Tribunal: TJMT
Processo: 0000076-21.2016.8.11.0086
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-12-01

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – AFRONTA AO REGRAMENTO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INCIDÊNCIA DO CDC – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É abusiva a cláusula contratual que exclui medicamento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0000076-21.2016.8.11.0086
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARLI PEDRESKI - CPF: 799.422.969-72 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – AFRONTA AO REGRAMENTO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INCIDÊNCIA DO CDC – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

É abusiva a cláusula contratual que exclui medicamento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
0000076-21.2016.8.11.0086

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADA:

MARLI PEDRESKI

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra r. sentença proferida pelo juízo da
2a Vara Cível da Comarca de Nova Mutum
-MT,
Dra. Luciana de Souza Cavar Moretti
, lançada nos autos da
ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de liminar
ajuizada por
MARLI PEDRESKI
, que julgou procedentes os pedidos da inicial, para condenar a requerida/apelante na obrigação de fazer consubstanciada no fornecimento do medicamento GLIVEC 400MG à autora pelo período e quantidade necessários ao seu tratamento, enquanto esta mantiver a contratação do plano de saúde.

Além disso, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante, em suas razões recursais, aduz que “
qualquer liberação ou negativa de procedimento, além de levar em conta o contrato de plano de saúde firmado entre as partes, considera também as diretrizes adotadas pela referida agência, como ocorrera no presente caso. Neste sentido, a Apelante condiciona o tratamento necessário conforme a patologia diagnosticada e dentro das obrigações pactuais previamente estabelecidas, não sendo obrigada, contudo a aprovar e liberar quando o procedimento ou os medicamentos e materiais não possuírem cobertura contratual”
(sic).

Assevera que
“a Operadora de Planos de saúde não tem obrigatoriedade de fornecer à Apelada o medicamento de referência prescrito pela médica assistente, podendo empregar a aplicação de seu medicamento genérico”
(sic).

Diz que
“em momento algum o intuito é lesar a Apelada ao condicioná-la ao fornecimento de medicamento genérico, vez que todas as coberturas contratuais e legais do plano de saúde foram oportuna e devidamente honradas pela Operadora de plano de saúde, a qual não se omitiu em cumprir qualquer direito conferido, tendo autorizado os procedimentos solicitados e considerados indispensáveis, tudo dentro dos limites contratuais
” (sic).

Defende que a
“substituição do medicamento de referência pelo deu genérico é assegurada por testes de equivalência terapêutica que incluem estudos avaliados e regularmente aprovados pela ANS”
(sic).

Aduz que “
não pode a Apelante, Operadora De Planos De Saúde, ser forçada a somente prestar uma forma de atendimento, ainda mais no presente caso, onde a inclusão de medicação genérica é efetuada pela própria Agência Nacional de Saúde – ANS, através de sua antiga Resolução Normativa RN no. 338/2013 e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA, as quais dispõem dos requisitos para autorização de fármaco similar, motivo pelo qual não há que se falar em descumprimento de cláusula contratual, merecendo a improcedência total a presente demanda”
(sic).

Afiança a “
ausência de qualquer irregularidade ou ilegalidade no ato perpetrado pela Apelada, a qual garantiu todos os direitos conferidos, e em momento algum lhe negou atendimento ou limitou tratamento médico à sua patologia, atendendo conforme estabelecido nos termos e limites do contrato avençado, inclusive a medicação necessária ao tratamento da leucemia mieloide crônica-fase crônica (CID 10 C 92.1) por intermédio a utilização do medicamento MESILATO DE IMATINIBE 400MG, o qual dispõe do mesmo princípio ativo (...)”
(sic).

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença, para julgar improcedente a pretensão inicial, invertendo-se o ônus da sucumbência (Id. 147136063).

As contrarrazões foram ofertadas, postulando pelo desprovimento do recurso, ao fundamento de que “
a declaração médica é salutar e imperativa diante da problemática existente, pois acompanha de perto o tratamento da paciente e, por experiência, sabe prescrever o medicamento ideal para aquele quadro clínico
” (sic) (Id. 147136069).

O preparo foi recolhido (Id. 147136065).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
MARLI PEDRESKI
ajuizou a presente ação em desfavor da
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, buscando
a condenação da demandada a lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento GLIVEC 400mg conforme indicação da médica oncologista que lhe acompanha, para o tratamento de leucemia mielóide crônica, vez que a ré vinha lhe fornecendo o medicamento genérico, o qual não vinha surtindo o efeito desejado em seu tratamento.

Postulou o fornecimento do medicamento, em sede de tutela de urgência, que foi deferido (id. 147136051).

Após regular processamento do feito, a Magistrada
a quo
julgou procedente a pretensão inicial para condenar a requerida/apelante na obrigação de fazer consubstanciada no fornecimento do medicamento GLIVEC 400MG à autora pelo período e quantidade necessários ao seu tratamento, enquanto esta mantiver a contratação do plano de saúde.

Além disso, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante almeja a reforma integral da sentença, sob o argumento de que o medicamento pleiteado onera muito a operadora e que não tem obrigatoriedade de fornecer à Apelada o medicamento de referência prescrito pela médica assistente, podendo empregar a aplicação de seu medicamento genérico.

No entanto, o recurso interposto não merece o almejado provimento, isso porque os documentos trazidos aos autos são suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, pelo conjunto probatório anexado aos autos, restou demonstrada a existência de relação jurídica entre as partes e
há a prescrição da médica hematologista assistente da autora indicando expressamente o fármaco de referência, de acordo com relatório acostado no Id 147136051, página 16, assim redigido:

“A Sra. Marli Pedreski, 43 anos é portadora de Leucemia Mielóide Crônica – Fase Crônica, CID: C92.1 diagnosticada em julho/08 e faz tratamento de controle da doença com Glivec (Mesilato de Imatinibe) 400mg/dia continuamente. Mantendo resposta hematológica e citogenética completa e resposta molecular maior em exame recente de RT PCR para BCR-ABL. Deve manter o Glivec 400mg/dia até a progressão da doença e/ou efeito colateral proibitivo.
SOLICITAÇÃO DO GLIVEC E NÃO DO SEU GENÉRICO É DECISÃO MÉDICA E É BASEADA NO FATO DA MAIORIA DOS ESTUDOS CLÍNICOS (FASE I, II E III ANTES DA LIBERAÇÃO DA MEDICAÇÃO) E DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DA MEDICAÇÃO TEREM SIDO FEITOS COM O GLIVEC E NÃO COM O SEU GENÉRICO.
”
Grifei.

Importante registrar que a médica hematologista que acompanha autora fora ouvida como testemunha no feito, onde menciona que o princípio ativo do medicamento GLIVEC e do MESILATO DE IMATINIBE seriam os mesmos. Contudo, relata que sabe qual é o medicamento genérico fornecido pelo SUS, mas não tem conhecimento de qual fármaco genérico seria fornecido pela UNIMED; bem como que já teve experiências de medicamentos genéricos que eram utilizados por pacientes há muito tempo, mas que foram modificados, por isso, tornou a frisar a questão da liberdade de atuação do profissional médico para prescrever ao paciente o medicamento que entender mais adequado à condição do tratamento.

Desse modo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado a segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

Ademais, o STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, senão vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"
(AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 3. A Corte a quo firmou seu posicionamento em harmonia com a orientação do STJ, pois "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 4. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração do dano moral e ao consequente dever de reparação sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 5. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1877402/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020)

Segue os precedentes deste Sodalício:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – FIXADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA – ARTIGO 85, §8° DO CPC – RAZOABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. Em observância aos parâmetros legais que norteiam a matéria, atendidos os critérios da razoabilidade e em prestígio ao exercício da advocacia, impõe-se a manutenção dos honorários advocatícios fixados por apreciação equitativa, com fundamento no artigo 85, §8o, do CPC.”
(N.U 1004559-47.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2020, Publicado no DJE 11/11/2020)

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSO E COM PLAQUEOTOPENIA IMUNE CRÔNICA COM CORTICO-DEPENDÊNCIA – ESTADO GRAVE – INDICAÇÃO DE ROMIPLOSTIM (N-PLATE) – CUSTEIO NEGADO PELA RÉ – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – MEDICAMENTO SEM SUBSTITUTOS OU SIMILARES – URGÊNCIA CONFIGURADA – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – ART. 188, I, DO CC – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora
. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.) Se o autor pretendia a majoração do valor fixado para os danos morais, que, porém, foram excluídos, seu Recurso fica prejudicado.”
(N.U 1022330-38.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 14/10/2020, Publicado no DJE 16/10/2020)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pela magistrada de primeiro grau.

Por consequência,
majoro
os honorários advocatícios a serem suportados pela recorrente de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022