Tribunal: TJMT
Processo: 1004874-29.2019.8.11.0045
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-20
Data de publicação: 2022-07-22

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO "LENALIDOMIDA (REVLIMID)" – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA – FÁRMACO ANTINEOPLÁSICO – COBERTURA OBRIGATÓRIA – SENTENÇA MANTIDA – APELO DESPROVIDO.
Na hipótese, descabe a análise da questão acerca do caráter exemplificativo ou taxativo do rol da ANS, eis que a resolução normativa da ANS 428/2017 atualizou o rol de procedimentos que constituem cobertura assistencial mínima, incluindo os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral. Medicamente com registro na ANVISA.
Em se tratando de medicamento antineoplásico, é expressa a obrigação da operadora do plano de saúde em fornecê-lo, ainda que para uso domiciliar, conforme art. 12, I, c, da Lei 9698/98.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004874-29.2019.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), ANGELA MARIA MAGOGA - CPF: 690.787.421-00 (APELADO), DANIEL MARZARI - CPF: 025.317.901-79 (ADVOGADO), DANUSA SERENA ONEDA - CPF: 005.434.849-80 (ADVOGADO), BRUNA THAILINE VERSARI - CPF: 020.757.141-42 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
"LENALIDOMIDA (REVLIMID)"
– RECUSA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA – FÁRMACO ANTINEOPLÁSICO – COBERTURA OBRIGATÓRIA – SENTENÇA MANTIDA –
APELO DESPROVIDO
.

Na hipótese, d
escabe a análise da questão acerca do caráter exemplificativo ou taxativo do rol da ANS, eis que a resolução normativa da ANS 428/2017 atualizou o rol de procedimentos que constituem cobertura assistencial mínima, incluindo os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral. Medicamente com registro na ANVISA.

Em se tratando de medicamento antineoplásico, é expressa a obrigação da operadora do plano de saúde em fornecê-lo, ainda que para uso domiciliar, conforme art. 12, I, c, da Lei 9698/98.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 3.a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por
ANGELA MARIA MAGOGA
, julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a Requerida/Apelante na obrigação de fazer, consistente em fornecer o medicamento Lenalidomida (Revlimid 15mg)
ao Autor/Apelado, enquanto perdurar o tratamento médico
.

Ao final, condenou a Apelante ao pagamento das despesas processuais e de honorários advocatícios, que fixou em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2.o, do CPC.

Em suas razões, a Apelante defende a legalidade da recusa na cobertura do medicamento solicitado pelo Apelado, sob o argumento de que
o contrato de plano de saúde prevê expressa exclusão de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, como o solicitado pelo Autor, o qual, inclusive, não se enquadra nas Diretrizes de Utilização do rol da ANS, de modo que não há dever de fornecimento.

Ressalta que, de acordo com recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é lícita a exclusão de cobertura de medicamentos de uso oral e que não constem no rol da ANS, o qual é taxativo, inexistindo, portanto, abusividade na negativa de cobertura.

Sob esses argumentos, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais.

Contrarrazões no ID. 132642297.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que ÂNGELA MARIA MAGOGA ajuizou ação de obrigação de fazer em desfavor de UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando o custeio do medicamento prescrito pelo médico assistente para a recuperação da sua saúde.

Na peça inaugural, narrou que em setembro/2016 foi diagnosticada com “gamopatia monoclanal” e, posteriormente evoluiu o quadro clínico para “mieloma múltiplo”, ou seja, câncer na medula óssea, além de “insuficiência renal aguda”.

Afirmou que foi submetida a tratamento quimioterápico com VTD (resultante da composição de Velcade, Dexametasona e Talidomida) obtendo, inicialmente, resposta positiva. Contudo, em 15.06.2019, tendo em vista os riscos elevados em decorrência da doença, foi submetida ao “transplante autólogo de medula óssea”.

Aduziu que após o procedimento cirúrgico, além da quimioterapia, deu início ao tratamento com a medicação via oral denominada “Talidomida”. Todavia, os efeitos colaterais do fármaco se acentuaram consideravelmente, tornando-se intolerável.

Asseverou que, por esse motivo, foi prescrito pela médica que a assiste (oncologista) o medicamento denominado “Lenalidomida (Revlimid 15mg)”, registrado na ANVISA sob o n.o 1961400020054.

A operadora do plano de saúde negou o fornecimento
“sob o argumento de que a medicação não está inserida na lista de medicamentos de fornecimento obrigatório pelos planos de saúde” (SIC).

Diante da negativa, pugnou pela concessão da tutela de urgência a fim de que a operadora do plano de saúde fosse compelida a fornecer o medicamento.

O pedido liminar foi deferido pelo Juiz
a quo
e mantido por esta Corte, quando do julgamento do Agravo de Instrumento n.o 1016247-95.2019.8.11.0000.

Após a contestação (ID. 132642264) e Réplica (ID. 132642278), sobreveio sentença de procedência dos pedidos e a condenação da
empresa requerida a fornecer para a autora o medicamento Lenalidomida (Revlimid 15mg), na forma prescrita pelo médico assistente, enquanto perdurar o tratamento médico, sob pena de fixação de multa diária para fins de garantir a execução da obrigação de fazer estabelecida
”.

Irresignada, a
UNIMED
interpôs este Apelo em que defende a legalidade da recusa de cobertura do medicamento solicitado.

Inicialmente, é importante destacar que n
ão há dúvidas de que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se também ao caso os ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, é incontroverso que a Apelada, diagnosticada com mieloma múltiplo (CID C90.0), vinha sendo submetida a tratamento para a contenção da doença, bem como que houve indicação do medicamento Revlimid.

De igual modo, não há dúvida de que existe cobertura contratual para a doença, tendo a Apelante recusado o custeio do medicamento sob o pretexto de não constar da lista de fornecimento obrigatório da ANS.

Apesar das alegações da Recorrente, não lhe assiste razão, pois a jurisprudência caminha firme no sentido de que
é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.

A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.

A propósito, trago à colação recentes julgados sobre tema:

APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. AÇÃO DECLARATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MIELOMA MÚLTIPLO INVASIVO. MEDICAMENTO LENALIDOMIDA/REVLIMID. ROL DA ANS TAXATIVO, QUE NÃO SE APLICA PARA OS MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS. EXAMES PET DEDICADO ONCOLÓGICO. DUT RELATIVIZADA POR FUNDAMENTO RELEVANTE. RECONHECIDO O DEVER DE COBERTURA. \n1) Embora atualmente não haja uma pacificação na jurisprudência, vez que a Terceira Turma da Corte Superior adota posição de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, neste momento, após estudos da legislação e casos, esta Câmara concluiu por rever posicionamento e alinhar os julgados ao entendimento sufragado no REsp 1.733.013/PR, sobretudo considerando que o referido rol da autarquia regulamentadora não visa privilegiar nenhuma das partes, mas apenas harmonizar a relação contratual com substrato em diretrizes técnicas relevantes.\n2) Não obstante, no julgamento do REsp 1.733.013, balizador do novel entendimento, restou expressamente consignado que, em que pese o Rol da ANS tenha natureza taxativa, \não é possível, todavia, generalizar e confundir as coisas\, sobretudo no que se refere aos medicamentos relacionados ao tratamento de câncer de uso ambulatorial e hospitalar e os medicamentos administrados durante a internação hospitalar.\n3) Caso dos autos em que, além de se tratar de medicamento indicado pela médica assistente para o tratamento de mieloma múltiplo invasivo, o fármaco Lenalidomida/Revlimid está devidamente registrado na ANVISA, a qual publicou, no Diário Oficial da União de 28/05/2020, a Resolução da Diretoria Colegiada 393/2020, que atualiza as indicações terapêuticas de medicamentos à base de lenalidomida, que esta fármaco passou a ser indicado para o tratamento de mieloma múltiplo.\n4) Afora isso, o egrégio STJ possui orientação no sentido de que a cobertura contratual não pode excluir a dispensação de medicamento de natureza experimental ou off label (sem previsão de utilização específica em bula do medicamento), a despeito do disposto no art. 20, § 1o, inciso I, alínea c, da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, por lhe estar vedada a limitação de tratamentos a que o paciente pode se submeter.\n6) Com relação aos exames PET Dedicado Oncológico, que se presta para avaliar o metabolismo das estruturas analisadas, mais especificamente osso, músculo, cérebro, pulmão e fígado, entre outros órgãos, descabe a limitação de cobertura às patologias elencadas nas Diretrizes de Utilização da ANS, devendo, nesse caso, a taxatividade ser relativizada, porquanto se trata de um exame indispensável ao controle da evolução da doença. \n7) Verba honorária que deve ser fixada consoante parâmetros nos termos do § 2o do art. 85 do CPC, ainda que se trate de causa com valor elevado (Tema 1076 STJ). DERAM PROVIMENTO À APELAÇÃO DO AUTOR E NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO DA PARTE RÉ. (TJ-RS - AC: 50000526720218210048 RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Data de Julgamento: 31/03/2022, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 04/04/2022).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA REQUERIDA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA DE MIELOMA MÚLTIPLO (CÂNCER NA MEDULA ÓSSEA). NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO LENALIDOMIDA (REVLIMID), FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO É PREVISTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS – DUT E TRATA-SE DE FÁRMACO DE USO ORAL DOMICILIAR. NÃO CABIMENTO. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, INCISO I, ALÍNEA C, DA LEI No 9.656/1998. ROL E DUT DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVOS. DEVER DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE, CUJA DOENÇA DETÉM COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA ABUSIVA. SENTENÇA MANTIDA. ÔNUS SUCUMBENCIAL INALTERADO. HONORÁRIOS RECURSAIS CABÍVEIS. PREQUESTIONAMENTO. OBSERVÂNCIA DO ART. 1025 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - APL: 00259048620198160017 Maringá 0025904-86.2019.8.16.0017 (Acórdão), Relator: Arquelau Araujo Ribas, Data de Julgamento: 07/02/2022, 9a Câmara Cível, Data de Publicação: 08/03/2022).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. MEDICAMENTO DOMICILIAR. REVLIMID (LENALIDOMIDA). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. 1. O medicamento pleiteado teve sua bula atualizada pela Anvisa, em procedimento formal, sendo sua eficácia e segurança analisadas e contempladas para a prescrição médica indicada. Portanto, não se sustenta a alegação de que o medicamento prescrito se destina a uso off label, tampouco que detém natureza experimental. 2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 3. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 4. Apelação da ré conhecida e não provida. (TJDF 07194649620208070001 DF 0719464-96.2020.8.07.0001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Data de Julgamento: 09/06/2021, 7a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe : 28/06/2021).

Com efeito, havendo prescrição médica e indicativo para o sucesso do tratamento e não havendo prova em sentido contrário, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperiosa a manutenção da decisão vergastada.

Ressalta-se, ainda, que apesar de o contrato permitir a exclusão de cobertura para medicamento de uso domiciliar, cuida-se de fármaco antineoplásico, o que configura a hipótese prevista na parte final do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/98.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA. INDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA. ATO ABUSIVO. 1. É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar e não constar no rol da ANS. AgInt no Resp. No 1.839.055/RJ. 2. Se há cobertura contratual para o tratamento da doença da autora, não pode a operadora se negar a fornecer o medicamento, mesmo que para tratamento em domicílio, sendo certo que a definição quanto ao tratamento a ser realizado é do médico que assiste ao paciente. 4. A negativa indevida de autorização de fornecimento de tratamento necessário à doença coberta pelo plano de saúde configura dano moral, sendo razoável indenização fixada em R$ 10.000,00. Súmulas 209, 339 e 343 deste Tribunal de Justiça. 5. Recurso ao qual se nega provimento. (TJRJ - APL: 00109871620218190209, Relator: Des(a). FERNANDO FOCH DE LEMOS ARIGONY DA SILVA, Data de Julgamento: 28/03/2022, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/05/2022).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CÂNCER DE PULMÃO. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO ORAL DE USO DOMICILIAR. AFATINIB (GIOTRIF). Sentença de procedência para, tornando definitiva a tutela deferida, condenar o réu a pagar ao autor R$5.000,00 a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros a partir da citação e correção monetária a partir da intimação da sentença; e a pagar despesas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% sobre o valor atualizado da condenação. Apelação da parte ré. Inaplicabilidade do CDC à hipótese, haja vista tratar-se de relação firmada com operadora de plano de saúde na modalidade autogestão. Súmula 608 do STJ. O autor comprova que sofre de câncer de pulmão e que houve indicação médica para tratamento com o medicamento Afatinibe (Giotrif) 40mg, o que foi negado pela ré. O medicamento de que necessita o autor consiste em tratamento seguro e eficaz para o câncer agressivo que apresenta. Em matéria de saúde, faz-se necessário observar os avanços da tecnologia e da medicina capazes de assegurar maior eficácia no tratamento de patologias graves. Reiterada jurisprudência dos tribunais superiores no sentido de que, se existe cobertura para a doença, não se pode cogitar da exclusão de mecanismos eleitos pelos médicos para o sucesso de intervenção, não se tratando de simples ação de fornecimento de remédio, mas de ação de obrigação de prestar o serviço médico contratado. No caso ventilado nos autos, todavia, não se trata simplesmente de medicamento para uso domiciliar, mas sim de verdadeiro método de terapia oncológica oral, com maiores chances de cura para o paciente portador daquele tipo de câncer, em menos tempo e com melhor tolerância. A opção curativa e¿ aquela que o médico especialista escolhe como a melhor alternativa para o tratamento da patologia do seu paciente, não devendo o plano de saúde se imiscuir no tipo de intervenção indicada para o combate da moléstia coberta pelo seguro. Descabe a análise da questão acerca do caráter exemplificativo ou taxativo do rol da ANS, eis que a resolução normativa da ANS 428/2017 atualizou o rol de procedimentos que constituem cobertura assistencial mínima, incluindo os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral. Medicamente com registro na ANVISA. Em se tratando de medicamento antineoplásico, é expressa a obrigação da operadora do plano de saúde em fornecê-lo, ainda que para uso domiciliar, conforme art. 12, I, c, da Lei 9698/98. Súmula 211 do TJRJ. Danos de ordem moral configurados. A hipótese não é de divergência justificável. Valor da indenização adequado. Sentença mantida e majoração dos honorários advocatícios, em razão da sucumbência recursal, em 2%, a serem pagos pela parte ré ao patrono da parte autora. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRJ - APL: 00186947720218190001, Relator: Des(a). SÔNIA DE FÁTIMA DIAS, Data de Julgamento: 07/06/2022, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/06/2022).

Portanto, deve ser mantida a obrigação de custeio do tratamento com o medicamento descrito na inicial.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO AO APELO
e mantenho incólume a sentença hostilizada.

Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, diante do desprovimento do Apelo, majoro os honorários advocatícios para 17% (dezessete por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/07/2022