Tribunal: TJMT
Processo: 1018699-10.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-19
Data de publicação: 2022-04-26

Ementa:
AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – DEFERIMENTO DO PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO – TUTELA DE URGÊNCIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COTA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO POR COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA PREVISÃO – NÃO CONSTATADA ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1018699-10.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Liminar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]
Parte(s):

[MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), MIRIAN NASCIMENTO DE CERQUEIRA GONCALVES - CPF: 018.463.441-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE ANTONIO GONCALVES - CPF: 703.332.461-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), J. H. N. G. - CPF: 095.174.171-36 (AGRAVANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – DEFERIMENTO DO PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO – TUTELA DE URGÊNCIA –
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COTA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO POR COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA PREVISÃO – NÃO CONSTATADA ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
(art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO INTERNO interposto por JOSÉ HEITOR NASCIMENTO GONÇALVES, representado por sua mãe MIRIAN NASCIMENTO DE CERQUEIRA GONÇALVES, contra a
decisão que recebeu e admitiu o processamento do Recurso de Agravo de Instrumento no
1018699-10.2021.8.11.0000, e
deferiu o pedido da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para emprestar à interposição efeito suspensivo
(cf. Id. no
109245993).

O agravante refuta a tese recursal da ré Unimed de que a cobrança de coparticipação encontra respaldo contratual, argumentando que, “
especificamente na cláusula XIX, o contrato celebrado entre as partes traz expresso em seu bojo somente a possibilidade da cobrança de coparticipação quando se tratar de procedimentos que abarquem consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e internação em transtorno psiquiátrico, não elencando o tratamento multidisciplinar, que, inclusive, nada tem haver com os procedimentos listados
”, sendo, pois, “
ilegal usar de cláusula que especifica procedimentos diversos para cobrar a coparticipação sobre o tratamento multidisciplinar do infante, uma vez que a primeira em nada tem haver com a segunda
”.

Pontua, ademais, que “
o valor da cobrança é exorbitante, tirando o sentido de se aderir ao Plano de Saúde, pois de que serviria pagar o plano se tivesse que arcar com todo valor do tratamento integral? É fato que isso se torna um fator severo de restrição ao acesso aos serviços do Plano de Saúde, sendo tal restrição amplamente rechaçada pelo Direito Pátrio
”, asseverando que, “
se não houver a suspensão da cobrança da coparticipação até o fim da lide,
(...)
não terá como continuar a realizar o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico especialista, restando, infelizmente, a sua família ter que acorrentá-lo
”.

Pede, pois, o exercício do juízo de
retratação, ou, então, o provimento do agravo interno, para seja afastada a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, indeferindo-se o pedido formulado pela ora agravada
(cf. Id. no 109977491).

A agravada não ofertou contrarrazões (cf. Id. no 113269492).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo provimento do agravo interno para seja revogada a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto pela Unimed (cf. Id. no 118858470).

Não sendo o caso de retratação, e em obediência à regra do art. 52, §4o, do RI/TJMT, o recurso foi encaminhado para julgamento por esta eg. Câmara.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O agravo interno não traz circunstâncias fáticas novas ou fundamentos jurídicos diversos daqueles
expostos na petição inicial ofertada pelo aqui agravante, e, naturalmente, já
considerados e sopesados no momento em que proferida a decisão ora agravada, que, em análise perfunctória, própria à cognição sumária feita neste momento processual, diante da circunstância objetiva de que a tese recursal da Unimed está arrimada e em consonância com a recente e atual orientação jurisprudencial do STJ a respeito da matéria,
conferiu ao agravo de instrumento efeito suspensivo almejado, eis que preenchidos os requisitos legais autorizadores da medida requestada (CPC, art. 1.019, I, c/c art. 995, §único).

Reafirmo, então, de início, que o STJ já decidiu que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “
não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Esse é o entendimento professado pela 3a e 4a Turma do STJ:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

O contrato firmado entre as partes contém expressa previsão a respeito da modalidade de coparticipação e dos critérios de cobrança, constando da “
Cláusula XIX – PREÇOS
” informação clara e acessível sobre a contratação da “
modalidade coparticipação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos
”, acompanhada de tabela listando os procedimentos cobertos e a respectiva cota de participação do usuário (30% para cada hipótese) (
Cláusula 19.2. -
cf. Id. no
105799459 - pág. 29
), estando discriminado, entre eles, o procedimento de “
consultas
” e de “
atendimentos ambulatórias
”, os quais foram descritos e especificados no contrato nos seguintes termos:

“CLÁUSULA VIII – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

(...)

8.3. - PROCEDIMENTOS: (...).

8.3.1.- COBERTURA AMBULATORIAL

8.3.1.1. A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatórios, (...):

(...)

III -
Consultas e sessões com (...) fonoaudiólogos, terapeuta ocupacional, psicólogos,
de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde vigente à época do evento, e conforme indicação médica;” (
destaquei
- cf. Id. no 105799459 - pág. 13)

Diante das duas circunstâncias objetivas acima destacadas, a decisão agravada concluiu, e, aqui, ratifico-a integralmente, que, “
em princípio, realmente não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, sendo que, em específico à situação do contrato objeto da lide, considerando que consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, estando estipulado percentual inferior à razão máxima de 50% das despesas mensais (cf. Id. no 105799459 - pág. 29), não se pode dizer, ao menos por ora, antes de exame mais detalhado da questão meritória, que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/agravada Unimed com respaldo na previsão contratual
”.

Simples leitura das disposições contratuais infirma, ao menos num primeiro momento, a queixa do autor/agravante de que o contrato disciplina “
somente a possibilidade cobrança de coparticipação quando se tratar de procedimentos que abarquem consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e internação em transtorno psiquiátrico, não elencando o tratamento multidisciplinar, que, inclusive, nada tem haver com os procedimentos listados
”, pois, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõe o tratamento multidisciplinar está inserido no conceito/hipótese de “
consultas
” e “
atendimentos ambulatoriais
”.

Ainda sob esse enfoque, anoto que, diferente do que sugeriu o agravante na manifestação incidental juntada ao Id. no 120391471, mantenho firme entendimento de que é perfeitamente válida e eficaz o ajuste de cláusula de coparticipação, e que, salvo em casos específicos, em que comprovadamente haja flagrante ilegalidade nas disposições ou práticas contratuais, como, em primeira análise, pareceu-me ser o retratado no RAI no

1001415-52.2022.8.11.0000, que, é bom frisar, embora verse sobre o mesmo tema, não envolve o mesmo modelo contratual, havendo distinção precisamente no ajuste quanto à coparticipação, não se pode admitir que a

parte celebre um contrato com a Unimed, com cláusulas expressas a respeito da forma de cobertura e pagamento, e, posteriormente, diante de um problema inédito, convoque o Poder Judiciário para fazer prevalecer esse ineditismo, transgredindo todas as condições contratuais.

Destaco, a propósito, a fim de bem sublinhar a distinção entre a hipótese destes autos e aquela analisada no
RAI no 1001415-52.2022.8.11.0000, o seguinte excerto das razões da decisão liminar proferida naquele feito recursal:

“Ocorre que, como bem assinalado pelo MM. Juiz,
diferentemente dos vários casos que aportam a esta Corte e ao contrário do que afirma a Cooperativa/recorrente, o contrato celebrado pelas partes
não prevê
cobrança de coparticipação no percentual de “
30% (trinta por cento) dos valores
pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais
”. Pelo contrário, prevê, a título de coparticipação, cobrança de “
R$ 15,00 por consulta
”, “
R$ 3,50 por exame
” de rotina, “
R$ 20,00 por procedimento
” em atendimento ambulatorial, “
R$ 5,00 por secção
” (sic) em fisioterapia e “
30% por internação
” em razão de transtornos psiquiátricos.

(...)

Como não há explicação detalhada, pela Cooperativa, sobre a forma de cálculo da cobrança, até porque ela afirma lacônica e equivocadamente que a coparticipação foi pactuada em “30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais”, somente se pode concluir, em análise conjunta com as Notas Fiscais anexadas ao presente instrumento recursal, (...), que a operadora vem cobrando coparticipação no valor de R$ 25,00 por hora de terapia multidisciplinar, independentemente se forem de psicologia, fonoaudiologia, equoterapia, musicoterapia ou psicomotricidade, e R$ 22,00 por sessão de terapia ocupacional.

(...)

Pode-se concluir, porém, que, de fato, a cobrança não se coaduna com o previsto em contrato, não é corretamente explicada pelos documentos exibidos pela Cooperativa/agravante e não condiz com o “Extrato de Utilização” juntado ao instrumento recursal, (...).”

Enfim, em cognição sumária, não sendo vedada ou ilegal a mera estipulação de cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde, e não havendo flagrante indicativo de que, no caso concreto, houve abusividade nos termos ajustados entre autor e ré, a critica recursal da ré Unimed convence do provável desacerto da decisão impugnada via agravo de instrumento, de modo que este merece ser recebido no duplo efeito (devolutivo e suspensivo).

Pelo exposto, nego provimento ao agravo interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/04/2022