Tribunal: TJMT
Processo: 1018786-63.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-29
Data de publicação: 2022-04-05

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTISMO – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Por força da Resolução Normativa/ANS no 469 de 09/07/2021, que alterou a RN no 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo.
Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018786-63.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. C. F. X. - CPF: 104.507.631-70 (AGRAVADO), LYGIA MARINHO FONTES XAVIER - CPF: 020.110.961-11 (AGRAVADO), LYGIA MARINHO FONTES XAVIER - CPF: 020.110.961-11 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), BARBARA NASCIMENTO MOLINA - CPF: 019.557.931-31 (ADVOGADO), CARLOS RAFAEL DEMIAN GOMES DE CARVALHO - CPF: 956.505.041-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO RELATOR, ACOMPANHADO PELA 1a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), VENCIDO O 2o VOGAL (DES. JOÃO FERREIRA FILHO).

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTISMO – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Por força da Resolução Normativa/ANS no 469 de 09/07/2021, que alterou a RN no 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da r. decisão proferida pelo juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação Declaratória de Inexistência de Débito no 1032149-91.2021.8.11.0041 movida por M. C. F. X., representada por sua genitora LYGIA MARINHO FONTES XAVIER, deferiu a tutela antecipada de urgência, e determinou à ré que SUSPENDA as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas a autora cujo fornecimento foi determinado na ação de n. 1061318-94.2019.8.11.0041.

Sustenta a agravante que a r. decisão merece ser revogada, pois a cobrança se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS – a qual estabelece as diretrizes a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde. E mais, a parte autora em momento algum se incumbiu que procurar a operadora do plano de saúde para negociar os valores.

Protesta a agravante pelo reconhecimento da legalidade da cobrança de coparticipação, pela reconsideração da tutela de urgência, sob pena de contrariedade ao artigo 16 da Lei no 9.656/98.

Prequestiona o mencionado artigo 16 da Lei no 9.656/98, esclarecendo se a vedação de cobrança da coparticipação implica em negativa de vigência ou contrariedade ao referido dispositivo legal.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso; seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão
a quo
, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo a cobrança de coparticipação em de disposição contratual e previsão legal.

A Liminar foi indeferida. (id. 106243994)

Contrarrazões. (id. 109534957)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 117960996)

É o relatório.

PARECER (ORAL)

O EXMO. SR. DR. ROOSEVELT PEREIRA CURSINE– PROCURADOR DE JUSTIÇA

Ratifico o parecer escrito.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (RELATOR)

Conforme anteriormente relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da r. decisão proferida pelo juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação Declaratória de Inexistência de Débito no 1032149-91.2021.8.11.0041 movida por M. C. F. X., representada por sua genitora LYGIA MARINHO FONTES XAVIER, deferiu a tutela antecipada de urgência, e determinou à ré que SUSPENDA as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas a autora cujo fornecimento foi determinado na ação de n. 1061318-94.2019.8.11.0041.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada.

Pois bem.

Malgrado os argumentos dos Agravantes, o recurso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo a quo são consistentes.

Vale ressaltar que a estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:

“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.

Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

Outrossim, a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Quanto a reversibilidade da medida, além da prevalência de proteção ao bem jurídico mais relevante, os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para o autor, poderão ser recompostos, a posteriori, em caso de improcedência da demanda.

Portanto, mantenho a decisão agravada até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito em contrarrazões, possa decidir com segurança sobre o mérito do recurso.

Ademais, em sede de cognição sumária, não logrou a agravante demonstrar que o valor cobrado se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS.

Também não logrou demonstrar o perigo de dano ou de prejuízo ao resultado útil do processo, mormente porque a ação encontra-se no início e os atos praticados poderão ser ratificados ou retificados, caso se constate que é mesmo devida a coparticipação.

Vale ressaltar que, embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança.

Ademais, a Agravada (menor de idade) já iniciou os tratamentos e sua interrupção lhe trará danos incalculáveis, posto que acarretaria na suspensão de todo o planejamento médico podendo acarretar grande prejuízo à sua saúde e ao desenvolvimento.

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico, no qual se sabe que o tratamento precoce pode fazer diferença ao futuro desenvolvimento da criança.

Ante o exposto e, em consonância com o Parecer Ministerial, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (1a VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2o VOGAL)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“In casu, as autoras alegam que receberam cobrança da ré no montante de R$ 7.179,00 (sete mil, cento e setenta e nove reais), a título de coparticipação, a qual terá seu vencimento em 20/10/2021. Alegam que desde o deferimento da tutela na primeira ação ajuizada - processo n. 1061318-94.2019.8.11.0041, as terapias vinham sendo integralmente custeadas pela ré, sem qualquer tipo de cobrança relativa a coparticipação. (...)

A respeito das cláusulas contratuais, importa registrar que
em que pese a possibilidade da cobrança a título de coparticipação aos consumidores dos planos de saúde, referida imposição não pode constranger o consumidor a cobrança excessiva que inviabilize o tratamento da autora, menor de idade, ou que caracterize financiamento integral
. Isto porque, embora legalmente prevista a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde (art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998), importante ponderar que existem limitações, conforme Resolução n. 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar. (...)

Ademais, nesse juízo de cognição sumária, sequer é possível vislumbrar a validade da cláusula de coparticipação existente no contrato firmado entre as partes, pois pelo que consta da peça inicial, não há nesse momento o conhecimento do real valor cobrado pelos profissionais responsáveis pelo tratamento da autora M. C. F. X..

O perigo da demora é evidente, uma vez que o impedimento à continuidade das terapias prescritas a autora M. C. F. X., poderá acarretar em consequências irreversíveis à saúde da infante, que será privada de um tratamento digno.

Igualmente, nesta análise perfunctória a probabilidade do seu direito está demonstrada, eis que a autora é beneficiária do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas, havendo decisão obrigando a ré ao custeio do tratamento que,
frisa-se, até então, nada estava sendo cobrado à titulo de coparticipação
.

Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer prejuízos irreversíveis à saúde da menor.

Com estes fundamentos, defiro a tutela antecipada de urgência, e determino à ré que SUSPENDA as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas a autora Maria Clara Fontes Xavier, cujo fornecimento foi determinado na ação de n. 1061318-94.2019.8.11.0041, no prazo de 24(vinte e quatro) horas.

Determino, ainda, que a ré se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, possibilitando a autora que efetue somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação, desmembrando a cobrança da coparticipação das faturas mensais, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde até o deslinde desta lide ou ulterior deliberação deste Juízo”
(cf. Id. no 65573805 dos autos de origem –
grifei
).

Como se vê, a r. decisão agravada admitiu que a cobrança da coparticipação deve ser provisoriamente obstada porque “
não pode constranger o consumidor a cobrança excessiva que inviabilize o tratamento da autora, menor de idade, ou que caracterize financiamento integral
”.

Em outras palavras, admitiu que a cobrança da coparticipação no caso pode caracterizar “
fator restritor severo ao acesso aos serviços
”, o que é vedado pela Resolução Normativa no 08 do CONSU, na qual soem se fundamentar as demandas similares à presente, e que, não diferente das demais, é expressamente mencionada pela petição inicial (cf. Id. no 65525250 - Pág. 7 dos autos de origem).

Sucede, porém, que o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente que, “
além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em co-participação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado – levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados em fatura posterior com a discriminação dos clientes – código de cadastro – utilizadores dos serviços
”, prevê percentual de 30% sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos, e dispõe que “
o valor pago em co-participação não será abatido do valor referente à mensalidade do plano, nem isenta o cliente do pagamento da mesma, mesmo nos casos em que este valor supere o valor da contraprestação mensal
”, e que “
a co-participação deverá ser paga independentemente se sua cobrança for realizada em mês diferente daquele em que ocorreu o procedimento
” (cf. Id. no 105919957 - Pág. 28/29).

Assim, não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua “
fator restritor severo ao acesso aos serviços
”.

Ademais, como o tratamento multidisciplinar indicado à autora, composto por sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e fisioterapia motora, gerou custos de pelo menos R$ 3.615,83 em maio/2021 (cf. nota fiscal vinculada ao Id. no 105919972), R$ 6.341,33 (R$ 2.725,50 + R$ 3.615,83) em junho/2021 (cf. notas fiscais vinculadas aos Ids. no 105919967 e 105919968), e R$ 5.387,40 (R$ 3.961,06 + R$ 1.426,34) em julho/2021 (cf. notas fiscais vinculadas aos Ids. no 105919969 e 105919970), totalizando R$ 15.344,56 apenas nesses três meses, não parece de todo ilegal a cobrança “
no importe de R$ 5.067,00, concernente à cobrança retroativa da terapia realizada nos meses 07 e 06 de 2021
”, conforme afirmado na petição inicial (cf. Id. no 65525250 - Pág. 3 dos autos de origem).

A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

Pelo exposto, peço vênia ao ilustre Relator para dele divergir e, assim, dar provimento ao recurso para reformar a decisão agravada e indeferir o pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada.

Custas recursais pelo agravada, observada a regra do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/03/2022