Tribunal: TJMT
Processo: 1004227-33.2021.8.11.0055
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-17
Data de publicação: 2022-08-17

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE CIRURGIA INTRAUTERINA – FETO DIAGNOSTICADO COM MENINGOMIELOCELE – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – APELO DESPROVIDO.
Como é cediço, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde.
Embora o procedimento cirúrgico prescrito não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, este Tribunal de Justiça entende pela prevalência do direito à saúde, como consectário lógico da preservação da vida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004227-33.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), GABRIELA LOUREIRO CABRAL - CPF: 020.991.811-01 (APELADO), FERNANDO FERREIRA DE BRITO JUNIOR - CPF: 144.061.468-73 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE CIRURGIA INTRAUTERINA – FETO DIAGNOSTICADO COM MENINGOMIELOCELE –
NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE
– SENTENÇA MANTIDA –
APELO DESPROVIDO
.

Como é cediço,
havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde.

Embora o procedimento cirúrgico prescrito não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, este Tribunal de Justiça entende pela prevalência do direito à saúde, como consectário lógico da preservação da vida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 1.a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por
GABRIELA LOUREIRO CABRAL BICA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a medida liminar que determinou que a Requerida/Apelante custeasse a
cirurgia intrauterina prescrita à parte autora.

Ao final, condenou ambas as partes ao pagamento das despesas processuais e de honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2.o, do CPC.

Em suas razões, a Apelante defende a legalidade da recusa na cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pela Apelada, sob o argumento de que
o contrato formalizado entre as partes é expresso ao excluir cobertura de quaisquer procedimentos não contemplados no rol da ANS.

Ressalta que ao afirmar que o rol da ANS é exemplificativo e que a Apelante está obrigada a autorizar o procedimento requerido pela Apelada, o Juiz singular decidiu contrariamente ao ordenamento legal e ao entendimento firmado no STJ.

Aduz, ainda, que o Julgador de primeiro grau ignorou o disposto na legislação de saúde suplementar e no contrato de plano de saúde firmado entre as partes, que excluem a cobertura de todos os procedimentos que não estejam listados no rol da ANS.

Sob esses argumentos, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais.

Contrarrazões no ID. 136068081.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
GABRIELA LOUREIRO CABRAL BICA
ajuizou ação de obrigação de fazer em desfavor de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

objetivando o custeio de
cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele por Fetoscopia.

Na peça inaugural, narrou que quando encontrava-se gestante de 22 (vinte e duas) semanas foi constatado que o feto é portador de Mielomeningocele (CID – Q35.0 + Q05), ou seja, um defeito da coluna vertebral e da medula espinhal, que acontece nas primeiras semanas de gestação, de modo que foi indicado tratamento cirúrgico ainda durante a gravidez, a cirurgia intrauterina denominada TRATAMENTO PRÉ-NATAL DOS DISRAFISMOS ESPINHAS (TUSS 30715377) POR FETOSCOPIA, a fim de impedir que outros problemas ocorressem em virtude da citada má formação na coluna do nascituro, sugerindo o encaminhamento da Autora para um médico especialista.

Relatou, ainda, que diante da gravidade do caso, procurou a Dr.a Denise Lapa na cidade de São Paulo, a qual indicou a necessidade da realização da cirurgia intrauterina até a 25.a semana gestacional, eis que, caso ultrapassasse a referida data, o filho da Autora passaria o resto da vida em uma cadeira de rodas, com gravíssimos problemas neurológicos e, ainda, sem o controle do esfíncter e da bexiga, com desdobramentos incalculáveis para a vida social do bebê e, por consequência, de toda sua família.

Aduziu que a operadora do plano de saúde, até o ajuizamento da ação, não autorizou nem tampouco negou o procedimento.

Diante da inércia da Requerida e da urgência da realização do procedimento, pugnou pela concessão da tutela de urgência a fim de que a operadora do plano de saúde fosse compelida a custear a cirurgia indicada.

Ao final, requereu a confirmação da antecipação da tutela.

O pedido liminar foi deferido pelo Juiz
a quo
para que, no prazo de 72 horas, a parte demandada autorizasse e custeasse a cirurgia intrauterina prescrita à parte autora, como descrito na exordial, sob pena de multa diária no importe de R$ 300,00 (trezentos reais), até o limite de R$ 44.000,00 (quarenta e quatro mil reais).

Após o encarte da contestação (ID. 136068048) e da impugnação (ID. 136068057), o Juiz singular julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a liminar outrora deferida.

Irresignada, a
UNIMED
interpôs este Apelo e defende a legalidade da recusa do procedimento cirúrgico solicitado pela Apelada.

Inicialmente, é importante destacar que n
ão há dúvidas de que a relação existente entre as partes é nitidamente de consumo, aplicando-se também ao caso os ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, é incontroverso que o feto da Apelada, foi diagnosticado com
Mielomeningocele (CID – Q35.0 + Q05)
, bem como a necessidade de
cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele por fetoscopia.

De igual modo, não há dúvida de que existe cobertura contratual para a doença, tendo a Apelante se recusado ao custeio da cirurgia, sob o pretexto de não constar da lista da ANS.

Apesar das alegações da Recorrente, não lhe assiste razão, porque a jurisprudência majoritária caminha no sentido de que
é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.

A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.

A propósito, trago à colação recentes julgados sobre a matéria em discussão:

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA INTRAUTERINA PRESCRITA À AUTORA NA 26a SEMANA GESTACIONAL PARA FECHAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL LOMBOSACRAL DO FETO (MIELOMENINGOCELE) - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO EXPRESSA DE COBERTURA À ENFERMIDADE –FUNDAMENTOS DA SENTENÇA QUE DÃO SUSTENTAÇÃO ÀS RAZÕES DE DECIDIR – APLICAÇÃO DO ARTIGO 252 DO REGIMENTO INTERNO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO - PRECEDENTES DO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – PRELIMINARES REJEITADAS E RECURSOS NÃO PROVIDOS. (TJSP - AC: 10197655420218260114 SP 1019765-54.2021.8.26.0114, Relator: Erickson Gavazza Marques, Data de Julgamento: 25/11/2021, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2021).

CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MIELOMENINGOCELE. CIRURGIA INTRAUTERINA. ÚNICA VIA TERAPÊUTICA. RECUSA DE CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. DESCABIMENTO. 1. Os contratos de plano de saúde se submetem aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, nos moldes encartados no enunciado n. 608 sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça. 2. Comprovada a necessidade de intervenção cirúrgica intrauterina como única via terapêutica, deve-se determinar o fornecimento do procedimento médico indicado à gestante. 3. Segundo entendimento constante do acórdão proferido por ocasião do julgamento do AgInt no REsp 1.933.839/PB, o rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ostenta natureza meramente exemplificativa, afigurando-se abusiva a recusa de cobertura de cirurgia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 4. Não se vislumbra o mero inadimplemento contratual como terra fértil para a indenização a título de prejuízo moral. 5. Recurso parcialmente provido. (TJDF. 0703626-65.2020.8.07.0017, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Data de Julgamento: 17/02/2022, 8a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/03/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada concedida para determinar o custeio de cirurgia intrauterina junto ao Hospital Albert Einstein. Feto portador de Mielomeningocele associada à Síndrome de Arnold Chiari. Insurgência contra o valor arbitrado a título de multa diária para o caso de descumprimento da obrigação, bem como em relação ao prazo fixado para cumprimento desta. Valor da multa que deve ser expressivo para manter a sua força coercitiva. Impossibilidade de extensão do prazo fixado para cumprimento da multa. Ré que deve estar organizada e dotada de estrutura para o atendimento. Razoabilidade do prazo fixado. R. decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP - AI: 21688383720218260000 SP 2168838-37.2021.8.26.0000, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 26/10/2021, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/10/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM COMPLICAÇÃO GESTACIONAL – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE MIELOMENINGOCELE – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA - NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – LISTA NÃO TAXATIVA –REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico. (TJMT 10189667920218110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 09/12/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/12/2021).

Assim, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde.

Embora o procedimento cirúrgico prescrito não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, este Tribunal de Justiça entende pela prevalência do direito à saúde, como consectário lógico da preservação da vida.

Neste sentido, não se olvida do novel entendimento exarado na Corte Superior, quanto à taxatividade do rol de procedimentos da ANS, no julgamento do EREsp 1889704/SP:

“Proclamação Final de Julgamento: (...) a Segunda Seção, por maioria, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Contudo, mesmo referido julgamento, sequer ainda transitado em julgado, contém peculiaridades que bem sinalizam para a prevalência da sentença no caso em tela.

Neste sentido, a justificativa apresentada pelo médico assistente da Autora relatou a necessidade de urgência na realização do procedimento cirúrgico, conforme se vê no ID. 136065629.

Assim, não prospera a alegação da apelante de legalidade da negativa do procedimento pleiteado, indicado pelo médico assistente por não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, porque o caso estaria abarcado pelas exceções previstas.

Sobre o tema, colaciono recente julgado do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C /C DANOS MORAIS, MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORA GESTANTE. ULTRASSONOGRAFIA QUE CONSTATA ANOMALIA NO FETO. RECOMENDAÇÃO DA REALIZAÇÃO COM A MÁXIMA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO DENOMINADO ABLAÇÃO ENDOSCÓPICA INTRAUTERINA DE VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR (VUP), SOB PENA DE MORTE DO FETO. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. REQUISITOS DO ART. 300, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL AMPLAMENTE CONFIGURADOS. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES CONTRATUAIS DE REEMBOLSO. QUESTÃO A SER OPORTUNAMENTE EXAMINADA NA ORIGEM. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. DISCUSSÃO INÓCUA, TENDO EM VISTA O CUMPRIMENTO IMEDIATO DA ORDEM JUDICIAL.RECURSO DESPROVIDO.1. Constatada a gravidade do diagnóstico e a urgência na realização do procedimento recomendado, diante do iminente risco de morte do feto, resta demonstrado o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.2. Quanto a probabilidade do direito invocado, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça mantém o entendimento segundo o qual o rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo. Já a Quarta Turma, não obstante entenda que o referido rol é taxativo, em situações excepcionais e com base em decisão racionalmente fundamentada, assinalou a possibilidade de o Juízo determinar a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário, ao julgar o AgInt no AREsp 1.412.367/RJ. (TJPR - 8a C.Cível - 0059780-15.2021.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA - J. 23.05.2022).

Portanto, deve ser mantida a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico descrito na inicial.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO AO APELO
e mantenho incólume a sentença hostilizada.

Tendo em vista que os honorários advocatícios foram arbitrados de forma
pro rata
na instância
a quo
, fixo a verba honorária recursal em R$ 1.000,00 (um mil reais), nos termos do artigo 85, §§ 1.o e 2.o, do CPC, a serem pagos pela Recorrente ao causídico da Recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/08/2022