Tribunal: TJMT
Processo: 1001343-54.2021.8.11.0015
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-06
Data de publicação: 2022-04-07

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001343-54.2021.8.11.0015
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DOENÇA GRAVE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ADALIMUMABE 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE - DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
O mero descumprimento contratual, não enseja indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001343-54.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARCOS ROGERIO PERIN - CPF: 019.124.519-48 (APELADO), ANDREIA MONICA BRITEZ - CPF: 747.950.079-34 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO.;

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001343-54.2021.8.11.0015

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM
DOENÇA GRAVE
- NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ADALIMUMABE 40mg” -

PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE - DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

O mero descumprimento contratual, não enseja indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL no
1001343-54.2021.8.11.0015

APELANTE
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO TRABALHO MÉDICO.

APELADO: MARCOS ROGERIO PERIN.

Processo na Origem n.o 1001343-54.2021.8.11.0015

Comarca de Sinop.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1001343-54.2021.8.11.0015) que
MARCOS ROGERIO PERIN
move contra
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA

(ID 120978005 - Pág. 1): julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento com princípio-ativo denominado “ADALIMUMABE 40mg”, na forma prescrita pelo médico e para condenar a empresa requerida, ao pagamento a título de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento da indenização [Súmula n.o 362 do STJ], e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% do valor da condenação.

APELO
(ID 120978009 - Pág. 1)
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
alega que compete à ANS regular a saúde complementar e definir os procedimentos de cobertura obrigatória, cujo rol é taxativo. Argumenta que o medicamento prescrito não faz parte do rol da ANS e não tem cobertura contratual. Aduz que o contrato cobre apenas medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. Argumenta que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Assevera que não há qualquer irregularidade na recusa do medicamento. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e afastar a obrigação de fazer e a condenação por danos morais. Alternativamente, busca a redução do valor da indenização.

CONTRAMINUTA
: (ID 120978013 - Pág. 1) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001343-54.2021.8.11.0015

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1001343-54.2021.8.11.0015) que
MARCOS ROGERIO PERIN
move contra
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA

(ID 120978005 - Pág. 1): julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento com princípio-ativo denominado “ADALIMUMABE 40mg”, na forma prescrita pelo médico e para condenar a empresa requerida, ao pagamento a título de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento da indenização [Súmula n.o 362 do STJ], e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% do valor da condenação.

O autor, ora apelado, é beneficiário do plano de saúde Unimais Nacional Familiar Co-part Nova Fran, registrado sob o número 2790028005410020, desde 01.2012.

Alega que foi diagnosticado como portador de retocolite ulcerativa idiopática (doença inflamatória e crônica do cólon e reto - intestino grosso - CID K51) e que lhe foi prescrito o medicamento ADALIMUMABE 40 mg (HUMIRA).

Requereu-o à apelante, que se recusou a fornece-lo ao argumento de ausência de cobertura contratual.

O autor moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde que foi julgada parcialmente procedente para condenar a operadora a fornecer o medicamento prescrito e ao pagamento de indenização por danos morais, o que constitui a decisão ora agravada.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de afastar a obrigação de fazer e, ainda, se é possível a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do medicamento pleiteado, em caráter de urgência, conforme o relatório médico (ID 120977957 - Pág. 1).

O médico que prescreveu o medicamento é enfático ao afirmar que o uso do medicamento indicado é imperativo para o controle do quadro clínico.

O laudo médico também informa que o tratamento com o medicamento prescrito deve ser iniciado imediatamente, pois por ser portador de colite ulcerosa, o paciente tem maior risco de desenvolver câncer de cólon, o que deixa evidente o perigo de dano iminente, porque a recusa ou mesmo a demora na liberação do medicamento pode comprometer o sucesso do tratamento e também a sobrevivência do apelado

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o apelado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. APELO INTERNO NO APELO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que apela a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Apelo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

Os Tribunais pátrios também já decidiram:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DA DOENÇA DENOMINADA DE “ESPONDILITE ANQUILOSANTE” COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “HUMIRA (ADALIMUMABE)” – ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

I – O autor, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médica especializada para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

III - Não bastasse, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial. Em outras palavras
, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da doença denominada de “espondilite anquilosante”, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS
.

IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento do autor pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça.

V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (N.U 1001423-30.2016.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2019, Publicado no DJE 27/09/2019)

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Do mesmo modo, o fato de o medicamento não fazer parte do rol da ANS não significa que não deva fazer parte da cobertura contratual.

Nessa linha:

“APELO INTERNO NO APELO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.
O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. APELo interno não provido”. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

Na mesma perspectiva:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DEPRESSÃO PELE E REFRATÁRIA – PRESCRIÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE –ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - DECISUM MANTIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
(TJMT - N.U 1001460-27.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 13/03/2020)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim,
não comporta reparos a sentença que condenou a requerida a fornecer e custear o medicamento na forma prescrita.

A requerida busca afastar também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Já restou pacificado nas Cortes Superiores que, o mero descumprimento contratual não dá origem à reparação civil, a menos que restasse demonstrado o abalo psicológico ou prejuízos à saúde dos autores, o que não é o caso dos autos.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. RESOLUÇÃO INDEVIDA E RECUSA DE COBERTURA. ASTREINTES. ARBITRAMENTO NA VIGÊNCIA DO CPC/1973. SUPERVENIÊNCIA DO CPC/2015. REDUÇÃO DAS ASTREINTES VENCIDAS PELO JUÍZO DE ORIGEM. QUESTÃO DE DIREITO INTERTEMPORAL NÃO SUSCITADA. INVIABILIDADE DE COMPREENSÃO DA CONTROVÉRSIA. ÓBICE DA SÚMULA 284/STF. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. MERO DISSABOR.

1. Controvérsia de fundo originada de resolução de contrato de plano de saúde coletivo com base em inadimplemento não verificado.

2. Inviabilidade de compreensão da controvérsia acerca da redução do valor das astreintes, fazendo-se incidir o óbice da Súmula 284/STF, uma vez que o recurso especial foi deduzido com base na norma do art. 537, § 1o, inciso I, do CPC/2015, ao passo que o caso dos autos diz respeito a astreintes arbitradas na vigência do CPC/1973, codex que não vedava a revisão das astreintes vencidas.

3.
Inocorrência de dano moral em virtude da resolução indevida do contrato, uma vez que a simples violação contratual não é fato por si só apto a atingir direito da personalidade, tratando-se de mero dissabor da vida de relação. Julgados desta Corte Superior
.

4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt nos EDcl no REsp 1826520/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020)

Desse modo,
não faz jus a autora à indenização por danos morais, porquanto o mero descumprimento contratual, não enseja tal reparação, de modo que a sentença comporta reforma de modo a afastar tal condenação
.

Se houve reforma em parte da sentença, necessária a alteração da sucumbência, porquanto cada parte foi em parte vencida e vencedora.

Assim, ficam as partes condenadas ao pagamento das custas processuais à proporção de 50% para cada uma e ao pagamento de honorários advocatícios à parte contrária, no valor de 10% do valor atualizado da causa.

Isso posto,
dá-se parcial provimento ao recurso, para reformar a sentença e revogar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e para condenar ambas as partes ao pagamento das custas processuais à proporção de 50% para cada uma, bem como ao pagamento de honorários advocatícios à parte contrária, no valor de 10% do valor atualizado da causa
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/04/2022