Tribunal: TJMT
Processo: 1014426-51.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-08-31

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1014426-51.2022.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – artroplastia total de quadril direito - INFECÇÃO – TRATAMENTO curativo com pressão negativa - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO - TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.
É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.
É de ser mantida a decisão que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento prescrito solicitado em sede de tutela de urgência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014426-51.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MARIANA DA CUNHA PEREIRA - CPF: 011.403.391-92 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), EDCAREN SABRINA PINHEIRO - CPF: 024.782.391-08 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1014426-51.2022.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE –
artroplastia total de quadril direito
- INFECÇÃO – TRATAMENTO
curativo com pressão negativa
- TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO - TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

É de ser mantida a decisão que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento prescrito solicitado em sede de tutela de urgência.

R E L A T Ó R I O

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1014426-51.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: EDCAREN SABRINA PINHEIRO.

Processo na origem: 1003155-78.2022.8.11.0086

Comarca de Nova Mutum

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1003155-78.2022.8.11.0086) que
EDCAREN SABRINA PINHEIRO
move contra
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID
88847741 – na origem
):
deferiu a tutela de urgência, para determinar que a requerida proceda a imediata autorização/fornecimento do curativo com pressão negativa (a vácuo), conforme laudo médico emitido pelo responsável à ID. n. 88501920 (ID 135430681 - Pág. 31), bem como o fornecimento de medicamentos e demais procedimentos necessários para a manutenção da vida da Requerente, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil) ou justifique a impossibilidade de fazê-lo por questões de saúde da autora.

AGRAVO
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
recorre e alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Argumenta que não há previsão contratual de cobertura do tratamento requisitado e também que ele não é previsto no rol da ANS para essa patologia. Sustenta que o rol da ANS tem natureza taxativa, logo não tem obrigação de fornecer o tratamento. Pugna pelo provimento do recurso para revogar a decisão.

Liminar indeferida (Id. 136716684).

SEM CONTRAMINUTA
(Certidão - Id. 140055186).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

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AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1014426-51.2022.8.11.0000

VOTO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

A agravada narra que é beneficiária do Plano UNIMED CUIABÁ, na qualidade de titular, modalidade UNUMED – AMB – ENF. OBS- NACIONAL, com o plano de saúde n.o 02797992000085005, sem carências a cumprir (ID 135430681 - Pág. 24/25).

Relata que foi “
submetida a artroplastia total de quadril direito que evoluiu para infecção de sítio cirúrgico, foi submetida a reabordagens cirúrgicas, para desbridamento e limpeza cirúrgica, posteriormente foi retirada a prótese de quadril para melhor controle da infecção. Hoje a paciente mantém secreção serohemática de moderada a grande quantidade drenado pela ferida, tem proposta de manter antibioticoterapia endovenosa até completar 90 dias, foi solicitado terapia curativo de pressão negativa para auxiliar no controle da infecção
”.

Com base em laudo médico, requereu à operadora o procedimento de Terapia por pressão negativa (curativo à vácuo), que foi negado pela operadora sob a justificativa de que a “
(...) indicação clínica osteomielite de quadril”, bem como laudo apresentado, não enquadrou-se nos critérios de autorização, a qual permanecerá o indeferimento, uma vez que não possui cobertura obrigatória por parte desta Operadora de Planos de Saúde
” (ID 135430681 - Pág. 40/41).

Por esse motivo, ajuizou a ação de obrigação de fazer, na qual foi concedida a tutela de urgência para determinar que a prestadora autorize/custeie o tratamento com todo o material indicado, conforme prescrito.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento de Terapia por pressão negativa (curativo à vácuo).

No caso, a autora, ora agravada, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento, porquanto o controle de infecção que à acomete depende do tipo de curativo prescrito
(curativo à vácuo).

A comprovação da necessidade e da urgência do tratamento foi feita pelo profissional de saúde que a acompanha, conforme se verifica pela prescrição
(Id.88501920 – na origem).

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida,

saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravada.

Nessa linha:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE CURATIVO A VÁCUO. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO NÃO PROVIDO.

1) Para a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada, necessária a presença concomitante dos requisitos elencados no art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, assim como a reversibilidade da decisão.

2) Presentes os mencionados requisitos, deve ser deferida a medida. 3) Recurso não provido. (TJ-MG - AI: 10000211005764001 MG, Relator: Marcos Lincoln, Data de Julgamento: 04/08/2021, Câmaras Cíveis / 11a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/08/2021)

“APELAÇÕES. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE E HOSPITAL CREDENCIADO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE MATERIAL CURATIVO PÓS-CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. COBRANÇA DAS DESPESAS MÉDICAS NÃO COBERTAS. AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA PELO HOSPITAL. ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE NÃO CUMPRIMENTO DE EXIGÊNCIAS ADMINISTRATIVAS PELO HOSPITAL. ABUSIVIDADE. MATERIAL CURATIVO AUTORIZADO NO TRATAMENTO DO AUTOR DIVERSAS VEZES SEM EXIGÊNCIA ADMINISTRATIVA. RECURSO DO HOSPITAL CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A relação jurídica existente entre as partes configura relação de consumo, figurando o hospital e a operadora de plano de saúde como prestadores de serviços e o paciente/beneficiário como destinatário final, na forma dos arts. 2o e 3o, ambos do CDC. Por isso, as disposições do Código de Defesa do Consumidor devem incidir no caso em análise. 2. Compulsando os autos, constata-se que, no dia 18/08/2020, o autor/apelado foi internado no Hospital Santa Helena, em caráter de urgência, apresentando um quadro de infecção de úlcera calcânea e, por isso, foi submetido a procedimento cirúrgico, ficando internado do dia 18/08/2020 a 27/08/2020. Após a cirurgia, para auxiliar na recuperação, fora indicado e utilizado um material médico denominado Curativo à Vácuo. 3. Nesse descortino, tendo em vista que o paciente possuía plano de saúde, o hospital réu solicitou à operadora do plano de saúde autorização para utilização do curativo a vácuo. A ré Unimed autorizou o material durante a recuperação do paciente, exceto em duas guias de solicitação, alegando que o hospital não enviou relatório médico detalhado. 4. Dessa forma, ante a negativa do plano de saúde em arcar com a integralidade dos custos do tratamento do paciente, o hospital apelado, no dia 15/12/2020, emitiu fatura relativa à prestação de serviços hospitalares, no valor total de R$4.000,00 (quatro mil reais), a qual foi paga pelo autor. Destarte, constata-se que a esposa do autor, ao interná-lo no hospital réu, celebrou contrato de prestação de serviços hospitalares com o hospital, assumindo, portanto, a responsabilidade pelo pagamento das despesas médicas do paciente, caso não fossem cobertas pelo plano de saúde. 5. Diante de tal quadro, não se vislumbra conduta ilícita praticada pelo hospital apelante. E isso porque, nos exatos termos previstos no contrato de prestação de serviços hospitalares celebrado entre as partes, após ter ciência acerca da negativa de custeio das despesas médicas pelo plano de saúde, o hospital apelante emitiu, no nome do responsável financeiro, fatura de serviços prestados ao paciente, procedendo, assim, à respectiva cobrança. Com efeito, a mera leitura do contrato de prestação de serviços hospitalares demonstra que o responsável financeiro do paciente estava plenamente ciente de que, caso a operadora do plano de saúde se negasse a custear os serviços, independentemente do motivo, tais custos seriam de inteira responsabilidade do paciente e do seu respectivo responsável financeiro (cláusula 5a do contrato). 6. Por outro lado, vislumbra-
se negativa indevida de cobertura pela operadora do plano de saúde. Uma vez que não foi questionada a real necessidade da cirurgia efetuada e do tratamento pós-operatório, sendo autorizado o procedimento e o tratamento, bem como, por diversas vezes, a utilização do material denominado Curativo a Vácuo - curativo VAC, não há como excluir a cobertura do referido material necessário para a plena recuperação da saúde do paciente. Acrescente-se que há relatórios médicos indicando a necessidade premente do tratamento por meio da instalação de curativo VAC para recuperação do autor diabético, devido à gravidade e profundidade da ferida. Esse fato, aliás, sequer foi negado pela primeira ré (única que apresentou contestação
). 7. Se o material era essencial para a recuperação do paciente, tanto que a operadora do plano de saúde o autorizou por diversas vezes sem exigências ?administrativas? ao hospital, gerando a legítima expectativa do autor/apelado em relação à cobertura contratual do plano de saúde, é forçoso concluir que a negativa de custeio do aludido material pela operadora de plano de saúde afigurou-se ilegítima. Até porque, na esteira da iterativa jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, ?a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade? (AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020). 8. Recurso do Hospital réu conhecido e provido. Recurso da ré Unimed conhecido e desprovido. Redistribuição dos ônus sucumbenciais. (TJ-DF 07005495020218070005 DF 0700549-50.2021.8.07.0005, Relator: SANDRA REVES, Data de Julgamento: 29/09/2021, 2a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 15/10/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Portanto, demonstrados a probabilidade do direito, consubstanciada na existência de contratação dos serviços pleiteados e da ausência de exclusão explicita da patologia que a acomete, bem como do perigo de dano, caso não seja realizado o procedimento com o material curativo pós-cirúrgico, deve ser mantida a decisão agravada.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso

para manter a decisão que
deferiu a tutela de urgência, para determinar que a requerida proceda a imediata autorização/fornecimento do curativo com pressão negativa (a vácuo).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022