Tribunal: TJMT
Processo: 1011179-62.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-08-01

Ementa:
AGRAVANTE(S):
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
AGRAVADA(S):
HEINE PAULA ALVES NUNES
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE CIRURGIA COM MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA – REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS DE SERVIÇOS DE TABELA DA OPERADORA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se a operadora do plano de saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional apto para realização do tratamento prescrito ao paciente, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da operadora.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011179-62.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), HEINE PAULA ALVES NUNES - CPF: 027.460.621-60 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), RAPHAEL GARCIA AGREDA FERNANDES DE SOUZA - CPF: 012.306.741-36 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA

AGRAVADA(S):

HEINE PAULA ALVES NUNES

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE CIRURGIA COM MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA – REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS DE SERVIÇOS DE TABELA DA OPERADORA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a operadora do plano de saúde não demonstra ter
rede

credenciada
e profissional apto para realização do
tratamento
prescrito ao paciente, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da operadora.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
contra a decisão que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais n. 1027358- 79.2021.8.11.0041

proposta por
HEINE PAULA ALVES NUNES
, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar a requerida
liberar urgentemente o procedimento cirúrgico de videolaparoscopia para o tratamento de endometriose grau IV, conforme determinado pelo médico, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, esta fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em síntese, alega a agravante que a parte autora requereu que a operadora de plano de saúde fosse compelida a custear o procedimento cirúrgico com médico não credenciado aos quadros da agravante.

Assevera que, atualmente, não possui médicos especialistas na rede credenciada para realização do referido procedimento, mas dispõe de médico parceiro (Dr. Laerte) que pode realizar o procedimento cirúrgico pleiteado pela autora, ressaltando que não há negativa para realização do procedimento cirúrgico necessitado pela requerente.

Aduz que o simples fato de o contrato firmado entre as partes ser de adesão não implica, por si só, na abusividade ou nulidade de suas cláusulas limitativas.

Assevera que a existência de pedido médico em si não é suficiente a ensejar o custeio de procedimento do qual não há previsão de cobertura obrigatória pela ANS, sendo que o pedido foi autorizado, no entanto, com o médico credenciado, tendo em vista que a agravante somente poderá se responsabilizar por eventuais questões decorrentes da cirurgia se realizada por médico conveniado.

Por fim, requer o provimento do recurso para que seja revogada a deferiu a realização de cirurgia em favor da agravada.

A liminar recursal foi indeferida (ID 131630679).

Contraminuta (ID 132691153), pelo desprovimento.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial da ação de origem (ID 62072871) que a autora/agravada, é cliente da requerida/agravante por meio do plano de saúde, registrado na ANS no 481693185, sob número de apólice 70502, com vigência desde 01/08/2020.

Consta que a requerente foi diagnosticada com ENDOMETRIOSE PROFUNDA GRAU IV (escala vai se 1 a 5), já avançada com compartimento da doença posterior cervical, ligamentos, parede vaginal, no septo reto vaginal, no intestino e lesão no reto, necessitando de intervenção cirúrgica imediatamente, pois a paciente pode sofrer uma obstrução ou até mesmo uma perfuração intestinal, e este quadro pode gerar graves consequências à saúde levando inclusive levar a óbito.

Consta que apesar da gravidade da doença e da urgência do tratamento, a parte requerida se negou a autorizá-lo com médico cirúrgico dm ginecologista qualquer conveniado pelo plano (pois no plano não há especialista na cirurgia de endometriose no estado de Mato Grosso – no caso em questão quando a doença atingiu diversas áreas de seu corpo) na modalidade de incisão (corte – parecido com cesárea), que atualmente é totalmente defasado, pois não abrange a cobertura necessária (não retira todas as células endometriais pois é feita a olho nu após a incisão – indicada para casos menos profundos quando não atingem mais órgãos do paciente – além de deixar uma cicatriz muito grande em virtude do corte).

Alega que, no caso da requerente, pelo fato da doença ter atingido várias partes do seu corpo, inclusive o intestino e ânus, o procedimento correto e adequado a ser realizado seria por vídeo laparoscopia com um médico especialista, pois a doença atingiu além da região pélvica, o intestino e o ânus (apresenta sangramento constante). Nessa modalidade (laparoscopia) os focos mais profundos da doença são captados pelo cirurgião, sendo assim mais recomendada do que na modalidade incisão (corte/cesárea).

Sob tais argumentos, foi ajuizada a ação de obrigação de fazer, cuja decisão, concedendo a tutela de urgência pelo magistrado Dr. Yale Sabo Mendes, ensejou o presente recurso pela parte requerida.

Pois bem.

No caso, verifica-se dos autos a situação de emergência/urgência relatada pela autora/agravada, uma vez que necessita do procedimento cirúrgico denominado
“
videolaparoscopia para o tratamento de endometriose grau IV
”
, conforme indicação médica prescrita pelo Dr. Osvânio S. Pimenta – CRM-MT 4688 (ID
62072884 – autos de origem
).

Entretanto, a operadora de plano de saúde suplementar, ora apelante, negou a cobertura do procedimento solicitado com médico que não faz parte de sua rede credenciada
.

No entanto, da análise dos autos, observa-se que em havendo expressa indicação médica, afigura-se abusiva a negativa de custeio do tratamento indicado.

Com efeito, tendo em vista que a parte autora logrou êxito em demonstrar a existência da enfermidade que lhe acometeu, que é conveniada à empresa agravante e que solicitou a liberação do procedimento, aliada ao fato de que a negativa administrativa, fundada na alegação de que o procedimento seria realizado por profissional fora de sua rede credenciada, uma vez que para a cirurgia solicitada, a agravante não possui profissional em sua rede credenciada capaz de realizar o procedimento solicitado, o que, ao menos nessa via de cognição sumária, mostra-se manifestamente indevido.

Sobre o tema, é pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, e no caso, como se trata de cirurgia de urgência/emergência
, nos termos do
artigo 12,
inc. VI
,
da Lei 9.656/1998, segundo o qual, "excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde,
mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da operadora.

Assim, no caso, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida poderá ocasionar complicações na saúde da agravada, conforme consignado nos autos.

Nesse sentido:

“Plano de saúde Indenização por danos materiais e morais Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Autor diagnosticado com fístula liquórica otológica à direita, que necessita de procedimento de urgência Ausência de demonstração de profissional apto à efetivação da cirurgia, dentro da rede credenciada Reembolso que deve ocorrer de forma integral. Danos morais configurados Manutenção do quantum arbitrado Sentença mantida Apelo desprovido.

(TJ/SP; Apelação Cível 1000220-44.2017.8.26.0338; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro de Mairiporã - 2a Vara; Data do Julgamento: 02/03/2020; Data de Registro: 02/03/2020)

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ÓBICES PROCESSUAIS AO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. 1. "Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". ( AgInt no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) 2. Por um lado, a forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador em assegurar o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu. 3. Por outro lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedente. 4. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1307957 MG 2018/0140549-6, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 11/09/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/09/2018)

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao
recurso para que
mediante reembolso fique limitado aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da operadora.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022