Tribunal: TJMT
Processo: 0053868-59.2015.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-09
Data de publicação: 2022-03-10

Ementa:
E M E N T A
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0053868-59.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[EVELIN DAYANE PEDROSO BELIZARIO - CPF: 008.006.921-52 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MARIANY GAIVA TAQUES - CPF: 008.496.411-10 (APELADO), LARISSA GAIVA TAQUES - CPF: 033.109.351-08 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – CARACTERIZADA –

ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA –

RECURSO DESPROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que lhe move Mariany Gaiva Taques, julgou procedente o feito, confirmando a liminar que determinou a realização do procedimento cirúrgico, bem como o pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre alegando que a não autorização para a realização do procedimento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que ainda existia prazo de carência a ser cumprido pela apelada. Segue defendendo a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização arbitrada.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 113030092), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Mariany Gaiva Taques ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que
contratou plano de saúde junto à empresa ré, narrando que encontra-se em estado de obesidade grau II, e que após a queda que ocasionou lesão no joelho esquerdo, houve a indicação médica de intervenção cirúrgica.

Alegou que solicitou autorização para procedimento cirúrgico perpetrada e a urgência de realização do procedimento, contudo, a ré se recusou sob o argumento de se encontrar o plano em período de carência.

Dessa forma, a autora manejou a presente ação no intuito de ser declarada a responsabilidade da ré na obrigação de arcar com o custo do procedimento cirúrgico, bem como a condenação no pagamento de indenização por dano moral decorrente da negativa abusiva.

A douta magistrada
a quo
julgou procedente o feito, declarando a obrigação da empresa na realização do procedimento cirurgico
, e ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (id. 113030084).

Contra essa decisão recorre a apelante, sustentando que
deve ser aplicada a Lei n. 9.656/98 a espécie, com o cumprimento da carência contratada.

Segue sustentando que a não autorização para realização do procedimento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que a autora não havia cumprido o prazo de carência estabelecido para procedimento cirúrgico, vez que na contratação consta como portadora de doença ou lesão preexistente.

Alega ainda, a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização arbitrada.

Inicialmente,
mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, pelo que se denota dos autos, verifico que a circunstância de emergência para a realização da internação e do procedimento cirúrgico de indicado pelo médico à autora, decorrente do trauma no joelho, como bem fundamentou a douta magistrada:

“Somado a isto existe o laudo pericial realizado na Autora, onde concluiu-se que “a condição de saúde da autora mudou após o trauma em joelho esquerdo e o tratamento da obesidade passou a fazer parte do tratamento da doença passível de cobertura do plano de saúde.” (fls. 253).

Ainda, em resposta ao segundo quesito apresentado pela Requerida, o Perito Judicial respondeu que a indicação da cirurgia tinha urgência, vejamos:

“Resposta:
A indicação cirúrgica tinha urgência
devido a lesão ligamentar do joelho esquerdo proporcionar a aceleração do desgaste articular e consequente piora do quadro,
podendo causar dano irreversível
.” (Destaquei).”
(id. 113030084)

Apesar da apelante não tecer argumentos desconstitutivos da situação emergencial da apelada, menciona que a cobertura está limitada ao prazo de 24 (vinte e quatro) meses, já que no ato da contratação houve a declaração de doença ou lesão preexistente.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a urgência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

Sobre o tema, já proferi decisão:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – CIRURGIA BARIÁTRICA – PERÍODO DE CARÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - RESPALDO JURISPRUDENCIAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – AGRAVO DESPROVIDO. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar a realização uma cirurgia (no caso a bariátrica) necessária para o sucesso daquela a ser realizada posteriormente (reparação do joelho lesionado), advindo de acidente de trabalho, quando assumem contratualmente a cobertura, máxime tratando-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela
.” (TJMT, RAC 0177788-96.2015.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, minha relatoria, j. 08.06.2016)

Dessa forma, a recusa da apelante quanto a cobertura dos procedimentos da apelada não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a Resolução n. 13, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, inc. II, da Constituição Federal.

Não resta dúvida quanto ao acerto da sentença, devendo a apelante arcar com as despesas referentes as custas hospitalares indevidamente expendidas pela apelada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial do procedimento.

Quanto ao dano moral, entendo que a MMa. Juíza também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré em recusar a cobertura e o resultado suportado pela consumidora, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde, existindo risco de morte.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pela autora, em face da negativa do plano de saúde em arcar com as despesas dos procedimentos, não trata de mero dissabor. Esse é o entendimento deste Tribunal, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – DANOS MORAIS – NEGATIVA DE EXAME PELO PLANO DE SAÚDE – FALHA NO SERVIÇO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MUITO ALÉM DO NECESSÁRIO – MINORAÇÃO DEVIDA – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – HONORÁRIOS – ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. Conforme enunciado da Súmula 496 do colendo Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercido de forma absoluta. Encontra limitações, na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor.

Não há dúvida de que a negativa indevida de cobertura, além de causar aflição, angústia e sofrimento ao segurado, que já se encontra fragilizado em razão da própria enfermidade, representa afronta ao direito à vida e a dignidade da pessoa humana e é causa inequívoca de dano moral, inerente à própria situação, independente de alegação de que houve queda do sistema. A empresa deve estar aparelhada em casos desta natureza, totalmente previsível podendo a falha ser suprida de outra forma, égide da responsabilidade civil objetiva
...”.
(RAC n. 23.046/2016, 2a Câm. Cív., Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 20.04.2016 – negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO E REJEITADA A PRELIMINAR – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR – NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – DANO MORAL – VIOLAÇÃO DO DIREITO CARACTERIZADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ART.20, §3o, CPC.

[...]

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora, notadamente quando da cláusula contratual de exclusão não consta expressamente a restrição ao hospital recomendado, ainda mais em se tratando de referência única para tratamento em paciente na situação diagnosticada.

A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização
...”.
(RAC n. 67.045/2015, 5a Câm. Cív., minha relatoria, j. 16.06.2015 – negritei).

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório, o qual a apelante requer a sua minoração.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 10.000,00 (dez mil

reais) pelo dano moral, mostra-se adequado, em razão das particularidades do pleito em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além do que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 09 de março de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/03/2022