Tribunal: TJMT
Processo: 1021548-18.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1021548-18.2022.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ - MT
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADA: LUCIA PERIM IGNEZ
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE OSTEOARTROSE NO QUADRIL DIREITO – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – INDICAÇÃO PARA AMENIZAR DOR INTENSA E INFLAMATÓRIA – RECURSO DESPROVIDO.
É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico com implantação de prótese americana indicada pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.
A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso a necessidade do procedimento cirúrgico para implantação de prótese americana, afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o procedimento cirúrgico, objetivando amenizar dor intensa e inflamatória de paciente idosa (80 anos de idade).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021548-18.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUCIA PERIM IGNEZ - CPF: 991.599.881-34 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), RENATA VILHENA SILVA - CPF: 255.663.638-65 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1021548-18.2022.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: LUCIA PERIM IGNEZ

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE
OSTEOARTROSE NO QUADRIL DIREITO –
INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – INDICAÇÃO PARA AMENIZAR DOR INTENSA E INFLAMATÓRIA – RECURSO DESPROVIDO.

É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico
com implantação de prótese americana
indicada pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso a necessidade do procedimento
cirúrgico para implantação de prótese americana
, afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o procedimento cirúrgico, objetivando amenizar dor intensa e inflamatória de paciente idosa (80 anos de idade).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na

Ação Cominatória no 1036919-93.2022.8.11.0041

ajuizada por
LUCIA PERIM IGNEZ,
contra a decisão que deferiu
a tutela provisória urgente, para determinar à requerida que que a parte requerida, no prazo de 5 (cinco) dias, promova com a liberação/custeio dos materiais prótese acetabular sem cimento, com metal trabeculado, tamanhos maiores e jumbo, multifuros, pressfit e parafusos; acetábulo constricto e acetábulo convencional; cabeça femoral em cerâmica de 32 3 36 mm, compatível com a haste atual, da marca stryker, restoration; pulso-vac, para irrigação e aspeiração de toda metalose por desgaste protético e todos os demais solicitados, na forma e quantidade prescrita à parte requerente para realização do procedimento cirúrgico e todos os demais descritos na carta de negativa do plano requerido, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 do CDC), além de recair em multa por dia de descumprimento, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Em síntese, sustenta a recorrente que
não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de materiais cirúrgicos em valor exorbitante, como é o solicitado pelo médico assistente da parte agravada, sem que haja justificativa médica para a utilização desse material, inexistindo estudos baseados em medicina de evidência que demonstre sua eficácia em relação aos materiais padronizados pela operadora.

Alega que
o procedimento cirúrgico foi devidamente autorizado pelo plano de saúde, sendo que houve divergência médica em relação ao procedimento e material a ser utilizado, motivo pelo qual houve instauração de junta médica que entendeu ser desfavorável a solicitação de material de marca e fornecedor exclusivo.

Alega, ainda, que o quadro clínico da parte agravada não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter de caráter eletivo, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Salienta que havendo divergência médica quanto a algum procedimento ou a utilização de materiais/equipamentos, a apelante, com base no que determina a ANS e o CONSU, pode se valer da prerrogativa conferida pela Resolução no 08 do Conselho de Saúde Suplementar, pois constatou haver divergências entre a junta médica e o médico assistente da apelada, acerca da melhor conduta a ser adotada para o seu tratamento, o que levou a recorrente a negar parte da utilização do material solicitado.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID
148563184
).

Contraminuta pelo desprovimento (ID
150488156
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano econômico UNIMED INDIVIDUAL/FAMILIAR, fornecido pela requerida/agravante (ID 148210671), sendo diagnosticada com osteoartrose no quadril direito, necessitando realizar cirurgia com implantação de prótese americana.

Salientou que em 2012, após anos de utilização, foi submetida a nova cirurgia para manutenção da prótese em razão de desgaste, tendo evoluído bem, conforme relatório médico assinado pelo ortopedista Dr. Miguel Aprelino Alito - CRM MT 3730 (ID 148210671 – pg. 23).

Alegou que com o decurso do tempo, passou a sentir fortes dores no quadril, após a realização de exames e inúmeras consultas médicas, foi detectado desgaste no polietileno acetabular, ocasião na qual o médico que acompanha a autora solicitou nova cirurgia de revisão para substituição do componente acetabular.

Sustentou que conforme atestado pelo ortopedista Dr. Miguel Aprelino Alito - CRM - MT 3730, a autora foi acometida por dores severas que impactam sua qualidade de vida e agrava caso o tratamento não for realizado com a máxima urgência
.

Asseverou que a requerida, sem nenhuma justificativa plausível, divergiu da solicitação encaminhada pelo médico assistente responsável pelo tratamento e submeteu a sua solicitação a uma junta médica, quando então o pedido seria reavaliado por um profissional.

Sustentou que as divergências apontadas pela equipe técnica da requerida dizem respeito à escolha dos materiais cirúrgicos a serem utilizados, não necessariamente à continuidade do tratamento.

Asseverou que a junta médica da requerida consignou que o pedido da agravada mostrava-se sem qualquer justificativa médica para a utilização do material em especifico, inexistindo estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos materiais padronizados pela operadora.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito à autora, compelindo a requerida a substituir o componente acetabular, nos termos dos relatórios médicos, mediante o fornecimento de todos os materiais necessários, notadamente, da prótese importada.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Yale Sabo Mendes,
deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

No caso, a agravante apoia-se na tese de que o parecer da Junta Médica, formada em virtude da divergência médica, foi desfavorável parcialmente ao procedimento
cirúrgico para colocação de um enxerto ósseo e substituição de corpo vertebral e materiais
.

Neste contexto, impende destacar que de acordo com jurisprudência dos Tribunais Superiores, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, todavia, não pode limitar o tratamento, mormente se prescrito por médico especializado que acompanha o quadro clínico da paciente.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. (...)
.” (
STJ – AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte,
"os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.” (
STJ – AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)

A despeito do entendimento dos médicos da junta médica da agravante, a necessidade e eficácia dos procedimentos solicitados deve ser analisado pelo profissional que indica o tratamento a paciente – no caso, pelo especialista em ortopedia e traumatologia,
Dr. Miguel Aprelino Alito - CRM - MT 3730,
não se afigurando lícito, a
priori
, ao plano de saúde intervir na relação médico paciente, de modo autorizar apenas o tratamento que lhe apresente mais conveniente, conforme relatório médico de ID
148210671
.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. PRESCRITO POR MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE PROCEDIMENTO OU MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DE DOENÇA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. 2.
Se o tratamento pleiteado foi prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura.
3. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 4. Agravo de instrumento desprovido e agravo interno prejudicado
.”
(TJ-DF 07069955520198070000 DF 0706995-55.2019.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, Data de Julgamento: 24/07/2019, 1a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 30/07/2019).
g.n.

Por fim, não prospera, a princípio, a alegação da recorrente de se trata de pedido de caráter eletivo.

Primeiro, porque denota-se do contrato firmado entre as partes (ID
148210671 – pg. 23
), em pleno vigor que, a
priori
, não exclui expressamente o tratamento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o caso, conforme se denota da CLAÚSULA XI – Serviços Não Cobertos pelo Contrato.

Segundo, porque trata-se de beneficiária idosa (80 anos de idade), com dor intensa e incapacitante (ID
148210671
), sendo a indicação médica para auxiliar em suas fortes dores e o processo inflamatório pelo desgaste da prótese que necessita trocar.

Ora, se a beneficiária sente forte dores, ao que tudo indica, não eliminada ou diminuída com o tratamento que já vinha sendo ministrado, há de ser mantida a decisão que concedeu a tutela antecipada de urgência, pois demonstrada a probabilidade do direito e o perigo da demora.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/12/2022