Tribunal: TJMT
Processo: 1021029-85.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-26
Data de publicação: 2022-07-28

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO - Ação do Obrigação de Fazer – OCLUSÃO TRAQUEAL FETAL ENDOSCÓPICA –– procedimento ausente do rol da ans – rol exemplificativo - COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – comprovação de necessidade – descabimento da recusa – recurso desprovido.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, haja vista ser o rol da ANS exemplificativo. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021029-85.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[SARAI ADRIELLI RIBOSKI - CPF: 042.611.551-17 (APELADO), JANAINA TAIS BETIO - CPF: 282.523.558-03 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO -
Ação do Obrigação de Fazer – OCLUSÃO TRAQUEAL FETAL ENDOSCÓPICA –– procedimento ausente do rol da ans – rol exemplificativo - COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – comprovação de necessidade – descabimento da recusa – recurso desprovido.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, haja vista ser o rol da ANS exemplificativo. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível, que nos autos n.o 1021029-85.2020.8.11.0041 – Ação do Obrigação de Fazer – proposta por SARAI ADRIELLI RIBOSKI – julgou parcialmente procedente referida ação, para determinar que Ré custeie e mantenha o tratamento da requerente conforme recomendado pelo médico. Condenou cada parte ao pagamento de 50% das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor atualizado da causa, com fundamento no artigo 85, § 2o, do NCPC. Com relação a cota parte do autor fica a exigibilidade suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita, o que concedo a autora nesta oportunidade.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, que a Apelante afirmou ser usuária do plano de saúde da Apelante e que se encontrava gestante de 26 semanas e dois dias, bem como fazia acompanhamento pré-natal na rede credenciada.

Que após realização de exame de ultrassonografia constatou que o nascituro estava acometido por “hérnia diafragmática congênita à esquerda custo conteúdo é o estômago e alças intestinais”, sendo orientada a procurar serviço especializado em medicina fetal.

Ainda, que o médico assistente indicou a realização da cirurgia intrauterina de oclusão traqueal, a qual foi negada por esta Apelante, sob argumento de que o referido tratamento não consta no rol da ANS, logo não possui cobertura contratual.

Assim, que propôs a referida demanda requerendo a tutela de urgência com o fito de determinar a Apelante autorizar e custear o tratamento supracitado, bem como tratamentos futuros sendo todas as despesas inerentes para a desoclusão traqueal, parto e seguimento pós-natal, com internação do bebê até que receba alta hospitalar, nela compreendidos atendimento multidisciplinares, consultas, procedimentos cirúrgicos, exames, medicamentos, internações, leito em UTI, etc., despesas hospitalares, honorários médicos da

equipe especializada, honorários de anestesistas, consignando que os procedimentos devem ser realizado na Maternidade Pro Matre Paulista e no mérito, confirmação da medida liminar.

Que o magistrado singular deferiu o pleito antecipatório, compelindo a Unimed Cuiabá, a autorizar/custear procedimento perquirido pela Requerente, sob pena de incorrer em multa cominatória.

Assim, que após apresentação da defesa pela Apelante e impugnação pela Apelada foi prolatada sentença, a qual julgou o feito parcialmente procedente, para confirmar a liminar deferida e condenar a Unimed Cuiabá à obrigação de fazer de custear e manter o tratamento da Apelada conforme recomendado pelo médico.

Defende que a sentença foi proferida em discordância com o ordenamento jurídico, não observando a legislação que rege a matéria.

Suscita preliminar de cerceamento de defesa – nulidade da sentença – para tanto argumenta que ao julgar antecipadamente à lide, ignorando o pedido de produção de provas da Apelante, quando ainda existiam situações a serem provadas, o juízo de piso ocasionou verdadeiro cerceamento de defesa, que torna nula a sentença de primeira instância.

Aduza que foram requeridas as provas pericial e documental na presente demanda, a fim de se comprovar que o tratamento pleiteado não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, uma vez que não consta no Rol da ANS.

Consigna que, embora o Código de Defesa do Consumidor proporcione benefícios as relações de consumo, no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras.

Que o CDC, deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do Art. 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Sustenta a inexistência de ilicitude por parte da Apelante, haja vista que o procedimento solicitado não está previsto no rol de procedimentos da ANS.

Portanto, que não pode ser compelida a custear procedimento OCLUSÃO TRAQUEAL ENDOSCÓPICA, sendo que este NÃO consta do rol de coberturas obrigatórias estabelecido pela ANS, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia e fonoaudiologia pelo método convencional.

Que o Contrato encontra-se de acordo com a Lei, pois, além de suas cláusulas terem sido redigidas rigorosamente com os ditames ali estabelecidos, foram ainda disponibilizadas todas as informações à parte Apelada quanto ao que estava ou não coberto pelo plano contratado.

Destaca, que eventual procedência da demanda inviabiliza, paulatinamente, a própria atividade da Ré, uma vez que fará com que o plano de assistência médica arque com elevado custo para cumprimento de decisões judiciais concedidas totalmente dissociadas da realidade da categoria de plano contratada, em prejuízo dos demais usuários que a médio prazo terão que desembolsar muito mais pelos planos de assistência à saúde
.

Discorre sobre a taxatividade do rol da ANS.

Requerer seja recebida, conhecida e provida presente Apelação, acolhendo-se a preliminar de cerceamento de defesa, face ao indeferimento da realização de prova oral, pericial e documental, devendo a r. sentença ser anulada de pleno direito, face a não observância da ampla defesa e do contraditório.

Caso não entenda pelo ocorrência da nulidade apontada em sede de preliminar, seja no mérito julgado o presente apelo e ao final DADO INTEGRAL PROVIMENTO PARA QUE SEJA REFORMADA EM SUA TOTALIDADE A R. SENTENÇA, para julgar a ação totalmente improcedente, condenando o Apelado nos efeitos de praxe, haja vista ter a UNIMED CUIABÁ agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora na negativa de fornecimento de tratamento fora do rol da ANS, nos termos do que aventado nas razões recursais;

Em caso de não-provimento do presente recurso — o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade — fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste e. tribunal.

Contrarrazões (id.n.o 119788025).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível, que nos autos n.o 1021029-85.2020.8.11.0041 – Ação do Obrigação de Fazer – proposta por SARAI ADRIELLI RIBOSKI – julgou parcialmente procedente referida ação, para determinar que Ré custeie e mantenha o tratamento da requerente conforme recomendado pelo médico. Condenou cada parte ao pagamento de 50% das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor atualizado da causa, com fundamento no artigo 85, § 2o, do NCPC. Com relação a cota parte do autor fica a exigibilidade suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita, o que concedo a autora nesta oportunidade.

A controvérsia devolvida consiste na aferição da regularidade da negativa, pela ré/apelante, de cobertura a procedimento cirúrgico de "oclusão traqueal fetal e desoclusão traqueal fetal".

Extrai-se de inicial que a autora é beneficiária do Plano de saúde,
tipo coletivo empresarial, com cobertura ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, de abrangência nacional, código de usuário sob número de inscrição 0 056 359900578401 0

Ainda, que está gestante de 26 semanas, que
o feto foi diagnosticado com “hérnia diafragmática congênita à esquerda” grave, conforme se extrai
d
os exames e relatório médico (Id.119787952-pág.2/11978955), justificativa médica (id.n.119787955) para a operadora do plano de saúde e assinada pelo médico especialista em cirurgia fetal, ginecologia e obstetrícia, traz:

“
O feto da paciente Sra. SARAÍ ADRIELLI RIBOSKI apresenta hérnia diafragmática esquerda grave, contendo alças intestinais, estômago e baço. Relação pulmão/cabeça (RPC) de 0,66; O/E RPC: 28%. Não foram observadas outras alterações estruturais.
Esta condição se associa a risco de óbito pós-natal próxima a 100% se a conduta expectante durante a gestação não for adotada.
Portanto, optou-se pela oclusão traqueal fetal, com intuito de elevar a chance de sobrevida pós natal para aproximadamente 50%.
O procedimento será realizado no Hospital e Maternidade Pro Matre Paulista no dia 20/05/2020 à 19:00hs, quando a gestante estará com 27 semana
s. É fundamental que a oclusão seja realizada até a 28a semana, para que o feto fique pelo menos 6 semanas em oclusão (lembrando que é a retirada de balão, idealmente deve ser por volta de 34 semanas, antes do trabalho de parto – em alguns casos de urgência, como segunda opção, a retirada pode ser feita no parto).” (destaquei).

Incontroverso nos autos a relação jurídica entre as partes, a urgência para realização do procedimento cirúrgico, bem como a negativa de cobertura pela requerida.

Faz-se necessário destacar que o caso deve ser apreciado a luz do Código de Defesa do Consumidor, na meida em que se trata de relação de consumo, consoante art. 3o, §2o, do Código de Defesa do Consumidor:

Art
.
3
° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

(
...)

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Com efeito, no caso, a hipótese de que tenha se configurado quadro de emergência mostra-se altamente verossímil diante do relatório médico supratranscrito.

Ademais, analisando os elementos de prova coligidos ao processo, verifica-se que a apelante não demonstrou que dentro da sua rede conveniada possua profissional e unidade hospitalar apta a realizar o procedimento do qual necessita o nascituro, nos moldes indicados pelo médico que acompanha a paciente.

No tocante à questão de o procedimento não possuir cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS, o entendimento jurisprudencial já se pacificou no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, haja vista referir-se a cobertura mínima obrigatória e, a sujeito a constantes mudanças, não se ajusta bem aos rígidos padrões de clareza e segurança exigidos pelo
Código de Defesa do Consumidor
.

Dada a urgência, importância e a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico em comento para a saúde do nascituro, conclui-se que a pretensão da ré não pode implicar na restrição a direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, que ameaçam seu objeto ou equilíbrio contratual.

Fica claro, assim, que a ré/apelante procedeu ilicitamente ao negar autorização ao procedimento cirúrgico reclamado, com o que desrespeitou flagrantemente o padrão de segurança dos serviços que era dado ao consumidor esperar, incidindo, portanto, na situação de defeito de serviço que trata o artigo
14
do
CDC
.

Diante do cenário que acometeu o nascituro, tratável com o procedimento cirúrgico de oclusão traqueal fetal e desoclusão traqueal fetal, com prognósticos otimistas vislumbrados pelos médicos, entendo que se afigura ilícito privá-lo de tratamento que pode ser essencial para a sua sobrevida.

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2022