Tribunal: TJMT
Processo: 1006324-40.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-22
Data de publicação: 2022-06-23

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO - OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRETENDIDO – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO FÍSICA - ECOTERAPIA E MUSICOTERAPIA INCLUSO - PAGAMENTO DO VALOR DE TABELA E DESCONTOS REFERENTES À COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.
Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, sob a justificativa de não haver previsão no contrato e não constar no rol de procedimentos da ANS.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed, bem como o pedido referente à coparticipação, eis que não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância/afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.
Os procedimentos especificados como de reeducação e reabilitação se constituem como gênero, do qual a equoterapia e musicoterapia são espécies.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006324-40.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), NILSARA DE LIMA BATISTA - CPF: 689.386.161-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), J. P. B. D. (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO - OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRETENDIDO – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO FÍSICA - ECOTERAPIA E MUSICOTERAPIA INCLUSO - PAGAMENTO DO VALOR DE TABELA E DESCONTOS REFERENTES À COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA
.

Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, sob a justificativa de não haver previsão no contrato e não constar no rol de procedimentos da ANS.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “
é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed, bem como o pedido referente à coparticipação, eis que não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância/afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Os procedimentos especificados como de reeducação e reabilitação se constituem como gênero, do qual a equoterapia e musicoterapia são espécies.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1006324-40.2022.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 5.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência sem Oitiva da Parte Contrária n.o 1007955-90.2022.8.11.0041
, movida por
J.P.B.D.,
representado por sua genitora NILSARA DE LIMA BATISTA, deferiu a tutela de urgência formulada pelo Agravado consistente na autorização do tratamento médico específico pelo método ABA e terapia ocupacional de equoterapia e musicoterapia, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.

Afirma que existem profissionais credenciados capacitados para prestar os serviços de Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia pelo método convencional, de modo que não houve má prestação de serviço pela Agravante.

Sustenta que não tem obrigação contratual de custear o tratamento, eis que não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS que, segundo a Agravante, trata-se de rol taxativo.

Assegura que, na eventual manutenção do custeio dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, a obrigação deve se dar nos limites dos valores de tabela praticados pela rede de atendimento da Unimed, descontando, ainda, a coparticipação prevista no contrato.

Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 123844493).

Apesar de devidamente intimado, o Agravado não apresentou contrarrazões (ID. 127135178);

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID. 127435194).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que o Agravado ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência sem Oitiva da Parte Contrária n.o 1007955-90.2022.8.11.0041
em face da Agravante visando compelir a Operadora a custear os tratamentos indicados pelo médico e por ela negados.

Denota-se da peça inaugural que o Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado
“Super Class Individual/Familiar Enfermaria Nacional”,
oferecido pela Agravante, contrato n.o 056.0100.855000.01-7 (ID. 123649466).

Devido ao quadro clínico do Agravado, a Neurologista Infantil, Dr.a Viviane Cabral Quixabeira (CRM – 6.491/MT), em 25/01/2022, ratificou o diagnóstico do Recorrido como portador de transtorno do espectro autista (TEA-CID10: F84) associado ao transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
,
solicitando,
com urgência
,
o seguimento contínuo e regular com equipe multidisciplinar de psicóloga infantil; fonoaudiólogo com ênfase em linguagem; terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial; psicopedagogia; equoterapia e musicoterapia, como se denota do ID. 78915939 – ação principal.

A despeito da indicação médica, a Agravante negou os tratamentos solicitados, ao argumento de que o contrato não prevê tais técnicas e métodos, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que estão disponíveis Psicólogos, Terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogos altamente capacitados na sua rede credenciada pelo método convencional (ID. 71795787 – ação principal).

Quanto ao tratamento denominado Equoterapia e Musicoterapia, negou-se a fornecer o tratamento sob a justificativa de que não constam no rol da ANS (ID. 71795188 – ação principal).

Posto isso, o Agravado requereu que a Agravante fosse compelida a autorizar e custear os seguintes tratamentos: consultas médicas psicológicas com aplicação de intervenção comportamental intensiva - Modelo Denver e método ABA; fonoaudióloga com ênfase em linguagem – método BOBATH avançado, PROMPT e PECS; terapia ocupacional com integração sensorial; fisioterapia motora – método BOBATH avançado; psicopedagoga; equoterapia e musicoterapia.

A Juíza singular deferiu o pedido e determinou que a Agravante disponibilize,
imediatamente
, todos os tratamentos multidisciplinares, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

Acerca do tema, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, a obrigação do plano de saúde custear o tratamento necessário à preservação da vida do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente. Saliento que continuo firme na adoção dessa corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (autismo) e, tendo em vista o que atesta o médico especialista que acompanha o paciente ao prescrever o tratamento, “
é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Importante mencionar que a psicoterapia pelo método ABA é indicada para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos ao Agravado.

Nesse prisma, por ora, o conjunto probatório apresentado contém elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Agravado, assim como o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, o beneficiário, que conta com quase 05 (cinco) anos de idade, poderá ter piora no quadro de saúde e desenvolvimento, cujo lapso de tempo para ser promovido com êxito é sabidamente curto.

Trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida.
(TJ-MG – AI: 10000205706518001, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Entendimento da 3.° Turma do Superior Tribunal de Justiça. A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.
(TJ-MG – AI: 10000211494505001, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021).

Vale relembrar que, em 08/07/2021, a Agência Nacional de Saúde afastou o limite de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de pessoas diagnosticadas com autismo. Essa determinação garante a melhora na qualidade de vida e reafirma a importância do tratamento com equipe multidisciplinar aos portadores desse transtorno.

Subsidiariamente, a Agravante requer o custeio dos tratamentos conforme valor da tabela de remuneração dos seus profissionais credenciados. Além disso, pretende sejam descontados os valores da coparticipação.

No entanto, estes temas não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Sendo assim, não conheço destes pedidos.

No que concerne à equoterapia e a musicoterapia, a Agravante cita a Cláusula XI – Serviços Não Cobertos Pelo Contrato e item 11.1, alínea XXVII, para fundamentar que essas terapias não estão inclusas no Rol de Procedimentos Obrigatórios elaborado pela ANS, razão pela qual a Agravante não possui obrigação de custear as terapias.

Ocorre que, o contrato estabelecido entre as partes, na Cláusula VII – Coberturas e Procedimentos Garantidos, item 7.2, alínea IV, afirma que será coberto os “
procedimentos e reeducação e
reabilitação física
em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente
. ”

Sob esta perspectiva, em que pesem às alegações expostas pela Agravante de que não tem obrigação contratual para custear o tratamento específico de equoterapia e musicoterapia, há cláusula expressa prevendo cobertura para procedimentos de reeducação e reabilitação física, o que afasta a verossimilhança do direito em que se escora o pedido liminar recursal.

Como se sabe, os procedimentos especificados como de reeducação e reabilitação se constituem como gênero, do qual a equoterapia e musicoterapia são espécies. Assim, ao menos em tese, não justifica a negativa do tratamento.

Sobre o tema,
o Superior Tribunal de Justiça/STJ firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.
A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.

Diante dessas considerações, não conheço de parte do recurso, na parte conhecida, em consonância com parecer ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/06/2022