Tribunal: TJMT
Processo: 1021811-84.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-09
Data de publicação: 2022-03-10

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.
O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1021811-84.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. R. O. C. - CPF: 079.746.781-51 (AGRAVADO), JOSENICE PRISCILA DA SILVA COSTA - CPF: 952.356.201-00 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FABIANO ALVES ZANARDO - CPF: 798.208.401-04 (ADVOGADO), JOSENICE PRISCILA DA SILVA COSTA - CPF: 952.356.201-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA -

RECURSO DESPROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.

O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento
.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão interlocutória proferida pela MMa Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da A
ção de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1038314-57.2021.8.11.0041 proposta por M.R.O.C, representada pela genitora
Josenice Priscila da Silva
, que
deferiu a tutela provisória de urgência para determinar ao plano de saúde que autorize ou custeie o tratamento da menor, diagnosticada com transtorno do espectro autista, sob pena de incidência de multa diária.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação adotada pela magistrada
a quo,
pois, o tratamento pleiteado não possui previsão legal e contratual de cobertura, não constando no rol de procedimentos da ANS.

Diz que possui profissionais capacitados na rede credenciada para o fornecimento de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, e quanto ao tratamento de psicoterapia, fonoaudiologia e a metodologia de integração sensorial - ABA, não possui obrigação legal em custear, porque não tem

obrigação de arcar com custo de tratamento não previsto no rol da ANS, além de que são terapias de alto custo, que não apresenta resultados satisfatórios em comparação aos métodos tradicionais cientificamente comprovados.

Sustenta a ausência do
periculum in mora
, porque os métodos pretendidos pela agravada – terapia ocupacional ABA, psicologia e fonoaudiologia, são classificados como de caráter eletivo.

Sustentando a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência e a necessidade de revogação da tutela concedida, em razão da irreversibilidade da medida, pugna pela concessão da tutela antecipada recursal, aplicando o efeito suspensivo à r. decisão agravada.

O almejado efeito suspensivo foi indeferido por meio da decisão de Id n. 112170960.

Informações prestadas no Id n. 113303546, mantendo a decisão agravada.

Em contraminuta, o agravado requer o desprovimento do agravo (Id n. 116595482).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dra.
Naume Denise Nunes Rocha Muller
, opina pelo desprovimento do recurso (Id n. 117553967).

É o relatório.

Cuiabá, 09 de março de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuidam-se os autos originários, de ação de obrigação de fazer c/c danos morais proposta objetivando que o plano de saúde seja compelido a autorizar e/ou custear o tratamento multidisciplinar indicado pela médica assistente, sem limitação de sessões a menor M.R.O.C, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

Menciona que a equipe médica responsável pelo seu tratamento prescreveu psicologia ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional Bobath e equoterapia. Contudo, obteve a negativa na autorização e cobertura dos tratamentos prescritos.

Diante disso, ajuizou a presente demanda, pugnando pela concessão da tutela de urgência, objetivando compelir a operadora do plano de saúde a custear a realização do procedimento recomendado.

A togada
a quo
, concedeu a tutela provisória pleiteada para determinar à entidade de saúde que preste a assistência reclamada, autorizando ou custeando o tratamento indicado, sob pena de pagamento de
astreints.

Insurge-se a agravante, sustentando a inexistência de previsão legal e contratual de cobertura do tratamento, por não constar no rol de procedimentos da ANS.

Diz, também,
que não há estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos tratamentos pelos métodos convencionais, que são disponibilizados pela rede credenciada da operadora, e pontua a ausência de perigo de dano irreparável, porque as terapias prescritas pelo método ABA, são classificados como de caráter eletivo.

No que tange a negativa da autorização e custeio do tratamento albergada no rol de procedimentos da ANS, saliento que recentemente o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato, confira:

Neste sentido, colaciono o entendimento do c. Superior Tribunal:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA NEUROLÓGICA GRAVE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. Em que pese a existência de precedenteda eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da TerceiraTurma. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no Agravo em Recurso Especial n. 1903435 – RJ, Terceira Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, J. 16.11.21
)

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da menor, sobretudo em seu desenvolvimento motor por se tratar de uma criança de tenra idade.

Nesse sentido, já se posicionou esta Câmara.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MODELO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito por médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos listados não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça”. (
Rai n. 1027015-46.2020.8.11.0000, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, J. 14.04.21).

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis a Agravada, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Bem salientou a douta Procuradora de Justiça,
verbis
:

“[...]
Percebe-se, portanto, que a alegação de que não existe previsão de cobertura contratual para o tratamento receitado, bem como da ausência de previsão dos tratamentos requestados no Rol de Resoluções da ANS ou a inexistência de risco ao resultado útil do processo não deve subsistir frente a recomendação do médico especialista, bem como o direito à saúde sobrepujaria cláusula de adesão restritiva com fins a assegurar o eficiente amparo à vida [...]
–
ID n. 117553967.

Sendo assim, em consonância com a recomendação prescrita pela médica especialista, a Agravante deve ser compelida a fornecer o tratamento indicado para a melhoria do estado de saúde e da qualidade de vida do Agravado, ainda que não conste do rol da Agência Nacional de Saúde.

Logo, agiu com o costumeiro acerto a togada
a quo
, devendo ser mantida a decisão recorrida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Cuiabá, 09 de março de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/03/2022