Tribunal: TJMT
Processo: 1016860-47.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-01
Data de publicação: 2022-02-04

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“(...) 5. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)
6. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (...) (N.U 1006151-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021, publicado no DJE 16/06/2021).
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção dos tratamentos prescritos deferido na origem, indispensável ao agravado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016860-47.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FABIANA ALVES SOUZA - CPF: 009.973.161-44 (AGRAVADO), D. I. D. S. S. (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FABIANA ALVES SOUZA - CPF: 009.973.161-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PATRICIA SIQUEIRA BATISTA MACEDO - CPF: 013.358.941-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“(...) 5. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

6. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (...) (N.U 1006151-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021, publicado no DJE 16/06/2021).

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção dos tratamentos prescritos deferido na origem, indispensável ao agravado.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
em face de decisão prolatada pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c indenização por Danos Morais n.o 1027786-61.2021.8.11.0041, ajuizada por
D. I. D. S. S.
representada por
FABIANA ALVES SOUZA
, que concedeu parcialmente a tutela de urgência e determinou à agravante que o forneça o tratamento e os procedimentos prescrito pelo médico.

Alega, em síntese, que o agravado é usuário do plano de saúde denominado Unimed Super Class Individual Enf Estadual, sendo diagnosticado com Tirosenemia e Transtorno do Espectro Autista (TEA), com prescrição de acompanhamento multiprofissional com especialização no método ABA.

Sustenta que possui profissionais capacitados na sua rede credenciada para o fornecimento de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Argumenta, quanto ao método ABA, Integração Sensorial, Equoterapia e Musicoterapia, que não possui obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da ANS.

Ressalta que inexistem estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos tratamentos pelo método convencional.

Defende a ausência de perigo de danos ou risco de resultado útil ao processo, sendo os tratamentos/métodos de caráter eletivo ou a probabilidade de direito.

Assevera que fornece os tratamentos convencionais, determinados pela legislação, não havendo qualquer óbice à sua efetividade. Consigna que não há evidência de superioridade ao tratamento convencional, para qualquer intervenção ou modalidades de tratamento com cobertura contratual.

Alega que a pretensão da parte agravada é fazer tratamento com profissionais de sua escolha, “obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possuem profissionais altamente capacitados para o tratamento da parte Agravada.”

Salienta que o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde. Relata que acaso mantida a referida decisão, a Agravante sofrerá lesão grave e de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos do tratamento.

Pugna, alternativamente, que os valores a serem assumidos para tratamento fora da rede credenciada limitem-se aos valores de tabela praticados pela operadora de plano de saúde, considerando ainda a existência de co-participação estipulada no contrato.

Com essas considerações, requer seja concedido o efeito suspensivo, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para revogar a decisão que concedeu a tutela antecipada nos autos de origem.

Alternativamente, requesta, caso mantido o entendimento pelo custeio ou reembolso, que “seja modificado a decisão agravada determinando o custeio do tratamento conforme valor de tabela e coparticipação, ou seja, de tratamento no método convencional”, ou ainda, seja determinado à parte “agravada que preste caução idôneo condizente com o valor do exame requestado”.

A liminar foi indeferida pela Decisão de ID. 102616459.

Nas contrarrazões, o agravado pugna pelo desprovimento do recurso, a manutenção da decisão recorrida e a condenação da agravante ao pagamento de multa prevista no art. 1.026, § 2°, do CPC, por ser o recurso manifestamente e protelatório.

A Procuradoria de Justiça, por meio do parecer de ID. 104726493, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que
concedeu a tutela de urgência, ao argumento de que não há previsão de cobertura contratual para os tratamentos prescritos, bem como não inclusos no rol da ANS.

O feito na origem foi proposto pelo agravado, pleiteando a concessão de tutela antecipada, para determinar à agravante o fornecimento dos tratamentos prescritos pelo médico.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo a quo
,
com seguintes fundamentos:

“(...) O caso do autor também é de urgência, vez que o tratamento é essencial para o seu desenvolvimento e sua negativa (id. 62372561 e 63913759), neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas do autor, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações, assim é irrelevante a justificativa da negativa da requerida de que o tratamento indicado não esta incluso no rol da ANS, vez que o referido rol possui natureza de diretriz e constitui referência básica aos operadores de planos de saúde, portanto, não tem força para limitar direitos estipulados contratualmente, tratando-se de rol meramente exemplificativo, sem contar que a limitação de sessões é abusiva, e contraria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que decidiu recentemente que os beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o país passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, fisioterapia [2] . (...)

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil,
DEFIRO em parte a tutela provisória urgente
, para determinar a requerida a arcar na integralidade com dos tratamentos multidisciplinares conforme orientação, quais sejam:

1. Psicoterapia individual pelo método ABA (carga horária de 20 a 30 horas semanais);

2- Fonoaudióloga Individual Ambulatorial pelo método ABA, sendo 2 sessões por semana (60 minutos por sessão);

3- Sessão Individual de terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial 2 sessões por semana (60 minutos por sessão);

4- Equoterapia 1 sessão por semana; 5- Musicoterapia 1 sessão por semana. (ID. 102397992).

Da ação de origem, extrai-se que o menor foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
.
Pondera que o plano de saúde se negou a custear o tratamento, por isto, ingressou com a presente ação.

Pois bem.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada.

Consoante laudo médico (ID. 102397997 - Pág. 27), o agravado, menor de idade, diagnóstico de TEA, necessita de tratamento multidisciplinar consistente em Psicoterapia individual pelo método ABA; Fonoaudióloga Individual Ambulatorial pelo método ABA; Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial; Equoterapia e Musicoterapia.

Na espécie, a nosso sentir, restaram preenchidos os requisitos para o deferimento da tutela de urgência.

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Veja-se:

"PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado. 3. Agravo regimental desprovido." (AgRg no AREsp 368.748/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2014, DJe 20/06/2014)

"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. Não há ofensa aos artigos 458, II, e 535 do CPC, se o Tribunal dirimiu as questões que lhe foram submetidas e apresentou os fundamentos nos quais suportou suas conclusões, e manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. 2. Firmado no acórdão estadual que a Seguradora não se incumbiu de "demonstrar as datas em que, inequivocamente, a segurada teve seus pedidos de pagamentos de despesas negados", termo a partir do qual se iniciaria o lapso prescricional, o exame da irresignação recursal esbarra na Súmula 7 do STJ. 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo regimental não provido." (AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014).

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido." (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013)

Conclui-se que o plano de saúde negou a cobertura por se tratar de técnica não coberta no rol da ANS, todavia, o Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que "é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); e que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma" (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013)."

Necessário ainda destacar a aplicação das regras consumeristas, impondo-se ainda a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. REQUISITOS PRESENTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.
2. Demonstrada, mediante relatório médico, a indicação de troca de esquema terapêutico para o tratamento de leucemia mielóide aguda em decorrência da progressão da doença, além de comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se que seja mantida a decisão que deferiu a liminar na qual se determinou o fornecimento dos medicamentos, por estarem presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil. 3. Em que pese o atual entendimento da 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o rol de procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS é de observância obrigatória, a 3a Turma do mesmo Tribunal, em recentes julgados, reafirmou entendimento segundo o qual referido rol é exemplificativo, de modo que a ausência de previsão neste não implica exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Agravo de instrumento desprovido.

(TJDF – RAI n°

0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).

Logo, diante da recomendação expressa do médico especialista, impõe-se o deferimento da tutela de urgência, no que tange aos tratamentos na forma prescrita.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Nesse sentido:

Ementa: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSUMIDOR. PLANO DE DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDICIPLINARES. FILHA, BENEFICIÁRIA, PORTADORA DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID F84. PRESCRIÇÃO MÉDICA, ATESTANDO A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS COM O MÉTODO DE TERAPIAS ABA. NEGATIVA COM BASE NA FALTA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. RELAÇÃO JURÍDICA QUE SE SUBMETE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA, DEVENDO O CONTRATO SER INTERPRETRADO DE FORMA MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. PEDIDOS PROCEDENTES. SENTENÇA MANTIDA, POR SEUS FUNDAMENTOS. RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME. (Recurso Cível, No 71008246530, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Jerson Moacir Gubert, Julgado em: 23-04-2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO -TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA) - NEGATIVA DE COBERTURA - NECESSIDADE DEMONSTRADA - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO NCPC.

Para que seja concedida a antecipação de tutela é necessário que estejam presentes os requisitos do art. 300 do CPC/15, quais sejam: a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Atendidos tais requisitos, impõe-se a manutenção da decisão que deferiu a medida de urgência pretendida pela autora. Deve ser autorizado o tratamento pelo método indicado pelos profissionais da saúde que assistem o paciente, em sede de tutela de urgência, se consta dos autos relatório médico atestando a sua necessidade, ainda que exista cláusula restritiva no contrato de plano de saúde, que é de adesão, considerada a garantia constitucional do direito à vida. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0342.17.004849-6/001, Relator(a): Des.(a) José de Carvalho Barbosa, 13a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/02/2018, publicação da súmula em 23/02/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICOS COM MÉTODOS BOBATH, PEDIASUIT E EQUOTERAPIA. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

4. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

5. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

6. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021)

7. Decisão reformada.

8. Recurso Provido. (N.U 1006151-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021, Publicado no DJE 16/06/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL – FONOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – HIDROTERAPIA – MUSICOTERAPIA – EQUOTERAPIA – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL – PROTOCOLO PEDIASUIT – PROCEDIMENTOS NÃO CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA –SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

Uma vez que a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS não é entendimento pacífico na Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo de origem, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado. (N.U 1006952-63.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/07/2021, Publicado no DJE 08/07/2021)

Importa destacar que a decisão recorrida consignou que “os tratamentos somente poderão ser realizados fora da rede credenciada no caso de ausência de disponibilização de profissionais na rede cooperada” (ID. 102397992 - Pág. 4).

No que tange ao pedido “determinando o custeio do tratamento conforme valor de tabela e coparticipação, ou seja, de tratamento no método convencional.”, tem-se que não foi objeto da decisão agravada, de modo que impedida a apreciação do argumento nesta oportunidade.

Quanto ao pedido de imposição da multa prevista no art. 1.026, § 2°, do CPC, pleiteada pelo agravado, o dispositivo se refere à oposição de embargos declaratórios com caráter protelatório; portanto, não aplicável à espécie.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter a decisão agravada tal como lançada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2022