Tribunal: TJMT
Processo: 1008967-81.2018.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-22
Data de publicação: 2022-06-23

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO – TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Se a operadora do plano de saúde não demonstra que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas, pois não acostou aos autos documentos que comprovem que os profissionais de psicologia ou terapia ocupacional utilizam os métodos específicos como da terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, deverá arcar com o custeio do tratamento necessário com outros profissionais que atendam à prescrição médica.
2. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro na legislação consumerista, especialmente naquelas que conferem maior proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, objetivando a aplicação de mecanismos que garantam o equilíbrio na relação contratual.
3. Na linha do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008967-81.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Honorários Advocatícios, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAMELLA QUINTEIRO JOAQUIM - CPF: 026.921.091-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), P. H. Q. C. (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JULIANA FERREIRA QUINTEIRO DE ALMEIDA - CPF: 004.110.331-90 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), PAMELLA QUINTEIRO JOAQUIM - CPF: 026.921.091-12 (APELADO), GIULLEVERSON SILVA QUINTEIRO DE ALMEIDA - CPF: 007.454.531-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO – TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1.

Se a operadora do plano de saúde não demonstra que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas, pois não acostou aos autos documentos que comprovem que os profissionais de psicologia ou terapia ocupacional utilizam os métodos específicos como da terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, deverá arcar com o custeio do tratamento necessário com outros profissionais que atendam à prescrição médica.

2.

A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro na legislação consumerista, especialmente naquelas que conferem maior proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, objetivando a aplicação de mecanismos que garantam o equilíbrio na relação contratual.

3. Na linha do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N.o 1008967-81.2018.8.11.0041

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 7.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela
, julgou procedentes os pedido
s formulados por
P. H. Q. C.
e condenou a Apelante ao custeio do tratamento

com terapia
ocupacional com abordagem em integração sensorial, com psicóloga com metodologia inspirada pelo autismo e com fonoaudióloga, conforme prescrição médica.

Ainda, condenou a Recorrente ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais, com acréscimo de correção monetária (INPC) desde o arbitramento e juros moratórios (1%) a partir da citação.

Por fim, condenou a Apelante ao pagamento do ônus sucumbencial com honorários advocatícios arbitrados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

Em suas razões recursais,

aduz que o Apelado, por conta própria, sem receber qualquer negativa do Plano de Saúde buscou o tratamento multidisciplinar por profissionais não credenciados não plano, apesar de a empresa possuir uma vasta lista de profissionais credenciados para o tratamento prescrito.

Assevera que desde a determinação liminar está custeando o tratamento do Apelado o que caracteriza adimplemento contratual e reforça que a operadora de plano de saúde não pode ser compelida a prestar serviços além daqueles previstos no contrato que prevê os procedimentos ofertados por ela.

Sustenta que a negativa de custear profissionais cujos serviços não estão estabelecidos no contrato é legítima e possui amparo nas normas da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Defende, ainda, a ausência de ato ilícito capaz de ensejar dano de ordem subjetiva passível de indenização. Mas, caso não seja esse o entendimento desta Corte, pugna pela redução do valor arbitrado por ser mostrar exorbitante.

Firme nesses argumentos, requer o provimento do recurso, a fim de que a sentença seja integralmente reformada e os pedidos iniciais julgados improcedentes.

Contrarrazões no Id 121464487 pelo desprovimento do Apelo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça manifestou pelo provimento parcial do recurso (Id 127857699).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Exsurge dos autos que
P. H. Q. C.,
representado por sua genitora
Pamella Quinteiro Joaquim
, ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela
em desfavor da
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, alegando negativa no tratamento médico prescrito pela médica.

Aduziu que foi diagnosticado com transtorno do Espectro Autista e por ter sido identificado
desenvolvimento atípico, com interesses restritos e dificuldade de empatia, apresentando choro imotivado, agitação, irritabilidade ou agressividade
, o tratamento prescrito foi acompanhamento com Fonoaudiólogo(a), Psicólogo(a) que atue com metodologia inspirada pelo autismo e Terapia Ocupacional com abordagem em integração sensorial, conforme relatório médico de Id 121462578.

Asseverou que a Apelante não possuía no seu quadro de credenciados profissionais que atuassem de acordo com os métodos prescritos pela médica e, por isso, viu-se obrigado a iniciar o tratamento de forma particular, custeando o importe de R$ 3.240,00 (três mil duzentos e quarenta reais).

Ao final, pleiteou em sede de antecipação de tutela que a Apelante fosse compelida a custear o tratamento nos termos prescritos pela médica, sob pena de multa diária e, no mérito, requereu indenização por danos materiais referentes ao ressarcimento do valor de R$ R$ 3.240,00 (três mil duzentos e quarenta reais) e indenização por danos morais no importe sugerido de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Em sua defesa a Apelante alegou não ser obrigada a custear tratamento com profissionais não credenciados ao Plano de Saúde e que o cliente não está autorizado a contratar serviços particulares por conveniência e pleitear reembolso.

Teceu esclarecimentos acerca do procedimento a ser adotado quando o beneficiário do plano não encontra profissionais credenciados para determinado tratamento.

Por fim, alega a inexistência de negativa por parte da empresa, bem como que não está caracterizado no caso ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Findada a fase instrutória veio a sentença confirmando a antecipação de tutela e condenando a Apelante ao custeio do tratamento, nos termos prescritos pela médica e, ainda, ao pagamento de indenização por dano moral no importe
de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Inconformada, a Cooperativa de Plano de Saúde recorre.

Feita a necessária digressão fático-processual das circunstâncias que permeiam a causa, passo à análise do Apelo.

No que se refere à alegação da Apelante de não estar obrigada a custear o tratamento prescrito pela médica porque seus profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas, tenho que a razão não a socorre, pois não acostou aos autos documentos que comprovem que os profissionais de psicologia ou terapia ocupacional utilizam os métodos específicos previstos pela médica do Recorrido.

Apesar de trazer o rol de credenciados, quedou-se inerte em demonstrar as especialidades ou métodos adotados pelos profissionais.

De acordo com o relatório médico de Id. 121462578, o Recorrido apresenta quadro clínico compatível com Transtorno do Espectro Autista que acarreta comprometimento significativo no desenvolvimento escolar e no relacionamento interpessoal.

A médica descreveu, ainda, que ele apresenta desenvolvimento atípico e responde de forma inadequada às relações interpessoais e a estímulos sensoriais (barulhos, cheiros, luzes, movimentos), além de alterações comportamentais como agitação, choro imotivado, irritabilidade ou agressividade.

Diante desse diagnóstico prescreveu como imprescindível seu acompanhamento com uma equipe multidisciplinar que possua tratamento psicológico que aborde o método inspirado pelo Autismo, terapia ocupacional com abordagem em integração sensorial e fonoaudiólogo.

Em assim sendo, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro na legislação consumerista, especialmente naquelas que conferem maior proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, objetivando a aplicação de mecanismos que garantam o equilíbrio na relação contratual.

Por essas razões, não cabe à Apelante determinar qual tratamento irá fornecer ao Apelado, o que somente pode ser feito pelo profissional da medicina que acompanha o paciente e o avalia, a fim de garantir a melhor resposta para o caso clínico.

Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE PRECEITO COMINATÓRIO À COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS COM PEDIDO URGENTE DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ESPECÍFICA. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM ESPECIALIZAÇÃO EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL
, PSICOPEDAGOGIA E PSICOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. POSSIBILIDADE. INDEVIDA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO CASO HAJA PROFISSIONAIS HABILITADOS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Cogitam os autos de recurso apelatório cível, insurgindo-se contra o decisorium litis que culminou pela procedência, em parte, dos pedidos, concernentes à Ação Ordinária de Preceito Cominatório à Cobertura de Tratamento de Saúde c/c Indenização por Danos com Pedido Urgente de Antecipação Parcial de Tutela Específica. 2
. A sentença a quo determinou que a requerida forneça os tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional com especialização em integração sensorial,
psicopedagogia e psicoterapia (duas sessões por semana de cada profissional),
conforme o laudo médico acostado. 3. Sabe-se, por oportuno, que todo e qualquer plano de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor, justamente por se tratar de relação de consumo. Esse entendimento está sufragado pelo e. Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula no 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
4. No tocante a limitação de sessões do tratamento pleiteado, impende consignar que essa medida configura-se como ilegítima. Isso, porque qualquer previsão contratual nesse sentido revela-se excessivamente onerosa, uma vez que coloca em risco o objeto da contratação, pois o plano contratado tem como objetivo propiciar meios para a preservação da saúde de seu usuário.
5. Por conseguinte, como é responsabilidade da operadora do plano de saúde a disponibilização dos métodos terapêuticos, verifica-se plausível que, diante da carência de especialistas necessários, a Unimed Fortaleza arque com os custos do tratamento realizado por profissionais não credenciados.
6. Em contrapartida, existindo profissionais credenciados ao plano de saúde, especializados conforme a indicação feita pelo médico assistente, caso o requerente opte por profissional não credenciado, devem ser respeitados os limites de valor de reembolso previstos no contrato, de acordo com o tratamento prestado, porém sem limitação de número de sessões, com esteio no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
[...] (TJCE. RAC 00024676120188060071. Órgão Julgador: 2a Câmara Direito Privado. Relator: Francisco Darival Beserra Primo. Julgamento: 16/09/2020. Publicação: 16/09/2020 - sem destaque no original).

Com efeito, os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina, que assiste o paciente, prescrevê-lo. Tampouco podem se amparar em dados pesquisados em
sites
de internet, pois cabe ao médico a escolha do método de tratamento adequado no qual deverá ser submetido o paciente.

Cumpre dizer que os planos de saúde só podem estabelecer para quais procedimentos oferecerão cobertura, mas nunca avaliar a necessidade deles, incumbência essa que é do médico.

Nesse sentido, vale destacar as palavras da presidente do STF, a Ministra Carmen Lúcia, que em recente decisão sobre os planos de saúde disse “Saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro” (ADPF 535 MC/DF – 14/07/2018).

Assim, entendo que a sentença não merece reparo no ponto em que determina que a Apelante continue a custear o tratamento multidisciplinar, nos termos prescritos pela médica.

No que tange à indenização por dano moral, cumpre ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça consolidou firme entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral, exceto se houver o agravamento da saúde do paciente, conforme jurisprudências abaixo:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. AGRAVAMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. É ilegal a negativa de custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta pelo plano contratado. Precedentes.

3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

4. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

5. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ. AgInt no AREsp 1705242/SP. Relator Ministro Raul Araújo. 4.a Turma. Julgado em 30/11/2020. Publicado em 18/12/2020 - sem destaque no original).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que
o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento
(STJ. AgInt no REsp 1879234/PR. Relator Ministro Raul Araújo. Julgado em 19/10/2020. Publicado em 16/11/2020 -sem destaque no original).

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, transcrevo o julgado da Segunda Câmara Cível, de relatoria da Desembargadora Marilsen Andrade Addario, na parte em que aqui interessa:

[...] Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida –, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.-
(TJMT. N.U 0008623-75.2018.8.11.0055. Desa. Marilsen Andrade Addario. Julgado em 22/04/2020. Publicado em 06/05/2020).

Na hipótese sob exame, não ficou comprovado o abalo na esfera moral capaz de justificar o acolhimento do pleito autoral à indenização pelos danos de ordem subjetiva.

Dito de outro modo, deixou o Recorrido de comprovar o agravamento do seu estado de saúde em decorrência da negativa de cobertura contratual e, por esses motivos, deve a sentença ser reformada para afastar a condenação da Apelante ao pagamento da indenização por dano moral.

Diante dessas considerações, sem mais delongas, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo e reformo a sentença tão somente para julgar improcedente o pedido de indenização por dano moral, mantidos todos os demais termos.

Deixo de majorar os honorários advocatícios (art. 85, § 11o, do CPC), tendo em vista o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp 1451789/MS) no sentido de que não há falar em verba honorária recursal nos casos de parcial provimento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/06/2022