Tribunal: TJMT
Processo: 1014652-56.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-08-31

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1014652-56.2022.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO ENOXOPARINA DURANTE A GESTAÇÃO - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO - TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA - RECURSO PROVIDO.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.
É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.
É de ser reformada a decisão para determinar a obrigação de fornecimento do medicamento prescrito pelo médico especialista em sede de tutela de urgência, quando demonstrados os seus requisitos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014652-56.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO - CPF: 055.081.864-25 (ADVOGADO), ANA PAULA WICHOSKI - CPF: 015.379.311-21 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1014652-56.2022.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO ENOXOPARINA DURANTE A GESTAÇÃO - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO - TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA - RECURSO PROVIDO.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

É de ser reformada a decisão para determinar a obrigação de fornecimento do medicamento prescrito pelo médico especialista em sede de tutela de urgência, quando demonstrados os seus requisitos.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1014652-56.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: ANA PAULA WICHOSKI

AGRAVADO: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Proc. referência:
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada, c/c Danos Morais e Materiais n. 1004171-93.2022.8.11.0045 - 4a Vara Cível de Lucas do Rio Verde.

RELATORIO

Agravo de Instrumento interposto por Ana Paula Wichoski de decisão que indeferiu o pedido de liminar na ação ajuizada em desfavor da Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico, consistente em compelir a requerida agravada fornecer o total de 243 (duzentos e quarenta e três) unidades do medicamento enoxaparina sódica (anticoagulante), para uso durante o período gravídico da autora agravante.

A agravante explica ser portadora de trombofilia, do tipo SAAF, das Proteínas C e S funcional, bem como a ANTITROMBINA III e MTHFR (METILENOTETRAHIDROFOLATO REDUTASE) com mutações nos genes 1298C e C677T, tem histórico de perda gestacional, o que atesta a situação de urgência e a necessidade do uso imediato do medicamento enoxaparina sódica, em dosagem inicial de 40mg, sob pena de comprometimento da saúde materna e fetal, com altíssimo risco de aborto em caso de não uso das injeções.

Aduz que o uso do medicamento, na dosagem prescrita, deve ocorrer durante toda a gestação e até 40 dias pós-parto, ou seja, deverá fazer uso do medicamento até o dia 01/03/2023, já que o parto está previsto para o dia 20/01/2023, totalizando, assim 243 injeções.

Alega que fez a solicitação administrativa para que o plano de saúde agravado fornecesse as injeções, todavia, lhe foi negado.

Assevera que se encontra totalmente adimplente com as obrigações contratuais, inclusive as obrigações pecuniárias.

Afirma que o medicamento é de altíssimo custo, levando-se em consideração os orçamentos colhidos, custará para realização do tratamento, no mínimo, a importância de R$ 6.597,25, o que torna absolutamente inviável seu custeio, por estar desempregada e ter que arcar com tratamentos complementares custosos e o pagamento do plano de saúde, além dos gastos básicos para sua subsistência e de sua família.

Argumenta que o referido medicamento e registrado na ANVISA e foi incorporado ao SUS, com parecer favorável do CONITEC pela incorporação desde o ano de 2018, porquanto a inserção no rol da ANS se deu de forma automática, conforme a Lei n. 14.307/2022.

Salienta que a lei dos planos de saúde, que a agravada está vinculada, determina que nos casos de complicação do estado gestacional, sendo caso de urgência, a operadora de saúde é obrigada a custear o tratamento para garantir a vida da mãe e do nascituro, independente do regime de tratamento.

Anota a impossibilidade de substituição do fármaco, porquanto sem substituto correspondente no rol da ANS, porque ausente tratamento alternativo.

Defende que a decisão agravada contraria a legislação aplicável, viola o direito constitucional à saúde e o direito à vida, bem como lhe coloca e o seu filho em iminente e acentuado risco de morte.

Assim, defende a presença dos requisitos para a concessão da liminar, ao argumento da obrigatoriedade de fornecimento de medicamento de uso domiciliar em caso de urgência e emergência.

Pugna pelo provimento do recurso.

Liminar deferida (Id. 137288176).

CONTRAMINUTA
(Id. 140205669).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1014652-56.2022.8.11.0000

VOTO

Agravo de Instrumento interposto por Ana Paula Wichoski de decisão que indeferiu o pedido de liminar na ação ajuizada em desfavor da Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico, consistente em compelir a requerida agravada fornecer o total de 243 (duzentos e quarenta e três) unidades do medicamento enoxaparina sódica (anticoagulante), para uso durante o período gravídico da autora agravante.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela indeferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a operadora do plano forneça a medicação ENOXAPARINA 40 mg.

No caso, a autora, ora agravada, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento, porquanto sua gestação depende do uso do medicamento.

Tem-se que o estado gestacional da agravante foi devidamente comprovado por meio de prova documental, bem como atestados de médicos especialistas sobre a sua gravidade e a condição de alto risco da gestação (Id. 89659427 - pág. 1).

Verifica-se que em gestação anterior a agravante sofreu perda gestacional (aborto) em razão do não uso do medicamento prescrito, desse modo, a toda evidência, está caracterizada a situação de urgência/emergência do caso em análise.

No tocante ao quesito da probabilidade do direito, percebe-se que a pretensão da parte recorrente demonstra, de forma irrefutável, a obrigação que deve ser imposta à agravada, sobretudo porque o entendimento jurisprudencial é no sentido de que a operadora de plano de saúde deve assegurar ao paciente toda assistência médica, inclusive o fornecimento de medicamentos.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO EXPERIMENTAL - USO OFF LABEL -. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte. 2. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado por este Superior Tribunal de Justiça, segunda o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1567178/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE- TROMBOFILIA – NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO ANTICOAGULANTE – CLEXANE - DOMICILIAR - RISCO DE ABORTO - RECUSA DA OPERADORA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada no STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

“
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes” (STJ, AgInt no REsp 1849149/SP)
.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. (N.U 0008626-74.2018.8.11.0008, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/05/2022, Publicado no DJE 26/05/2022)

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida,

saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravante.

Com estas considerações,
dá-se provimento ao recurso
para determinar que a operadora do plano de saúde, ora agravada, custeie o fornecimento do medicamento ENOXAPARINA 40 mg na quantidade prescrita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022