Tribunal: TJMT
Processo: 1006616-19.2018.8.11.0015
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-21
Data de publicação: 2022-09-22

Ementa:
EMBARGANTE(S):
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
EMBARGADO(S):
CELSO COAN E OUTROS
E M E N T A
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ACÓRDÃO PROFERIDO EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - NEOPLASIA DE OVÁRIO – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – REEMBOLSO DAS DESPESAS NOS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – MONTANTE QUE SERÁ OBJETO DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – OMISSÃO – OCORRÊNCIA – EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS SEM ALTERAÇÃO DO JULGADO.
Os aclaratórios hão de ser acolhidos apenas para que o valor do reembolso a ser apurado em liquidação de sentença seja realizado por simples cálculo aritmético, abatendo-se o valor pago administrativamente, que também deverá ser corrigido, mantendo-se, entretanto, o resultado final do acórdão embargado.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006616-19.2018.8.11.0015
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[MARIA DE LIMA COAN - CPF: 010.428.121-95 (EMBARGADO), THALES DEMARCHI DA SILVA - CPF: 002.657.781-07 (ADVOGADO), JOAO PAULO AVANSINI CARNELOS - CPF: 267.709.178-07 (ADVOGADO), JORGE AUGUSTO BUZETTI SILVESTRE - CPF: 344.161.188-80 (ADVOGADO), EDUARDO MARQUES CHAGAS - CPF: 010.741.671-98 (ADVOGADO), CAMILA SILVA ROSA - CPF: 738.581.371-20 (ADVOGADO), EDNEY LUIZ HEBERLE - CPF: 872.362.491-49 (ADVOGADO), ATALIAS DE LACORTE MOLINARI - CPF: 049.861.391-77 (ADVOGADO), DANIELLA MARIA LIMA SILVA GOMES - CPF: 022.986.659-07 (ADVOGADO), LUCA RIZZATTI MENDES - CPF: 035.502.231-10 (ADVOGADO), JESSICA APARECIDA KMITA - CPF: 051.670.161-42 (ADVOGADO), CELSO COAN - CPF: 443.148.339-04 (EMBARGADO), SERGIO COAN - CPF: 448.019.479-72 (EMBARGADO), CESAR COAN - CPF: 651.801.601-97 (EMBARGADO), CLOVIS COAN - CPF: 299.989.051-68 (EMBARGADO), ELSA COAN AMADOR - CPF: 475.865.679-72 (EMBARGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), ESPÓLIO DE MARIA DE LIMA COAN (EMBARGADO), MARIA DE LIMA COAN - CPF: 010.428.121-95 (TERCEIRO INTERESSADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE MARIA DE LIMA COAN (TERCEIRO INTERESSADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), JULIA DE SOUZA RODRIGUES - CPF: 013.934.842-55 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

E M E N T A

EMBARGANTE(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMBARGADO(S):

CELSO COAN E OUTROS

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
– ACÓRDÃO PROFERIDO EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

– PLANO DE SAÚDE - NEOPLASIA DE OVÁRIO – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – REEMBOLSO DAS DESPESAS NOS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – MONTANTE QUE SERÁ OBJETO DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – OMISSÃO – OCORRÊNCIA
–
EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS SEM ALTERAÇÃO DO JULGADO.

Os aclaratórios hão de ser acolhidos apenas para que o valor do reembolso a ser apurado em liquidação de sentença seja realizado por simples cálculo aritmético, abatendo-se o valor pago administrativamente, que também deverá ser corrigido, mantendo-se, entretanto, o resultado final do acórdão embargado.
-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

opõe recurso de embargos de declaração (ID 138263188), objetivando sanar suposta omissão e contradição que estariam maculando o v. acórdão proferido na apelação cível (ID 136981185), que deu provimento ao recurso interposto pela apelante/embargada para reformar a sentença “a quo” a fim de condenar a cooperativa de saúde/embargante ao reembolso das despesas com o tratamento médico realizado em hospital de alto custo, no limite da tabela contratada entre as partes, cujo montante será objeto de liquidação de sentença, bem como inverter o ônus de sucumbência e majorar os honorários para 12% sobre o valor da causa.

Em suma, sustenta que o v. acórdão incorreu em contradição, uma vez que o contrato dispõe de cláusula clara e destacada quanto à exclusão de cobertura para atendimento em hospital que utiliza tabela própria (hospital de alto custo), que é o caso dos autos.

Sustenta que não foi observado que, administrativamente, já houve o reembolso no valor de tabela praticado pela ora embargante, que na época alcançou o montante de R$ 14.666,42, portanto, não há falar no pagamento de reembolso no caso dos autos.

Ao final, requer o conhecimento e o provimento do recurso, a fim de que sejam sanados os vícios apontados.

Contrarrazões (ID 139625651), pelo desprovimento.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

De início, cabe ressaltar que os embargos de declaração somente devem ser acolhidos quando verificada a presença na decisão embargada de quaisquer dos requisitos dispostos no artigo 1.022 do CPC/15, quais sejam:
omissão, obscuridade, contradição ou erro material
,
in verbis:

“
Art. 1.022 - Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I -
esclarecer obscuridade ou eliminar contradição
;

II -
suprir omissão
de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III -
corrigir erro material
.

Parágrafo único.

Considera-se omissa a decisão que:

I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;

II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1o
.” (g.n.).

Assim, ausentes quaisquer das hipóteses supra, devem ser rejeitados os presentes embargos.

Isto porque,
omissa
é a decisão que deixa de se pronunciar sobre questões criadas pelos demandantes, o que não é o caso dos autos.

Por sua vez, a
obscuridade
se constata “
quando a redação do julgado não for clara, dificultando, pois, a correta interpretação do pronunciamento judicial
”
(MARCATO, Antônio Carlos. Código de Processo Civil Interpretado. São Paulo: Atlas, 2004, p. 1593)
, o que não se evidencia do v. acórdão.

Outrossim, a
contradição
refere-se aos termos utilizados na fundamentação do
decisum
, quando os argumentos utilizados não se compatibilizam entre si; existe “
em razão da incerteza quanto aos termos do julgado, pelo uso de proposições inconciliáveis, podendo acarretar, inclusive, dificuldades a seu cumprimento
”
(MARCATO, Antônio Carlos. Código de Processo Civil Interpretado. São Paulo: Atlas, 2004, p. 1593)
, o que não é a hipótese dos autos, pois todos os pontos atacados no presente recurso foram enfrentados de maneira clara, expressa e coerente.

No caso, a operadora de plano de saúde alegou que o v. acórdão incorreu em contradição, pois o contrato dispõe de cláusula clara e destacada quanto à exclusão de cobertura para atendimento em hospital que utiliza tabela própria (hospital de alto custo).

Contudo, verifica-se que o v. acórdão consignou, expressamente, a possibilidade de reembolso, nos limites da tabela contratada, quando o tratamento médico tiver sido realizado em hospital de alto custo, senão vejamos:

“[...]

Consta na inicial que a parte autora possui contrato com a cooperativa de saúde, prevendo a prestação de assistência à saúde a nível nacional, desde julho/2010 e que durante a vigência do mesmo realizou pontualmente a quitação mensal das suas obrigações.

No caso, verifica-se que, apesar da gravidade da doença diagnosticada, qual seja “neoplasia de ovário com disseminação peritoneal”, não há nenhum documento nos autos que evidenciasse a situação de urgência e emergência médica para que a autora realizasse o procedimento cirúrgico no Hospital Sírio-Libanês, nosocômio de alto custo e não credenciado pela apelada.

Tanto é assim que, da análise dos documentos que foram colacionados aos autos com a inicial (ID’s 130117167/130117179), nenhum aponta qualquer situação de urgência e emergência acerca do estado de saúde da autora, ora apelante, para que o procedimento cirúrgico fosse realizado imediatamente.

Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela apelada, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que a autora/apelante, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado.

Nesse passo, o ressarcimento das despesas com o tratamento médico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇAÕ POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – CONJUNTO PROBATÓRIO DOCUMENTAL SUFICIENTE À SOLUÇÃO DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS – REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERA DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇAO DO CONTRATO – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL INCAPAZ DE VIOLAR, POR SI SÓ, OS DIREITOS PERSONALÍSSIMOS DO AUTOR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O imediato julgamento da lide é cabível e oportuno quando o julgador averiguar que o conjunto probatório já disponível no feito é idôneo e suficiente para nortear e sustentar o pronunciamento jurisdicional (CPC, art. 355), autorizando a dispensa da dilação probatória, sobretudo quando a prova pretendida pela parte não tiver aptidão de influenciar na resolução do mérito. 2. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019). 3. “A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio-Libanês não configura ato ilícito capaz de ensejar reparação moral” (TJMT - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - RAC 1032385-82.2017.8.11.0041, Rel. DES. DIRCEU DOS SANTOS, julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 11/02/2021).” (TJ-MT 00226654520168110041 MT, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 22/06/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJ-MT – AC: 10229363720168110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 10/06/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2020)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE PELE – TRATAMENTO EXPERIMENTAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO - INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA LIMITAR O REEMBOLSO A PLANILHA DE CUSTO DO PLANO DE SAÚDE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – Não cabe à operadora analisar a eficácia do tratamento. Isto é prerrogativa do médico assistente da paciente. Recurso desprovido. (TJ-SP - APL: 00327713220118260071 SP 0032771-32.2011.8.26.0071, Relator: Cesar Ciampolini, Data de Julgamento: 13/08/2013, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/08/2013). II – Em caso que não for possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Operadora do plano de saúde na sua área de atuação. Esse é o atual posicionamento do Superior Tribunal de Justiça. III – No caso concreto, não há dúvida de que a usuária do plano não faz jus ao reembolso integral dos honorários médicos, e sim ao valor previsto na relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Agravada, na sua área de atuação, a ser apurada na fase de liquidação.” (TJ-MT – AC: 00021603920168110039 MT, Relator: DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 23/10/2019, Vice-Presidência, Data de Publicação: 27/01/2020).”

(ID 131447157)

Com efeito, verifica-se que o v. acórdão não incorreu em contradição, uma vez que consignou que as despesas médicas realizadas com tratamento em hospital de alto custo deverá ocorrer nos limites da tabela contratada pelas partes, inclusive foram citados os ID’s constantes no processo, bem como remansosa jurisprudência.

Portanto, não há falar em contradição.

No que diz respeito ao reembolso das despesas médicas, no valor de R$ 14.666,42, efetuado pela embargante, verifica-se que de fato houve omissão.

Desse modo, o valor a ser apurado por liquidação de sentença, deve ser realizado por simples cálculo aritmético, abatendo-se o valor pago administrativamente (R$ 14.666,42), também corrigido.

Logo, configurada a omissão, os embargos devem ser parcialmente acolhidos.

Ante o exposto,
acolho em parte os
embargos de declaração
apenas para sanar a omissão apontada para que o valor do reembolso a ser apurado por liquidação de sentença, seja realizado por simples cálculo aritmético, abatendo-se o valor pago administrativamente (R$ 14.666,42), também corrigido monetariamente,
mantendo, entretanto, o resultado final do acórdão recorrido
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/09/2022