e a consequente suspensão do plano ante o seu inadimplemento.

Pugna pela improcedência da ação.

Subsidiariamente, requer que seja afastada a indenização pelos danos morais, ou, ao menos, reduzido o quantum indenizatório.

Contrarrazões da parte autora no Id. 125667677.

Apesar de intimada, a requerida não apresentou contrarrazões.

Parecer pelo não provimento de ambos recursos (Id. 126932156).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelações Cíveis em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para determinar o cancelamento da cobrança tratada nos autos, bem como a arcar com honorários de 10% sobre o valor atualizado da causa, sendo que, ante a sucumbência recíproca, cada parte arcará com 50%, com amparo no artigo 86 do CPC.

Inicialmente, convém mencionar que o benefício da justiça gratuita foi concedido à parte autora no juízo de origem e não foi revogado no curso da lide, sendo desnecessário deferi-lo novamente, pois seus efeitos se estendem a todas as instâncias e atos processuais

(EDcl no AgRg no AREsp 582062).

E conforme entendimento do STJ, a retirada do benefício pressupõe a existência de fato novo

que altere a condição de hipossuficiência da parte, o que não se verifica nos autos.

Desse modo, mantenho a concessão da gratuidade.

O autor, beneficiário do plano de saúde da requerida, ingressou com a Ação alegando que, em 23/01/2016, foi submetido a cirurgia de estrabismo bilateral no Centro Cirúrgico Hospital e Maternidade Femina, a qual deveria ser custeada pela Unimed, que inclusive autorizou o procedimento, no entanto posteriormente recebeu cobrança de R$ 742,68 relativos a exames realizados, e que, segundo afirma, refere-se justamente a essa intervenção.

Da análise dos documentos juntados, verifica-se que o contrato compreende “Plano Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia” e prevê a estipulação de cláusula de coparticipação, modalidade em que o valor da mensalidade é reduzido, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames.

E há também cláusula expressa de pagamento de 30% em consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimento ambulatorial e transtornos psiquiátricos a serem cobrados conjuntamente com a mensalidade e de responsabilidade do contratante (Id. 121333380, fl. 04.)

Ocorre que da documentação médica, consta a informação de que o paciente “realizou
cirurgia
de Estrabismo Bilateral,
no centro cirúrgico
Hospital e Maternidade Femina”, sendo inclusive submetido à anestesia geral, o que demonstra que não foi realizado mero procedimento ambulatorial, como menciona a operadora do plano de saúde (Id. 121333380, fl. 13).

Aliado a isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS, por meio da Resolução n. 465/2021, ao estabelecer a cobertura assistencial mínima obrigatória para planos de segmento hospitalar com ou sem obstetrícia, qualifica o
estrabismo ciclo vertical/transposição
e
estrabismo horizontal
como “
procedimento cirúrgico e invasivo
”.

Sobre a matéria:

ADMINISTRATIVO. UNIMED. MIOMECTOMIA UTERINA
. ROL DE PROCEDIMENTO DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATORIA. CLASSIFICADO COMO DE NATUREZA HOSPITALAR
. INDEVIDA A COBRANÇA AO USUÁRIO. CORRETA APLICAÇÃO DE PENALIDADE DE MULTA PELA ANS. DESPROVIMENTO DO RECURSO DE APELAÇÃO. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA. (...) .
6. Pela leitura dos dispositivos acima é possível extrair que não basta o apoio hospitalar por período superior ou inferior a doze horas não é o único requisito para definir determinado procedimento cirúrgico como ambulatorial ou hospitalar. Deve ser considerada a sua complexidade e a classificação constante no Anexo I da aludida Resolução, que previa o rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitada a segmentação contratada (artigos 1o e 2o). 7. O procedimento cirúrgico de miomectomia uterina constava do Anexo I da Resolução como de cobertura mínima obrigatória, tendo sido classificado como "plano hospitalar". Na atualidade, os procedimentos cirúrgicos caminham para serem mais rápidos, seguros e menos invasivos, motivo pelo qual as internações também têm reduzido seu período de permanência, o que não afasta sua natureza hospitalar, independentemente da cobrança ou não de diária pelo nosocômio.
Igual posicionamento é adotado pela Procuradoria da República, em seu parecer. 8. A multa aplicada pela ANS mostra-se correta e advinda do poder de polícia da Agência Reguladora. 9. Sentença mantida. 10. Apelação desprovida. Verba honorária majorada. (AP 0111691-25.2015.4.02.5004, QUINTA TURMA ESPECIALIZADA, Desembargador Federal RICARDO PERLINGEIRO, Julgado em 16/12/2019)

Desse modo, é indevida a cobrança de coparticipação por procedimento cirúrgico lançado no descritivo de débitos como procedimento ambulatorial.

Quanto ao dano moral, a cobrança
imotivada, por si só, não gera danos morais, e não estão presentes nesta demanda os requisitos autorizadores do enquadramento nessa hipótese, tendo em vista que não foi demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (art. 5a, V e X, da CF/88), que, por conseguinte, não faz jus à indenização.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

[...]

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Pelo exposto,
nego provimento
a ambos recursos.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2022