Tribunal: TJMT
Processo: 1016529-65.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-25
Data de publicação: 2022-01-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTIDO ABA. PRESCRIÇÃO MÉDICA RELIZADA POR NEUROLOGISTA. PREVISÃO NO ROL AS ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. IRRELEVÂNCIA DA NATUREZA DO ROL DA ANS. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO
1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
3. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).
4. “É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)
5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
6. É irrelevante a discussão acerca da natureza do rol da ANS se taxativa ou exemplificativa, porquanto o tratamento buscado (método ABA) está contemplado na sessão de psicoterapia prevista no rol da ANS.
7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016529-65.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), H. F. A. F. - CPF: 080.688.821-03 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), DANIELY VITOR AMORIM - CPF: 030.501.721-77 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), EDSON ANTONIO DE OLIVEIRA BASTOS - CPF: 035.303.731-17 (ADVOGADO), RAFAEL RODRIGUES SOARES - CPF: 995.432.901-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM
TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTIDO ABA
.
PRESCRIÇÃO MÉDICA RELIZADA POR NEUROLOGISTA. PREVISÃO NO ROL AS ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. IRRELEVÂNCIA DA NATUREZA DO ROL DA ANS. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA.
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO

1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

2.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar
o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

4.
“
É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
.
(
AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)

5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

6. É irrelevante a discussão acerca da natureza do rol da ANS se taxativa ou exemplificativa, porquanto o tratamento buscado (método ABA) está contemplado na sessão de psicoterapia prevista no rol da ANS.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada na
ação de obrigação de fazer c/c/ indenização por danos materiais e morais n° 1007406-34.2021.8.11.0003, em trâmite perante o r. Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por
H.F.A.F.
representada por
Daniely Vitor Amorim
,
que deferiu a antecipação de tutela para determinar que a agravante autorize e/ou custeie o procedimento prescrito pelo médico.

A parte agravante alega, em síntese, que estão ausentes os requisitos autorizados para a concessão da tutela de urgência, inexistindo elementos que evidenciem a probabilidade do direito da Agravada, bem como não há perigo de dano.

Sintetiza os fatos narrando que
“a negativa da Agravante se estabelece de forma legítima, em par com o contrato e legislação de regência, bem como diante dos documentos carreados nos autos, o que torna impassível de causar à Agravada grave lesão a justificar o deferimento do pleito pretendido.”

(Id. 101659966, pág. 3-4)

Esclarece que o tratamento deferido em liminar é a terapia comportamental ABA e que a respectiva terapia não se encontra no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, razão pela qual não pode ser obrigada a custear/fornecer o procedimento.

Assevera que estão presentes os requisitos autorizadores para a concessão do efeito suspensivo à decisão agravada. A probabilidade do direito decorre da comprovação de a conduta da recorrente está em conformidade com a lei e com o contrato, por sua vez o perigo de dano é patente face a possibilidade de irreversibilidade da decisão.

Requer em caráter liminar a concessão do efeito suspensivo, determinando o sobrestamento da decisão recorrida até pronunciamento final.

No mérito, requer o provimento do Agravo, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela parte Agravada.

Liminar indeferida (Id. 102106478).

Sem contrarrazões.

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pelo Dr. Paulo Ferreira da Rocha, opina pelo desprovimento do recurso.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente defiro o pedido para que todas as intimações
sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrito na OAB/MT no 355, bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (jackson@coutinhoepolisel.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (joseeduardo@coutinhoepolisel.com.br), sob pena de nulidade.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem,

No mérito o recurso deve ser desprovido.

Isso é assim porque, diverso do que afirma a recorrente,
a terapia pelo método ABA é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde
.

Com efeito, em 2017, uma das propostas analisadas pela ANS foi a de que ficasse expresso entre as coberturas para o autismo a psicoterapia ABA.

A Agência Nacional de Saúde (ANS), exercendo a competência que lhe é assegurado pelo art. 4o da Lei 9.961/2000, entendeu não ser o caso de acatar a sugestão porque
tal abordagem científica especializada já é englobada pela previsão de psicoterapia contida no referido rol
(página 147 do relatório referente as notas técnicas no 196/2017, 204/2017, revisão do rol de procedimentos e eventos em saúde – 2018, trata-se de documento oficial disponível no seguinte endereço:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp61/relatorio-revisao_do_rol_2018.pdf
, acesso em 14/09/2021).

Confira-se abaixo a página 147 do citado documento na qual a ANS coloca de forma expressa que “A Psicoterapia no método ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia”:

Portanto, a psicoterapia, listada no rol da ANS é gênero sendo o método ABA uma das espécies.

Logo, o não acatamento da sugestão pela ANS de inserir no rol de procedimentos a metodologia ABA se deu
tão somente porque a psicoterapia já listada engloba também abordagem pelo método ABA
, em outras palavras, é de cobertura obrigatória, logo, não prospera o argumento da recorrente de que o tratamento não esta previsto no rol da ANS.

Assim, nestes autos,
é irrelevante a discussão acerca da natureza do rol da ANS se taxativa ou exemplificativa
,
porquanto o tratamento buscado (método ABA) está contemplado na sessão de psicoterapia prevista no citado rol
.

Destarte, é de clareza hialina que a recorrente não observou o princípio da probidade e da boa-fé no cumprimento do contrato em total afronta ao art. 422 do Código Civil, além disso exacerbou a liberdade contratual e não observou a função social do contrato (art. 421 do CC).

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal,
prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo
, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não
é plausível a negativa de cobertura tão só por não estar de forma expressa no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A recorrente alega ainda que os atendimentos, “não podem ser fornecidos/custeados pela operadora de forma ilimitada, eis que deverão obedecer as determinações contidas nas Diretrizes de Utilização previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no artigo 21, “caput”, III e IV, da RN no 428/2017.”

(Id. 66108787, pág. 7).

Como é de conhecimento a Resolução Normativa no 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa no 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa no 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo (parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“[...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2o
Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN no 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

[...]

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(
CID F84.0
; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
." (NR) (Resolução Normativa no 469/2021; Destaquei)

E, mesmo que assim não fosse o Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autora a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto” (AgInt no REsp 1924522/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em
18/05/2021
, DJe 20/05/2021).

Assim, seja porque não há limitação de sessões -no atual rol da ANS- para o procedimento pretendido, seja porque o STJ entende que eventual limitação é indevida, não há falar em limitação do número ou do custo das sessões.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a decisão de primeira instância.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2022