Tribunal: TJMT
Processo: 1018144-90.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-09
Data de publicação: 2022-03-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE LIMINAR PARA SUSPENDER COBRANÇA DE FATURAS COM COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato.
Lado outro, a jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.
No caso dos autos, restou pactuado pelas partes o percentual de 30% (trinta por cento) de cada procedimento atinente a consultas, exames de rotina/especializados e atendimentos ambulatoriais.
Portanto, não restou comprovada a probabilidade do direito da parte autora/agravada, de modo que, ausente um dos requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência na origem é inevitável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018144-90.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. R. A. - CPF: 079.684.451-83 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VASTI ANGELICA RIBEIRO ALBUQUERQUE - CPF: 847.893.011-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –
DEFERIMENTO DE
LIMINAR PARA SUSPENDER COBRANÇA DE FATURAS COM COPARTICIPAÇÃO
– PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato.

Lado outro, a jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.

No caso dos autos, restou pactuado pelas partes o percentual de 30% (trinta por cento) de cada procedimento atinente a consultas, exames de rotina/especializados e atendimentos ambulatoriais.

Portanto, não restou comprovada a probabilidade do direito da parte autora/agravada, de modo que, ausente um dos requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência na origem é inevitável.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra a decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA no 1031619-87.2021.8.11.0041, movida em seu desfavor por L.R.A., representado por VASTI ANGELICA RIBEIRO ALBUQUERQUE, que deferiu a tutela antecipada de urgência e determinou à ré que suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, no prazo de 24(vinte e quatro) horas, e se abster em lançar nas faturas vindouras a referida coparticipação até o deslinde desta ação, garantindo o pagamento do valor da mensalidade sem a coparticipação e ainda se abstenha em suspender o plano de saúde por tal motivo, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.

Em suas razões, a agravante sustenta que o contrato celebrado entre as partes, em sua CLÁUSULA XVIII, denominada de “PREÇOS”, prevê a cobrança de coparticipação por procedimento no percentual de 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais, bem como que a jurisprudência mais recente dos pretórios pátrios reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação.

Esclarece que na demanda anterior (Autos no 1008540- 79.2021.8.11.0041) não houve a proibição judicial da cobrança de coparticipação, mas tão somente a requerida foi obrigada a custear o tratamento ilimitado segundo a orientação terapêutica de profissionais particulares escolhidos pela parte adversa, incluindo exames especializados não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde.

Defende que inexiste impugnação específica quanto ao efetivo desembolso do custeio do tratamento pela operadora e nem tampouco quanto ao correto cálculo de 30% (trinta por cento) sobre os valores pagos.

Afirma que inseriu a cota de 30% (trinta por cento) sobre os gastos recentes, procedimento absolutamente admitido pela Agência Nacional de Saúde através da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021.

Assim, pede pela concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso e, no mérito, seja provido o agravo para reformar a decisão agravada, a fim de reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar recursal foi indeferida (ID 105720975).

Contraminuta da parte agravada (ID 108849957).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 114847472).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, proposta por L.R.A., representado por sua mãe Vasti Angélica Ribeiro Albuquerque, alegando que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado tratamento multidisciplinar, a fim de que supra déficits sociais, cognitivos, e problemas de comportamento – linguagem, comunicação e comportamentos disruptivos.

Informou a existência de ação judicial em trâmite na 7a Vara Cível, autos no. 1008540-79.2021.8.11.0041, na qual foi deferida liminar para o custeio pela ré do tratamento com PSICOLOGIA ABA, 25h semanais, FONOAUDIOLOGIA ABA/Análise Aplicada do Comportamento, por 2h semanais, TERAPEUTA OCUPACIONAL mínimo de 2h semanais.

Ressalta que, após o início do tratamento, recebeu fatura no valor de R$ 38.745,77 (trinta e oito mil e setecentos e quarenta e cinco reais e setenta e sete centavos) referente à COPARTICIPAÇÃO, das terapias realizadas nos meses de junho e julho de 2021.

Por entender que a cobrança é abusiva e ilegal, colocando em risco o seu tratamento, ajuizou a demanda pleiteando a concessão da tutela de urgência, objetivando a suspensão da cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro, com vencimento em 18/09/2021, referente às terapias do mês de Junho/2021 e Julho/2021 bem como que a ré se abstenha de lançar nas faturas de coparticipação até o deslinde desta lide, possibilitando ainda que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação e ainda se abstenha em suspender o atendimento.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu a tutela para determinar à ré que suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, e se abster em lançar nas faturas vindouras a referida coparticipação até o deslinde desta ação, garantindo o pagamento do valor da mensalidade sem a coparticipação e ainda se abstenha em suspender o plano de saúde por tal motivo, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Extrai-se da petição inicial que a Requerida, ora agravante, não recusou o atendimento à parte autora, mas apenas efetuou a cobrança de valores a título de coparticipação como pactuado em contrato.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei no. 9.656/98, é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica.

Para tanto, o caput do dispositivo da lei dos planos de saúde exige, como requisito indispensável, a clareza no enunciado da respectiva cláusula, refletindo o disposto no art. 54, § § 3o e 4o do CDC.

Sobre o tema, Nelson Nery e Rosa Nery lecionam:

“Para ser exigível o cumprimento de cláusula contratual, deve ter sido redigido de modo claro e compreensível, de sorte que o consumidor possa, desde logo, perceber o seu conteúdo e alcance. Não basta que a redação dos termos seja clara no contrato de consumo. É necessário, também que o sentido da cláusula seja claro e de fácil compreensão. A avaliação da clareza e da facilidade de compreensão da cláusula contratual depende do exame em cada caso concreto?. É certo que as normas que compõem microssistema de proteção ao consumidor devem ser interpretadas de maneira sistemática e, vale ressaltar, favoravelmente à parte vulnerável, o consumidor -, observando-se e se preservando a sua ratio essendi, e procedendo a sua aplicação no caso concreto.” (in: Lei Civis Comentadas, 2 ed, RT, 2010, p. 305)

Portanto, não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.

Baixando os fatos à realidade dos autos, na Cláusula XVIII do contrato pactuado entre as partes consta o seguinte:

“18.2 – Além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em co-participação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado – levado em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados no boleto do mês subsequente ao da utilização com a discriminação dos clientes – código de cadastro – utilizadores dos serviços.

PRCEDIMENTOS

CO-PARTICIPAÇÃO

Consultas

30% por consulta

Exames de Rotina: Todos

30% por exame

Exames Especializados: Todos

30% por exame

Atendimentos Ambulatoriais: Todos

30% por procedimento

(...)

18.3 – O valor pago em co-participação não será abatido do valor referente à mensalidade do plano, nem isenta o cliente do pagamento da mesma, mesmo nos casos em que este valor supere o valor da contraprestação mensal.” (65177205 - Pág. 28 - origem)

Ora, os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

Neste sentido, os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque \"percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário\" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998). 8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido. (REsp 1.566.062/RS, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 21/06/2016).

A jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento, in verbis:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE TEMPO PARA INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. PERCENTUAL DE 50%. LEGALIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de não se considerar abusiva a cláusula de coparticipação, desde que em percentual que não torne inócuo o próprio objeto da contratação, entendendo razoável o percentual de 50% (cinquenta por cento), como no caso dos autos. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp no 1.158.023/RJ, Relator Ministro

Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).

Portanto, não restou comprovada a probabilidade do direito da parte agravada, de modo que, ausente um dos requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.

Concomitantemente, apesar do esforço argumentativo da causídica da parte autora/agravada, não se caracteriza com clareza a situação de urgência. Isso porque o perigo na demora deve advir de fato concreto e demonstrável, não bastando o temor de futuro óbice à continuidade do tratamento derivada de suposto esgotamento de recursos financeiros.

Nesta linha, leciona Humberto Theodoro Júnior: “pode-se ter como verossímil o receio de dano grave que decorra de fato objetivamente demonstrável e não de simples receio subjetivo da parte” (Código de Processo Civil Anotado, Humberto Theodoro Júnior, Comentários ao art. 273, 11a ed., pág. 201).

Em suma, não atendidos a contento os requisitos do art. 300, do CPC, não andou bem o juízo originário ao deferir a tutela de urgência, sem prejuízo de ulterior reapreciação da controvérsia depois de regularmente oportunizado o contraditório à parte adversa.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO

a fim de reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela requerida pela agravada, e

permitir a cobrança de coparticipação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/03/2022