Tribunal: TJMT
Processo: 1019928-05.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-28

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO PELO MÉTODO PEDIASUIT – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
As cobranças sob a modalidade de coparticipação não são ilegais, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapolam os limites da proporcionalidade devem ser ponderadas, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.
Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019928-05.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), I. H. F. A. - CPF: 077.601.601-60 (AGRAVADO), RAYANE KEZIA FERREIRA CORREA - CPF: 049.599.461-80 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), RAYANE KEZIA FERREIRA CORREA - CPF: 049.599.461-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO PELO MÉTODO PEDIASUIT – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

As cobranças sob a modalidade de coparticipação não são ilegais, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapolam os limites da proporcionalidade devem ser ponderadas, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação
,
sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1019928-05.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:

I. H. F. A, neste ato representado por RAYANE KEZIA FERREIRA CORREA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Vistos.

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Yale Sabo Mendes
,

que, nos autos da Ação de conhecimento c/c com pedido de tutela de urgência n.o
1035998-71.2021.8.11.0041
ajuizada por
I. H. F. A.
representado por
RAYANE KEZIA FERREIRA CORREA
, deferiu a tutela antecipada de urgência e determinou que a ré
“SUSPENDA A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO referente às sessões de fisioterapia intensiva do método PEDIASUIT e demais prescritas pela médica assistente, devendo observar as normas estipuladas pela ANS em sua Resolução Normativa de N.o 465/2021, e se ABSTENHA de SUSPENDER O PLANO DE SAÚDE DO REQUERENTE, sob pena multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento.”, bem como que “EMITA NOVA FATURA DE COBRANÇA relativa à mensalidade discutida nos autos vencida na data de 06/09/2021, afastando a cobrança da coparticipação e sem incidência de encargos, porquanto o inadimplemento não foi causado pelo usuário; A nova fatura deverá ser juntada aos autos no prazo de 05 dias, para o qual o Autor deverá ser imediatamente intimado para no mesmo prazo efetuar o pagamento, sob pena de a partir daí sofrer as consequências da mora contratual”.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que
“A previsão contratual de coparticipação observa o MUTUALISMO, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes “.
(sic)

Discorre que “
através da coparticipação se permite o tratamento sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, recomendando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.”
(sic).

Afirma que
“dispõe em sua rede credenciada de psiquiatria infantil, assim como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional apta a atendê-lo, razão pela qual a aplicação de metodologias alternativas em estabelecimentos não credenciados, com profissionais particulares, deveria ser limitada à tabela de honorários praticados pela operadora.”
(sic).

Frisa que
“os valores a título de coparticipação requisitados, quando somados todos os gastos com prestadores, se mostram razoáveis e dentro da
recomendação
da agência regulamentadora, mesmo que não houvesse obrigatoriedade para tanto”
(sic).

Defende que “a
cobrança se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS – a qual estabelece as diretrizes a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde”
(sic).

Com estes argumentos, requer, de início, “
a concessão do efeito suspensivo de forma liminar” (sic) e, no mérito,
a reforma da decisão agravada para declarar a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo a cobrança de coparticipação em de disposição contratual e previsão legal.

A tutela recursal foi
deferida
por esta Relatora em 08/11/2021, conforme se observa pela decisão de Id. 103822464.

Contraminuta ofertada no Id. 111850455.

A Procuradoria Geral de Justiça por meio de parecer da lavra do
Dr.

José B. Gonçalves
, lançado no Id. 115562951, opinou pelo provimento do recurso manejado.

Preparo recursal devidamente recolhido (Id. 108224956).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Consta dos documentos que instruem o presente instrumento, que
I. H. F. A.
representado por
RAYANE KEZIA FERREIRA CORREA
, ajuizou “
Ação de conhecimento c/c com pedido de tutela de urgência”
, em face da
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, objetivando a
suspensão de cobranças abusivas a título de coparticipação,
a abstenção de lançar nas faturas futuras a cobrança de coparticipação da terapia especial, bem como a

abstenção de suspender o plano de saúde enquanto se discute a legalidade de coparticipação e a condenação da requerida, ora agravante ao pagamento de indenização por dano moral.

O magistrado
a quo

deferiu a tutela antecipada de urgência e determinou que a ré
“SUSPENDA A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO referente às sessões de fisioterapia intensiva do método PEDIASUIT e demais prescritas pela médica assistente, devendo observar as normas estipuladas pela ANS em sua Resolução Normativa de N.o 465/2021, e se ABSTENHA de SUSPENDER O PLANO DE SAÚDE DO REQUERENTE, sob pena multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento.”, bem como que “EMITA NOVA FATURA DE COBRANÇA relativa à mensalidade discutida nos autos vencida na data de 06/09/2021, afastando a cobrança da coparticipação e sem incidência de encargos, porquanto o inadimplemento não foi causado pelo usuário; A nova fatura deverá ser juntada aos autos no prazo de 05 dias, para o qual o Autor deverá ser imediatamente intimado para no mesmo prazo efetuar o pagamento, sob pena de a partir daí sofrer as consequências da mora contratual”.

Por sua vez, a agravante pretende a reforma do
decisum
sustentando a legalidade das cobranças a título de coparticipação porquanto encontram-se estabelecidas em cláusula contratual e em consonância com a legislação especial que regula o setor de saúde.

Pois bem. De uma análise dos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, comprova-se a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Necessário destacar que
a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, como bem salientou a agravada, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98,
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”;

Nessa toada, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução n. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento”.

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Entretanto, tais fatores moderadores devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da razoabilidade e proporcionalidade, devem ser ponderados.

Pelo que se extrai das faturas apresentadas, os valores cobrados a título de coparticipação ultrapassam em muito o valor da mensalidade do plano contratado pelo agravado, a exemplo da fatura do mês 06/09/2021 no importe de R$ 10.042,62 (dez mil e quarenta e dois reais e sessenta e dois centavos, discriminando assim o valor de R$ 232,32 referente a mensalidade, o valor de R$ 30,30 referente a despesa de consulta, e os valores de R$ 480,00 e R$ 4.500,00 de coparticipação referente ao mês de junho e os valores de R$ 300,00 e R$ 4.500,00 de coparticipação referente ao mês de julho, que totalizam o montante de R$ 9.780,00 referente a coparticipação do tratamento determinado, onerando demasiadamente o contratante.

Assim, existem limitações para os planos de coparticipação, nos moldes da citada resolução n. 8/1998 do CONSU, que assim dispõe:

“Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

(...)

VII -
estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”.
(negritei)
.

Não obstante, de acordo com o art. 51, inc. IV, do CDC, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, são nulas de pleno direito, de modo que entendo pela manutenção da decisão de origem a fim de que
sejam mantidos ao infante/recorrido os atendimentos e terapias, nos termos do laudo médico apresentado, com a suspensão da cláusula tida por abusiva de coparticipação sob as terapias.

Guardadas as peculiaridades dos casos, cito jurisprudência dessa Corte de Justiça, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA C/C DANO MORAL C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL -
TRATAMENTO PELO PROTOCOLO PEDIASUIT –
TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC –
SUSPENSÃO DAS COBRANÇAS REALIZADAS A ESSE TÍTULO
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, cujos percentuais não exorbitam do razoável. Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação”.

(TJ-MT - AI: 10021060820188110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 13/11/2018, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/11/2018)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO PREVISTA CONTRATUALMENTE –
TRATAMENTO PELO PROTOCOLO PEDIASUIT
– TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC –
SUSPENSÃO DAS COBRANÇAS ATÉ ENTÃO REALIZADAS A ESSE TÍTULO
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, cujos percentuais não exorbitam do razoável. Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação.
Na falta de especificação detalhada de como deve se dar a cobrança de um determinado tratamento, deve incidir do modo menos oneroso, sobretudo quando não comprovada pela cooperativa de plano de saúde a efetiva prestação dos serviços e os percentuais correspondentes a serem descontados do beneficiário. Sua aplicação também não pode se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços (art. 2o, VII, da Resolução n. 8/1998 do CONSU)”.
(TJ-MT - AI: 10081992120178110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 21/02/2018, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/02/2018)

“AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DO FATOR MODERADOR (COPARTICIPAÇÃO) – USUÁRIO COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO– APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM - NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL
- AGRAVO PROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo de hemodiálise é uma necessidade premente da parte.
De acordo com o art. 51, inc. IV, do CDC, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, são nulas de pleno direito.
(N.U 1000076-34.2017.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/03/2017, Publicado no DJE 23/03/2017)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso para manter na íntegra a decisão proferida pelo magistrado de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022