Tribunal: TJMT
Processo: 1048653-46.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-29
Data de publicação: 2022-06-29

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia".
Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.
Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1048653-46.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), EVAILDO PINHO DE OLIVEIRA - CPF: 346.394.461-87 (APELADO), ANA PAULA DOS PASSOS CANONGIA - CPF: 972.510.111-15 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL
“IN RE IPSA”
– “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia".

2. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhum4. a circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

3. Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

4. Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “
in re ipsa”
, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais de n.o 1048653-46.2019.8.11.0041, ajuizada por
EVAILDO PINHO DE OLIVEIRA
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i. tornar definitiva a tutela de urgência concedida (id. 28092522);

ii. condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente, a partir da prolação desta sentença, e acrescido de juros, contados do evento danoso, ou seja, da recusa/inércia do custeio do tratamento (Súmulas de n.os 54 e 362 do STJ);

e

iii) condenar a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, este último fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 129875175), a requerida, ora apelante, narra que o requerente, ora apelado, ajuizou a presente demanda, em razão de não ter sido autorizado, tanto os procedimentos denominados “laminectomia” ou "laminotomia" e a motorização neurofisiológica intraoperatória, quanto os materiais cirúrgicos solicitados pelo médico que lhe assiste.

Narrado esse fato, sustenta que, ao negar a autorização dos procedimentos e o fornecimento dos materiais solicitados pelo médico assistente do requerente, ora apelado, não praticou qualquer ilegalidade, uma vez que sua decisão está alicerçada em parecer de Junta Médica que dirimiu divergência técnica entre o médico assistente e seu auditor.

Ainda, assevera que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pelo requerente, ora apelado, a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende

i. a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais, eis que não observado os princípios da razoabilidade e proporcionalidade; e

ii. que o custeio dos procedimentos e dos materiais sejam efetuados conforme sua tabela médica e que seja descontado ainda a coparticipação estipulada em contrato; e

iii. a redução dos honorários sucumbenciais fixados.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Intimado, o requerente, ora apelado, deixou transcorrer o prazo para apresentar contrarrazões (id. 201031516 dos autos de referência).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da questão é saber se o plano de saúde, ao negar a autorização dos procedimentos e o fornecimento dos materiais solicitados na inicial para a realização do procedimento cirúrgico prescrito ao seu conveniado, cometeu ou não ato ilícito, e se cometeu, se é devida ou não a indenização por danos morais.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a requerida, ora apelante, sustenta que, ao negar a autorização dos procedimentos e o fornecimento dos materiais solicitados pelo médico assistente do requerente, ora apelado, não praticou qualquer ilegalidade, uma vez que sua decisão está alicerçada em parecer de Junta Médica que dirimiu divergência técnica entre o médico assistente e seu auditor.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica (id. 129872666 – págs. 1 a 6) foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia".

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. 2. NEGATIVA DE TRATAMENTO. COBERTURA PARA A DOENÇA. RECUSA INDEVIDA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR SÚMULA 83/STJ. 4. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes. Precedentes.

2. A revisão das conclusões estaduais implicaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmulas 5 e 7/STJ

3.
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019)”

E, a dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente.

A propósito, o precedente do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer - Negativa de material sob a alegação de sua desnecessidade ao ato cirúrgico – Necessidade devidamente justificada pelo médico do autor e por laudo pericial – Inteligência da Súmula no 102 deste E. TJSP –
Junta médica realizada que não possui o condão de mitigar a conduta médica adotada para o caso do segurado
– Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível 1014417-09.2015.8.26.0068; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri - 6a Vara Cível; Data do Julgamento: 14/03/2019; Data de Registro: 14/03/2019)”

Também, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada.

Isso porque, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “
in re ipsa”
, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento.

Nesse sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Guiomar Teodoro Borges:

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA - COBERTURA DEVIDA - PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

(N.U 1005974-31.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2021, Publicado no DJE 14/12/2021)”

Ainda, nesse mesmo sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NOTÓRIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "É possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória" (EDcl no AgRg no REsp 1.356.554/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2014, DJe de 22/05/2014)

2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.

3. Agravo interno a que se dá provimento.

(AgInt no REsp 1583117/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 22/03/2018)”

No que se refere ao
“quantum”
da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Nessa toada, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5a Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

Desse modo, levando-se em consideração as peculiaridades do caso, as condições socioeconômicas das partes e
em observância ao que tem sido decidido em casos semelhantes, tenho que o “quantum” arbitrado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), encontra-se fora dos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo, portanto, ser reduzido para a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

No que diz respeito
sua alegação de que o custeio dos procedimentos e dos materiais devem ser efetuados conforme sua tabela médica e que seja descontado ainda a coparticipação estipulada em contrato, tais matérias não devem ser conhecidas, eis que, por não terem sido mencionadas em sua contestação, se tratam de inovação recursal.

Por fim, não há que se falar na redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro do limite estabelecido no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, reformando a sentença recorrida, para reduzir o valor da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/06/2022