Tribunal: TJMT
Processo: 1020359-05.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-26

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CÂNCER DE MAMA - RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA COM TÉCNICA IMRT - POSSIBILIDADE - INDICAÇÃO DO ONCOLOGISTA - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Se dos autos resta caracteriza a situação excepcional - emergência -, possível a flexibilização da norma para concluir que, se a RN no 465/2021 da ANS prevê a cobertura de Radioterapia para pessoas portadoras de câncer de mama, não é a técnica indicada pelo especialista que vai obstar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pretendido.
Assim, prestigia-se se o direito à vida e à saúde para manter a decisão que determinou à agravante o custeio de Radioterapia de intensidade modulada com técnica IMRT à agravada.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020359-05.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), TAISE ONGHERO GARCIA - CPF: 958.480.701-30 (AGRAVADO), ANDRE NEWTON DE FIGUEIREDO CASTRO registrado(a) civilmente como ANDRE NEWTON DE FIGUEIREDO CASTRO - CPF: 691.981.281-91 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CÂNCER DE MAMA - RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA COM TÉCNICA IMRT - POSSIBILIDADE - INDICAÇÃO DO ONCOLOGISTA - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se dos autos resta caracteriza a situação excepcional - emergência -, possível a flexibilização da norma para concluir que, se a RN no 465/2021 da ANS prevê a cobertura de Radioterapia para pessoas portadoras de câncer de mama, não é a técnica indicada pelo especialista que vai obstar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pretendido.

Assim, prestigia-se se o direito à vida e à saúde para manter a decisão que determinou à agravante o custeio de Radioterapia de intensidade modulada com técnica IMRT à agravada.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
em face da decisão proferida n
a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência no
1002306-20.2022.811.0050,

ajuizada por
TAISE ONGHERO GARCIA
, que deferiu a tutela para determinar que as requeridas UNIMED VALE DO SEPOTUBA e UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A autorizem, no prazo de 24 (vinte e quaro) horas, os procedimentos de radioterapia, na forma prescrita pelo médico que assiste a paciente, bem como todo o serviço inerente ao procedimento, sob pena de multa diária ou bloqueio de valores (ID no 95083061 dos autos na origem).

Sustenta a agravante o desacerto da decisão, porquanto o tratamento adjuvante de radioterapia na técnica de IMRT prescrito à agravada somente tem cobertura obrigatória pela ANS para regiões de cabeça e pescoço e, no caso da agravada, fora prescrito para a realização em mama.

Alega que não restou demostrada a probabilidade do direito da autora, posto que o tratamento pretendido não consta do rol de coberturas obrigatórias da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

Assegura que, de acordo com a
Lei 9.961/2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar, dentre outras competências, elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece as coberturas obrigatórias que as operadoras de planos de saúde deverão oferecer aos seus beneficiários, de modo que não está obrigada a custear tratamentos que não constem do referido rol.

Aponta as vantagens quanto à adoção do entendimento acerca da taxatividade do rol da ANS, bem como os riscos da adoção da tese que ressalta o caráter exemplificativo do rol, defendendo que, ao arcar com custos inesperados, em sua maioria demasiadamente elevados, não precificados pela operadora quando da formalização do fundo mutual, prejudica a própria massa segurada que suportará os reflexos com o aumento da mensalidade.

Destaca a licitude da negativa de custeio do procedimento arrimada na ausência de previsão contratual, ressaltando a importância da preservação e respeito às cláusulas livremente avençadas.

Ressalta que, no caso, nenhum dos relatórios médicos acostados aos autos apontam urgência ou emergência, não havendo indícios de risco à vida da recorrida.

Assim, pugna pela concessão liminar de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, o provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID no 102266539).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (ID no 148009199).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que a agravada TAISE ONGHERO GARCIA ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência no
1002306-20.2022.811.0050, em face de UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, objetivando a continuidade do tratamento para a erradicação de um câncer na mama direita.

Narra na inicial que do diagnóstico ao tratamento via quimioterapia, tudo transcorreu dentro da normalidade, tendo nesse período se submetido ao procedimento cirúrgico de retirada da mama e cirurgia plástica reparadora, sem que houvesse qualquer embaraço por parte do plano de saúde.

Segue relatando que, surpreendeu-se quando, apesar da indicação do oncologista que a assiste, as requeridas se negaram a autorizar o procedimento de Radioterapia pela técnica IMRT, sob a justificativa de ausência de cobertura no Rol de Eventos da ANS.

Assim, em razão da emergência para a continuidade do tratamento do câncer de mama, ingressou com a demanda e pleiteou pela antecipação de tutela, a qual fora deferida pelo magistrado
a quo
nos termos relatados.

Descontente, recorre a seguradora UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

É cediço que a intervenção precoce é medida salutar para o controle de qualquer enfermidade, notadamente nos casos de tumores malignos em que, via de regra, os especialistas correm contra o tempo, não apenas para o controle, mas, também para evitar possível metástase para outros órgãos do corpo, como acontece, não raras as vezes, nos casos de câncer de mama.

Deveras, dos autos se extrai que a agravada fora diagnosticada portadora de câncer da mama direita, tendo já se submetido à realização da cirurgia de retirada do tumor, bem como a reconstrução mamária, sendo indicado pelos profissionais que a assistem como continuidade do tratamento o procedimento de Radioterapia de intensidade modulada - TELETERAPIA DE MAMA com técnica IMRT, negado pela seguradora ao argumento de ausência de obrigatoriedade de cobertura pela ANS.

Com efeito, ainda que a agravante insista que tal procedimento somente é autorizado pela ANS em rol taxativo constante da RN 465/2021 para casos de câncer de cabeça e pescoço, dos autos se evidencia que fora indicado pelo oncologista que acompanha a paciente, Dr. Gustavo Nader Marta, circunstância que deve prevalecer nesse momento, considerada a gravidade da doença que se tenta erradicar.

Desse modo, em razão do potencial lesivo da patologia, a qual exige intervenção precoce e intensiva, sendo indicado à agravada o procedimento de Radioterapia de intensidade modulada com técnica IMRT para destruir ou impedir que as células do tumor aumentem, evidenciado está o perigo da demora na concessão da tutela caso seja deferida somente no desenrolar da demanda.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO – CARÊNCIA - CONTRATO DE ADESÃO – ABUSIVIDADE EVIDENCIADA – PREVALÊNCIA DO BEM MAIOR À VIDA E À SAÚDE – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS DA TUTELA ANTECIPADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
É vedado à operadora de plano de saúde negar o tratamento do câncer de mama por meio da radioterapia – IRMT, com técnica de Arcoterapia volumétrica de feixes (VMAT), ao argumento de que não há previsão do procedimento no rol exemplificativo da ANS.
Presentes os requisitos legais autorizadores da medida antecipatória, impõe-se a mantença da decisão que reconheceu o direito suscitado pela parte de obter do plano de saúde a internação necessária para o tratamento de sua patologia.
(N.U 1008609-79.2017.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLEUCI TEREZINHA CHAGAS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2017, Publicado no DJE 19/12/2017)

Logo, a meu ver, resta caracterizado no caso dos autos a situação de emergência médica prevista no art. 35-C da Lei 9.656/98, que autoriza o imediato custeio pela seguradora do tratamento vindicado pela consumidora,
verbis
:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. DEMORA INJUSTIFICADA NO ATENDIMENTO PELO HOSPITAL CREDENCIADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. SÚMULA 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1.
A demora injustificada no atendimento de emergência do paciente infartado, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
. 2. Alterar o decidido no acórdão impugnado exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7 do STJ. 3. Atrai a incidência analógica do enunciado sumular no 284 do STF, quando não há a clara indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado. 4. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1687767/RN, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 15/04/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO EXPRESSA DO MÉDICO
. RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULAS STJ/5 E 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. (AgInt no AREsp 1663957/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)

Ademais, presente a probabilidade do direito da agravada, em razão de que no mesmo Rol de Procedimentos e Eventos da ANS - RN 465/21, Anexo II, há a previsão de obrigatoriedade de cobertura de Radioterapia para portadoras de câncer de mama.

Assim, ainda que no Anexo II da referida resolução não se faça menção expressa à técnica específica que fora indicada no caso do tratamento da agravada, interpreta-se favoravelmente ao consumidor, muito mais quando se tratar de método mais eficiente e menos invasivo, a critério do especialista que acompanha a paciente.

Por fim, vale pontuar que, não obstante as discussões acerca do caráter exemplificativo ou taxativo do Rol da ANS, a recente aprovação da Lei no 14.454/2022 que alterou o art. 10 da Lei 9.656/98, acrescentado o §12 estabelece que “o

rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde
”.

Desta feita, ante ao exposto,
nego provimento ao recurso
para manter a decisão agravada que determinou à requerida a autorização do procedimento de Radioterapia de intensidade modulada - TELETERAPIA DE MAMA com técnica IMRT à agravada.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022