Tribunal: TJMT
Processo: 1048610-75.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-22
Data de publicação: 2022-03-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS –- DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRECEDEDENTES DA 3a TURMA DO STJ – DANOS MORAIS– DEVER DE INDENIZAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESROVIDOS.
“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)
Embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado, sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1048610-75.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[KAROLINI DE CARVALHO MARTINI - CPF: 048.110.881-58 (APELANTE), MAINA PONCIONI CEZAR - CPF: 020.593.891-43 (ADVOGADO), FLAVIO FREIRE PONCIONI - CPF: 020.785.691-51 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), FLAVIO FREIRE PONCIONI - CPF: 020.785.691-51 (ADVOGADO), KAROLINI DE CARVALHO MARTINI - CPF: 048.110.881-58 (APELADO), MAINA PONCIONI CEZAR - CPF: 020.593.891-43 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS –- DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRECEDEDENTES DA 3a TURMA DO STJ – DANOS MORAIS– DEVER DE INDENIZAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESROVIDOS.

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)

Embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado, sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto respectivamente por KAROLINI DE CARVALHO MARTINI e UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face de sentença prolatada pelo juízo da Quinta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos no 1048610-75.2020.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral – julgou parcialmente procedente referida ação, para declarar nula a cláusula contratual que porventura preveja eventual indeferimento e/ou exclusão da realização do tratamento em comento, que seja necessário para o integral restabelecimento da saúde da reclamante, tornando, para tanto, definitiva a tutela provisória anteriormente concedida. Condenou a requerida ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da prolação desta sentença, com juros contados do evento danoso, ou seja, da recusa/inércia do custeio do tratamento (súmulas 54 e 362 do STJ). Com base no art. 85, § 2o, do CPC, condeno a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais que fixo ao patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação; ademais, com base no art. 85, § 8o do CPC, condeno a ré ao pagamento de honorários de sucumbência no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais).

Recurso de Apelação UNIMED (id.n.o 112083071)

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, que a sentença ora recorrida há que ser modificada e por consequência ser julgada improcedente tendo em vista que a Douta Juíza de primeiro grau, não verificou o fato de que a ora Apelante não negou a Apelada qualquer tratamento solicitado e que dispusesse de cobertura contratual.

Defende a ausência de cobertura contratual, bem como determinações da ANS.

Que a partir da edição da Lei no 9656/98, as relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde passaram a ser regidas por referidas legislações, sendo inspecionadas e controladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Lei no 9961/2000 e suas Resoluções Normativas)

Que a elaboração de uma lista com procedimentos obrigatórios tem como objetivo garantir ao usuário o alcance do atendimento com mensalidades justas; bem como assegurar às operadoras segurança financeira, pois o valor da mensalidade é baseado conforme a cobertura obrigatória do Rol da ANS.

Ainda, que a cobertura prestada pelo plano de saúde não pode ser considerada ilimitada, como se pretende no caso em comento.

Acerca da ‘eletroconvulsoterapia’, alega que não se questiona se referido procedimento é recomendado pelo médico assistente; se será ou não eficaz, mas sim, a obrigatoriedade da Apelante custear referido tratamento.

Que a Apelada insurge-se contra a ausência da cobertura de tratamento a que não faz jus, nos exatos termos do contrato.

Discorre sobre o risco financeiro autarial e o desiquilíbrio contratual.

Sustenta a prevalência da lei 9.656/98 frente à Lei 8.078/90.

Ainda, a ausência de ilegalidade praticada diante da observância das cláusulas contratuais e disposições da ANS; portanto, que a sentença não poderá prevalecer no que tange ao quantum indenizatório fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Prequestiona o artigo 104, do Código Civil, sobre o valor das cláusulas livremente pactuadas entre as partes, sobre o princípio do pacta sunt servanda (artigos 421, 422 Código Civil) e mutualismo na saúde suplementar (Lei no 9656/98); nos termos dos artigos 186, 188 e 927, do Código Civil, quanto aos danos morais arbitrados.

Reque o conhecimento do presente Recurso de Apelação, dando provimento no sentido de reformar a r. sentença ID no 60606578, acolhendo

o alegado e julgando totalmente improcedente a ação, nos pontos e pelos motivos acima mencionados, haja vista o efetivo cumprimento pela ora Apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes, o qual se encontra em absoluta consonância com as Leis no 9656/98, 9961/2000 e as disposições do órgão regulador, qual seja, ANS.

Que seja reformada a r. sentença no sentido de declarar indevido o quantum fixado a título de danos morais à razão de R$ 3.000,00 (três mil reais), tendo em vista que a Apelante jamais praticou quaisquer atos ilícitos a ensejar reparação, nos termos dos artigos 186, 188 e 927 do Código Civil.

Contrarrazões (id.n.o 112083079).

Recurso Apelação Karolini de Carvalho Martini (id.n.o 112083075).

Inconformada em suas razões pretende a Apelante a reforma da sentença, para que seja majorado o quantum indenizatório.

Requer presente recurso de apelação conhecido, e no mérito, totalmente provido, para que seja majorado o quantum indenizatório em R$10.000,00 (Dez mil reais); bem como, a

majoração dos honorários sucumbenciais em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o do CPC.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto respectivamente por KAROLINI DE CARVALHO MARTINI e UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Quinta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos no 1048610-75.2020.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral – julgou parcialmente procedente referida ação, para declarar nula a cláusula contratual que porventura preveja eventual indeferimento e/ou exclusão da realização do tratamento em comento, que seja necessário para o integral restabelecimento da saúde da reclamante, tornando, para tanto, definitiva a tutela provisória anteriormente concedida. Condenou a requerida ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da prolação desta sentença, com juros contados do evento danoso, ou seja, da recusa/inércia do custeio do tratamento (súmulas 54 e 362 do STJ). Com base no art. 85, § 2o, do CPC, condeno a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais que fixo ao patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação; ademais, com base no art. 85, § 8o do CPC, condeno a ré ao pagamento de honorários de sucumbência no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais).

No presente caso discute-se a licitude de cobertura de eletroconvulsoterapia, alicerçada e não estar previsto no Rol da ANS.

Com efeito, destaco que o caso deve ser apreciado a luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida que se trata de relação de consumo, consoante se traduz o art. 3o, 2o do CDC.

Logo é possível a adequação dos contratos de seguro aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso a decretação de nulidade pleno iure das cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja incompatíveis com a boa-fé ou equidade (art.6, V c/c art.51,IV do CDC).

Acerca da aplicação do CDC resta pacificada no enunciado sumular n.o 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde salvo aos administrados por entidades de autogestão.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a Apelada

mantem vínculo contratual de assistência de saúde com a Apelante; que foi diagnostica com depressão resistente (CID F33.3 grave,
apresentando sintomas como insônia, anedonia, pensamentos recorrentes e frequentes de suicídio (incluindo tentativa, com internação em UTI), alucinações e delírios, ganho excessivo de peso, isolamento social, angustia, baixa autoestima, entre outros , que a levaram ao afastamento de seu trabalho
.

Que diante da não remissão dos sintomas por meio medicamentoso, houve solicitação do médico do agravante para realização de sessões de eletroconvulsoterapia (Ids. 112083024 – pág.2); notadamente relatório médico subscrito pela Dra. Olicélia Ataides da Silva Roncioni (CRM 2845), datado de 16/09/2020, onde consta o diagnóstico de depressão grave, sem remissão dos sintomas mesmo com uso de medicamentos,

com risco de morte por suicídio.

Pois bem, em que pese os argumentos contidos nas razões do recurso, é assente o entendimento de que cabe ao médico da segurada, a definição do tratamento a ser prestado, “verbis”:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. APLICAÇÃO. SÚMULA No DO STJ. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. ROL TAXATIVO ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A Terceira Turma desta Corte firmou entendimento no sentido de que não cabe à operadora de plano de saúde eleger qual o procedimento a que deve ou não se submeter o beneficiário, indicação que cabe exclusivamente ao médico de confiança do paciente.

3. Quanto ao ponto, a decisão agravada não aplicou a Súmula no 7 do STJ, razão pela qual o seu afastamento esbarra na falta de interesse recursal.

4. Porque a alegação de que a OPERADORA não está obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS não foi suscitada em recurso especial, se mostra inviável que seja discutido em agravo interno, por configurar indevida inovação recursal.

5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1807169/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Portanto, deve ser mantida a obrigação do plano de saúde de autorizar a realização das sessões.

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ELETROCONVULSOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. Trata-se de ação de cobrança cumulada com indenização a título de danos morais, na qual a parte autora objetiva a condenação da demandada ao fornecimento das sessões de Eletroconvulsoterapia a qual foi negado pela demandada, julgada procedente na origem.Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do seu artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998.As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei no 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10.Ressalte-se, outrossim, que é facultado aos planos de saúde estabelecerem para quais patologias irão oferecer cobertura; no entanto, não podem limitar o tratamento delas, pois este cabe somente ao médico assistente do paciente segurado, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico. Precedentes do e. STJ e desta c. Câmara Cível.No presente caso, discute-se a licitude da negativa de cobertura de eletroconvulsoterapia, alicerçada em não estar previsto o procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, conforme atualização pela Resolução Normativa no 387/2016 da ANS.É incontroverso que a parte autora é beneficiária de plano de saúde ofertado pela operadora ré e que a enfermidade que a acomete ? Transtorno Depressivo Recorrente ? é contratualmente coberta. Assim, analisando o tratamento postulado pela parte autora em específico (cobertura de eletroconvulsoterapia), verifica-se que é de cobertura obrigatória, porquanto prescrito pelo médico assistente para tratamento de patologia coberta pelo plano de saúde , cabendo destacar, inclusive, a ausência de resposta com o tratamento farmacológico. APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJ-RS – AC: 70083426650 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 20/02/2020, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 04/03/2020)”

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ELETROCONVULSOTERAPIA. I- Uma vez declarada pelo médico a necessidade do tratamento ora vindicado pela postulante, em razão da retratividade dos procedimentos medicamentosos anteriormente tentados, bem como da gravidade do estado psiquiátrico da paciente, a ordem de liberação do procedimento médico solicitado é medida que se impõe, tendo em vista que o direito à saúde e à vida se sobrepõem ao patrimonial. Ademais, deve o contrato ser interpretado de forma mais benéfica ao consumidor, visto a aplicabilidade do direito consumerista nos contratos de plano de saúde (inteligência do enunciado no 469 da Súmula do TJGO) 3. Diante da injusta negativa do fornecimento voluntário do referido procedimento de eletroconvulsoterapia, correta a condenação ao pagamento de danos morais, ante o abalo emocional experimentado pela paciente na demora da liberação do tratamento, podendo, inclusive, agravar o seu estado de saúde. Sentença mantida. APELAÇÃO CONHECIDA, PORÉM DESPROVIDA. (TJ-GO – Apelação (CPC): 00299631520168090051, Relator: AMARAL WILSON DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 17/04/2017, Goiânia – 19a Vara Cível e Ambiental, Data de Publicação: DJ de 17/04/2017)”

Quanto a alegação de que o contrato da Apelada exclui expressamente o referido tratamento, o Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que “é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimento imprescindível para êxito no tratamento médico” (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma” (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013).

Quanto a alegação de taxatividade do Rol da ANS, já tive oportunidade de me manifestar em outros recursos, que, conquanto haja alteração do entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça quanto a natureza do rol da ANS (taxativa), além de se tratar alteração isolada, partilho e sempre compartilhei do entendimento da Terceira Turma, de que a natureza do rol da ANS é exemplificativa.

Para ilustrar, os seguintes precedentes:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME ONCOTYPE DX. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada ha ́ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão em exame, não há que falar em sobrestamento do feito.

5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

2. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. APLICAÇÃO COMPLEMENTAR. NORMA PRINCIPIOLÓGICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Embora o art. 35-G da Lei no 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula no 608 do STJ.

3. A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. Precedente.

4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care).

5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

6. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1759394/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

Da minha relatoria:

“APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR – ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - RECUSA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO – OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MÉTODO “BOBATH” – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO – RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO. O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente. Ademais, “
o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021)
Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado.” (TJ-MT 10305309720198110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 20/07/2021, Primeira Câmara de Direito Privado,
Data de Publicação: 21/07/2021
) destaquei

Por fim, a recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, enseja a reparação a título de danos morais, principalmente no presente caso, no qual a apelante é portadora de depressão severa, sem resposta aos tratamentos anteriores, de modo que sua situação de aflição psicológica/psiquiátrica, de vulnerabilidade, desespero, se agravam e muito.

Nestes termos, a título de danos morais, o valor fixado pelo juízo em R$
3
.000,00 (três mil e quinhentos reais), está
dentro da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AOS RECURSOS,
interpostos por

KAROLINI DE CARVALHO MARTINI e UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
mantendo incólume a sentença de origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2022