Tribunal: TJMT
Processo: 1008977-09.2018.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-15
Data de publicação: 2022-06-23

Ementa:
EMENTA
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DUPLO APELO – TRATAMENTO AUTORIZADO COM LIMITAÇÃO DE DOIS INSTRUMENTOS PARA SEREM UTILIZADOS – CIRURGIA DE ALTO RISCO EM CRIANÇA – VALOR TOTAL DO MATERIAL QUE DEVE SER HONRADO PELO PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR FIXADO DIVERGÊNCIA DE VALORES – APLICAÇÃO DA REGRA ARITMÉTICA – § 5o, ART. 94 O RITJMT - HONORÁRIOS E RECURSAIS EM FACE DO PLANO DE SAÚDE – MAJORAÇAO - § 11, ARTIGO 85, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. APELO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO POR UNANIMIDADE. APELO DO AUTOR CONHECIDO E DESPROVIDO, POR MAIORIA, NO QUE TANGE AO VALOR DOS DANOS MORAIS.
I – Segundo orientação do STJ é admissível a restrição de cobertura pelo plano de saúde. Porém, mostra-se abusiva a cláusula que restringe material necessário ao atendimento cirúrgico pelo médico responsável pela realização do ato cirúrgico, sobretudo quando se trata de doença grave, em paciente menor de idade. O acessório acompanha o principal. Reembolso integral mantido.
II – Sofre abalo psicológico, passível de indenização por dano moral, o paciente que, em atendimento de urgência, teve indevidamente negado a cobertura de materiais necessários sua recuperação, no caso, fornecimento de materiais necessários a cirurgia.
III - Na fixação do quantum, deve o julgador verificar a capacidade econômica das partes, razoabilidade e proporcionalidade. Neste viés, o relator conheceu e proveu o recurso, majorando o valor parta R$ 10.000,00 (dez mil reais). As vogais mantiveram o valor da sentença, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Aplicando-se a regra aritmética, em consonância com o § 5o, artigo 94, do Regimento Interno, o valor do dano ficou estabelecido em R$ 6.666,66 (seis mil; seiscentos e sessenta e seis reais e sessenta e seis centavos).
IV – Conhecido e desprovido o recurso da operadora do plano de saúde, os honorários de primeiro grau são majorados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1008977-09.2018.8.11.0015

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS, INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, FORNECIMENTO DE INSUMOS, CIRURGIA, PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR: EXMO. SR.
DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:
[DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RAQUEL MULLER - CPF: 036.488.109-79 (APELANTE), DARI LEOBET JUNIOR - CPF: 011.120.021-03 (ADVOGADO), JIANCARLO LEOBET - CPF: 929.963.371-15 (ADVOGADO), ALCIR FERNANDO CESA - CPF: 033.079.231-88 (ADVOGADO), WESLEY DE ALMEIDA PEREIRA - CPF: 050.310.331-42 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELADO), LIZETE RODRIGUES FEITOSA - CPF: 393.140.229-00 (ADVOGADO), EDUARDO BATISTEL RAMOS - CPF: 021.800.509-17 (ADVOGADO), FABIO SILVEIRA ROCHA - CPF: 838.869.159-72 (ADVOGADO), ANA LUISA RICHETTI - CPF: 046.678.699-92 (ADVOGADO), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), L. S. L. (APELANTE), RAQUEL MULLER - CPF: 036.488.109-79 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDUARDO BATISTEL RAMOS - CPF: 021.800.509-17 (ADVOGADO), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELANTE), ALCIR FERNANDO CESA - CPF: 033.079.231-88 (ADVOGADO), DARI LEOBET JUNIOR - CPF: 011.120.021-03 (ADVOGADO), JIANCARLO LEOBET - CPF: 929.963.371-15 (ADVOGADO), L. S. L. (APELADO), RAQUEL MULLER - CPF: 036.488.109-79 (APELADO), WESLEY DE ALMEIDA PEREIRA - CPF: 050.310.331-42 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des. SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão

POR UNANIMIDADE, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DESPROVEU O RECURSO DA UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS. E POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO DE RAQUEL MULLER L.S.L., NOS TERMOS DO VOTO DA 2a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO). O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS SERÁ ARBITRADO PELA MÉDIA ARITMÉTICA.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DUPLO APELO – TRATAMENTO AUTORIZADO COM LIMITAÇÃO DE DOIS INSTRUMENTOS PARA SEREM UTILIZADOS – CIRURGIA DE ALTO RISCO EM CRIANÇA – VALOR TOTAL DO MATERIAL QUE DEVE SER HONRADO PELO PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR FIXADO DIVERGÊNCIA DE VALORES – APLICAÇÃO DA REGRA ARITMÉTICA – § 5o, ART. 94 O RITJMT - HONORÁRIOS E RECURSAIS EM FACE DO PLANO DE SAÚDE – MAJORAÇAO - § 11, ARTIGO 85, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. APELO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO POR UNANIMIDADE. APELO DO AUTOR CONHECIDO E DESPROVIDO, POR MAIORIA, NO QUE TANGE AO VALOR DOS DANOS MORAIS.

I – Segundo orientação do STJ é admissível a restrição de cobertura pelo plano de saúde. Porém, mostra-se abusiva a cláusula que restringe material necessário ao atendimento cirúrgico pelo médico responsável pela realização do ato cirúrgico, sobretudo quando se trata de doença grave, em paciente menor de idade. O acessório acompanha o principal. Reembolso integral mantido.

II – Sofre abalo psicológico, passível de indenização por dano moral, o paciente que, em atendimento de urgência, teve indevidamente negado a cobertura de materiais necessários sua recuperação, no caso, fornecimento de materiais necessários a cirurgia.

III - Na fixação do quantum, deve o julgador verificar a capacidade econômica das partes, razoabilidade e proporcionalidade. Neste viés, o relator conheceu e proveu o recurso, majorando o valor parta R$ 10.000,00 (dez mil reais). As vogais mantiveram o valor da sentença, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Aplicando-se a regra aritmética, em consonância com o § 5o, artigo 94, do Regimento Interno, o valor do dano ficou estabelecido em R$ 6.666,66 (seis mil; seiscentos e sessenta e seis reais e sessenta e seis centavos).

IV – Conhecido e desprovido o recurso da operadora do plano de saúde, os honorários de primeiro grau são majorados.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por L. S. L. representada por sua genitora e também requerente RAQUEL MULLER e UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 107294046, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, na Ação de Danos Morais e Materiais no 1008977-09.2018.8.11.0015, que julgou procedente os pedidos iniciais, resolvendo o mérito, art. 487, I do NCPC; condenando a requerida a reembolsar a parte requerente pelas despesas médicas e hospitalares por ela suportada no valor de R$ 6.590,00 a ser corrigido monetariamente desde o desembolso e acrescida de juros de 1% ao mês desde a citação; b) condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a parte requerente, a título de danos morais, acrescidos de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 STJ); Condenou também a Seguradora apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor da condenação, art.85, 2o do NCPC

Em suas razões de ID: 107293501 UNIMED
CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS
alega: síntese fática (i) que o menor de idade foi o diagnosticado com processo neoplásico complexo que pelas características de imagem pode sugerir craniofaringioma; (II) que foi indicado o procedimento cirúrgico “Microcirurgia para Tumores Intracranianos e Cateterismo Vesical Evacuado”; (iii) que a apelante liberou a integralidade do procedimento, à exceção dos equipamentos “aspirador ultrassônico” e “avitene”, que foi pago em caráter particular, apresentando as notas fiscais no valor de R$4.490,00 datado de 09/10/2015 referente ao aspirador ultrassônico e R$2.100,00 datada de 19/10/2015 referente ao avitene, tendo a apelada pago em caráter particular; sobrevindo sentença condenando a restituição dos valores e condenação por danos morais valorada em R$5.000,00; No mérito: (iv) que a negativa se deu ante o equipamento não estar previsto na lista taxativa da ANS, órgão regulador da relação jurídica das partes; (v) que os equipamentos negados poderiam ser substituídos por outros abrangidos pela cobertura do segurado; (vi) que a auditoria médica é procedimento compatível com a Lei 9656/98; (vii) ausência de ato ilícito passível de ser indenizável por danos morais; em face de presença de clausula controvertida que gera no máximo mero aborrecimento; Pugna que seja eximido do reembolso ou eventualmente que os valor a ser reembolsado seja limitado aos valores praticados pela UNIMED com seus prestadores; e desobrigado a indenizar moralmente o apelado.

Em contrarrazões de ID: 107293518, o requerente rebate as teses recursais, pugnando pela reforma da sentença nos termos da apelação oposta.

Em suas razões de ID: 107293509 l.
S. L. representada por sua genitora e também requerente RAQUEL MULLER,
diz: preliminarmente (a) cerceamento de defesa, ante ao julgamento antecipado, sem oportunizar a oitiva de testemunhas, em especial o medico neurocirurgião que atendeu o caso, como forma de se ter maior noção do dano moral sofrido; No mérito: (b) necessária majoração do
quantum
arbitrado a titulo de danos morais, para o valor de R$25.000,00;

Em contrarrazões de ID: 107293515, rebatendo as teses recursais, pugnando pelo desprovimento do apelo.

A douta Procuradoria se manifestou pelo desprovimento do apelo da Cooperativa, parecer de ID: 128028182.

Colocar em pauta para julgamento pela colenda 2a. Câmara Cível de Direito Privado. Providências de estilo. Cumpram-se.

PARECER (ORAL)

EXMO. SR. DR. ROBERTO APARECIDO TURIN (PROCURADOR DE JUSTIÇA)

Ratifico o parecer escrito.

V O T O (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA
)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR)

Acerca do
cerceamento de defesa
levantado pela parte autora, ante o julgamento antecipado da lide, com fulcro unicamente nos documentos juntados.

Compulsando os autos, numa análise sistemática das provas existentes nos autos, não procedem estes argumentos aviados pela autora.

Quanto a ser ou não necessária a provas outras, impende lembrar que o juiz, como se sabe, é o destinatário das provas, podendo, em busca da verdade real e da elucidação dos fatos, determinarem a realização daquelas necessárias à instrução do processo, bem como indeferir as que considerarem impertinentes ou protelatórias. No caso em apreço a questão a ser definida era de nenhuma complexidade. Isto e verse, devido a doença acometida pelo segurado, podia ou não a seguradora negar o atendimento e se, no caso concreto, esta situação deu ou não ensejo a danos morais. Portando, sem necessidade de provas outras. O julgamento antecipado da lide não é opção da parte ou do julgador mais um dever que a lei instrumental impõe a este, sobretudo para a correta e eficaz prestação jurisdicional no prazo razoável como é determinação de cunho constitucional.

Sabe-se que com relação ao deferimento das provas, estatui o art. 370 do novo Código de Processo Civil que
“caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito”

Sobre o tema, lecionam Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery:

“É ao juiz que compete à direção do processo (CPC 125) e o dever de determinar a realização de atos que possam dar sequência regular ao processo, proporcionando à parte o direito de fazer as provas que entende necessárias à demonstração de seu direito, determinando de ofício aquelas que reputam necessárias à formação de seu convencimento e indeferindo as que reputarem inúteis ou meramente protelatórias (CPC 130). A parte se submete ao poder diretor do magistrado, nos limites da lei (CF 5o, II, CPC 363).” (Código de Processo Civil Comentado e Legislação Extravagante - 12a ed. - São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2012, p. 737)

E ainda Theotônio Negrão:

“Sendo o juiz o destinatário da prova, somente a ele cumpre aferir sobre a necessidade ou não de sua realização (TRF-5a Turma, Ag. 51.774-MG rel. Min. Geraldo Sobral, j. 27.2.89, negaram provimento ao agravo)” (CPC, 27a ed., p. 156).

Com efeito, convencendo-se o magistrado da desnecessidade da continuidade da instrução requerida para a formação de seu convencimento, uma vez que a constatação do dano moral pretendido é de fácil compreensão pelo julgador, visto que é causa corriqueira no judiciário
.

O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que a instrução do feito, dada as especificidade do caso, em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença.

A propósito, trago a jurisprudência:

“PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL. DESAPROPRIAÇÃO POR UTILIDADE PÚBLICA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. ADOÇÃO DO LAUDO PERICIAL. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...) 1. O princípio da persuasão racional ou da livre convicção motivada do juiz, positivado no art. 131 do Código de Processo Civil, possibilita ao magistrado apreciar livremente a prova, atendendo aos fatos e circunstâncias dos autos, desde que o faça de modo fundamentado. (...) 4. Recurso especial não conhecido.” (STJ, REsp 1214298⁄ES, Rel. Ministra ELIANA CALMON, SEGUNDA TURMA, DJe 22⁄08⁄2013). Destaquei.

“AGRAVO RETIDO AÇÃO POSSESSÓRIA DESNECESSIDADE DA PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS. O juiz é o destinatário da prova e deve decidir quais provas são relevantes à formação de sua convicção (...) RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA AGRAVO RETIDO IMPROVIDO RECURSO DE APELAÇÃO IMPROVIDO.” (TJ-SP - APL: 00012289820098260097 SP 0001228-98.2009.8.26.0097, Relator: Eduardo Siqueira Data de Julgamento: 25/02/2015, 38a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/02/2015). Destaquei.

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE USUCAPIÃO EXTRAORDINÁRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. Preliminar de cerceamento de defesa. Inocorrência. Sem justificação da utilidade da oitiva de testemunhas, e prevendo-se a sua imprestabilidade para o deslinde da causa, por inócua, pode o magistrado julgar antecipadamente a lide. Prefacial rejeitada. (...) Sentença confirmada. NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. UNANIME.” (TJ-RS - AC: 70054967823 RS, Décima Oitava Câmara Cível, Relator: Nelson José Gonzaga Data de Julgamento: 19/03/2015). Destaquei.

Quanto o bastante para indeferir a preliminar arguida.

É como voto.

À UNANIMIDADE INDEFERIU A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

V O T O (MÉRITO)

EXMA. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por L. S. L. representada por sua genitora e também requerente RAQUEL MULLER e UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 107294046, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, na Ação de Danos Morais e Materiais no 1008977-09.2018.8.11.0015, que julgou procedente os pedidos iniciais, resolvendo o mérito, art. 487, I do NCPC; condenando a requerida à reembolsar a parte requerente pelas despesas médicas e hospitalares por ela suportada no valor de R$ 6.590,00 a ser corrigido monetariamente desde o desembolso e acrescida de juros de 1% ao mês desde a citação; b) condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a parte requerente, a título de danos morais, acrescidos de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 STJ); Condenou também a Seguradora apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrado em 10% do valor da condenação, art.85, 2o do NCPC

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula no 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos freqüentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e, sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

Feitos estes esclarecimentos, no caso em apreciação recursal, a celeuma reside sobre a responsabilidade de a Seguradora requerida reembolsar ou não o requerente pelos gastos efetuados por 2 equipamentos utilizados na cirurgia autorizada pela seguradora; alegando a seguradora ser descabido o reembolso e o danos morais fixados; Enquanto que o requerente destaca a necessária majoração dos danos morais fixados na sentença guerreada.

Consta dos autos que o menor de idade foi o diagnosticado com processo neoplásico complexo que pelas características de imagem pode sugerir craniofaringioma; (ii) que foi indicado o procedimento cirúrgico “Microcirurgia para Tumores Intracranianos e Cateterismo Vesical Evacuado”; (iii) que a apelante liberou a integralidade do procedimento, à exceção dos equipamentos “aspirador ultrassônico” e “avitene”, que foi pago em caráter particular, apresentando as notas fiscais no valor de R$4.490,00 datada de 09/10/2015 referente ao aspirador ultrassônico e R$2.100,00 datada de 19/10/2015 referente ao avitene, tendo a apelada pago em caráter particular; sobrevindo sentença condenando a restituição dos valores e condenação por danos morais valorada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

No caso em apreço, o autor, ora apelado, teve negado, pela cooperativa de trabalho médico, ora apelante, a cobertura dos equipamentos “aspirador ultrassônico” e “avitene, necessários para a Microcirurgia para Tumores Intracranianos e Cateterismo Vesical Evacuado” necessária ao requerente menor, no tratamento de doença grave, qual seja, processo neoplásico complexo que pelas características de imagem pode sugerir craniofaringioma; conforme se vê do relatório da cirurgia de ID: 107294011.

A despeito dos argumentos lançados nas irresignações recursais, a imperiosa necessidade de submissão do paciente apelado aos tratamentos denominados em questão, restou devidamente comprovada nos autos da tomografia de ID: 107294008.

Ademais, reputo que cabe apenas ao profissional médico, responsável pelo tratamento do paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o instrumento mais eficaz, adequado e seguro para o restabelecimento de sua saúde.

Nesse contexto, havendo previsão contratual para cobertura da moléstia a ser tratada, revela-se eivada de ilegalidade a negativa do plano de saúde, em cobrir todo o procedimento por ele autorizado, e na forma prescrita pelos médicos.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, assim se posiciona:

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO SINGULAR. SÚMULA 568/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO. INOVAÇÃO NO RECURSO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...) 3. "É abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 4. "
O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes
" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019). 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 6. É inadmissível a adição de teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por consistir em indevida inovação. 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1747519/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020)’.

‘CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. (...); 3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente
. 4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula no 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1777588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECONHECIMENTO DA NECESSIDADE DO FÁRMACO E ESTABELECIMENTO DE SUA NACIONALIZAÇÃO. REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO SUSCITADA ANTES DO PRESENTE RECURSO. INVIABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido "de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura,
mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade
, mormente quando o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA, como é o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1069037/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). 2. O acórdão revela que o medicamento vindicado fora registrado na ANVISA, portanto havia o dever de fornecimento. Essa conclusão está em sintonia com a jurisprudência deste Tribunal Superior, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ por quaisquer das alíneas do permissivo constitucional. 3. A alegação de teses que não constaram das razões do recurso especial constitui-se em inovação recursal, o que não é permitido no bojo de agravo interno. Precedente. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.
CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)’.

‘CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 83/STJ. PRECEDENTES. 1. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. (...) (STJ - AgRg no REsp 1440782/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2014, DJe 28/10/2014)’.

Ademais a modernidade tecnológica não pode ser descartada, apenas porque o contrato celebrado não contempla a hipótese de evolução dos tratamentos. Dito isto, patente a ilegalidade da negativa.

Quanto ao pleito de que o reembolso seja feito conforme a tabela de preço dos fornecedores da UNIMED, este, a meu viso, não procede a uma vez que eventual gasto acima dos valores praticados por aquela, se deu por culpa exclusiva da requerida que deliberadamente não liberou a cobertura dos dois equipamentos por seus fornecedores, em procedimento cirúrgico autorizado pela cooperativa, devendo arcar com o reembolso integral, no caso concreto.

Com relação a indenização por
danos morais
, é devida quando restar demonstrado que o ato ilícito resultou em lesão ao direito de personalidade da vítima, já que este dano não possui qualquer valor patrimonial, agredindo a esfera íntima da vítima, trazendo consigo a dor, angústia e transtorno à psique.

Acerca da configuração do dano moral, leciona o doutrinador Sérgio Cavalieri Filho:

‘Nessa linha de princípio, só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos.
(FILHO, Sergio Cavalieri.
Programa de Responsabilidade Civil.
Editora Atlas: São Paulo, 2014, p. 111)

No caso, resta patente os transtornos vivenciados pela autora, que, tendo seu filho portador de grave moléstia, ainda teve que suportar a frustração, decorrente da negativa de realização da, quiçá, única terapia, destinada a promover a melhora de seu quadro clínico, provocando imenso abalo psicológico. Nessa perspectiva, não há como deixar de reconhecer que os fatos descritos caracterizam o dano moral, uma vez que tais circunstância ultrapassaram o mero aborrecimento da vida cotidiano. Isto porque não pode a parte alegar ignorância quando, no caso em apreço, se vê necessidade premente de devido aquela situação de risco de morte do segurado, protelar, ainda mais, o sofrimento deste. Embora se tratando de descumprimento contratual, ao meu viso, não se aplica a decisão abstrata do STJ a respeito do assunto. Na valoração do dano moral, deve ser vista e analisada a situação nos seus múltiplos e variados fragmentos e até tentar ficar no lugar daquele que está sofrendo esta lesão imaterial.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1830726/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTO DO DEPENDENTE. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes. 2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1841742/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.
CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO.
NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA
. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
(AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

No que diz respeito ao
valor da indenização
, o artigo 944 do Código Civil dispõe que a indenização deve ser medida pela extensão do dano.

Embora não encontre amparo direto na lei, a doutrina e a jurisprudência se firmaram no sentido de que, na fixação do
quantum,
deve o julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visto que o valor da indenização deve ser fixado em parâmetro que a confira caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, mas que não leve o devedor a bancarrota.

Deve o julgador se atentar, também, para não arbitrá-la em valor ínfimo ou de grandeza tal que ultrapasse o caráter compensatório e se torne verdadeiro elemento de aumento patrimonial em favor da vítima.

Nesse sentido, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5a Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

A jurisprudência deste Tribunal trilha o mesmo norte:

‘AGRAVO REGIMENTAL - APELAÇÃO - DECISÃO MONOCRÁTICA - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO OCORRÊNCIA - PROVAS SUFICIENTES - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA - DANOS MORAIS DEVIDOS - QUANTUM MAJORADO - RECURSO NÃO PROVIDO. O princípio do livre convencimento motivado do juiz lhe confere o direito de julgar a lide antecipadamente quando entender que as provas constantes nos autos são suficientes. A falha na prestação do serviço e o nexo de causalidade com o dano ensejam o dever de indenizar, cujo valor deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, à extensão dos danos e à capacidade econômica das partes. (TJ/MT - AgR 144023/2015, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 21/10/2015, Publicado no DJE 26/10/2015)’.

‘AGRAVO REGIMENTAL - APELAÇÃO - DECISÃO MONOCRÁTICA - REITERADAS COBRANÇAS INDEVIDAS - SERVIÇO NÃO CONTRATADO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR MANTIDO - RECURSO NÃO PROVIDO. Se a empresa de telefonia realiza reiteradas cobranças indevidas de serviços não contratados, sendo inclusive necessário para seu reconhecimento o ajuizamento da ação, está configurado o ato ilícito. Assim, a parte autora faz jus a indenização por danos morais, cujo valor deve ser razoável e proporcional, compatível com o grau de culpa do ofensor, a extensão dos danos e a capacidade econômica dos litigantes. (TJ/MT - AgR 143234/2015, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 21/10/2015, Publicado no DJE 26/10/2015)’.

Nesse contexto, analisando detidamente os fatos comprovados nos autos e considerando as peculiaridades que envolvem o caso, entendo que, a despeito de o valor arbitrado (R$ 5.000,00), este se mostrar insuficiente para a reparação dos danos suportados e deve majorado para quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), colocando assim em sintonia com o valor praticado em casos similares. Sobre este valor majorado deverão incidir os juros de mora a partir da citação válida e correção monetária, aplicando-se o INPC, a partir do arbitramento deste novo valor, ou seja, do término do julgamento deste recurso junto a colenda 2a. Câmara Cível de Direito Privado deste sodalício pantaneiro.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1830726/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

Isto posto CONHEÇO dos apelos e: NEGO PROVIMENTO ao apelo da Cooperativa de Saúde; DOU PROVIMENTO PARCIAL ao apelo dos autores, para majorar os danos morais para R$10.000,00 (dez mil reais); e por ultimo, majoro os honorários sucumbenciais para 20% do valor da condenação, atento ao disposto no art.85, 11o do NCPC.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL)

Senhor Presidente,

Peço vênia, e seguirei o parecer do Ministério Público, no sentido de negar provimento a ambos os recursos, para manter a sentença que fixou a indenização por dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto se mostra adequado e não vejo razão para majorar.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Acompanho o voto da Desembargadora Marilsen Andrade Addário.

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR/PRESIDENTE)

Quanto ao mérito, o recurso é conhecido e desprovido, por unanimidade. Em relação ao
quantum
da indenização por dano moral, considerando que o relator majorou para R$10.000,00 (dez mil reais), enquanto as eminentes vogais mantiveram o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), consigna-se que por cálculo aritmético, conforme recomenda o art. 94, §5o do Regimento Interno deste e. Tribunal de Justiça, a soma dos votos deverá ser dividida por três.

Dessa forma, o valor da indenização por dano moral será de R$6.666,66 (seis mil, seiscentos e sessenta e seis reais e sessenta e seis centavos).

Como relator, adequarei a ementa ao resultado do julgamento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/06/2022