Tribunal: TJMT
Processo: 1057828-30.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-16
Data de publicação: 2022-11-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-09-2022, alterou a Lei no 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; quando recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1057828-30.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUCIVANE DE OLIVEIRA VINENTE - CPF: 721.282.402-04 (APELADO), JORGE LUIS ARRUDA E SA DE LYTTON - CPF: 890.890.221-04 (ADVOGADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
– RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA –
RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-09-2022, alterou a Lei no 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; quando recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência julgada procedente para determinar que a ré custeie todas as despesas necessárias ao tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, além de condená-la ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 15% sobre o valor da causa.

A apelante alega que não tem obrigação legal nem contratual de custear o tratamento (Lei Federal no 9.656/98).

Diz que o rol da ANS é taxativo e que “
os planos de saúde não podem ser obrigados a arcar com custos de tratamentos, procedimentos e cirurgias consideradas como experimentais
”.

Prequestiona os arts. 1o, §1o, alínea “e”, 10, inciso IX, todos da Lei 9.656/98, arts. 422 do Código Civil e arts. 373, I e 1.012, §1o, todos do Código de Processo Civil.

Em 15-12-2021 esta Câmara negou provimento a este Recurso (Id. 113823974).

Por sua vez, a agravante interpôs Recurso Especial que foi parcialmente provido para anular o aresto e determinar o retorno dos autos a este Tribunal para reexame acerca do preenchimento dos requisitos para o deferimento do procedimento, de acordo com os termos delineados nos EREsps no 1.889.704/SP e no 1.886.929/SP, em que o STJ reconheceu a taxatividade do rol da ANS (Id. 144936691).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação contra a sentença que determinou que a ré custeie todas as despesas necessárias ao tratamento de oxigenoterapia hiperbárica recomendado à autora.

Alega que a recusa está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual, bem como que o caso não se adequa às patologias da DUT 58/ROL de procedimentos e eventos de saúde da ANS (RN no 428/2017 da ANS).

A apelada é beneficiária do plano de saúde na modalidade Amil 400 QP Nacional R PJCE.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que após submeter-se ao procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, teve diagnóstico de sofrimento tecidual das aréolas direita e esquerda com processo de necrose.

Assim, foi-lhe prescrita sessões imediatas de oxigenoterapia hiperbárica com o objetivo de “
ajudar na oxigenação dos tecidos manipulados, estimular a formação de novos vasos sanguíneos, assim como ativar a cascata de eventos da cicatrização, minimizando os danos e facilitando a cura
” (Id. no 104826958 e 104826961).

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

São eles:

(i)

“não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii)

haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii)

haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv)

seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições. Confira:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, a relação da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Quanto ao tratamento pleiteado, a oxigenoterapia hiperbárica tem comprovação científica, é aprovada pela ANVISA, sendo que cada câmara, de acordo com o tipo ou fornecedor, detém um número de registro individual. Além disso, o Conselho Federal de Medicina publicou a resolução 1457/95, regulamentando a especialidade e a modalidade terapêutica.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

O plano contratado pela autora prevê cobertura obrigatória da Oxigenoterapia Hiperbárica; todavia, contempla apenas para algumas “
características e condições de saúde nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes”
, o que, porém, não constitui óbice ao custeio, pois, como dito, o guia da ANS é referência básica para as operadoras e não limita a técnica definida pelo profissional da área para o tratamento da doença.

Nesta demanda é evidente o risco de lesão irreparável tendo em vista a necessidade imediata de reverter o quadro de necrose das aréolas mamárias da apelada.

A propósito:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA –
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER RECONHECIDA – PREVISÃO NA RN 262 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
– PROCEDÊNCIA PARA O PEDIDO DE DANO MORAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - A parte autora objetivou que o plano de saúde acionado fosse compelido a custear o tratamento oxigenoterapia hiperbárica em seu favor. Que negou justificando que não está obrigada a fazê-lo, pois alegadamente o tratamento não consta expressamente no rol da ANS, do qual está vinculado o contrato celebrado entre as partes. II -
Há no anexo I da Resolução Normativa 262 da Agência Nacional de Saúde, que arrola procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, previsão expressa de oxigenoterapia hiperbárica nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares, desde que haja indicação do médico assistente, o que ocorreu no presente caso. III - Demonstrado está, portanto, que o tratamento foi solicitado e indicado pelo médico responsável, cabendo à requerida fornecê-lo, motivo pelo qual inclusive deve ser mantida a condenação em danos morais em decorrência de negativa indevida de tratamento médico.
IV - A recusa indevida ou a omissão em autorizar procedimento previsto é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, que já se encontra na condição de dor e abalo emocional.

(TJ-MT 10404815220188110041 MT, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 28/04/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/04/2021)

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
e majoro os honorários advocatícios para 20% do valor atualizado da causa
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2022