Tribunal: TJMT
Processo: 1020473-75.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-09
Data de publicação: 2022-03-11

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (EQUOTERAPIA) – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020473-75.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[HILTON DOUGLAS SOUZA DA MATA - CPF: 035.368.851-79 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), HILTON DOUGLAS SOUZA DA MATA - CPF: 035.368.851-79 (AGRAVANTE), H. P. C. D. M. - CPF: 101.594.431-05 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (EQUOTERAPIA) – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento
não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
.
1020473-75.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

H. P. C. D. M.
,

menor impúbere representado por seu genitor
HILTON DOUGLAS SOUZA DA MATA

AGRAVADA:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido liminar interposto por
H. P. C. D. M.,
menor impúbere representado por seu genitor
HILTON DOUGLAS SOUZA DA MATA
, contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande-MT,
Dr. Luis Otávio Pereira Marques,
lançada nos autos da “Ação cominatória de obrigação de fazer com pedido expresso de tutela antecipada de urgência” no 1019681-18.2021.8.11.0002, ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado na petição inicial, consistente em determinar que a requerida/agravada custeie o tratamento com equoterapia, sem restrições.

Em suas razões recursais o agravante aduz que necessita imediatamente de tratamento com equoterapia sem restrições, conforme prescrição acostada aos autos.

Anota que
“as terapias necessárias devem ser cobertas pelos planos de saúde, e independente da cobertura assistencial contratada. No presente caso, estão presentes os requisitos à concessão da tutela requerida. Existe a verossimilhança das alegações, além de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, mormente no tocante à necessidade de o agravante ter o amparo do plano de saúde contratado”.
(sic)

Ressalta que
“a probabilidade do direito se caracteriza pela própria prescrição feita, na qual evidencia o caráter indispensável do tratamento, sua necessidade, pois o tratamento irá possibilitar a obtenção de resultados positivos e rápidos na melhora do agravante, tendo em vista que este está na idade mais propícia para receber o tratamento”.
(sic)

Diz que “
evidenciado igualmente se encontra o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A demora na consecução do tratamento, objeto da lide, certamente acarretará a possibilidade de agravamento do quadro clínico do promovente”.
(sic)

Afiança que “o
s documentos juntados aos autos são suficientes para demonstrar a verossimilhança das alegações despendidas pelo agravante, bem como o descaso da requerida em não fornecer o tratamento adequado ao agravante”.
(sic)

Assim, com base nos requisitos legais, pugna pelo deferimento da tutela de urgência para determinar que a ré custeie e autorize imediatamente o tratamento com equoterapia, sem restrições.

A antecipação dos efeitos da tutela recursal fora deferida por esta Relatora em 19/11/2021, conforme Id. 109693499.

A agravada ofertou as contrarrazões no id. 112955465, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Concedido o benefício da gratuidade pelo juízo de primeiro grau (Id. 109060978).

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Paulo Ferreira Rocha,
opina pelo provimento do recurso (Id. 113967493).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado,
H. P. C. D. M.,
menor impúbere representado por seu genitor
HILTON DOUGLAS SOUZA DA MATA
interpôs o presente agravo contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande-MT, que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado na petição inicial, consistente em determinar que a requerida/agravada custeie o tratamento com equoterapia, sem restrições.

Inconformado, af
irma o agravante
que a decisão singular merece ser reformada, uma vez que necessita imediatamente de tratamento com equoterapia, sem restrições e que as terapias necessárias devem ser cobertas pelos planos de saúde, independente de cobertura assistência contratada. Aduz que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada.

Pois bem.
Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que o agravante recebeu dos médicos que acompanham o seu caso o diagnóstico
de síndrome de down (CID Q90.9), razão pela qual a médica que lhe assiste receitou o tratamento de equoterapia sem restrições, para que possa se desenvolver melhor e melhorar sua qualidade de vida (Id. no 109045971, pág. 01)
, de modo que comprovada a imprescindibilidade do tratamento e seus benefícios, não se justificando a recusa, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Assim, os argumentos trazidos pela agravada não devem prevalecer, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do mesmo, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 338/2013 e Resolução Normativa no. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância das alegações da parte agravada, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

Ademais, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Ressalte-se, ainda, que o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que, trata-se de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

1.
Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ
.

2. Agravo interno desprovido. (...)
consoante já decidiu esta Corte Superior, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
”
(AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 07/11/2016) (destaquei).

Não é diferente o entendimento deste Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito por médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos listados não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.
(N.U 1026368-51.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/04/2021, Publicado no DJE 04/05/2021).

Por fim, necessário frisar que o contrato de plano de saúde não exclui expressamente a cobertura do tratamento almejado pela agravante, de modo que, a princípio, não se justifica a negativa do tratamento na forma prescrita por médico que acompanha o menor.

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para que a parte agravada
autorize, em até 48 horas, o custeio do tratamento com equoterapia, sem restrições, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/03/2022