Tribunal: TJMT
Processo: 0004143-83.2020.8.11.0055
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-13
Data de publicação: 2022-07-15

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 0004143-83.2020.8.11.0055 – Tangará da Serra
Apelantes: Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
L. J. M., representado pelos genitores.
Apelados: os mesmos.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – MÉTODO PEDIASUIT – PRESCRIÇÃO MÉDICA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.
Se cada litigante for em parte vencedor e vencido, serão recíproca e proporcionalmente distribuídos entre eles os honorários e as despesas.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0004143-83.2020.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), L. J. M. - CPF: 097.745.791-51 (APELADO), ELAYNE JOCELYM MULLER - CPF: 003.065.731-80 (APELADO), MARCOS CARDOZO DALTO - CPF: 973.804.151-15 (ADVOGADO), EMERSON DANIEL MULLER - CPF: 044.697.709-81 (APELADO), ELAYNE JOCELYM MULLER - CPF: 003.065.731-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), EMERSON DANIEL MULLER - CPF: 044.697.709-81 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), L. J. M. - CPF: 097.745.791-51 (APELANTE), MARCOS CARDOZO DALTO - CPF: 973.804.151-15 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.
E M E N T A

Recurso de Apelação Cível no
0004143-83.2020.8.11.0055 – Tangará da Serra

Apelantes:

Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico

L. J. M., representado pelos genitores.

Apelados:
os mesmos.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – MÉTODO
PEDIASUIT
– PRESCRIÇÃO MÉDICA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR
–
REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL
–
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Se cada litigante for em parte vencedor e vencido, serão recíproca e proporcionalmente distribuídos entre eles os honorários e as despesas.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no
0004143-83.2020.8.11.0055 – Tangará da Serra

Apelantes:
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico

L. J. M., representado pelos genitores.

Apelados:
os mesmos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação interpostos em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c reembolso de despesa médica, indenização por dano moral e ressarcimento de despesas processuais e com advogado, ajuizada por Leonardo Jocelym Muller, representado pelos genitores, Elayne Jocelym Muller e Emerson Daniel Muller contra Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico, julgou procedente o pedido de obrigação de fazer e improcedente os pedidos de indenização por dano moral e reembolso, condenando as partes na sucumbência recíproca, na proporção de 3⁄4 para o autor e 1⁄4 para a ré, fixando honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Inconformada,
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
defende, em apertada síntese,
a
impossibilidade de cobertura do tratamento, ante a
ausência de previsão legal e contratual da cobertura, que não consta no rol de procedimentos da ANS.

De outro norte, o autor recorre aduzindo a ocorrência de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar, ante a recusa injustificada do tratamento recomendado pelo médico especialista que acompanha o menor.

Autor e ré apresentaram contrarrazões (ids. 126803461 e 126803458, respectivamente), ambos pugnando pelo desprovimento do recurso apresentado pela parte adversa.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 13 de julho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no
0004143-83.2020.8.11.0055 – Tangará da Serra

Apelantes:

Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico

L. J. M., representado pelos genitores.

Apelados:
os mesmos.

V O T O

Cinge-se dos autos que Leonardo Jocelym Muller, representado pelos genitores, Elayne Jocelym Muller e Emerson Daniel Muller, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c reembolso de despesa médica, indenização por dano moral e ressarcimento de despesas processuais e com advogado contra a
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que diante do atraso no desenvolvimento da criança, a neurologista infantil que o acompanha prescreveu tratamento terapêutico pelos métodos
Bobath
e
PediaSuit
, além da realização de exame para investigação genética.

Firme em seu propósito, sustentou que o exame, no valor de R$ 5.290,00 (cinco mil, duzentos e noventa reais), foi pago pelos genitores, sendo negado o reembolso pela operadora. Afirmaram que em relação ao tratamento terapêutico pelo método
PediaSuit,
recomendado em razão do diagnóstico de “atraso do desenvolvimento motor”,
o procedimento não foi autorizado pela ré, dando ensejo ao ajuizamento da presente demanda.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo
julgou procedente o pedido de obrigação de fazer,
consistente na autorização do tratamento neuroevolutivo através do método
PediaSuit
, conforme prescrição médica e pelo tempo recomendado, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor da causa. Além disso, julgou improcedente os pedidos de indenização por dano moral e reembolso referente ao exame e aos honorários advocatícios. Ao final, condenou as partes na sucumbência recíproca, na proporção de 3⁄4 para o autor e 1⁄4 para a ré, fixando honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Inconformada,
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
defende, em apertada síntese,
a
impossibilidade de cobertura do tratamento, ante a
ausência de previsão legal e contratual da cobertura, que não consta no rol de procedimentos da ANS.

De outra banda, o autor recorre aduzindo a ocorrência de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar, ante a recusa injustificada do tratamento recomendado pelo médico especialista que acompanha o menor.

Pois bem. De início, passo à análise do recurso apresentado pela operadora do plano de saúde.

É cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento da patologia apresentada pelo autor, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

De forma escorreita, o juízo de origem considerou a necessidade premente do tratamento terapêutico pelo método
PediaSuit
, ante o diagnóstico de
atraso do desenvolvimento motor, decorrente de alteração genética rara (
126803441, p. 14), em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigados nos artigos 5o e 6o da C. Federal.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Havendo previsão de cobertura para determinada doença, deve o plano de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com a sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Dito isso, tenho que as razões apresentadas pela apelante não são suficientes para modificar a decisão proferida, isso porque a justificativa de ausência de previsão contratual para o custeio do tratamento é abusiva.

Nesse sentido, bem fundamentou o douto representante do Ministério Público que atuou na instância de origem,
verbis
:

“
(...)
Analisando a documentação que instrui os autos, verificase que restou comprovada a necessidade de que o requerente seja submetido ao tratamento PEDIASUIT, porquanto acometida de alteração genética rara.

Assim, é abusiva a negativa de cobertura de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença do requerente, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa da contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Ademais, a Lei permite que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após o diagnóstico histológico da doença.

(...)

Portanto, os contratos de plano de saúde podem estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, sem que lhes seja lícito impor restrições quanto ao tratamento cabível para a cura.

No caso em comento, os tratamentos indicados na peça vestibular foram requisitados por profissionais que acompanham o menor, isto porque consideram primordial para a efetiva recuperação e desenvolvimento do requerente.

Aliás, não se trata de uma mera liberalidade da parte autora a escolha da técnica, mas sim, de uma requisição médica, por considerá-la adequada para tratar doença grave do paciente em questão
, portanto, deverá a requerida proceder à cobertura. Insta salientar que,
no início de seu tratamento, o autor passou por tratamentos diversos que não obtiveram resultados satisfatórios, haja vista não ter sido notada evolução no quadro clínico do requerente
.
” (id. 126803443, p. 104/105)

Destarte, conforme a jurisprudência deste e. Tribunal, a empresa de plano de saúde não pode se recusar a fornecer o tratamento prescrito,
sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS,
confira:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – PACIENTE COM SEQUELAS DECORRENTE DE AVC - NECESSIDADE DE TERAPIA – PROTOCOLO PEDIASUIT – PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – COBERTURA DEVIDA – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – REDUÇÃO INDEVIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).

Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Não comporta redução a verba honorária fixada em valor razoável e apropriada à situação concreta e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.”
(RAC n. 1002544-23.2017.8.11.0015, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 17.11.2021 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – MÉTODO PEDIASUIT – PRESCRIÇÃO MÉDICA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”
(RAC n. 1016500-91.2018.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 26.01.2022 - negritei)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (
PEDIASUIT
) – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).”
(RAI n. 1002904-27.2022.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 22.06.2022 - negritei)

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao apelado.

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao dano moral, matéria de insurgência da parte autora, tenho que o douto magistrado não laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar em face da presença dos requisitos ensejadores.

No caso em tela
,
há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura integral e o resultado suportado pelo beneficiário, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, sobretudo por se tratar de tema afeto a saúde.

Nesse sentido,
bem salientou o douto representante do Ministério Público,
verbis
:

“
No caso dos autos o dano moral restou caracterizado pela omissão da requerida, que não ofereceu o tratamento prescrito pelo médico, deixando evidente o prejuízo à saúde, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana.

A negativa da cobertura frustra a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do tratamento imprescindível para evitar a progressão da enfermidade que a acomete, bem como frustra o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação da saúde.
”
(id.
126803443, p. 107
)

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo autor/recorrente em face da negativa injustificada da Unimed em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.” (AgInt no REsp 1884640/SP,

3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020 - negritei)

Nesse sentido já se manifestou esta Câmara,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).”
(TJMT, RAC n. 0036753-88.2016.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 03.02.2021 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – CAMPTOSAR E AVASTIN – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

(...)

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde
. (...)”
(TJMT, RAC n. 0024168-38.2015.8.11.0041,
3a Câm. de Direito Privado,
minha relatoria, j. 16.05.2018 - negritei)

Vislumbro, dessa forma, o nexo de causalidade entre a conduta da operadora do plano de saúde e o resultado lesivo dela decorrente, implicando na responsabilidade civil da apelada.

Assim sendo, no que se refere ao
quantum
a ser fixado, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito à vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido, coibindo a conduta negligente do agente causador.

É sabido que a Constituição Federal de 1988, em seu art. 5o, incisos V e X, assegurou a indenização pelo dano material ou moral, porém, o que se vê é a grande dificuldade em se fixar o valor afeto à reparação moral, por ser de natureza subjetiva, não havendo valores preestabelecidos para cada caso.

Não é demais ressaltar que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Logo, considerando o grau de responsabilidade da apelada frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo consumidor/apelante condeno a empresa ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral, valor esse que cumprirá a finalidade de inibir a ré na repetição da falha, considerando-se a sua capacidade econômica, bem como a imediata reparação do erro.

Ainda em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma confortá-lo, amenizando o constrangimento que passou pelos contratempos e aborrecimentos sofridos.

Avançando na resolução da celeuma, diante do reconhecimento do ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar, imperiosa a redistribuição do ônus da sucumbência.

In casu
, parte dos pleitos autorais foi procedente, posto que nesta instância recursal o autor obteve êxito no pleito indenizatório.

Nesse passo, o art. 86, do CPC é claro ao dispor,
verbis
:

“Art. 86.
Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas
.

Parágrafo único. Se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários.”
(negritei).

Desse modo, considerando a parcial procedência dos pedidos formulados pelo autor/apelante, redistribuo o ônus sucumbencial, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada litigante, devendo cada parte arcar com o pagamento dos honorários advocatícios da parte adversa, nos termos fixados pelo douto magistrado
a quo
.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado merece ser parcialmente reformado, para condenar a empresa ré ao pagamento de indenização por dano moral no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que será corrigido pelo INPC a contar do arbitramento, na forma da súmula 362 do STJ, e juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação, com a redistribuição do ônus sucumbencial.

Pelo exposto, conheço dos recursos,
NEGO PROVIMENTO
ao apelo apresentado por
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico e dou
PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso apresentado por
L. J. M., representado pelos genitores.

Cuiabá, 13 de julho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/07/2022