Tribunal: TJMT
Processo: 1001045-73.2022.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – CONTRATO AINDA NO PERÍODO DE CARÊNCIA – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO – DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não restando configurado o caráter urgência/emergência médica, não havendo qualquer risco de vida, não deve ser afastado o período de carência contratual em convênios de plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001045-73.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), RAYANNE MAIARA FRANCENER - CPF: 037.909.431-26 (AGRAVANTE), BANCO BRADESCO SA - CNPJ: 60.746.948/0417-30 (AGRAVADO), M. F. F. - CPF: 097.022.621-78 (AGRAVANTE), RAYANNE MAIARA FRANCENER - CPF: 037.909.431-26 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – CONTRATO AINDA NO PERÍODO DE CARÊNCIA – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO – DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não restando configurado o caráter urgência/emergência médica, não havendo qualquer risco de vida, não deve ser afastado o período de carência contratual em convênios de plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por M. F. F., representado por sua genitora RAYANNE MAIARA FRANCENER, em face da decisão do Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER de no 1039773-94.2021.8.11.0041, movida em face de BRADESCO SAÚDE S. A., indeferiu o pedido liminar de custeio pelo plano de saúde recorrido do tratamento multidisciplinar do recorrente, que foi diagnosticado com transtorno do espectro do autismo (TEA), em razão deste ainda encontrar-se no período de carência contratual e, também, de não restar evidenciada a emergência do tratamento prescrito.

Em suas razões, o agravante informa que possui pouco mais de três anos e que, após diversas avaliações, foi diagnosticado portador do TEA (CID 10 - OMS - F84.0), sendo-lhe prescrito por profissionais habilitados, de forma urgente, terapia multidisciplinar ampla com psicóloga com método DEVER (20 horas semanais), Fonoaudióloga DENVER (2x por semana, com 60 minutos cada sessão), terapia ocupacional com integração sensorial (2x por semana, com 60 minutos cada sessão), equoterapia e musicoterapia 1x na semana.

Sustenta que em 31.08.2021 assinou contrato de plano de saúde com o agravado com o período de carência para “demais casos” de 180 dias, o que se daria, no seu caso, em 11/03/2022, contudo, o seu tratamento é urgente, situação que prevê uma carência contratual de 24 horas.

Aduz a necessidade de intervenção intensiva imediata e contínua, junto aos mesmos profissionais que lhe atendiam antes da assinatura do contrato com o recorrido. Argui que a sua genitora não possui condições financeiras de custear o seu tratamento sem o auxílio do plano de saúde.

Alega que deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor, que o direito à saúde deve se sobrepor a qualquer outro direito e que a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por profissionais competentes é abusiva. Colaciona julgados do c. Superior Tribunal de Justiça.

Requer, assim, a concessão do efeito ativo à decisão agravada para ser determinado que o plano de saúde recorrido seja obrigado a custear integralmente o seu tratamento. No mérito, pretende a reforma definitiva da decisão atacada.

Tutela antecipada recursal indeferida (ID 117769470).

Informações prestadas pelo Juízo
a quo
(ID 118119491).

Contrarrazões devidamente apresentadas (ID 120489459).

Em seu parecer, o i. Procurador de Justiça Marcelo Ferra de Carvalho, manifestou-se pelo desprovimento do vertente recurso (ID 120986465).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

O recurso não merece prosperar.

Conforme relatado, o menor recorrente foi diagnosticado com transtorno do espectro do autismo (TEA) e, em razão deste ainda encontrar-se no período de carência contratual e, também, de não restar evidenciada a emergência do tratamento prescrito, a cooperativa recorrida se negou a custear integralmente o seu tratamento.

Consta dos autos que a parte agravante aderiu ao plano de saúde em 31.08.2021 e a carência para o tipo de tratamento pleiteado finda em 12.03.2022, e pelo laudo médico juntado no ID 116033967, verifica-se o tratamento foi prescrito em 11.05.2021, ou seja, anterior a contratação do plano de saúde agravado.

Ademais, em termos médicos, tem-se que as emergências são consideradas condições que impliquem sofrimento intenso ou risco iminente de morte exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Já a urgência, é uma ocorrência imprevista com ou sem risco potencial à vida, onde o indivíduo necessita de assistência médica imediata. Ambas as definições pressupõem atendimento médico rápido e proporcional a sua gravidade, sendo a emergência mais grave que a urgência.

Desta feita, ao menos por ora, não restou configurado o caráter urgência/emergência médica, não havendo qualquer risco de vida, não sendo hipótese de afastar o período de carência contratual.

Portanto, verifica-se que a negativa da cooperativa recorrida encontra-se encampada através da legislação pertinente, pois não houve o cumprimento do período de acordo com as cláusulas contratuais.

Ademais, como bem salientado pelo Juízo
a quo
na decisão combatida:

“Contudo, conforme a narrativa dos fatos elencados na inicial e a documentação colacionada, não restou configurado o caráter de urgência/emergência médica, a elidir a carência constante das condições gerais do contrato celebrado entre as partes. Isto porque não há nos autos declaração do médico caracterizando a emergência com implicações de risco de vida ou lesões irreparáveis a que estivesse sujeita o requerente.

A simples solicitação para realização de terapias de urgência não caracteriza risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Assim, muito embora a legislação de regência - Lei n. 9.656/98 - flexibilize os prazos de cobertura de carência, deve restar plenamente caracterizada a emergência ou urgência.

(...)

De outro norte, as carências para urgência/emergência, consultas médicas, exames simples e fisioterapia já decorreram.”

Dispositivo
.

Com estas considerações, em consonância

com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a decisão atacada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2022