Tribunal: TJMT
Processo: 1012163-46.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-08-28

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1012163-46.2022.8.11.0000 – Sinop.
Agravante: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.
Agravada: L.A.M., representada por sua genitora Camila Rafaela Atoatti.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICIO PRESCRITO POR MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA – ILEGALIDADE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E A SAÚDE – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA EVIDENCIADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.
No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012163-46.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), L. A. M. - CPF: 112.053.281-73 (AGRAVADO), ALESSANDRO ORIZZO FRANCO DE SOUZA - CPF: 221.539.058-18 (ADVOGADO), FABIO MARGIELA DE FAVARI MARQUES - CPF: 304.015.418-43 (ADVOGADO), DANIEL GABRILLI DE GODOY - CPF: 291.548.438-47 (ADVOGADO), FERNANDA NORONHA BAPTISTA - CPF: 441.281.028-30 (ADVOGADO), CAMILA RAFAELA ATOATTI - CPF: 031.013.571-01 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), TAIS TALLONE RAMALHO DA SILVA - CPF: 455.414.788-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1012163-46.2022.8.11.0000 – Sinop.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravada:
L.A.M., representada por sua genitora Camila Rafaela Atoatti.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICIO PRESCRITO POR MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA – ILEGALIDADE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E A SAÚDE – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA EVIDENCIADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO

DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.

No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1012163-46.2022.8.11.0000 – Sinop.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravada:
L.A.M., representada por sua genitora Camila Rafaela Atoatti.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da “ação de obrigação de fazer com pedido liminar” que lhe move Laura Atoatti Maorina, representada por sua genitora Camila Rafaela Atoatti, deferiu a tutela de urgência requestada, a fim de determinar que a agravante autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento com órtese craniana externa para assimetria craniana e o que mais for necessário, conforme descrito em laudo médico (id. 86086229 – autos de origem), sob pena de aplicação de multa diária fixada no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo d. magistrado, pois estão ausentes os requisitos para a concessão da liminar, além de inexistir obrigatoriedade de cobertura para o fornecimento de órteses, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Aduz que a agravada solicitou o fornecimento de órtese para assimetria craniana sob medida tipo capacete, com indicação clínica: CID Q67.3.0 Plagiocefalia, contudo, não há cobertura para o referido tratamento, tendo em vista que não se encontra no rol de procedimentos estabelecidos pela ANS.

Segue afirmando que somente haverá cobertura de órtese em caso de colocação ou remoção de dispositivo externo que requeira meio cirúrgico em ambiente clínico, caso contrário, não poderá haver tal cobertura. Além disso, assevera que o entendimento firmado na decisão, caso mantido, comprometerá o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado, notadamente porque a exclusão é efetuada pela própria ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021. Ao final, pugna pela concessão da tutela antecipada recursal, aplicando-se o efeito suspensivo à r. decisão agravada.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por meio da decisão de Id n. 132947653.

As informações foram prestadas pelo d. magistrado

(id. 135707337), mantendo a decisão.

Em contraminuta, o agravado requer o desprovimento do recurso (Id n. 134990663).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. José Basílio Gonçalves (id. 135610167), opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 24 de agosto de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1012163-46.2022.8.11.0000 – Sinop.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravada:
L.A.M., representada por sua genitora Camila Rafaela Atoatti.

V O T O

Cinge-se dos autos que Laura Atoatti Maorina, representada por sua genitora Camila Rafaela Atoatti, ajuizou ação de obrigação de fazer em face de Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que nasceu no dia 16.06.2021 e foi diagnosticada com enfermidade denominada Branquicefalia Posicional. Afirma se tratar, em resumo, de condição médica caracterizada pela assimetria e achatamento do formato do crânio em decorrência de força ou pressão externa. Caso a enfermidade não seja identificada e tratada rapidamente, pode vir a trazer consequências funcionais definitivas ao paciente, todas diretamente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial.

Aduz que houve recomendação médica para o imediato tratamento com órtese craniana, uma vez que este se mostra viável neste momento da vida e necessário para o seu regular desenvolvimento funcional, além de ser mais seguro e menos custoso do que o tratamento cirúrgico alternativo.

Alega que, ao solicitar a autorização prévia, o plano de saúde lhe negou a cobertura ao tratamento médico recomendado, sob justificativa de que não estaria incluído no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Diante disso, propôs a presente demanda, tendo o
togado
a quo
, concedido a tutela provisória pleiteada para determinar que a agravante autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento com órtese craniana externa para assimetria craniana e o que mais for necessário, conforme descrito em laudo médico (id. 86086229 – autos de origem), sob pena de aplicação de multa diária fixada no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento.

Insurge-se o plano de saúde, ora agravante, sustentando que não tem obrigatoriedade de cobertura para o fornecimento de órtese, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico, informando que tal tratamento não se encontra no rol de procedimentos estabelecidos pela ANS.

Pois bem.
A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019)

Nesse sentido, em
caso semelhante
, assim decidiu este e. Tribunal de Justiça,
verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO
DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE

BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA – RISCO DE PREJUÍZO AO SEU DESENVOLVIMENTO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o paciente, visto que devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar sua vida.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa e, desse modo, deve garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
”

(RAI n. 1008050-49.2022.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 01.06.2022 – destaquei).

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do citado insumo, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar o agravamento do quadro clínico do paciente.

Nesse sentido, colaciono trecho do laudo médico fornecido pela médica especialista (id. 86086229 – autos de origem):

“
Durante todo o tratamento o bebê é acompanhado por equipe médica e fisioterápica habilitada e capacitada, sendo de fundamental importância as consultas de retorno a cada 14 a 21 dias (o intervalo é definido a cada consulta, conforme o ritmo de crescimento de cada paciente) para ajuste da órtese e reavaliação do paciente, moldando assim o formato craniano rumo à normalidade. Tipicamente, o tratamento tem duração médica de 5 meses, mas pode variar conforme a idade do bebê e grau de assimetria.

Conforme amplamente demonstrado, o tratamento ortótico é fundamental e indiscutivelmente indicado no paciente acima, portador de assimetria craniana relevante, ressaltando-se ainda a necessidade de se iniciar o tratamento o mais breve possível,

sob pena de perder-se injustificadamente a fase em que ainda é possível corrigir a assimetria a contento.
” (Id. 86086229 – destaquei).

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Ademais, é sabido que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento a ser administrado pelo médico, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional da medicina, que assiste a paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Sodalício em casos análogos, vejamos.

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO LIMINAR -
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROTESE/ORTESE UTILIZADA EM CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – ATO ILÍCITO
– VALOR DO MATERIAL DEVE SER HONRADO PELA SEGURADORA - DANO MORAL CONFIGURADO – FRUSTRAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGENCIA - VALOR FIXADO DEVE ATENDER PRINCIPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – VALOR DOS DANOS MORAIS MINORADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

(1) -
Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe material necessário no tratamento cirúrgico prescrito pelo médico, responsável pelo paciente;

(2) - Sofre abalo psicológico, passível de indenização, o paciente que, em atendimento de urgência, teve indevidamente negado a cobertura de tratamento/materiais necessários à sua recuperação, prescrito pelo médico responsável pelo seu tratamento.

(3) - Na fixação do quantum, deve o julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visto que o valor da indenização deve ser fixado em parâmetro que a de caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, mas que não leve o devedor a bancarrota. Quantum minorado.
(RAC n. 1005471-44.2018.8.11.0041, 2a Câmara de Direito Privado. Rel. Des. Sebastiao de Moraes Filho, J. 18.05.22 – negritei)

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DORES NA COLUNA LOMBAR E OUTRAS COMPLICAÇÕES – INDICAÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DA JUNTA MÉDICA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA
– DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano
.

Prescrito pelo médico responsável o tratamento cirúrgico com o fornecimento de materiais cirúrgicos e não obstante a junta médica tenha concluído pela não cobertura total do procedimento, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento, o qual objetiva amenizar as fortes dores na coluna sofridas pela parte autora.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)
” (RAC 1022645-18.2020.8.11.0002, 2a Câm. Dir. Privado. Rel. Desa.

Marilsen Andrade Addário, J. 27.09.21 - negritei)

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis à agravada, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde, de modo que, o preceito maior da dignidade da pessoa humana e do direito à vida sobrepõem a divergência no que diz respeito à desnecessidade dos tratamentos e materiais indicado à paciente.

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento indicado pela médica especialista (id. 86086229 – autos de origem), fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Cuiabá, 24 de agosto de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/08/2022