Tribunal: TJMT
Processo: 1004635-58.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-11
Data de publicação: 2022-05-18

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004635-58.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Irregularidade no atendimento, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Cláusulas Abusivas, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), THIAGO HENRIQUE VIEIRA - CPF: 980.140.991-68 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), G. H. A. V. - CPF: 096.596.791-30 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THIAGO HENRIQUE VIEIRA - CPF: 980.140.991-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento
não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
.
1004635-58.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

G. H. A. V., representado por seu genitor THIAGO HENRIQUE VIEIRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare Castrillon
,

que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c reparação por danos morais no 1003689-60.2022.811.0041
, ajuizada por
G. H. A. V. representado por seu genitor THIAGO HENRIQUE VIEIRA,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento de multidisciplinar ao autor, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que
“NÃO RESTOU DEMONSTRADO NOS AUTOS A EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC”
(sic).

Assevera que
“em relação às terapias descritas informamos que as coberturas das sessões das terapias reclamadas são determinadas pela ANS, não havendo, porém, obrigatoriedade de fornecimento de MÉTODO ESPECÍFICO qual seja ABA, nos termos da RN atual que define obrigatoriedade de cobertura de psicólogo/terapeuta ocupacional, /fonoaudiólogo, mas a escolha do método a ser utilizado pertence ao profissional credenciado que realizará o tratamento”
(sic).

Diz que “
encontra-se amparada pela Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como nas Condições Gerais da Apólice – artigo 757 e 760, do Código Civil”
(sic).

Afirma que
“É cediço que em razão da demanda a empresa possui procedimentos internos, ou seja, não é possível cumprir a liminar no prazo de 05 dias, desse modo o prazo concedido se mostra irrazoável”
(sic).

Com estes argumentos, requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma do
decisum.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por esta Relatora em 17/03/2022, conforme Id. 121611451.

O agravado não ofertou as contrarrazões conforme certidão acostada no id. 125064651.

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 121370493.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr.
Marcelo Ferra de Carvalho
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id. 125282677).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, o
BRADESCO SAÚDE S/A
interpôs agravo de instrumento
contra decisão proferida pelo juízo de origem,

que, nos autos da
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais
ajuizada por
G. H. A. V. representado por seu genitor THIAGO HENRIQUE VIEIRA,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento de multidisciplinar ao autor, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a agravante af
irma
que confere cobertura para as terapias conforme determinações da ANS, não havendo obrigatoriedade de fornecimento de método específico, qual seja, o método ABA
.

Defende, ainda, a inexistência dos requisitos necessários ao deferimento da tutela de urgência ao agravado, citando o entendimento da 4a Turma do STJ, de que o rol de procedimento da ANS não é exemplificativo e que foi a solução encontrada pelo legislador para harmonizar a relação contratual e não inviabilizar a saúde suplementar.

Pois bem. Extrai-se dos autos que a agravante se insurge
contra a decisão da togada
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pelo autor, ora agravado, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie
o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico do paciente.

A agravante questiona a decisão, ao argumento de que o referido tratamento não é coberto pelo plano de saúde, por se tratar de prescrição não prevista na lista taxativa da ANS e, nesse contexto, não possui previsão contratual.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico
de
Transtorno do Espectro Autista, constando no relatório médico acostado que a médica que acompanha o paciente -
Dra. Luana Peres Frick
- informação que o tratamento em questão é imprescindível ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento, interferindo negativamente sobre o prognóstico do mesmo, mencionando o seguinte: “
O paciente encontra-se em idade de plasticidade cerebral, devido a isso o mesmo precisa de tratamento com
URGÊNCIA
, caso não iniciado prontamente o tratamento pode ter sérias sequelas em seu neurodesenvolvimento”.
(sic)

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do paciente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 338/2013 e Resolução Normativa no. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça”.

(TJ-MT 10186974020218110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/11/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG)”.
(TJ-MT 10196328020218110000 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 23/03/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2022)

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes determinados na decisão agravada.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/05/2022