Tribunal: TJMT
Processo: 1023449-55.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO BOBATH + PROMPT – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E DESCONTO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.
Na hipótese, a Agravada foi diagnosticada com paralisia cerebral. Diante disso, foi indicado tratamento com fonoaudiologia pelo método BOBATH + PROMPT e negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude de não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
Logo, à luz do entendimento quanto ao rol meramente exemplificativo da ANS, a Operadora Agravante deve custear os tratamentos vindicados pela Agravada, de modo que presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.
Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e, também, descontos atinentes a coparticipação, uma vez que tais temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023449-55.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), H. V. D. S. M. - CPF: 097.113.991-13 (AGRAVADO), GISLENE DE CASTRO MONTEIRO - CPF: 925.680.091-87 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO), GISLENE DE CASTRO MONTEIRO - CPF: 925.680.091-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU PARCIALMENTE DO RECURSO, E NA PARTE CONHECIDA, POR MAIORIA, VENCIDA A 1a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), DESPROVERAM O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO BOBATH + PROMPT – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E DESCONTO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA
.

Na hipótese, a Agravada foi diagnosticada com paralisia cerebral. Diante disso, foi indicado tratamento com fonoaudiologia pelo método BOBATH + PROMPT e negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude de não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Logo, à luz do entendimento quanto ao rol meramente exemplificativo da ANS, a Operadora Agravante deve custear os tratamentos vindicados pela Agravada, de modo que presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e, também, descontos atinentes a coparticipação, uma vez que tais temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1023449-55.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 9a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais
n.o 1041302-51.2021.8.11.0041, deferiu em parte o pedido de tutela de urgência formulado pela criança
H.V.D.S.M.,
representado por sua genitora GISLENE DE CASTRO MONTEIRO, e determinou o custeio do tratamento com fonoaudiologia pelo método BOBATH avançado e PROMPT, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Inconformada, a Recorrente alega ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

Sustenta que não tem obrigação contratual em custear os tratamentos vindicados, uma vez que há exclusão expressa no contrato e, também, não tem obrigação legal, haja vista que os procedimentos não constam no Rol de cobertura obrigatória da ANS.

Assegura que inexistem estudos que comprovam a eficácia e superioridade de tais tratamentos em relação ao método convencional que já é disponibilizado aos beneficiários.

Informa que, na eventual manutenção do custeio dos tratamentos, a obrigação deve se dar nos limites dos valores de tabela praticados pela rede de atendimento da Unimed, descontando, ainda, a coparticipação prevista em contrato.

Com esses argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso e a revogação da tutela antecipada.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 114632956).

A parte Agravada, embora intimada, deixou de apresentar as Contrarrazões (ID. 118165957).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID. 118263972).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a Agravada H. V. D. S. M., representada neste ato por sua genitora Gislene de Castro Monteiro, ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer
em face da Agravante visando compelir a Operadora a custear os tratamentos indicados pelo médico e por ela negados.

Denota-se da peça inaugural que a Agravada é beneficiária do plano de saúde contratado com a Operadora Agravante desde 12/12/2018, registrado sob n.° 056.4252.913836.11-0 (ID. 70438489 – ação principal).

Exsurge da narrativa inicial que a Agravada foi diagnosticada com Paralisia Cerebral do tipo Tetraparesia Espática e Epilepsia Estrutural.

Devido ao seu quadro clínico de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, foi-lhe indicado acompanhamento com equipe multidisciplinar a fim de reduzir o potencial das lesões e melhorar a qualidade de vida (ID. 70438476 – ação principal).

A despeito da indicação médica, quanto ao tratamento com fonoaudiólogo pelo protocolo BOBATH avançado + PROMPT, a Operadora negou-se a custeá-lo, ao argumento de que o contrato não prevê cobertura para tais técnicas e métodos e, também, não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Esclareceu, ainda, que há cobertura apenas para as consultas/sessões convencionais (ID. 70438478 – ação principal).

Quanto aos outros tratamentos, a Agravada deixou de apresentar a negativa da Operadora Agravante.

Posto isso, o Agravado requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a Agravante fosse compelida a autorizar e custear os seguintes tratamentos: FONOAUDIOLOGIA pelo método BOBATH avançado + PROMPT (03 sessões por semana); TERAPIA OCUPACIONAL pelo método BOBATH avançado (02 sessões por semana); HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA (01 sessão por semana).

O Juiz singular deferiu parcialmente o pedido
e determinou que a Agravante autorizasse, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento com fonoaudiologia pelo método BOBATH avançado + PROMPT, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em relação aos tratamentos Terapia Ocupacional pelo método BOBATH, Hidroterapia e Equoterapia, o Juiz singular consignou que a Agravada não comprovou a negativa da Operadora do Plano de Saúde, razão pela qual indeferiu o pedido neste ponto.

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não está obrigada a disponibilizar o tratamento tal como pleiteado pela Agravada, eis que o contrato não prevê cobertura para as técnicas e métodos solicitados, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Além disso, assevera que disponibiliza profissionais na sua rede credenciada, pelo método convencional.

Acerca do tema, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, a obrigação do plano de saúde custear o tratamento necessário à preservação da vida do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, continuo firme na adoção da corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento de pessoas diagnosticadas com Paralisia Cerebral e, tendo em vista o que atesta o médico especialista que acompanha o paciente ao prescrever o tratamento, “
é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está suficientemente demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e risco à saúde à Agravada, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio do tratamento prescrito vai ao encontro do melhor desenvolvimento da criança.

Importante mencionar que o método BOBATH é uma técnica de reabilitação neuromuscular indicada para o tratamento de crianças com Paralisia Cerebral, que visa melhorar e manter o desenvolvimento psicomotor da criança, o que promove melhora na qualidade de vida do paciente. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar os tratamentos à Agravada.

A imprescindibilidade e a urgência do tratamento, também, está evidenciada no laudo subscrito pelo médico da paciente, o qual atesta que “
a lesão neurológica da paciente não progride, porém a falta de tratamento causa piora importante das deformidades osteomusculares e ausência de progressos no desenvolvimento cognitivo e da linguagem
” (ID. 70438476 – ação principal).

Nesse prisma, por ora, o conjunto probatório apresentado contém elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Agravada, assim como o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, a beneficiária, que conta com 03 (três) anos de idade, poderá ter piora no quadro de saúde e desenvolvimento, cujo lapso de tempo para ser promovido com êxito é sabidamente curto.

Trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA PARA COMPELIR A OPERADORA A AUTORIZAR O TRATAMENTO PLEITEADO – BENEFICIÁRIA COM ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR, ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA CRURA, ATRASO MOTOR, PARALISIA PSEUDOBULDAR, PERDA AUDITIVA TOTAL EM OUVIDO ESQUERDO E DEFICIÊNCIA INTELECTUAL – PRESCRIÇÃO (HIDROTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA INFANTIL, PSICOPEDAGOCIA E FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA CONTÍNUAS PELO MÉTODO BOBATH) – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO DE ACORDO COM JURISPRUDÊNCIA DO E. STJ – PRECEDENTES DESTA C. 7.a CÂMARA SOBRE TRATAMENTOS PRETENDIDOS – MÉDICO ASSISTENTE DIRIGE TRATAMENTO, NÃO OPERADORA (ART. 12 DA LEI N.° 9.656/98 E JURISPRUDÊNCIA) – RECURSO IMPROVIDO.
(TJ-SP – AI: 22233429020218260000, Relator: Luiz Antônio Costa, Data de Julgamento: 15/12/2021, 7.a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/12/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida.
(TJ-MG – AI: 10000205706518001, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Entendimento da 3.° Turma do Superior Tribunal de Justiça. A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.
(TJ-MG – AI: 10000211494505001, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021).

Subsidiariamente, a Agravante requer o custeio dos tratamentos conforme valor da tabela de remuneração dos seus profissionais credenciados. Além disso, pretende sejam descontados os valores da coparticipação. No entanto, estes temas não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Assim, não conheço destes pedidos.

Diante dessas considerações, conheço do recurso apenas em parte e, na parte conhecida, em consonância com parecer ministerial,
Nego-lhe Provimento
e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (1a VOGAL)

Senhor Presidente,

Peço
venia
para divergir do voto da douta relatora, pois sigo a corrente jurisprudencial que entendo que o rol da ANS é taxativo.

Portanto, DOU PROVIMENTO ao recurso, para indeferir a tutela.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2o VOGAL)

Acompanho o voto da eminente relatora.

EM 23 DE MARÇO DE 2022:

POR MAIORIA, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022