Tribunal: TJMT
Processo: 1057845-03.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-03-05

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM CARÁTER DE URGÊNCIA – BEBÊ COM PANEUMONIA GRAVE - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – LIIMITAÇÃO DE 12 HORAS ABUSIVA – DEVERDE CUSTEAR – DANO MORAL PERTINENTE - VALOR MANTIDO – TERMO INICIAL DOS JUROS LEGAIS – TÓPICO REFORMADO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.
(1)- A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde, em circunstâncias excepcionais, como tratamento de urgência decorrente de uma doença grave, deve ser ponderado pela operadora, a fim de propiciar rápido e eficiente amparo a vida. (precedentes do STJ, AGRG no ARESP n. 320.484-PA).
(2)- Constatando que, diante de previsão contratual, período de carência, se o documento apresentado e fornecido médico atesta a urgência da internação e do procedimento, questão de saúde de urgência, trata-se de abuso de direito, violando o artigo 197 do CPC, a negativa de dar a devida assistência. Isto porque, trata-se de exceção prescrita pelos os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(3)- Desta forma, não pode ser considerado exercício regular de direito o plano de saúde, embora concedendo e afirmando a existência da urgência, limite o atendimento emergencial tão somente por prazo determinado (12 horas).
(4)- Na situação concreta, registra-se frustração da parte, não se tratando de mero aborrecimento do cotidiano e, desta forma, caracterizado está o dano moral. Se fixado com moderação, razoabilidade e proporcionalidade (R$ 5.000,00), não residem como diminuir este valor. A jurisprudência do STJ afirma que, quanto à redução ou majoração tão somente quando o valor for insignificante ou excessivo e não quando se vê que está na média, em face de precedentes, caso da situação em comento.
(5)- Em se tratando de discórdia por existência de contrato, é uníssona a jurisprudência de que os juros de mora devem incidir a partir da citação válida e não do ato lesivo, equivoco que deve ser revisto em face do recurso aportado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1057845-03.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JULIANA FERREIRA - CPF: 021.014.251-06 (APELADO), JADER ANDRADE PINHEIRO DE SOUZA - CPF: 732.838.001-20 (ADVOGADO), N. F. D. C. - CPF: 101.829.471-65 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JULIANA FERREIRA - CPF: 021.014.251-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM CARÁTER DE URGÊNCIA – BEBÊ COM PANEUMONIA GRAVE - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – LIIMITAÇÃO DE 12 HORAS ABUSIVA – DEVERDE CUSTEAR – DANO MORAL PERTINENTE - VALOR MANTIDO – TERMO INICIAL DOS JUROS LEGAIS – TÓPICO REFORMADO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

(1)- A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde, em circunstâncias excepcionais, como tratamento de urgência decorrente de uma doença grave, deve ser ponderado pela operadora, a fim de propiciar rápido e eficiente amparo a vida. (precedentes do STJ, AGRG no ARESP n. 320.484-PA).

(2)- Constatando que, diante de previsão contratual, período de carência, se o documento apresentado e fornecido médico atesta a urgência da internação e do procedimento, questão de saúde de urgência, trata-se de abuso de direito, violando o artigo 197 do CPC, a negativa de dar a devida assistência. Isto porque, trata-se de exceção prescrita pelos os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

(3)- Desta forma, não pode ser considerado exercício regular de direito o plano de saúde, embora concedendo e afirmando a existência da urgência, limite o atendimento emergencial tão somente por prazo determinado (12 horas).

(4)- Na situação concreta, registra-se frustração da parte, não se tratando de mero aborrecimento do cotidiano e, desta forma, caracterizado está o dano moral. Se fixado com moderação, razoabilidade e proporcionalidade (R$ 5.000,00), não residem como diminuir este valor. A jurisprudência do STJ afirma que, quanto à redução ou majoração tão somente quando o valor for insignificante ou excessivo e não quando se vê que está na média, em face de precedentes, caso da situação em comento.

(5)- Em se tratando de discórdia por existência de contrato, é uníssona a jurisprudência de que os juros de mora devem incidir a partir da citação válida e não do ato lesivo, equivoco que deve ser revisto em face do recurso aportado.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 112078346, proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência no 1057845-03.2019.8.11.0041, movida em seu desfavor por N. F. D. C. representado por sua genitora JULIANA FERREIRA, que julgou o feito parcialmente procedente, agraciou a apelada em danos morais, fixando estes em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pela inércia/recusa em autorizar o tratamento médico, corrigido monetariamente a partir da prolação da sentença e juros moratórios a partir do evento danoso, afirmando estar, no caso, presentes a aplicação das Súmulas 54 e 361 do colendo Superior Tribunal de Justiça. Condenou a apelante nos custos do processo e honorários advocatícios, estes orçados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Condenou a autora, com base no § 8o do art. 86, ante a sucumbência recíproca, a pagar verba honorária ao advogado adverso, arbitrando este em R$ 1.000,00 (um mil reais).

Em razoes de ID: 112078348 UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alega: (i) licitude a negativa de atendimento uma vez que o contrato ainda encontrava-se em prazo carência (180 dias); (ii) que ainda que se considere que o atendimento era de urgência, não há que se falar em obrigação de custeio sem que haja um norte ou limite; (iii) que diante da urgência a apelante agiu de forma legal ao custear o tratamento apenas pelas primeiras 12 horas, devendo a apelada responder pelo que ultrapassar esse período, Resolução no 13 do CONSU, em seu Art. 2o Parágrafo Único; (iv) ausência de dano moral, mero descumprimento de clausula controvertida; eventualmente (v) minoração do quantum indenizatório; (vi) quanto ao termo inicial do juros alega ser pertinente tomar como termo inicial a data da citação e não da data do evento danoso como sentenciado, art. 405 CC. Pretendeu, ao final, pelo provimento do apelo para julgar o feito improcedente; eventualmente que os danos morais sejam extirpados ou sucessivamente minorados e, em última razão, aplicação dos juros moratórios a partir da citação.

Em contrarrazões de ID: 113878462, o requerente apelado, rebate as teses recursais, pugnando pelo desprovimento do apelo.

A douta Procuradoria se manifestou pelo desprovimento dos apelos, parecer de ID: 114374495.

Quando o bastante, incluir em pauta de julgamento pela colenda 2a. Câmara de Direito Privado. Providências de estilo.

Cumpram-se.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 112078346, proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência no 1057845-03.2019.8.11.0041, movida em seu desfavor por N. F. D. C. representado por sua genitora JULIANA FERREIRA, que julgou o feito parcialmente procedente, nos termos do que constam no relatório acima, danos morais e sucumbência.

O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (sem destaques no original).

A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA (...) 2. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde. (...) 5. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL. ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1. - Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes. (...) 4. - Agravo regimental improvido. (AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).

No mesmo sentido:

'AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido.' (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018)

'APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista. Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA.' (Apelação Cível, No 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 28-08-2019)

A alegação de que a autorização devida seria de no máximo de 12 horas de atendimento também não se justifica, a luz da Súmula 302 do STJ, qual seja:

“Súmula 302 STJ - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

Como bem salientou o apelado em suas contrarrazões, “a limitação do tempo de internação vai contra a função social do contrato de plano de saúde, que visa garantir tratamento de saúde ao consumidor em troca do pagamento da mensalidade. De maneira que cabe ao Plano de Saúde tomar todas as providências possíveis para a realização dos tratamentos e procedimentos cobertos.”

Desse modo, é devida a cobertura do de todo tratamento do apelo ainda que em período de carência, ante a gravidade do fato, qual seja recém nascido com quadro de pneumonia grave

No tocante ao dano moral, decorre de ação ou omissão que atinge o patrimônio subjetivo da pessoa, interfere na sua autoestima, paz interior, causa dor, angústia e decepção.

Nestes autos o abalo moral suportado é flagrante ante a frustração e aflição a que foi submetido ao apelado quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na seguradora para a qual contribui financeiramente. Registre-se, no caso, a responsabilidade objetiva da requerida e, por outro lado, não se pode olvidar que também comete ato ilícito aquele que excede ao seu exercício regular de direito, como, expressamente, está consignado no artigo 187 do CC – ‘Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa fé e pelos bons costumes’.

Para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo indiscutível que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

O STJ já se manifestou sobre a matéria:

'CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido.' (REsp 1235714/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2012, DJe 29/05/2012)

Ponderados os requisitos trazidos no art. 944 do Código Civil, e em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, o valor definido na sentença (R$ 5.000,00) não se mostra excessivo, e sim razoável e proporcional, por isso deve ser mantido.

Para ilustrar:

'AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA DE SEGURO SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL PARA OS JUROS DE MORA. 1. - (...). 2. - (...) 3.- Inocorrência de teratologia no caso concreto, em que, para o dano consistente na negativa do plano de saúde em autorizar o fornecimento, em cirurgia cardíaca, da anestesista e da válvula de pericárdio mitral Carpentier, foi fixado o valor de indenização de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, consideradas as forças econômicas do autor da lesão. (...)' (AgRg no AREsp 300337 / ES AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2013/0045383-5 Relator (a) Ministro SIDNEI BENETI (1137) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 28/05/2013 Data da Publicação/Fonte DJe 20/06/2013).

Quanto ao termo inicial dos juros legais, tenho que assiste razão a irresignação do apelante uma vez que se trata de relação contratual, e assim sendo o termo inicial dos juros legais é a data da citação e não da negativa.

Nesse sentido;

'APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE RESTITUIÇÃO DE VALORES, DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO – ATENDIMENTO EMERGENCIAL OBRIGATÓRIO – DANO MORAL CARACTERIZADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO EXCESSIVA E COMPORTA REDUÇÃO – JUROS DE MORA INCIDEM A PARTIR DA CITAÇÃO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Conforme é a orientação jurisprudencial, inclusive do Superior Tribunal de Justiça (REsp 466667/SP), merece temperamento a aplicação da cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde, voluntariamente aceito, se a situação revelar circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de emergência. A recusa de tratamento considerada indevida implica em clara violação à dignidade da parte autora e perturbação do seu bem estar emocional e psicológico, o que justifica a condenação da prestadora de serviços médicos ao pagamento de indenização. Em se tratando de responsabilidade civil contratual, o termo inicial dos juros moratórios é a data da citação.' (N.U 0005476-98.2012.8.11.0007,, GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 22/11/2017, Publicado no DJE 27/11/2017)

Forte nos argumentos acima, CONHEÇO DO RECURSO E LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO tão somente para, em relação aos juros moratórios, estes incidam a partir da citação válida, por se tratar de relação contratual. (precedentes do STJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2022