Tribunal: TJMT
Processo: 1001361-86.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-17
Data de publicação: 2022-05-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE CONHECIMETO C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTINUIDADE DE TRATAMENTO) – PACIENTE INFANTE COM DIAGNÓSTICO Paralisia Cerebral – TERAPIAS NECESSÁRIAS (fisioterapia intensiva pelo método Pediasuit - EXIGÊNCIA DE PAGAMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA - INCIDÊNCIA DO CDC – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTOS ELEVADOS – EXORBITÂNCIA CONSIDERADA PARA FINS DE CO-PARTICIPAÇÃO - MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA – AGRAVO DESPROVIDO.
Ainda que seja lícita a cobrança da co-participação, mostra-se evidente a desproporcionalidade e ausência de equilíbrio entre o consumidor e a cooperativa médica quando, a seu título, é cobrada elevada quantia, o que certamente inviabilizaria a continuidade do tratamento, o qual se verifica necessário, diante do quadro do paciente (infante), que depende do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001361-86.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), M. D. G. S. C. - CPF: 072.545.001-09 (AGRAVADO), CELITO LILIANO BERNARDI - CPF: 681.707.779-68 (AGRAVADO), KATIA MATIAS DE CAMARGO BRAGHIN - CPF: 037.583.571-79 (ADVOGADO), CELITO LILIANO BERNARDI - CPF: 681.707.779-68 (ADVOGADO), ALLINE PRISCILA GALVAO GIORDANI - CPF: 024.581.401-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE CONHECIMETO C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTINUIDADE DE TRATAMENTO) – PACIENTE INFANTE COM DIAGNÓSTICO
Paralisia Cerebral
– TERAPIAS NECESSÁRIAS
(fisioterapia intensiva pelo método Pediasuit -
EXIGÊNCIA DE PAGAMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA - INCIDÊNCIA DO CDC – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTOS ELEVADOS – EXORBITÂNCIA CONSIDERADA PARA FINS DE CO-PARTICIPAÇÃO - MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

Ainda que seja lícita a cobrança da co-participação, mostra-se evidente a desproporcionalidade e ausência de equilíbrio entre o consumidor e a cooperativa médica quando, a seu título, é cobrada elevada quantia, o que certamente inviabilizaria a continuidade do tratamento, o qual se verifica necessário, diante do quadro do paciente (infante), que depende do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara de Diamantino que nos autos n.° 1002746-88.2021.8.11.0005 – Ação de Revisão de Contrato c/c Tutela antecipada – proposta por M.D.G.S.C (representado por Alline Priscila Galvão Giordani) – deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte requerida suspenda a cobrança do coparticipação dos procedimentos e terapias indispensáveis a manutenção da melhora da saúde da parte autora, que foi deferido nos autos 1000700-63.2020.8.11.0005

- sob pena de multa de R$ 200,00 (duzentos reais).

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que a decisão recorrida não foi pronunciada de maneira acertada.

Aduz que a parte Agravada ajuizou ação judicial sob o no 1000700- 63.2020.8.11.0005, junto a 1a Vara da Comarca de DiamantinoMT, que deferiu Medida Liminar, determinando à operadora de planos de saúde UNIMED CUIABÁ, ora Requerida, autorizar a cobertura de todos os procedimentos requeridos.

Ainda que a após um (1) ano de tratamento, a Agravante encaminhou cobrança de coparticipação aos tratamentos, que somados, perfazem mais de R$ 12.768,90 (doze mil reais).

Requereu, nesta, “ação de revisão de contrato” a concessão de tutela de urgência de natureza antecipada, para suspender a cobrança da coparticipação dos procedimentos e terapias indispensáveis a manutenção e melhoria da saúde da parte autora, deferidos nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000700- 63.2020.8.11.0005 em trâmite na 1a Vara Cível da Comarca de Diamantino – MT, sob pena de multa diária.

O que foi deferido pelo juízo, sendo este o objeto do presente recurso.

Defende a legalidade da cobrança de coparticipação, para tanto que, o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, registrado sob o número 0565654002301008, tendo aderido ao referido contrato em 17/11/2015.

Que o referido contrato, em sua cláusula XVIII denominada de “PREÇOS”, prevê a cobrança de coparticipação; ainda, que a mesma é de 30% por procedimento, não se tratando de financiamento integral.

Ainda, que através da coparticipação se permite o tratamento sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, recomendando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

Alega que a parte autora, devidamente representada ajuizou demanda (1000700-63.2020.8.11.0005) postulando a realização de procedimentos não previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Que na contestação, a cooperativa de trabalho médico aduziu que os tratamentos solicitados pelo requerente são de ensinos aprendizagem ou reaprendizagem, procedimentos ligados à Terapia Ocupacional que possui exclusão expressa no contrato.

Ainda, que deixou claro que possui em sua rede credenciada de psiquiatria infantil, assim como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional apta a atendê-lo, razão pela qual a aplicação de metodologias alternativas em estabelecimentos não credenciados, com profissionais particulares, deveriam ser limitados à tabela de honorários praticados pela operadora.

Que a tutela de urgência foi deferida para obrigar a requerida a custear o tratamento segundo a orientação terapêutica dos profissionais particulares escolhidos pela parte adversa, sendo certo que não houve prolação de sentença até o presente momento.

Ainda que a demanda anterior não prevê a proibição judicial de cobrança de coparticipação.

Que a modalidade coparticipação, mais comum e exatamente a mesma contratada pelos requerentes, possui por principal vantagem para o consumidor justamente o valor da mensalidade, que fica mais atrativo do que na modalidade coparticipação.

Alega que a partir da conciliação do sistema, incidiu-se a cota de 30% (trinta por cento) sobre os gastos recentes, procedimento absolutamente admitido pela Agência Nacional de Saúde através da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021

Ainda, que os fundamentos jurídicos invocados (art. 16, Lei no Lei no 9.656/98 e artigo 19 da RN 465/2021-ANS) permanecem hígidos, a despeito do que assevera a parte adversa.

Ainda, que inexiste impugnação específica quanto ao efetivo desembolso do custeio do tratamento pela operadora e nem tampouco quanto ao correto cálculo de 30% (trinta por cento) sobre os valores pagos; bem como se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação
.

Consigna que os requerentes sequer buscaram a requerida para efetuar o parcelamento da cobrança, que ressalte-se, é legal. Ainda, que há possibilidade de parcelamento.

Destaca a legalidade da cobrança de coparticipação de até 50% por procedimento, no entanto que o contrato da parte autora é de 30% por procedimento.

Discorre sobre a atual decisão da primeira câmara de direito privado que decidiu no sentido de que nos casos em que o beneficiário do plano de saúde adquire o contrato, onde haja previsão de cobrança de coparticipação.

Discorre sobre a necessidade do efeito suspensivo.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso;

Seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar foi indeferida (id.n.o 118154997).

Contrarrazões (id.n.o 120412985).

Parecer Ministério Público (id.n.o121954486).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se e Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara de Diamantino que nos autos n.° 1002746-88.2021.8.11.0005 – Ação de Revisão de Contrato c/c Tutela antecipada – proposta por M.D.G.S.C (representado por Alline Priscila Galvão Giordani) – deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte requerida suspenda a cobrança do coparticipação dos procedimentos e terapias indispensáveis a manutenção da melhora da saúde da parte autora, que foi deferido nos autos 1000700-63.2020.8.11.0005

- sob pena de multa de R$ 200,00 (duzentos reais).

Pretende o Agravante seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, consequentemente seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

Extrai-se dos autos que o Agravado é portador de paralisia cerebral, ausência de marcha espontânea, deficiência intelectual associada a transtorno de desenvolvimento – autismo infantil, havendo comprometimento significativo da socialização e ausência de linguagem verbal; necessitando, de acompanhamento fisioterápico contínuo por tempo indeterminado pelo método Pediasuit, com estimulação global e de apoio
:
fisioterapia – protocolo Pediasuit Intensivo, associado a equoterapia – 2 sessões semanais com duração de 2h cada.

Consignou que referido tratamento foi objeto da demanda autuada sob o n.o 1000700-63.2020.8.11.0005, junto a 1a Vara da Comarca de Diamantino-MT, sendo deferido o pedido de tutela, que por sua vez foi objeto de Recurso de Agravo de Instrumento no 1014404-61.2020.8.11.0000, de minha relatoria, onde neguei provimento ao recurso, mantendo incólume a decisão do juízo a quo.

Que a após 1 (um) de tratamento a Apelante enviou ao responsável pelo Apelado um boleto de cobrança de coparticipação, que somados perfazer a quantia de R$ 12.768,90 (doze mil, setecentos e sessenta e oito reais e noventa centavos).

Assim, em sede de liminar requereu que fosse deferida a tutela antecipada de urgência, para determinar que a requerida suspendesse a cobrança das faturas da coparticipação em razão do tratamento assegurando assim o cumprimento da tutela deferida e confirmada no processo 1000700-63.2020.8.11.0005.

O juízo de origem, por sua vez, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte requerida suspendesse a cobrança da coparticipação dos procedimentos e terapias indispensáveis a manutenção da melhora da saúde da parte autora, sob pena de multa de R$ 200,00 (duzentos reais).

A Agravante, no entanto, pretende que seja reformada a referida decisão para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, consequentemente seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

Pois bem.

Malgrado os argumentos da Agravante, o recurso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo a quo são consistentes.

Vale ressaltar que a estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

No entanto, inobstante
possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário.

Cabe destacar a clara existência de fator restritivo, posto que a cobrança de uma única vez dos meses anteriores enseja dificuldade excessiva para o adimplemento da mensalidade, comprometendo inclusive a continuidade no plano de saúde.

Sobre o tema:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - REQUISITOS DEMONSTRADOS – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Mostra-se evidente que o valor em questão é exorbitante e desarrazoado, com aptidão de causar duas situações evidentes e imediatas. Primeiro, a inadimplência do cliente, com a possibilidade de cancelamento do contrato e, segundo, a interrupção do tratamento multidisciplinar, o que causaria danos irreversíveis para ao autor, restando evidenciado, portanto, o requisito do perigo de dano.

III - Assiste também ao recorrido, a probabilidade do direito em questão, isso porque, os precedentes jurisprudenciais deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça consideram indevida a cobrança de quantia exorbitante, que onere demasiadamente o consumidor e restrinja o acesso ao tratamento de saúde.

(N.U 1022839-87.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/03/2022, Publicado no DJE 04/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLNAO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE - MALFORMAÇÃO DE CHIARI II E HIDROCEFALIA DERIVADA – HOME CARE - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plnao privado de assistência à súde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1001500-38.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/03/2022, Publicado no DJE 04/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança. Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo. (N.U 1018692-18.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2021, Publicado no DJE 14/12/2021)

Desse modo, a meu viso, a exigência do pagamento conforme apontado, inviabiliza o tratamento do paciente, o que é inaceitável dentro dos aspectos humanitários, cabendo às partes outra solução, que não a apresentada, que visa apenas, de maneira fria, que o contrato assinado seja cumprido.

Com esses apontamentos, no meu entender, deve prevalecer a decisão recorrida, exarada em caráter de tutela de urgência, cujo trecho reproduzo:

“(...)

No caso, identifico a probabilidade do direito deduzido, notadamente pelas faturas com vencimento nos meses de setembro/2021 e outubro/2021 (IDs 68166678 a 68166681), e andamentos do processo no 1038891-06.2020.811.0041, e do agravo de instrumento no 1013409-14.2021.811.0000, ambos disponibilizados no sistema PJE, de cujo teor denota-se, prima facie, que, a partir de setembro/2021, a requerida passou a cobrar coparticipação dos valores despendidos com o tratamento multidisciplinar prescritos pelo médico do autor, embora tenha sido compelida a custear integralmente o referido tratamento, por força de tutela provisória concedida liminarmente – cujos efeitos se mantém, mesmo após a interposição de agravo de instrumento, ante o indeferimento da liminar recursal.

O perigo de dano exsurge do evidente prejuízo causado pela manutenção da cobrança de coparticipação, o que poderia onerar indevidamente o tratamento do autor, havendo, ainda, o risco de inadimplência e resolução contratual.

(...)”

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/05/2022