Tribunal: TJMT
Processo: 1021135-39.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-13
Data de publicação: 2022-04-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021135-39.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. O. B. - CPF: 077.182.011-98 (AGRAVADO), GRASIELLY OLIVEIRA - CPF: 928.495.631-53 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), GRASIELLY OLIVEIRA - CPF: 928.495.631-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GRASIELLY OLIVEIRA - CPF: 928.495.631-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA EM
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
–
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1021135-39.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

B.O.B., REPRESENTADO POR GRASIELLY OLIVEIRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
B. O. B., representado por sua genitora GRASIELLY OLIVEIRA
, deferiu parcialmente a tutela de urgência para que a parte requerida/agravante
“autorize/custeie o tratamento de PSICOLOGIA infantil com ESPECIALIDADE EM NEUROPSICOLOGIA, para reabilitação neurológica (2 sessões por semana – 1 hora por sessão) e PSICOPEDAGOGA (2 sessões por semana – 1 hora por sessão), no prazo razoável de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão”
(sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos a comprovação dos requisitos impostos pelo artigo 300 do Código de Processo Civil.

Discorre que não houve ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento, porquanto os serviços pleiteados não são cobertos pelo contrato e que este é lei entre as partes, que deve ser respeitado.

Afirma que
“os contratantes devem cumprir a avença na forma prevista e contratada, e que a operadora tem o dever de cumprir o disposto pelos órgãos reguladores da saúde, quais sejam, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Conselho de Saúde Suplementar – CONSU”
(sic).

Assevera que
“a ANS desincumbiu-se fielmente do mister em questão, ao definir em seus artigos 1o e 2o, o rol de procedimentos mínimos obrigatórios do art. 10 da Lei 9.656/98. O contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DO CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar)”
(sic).

Sustenta, ainda, que o tratamento pleiteado se trata de método alternativo e que não comprovada a ineficácia dos convencionais.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso e a reforma da decisão em sua totalidade.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 25/11/2021, conforme decisão de Id 110678958.

Contraminuta ofertada no Id 116288474, pelo desprovimento deste instrumento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra.
Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id 120087458).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id 110557981.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpõe o presente agravo de instrumento em face da decisão interlocutória proferida pela magistrada
a quo
que
deferiu parcialmente a antecipação da tutela de urgência vindicada para determinar que a ora agravante proceda à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar destinado ao autor-agravado
B.O.B.
(atualmente com 6 anos de idade – DN 03/10/2015)
, diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID 10
F84.0)
, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, que o tratamento determinado pelo juízo
a quo
não possui previsão contratual; é de caráter eletivo; e não está contemplado no rol da ANS
.

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

Da mesma forma, a
Lei no. 12.764/12
, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2o, III e 3o, III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo, senão vejamos:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Compulsando os autos, verifica-se que o autor, ora agravado, atualmente com 06 (seis) anos de idade (nascido em 03/10/2015), possui o diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) – CID 10 F84.0
(Id 116288480).

Dessa forma, para melhor desempenho e progressos diante das suas limitações, foi indicado o tratamento multidisciplinar:

“PSICOLOGIA infantil com ESPECIALIDADE EM NEUROPSICOLOGIA, para reabilitação neurológica (2 sessões por semana – 1 hora por sessão) e PSICOPEDAGOGA (2 sessões por semana – 1 hora por sessão)”
, conforme laudo médico da
Dra. Viviane Cabral Quixabeira – Neurologista Infantil – CRM-MT 6491
, que acompanha o caso da criança (Id 116288483).

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável.

E como
bem sinalizado pelo Órgão Ministerial,
in verbis
:

“(...) O fato justifica a concessão da tutela em questão, uma vez que não pode o agravado ficar à mercê da postergação para solução de seu problema,
sobretudo porque a demora na realização do tratamento solicitado poderia ocasionar retrocesso em sua condição física.

Ademais,
mesmo adimplente com as mensalidades do plano de saúde e cumprindo com a sua parte no contrato, ao necessitar da contrapartida, o agravado teve negado a solicitação de tratamento médico para mitigar o seu problema.

Outrossim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois,
tratando-se de rol não taxativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença seja prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Convém ressaltar que na Resolução Normativa n.o 469/2021 a ANS atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), e com isso garantiu sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Portanto, não é atribuição da operadora definir o método a ser utilizado.

Desta feita, em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, coaduno do entendimento firmado pela eg. Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n.o 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 02/02/2021,
que reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

Sobre o tema, a jurisprudência é majoritária no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo,
razão pela qual não se vislumbra desacerto na decisão a quo, que entendeu presentes os requisitos necessários para a concessão da medida postulada
(...)”

A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Terceira Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).”
(TJ-MT 10195894620218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 23/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – MATÉRIA NÃO SUSCITADA E DECIDIDA PELO JUÍZO A QUO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – NÃO CONHECIMENTO –
PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. Não é admissível por meio de agravo de instrumento conhecer da matéria não apreciada na decisão objurgada, em virtude da devolutividade restrita do recurso, bem como em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento multidisciplinar, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.”
(TJ-MT 10171835220218110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2022)

Logo, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Diante do exposto, em consonância com o parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/04/2022