Tribunal: TJMT
Processo: 1010583-67.2021.8.11.0015
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-17
Data de publicação: 2022-08-17

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO – ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE USO DOMICILIAR – TESE NÃO ALBERGADA – DANOS MORAIS – INDEVIDOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1- Conforme a orientação da Corte Superior, “o medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar. (REsp n. 1.927.566/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 30/8/2021). No caso, mantida a obrigação de fazer, pois o medicamento foi prescrito pela médica para o uso hospitalar, após internação, e não poderia ser autoadministrado pelo paciente ou sua genitora em ambiente domiciliar.
2- A atual jurisprudência do STJ orienta que “a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral.” (AgInt no AREsp 1681636/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020). In casu, afastada a condenação ao pagamento da verba indenizatória de cunho extrapatrimonial, ante à inexistência de prova da piora do paciente em razão da negativa da Apelante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010583-67.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[LIDYVAM COSTA DO NASCIMENTO - CPF: 773.399.322-91 (APELADO), EMANOELLY DO COUTO ALBERNAZ SILVA - CPF: 020.707.051-29 (ADVOGADO), NAYARA SILVA TORQUATO - CPF: 733.021.041-20 (ADVOGADO), T. P. D. N. - CPF: 107.086.471-46 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ISABELA TUMELERO ROSA DE MOURA - CPF: 058.180.201-26 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LIDYVAM COSTA DO NASCIMENTO - CPF: 773.399.322-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ULISSES BORGES DE RESENDE - CPF: 224.913.251-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO – ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE USO DOMICILIAR – TESE NÃO ALBERGADA – DANOS MORAIS – INDEVIDOS –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1- Conforme a orientação da Corte Superior,
“o medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar.
(REsp n. 1.927.566/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 30/8/2021). No caso, mantida a obrigação de fazer, pois o medicamento foi prescrito pela médica para o uso hospitalar, após internação, e não poderia ser autoadministrado pelo paciente ou sua genitora em ambiente domiciliar.

2-
A atual jurisprudência do STJ orienta que
“a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral.”
(AgInt no AREsp 1681636/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).
In casu
, afastada a condenação ao pagamento da verba indenizatória de cunho extrapatrimonial, ante à inexistência de prova da piora do paciente em razão da negativa da Apelante.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 3.a Vara Cível da Comarca de Sinop-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
T.P.D.N.
, representado por sua genitora
Lidyvam Costa do Nascimento
.

Os pedidos foram julgados procedentes, a decisão que antecipou os efeitos da tutela foi ratificada e a Apelante compelida a custear o tratamento da criança Recorrida, além de condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) com juros de mora de 12% (doze por cento) ao ano a partir da citação e correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento da verba indenizatória, e de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

A Apelante alega que o medicamento é de uso ambulatorial/domiciliar e, por esse motivo, está excluído da cobertura, nos termos da cláusula 12.1, alínea “b”, do Contrato firmado entre as partes, bem como do artigo 10, da Lei 9.656/1998 e da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (art. 20, § 1.o, inciso VI).

Assevera que não tem obrigação de cobrir os medicamentos de uso domiciliar diversos da oncologia e hemoterapia, razão pela qual pugna pela reforma da sentença.

Insurge-se quanto à condenação ao pagamento da verba indenizatória de cunho moral, sob a tese de que, de acordo com o STJ, o mero descumprimento contratual não acarreta dano moral indenizável. Ou seja, sustenta que não praticou qualquer ao ilícito.

Por fim, argumenta que os honorários advocatícios devem ser reduzidos para 10% (dez por cento) do valor da condenação, caso mantido o dever de indenizar.

Contrarrazões no Id. 133343286.

O parecer da Procuradoria Geral de Justiça é pelo parcial provimento do Recurso, para que seja afastada a condenação ao pagamento da indenização por danos morais (Id. 134292184).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Em breve apanhado, o Recorrido T.P.D.N., representado por sua genitora ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais em desfavor da Apelante Unimed Cuiabá, diante da recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de medicamento e tratamento médico indicado pela médica Neurofisiologista.

A criança foi diagnosticada com Prematuridade, Malformação Encefálica Congênita (polimicrogiria e heteropia), Epilepsia/Síndrome de West e atrasos nos marcos do neurodesenvolvimento e, por esse motivo a médica Neurofisiologista, Camila Leia M. Battirola, prescreveu o uso do medicamento Synacthen 1mg/ml (15 ampolas), bem como a internação e acompanhamento do neurofisiologista clínico pediátrico durante a internação para a realização do ACTH, cujo tempo de internação foi previsto para 30 a 40 dias, se não houvesse intercorrências.

Solicitada a autorização para o início do tratamento, a Unimed Cuiabá negou a cobertura, sob os seguintes argumentos:

[...]

Este Núcleo de Atendimento Dedicado recebeu suas colocações e de imediato encaminhou ao setor responsável da Unimed para conhecimento do relato.

Em atenção ao vosso relato, informamos que após análise do Conselho Técnico da Unimed Cuiabá/MT, o parecer foi de que o medicamento Synacthen 1 mg é passível de aquisição em farmácias, não sendo de uso restrito hospitalar.

Desta forma, não é obrigatória a cobertura pelos planos privados de assistência a saúde conforme estabelecido na Resolução Normativa (RN) 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Artigo 24.

Deste modo, fica autorizado apenas a taxa de aplicação da medicação.

Desde já, agradecemos vossos apontamentos, acreditamos que eles contribuem para a melhoria dos nossos serviços.

[...]

Assim, ajuizou a demanda, formulou pedido de antecipação da tutela jurisdicional, para que a Unimed Cuiabá fosse, imediatamente, compelida, a autorizar e custear o tratamento, sob pena de multa.

No mérito, pugnou pela confirmação da decisão liminar e a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral.

Conforme relatado, os pedidos foram julgados procedentes, a decisão que antecipou os efeitos da tutela foi ratificada e a Apelante compelida a custear o tratamento

para a criança Recorrida, além de condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) com juros de mora de 12% (doze por cento) ao ano a partir da citação e correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento da verba indenizatória, e de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

A Apelante alega que o medicamento Synacthen 1mg é de uso ambulatorial/domiciliar e, por esse motivo, está excluído da cobertura, nos termos da cláusula 12.1, alínea “b”, do Contrato firmado entre as partes, bem como do artigo 10, da Lei 9.656/1998 e da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (art. 20, § 1.o, inciso VI).

Assevera que não tem obrigação de cobrir os medicamentos de uso domiciliar diversos da oncologia e hemoterapia, razão pela qual pugna pela reforma da sentença.

Insurge-se quanto à condenação ao pagamento da verba indenizatória de cunho moral, sob a tese de que, de acordo com o STJ, o mero descumprimento contratual não acarreta dano moral indenizável. Ou seja, sustenta que não praticou qualquer ao ilícito.

Por fim, argumenta que os honorários advocatícios devem ser reduzidos para 10% (dez por cento) do valor da condenação, caso mantido o dever de indenizar.

No que tange à obrigação de fazer, inobstante os argumentos da Recorrente, a sentença não comporta acolhida, pois ao indicar o tratamento realizado com ACTH (Synacthen) a médica responsável destacou que (sem grifos no original):

[...] A síndrome de West é forma de epilepsia generalizada que inicia no primeiro ano de vida, com pico de incidência entre 5 e 8 meses, caracterizada por espasmos ou mioclonias maciças, regressão do desenvolvimento neuropsicomotor e alteração eletroencefalografia denominada hipsarritmia.

Em 95% dos casos há deteriorização do desenvolvimento neuropsicomotor. Nos 5% dos casos que permanecem com desenvolvimento mental tem-se melhor prognóstico.

Desta forma, iniciamos o tratamento medicamentoso com urgência, pois é uma síndrome catastrófica da infância que estão associadas a altíssima morbidade.

Desta Forma foi indicado tratamento com: Etira, Gardenal, Vigatrína, CDB e Predsim. Além de ACTH intramuscular que ainda não começou.

Efeitos colaterais decorrentes do uso de ACTH são frequentes
e relacionam-se à dose, 13 estando mais associados as altas doses e/ou tratamentos prolongados;
Os mais frequentes incluem a hipertensão arterial, irritabilidade, sintomas relacionados a função adrenal (aumento de peso, distúrbios hidroeletrolíticos, sinais ou Síndrome de Cushing), infecções podendo evoluir para sepse e morte súbita
.

Desta forma,
devido ao excesso de efeitos colaterais e risco elevado da paciente adquirir infecções graves, o paciente ficará em isolamento durante a internação
e no período que estiver fazendo o tratamento de manutenção em sua casa, sendo o tempo estimado de no mínimo 120 dias, podendo se estender a depender da evolução e das intercorrências do quadro.

Durante o tratamento com ACTH, o paciente deverá fazer videoeletroencefalograma semanalmente e consultas médicas semanalmente sob meus cuidados
.

[...]

Dessa forma,
solicito com urgência
:

1- Prescrevo: Synacthen 1mg/ml ------ 15 ampolas. Uso conforme receita médica.

2-
Internação e acompanhamenot do neurofrologista clínico pediátrico durante a internação para a realização do ACTH. Tempo de internação previsto 30/40 dias, se não houver intercorrências
.

Observação o paciente mantem as crises convulsivas – espamos infantil, mesmo em uso de Etira, Gardenal, Vigatrina, CDB e pulso de Predsim, por isso iremos interna-lo para realizar o ACTH
.

[...].

Nota-se que a indicação médica foi de uso hospitalar, após internação e sob supervisão, e não domiciliar, como quer fazer crer a Apelante. Sobre o tema é importante consignar que:

O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar.
(REsp n. 1.927.566/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 30/8/2021).

Assim, a tese da Recorrente não se sustenta, pois o medicamento foi prescrito pela médica para o uso hospitalar, após internação, e não poderia ser autoadministrado pelo paciente ou sua genitora em ambiente domiciliar.

Aliás, na própria bula do remédio consta a informação de que
“Synacthen Depot só deve ser administrado sob vigilância médica.”
(fonte:
https://bulas.medicamentos.app/medicamentos/similar-synacthen-depot-novartis-n1272
. Acessado em: 02/08/2022).

Portanto, está mais do que evidente que não se trata de mero medicamento de uso domiciliar, pois deverá ser realizado em regime de internação hospitalar com isolamento pela equipe da especialista que acompanha o infante e tudo o mais que se fizer necessário ao tratamento, motivo pelo qual mantenho hígida a obrigação de fazer.

Em relação ao pedido de indenização por dano moral, a insurgência recursal e a quota ministerial devem ser acolhidas.

Com efeito, a atual jurisprudência do STJ orienta que
“a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral.”
(AgInt no AREsp 1681636/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

No mesmo norte:

[...] A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo,
não se trata de dano moral in re ipsa (presumido)
. [...].
(REsp 1800758/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 10/05/2019). (sem grifos no original)

Neste caso, considerando que não há qualquer prova de que a negativa tenha acarretado piora ao quadro do Recorrido, tenho que a recusa não acarreta dano moral indenizável.

Com essas considerações,
dou parcial provimento ao Recurso de Apelação
e afasto a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

Diante da sucumbência recíproca,
condeno cada parte ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas, despesas processuais e honorários advocatícios
, os quais fixo em 20% (vinte por cento) do valor atualizado da causa, com a ressalva de que a obrigação do Autor/Apeado está suspensa porque é beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/08/2022