Tribunal: TJMT
Processo: 1052467-32.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-01
Data de publicação: 2022-02-04

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO - ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais – HIDROTERAPIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – DEVER DE COBERTURA – DANO MORAL – QUANTUN INDENIZATÓRIO – PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – QUANTUN MANTIDO – RECURSOS DESPROVIDOS.
A finalidade do plano de saúde é garantir a integridade física e a própria sobrevivência do segurado, sendo o seu principal objeto a proteção da saúde do contratante, que, ao firmar o contrato, espera que tenha assegurado o direito de tratamento mais adequado e recomendado pelos médicos que lhe assistem.
O contrato ao abranger-se a possibilidade de tratamento da doença mencionada, não há razão que justifique a negativa do plano de saúde na utilização de tratamentos e insumos que assegurem ao paciente maior eficiência, haja vista a possibilidade de melhora na saúde do mesmo.
O fato de determinada terapia ou tratamento não constar no rol da ANS, por si só, não é motivo suficiente para afastar a obrigatoriedade de cobertura, eis que, eis que, como pacificado na jurisprudência, o referido rol é meramente exemplificativo.
O quantum indenizatório deve representar compensação razoável pelo sofrimento experimentado, cuja intensidade deve ser considerada para fixação do valor, aliada a outras circunstâncias peculiares de cada conflito de interesses, sem jamais constituir-se em fonte de enriquecimento sem causa para o ofendido, nem, tampouco, em valor ínfimo que o faça perder o caráter pedagógico-punitivo ao ofensor.
Nessa senda, o montante indenizatório fixado pelo juízo “a quo” em R$5.000,00 (cinco mil reais) adequa-se ao caso concreto, atendendo ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1052467-32.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ISABELLA NEY - CPF: 046.998.941-60 (APELANTE), ELIESER VAHL - CPF: 778.490.601-30 (ADVOGADO), L. B. D. C. - CPF: 097.193.011-20 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ISABELLA NEY - CPF: 046.998.941-60 (APELADO), ELIESER VAHL - CPF: 778.490.601-30 (ADVOGADO), L. B. D. C. - CPF: 097.193.011-20 (APELADO), ISABELLA NEY - CPF: 046.998.941-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO -
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais – HIDROTERAPIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – DEVER DE COBERTURA – DANO MORAL – QUANTUN INDENIZATÓRIO – PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – QUANTUN MANTIDO – RECURSOS DESPROVIDOS.

A finalidade do plano de saúde é garantir a integridade física e a própria sobrevivência do segurado, sendo o seu principal objeto a proteção da saúde do contratante, que, ao firmar o contrato, espera que tenha assegurado o direito de tratamento mais adequado e recomendado pelos médicos que lhe assistem.

O contrato ao abranger-se a possibilidade de tratamento da doença mencionada, não há razão que justifique a negativa do plano de saúde na utilização de tratamentos e insumos que assegurem ao paciente maior eficiência, haja vista a possibilidade de melhora na saúde do mesmo.

O fato de determinada terapia ou tratamento não constar no rol da ANS, por si só, não é motivo suficiente para afastar a obrigatoriedade de cobertura, eis que, eis que, como pacificado na jurisprudência, o referido rol é meramente exemplificativo.

O quantum indenizatório deve representar compensação razoável pelo sofrimento experimentado, cuja intensidade deve ser considerada para fixação do valor, aliada a outras circunstâncias peculiares de cada conflito de interesses, sem jamais constituir-se em fonte de enriquecimento sem causa para o ofendido, nem, tampouco, em valor ínfimo que o faça perder o caráter pedagógico-punitivo ao ofensor.

Nessa senda, o montante indenizatório fixado pelo juízo “a quo” em R$5.000,00 (cinco mil reais) adequa-se ao caso concreto, atendendo ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Recurso de Apelação interposto por L.B.D.C (representado por Isabella Ney) e BRADESCO SAÚDE S.A., em face de sentença prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1052467-32.2020.8.11.0041 – ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais – julgou procedente referida ação, determinou que a requerida autorizasse a cobertura do tratamento denominado “hidroterapia”, indicado pelo médico do autor, conforme determinado na decisão liminar, que retificou em parte apenas para excluir as astreintes, ante a comprovação do cumprimento da tutela de urgência pela requerida; Condenou a requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença. Condenou também, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em R$1.000,00 (um mil reais), na forma do art. 85, §§ 2o e 8o, do CPC/2015.

Recurso Bradesco Saúde S/A (id.n.o 105327506)

Em suas razões a Apelante defende a total reforma da sentença apelada, para tanto sustenta a total ausência de cobertura ao tratamento solicitado, bem como a ausência de ato ilícito e o exercício regular de direito.

Alega que todo o proceder da apelante em momento algum decorreu de meras conjecturas ou desprovidas de substratos legais, ao revés, desde a entabulação do contrato até a sua conclusão, todos os contornos que o envolvem pautaram na mais estrita legalidade e em consonância com os ditames estabelecidos pela ANS - Lei no 9.656/98 e no 9.965/2000, e Resolução Normativa no (428/2017 e 465/2021) ANS.

Alega que o tratamento indicado ao apelado, na forma como deferido pelo juízo singular, não possui cobertura contratual, eis que se encontram em dissonância com o Rol da ANS indicadas aos atendimentos em questão.

Destaca o “Parecer Técnico n.o 39/2018/ANS” que atesta que a equoterapia e a hidroterapia não se encontram listadas no rol de procedimentos da ANS, o que resulta na impossibilidade de se exigir da Apelante referido custeio.

Ainda, que os tratamentos se configuram como experimental, posto não possuir comprovação de eficácia.

Aduz que o tratamento solicitado não encontra previsão no plano de referência de assistência à saúde obrigatória.

Destaca recente posicionamento do STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS e as limitações impostas no contrato firmado entre as partes.

Sustenta a improcedência do pedido de indenização por danos morais, ausência de conduta ilícita pela Apelante, bem como a necessidade de observância ao princípio da razoabilidade.

Prequestiona as regras insertas no art. 4o da Lei 9.961/2000, art. 1o, §1o e art. 10o, §4o da Lei 9.656/98, artigos 186, 188, I, 412, 421, 421 -A, 422, 884, 927 e 944, do Código Civil; artigos 373, I, do Código de Processo Civil, artigo 5o, V e XXXVI e 196 da Constituição Federal; que serão completamente violadas.

Requer o conhecimento e provimento por consequência, a reforma da decisão de primeira instância, e maneira a reconhecer a total IMPROCEDÊNCIA do pedido inicial, uma vez que, da forma requerida, não encontra previsão contratual ou legal.

Alternativamente, no caso de manutenção da condenação em danos morais, que estes sejam reduzidos em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Contrarrazões (id.n.o 105327514).

Recurso Lorenzo Berlatto

de Capua (representado por Isabella Ney Berlatto)

Alega que o magistrado acertadamente entendeu que “a situação suportada pelo Recorrente ultrapassou a esfera do mero dissabor cotidiano, caracterizando afronta aos direitos inerentes da personalidade, uma vez que o recorrente contava com o devido tratamento para se ter o mínimo de qualidade de vida, o que ocorreu, e de forma negligenciada foi interrompido”.

No entanto, que firmou entendimento de que o valor de R$ 5.000,00(cinco mil reais) era suficiente a título de dano moral.

Aduz que o Recorrente sentiu-se humilhado com tamanho descaso da recorrida que não deu amparo algum, e que somente através de processo judicial, fez-se valer o seu direito.

Ainda, que o recorrente não teve a oportunidade de usufruir, sem uma árdua batalha da “comodidade” de um plano de saúde, está pagando por algo que não está se valendo de muita serventia, tendo em vista que todo e qualquer tratamento recomendando pela junta médica que o acompanha, é de forma brutal negada pela recorrida.

Desta forma que a sentença deve ser parcialmente reformada, vez que o recorrente não tem o interesse de enriquecer com essa indenização, mas sim, sentir -se que foi amparado pelo senso de justiça.

Portanto, que o quantum fixado na indenização ser majorado de R$ 5.000,00 (Cinco mil reis) para R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais.

Requer, a gratuidade de justiça.

Ainda, a reforma parcial da sentença para o fim de condenar a Recorrida ao pagamento de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) à titulo de indenização.

A reforma da sentença para a majoração dos valores fixados em danos morais, levando -se em consideração o poder econômico da recorrida, bem como o caráter pedagógico da condenação.

Contrarrazões (id.n.o 105327516).

Parecer do Ministério Público (id.n.o 106305483).

É o relatório
.

V O T O R E L A T O R

Tratam-se de Recurso de Apelação interposto por L.B.D.C (representado por Isabella Ney) e BRADESCO SAÚDE S.A., em face de sentença prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1052467-32.2020.8.11.0041 – ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais – julgou procedente referida ação, determinou que a requerida autorizasse a cobertura do tratamento denominado “hidroterapia”, indicado pelo médico do autor, conforme determinado na decisão liminar, que retificou em parte apenas para excluir as astreintes, ante a comprovação do cumprimento da tutela de urgência pela requerida; Condenou a requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença. Condenou também, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em R$1.000,00 (um mil reais), na forma do art. 85, §§ 2o e 8o, do CPC/2015.

Extrai-se da inicial, que o menor foi diagnosticado como portador de MIDRÍASE FIXA, COMPORTAMENTO VISUAL ALTERADO E ATRASO DNPM, com investigação de suposta SAR - SÍNDROME DE AXENFELD-RIEGER e HIPOTONIA GLOBAL. Aos 08 (oito) meses de vida, foi diagnosticado a MIDRIASE BILATERAL, que é a dilatação da pupila em função da contração do músculo dilatador da pupila.

Ainda, que além de outras terapias, foi indicada a hidroterapia, que estava sendo realizada, no entanto, que foi interrompido, após o ajuizamento da demanda associada, pois a requerida, verificando que não tinha ordem judicial para a realização da hidroterapia, cortou o tratamento sem prévia comunicação, deixando a parte autora negligenciada.

Pois bem.

Inicialmente, mister consignar que o caso retrata típica relação de consumo, aplicando-se assem as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Mister consignar que a finalidade do plano de saúde é garantir a integridade física e a própria sobrevivência do segurado, sendo o seu principal objeto a proteção da saúde do contratante, que, ao firmar o contrato, espera que tenha assegurado o direito de tratamento mais adequado e recomendado pelos médicos que lhe assistem.

No caso dos autos, a demandante prova o fato constitutivo do direito que invoca, a teor do laudo médico (id.n.o 105327461).

Pois bem, no caso, o contrato ao abranger-se a possibilidade de tratamento da doença mencionada, não há razão que justifique a negativa do plano de saúde na utilização de tratamentos e insumos que assegurem ao paciente maior eficiência, haja vista a possibilidade de melhora na saúde do mesmo.

A operadora do plano de saúde, em suas razões, aduz que o tratamento de hidroterapia foi negado por estar fora do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O fato de determinada terapia ou tratamento não constar no rol da ANS, por si só, não é motivo suficiente para afastar a obrigatoriedade de cobertura, eis que, eis que, como pacificado na jurisprudência, o referido rol é meramente exemplificativo.

Acerca do tema:

EMENTA: AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - HIDROTERAPIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE DEMONSTRADA - DEVER DE COBERTURA - ALCANCE. Em contrato de prestação de serviços médicos, é nula a cláusula contratual excludente de cobertura que, por limitar direitos indispensáveis à garantia de vida e bem-estar do usuário de plano de saúde, revela-se contrária à finalidade básica do contrato. A hidroterapia, prescrita como única forma de reabilitação do paciente, que se submeteu a procedimento cirúrgico para cura de patologia coberta, constitui desdobramento do tratamento contratualmente previsto, e não pode ser negada, sob a chancela de terapia não abrangida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. (TJ-MG - AC: 10000204907505002 MG, Relator: Saldanha da Fonseca, Data de Julgamento: 23/06/2021, Câmaras Cíveis / 12a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/06/2021)

Ademais
cumpre salientar que o preceito maior da dignidade da pessoa humana e o direito a vida prevalecem em face de divergências encontradas no que diz respeito a falta de previsão legal para realização de tratamento recomendado pelo médico que acompanha o Agravado.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento.

Com efeito acertada a sentença no acolhimento do pedido de obrigação de fazer;

O Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 14, caput, consagrou a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviço, com base na teoria do risco do empreendimento, na qual ele responde independente de culpa pelos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. Desta forma, este somente não responderá pelos danos causados se provar a inexistência do defeito ou fato exclusivo do consumidor ou de terceiro (art. 14, § 3o, incisos I e II do CDC).

Desta feita, o dano moral está claramente configurado ante os transtornos a que o autor foi submetido, ocasionado pela recusa em autorizar o tratamento necessário para sua melhora.

Mister consignar que o quantum indenizatório deve representar compensação razoável pelo sofrimento experimentado, cuja intensidade deve ser considerada para fixação do valor, aliada a outras circunstâncias peculiares de cada conflito de interesses, sem jamais constituir-se em fonte de enriquecimento sem causa para o ofendido, nem, tampouco, em valor ínfimo que o faça perder o caráter pedagógico-punitivo ao ofensor.

Nessa senda, o montante indenizatório fixado pelo juízo “a quo” em R$5.000,00 (cinco mil reais) adequa-se ao caso concreto, atendendo ao principio da razoabilidade e proporcionalidade.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO a ambos os recursos, mantendo incólume a sentença de origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2022