Tribunal: TJMT
Processo: 1021446-21.2021.8.11.0003
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-13
Data de publicação: 2022-09-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – PACIENTE ACOMETIDA PELA COVID-19 EM ESTADO GRAVE – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM TRANSPORTE AÉREO PARA TRATAMENTO EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA NA CAPITAL PAULISTA – ALEGAÇÃO DE FALTA DE COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA PARA REMOÇÃO DA PACIENTE – PACIENTE EM ESTADO GRAVE INTERNADA EM UTI – AUSÊNCIA DE EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO - REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019). 2. Não há dúvida quanto à gravidade do quadro clínico apresentado pela paciente, que foi acometida pela COVID-19, sendo ela hipertensa e diabética, constando das fichas médicas o “grave” estado de saúde apresentado por ela, inclusive, já quando de sua internação houve registro de que havia “risco de vida”, não havendo registro de evolução positiva de seu estado de saúde no período em que realizou tratamento no nosocômio do Município de Rondonópolis/MT, e quando de sua internação no nosocômio paulista foi constado que a paciente apresentava lesão pulmonar de 80% , restando demonstrada, assim, a insuficiência e ineficiência do tratamento médico oferecido pelo hospital custeado pelo plano de saúde neste Estado, fazendo a autora jus ao reembolso das despesas com sua remoção havidas ao buscar atendimento de qualidade em outra instituição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021446-21.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ROSANA DE CASSIA PEREIRA ZUCATO JULIANI - CPF: 805.956.348-34 (APELADO), ALEXANDRE SALES BRANDI MOURAO - CPF: 173.654.418-79 (ADVOGADO), RICARDO ALVES ATHAIDE - CPF: 630.387.141-00 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – PACIENTE ACOMETIDA PELA COVID-19 EM ESTADO GRAVE – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM TRANSPORTE AÉREO PARA TRATAMENTO EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA NA CAPITAL PAULISTA – ALEGAÇÃO DE FALTA DE COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA PARA REMOÇÃO DA PACIENTE – PACIENTE EM ESTADO GRAVE INTERNADA EM UTI – AUSÊNCIA DE EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO - REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019). 2. Não há dúvida quanto à gravidade do quadro clínico apresentado pela paciente, que foi acometida pela COVID-19, sendo ela hipertensa e diabética, constando das fichas médicas o “grave” estado de saúde apresentado por ela, inclusive, já quando de sua internação houve registro de que havia “risco de vida”, não havendo registro de evolução positiva de seu estado de saúde no período em que realizou tratamento no nosocômio do Município de Rondonópolis/MT, e quando de sua internação no nosocômio paulista foi constado que a paciente apresentava lesão pulmonar de 80% , restando demonstrada, assim, a insuficiência e ineficiência do tratamento médico oferecido pelo hospital custeado pelo plano de saúde neste Estado, fazendo a autora jus ao reembolso das despesas com sua remoção havidas ao buscar atendimento de qualidade em outra instituição.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4a Vara Cível da comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da ação de “
Indenização por Danos Materiais
” (Número Único 1021446-21.2021.8.11.0003), ajuizada contra a apelante por
ROSANA DE CASSIA PEREIRA ZUCATO JULIANI
, julgou o pedido parcialmente procedente para condenar à ré/apelante ao reembolso das despesas no valor de R$ 54.000,00 referente ao transporte aéreo (UTI) para transferência da apelada para hospital paulista de referência para tratamento da COVID-19 a pedido de seus familiares, providência que o julgador entendeu cabível “
considerando o agravamento do estado de saúde da autora e o fato da mesma pertencer ao grupo de risco, tenho que mais do que justificada a iniciativa dos familiares da doente, de transferir a mesma para hospital com maior grau de referência no tratamento necessitado, ainda mais diante do fato de que a autora já estava na UTI há dias, sem apresentar evolução para a melhora
”

(cf. Id. no 131742299).

A apelante sustenta que a recusa ao reembolso pretendido pela apelada encontra amparo contratual e aduz que essa negativa se deu “
uma vez que o próprio hospital a qual a beneficiaria estava internada declarou que não havia base técnica para que fosse realizada (sua) transferência para SP, entretanto, a própria família assim decidiu
” (cf. Id. no 131742301 – pág. 6); conclui enfatizando que “
embora haja previsão para realização de transporte aéreo, há de ser observados os requisitos para sua realização
”, exigências as quais não foram preenchidas pela apelada, dando ênfase para o fato de que a transferência da apelada para o nosocômio paulista não se deu por prescrição médica, mas, sim, por vontade de seus familiares (cf. Id. no 131742301 – pág. 7), pelo que pede, então, o provimento do recurso, para seja reformada a sentença e julgado improcedente o pedido autoral.

Nas contrarrazões, a apelada refuta os fundamentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 131742305).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Os planos privados de assistência à saúde surgiram como forma de custeio dos riscos de assistência médica, com o objetivo de garantir ao segurado livre escolha de médicos e hospitais. O segurado assume a obrigação de pagar mensalmente o valor e, em contrapartida, implementando-se o risco previsto, o segurado procura a rede conveniada, usufrui do tratamento e, posteriormente, a operadora efetua o pagamento ao profissional de saúde.

Em 06.01.2021 a apelada foi internada em UTI em nosocômio no Município de Rondonópolis/MT, em hospital não credenciado, por apresentar quadro clínico “grave” para COVID-19 (c
f. Id. no 131742246 - págs. 2/9),
internação que foi autorizada pela apelante.

Posteriormente, diante do agravamento do quadro clínico apresentado pela apelada que necessitou ser entubada na UTI
, “
após tentativas de transferência com o setor de regulação da requerida (...),- protocolo e e-mails que mostram a falta de razoabilidade de opções que a requerida deixou para a família,
(seus familiares)
decidiram por transferi-la de forma particular para a cidade de São Paulo em um Hospital referência para tratamento de Covid-19
” (cf. Id. no 131742243 - pág. 3); a
transferência da apelada para o nosocômio paulista ocorreu no dia 12.01.2021.

O mérito da lide se restringe ao ônus financeiro de custear as
despesas de remoção aérea da apelada (UTI – táxi aéreo), beneficiária de plano de saúde, para realização de atendimento e tratamento médico em hospital paulista de referência para a COVID-19, não integrante da rede credenciada ao seu plano.

O MM. Juiz entendeu ser cabível o reembolso do transporte aéreo médico para transferência da apelada, ainda que não houvesse prescrição médica expressa para transferência da apelada, “
considerando o agravamento do estado de saúde da autora e o fato da mesma pertencer ao grupo de risco, tenho que mais do que justificada a iniciativa dos familiares da doente, de transferir a mesma para hospital com maior grau de referência no tratamento necessitado, ainda mais diante do fato de que a autora já estava na UTI há dias, sem apresentar evolução para a melhora
”

(cf. Id. no 131742299).

Registre-se que, o
“reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
”
(STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

Sobre o reembolso integral de despesas médicas, o contrato firmado entre os litigantes prevê que:

“
Art. 59 O reembolso de forma integral poderá ser concedido quando verificadas as seguintes situações:

I - de urgência/emergência em que haja inexistência ou indisponibilidade de prestador credenciado na rede assistencial, que ofereça o serviço ou o procedimento no município em que o beneficiário o demandar, descontadas as devidas coparticipações; e

II- de atendimento eletivo em que a GEAP não consiga a disponibilização do serviço dentro das condições e dos prazos estabelecidos pela ANS, comprovado, mediante apresentação do protocolo de atendimento emitido pela GEAP, descontadas as devidas coparticipações
” (cf. Id. no 131742249 - pág. 48).

Não há dúvida quanto à gravidade do quadro clínico apresentado pela apelada, que foi acometida pela COVID-19, sendo ela hipertensa e diabética, constando das fichas médicas vinculadas ao
Id. no 131742246, o “grave” estado de saúde apresentado por ela, inclusive, já quando de sua internação em 06.01.2021 houve registro de que havia “risco de vida” (cf. Id. no 131742252), não havendo registro de evolução positiva de seu estado de saúde no período em que realizou tratamento no nosocômio do Município de Rondonópolis/MT, e quando de sua internação no nosocômio paulista foi constado que a apelada apresentava lesão pulmonar de 80% (cf. Id. no 131742255 – pág. 3), restando demonstrada, assim, a insuficiência e ineficiência do tratamento médico oferecido pelo hospital custeado pela apelante neste Estado, fazendo a autora jus ao reembolso das despesas com sua remoção havidas ao buscar atendimento de qualidade em outra instituição.

Adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, entendo demonstrada a necessidade de transferência da
apelada para nosocômio referência para o tratamento da patologia que lhe acometia (COVID-19) em razão da excepcional situação de perigo de vida
, sendo cabível o reembolso das despesas de transporte aéreo médico em discussão na presente ação.

A propósito:

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARA CUSTEIO DE TRANSPORTE AÉREO. CASO PECULIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. PROCEDIMENTO REALIZADO EM SÃOPAULO POR SER DE ALTA ESPECIALIDADE TÉCNICA, SEMSIMILAR NO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO. PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. Insurgência contra sentença de procedência, que determinou a ré a arcar com o custo de transporte aéreo. Irresignação da ré. Não acolhimento. Custos com transporte excluídos no contrato. Possibilidade. Exceção em casos peculiares, como o presente. Contrato com abrangência nacional. Falta de prestação do serviço requerido no Estado de residência do autor, somado à gravidade do estado de saúde, e previsibilidade no contrato da cobertura do procedimento cardiológico a que se submeteu o beneficiário, implicam a obrigatoriedade do transporte. Precedentes deste Tribunal. Recurso desprovido. (TJSP - 3a Câmara de Direito Privado – Apelação no 0166711-06.2011.8.26.0100 - Rel. Des. CARLOS ALBERTO DE SALLES – Julgado em 10.03.2015)

E M E N T A: “APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7o, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. (...). Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde. O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada”. (...). (TJMT - Quarta Câmara de Direito Privado – Recurso de Apelação Cível no 1037185-56.2017.8.11.0041 – Rel. Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO - Julgado em 01/09/2021 – DJE em 08/09/2021)

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Deixo de majorar o percentual dos honorários advocatícios em decorrência do desprovimento do recurso em razão dessa verba já ter sido fixada em seu teto máximo legal pelo juízo singular (20%).

Custas recursais pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/09/2022