Tribunal: TJMT
Processo: 1056273-75.2020.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-30
Data de publicação: 2022-03-31

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1056273-75.2020.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – QUADRO GRAVE – ÓBITO EMBRIONÁRIO – CIRURGIA DE URGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.
A recusa de cobertura do plano de saúde para a realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência gera danos morais.
Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1056273-75.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), GREICYNEIA VITORIA DE SIQUEIRA CARVALHO - CPF: 050.959.361-51 (APELADO), RUY GUILHERME FREITAS FRANZOSI - CPF: 054.670.541-39 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), KEILA DOS SANTOS ALMEIDA - CPF: 044.785.991-90 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1056273-75.2020.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – QUADRO GRAVE – ÓBITO EMBRIONÁRIO – CIRURGIA DE URGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

A recusa de cobertura do plano de saúde para a realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência gera danos morais.

Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL no 1056273-75.2020.8.11.0041

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:

GREICYNEIA VITORIA DE SIQUEIRA CARVALHO.

Processo na origem: 1056273-75.2020.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Proc. n° 1056273-75.2020.8.11.0041) que
GREICYNEIA VITORIA DE SIQUEIRA CARVALHO
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 120055485): julgou parcialmente procedente a pretensão para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que fixou em R$10.000,00 (dez mil reais), corrigidos a partir da data da publicação da sentença e acrescidos de juros de 1% ao mês. Condenou ainda a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de sucumbência que fixou em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

APELO
(ID 120055487)
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende a licitude da recusa de cobertura porquanto o contrato ainda estava em período de carência. Aduz que o quadro clínico da apelada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo. Defende a legalidade da recusa do tratamento porque há previsão expressa de carência no contrato. Sustenta a inexistência de danos morais e, alternativamente, insiste que o valor da condenação deve ser reduzido. Pugna pela reforma da sentença, de modo a julgar improcedentes os pedidos e inverter o ônus de sucumbência, ou para que seja reduzido o valor da indenização por danos morais.

CONTRAMINUTA
(ID 120055492)
: pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1056273-75.2020.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Proc. n° 1056273-75.2020.8.11.0041) que
GREICYNEIA VITORIA DE SIQUEIRA CARVALHO
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 120055485): julgou parcialmente procedente a pretensão para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que fixou em R$10.000,00 (dez mil reais), corrigidos a partir da data da publicação da sentença e acrescidos de juros de 1% ao mês. Condenou ainda a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de sucumbência que fixou em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

A autora, ora apelada, relata que era usuária do plano de saúde operado pela requerida por meio do contrato n.o 00560126903000011

Em 02.12.2020, durante a realização de um exame de imagens, foi informada de que havia óbito embrionário, sendo encaminhada à maternidade Fêmina para a retirada do embrião, já que ocorreu o abortamento retido, porém a operadora se recusou a custear o atendimento, ao argumento de que seu contrato estaria em período de carência.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde com o objetivo de obter a autorização para a realização da curetagem e para obter a reparação civil,
que foi julgada parcialmente procedente, para condenar
a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que fixou em R$10.000,00 (dez mil reais), corrigidos a partir da data da publicação da sentença e acrescidos de juros de 1% ao mês
.

A apelante recorre e busca a improcedência dos pedidos ou a redução do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

Ainda que fosse lícito à operadora a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico durante o período de carência contratual, revela-se abusiva a manutenção da negativa diante da urgência na realização do procedimento cirúrgico de curetagem para retirada do embrião.

A internação e a cirurgia de emergência são aquelas realizadas em razão da gravidade do quadro clínico da paciente, como atestado pelo médico. Portanto, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - EXIGÊNCIA DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – ABORTO ESPONTÂNEO – PROCEDIMENTO DE CURETAGEM - INAPLICABILIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES - PRECEDENTES DO STJ - DECISUM MANTIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA)”. (N.U 1002393-68.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/04/2018, Publicado no DJE 23/04/2018)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE – CASO QUE DEMANDA URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

I
-
Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, notadamente a probabilidade do direito invocado, que decorre do delicado estado de saúde enfrentado pelo agravado
, cujo laudo e requerimento médico apresentado à id no 15027479, dos autos, na origem, o qual aponta a existência de doença neurológica aguda e que depende, portanto, de intervenção urgente. II -
Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente
.
(TJMT -SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/11/2018, Publicado no DJE 23/11/2018)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA - INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ -EXISTENTE E AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA -APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI QUE REGULAMENTA OS PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - ACOLHIMENTO - VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOABILIDADE - RECURSO DESPROVIDO.

Em se tratando de contrato de plano de saúde demonstra-se abusiva a alegação de ausência de cobertura por se tratar de doença preexistente se a operadora deixou de exigir exames necessários à sua comprovação no momento da contratação e assumiu o risco inerente ao tipo de contrato em questão.

A invocação de ausência de cumprimento do período de carência para cobertura contratual não afasta a obrigação da seguradora quando a situação revela a premente necessidade de submeter o paciente ao tratamento que se revela a única alternativa para restabelecimento do seu grave quadro clínico sendo essencial à sua sobrevivência
.

A recusa de tratamento médico certamente causa transtorno, dor sofrimento e angústia ao paciente em razão da incerteza quanto a possibilidade de seu restabelecimento.

O valor do dano moral não deve ser alterado quando atende a razoabilidade além do caráter punitivo pedagógico”. (TJMT - Ap 62214/2017, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 26/07/2017, publicado no DJE 02/08/2017)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. DANOS MORAIS. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.

2. A ausência de indicação do dispositivo legal supostamente violado impede o conhecimento do recurso especial. Incidência da Súmula n. 284/STF.

3.
"A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
" (STJ - AgRg no AREsp n. 320.484/PA, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/2/2014, DJe 17/2/2014).

4. Agravo regimental a que se nega provimento”.
(AgRg no AREsp 672.242/DF, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/10/2015, DJe 06/11/2015)

Assim, a relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir à contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

Portanto, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o contrato se encontra no período de carência, haja vista que se trata de atendimento de urgência.

Por fim, a apelante se insurge contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, porém o agravamento da situação já fragilizada da apelada que teve recusado o tratamento urgente de que necessitava, não há como afastar a condenação ao pagamento da indenização.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – QUADRO INFECCIOSO – PACIENTE COM 4 ANOS DE IDADE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA NA PERÍCIA MÉDICA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA –
INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE
– MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS –APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - JUROS DE MORA – INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO – ART. 405 DO CC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, tais como por doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais
.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo de origem atentou para as peculiaridades do caso (gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo- compensatório), o valor não comporta redução na segunda instância
.

Em caso de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. (N.U 1020160-64.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/05/2021, Publicado no DJE 11/05/2021)

Também não se afigura excessivo o valor arbitrado a título de indenização por danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais), porquanto proporcional à gravidade do ato praticado e também porque levou em consideração o caráter punitivo e compensatório que a indenização deve ter.

Portanto,
constatada a urgência/emergência do quadro de saúde da autora, ora apelada, a recusa de cobertura por parte da ora apelante se mostra indevida, de modo que se impõe a manutenção integral da sentença que determinou a cobertura do tratamento pela operadora do plano contratado
.

Nesse passo,
não há razão para modificar o ônus de sucumbência
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a sentença que reconheceu a obrigação da requerida de cobertura para o atendimento e tratamento prescrito pelo médico, em favor da autora, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão de sua urgência
,
e também que condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/03/2022