Tribunal: TJMT
Processo: 1003566-88.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE IDOSO (85 ANOS PORTADOR DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, INSUFICIÊNCIA VENOSA PERIFÉRICA E FIBRILAÇÃO ATRIAL, POSSUI AINDA QUADRO DE DEFICIT COGNITIVO ASSOCIADO A IDADE/DEMÊNCIA VASCULAR/ALZHEIMER) - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM ACOMPANHAMENTO PERMANENTE. SERVIÇO DE “HOME CARE” 24 HORAS - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE – PREVALÊNCIA - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
“é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).
Os planos de saúde podem limitar doenças a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, bem como não podem negar cobertura pelo simples fato do procedimento/ tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde.
Quando há indicação médica para tratamento, não há falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003566-88.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), JOAO ZAMBIASI SOBRINHO - CPF: 183.163.369-87 (AGRAVADO), CEZAR EMILIO CARBONARI JUNIOR - CPF: 030.498.851-06 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE IDOSO (85 ANOS PORTADOR DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, INSUFICIÊNCIA VENOSA PERIFÉRICA E FIBRILAÇÃO ATRIAL, POSSUI AINDA QUADRO DE DEFICIT COGNITIVO ASSOCIADO A IDADE/DEMÊNCIA VASCULAR/ALZHEIMER) - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM ACOMPANHAMENTO PERMANENTE. SERVIÇO DE “HOME CARE” 24 HORAS - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE – PREVALÊNCIA - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

“é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Os planos de saúde podem limitar doenças a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, bem como não podem negar cobertura pelo simples fato do procedimento/ tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde.

Quando há indicação médica para tratamento, não há falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada pelo juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de Tutela de Urgência Antecipada em Caráter Antecedente no 1000815-83.2022.8.11.0015 movida por JOAO ZAMBIASI SOBRINHO, deferiu a tutela provisória de urgência e determinou que a requerida forneça o tratamento indicado pela médica que assiste o requerente, consistente nos cuidados domiciliares 24 horas por home care, e fisioterapia motora, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária, fixada em R$1.000,00 (mil reais).

Sustenta a agravante que o Agravado tinha pleno conhecimento que a disponibilização do serviço na modalidade HOME CARE, não possuía cobertura contratual pela Agravante, vez que não está previsto no rol de procedimentos garantidos pelo contrato de assistência médica, conforme instrumento anexo.

Assevera que a liberação do tratamento não possui a cobertura contratual pretendida, conforme cláusulas expressas constantes no contrato de plano de saúde, as quais se encontram em absoluta consonância com as determinações da Lei no 9656/98 e da ANS, a qual também não contempla em seu rol a cobertura obrigatória da assistência domiciliar.

Afirma que, não se pode, invocando o princípio da função social do contrato, insculpido no artigo 421, do Código Civil, descuidar que o modelo se baseia no conceito de mutualismo, sendo certo que não há nada que impeça a Agravada fixar restrições, ainda mais no presente caso, onde a exclusão se faz imprescindível, sem o desrespeito a quaisquer preceitos legais, contratuais e morais, sobretudo porque não há cobertura contratual para o atendimento pretendido.

Requer liminarmente, seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo a r. decisão ora agravada, eis que não é cabível o custeio nos termos pretendidos, ensejando uma interpretação abrangente das cláusulas, conferindo à empresa privada, ora Agravante, uma incumbência que não lhe é obrigatória; o recebimento do recurso de Agravo de Instrumento, e que preenchidas as lacunas pelos Doutos Julgadores, seja plenamente revogada a respeitável decisão ID no 75142280, ante o prejuízo aos demais beneficiários devido ao desequilíbrio do mutualismo, com a flexibilização contratual frente à ausência de previsão de cobertura no instrumento contratual, na lei e normativos que regulam o setor.

A liminar foi indeferida. (id. 120264451)

Contrarrazões. (id. 122799490)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 126446173)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão prolatada pelo juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de Tutela de Urgência Antecipada em Caráter Antecedente no 1000815-83.2022.8.11.0015 movida por JOAO ZAMBIASI SOBRINHO, deferiu a tutela provisória de urgência e determinou que a requerida forneça o tratamento indicado pela médica que assiste o requerente, consistente nos cuidados domiciliares 24 horas por home care, e fisioterapia motora, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária, fixada em R$1.000,00 (mil reais).

Pois bem.

Após a devida análise do feito, tem-se que o recurso não comporta o provimento desejado.

Verifica-se que o Agravado é portador de HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, INSUFICIÊNCIA VENOSA PERIFÉRICA E FIBRILAÇÃO ATRIAL, possui ainda quadro de DEFICIT COGNITIVO ASSOCIADO A IDADE/DEMÊNCIA VASCULAR/ALZHEIMER (85 anos), necessitando do serviço de “home care” com o acompanhamento de profissionais de enfermagem e, fisioterapia motora.

As enfermidades estão todas atestadas por profissional - médica que assiste o requerente na qual informou que não há proposta de tratamento oncológico específico, devido à idade e condições clínicas do paciente, consignando a necessidade de auxílio para cuidados domiciliares
home care
, além de fisioterapia motora (id. 74324604/74322425).

Fato é que tendo a médica especializada requerido determinado procedimento/tratamento, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.

"(STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015). A propósito: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (AI - Número Único: 1010336-39.2018.8.11.0000 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES – Data do Julgamento 28/11/2018) (Destaquei)

Desse modo, constata-se que não há qualquer desacerto na decisão agravada, que resolveu, a meu viso, de maneira acertada, proporcionar atendimento digno ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e à qualidade de vida do paciente/agravado, em detrimento da conveniência da Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares.

A propósito, colaciono os seguintes julgados:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - CUIDADOS DOMICILIARES (HOME CARE) - GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE INCONTROVERSA - PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DA LIMINAR - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. Prescrito o tratamento domiciliar (home care) com auxílio 24 horas de técnico em enfermagem pelo médico responsável, essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, até porque é incontroversa a seriedade do quadro clínico atual da agravada (paciente com 74 anos de idade, em estado avançado de Esclerose Lateral Amiotrófica, com alimentação exclusivamente por gastrostomia, entre outras especificidades), ficando evidente o risco de a restrição acarretar o agravamento da doença. Tal assistência é mera extensão da internação hospitalar, substituindo-a, além de ser mais vantajosa, ou porque diminui os riscos de infecção, ou porque tem custo significativamente menor. O direito à vida e à saúde é constitucionalmente assegurado e, na ponderação de valores, tem prioridade sobre demais questões jurídicas envolvidas”. (N.U 0143286-05.2013.8.11.0000, Relator: Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 09/04/2014, Publicado no DJE 14/04/2014)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO À COISA JULGADA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO - TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA - COMPLEMENTAÇÃO DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR ("HOME CARE"). - A teor do que preceitua o artigo 507 do NCPC, tem-se que é vedado à parte discutir no curso do processo as questões já decididas a cujo respeito se operou a preclusão. - Na sistemática adotada pelo Código de Processo Civil de 2015, as medidas acautelatórias e antecipatórias foram amalgamadas sob a égide de um único instituto, o da tutela provisória, que pode se fundar na urgência ou evidência, apresentando, "a priori", como requisitos para a sua concessão a ocorrência cumulativa das seguintes situações: a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. - Comprovado nos autos que o atendimento domiciliar já fornecido pelo plano de saúde não estaria sendo suficiente e, existindo solicitação médica recente indicando a necessidade de assistência integral por técnico em enfermagem, impõe-se o deferimento do pleito liminar nesse sentido. (...) (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0074.18.001354-7/002, Relator(a): Des.(a) Alexandre Santiago , 11a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/08/0019, publicação da súmula em 07/08/2019) –

Em face desses apontamentos, consubstanciados na efetiva necessidade do “home care”, com o acompanhamento 24h, e em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao bem jurídico de maior relevância: a vida, tenho que nenhum dos argumentos colacionados pela Agravante possui o condão de reformar a decisão interlocutória combatida.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022