Tribunal: TJMT
Processo: 1003031-70.2021.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-02
Data de publicação: 2022-02-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL CONFIGURADO – PRECEDENTES DO STJ – DANO MATERIAL – PREJUÍZO COMPROVADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo impugnação específica da decisão recorrida, o recurso deve ser conhecido, não se verificando a violação ao princípio da dialeticidade.
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).
O dano material é o prejuízo financeiro que a vítima sofreu, causando-lhe diminuição em seu patrimônio e, portanto, exige, prova da efetiva perda, conforme comprovado nos autos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003031-70.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[LARISSA DE ALMEIDA REZIO - CPF: 008.274.131-06 (APELADO), DONIZETH WILLIAN VEIGA DO NASCIMENTO - CPF: 004.183.721-52 (ADVOGADO), NELLO AUGUSTO DOS SANTOS NOCCHI - CPF: 250.323.008-37 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL CONFIGURADO – PRECEDENTES DO STJ – DANO MATERIAL – PREJUÍZO COMPROVADO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Havendo impugnação específica da decisão recorrida, o recurso deve ser conhecido, não se verificando a violação ao princípio da dialeticidade.

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

O dano material é o prejuízo financeiro que a vítima sofreu, causando-lhe diminuição em seu patrimônio e, portanto, exige, prova da efetiva perda, conforme comprovado nos autos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença de ID. 105268493, proferida pelo Juízo 4a Vara Cível da Comarca de Tangará, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos materiais e morais no 1003031-70.2021.8.11.0041, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para determinar que a requerida autorize o custeio do medicamento denominado
“Enoxaparina 40mg”
, bem como, condenou-a ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença (Art. 405 do Código Civil e Súmula 362/STJ) .

Condenou-a, ainda, ao pagamento das custas e honorários fixados, estes, arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, de ID. 105268497, a parte requerida, ora apelante, requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial, sob a alegação de ilicitude da negativa, uma vez que o medicamento objeto da negativa não possui cobertura segundo o rol da ANS, inexistindo ato ilícito, bem como aduz ausência de danos materiais. Sucessivamente, requer a minoração do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões apresentadas no documento de ID. 105268501, por meio das quais a parte apelada pugna pelo desprovimento do recurso interposto. Preliminar de ausência de dialeticidade recursal.

É o relatório.

Peço o dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

De proêmio, a parte apelada sustenta matéria preliminar de que as razões do recurso da apelante não atacaram os fundamentos da decisão combatida, formulando recurso genérico.

Verifico que falta razão à parte recorrida ao defender esta tese, pois as razões da parte recorrente bem fundamentam sua pretensão recursal, que objetiva reformar a decisão de primeiro grau.

A propósito, este Tribunal já decidiu neste sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PRELIMINAR - AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA - VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE - REJEITADA - AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO - CONSIGNAÇÃO DAS PARCELAS QUE O DEVEDOR REPUTAR CORRETAS - NÃO CABIMENTO - ABSTENÇÃO DE INSCRIÇÃO NOS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO E MANUTENÇÃO DO AGRAVANTE NA POSSE DO BEM - SITUAÇÕES CONDICIONADAS AO ADIMPLEMENTO DO CONTRATO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Havendo impugnação da decisão agravada, o recurso deve ser conhecido, não se verificando a violação ao princípio da dialeticidade. (...)” (TJ-MT, 3a Câmara Cível, Agravo de Instrumento no 27.173/2008, Rel. Des. Evandro Stábile, j. em 30.06.2008) (grifo nosso)”

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO – PRELIMINAR DE NULIDADE DA CITAÇÃO POR EDITAL – REJEITADA – PRELIMINAR - NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO - PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL - AUSÊNCIA DE OFENSA – REJEIÇÃO - PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – INOCORRÊNCIA PREQUESTIONAMENTO - MENÇÃO EXPRESSA DOS DISPOSITIVOS DITOS VIOLADOS – DESNECESSIDADE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. (...) O princípio da dialeticidade está consubstanciado na exigência de que o recorrente apresente os fundamentos da sua insatisfação com a decisão recorrida, o motivo do pedido de prolação de outra decisão. (...)” (TJ-MT, 5a Câmara Cível, Agravo de Instrumento no 41.556/2010, Rel. Des. Sebastião Prado de Moraes Filho, j. em 25.08.2010) (grifo nosso).”

Desta feita,
rejeito
a preliminar.

Quanto ao mérito, a ação foi proposta com o objetivo de compelir a operadora do plano de saúde na realização do tratamento médico indicado ao paciente por profissional especialista e a indenização por danos morais, ante a recusa pela requerida.

A parte autora narra que se encontra gestante e, foi diagnosticada com Síndrome Antifosfolípide, estando acompanhada pelo médico José Aldair Kotecki.

Conforme informado pelo médico, a paciente necessita do medicamento
“Enoxaparina 40mg”
(id. 105267979), tratamento este negado pela operadora do plano de saúde, sob o argumento de que o tratamento não está incluso no “rol de procedimentos da ANS”.

Pois bem.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

A Súmula no 469 do STJ prevê que:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que “Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.”.

Incontroverso nos autos que a autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

A demandada também não nega que tenha inviabilizado o início do tratamento, somente aduz que o procedimento indicado pelo médico não é aprovado pela ANVISA.

Nestas situações, em respeito ao direito à vida digna e à saúde da pessoa humana, deve ser priorizada a forma de tratamento repassado pelo médico responsável pelo tratamento da paciente, sem qualquer objeção de quantidade e tempo. A esse respeito, colaciono arestos que bem enfrentaram a questões semelhantes, verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HEMODIÁLISE. CONTRATO CELEBRADO ANTES DO ADVENTO DA LEI 9.656/98. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA OFERTA DE MIGRAÇÃO. 1. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica ao aderente. 2. Ausência de comprovação de oferta ao consumidor para migração às regras previstas pela nova legislação, com uma cobertura mais abrangente, regulado pela Lei n.o 9.656/98, descabendo falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis, mas mera adequação àquela regulação. A Lei n° 9.656/98 é aplicável à hipótese dos autos, independentemente de ter havido a adequação do contrato firmado entre as partes a esta legislação. 3. Os contratantes devem observar o princípio da boa-fé em todas as fases do contrato. Inteligência do art. 422 do CC. 4. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Dever do plano de saúde arcar com as despesas médicas do procedimento cirúrgico e tratamento hospitalar realizadas pela beneficiária do plano. APELAÇÃO DESPROVIDA.” (TJ-RS - Apelação Cível No 70070852181, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 28/09/2016).”

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE ORDINÁRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – RECUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – DESEMPATE JUNTA MÉDICA PELA NEGATIVA - IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC, deve ser deferida. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico prescrito por médico cooperado e, que acompanha o caso da paciente, levando em consideração o que de melhor vem ao paciente, sua dor física, sua recuperação, não sendo dado ao PLANO DE SAÚDE, escolher este ou aquele procedimento.” (TJ-MT - AI 65686/2015, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 06/10/2015, Publicado no DJE 09/10/2015).

“APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA NA ESCOLHA DO TRATAMENTO MÉDICO. Unimed. Procedimento cirúrgico. Negada autorização para que a autora se submetesse ao tratamento da insuficiência venosa arterial. Sentença de procedência. Aplicabilidade das normas previstas no código de defesa do consumidor. Médico responsável pela autora prescreveu o procedimento e os materiais necessários para o seu tratamento. Contraindicação feita pela auditoria médica especializada do plano de saúde. É cediço que, havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. Enunciado no 211 da súmula da jurisprudência predominante deste Tribunal de Justiça. Por força do art. 51, IV, do CDC, é evidentemente abusiva a cláusula contratual que limita a responsabilidade da operadora de plano de saúde e a exime de cobrir os materiais necessários ao tratamento de saúde da autora. Redução dos danos morais em atenção à proporcionalidade do caso concreto. Reforma parcial da sentença. PROVIMENTO DO RECURSO para reduzir a condenação aos danos morais.” (TJ-RJ - APL: 3962901620118190001 RJ, Relator: DES. FERDINALDO DO NASCIMENTO, DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/07/2012).”

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à recorrente ter autorizado o procedimento conforme recomendado pelo médico que assistia especialista, quando lhe foi solicitado, não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente, autorizando a realização de procedimento diverso por ser-lhe mais conveniente.

Portanto, resta evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura do tratamento médico especializado e o resultado suportado pela paciente, com transtorno, angústia e abalo psicológico de grande monta, inclusive pela urgência do tratamento.

E nesse particular, não há como deixar de reconhecer o sofrimento moral experimentado, que decorre da aflição e da angústia pela negativa indevida do tratamento médico necessário ao restabelecimento e/ou manutenção do quadro clínico de saúde.

“O STJ tem posicionamento uníssono nesse sentido, in verbis: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior, a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. 2. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a redução do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for exorbitante, o que não se configura na presente hipótese. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016).”

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA E INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 2. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque a indenização, arbitrada em R$ 20.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico e de medicamento para tratar enfermidade grave, qual seja, aneurisma cerebral. 3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,julgado em 03/05/2016, DJe 13/05/2016).”

Suplantada essa questão, cabe agora aferir o valor da indenização.

Como é sabido, na quantificação da indenização por dano moral, deve o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e adstrito ao caso concreto, arbitrar, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial.

Neste propósito, ao fixar a indenização a título de dano moral, o magistrado deve levar em consideração a gravidade da lesão, o caráter punitivo da medida, a condição socioeconômica do lesado, a repercussão do dano e, especialmente, o necessário efeito pedagógico.

A dúplice natureza da indenização por danos morais vem ressaltada na percuciente lição de Caio Mário, citado por Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra Programa de Responsabilidade Civil:

“Como tenho sustentado em minhas Instituições de Direito Civil (v.II, n.176), na reparação por dano moral estão conjugados dois motivos, ou duas concausas: I - punição ao infrator por haver ofendido um bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II – pôr nas mãos do ofendido uma soma que não é o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material, o que pode ser obtido ‘no fato’ de saber que esta soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo da vingança” (in: Programa de Responsabilidade Civil. 5a ed. São Paulo: Malheiros, 2004, p.108/109).”

Conforme relatado, houve a negativa da requerida em autorizar o tratamento recomendado pelos médicos, fato este que gerou aflição e angústia à parte autora.

Assim, considerando a responsabilidade da requerida frente à ação indevida, o dano causado, o abalo suportado pela autora, bem como a situação econômica das partes, tenho que o valor de R$8.000,00 (oito mil reais), mostra-se razoável frente às peculiaridades do caso em análise e atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Por fim, quanto ao dano material, este é regulamentado pelo artigo 402 do Código Civil, in verbis:

“Art. 402. Salvo as exceções expressamente previstas em lei, as perdas e danos devidas ao credor abrangem, além do que ele efetivamente perdeu, o que razoavelmente deixou de lucrar.”

O dano material é o prejuízo financeiro que a vítima sofreu, causando-lhe diminuição em seu patrimônio e, portanto, exige, prova da efetiva perda.

In casu, verifico que a parte autora comprovou por meio das notas fiscais colacionadas aos autos nos id’s n° 105267984, 105267985 e 105267986 a compra dos medicamentos objeto da negativa.

Portanto, os documentos juntados comprovam o prejuízo a título de dano material.

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Nos termos do §11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários advocatícios fixados em 1° grau para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/02/2022