Tribunal: TJMT
Processo: 1003719-24.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-04-29

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CATETERISMO CARDÍACO E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA - ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA E DOENÇA PREEXISTENTE - IRRELEVÂNCIA - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA AO AUTOR - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Se dos autos ficou caracterizada a situação excepcional que autoriza a cobertura do procedimento cirúrgico pretendido pelo autor, notadamente em razão da situação de emergência calcada em declaração médica, com alto risco de óbito do paciente, deve ser mantida a decisão que determinou à operadora o custeio do tratamento requerido pelo segurado/autor, independentemente do cumprimento do prazo de carência contratual para doenças preexistentes.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003719-24.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[SARA GRAZIELA PINTO FERNANDES DE OLIVEIRA - CPF: 901.292.531-20 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ROBISON FERREIRA BRAVO - CPF: 077.289.368-32 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CATETERISMO CARDÍACO E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA - ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA E DOENÇA PREEXISTENTE - IRRELEVÂNCIA - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA AO AUTOR - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se dos autos ficou caracterizada a situação excepcional que autoriza a cobertura do procedimento cirúrgico pretendido pelo autor, notadamente em razão da situação de emergência calcada em declaração médica, com alto risco de óbito do paciente, deve ser mantida a decisão que determinou à operadora o custeio do tratamento requerido pelo segurado/autor, independentemente do cumprimento do prazo de carência contratual para doenças preexistentes.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida n
a
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais no
1004318-34.2022.811.0041
, ajuizada em seu desfavor por
ROBISON FERREIRA BRAVO
,

que deferiu a tutela pretendida para determinar que a requerida autorize/custeie, imediatamente, o procedimento cirúrgico de “
cateterismo cardíaco e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia
”, vindicado pelo autor.

Em síntese, sustenta a agravante que a decisão merece ser reformada, pois afronta os normativos legais aplicáveis à espécie e pode lhe causar lesões graves e de difícil reparação.

Ressalta que a negativa de autorização do procedimento encontra-se calcada na ausência de cumprimento do prazo de carência para usuários com doenças preexistentes, como no caso, em que o agravado declarou SOBREPESO (IMC 29,7) e fratura no antebraço com colocação de placa e parafuso, optando pela contratação do plano com cobertura parcial temporária.

Assevera que tanto a legislação aplicável à matéria quanto o contrato firmado entre as partes preveem a estipulação de prazos de carência, e, nos casos de doenças e lesões preexistentes, o prazo é de 24 (vinte e quatro) meses, assim, tendo aderido ao plano de saúde em 29/06/2020, por certo, ainda não cumpriu o período de carência pactuado.

Defende que tais carências são de vital importância para a sustentabilidade e equilíbrio dos planos de assistência privada à saúde, acrescentando que a autorização de um único procedimento, por exceção, acabaria por gerar, consequentemente, uma grande demanda, ocasionando desequilíbrio atuarial e, possivelmente, inviabilizando o cumprimento dos contratos com os demais usuários.

Assim, sustenta que, na hipótese, restaram caracterizados os requisitos para a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, pois demonstrado o perigo de dano e a probabilidade do seu direito, de modo que o provimento do recurso é medida que se impõe.

A liminar recursal foi indeferida (ID no 120348950).

Sem apresentação de contraminuta, conforme certidão de ID no 123545993).

Conforme petição acostada nos autos na origem em 04/03/22, a agravante noticia o cumprimento da liminar com a realização do procedimento.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que o agravado ROBISON FERREIRA BRAVO aderiu ao

plano de saúde administrado pela agravante UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em 29/06/20
, na modalidade UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL/FAMILIAR - SEGMENTAÇÃO: AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA, conforme se depreende do contrato juntado aos autos no ID no 120070983.

Narra o autor em sua peça inicial que “
no dia
07/02/2022
foi internado no
Hospital Santa Rosa

com a pressão de 22×12, momento que primeiramente houve a suspeita de AVC, contudo após vários exames de imagem e sangue que estão em poder da
Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Rosa,

onde constatado que o mesmo
está com uma extensa calcificação coronariana tri-arteriais (três veias entupidas), tendo o resultado em escore de cálcio 1887 (Agatston)
”.
ID no 120070982 p. 05.

Relata que logo após os primeiros socorros na Unidade de Terapia Intensiva daquele hospital, constatou-se a necessidade de realização com urgência do procedimento cirúrgico de “
c
ateterismo cardíaco e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia
”
.

Assim, o médico responsável solicitou a autorização da UNIMED para a realização do procedimento, contudo, esta se negou a custear a cirurgia, ao fundamento do não cumprimento pelo consumidor do prazo de carência contratual.

Irresignado com a negativa, ajuizou o autor a demanda em 09/02/2022, pretendendo liminarmente a autorização para a cirurgia de que necessitava, pleito este deferido em regime de plantão judicial, conforme se vê da decisão acostada no ID no 120070982.

Da decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar à requerida a autorização do procedimento cirúrgico, recorre a operadora de plano de saúde UNIMED CUIABÁ, buscando a concessão do efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.

Pois bem.

Inicialmente, vale consignar que, nos termos do art. 300 do CPC/15, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito do requerente e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso dos autos, o perigo de dano ou risco ao resultado do processo milita em favor do agravado, porquanto, por ocasião da internação em 07/02/2022, apresentava quadro clínico de

extensa calcificação coronariana tri-arteriais (três veias entupidas), tendo sido constatado
alto risco de óbito, com a indicação pelo especialista para a realização do procedimento cirúrgico de
“
c
ateterismo cardíaco e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia
”
, senão vejamos:

Desse modo, atestado o alto risco de óbito do paciente/agravado, caraterizados estão os pressupostos do perigo de dano e da probabilidade do direito do agravado.

Aliás, nesse sentido, já é assente o entendimento nos Tribunais pátrios acerca da relativização da norma que estabelece prazo de carência nos contratos de plano de saúde nos casos de urgência e emergência, sendo que na hipótese dos autos, restou caraterizada, em declaração do médico assistente, a situação de
emergência
para realização do procedimento cirúrgico, conforme laudo apresentado em página anterior.

Acerca do atendimento em casos de urgência e emergência, trago à baila a redação do art. 35-C da Lei 9.656/98, que estabelece:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

A propósito, acerca da matéria ora discutida, colaciono julgados da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. DEMORA INJUSTIFICADA NO ATENDIMENTO PELO HOSPITAL CREDENCIADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. SÚMULA 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1.
A demora injustificada no atendimento de emergência do paciente infartado, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
. 2. Alterar o decidido no acórdão impugnado exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7 do STJ. 3. Atrai a incidência analógica do enunciado sumular no 284 do STF, quando não há a clara indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado. 4. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1687767/RN, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 15/04/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO EXPRESSA DO MÉDICO
. RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULAS STJ/5 E 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. (AgInt no AREsp 1663957/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)

Assim, não obstante seja lícito à operadora de plano de saúde estabelecer cláusulas contratuais que estipulem prazo de carência para a cobertura de exames e de internações, diante de situações emergenciais graves, a negativa de atendimento pode implicar na frustração do próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado, qual seja, prestação de serviços de assistência à saúde.

Logo, tais regras hão de ser relativizadas quando o estado de saúde do segurado coloca-o em premente risco de vida ou de lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Nesta Corte, o entendimento não destoa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ANTECEDENTE -
PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde
. Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a realização de procedimento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente de caução.
(N.U 1018232-65.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/09/2020, Publicado no DJE 30/09/2020) g.n.

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE CIRURGIA CARDÍACA -
PACIENTE COM ANEURISMA – RISCO IMINENTE DE MORTE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES -

PRECEDENTES DO STJ - DECISÃO MANTIDA
– PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO -

RECURSO NÃO PROVIDO. “A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. [...]”(STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)
(N.U 1014393-32.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/09/2020, Publicado no DJE 04/09/2020) g.n.

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE CIRURGIA DE RESGATE - MELANOMA – LESÃO AGRESSIVA E POTENCIALMENTE METASTÁTICA-
NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA
- ART. 300

DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES -

PRECEDENTES DO STJ - DECISUM MANTIDO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO -

RECURSO NÃO PROVIDO. “A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. [...]”(STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP) É descabido o pedido de caução para custeio do tratamento indicado, pois a negativa na prestação de serviços médico-hospitalares pelo plano de saúde atenta contra a dignidade da pessoa humana.
(N.U 1012896-80.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/07/2020, Publicado no DJE 29/07/2020)

Demais disso, embora a agravante sustente em suas razões recursais que o autor/agravado é portador de doença preexistente, qual seja, SOBREPESO, e insista que o agravamento do estado de saúde seja em decorrência de tal condição e, por isso, o prazo de carência a ser cumprido seria de 24 meses, tal conclusão ainda não se faz possível neste momento em que a marcha processual apenas se inicia.

Não fosse o bastante, do contrato se extrai que há divergências a serem sanadas no curso da demanda quanto ao prazo de carência a ser cumprido pelo usuário/autor, posto que, embora insista a agravante que seria de 24 meses, atrelando tal prazo à situação de doença preexistente, na cláusula XVII do contrato firmado entre as partes consta que a carência para procedimentos de “angiografia digital, cineangiocoronariografia, litotripsia, ressonância magnética e tomografia computadorizada” é de 180 dias (ID no 120070983).

Assim, na hipótese, não há como acolher as teses defendidas pela operadora de plano de saúde.

Desta feita, concluindo tratar-se, a hipótese, de situação de emergência, portanto, merecedora da tutela do Judiciário, sob pena de o agravado suportar lesões irreversíveis, ao menos por ora, nessa via estreita, própria do recurso de agravo de instrumento, tenho que o perigo na demora e a probabilidade do direito militam em favor do agravado.

Assim, deve ser mantida a antecipação de tutela concedida ao autor/agravado em primeiro grau de jurisdição.

Ante ao exposto, com essas considerações,
nego provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/04/2022