Tribunal: TJMT
Processo: 1004295-42.2021.8.11.0003
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-13
Data de publicação: 2022-04-13

Ementa:
AGRAVO INTERNO – APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – RISCO DE PREJUÍZO À COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO - CUSTEIO DEVIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – FATOR RESTRITOR SEVERO - RECURSO NÃO PROVIDO.
Deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para, desta forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do método prescrito pelo médico que acompanha o caso.
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004295-42.2021.8.11.0003
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[B. K. D. O. - CPF: 092.746.541-89 (AGRAVANTE), JOSE MAURO DE RIBAMAR E SILVA - CPF: 775.521.051-00 (ADVOGADO), MARCELO FRIEDRICH DE OLIVEIRA - CPF: 010.251.881-52 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), GABRIEL AUGUSTO CAMILO ANCHIETA - CPF: 026.899.461-73 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (REPRESENTANTE), MARCELO FRIEDRICH DE OLIVEIRA - CPF: 010.251.881-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), B. K. D. O. - CPF: 092.746.541-89 (AGRAVADO), JOSE MAURO DE RIBAMAR E SILVA - CPF: 775.521.051-00 (ADVOGADO), GABRIEL AUGUSTO CAMILO ANCHIETA - CPF: 026.899.461-73 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO – APELAÇÃO CÍVEL -
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – RISCO DE PREJUÍZO À COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO –
ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO
- CUSTEIO DEVIDO
– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – FATOR RESTRITOR SEVERO -
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para, desta forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do método prescrito pelo médico que acompanha o caso.

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

R E L A T Ó R I O

Agravo Interno interposto de decisão que deu parcial provimento ao Recurso da ré para afastar a condenação aos danos morais e parcial provimento ao Recurso do autor para fixar os honorários de sucumbência em 20% sobre o proveito econômico obtido.

A agravante aduz que não tem obrigação legal nem contratual de custear tratamento não previsto no rol da ANS, sobretudo “
por se tratar de autarquia federal com autonomia vinculativa de autorizar ou não procedimentos mediante rol atualizado a cada 2 (dois) anos, estando as operadoras em seu exercício regular do direito
”.

Argumenta que “
a terapia de reabilitação como ABA é conceito de vida e não um método, já que se trata de reeducação comportamental, sendo certo que não oferecem tipos restritos de tratamento que possua eficácia comprovada em diagnóstico como o apresentado pela parte autora
”.

Alega que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98, bem como pela Autarquia Reguladora, e tem clara e expressa previsão contratual.

Contraminuta no ID
123389976
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante aduz que não tem obrigação legal nem contratual de custear tratamento não previsto no rol da ANS e que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98, bem como pela Autarquia Reguladora, e tem clara e expressa previsão contratual.

Conforme consignado na decisão, deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para, desta forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do método prescrito pelo médico que acompanha o caso.

Quanto à participação financeira, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a quantia cobrada neste caso (até R$ 9.600,00 mensais) pode gerar desvantagem exagerada e inviabilizar a melhora do quadro clínico.

Além disso, a cobrança de uma única vez da coparticipação de meses anteriores enseja na dificuldade excessiva para o adimplemento da mensalidade, o que compromete até mesmo a permanência no plano de saúde.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/04/2022