Tribunal: TJMT
Processo: 1007028-53.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-24
Data de publicação: 2022-05-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA – NÃO CONFIGURADA - EMVOLVIMENTO RADICULAR SEVERO DE L5, COM POTENCIAIS DE DESNERVAÇÃO ATIVA. RISCO DE SEQUELA NEUROLÓGICA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA RELIZADA POR ORTOPEDISTA E TRAUMATOLOGIA. ABUSIVIDADE DE NEGATIVA - NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – DESCABIMENTO – EMERGÊNCIA TRATAMENTO CIRÚRGICO CONFIGURADO – ADMISSIBILIDADE DA DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA E DETERMINOU A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR NECESSÁRIO - RECURSO DESPROVIDO.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
Havendo indicação de necessidade de procedimento cirúrgico de paciente, impõe-se a liberação de carência de plano de saúde, cujas cláusulas contratuais, concernentes à cobertura, devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico de paciente menor, impõe-se a liberação de carência de plano de saúde, mormente se previsto o atendimento de urgência/emergência na cláusula objeto do contrato de prestação de serviços médicos, consoante artigo 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007028-53.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GUSTAVO GOMES SALES - CPF: 062.065.751-01 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FELIPE COSTA FERNANDO - CPF: 040.583.971-52 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA – NÃO CONFIGURADA - EMVOLVIMENTO RADICULAR SEVERO DE L5, COM POTENCIAIS DE DESNERVAÇÃO ATIVA
. RISCO DE SEQUELA NEUROLÓGICA.
INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA RELIZADA POR ORTOPEDISTA E TRAUMATOLOGIA. ABUSIVIDADE DE NEGATIVA - NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – DESCABIMENTO – EMERGÊNCIA TRATAMENTO CIRÚRGICO CONFIGURADO – ADMISSIBILIDADE DA DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA E DETERMINOU A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR NECESSÁRIO - RECURSO DESPROVIDO.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Havendo indicação de necessidade de procedimento cirúrgico de paciente, impõe-se a liberação de carência de plano de saúde, cujas cláusulas contratuais, concernentes à cobertura, devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente
, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico de paciente menor, impõe-se a liberação de carência de plano de saúde, mormente se previsto o atendimento de urgência/emergência na cláusula objeto do contrato de prestação de serviços médicos, consoante artigo 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos n.o 1007857-28.2022.8.11.0002 – Ação do Obrigação de Fazer – proposta por GUSTAVO GOMES SALES – deferiu a tutela de urgência e, determinou que a Ré autorizasse a intervenção cirúrgica, conforme indicação médica, sob pena de R$ 3.000,00 (três mil reais) para cada negativa.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que a decisão agravada não foi pronunciada de forma acertada; para tanto, aduz que o Agravado propôs a ação de origem sob alegação de que é portador de lesão de disco intervertebral comumente conhecida como hérnia de disco, que em meados de janeiro de 2022, a lesão do Requerente teve uma grave e aguda manifestação, ocasionando severas dores e limitações que passaram a impedi-lo de realizar as atividades mais cotidianas da vida.

Ainda, que os exames apontaram sinais compatíveis com envolvimento radicular severo de L5 à direita, com potenciais de desenervação ativa, assim que seu médico assistente verificou a necessidade de procedimento cirúrgico denominado “descompressão cirúrgica” ante o iminente risco de ser acometido por sequela neurológica.

No entanto, que mesmo com o pedido de urgência, não lhe foi autorizado, ante período de cumprimento da Cobertura Parcial Temporária para “Hernial de disco”, por um período ininterrupto de 24 meses, a contar do início de vigência do contrato com fim de vigência em 07/12/2023, conforme a Resolução Normativa no 162/07 estabelecida pela Agência Nacional de Saúde.

Assim, sustente a ausência de requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência – a irreversibilidade da medida e a necessidade de revogação da tutela concedida.

Alega que em momento algum descumpriu a legislação que rege a sua atividade, e tampouco feriu a regra contratual existente, devendo no caso ser respeitado o princípio clássico dos contratos – pacta sunt servanda.

Destaca que o Agravo contratou serviços com a UNIMED NORTE não tenho vínculo com a Agravante.

Ainda, que a reclamação do Agravado gira em torno da ausência de custeio de medicamento solicitado pela parte Agravada, sendo que o custeio do mesmo é de deliberação pelo plano de saúde contratado pela parte Agravada, qual seja UNIMED NORTE.

Que não constam dos autos elementos demonstrativos de perigo de dano ou risco do resultado útil ao processo, isso porque não há documentos que indiquem situação de urgência que justifique a concessão da tutela deferida.

Destaca que a decisão combatida impôs à Agravante um obrigação, quando, sequer exista relação jurídica entre as partes, acarretando perigo de dano, eis que suportará gastos com o tratamento, sendo que ao final a demanda será julgada improcedente, diante da inquestionável ilegitimidade para figurar no polo passivo do caso.

Ressalta que UNIMED NORTE é pessoa jurídica distinta da Unimed Cuiabá, não havendo que se falar em grupo econômico, portanto, inexistente qualquer solidariedade, por conseguinte, a responsabilidade da ré pelos fatos e pleitos deduzidos na exordial.

Que a pretensão da tutela de urgência foi deferida equivocadamente pelo juízo a quo, estando ausentes os requisitos autorizadores dispostos no art. 300 do Código de Processo Civil, bem como, sem obedecer às restrições impostas pelo §3° do mesmo artigo, devendo ser revogada a decisão que deferiu a tutela de urgência e julgado improcedente tal pedido, nos termos descampados acima.

Defende a ilegitimidade passiva ante ausência de vínculo contratual.

Discorre sobre o sistema cooperativista unimed – sustentando a inexistência de solidariedade e grupo econômico.

Destaca que inexiste perigo de dando ou risco ao resultado útil do processo – ou seja, ausência de urgência de acordo com a definição legal do termo, art. 35-C da Lei n. 9.656/98.

Que trata-se de procedimento de caráter eletivo, não restando caracterizado os requisitos legais para concessão da tutela.

Consigna que a parte é beneficiaria da justiça gratuita o que evidencia que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda.

Discorre sobre a necessidade de atribuição do efeito suspensivo ao presente agravo.

Requer o recebimento e processamento do presente recurso, seja liminarmente concedido efeito suspensivo, nos termos do Artigo 1.019, I do CPC, determinando-se o sobrestamento da decisão recorrida até pronunciamento final.

Ao final, requer seja dado INTEGRAL PROVIMENTO a este recurso, a fim de que seja reformada a decisão agravada para indeferir o pleito liminar da ação, tendo em vista que esta Agravante nem mesmo possui vínculo jurídico com o Agravado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos n.o 1007857-28.2022.8.11.0002 – Ação do Obrigação de Fazer – proposta por GUSTAVO GOMES SALES – deferiu a tutela de urgência e, determinou que a Ré autorizasse a intervenção cirúrgica, conforme indicação médica, sob pena de R$ 3.000,00 (três mil reais) para cada negativa.

Pretende a Agravante a reformada a decisão agravada para indeferir o pleito liminar da ação, tendo em vista que esta Agravante nem mesmo possui vínculo jurídico com o Agravado.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

No que tange à alegação de ilegitimidade passiva, ante ausência de vínculo contratual, sob alegação que o contrato do Agravado é com a UNIMED NORTE., tem-se que,
não obstante os argumentos apresentados pela agravante, comprova-se pelos documentos juntados aos autos que o plano de saúde contratado pela agrava possui abrangência nacional, o que permite o atendimento do usuário em todo território nacional, por parte das cooperativas integrantes do sistema.

Assim, por se tratar de um conglomerado econômico com atuação em todo o território nacional, imprime ao usuário do plano a ideia de que o Sistema UNIMED se trata de entidade única, não se podendo, desta maneira, exigir do consumidor o completo discernimento quanto à intricada relação entre os diversos membros dessa cadeia.

Portanto, diante do princípio da aparência, tem-se por evidenciada a responsabilidade solidária da operadora de plano de saúde, nos exatos termos do artigo 34 do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual "
o fornecedor do produto ou serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos
".

Nesse contexto, urge trazer à baila o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, cuja transcrição segue abaixo (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência
, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018)

Outro não é o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justça, consoante se verifica da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED CUIABÁ - IMPOSSIBILIDADE - SOCIEDADE INTEGRANTE DA FEDERAÇÃO DAS UNIMED'S - CUSTEIO/AUTORIZAÇÃO DE PARTO EM OUTRA UNIDADE - APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA - PLANO COM COBERTURA NACIONAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
A Unimed se apresenta aos consumidores como um conglomerado econômico único responsável pelo fornecimento de serviço de assistência à saúde em geral, com atuação em todo o território nacional, razão pela qual não há falar em ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá
.
Pela teoria da aparência, tem-se por evidenciada a responsabilidade solidária da operadora de plano de saúde
, nos exatos termos do artigo 34 da do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual "O fornecedor do produto ou serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos". (TJMT - N.U 1004550-09.2021.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 14/06/2021)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO MÉDICO E FORNECIMENTO MEDICAMENTO - PLANO DE SAUDE - EMPRESAS QUE, APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO - RESPONSABILIDADE CONFIGURADA - LEGITIMIDADE PASSIVA - APLICAÇÃO TEORIA DA APARÊNCIA - RECURSO PROVIDO.
Ainda que o requerente tenha contratado com a Unimed Norte, Cuiabá, tanto essa quanto a Unimed São Paulo fazem parte do mesmo complexo empresarial cooperativo, denominado “UNIMED”, sendo solidariamente responsáveis pelo procedimento médico-hospitalar em questão, não havendo que se falar em ilegitimidade passiva da Unimed São Paulo, tendo como fundamento a Teoria da Aparência
. (TJMT - N.U 0105094-66.2014.8.11.0000, SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/08/2015, Publicado no DJE 28/08/2015)

Diante do exposto, tem-se que a agravante é legítima para compor o polo passivo da demanda, existindo, portanto, relação jurídica entre as partes.

Saliento que são aplicáveis ao contrato de seguros de assistência à saúde, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.07890, tratando-se inclusive, de entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça o verbete sumular 608:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Desta feita, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, as cláusulas contratuais excludentes do seguro devem ser analisadas de forma restritiva, pois inseridas em contrato na modalidade de adesão, devendo, em caso de dúvida, ser interprestadas da forma mais favorável ao segurado, com fulcro no artigo 47 do Código Consumerista.

Na hipótese, o médico assistente, Dr. Vinicius Alves de Andrade, CRM 5722/MT, atestou (id.n.o 126087697) que o Apelado necessitava da realização de procedimento cirúrgico para descompressão mielorradicular por risco de sequela neurológica definitiva.

Mister destacar, que as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida do paciente, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, de ser acometido por sequela neurológica.

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Desta feita, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bens maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
caput
e 6o,
caput
.

Embora seja lícito a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde,
a jurisprudência do STJ formou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula no 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Assim, a recusa da requerida em proceder à autorização de tratamento cirúrgico ao Agravado viola o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, pois a cláusula que impõe período de carência para tratamentos de emergência ou de urgência restringe direitos inerentes à própria natureza e objetivos do contrato e contraria a norma constitucional que assegura o direito à vida e à saúde, prevista nos artigos 5°,
caput
e § 1° e 196, da Constituição Federal.

Reforça-se, ainda, que nas relações contratuais envolvendo planos de saúde e beneficiários dele, na condição de paciente, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de modo favorável ao paciente, que já se encontra em estado de vulnerabilidade pela existência da enfermidade considerada de risco.

Por outro lado, não se vê em que medida a UNIMED poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a decisão de primeira instância.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2022