Tribunal: TJMT
Processo: 1018923-45.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-31

Ementa:
E M E N T A
AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE – CLAUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE - COBRANÇA - CABIMENTO – PREVISÃO EXPRESSA - RECURSO PROVIDO.
Segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, é licita a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, não se mostrando abusiva a cobrança do usuário, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito ao acesso aos serviços de saúde.
Existindo previsão expressa e clara no contrato de plano de saúde, ao qual aderiu o beneficiário, do regime de coparticipação, não há ilegalidade na conduta da operadora na cobrança do percentual e/ou valor estabelecido a título de coparticipação.
Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1018923-45.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ALEX GIBSON DA CUNHA LESCANO - CPF: 544.299.431-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. O. L. - CPF: 099.437.701-04 (AGRAVADO), ALEX GIBSON DA CUNHA LESCANO - CPF: 544.299.431-68 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C

DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE – CLAUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE -

COBRANÇA - CABIMENTO – PREVISÃO EXPRESSA - RECURSO PROVIDO.

Segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, é licita a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, não se mostrando abusiva a cobrança do usuário, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito ao acesso aos serviços de saúde.

Existindo previsão expressa e clara no contrato de plano de saúde, ao qual aderiu o beneficiário,
do regime de coparticipação, não há ilegalidade na conduta da operadora na cobrança do percentual e/ou valor estabelecido a título de coparticipação.

Recurso provido.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. decisão interlocutória proferida pela MMa Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c.c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c.c Danos Morais c.c Pedido de Tutela de Urgência no 1032226-03.2021.8.11.0041, proposta por Benjamin Oliveira Lescano, representado por seu genitor -
Alex Gibson da Cunha Lescano-,

deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a empresa ré suspenda
a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro, relativa às terapias do mês de junho e julho de 2021, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde da ação principal, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a discussão.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois, não há nenhuma evidência nos autos que comprove a ilicitude de sua conduta, mormente pelo fato dos documentos trazidos à baila demonstrarem a legalidade da cobrança das parcelas a titulo de coparticipação do contrato firmado,

cuja previsão contratual estipula 30%

para a contratada por procedimento de consultas, em observância ao mutualismo.

Segue sustentando que o autor procedeu ao

ajuizamento de demanda obrigacional postulando tratamento de terapias não cobertas contratualmente, as quais

foi compelida a

cobrir, por meio de decisão judicial proferida nos autos n. 1048090-52.2019.8.11.0041, que não proibiu a cobrança da coparticipação, cuja modalidade de contratação, o consumidor

divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.

Por fim, afirma que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, pois não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento médico escolhido pelo agravado, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado
.

Por tais fundamentos, requer a concessão de tutela antecipada recursal, a fim de suspender o
decisum
objurgado.

O almejado efeito suspensivo foi indeferido por meio da decisão de Id n. 106562494.

Em que pese intimado, o agravado não apresentou contraminuta, como certificado no Id n. 110351494.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Cuida-se na origem, de ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação,

proposta objetivando a declaração de abusividade e inaplicabilidade da coparticipação ao contrato de plano de saúde, a fim de abarcar todas as terapias prescritas pelo médico, com o custeio integral do tratamento do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, e o re-faturamento da fatura do mês de setembro/2021,

em relação às terapias feitas em junho e julho de 2021.

O togado
a quo
deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que o plano de saúde “
suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro, relativa às terapias do mês de junho e julho de 2021, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide, de modo que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade – sem a coparticipação “.
Determinou, também, que a Unimed se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar o litígio.

Não concordando com o
decisum
, recorre a Unimed Cuiabá, ora agravante.

Defende a
legalidade da cobrança das parcelas a título de coparticipação do contrato firmado, cuja previsão contratual estipula 30% para a contratada por procedimento de consultas, em observância ao mutualismo.

Ressai dos autos que a parte autora, ora agravada, é beneficiaria do plano de saúde prestado pela agravante denominado - Plano Econômico Enfermaria, registrado sob o código 0565672000443008, prevendo o pagamento de coparticipação.

Consta que o agravado foi diagnosticado com a patologia “ Transtorno do Espectro Autista- TEA” e necessitou buscar, via judicial, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, o qual a entidade de saúde, ora agravante, foi compelida a prestar e custear por força de tutela provisória de urgência deferida e confirmada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n
. 1048090 -52.2019.8.11.0041.

Segundo o agravado, a sentença determinou o custeio integral do tratamento pela Operadora Unimed e, portanto, não há falar em coparticipação.

Feitos tais apontamentos,
é certo que
a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator,
como
prevê o § único, do art. 995 do CPC/15,
se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do direito vindicado.

Ressalta-se que a analise recursal se restringirá aos limites da decisão agravada, no que tange à presença dos requisitos da tutela provisória de urgência.

Assim é que nesse contexto,
a Lei n. 9.656/98, em seu art. 16, inciso VIII, autoriza o regime de coparticipação para todo tipo de despesa com assistência médica, hospitalar e odontológica, desde que haja previsão expressa em contrato.

Nesse sentido, está consolidado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE.COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO.LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).

3. Agravo interno desprovido
. “ (AgInt no REsp 1938146/CE, 3a Turma. Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 22/09/2021- negritei).

Sendo assim, a existência de cláusula contratual que prevê a coparticipação dos beneficiários de planos de saúde deverá ser verificada no caso concreto, analisando a existência, ou não, de previsão expressa e clara no contrato.

Logo, se há previsão contratual do regime de coparticipação, até prova em contrário, não há ilegalidade na conduta da operadora do plano de saúde, de modo que se o beneficiário optou pelo tratamento com profissional na rede particular, incumbe-lhe o pagamento dos honorários do profissional no valor correspondente à Tabela de Preços da Operadora de Plano de Saúde, e, via de consequência, a contribuição pecuniária relativa à coparticipação.

Nesse sentido, colaciono precedentes desta Corte de Justiça, em casos análogos, vejamos:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - PRETENDIDA SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA - COPARTICIPAÇÃO PREVISTA NO CONTRATO – NÃO ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei.

Na hipótese, não há demonstração de abusividade na cobrança da coparticipação pelo usuário, eis que além de previsto expressamente em contrato, é permitido pela lei e jurisprudência e, portanto, não há falar em ilicitude na conduta da Agravante.

Diante disso, a Agravada não demonstrou a probabilidade do direito alegado na ação principal, razão pela qual ausentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a reforma da decisão hostilizada é medida que se impõe
”.(RAI N. 1018656-73.2021.8.11.0000,

2a
Câmara de Direito Privado
, Rel. Desa.
Clarice Claudino da Silva, j. 15.12.21 – negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ALEGAÇÃO DE ILEGALIDADE/ABUSIVIDADE – PREVISÃO EXPRESSA DE COPARTICIPAÇÃO – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – INDEFERIMENTO – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES À CONCESSÃO DA MEDIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp no 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20.09.2021)”
(RAI N.

1015352-66.2021.8.11.0000, 1a

Câmara de Direito Privado,

Rel. Des. Joao Ferreira Filho, j. em 16.11.21).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É válida a cláusula de coparticipação quando prevista expressamente no contrato, ainda porque autorizada pela Lei no 9.656/98, uma vez que a operadora de plano de saúde continuará cobrindo parte do procedimento.

Na hipótese dos autos não houve negativa de cobertura, senão unicamente a imposição de pagamento de parte do tratamento ao qual está sendo submetida a agravada.

Os percentuais de coparticipação redigidos de forma clara e em destaque, mostrando-se de fácil intelecção pelo consumidor, evidenciam respeito ao disposto no art. 54, § 4o, do CDC
.” (RAI N.

1006062-27.2021.8.11.0000, 3a Câmara de Direito Privado Rel.

Dirceu dos Santos, j. 03/08/2021 - negritei)

Nesse diapasão, existindo previsão contratual expressa, é permitida a cobrança da coparticipação, nos termos previstos em contrato, se o valor ou percentual incidente não caracterize

financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito ao acesso aos serviços
, circunstância a ser sopesada na origem pelo togado
a quo
, à vista das particularidades do caso concreto.

Posto isso,
DOU PROVIMENTO
ao recurso.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022