Tribunal: TJMT
Processo: 1000717-08.2017.8.11.0037
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-21
Data de publicação: 2022-09-22

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL No 1000717-08.2017.8.11.0037 – COMARCA DE PRIMAVERA DO LESTE - MT
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADA: EDIVANIA EURIPIA MARIS OLIVEIRA
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PROCEDENCIA - DOENÇA PREEXISTENTE – PRAZO DE CARÊNCIA - 24 (VINTE E QUATRO) MESES – SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE EXCEPCIONA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA – ART. 35-C DA LEI 9.656/98 – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA - CLAÚSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Consoante disposição do art. 35-C da Lei 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a emergência na realização do procedimento cirúrgico vindicado pela autora, resta configurada a situação excepcional que possibilita a relativização da regra do prazo de carência, ainda que em caso de doença preexistente.
Já é assente o entendimento segundo o qual a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000717-08.2017.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[EDIVANIA EURIPIA MARIS OLIVEIRA - CPF: 482.313.041-34 (APELADO), PRISCILA SOLIMAN GROHS - CPF: 004.315.631-28 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JESSIKA ORACIO SILVA - CPF: 026.283.081-77 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL No 1000717-08.2017.8.11.0037 – COMARCA DE PRIMAVERA DO LESTE - MT

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: EDIVANIA EURIPIA MARIS OLIVEIRA

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PROCEDENCIA - DOENÇA PREEXISTENTE – PRAZO DE CARÊNCIA - 24 (VINTE E QUATRO) MESES – SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE EXCEPCIONA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA – ART. 35-C DA LEI 9.656/98 – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA -
CLAÚSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Consoante disposição do art. 35-C da Lei 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a emergência na realização do procedimento cirúrgico vindicado pela autora, resta configurada a situação excepcional que possibilita a relativização da regra do prazo de carência, ainda que em caso de doença preexistente.

Já é assente o entendimento
segundo o qual a
mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido Expresso de Tutela de Urgência n. 1000717-08.2017.8.11.0037

ajuizada por
EDIVANIA EURIPIA MARIS OLIVEIRA
, que julgou procedente o
pedido formulado pela parte autora e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente a partir da data da sentença pelo INPC e juros moratórios (CC, art.406), a contar da data da citação, haja vista se tratar de responsabilidade contratual.

Condenou ainda a requerida nas custas processuais e nos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC/15.

Alega a recorrente que a apelada
solicitou procedimento cirúrgico By Pass Gástrico Vertical em Y de Roux por vídeo laparoscopia, em razão do diagnóstico de obesidade grau III associada com tromboflebite de colaterais, insuficiência de safena magna, insuficiência de safena parva, varizes primárias em membro inferior direito, sendo que o procedimento cirúrgico não seria liberado, pois tratava-se de doença preexistente, devendo aguardar o prazo de carência.

Sustenta que em nenhum momento contrariou norma legal, tampouco os direitos do consumidor, sendo que a estipulação de prazos de carência é perfeitamente legal e não caracteriza abusividade por parte da operadora de plano de saúde, quando exige que se cumpram determinados períodos para dar início ao cumprimento da sua obrigação, motivo pelo qual a apelante não pode ser compelida ao custeio da cirurgia.

Defende a inexistência de ato ilícito, uma vez que a
negativa do tratamento se deu com fundamento em cláusula contratual e na legislação de regência, portanto, deve ser afastada a condenação em danos morais, nos termos dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, ou alternativamente, reduzir o
quantum
arbitrado.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
140678220
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
140677656
), que a autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, através do Contrato registrado na ANS sob o número 34.208-4, aderido em março/2016.

Segundo a demandante,
foi diagnosticada como portadora de Obesidade mórbida com peso de 107 kg e IMC de 44,70 kg/m2, classificado como Obesidade de grau III, tendo-lhe sido prescrito pelo médico, Dr. Marco Aurélio E. Fonseca o procedimento cirúrgico By Pass Gástrico Vertical em Y de Roux por vídeo laparoscopia.

Alegou que possui obesidade grave associado com doenças comórbidas, conforme declaração do médico que a acompanha, bem como consoante prescreveu a Dra. Cynthia Ribeiro Carvalho dos Santos, “fora detectado que a paciente apresenta obesidade severa, decorrente de excesso de gordura corporal localizada principalmente na região abdominal, associado as comorbidades, o que sugere indicação cirúrgica”.

Narrou que após contratação com o plano de saúde, fez dois exames, sendo o primeiro em 01/06/2016, onde nota-se que a requerente não possuía quaisquer problemas vasculares e o segundo, em 10 /11/2016, onde foi diagnosticado que seu membro inferior direito possuía “tromboflebite de colaterais, insuficiência de safena magna, insuficiência de safena parva, varizes primárias”, bem como, seu membro inferior esquerdo possuía “insuficiência de safena parva, varizes primárias”.

Assim, agendou a realização da cirurgia para o dia 17/03/2017 com o Dr. Marco Aurelio, mas antes do procedimento cirúrgico, a requerida informou que a cirurgia não seria liberada, pois a autora apresentava doença preexistente e deveria aguardar o prazo de 02 (dois) anos de carência.

Aduziu que a despeito da negativa, consignou que que a cláusula contratual que prevê o período de carência em planos de saúde não prevalece em caso de urgência, como é caso em comento.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para que a parte ré custeasse e autorizasse a realização do procedimento cirúrgico necessário (By Pass Gástrico Vertical em Y de Roux Vídeo Laparoscópico) sob pena de multa diária.

Na decisão do ID 140677684, fora indeferida a tutela de urgência.

Na contestação, a requerida alegou que à época da contratação do plano de saúde a autora já era obesa, portanto, a patologia em questão é considerada preexistente, dessa maneira, considerando que a requerente ingressou no plano de saúde em 01/04/2016, o prazo de carência para o procedimento solicitado somente encerraria em 22/03/2018. Afirmou que o caso não requer a emergência ou urgência como mencionado. Por fim, aduziu a inviabilidade da concessão de dano moral, razão pela qual postulou pela improcedência da ação.

A parte autora noticiou que a cirurgia postulada já foi realizada pela requerida em 29 de agosto de 2017.

Ao decidir, a juíza
Dra. Patricia Cristiane Moreira
, julgou procedente a demanda, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

A requerida defende em seu recurso a legalidade da negativa em razão do período de carência para de dois anos para que pudesse
autorizar o procedimento cirúrgico, bem como a inexistência de danos morais a ensejar o pagamento de indenização.

Neste contexto, impende destacar que é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes.

Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Nesse sentido:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Acerca do conceito de emergência e urgência, a Lei 9.656/98 assim dispõe:

Art. 35-C
. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
; g.n.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Logo, a par disso, do laudo médico da lavra do Dr. Marco Aurélio E. Fonseca, CRM-MT 2917, se constata a situação de emergência na realização do procedimento cirúrgico, em razão da
obesidade mórbida associada a outras comorbidades que gerava risco à saúde da autora.

Assim, embora se tratasse de doença preexistente (obesidade grau I), e a regra estipule que em casos tais (doença preexistente), a cobertura de tratamento apenas se daria após ultrapassada a carência de 24 meses, no caso dos autos resta caracterizada a situação excepcional - emergência - que determina a obrigatoriedade de cobertura imediata pela operadora do plano de saúde do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora.

Desse modo, ressalta-se a validade da cláusula contratual que estipula período de carência, notadamente em razão de se constituírem mecanismos de equilíbrio e mantença das operadoras de planos de saúde, contudo, a flexibilização da regra com a aplicação da exceção prevista em lei é, no caso dos autos, medida que se impõe.

Por outro lado, não prospera a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Embora desgastante a situação, a demandada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."

(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

"
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível No 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Destarte, neste ponto, há de ser reformada a sentença singular para afastar a condenação em danos morais.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
apenas para afastar a condenação da apelante em danos morais. Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/09/2022