Tribunal: TJMT
Processo: 1018192-49.2021.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-02-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – SUSPENSÃO DE COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO – COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE PACTUADA ENTRE AS PARTES – AUSÊNCIA DE COBRANÇA PELA SEGURADORA POR LONGO PERÍODO – EXPECTATIVA DE MANUTENÇÃO PELA CONSUMIDORA – COBRANÇA POSTERIOR DA COPARTICIPAÇÃO – EXORBITÂNCIA – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS PRESENTES – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Para a concessão da tutela de urgência, necessária a demonstração dos elementos previstos no art. 300 do CPC de 2015, quais sejam: a) a plausibilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; c) e a necessidade de reversibilidade dos efeitos da decisão.
O STJ firmou a seguinte tese no recurso especial representativo da controvérsia: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. (REsp 1755866/SP)
No caso vertente, passados quatro anos desde a prestação do tratamento médico sem a cobrança de coparticipação ou negativa de atendimento, a operadora passou a enviar boletos de cobrança para a agravante com valores supostamente referentes à coparticipação do tratamento, que ultrapassam em muito o valor habitualmente cobrado, frustrando a expectativa da consumidora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018192-49.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), YASSMIN MOHAMAD HALLAK - CPF: 004.211.451-96 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FAUSTINO ANTONIO DA SILVA NETO - CPF: 759.309.601-78 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), K. N. H. - CPF: 074.937.311-36 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – SUSPENSÃO DE COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO – COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE PACTUADA ENTRE AS PARTES – AUSÊNCIA DE COBRANÇA PELA SEGURADORA POR LONGO PERÍODO – EXPECTATIVA DE MANUTENÇÃO PELA CONSUMIDORA – COBRANÇA POSTERIOR DA COPARTICIPAÇÃO – EXORBITÂNCIA – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS PRESENTES –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Para a concessão da tutela de urgência, necessária a demonstração dos elementos previstos no art. 300 do CPC de 2015, quais sejam: a) a plausibilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; c) e a necessidade de reversibilidade dos efeitos da decisão.

O STJ firmou a seguinte tese no recurso especial representativo da controvérsia:
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro
. (REsp 1755866/SP)

No caso vertente, passados quatro anos desde a prestação do tratamento médico sem a cobrança de coparticipação ou negativa de atendimento, a operadora passou a enviar boletos de cobrança para a agravante com valores supostamente referentes à coparticipação do tratamento, que ultrapassam em muito o valor habitualmente cobrado, frustrando a expectativa da consumidora.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com pedido de efeito suspensivo, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Tutela de Urgência n. 1032271-07.2021.8.11.0041,
deferiu
a tutela pleiteada pela parte agravada, a fim de que a requerida\agravante

suspenda a cobrança da coparticipação
sobre a fatura do mês setembro, relativa às terapias dos meses de junho/2021, julho/2021 e agosto/2021, decorrentes do tratamento determinado e autorizado ao requerente, através da ação de n. 1036413- 93.2017.8.11.0041, bem como, que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade, sem a coparticipação; outrossim, determinou que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial, sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, até o patamar de R$ 30.000,00.

Em suas razões, a agravante alega que:

- o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado UNIMED FÁCIL INDIVIDUAL FAMILIAR/APARTAMENTO, registrado sob o número 0565654002091003, tendo aderido ao referido contrato em 06/11/2015;

- o referido contrato, em sua CLÁUSULA XVIII denominada de “PREÇOS”, prevê a cobrança de coparticipação;

- há previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais;

- a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes;

- foi obrigada a custear o tratamento ilimitado segundo a orientação terapêutica de profissionais particulares escolhidos pela parte adversa, incluindo exames especializados não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde;

- os valores cobrados a título de coparticipação se tratam de gastos efetivamente custeados em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora\agravada;

- se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para sobrestar o processo até a decisão final deste recurso e, no mérito, o seu provimento para reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar recursal foi indeferida no id. 105360987.

Contrarrazões no id. 107646486. Sem preliminar.

É o relatório.

Peço dia.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, sem razão a seguradora.

Cumpre salientar que o art. 300 do CPC dispõe o seguinte, a respeito da tutela de urgência:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (...)

Sendo assim, a concessão da tutela de urgência, de natureza antecipada, somente é cabível se o magistrado entender que a parte comprovou suficientemente suas razões alusivas ao direito alegado, e que há risco de ofensa ou perda do direito substancial almejado.

No tocante à técnica antecipatória como forma de promoção da lógica do provável, ou da probabilidade do direito como seu pressuposto, Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero lecionam:

Quer se fundamente na urgência ou na evidência, a técnica antecipatória sempre trabalha nos domínios da “probabilidade do direito” (art. 300) - e, nesse sentido, está comprometida com a prevalência do direito provável ao longo do processo. Qualquer que seja o seu fundamento, a técnica antecipatória tem como pressuposto a probabilidade do direito, isto é, de uma convicção judicial formada a partir de uma cognição sumária das alegações da parte.

(...)

Para bem valorar a probabilidade do direito, deve o juiz considerar ainda: (i) o valor do bem jurídico ameaçado ou violado; (ii) a dificuldade de o autor provar a sua alegação; (iii) a credibilidade da alegação, de acordo com as regras de experiência (art. 375); e (iv) a própria urgência alegada pelo autor. Nesse caso, além da probabilidade das alegações propriamente dita, deve o juiz analisar o contexto em que inserido o pedido de tutela provisória. (MARINONI, Luiz Guilherme, ARENHART, Sérgio Cruz, MITIDIERO, Daniel. Novo curso de processo civil: tutela dos direitos mediante procedimento comum. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015, vol. II, p. 202/203)

Analisando os autos, no presente caso, salienta-se que as alegações e os documentos apresentados pela parte autora\agravada são suficientes para comprovar o preenchimento dos requisitos legais que possibilitam a concessão da tutela de urgência neste momento processual, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de dano e a possibilidade de reversão dos efeitos da decisão.

Saliento que aqui não se está afastando a legalidade da cláusula de co-participação, uma vez que o STJ já decidiu por sua exigibilidade, confira-se:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro
.

2. Caso concreto: 2.1 Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2 Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial
.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.

(REsp 1755866/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 09/12/2020, DJe 16/12/2020)

Contudo, no presente caso, como mencionado algures, ocorreu situação peculiar que deve ser levada em consideração, a fim de se analisar o pedido de tutela de urgência.

Em 01/12/2017 foi proposta Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais e Pedido de Tutela de Urgência, para garantir juntamente com o cumprimento do contrato entabulado, que tramita perante o juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT sob o no 1036413-93.2017.8.11.0041.

Naqueles autos, em 19/12/2017, foi concedida parcialmente a tutela provisória de urgência, sendo determinado que a agravante fornecesse o referido tratamento.

Assim, o agravado está realizando o tratamento multidisciplinar com as profissionais adequadas para o seu caso, tanto que está logrando avanço em seu desenvolvimento, conforme informado pela sua genitora.

Acerca do pagamento, as parcelas do plano de saúde foram sendo pagas mensalmente com os valores normais do plano, sendo a de agosto/2021
no valor de R$413,82
, ou seja,
sem que houvesse qualquer coparticipação
quanto ao tratamento multidisciplinar, já que não existe previsão contratual sobre o assunto, pois se refere a tratamento não oferecido pela rede credenciada da agravante.

Entretanto, no início de setembro/2021, a representante do menor
foi surpreendida com uma fatura no valor de R$ 3.644,82 (R$ 413,82 do plano + R$ 3.231,00 de coparticipação)
, com valores de coparticipação dos meses de junho, julho e agosto/2021 que somados perfazem R$ 3.231,00 (R$ 2.817,00 + R$ 414,00).

O aumento da fatura refere-se a cobrança de coparticipação nos tratamentos realizados, situação que jamais foi cobrada desde o início dos tratamentos ordenados por decisão judicial. E, agora, quando a agravante decidiu proceder com a cobrança indevida, sequer houve comunicação ou mesmo algum detalhamento de quantas sessões foram realizadas e quais os seus valores individualizados.

Dessa feita, por estar pagando normalmente as parcelas devidas, tenho que a parte autora tinha a expectativa estabilizada quanto à manutenção dos valores contratualmente pactuados e, acaso resolvesse cobrar a coparticipação, deveria ao menos, avisar antecipadamente, quais valores e a sua correta discriminação, a fim de que sua cliente não fosse colhida de surpresa.

Percebe-se que no caso, a parte autora\agravada “caiu numa armadilha”, pois fora cobrada numa só mensalidade, de valores de todo o período de coparticipação.

Por fim, a respeito da cobrança da coparticipação pretéritas, tal situação será resolvida quando da prolação de sentença pelo Juízo
a quo
.

Dispositivo
.

Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022