Tribunal: TJMT
Processo: 1002143-93.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-10
Data de publicação: 2022-05-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PACIENTE MENOR DE IDADE (07 ANOS) DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL – RESOLUÇÃO No 469/2021 DA ANS – PREVISÃO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLEMENTAR DOS TRATAMENTOS COM FONOAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E TERAPEUTA OCUPACIONAL - TRATAMENTO CONVENCIONAL NÃO SUFICIENTE PARA O DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO DE LINGUAGEM, COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Pertinente a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência em fornecimento de tratamento médico pela operadora de plano de saúde, se demonstrada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC.
A Resolução Normativa n.o 469/2021 da ANS atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), garantindo sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que revela indevida a recusa do tratamento na forma prescrita.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002143-93.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), K. C. F. G. - CPF: 084.720.701-31 (AGRAVADO), NABILA OMAIS - CPF: 044.981.041-02 (ADVOGADO), TATIANE CARLA GOMES DE CASTRO - CPF: 780.094.721-15 (ADVOGADO), RAFAELLE MALHEIROS GOMES DE CASTRO CUNHA - CPF: 011.911.921-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PACIENTE MENOR DE IDADE (07 ANOS) DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL – RESOLUÇÃO No 469/
2021 DA ANS – PREVISÃO DE
COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLEMENTAR DOS TRATAMENTOS COM FONOAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E TERAPEUTA OCUPACIONAL - TRATAMENTO CONVENCIONAL NÃO SUFICIENTE PARA O DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO DE LINGUAGEM, COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Pertinente a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência em fornecimento de tratamento médico pela operadora de plano de saúde, se demonstrada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300,
caput
, do CPC.

A
Resolução Normativa n.o 469/2021 da ANS atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), garantindo sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que revela indevida a recusa do tratamento na forma prescrita.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1002143-93.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: K. C. F. G.

representado por RAFAELLE MALHEIROS GOMES DE CASTRO CUNHA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pela MM.a Juíza de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, de deferimento da tutela provisória de urgência, para determinar que a agravante autorize e custeie o tratamento multidisciplinar
conforme orientação médica,
sendo eles: Psicólogo Infantil habilitado para aplicação de intervenção comportamental invasiva, baseada na análise do comportamento aplicada/ABA (carga horaria 30 horas semanais); Musicoterapia (1 sessão por semana) e Psicopedagoga (2 sessões por semana, d
evendo os tratamentos supracitados serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, fixado o patamar da penalidade em R$ 10.000,00.

A agravante narra que o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado UNIMED PERSONAL EXECUTIVO ADESÃO, registrado sob o número 0564110000384110, tendo aderido ao referido contrato em 01/06/2018; menciona que o autor solicitou o tratamento com acompanhamento multidisciplinar, mas são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental e não há previsão no Rol de Procedimentos da ANS, de modo que impossível incluir todos os tratamentos novos e alterativos que frequentemente criam abordagens diferentes.

Afirma que a Cláusula XII, denominada de SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, prevê expressamente a exclusão de tratamentos não incluídos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar; aduz que a Lei 9.656/98, em seu artigo 10, §1a, autoriza e legaliza a exclusão de tratamentos fora do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Aduz que o autor optou por conta própria buscar atendimento em rede não credenciada para utilizar de métodos nada convencional para seu tratamento, sendo assim, não pode a ré suportar o ônus das sessões em sua integralidade, mas sim na tabela médica do plano a qual certamente seria fornecida; alega a existência de perigo ou dano grave e com necessários reflexos à toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários, já que será obrigada, acaso não revertida a liminar, a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro.

Requereu a concessão do efeito suspensivo. No mérito, seja reformada a decisão, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela, permitindo o indeferimento das terapias objeto da demanda; subsidiariamente, requer que seja realizado o custeio/reembolso nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontados ainda a coparticipação de 15% (quinze por cento) sobre o valor da tabela de cada procedimento.

A liminar recursal foi indeferida.

Em contrarrazões, o agravado pugna pelo desprovimento do recurso.

A Dra.
Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
, Procuradora de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Sabe-se que havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, para privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, por colocar o consumidor em desvantagem.

Na petição inicial, o agravado relatou foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84), com recomendação médica de realização de abordagem multidisciplinar contínua e intensiva com psicologia comportamental especialista em ABA, fonoaudiologia especialista em ABA, terapia ocupacional especialista em integração sensorial, equoterapia, musicoterapia, psicopedagoga.

Narrou que a ré concordou com o custeio do tratamento com psicóloga infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental invasiva, baseada na análise do comportamento aplicada/ABA, bem como procedeu com as tratativas diretas junto a Clínica Evoluir, por possuir profissionais habilitados a técnica indicada pela médica especialista; citou que a ré custeava integralmente o tratamento, mas negou os demais sob justificativa de que não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como por não possuir em sua rede profissionais que pudessem atender a demanda.

Disse que em 23/09/2021 o atendimento com psicólogo foi unilateralmente suspenso junto a clínica em que realizava o tratamento, finalizando, portanto, a tratativa direta anteriormente firmada, e, desta forma, o paciente foi transferido/direcionado para outro profissional credenciado na Clínica da Unimed, devendo ser submetido a tratamento com a psicóloga indicada pela empresa sem especialidade na análise do comportamento aplicada/ABA.

Pois bem. A negativa da Unimed foi fundamentada na alegação que negou o tratamento para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental por não conter previsão no Rol de Procedimentos da ANS.

No laudo médico, a Neurologista infantil que acompanha o agravado que está com 07 anos, devido Transtorno do Espectro Autista Moderado, consignou que a criança apresenta déficits de comunicação verbal e não verbal, dificuldade de interação social, não sustenta contato visual, dificuldades com a coordenação motora fina, fixação por alguns objetos, simbólico mais empobrecido, agitação psicomotora, oscilação do humor, alterações sensoriais e comportamentos restritos/estereotipias.

Ainda no laudo médico, a profissional constatou que esses sinais causam prejuízo significativo no funcionamento social da criança, sendo imprescindível o tratamento adequado com uma equipe multidisciplinar com início imediato, sob pena de limitação em suas possibilidades de desenvolvimento,
“irá se manter com atrasos significativos na linguagem e na interação social, o que atrapalhará o seu desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional.”

Tal conclusão, indica, inicialmente, que os tratamentos convencionais ofertados pela agravante (psicólogo) não estavam surtindo o resultado esperado, revelando a urgência no início dos métodos indicados nos laudos e na decisão agravada, a fim de minimizar os prejuízos.

A
negativa não se reveste, neste momento, de conduta adequada, visto que o laudo médico indica a indispensabilidade do tratamento imediato para auxiliar no desenvolvimento da
linguagem, interação social, desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional.
Em relação ao Método ABA, consta que algumas questões de comunicação e socialização demonstram a urgência de estimulação, em razão do atraso no desenvolvimento esperado para essa idade.

Ademais, me filio à corrente que o rol da ANS é exemplificativo. Além disso, a decisão agravada está em sintonia com o recente entendimento adotado pela Resolução no 469 de
12.07.2021, na qual consta a
cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, bem como, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– (Anexo II).

Desta feita, de acordo com as novas delimitações e orientações pertinentes ao caso, revela-se ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Também não está evidente que a ré não possua profissionais na rede credenciada aptos a realizarem os tratamentos previsto nos relatórios médicos, de modo que pertinente os tratamentos fora da rede credenciada no caso de ausência de disponibilização de profissionais na rede cooperada.

Ademais, inexiste ofensa ao § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil (irreversibilidade da medida), já que a agravante poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Em relação à cobrança de coparticipação, sem razão a agravante. C
omo visto, a
Resolução Normativa n.o 469/2021 da ANS atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), e com isso garantiu sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, caindo por terra, também, a pretensão de caução.

Cito precedentes:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – MODELO DENVER – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – EXCLUSÃO OU REDUÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA – QUANTUM MANTIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA/DENVER, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde (...)”
(N.U 1007219-35.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, publicado no DJE 18/08/2021).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que considera-se abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS. A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha. Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, comporta reforma a decisão para que se conceda a tutela de urgência (art. 300 do CPC)”
(N.U 1011527-17.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, publicado no DJE 16/08/2021).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO REFORMADA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PROVIDO. Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. A Cooperativa não pode negar o custeio do recurso terapêutico recomendado sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a situação. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico”
(N.U 1008213-63.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, publicado no DJE 12/08/2021).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2022