Tribunal: TJMT
Processo: 1018555-36.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-08
Data de publicação: 2022-03-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – RETENDIDA SUSPENSÃO DA COTA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA – PREVISÃO DA COPARTICIPAÇÃO EXPRESSA NO CONTRATO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1018555-36.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), J. B. L. F. - CPF: 092.324.371-20 (AGRAVADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), INES BELMONT GONZALEZ - CPF: 535.649.361-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – RETENDIDA SUSPENSÃO DA COTA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA – PREVISÃO DA COPARTICIPAÇÃO EXPRESSA NO CONTRATO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
(art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

R E L A T Ó R I O

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1018555-36.2021.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII, da RN CONSU n° 08 de 3/11/1998 c/c Danos Morais
”

(Proc. no 1032033-85.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por JORDY BELMONT LOPES FILHO representado por INÊS BELMONT GONZÁLEZ, deferiu pedido de antecipação da tutela para ordenar à Cooperativa/ré que “
suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, bem como se abstenha de lançar nas próximas faturas a coparticipação, até o deslinde desta lide
”, bem como para proibi-la de “
suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial
”, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, por entender que, “
em que pese a possibilidade da cobrança a título de coparticipação aos consumidores dos planos de saúde, referida imposição não pode constranger ao consumidor a cobrança excessiva que inviabilize o tratamento (...), ou que caracterize financiamento integral
” (sic – cf. Id. no 65638365 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “
legalidade da cobrança de coparticipação
(face à)
existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais
”, e explica que “
os valores cobrados a título de coparticipação se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida
” com o tratamento multidisciplinar indicado ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84) – cf. Id. no 105604959 - pág. 8/10 e 14.

Argumenta que, “
se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação
”, até porque, havendo expressa pactuação da coparticipação, “
a Unimed Cuiabá não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado
” (cf. Id. no 105604959 - pág. 14/16).

Enfatiza, por fim, que “
a jurisprudência mais recente dos pretórios pátrios reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação, rechaçando os fundamentos da exordial
”, e que “
o egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso possui precedente recentíssimo sobre o tema, apregoando devido o pagamento de coparticipação em custeio do tratamento de autismo
”, referindo-se ao RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 (cf. Id. no 105604959 - pág. 18).

Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, “
permitindo a cobrança de coparticipação
”; requer, de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 105604959 - pág. 24).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. n. 116906954).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara

Segundo consta da petição inicial, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com transtorno de processamento sensorial, com o comprometimento da linguagem, socialização, aprendizado e déficit cognitivo, sendo prescrito pelo médico responsável tratamentos com psicóloga, fonoaudióloga e tratamento multidisciplinar, para suprir os déficits sociais, e problemas de comportamento (linguagem comunicação verbal e movimentos repetitivos e indesejáveis) (cf. Id. no 105604969).

Relata que a criança iniciou todas as terapias em junho de 2021 “
e desde então as mensalidades do plano de saúde sempre foram compatíveis com o valor normalmente pago
”, ou seja, não houve cobrança de coparticipação; sucedeu, porém, que foi surpreendido com a fatura do mês de setembro de 2021 no valor de R$ 4.115,92 referente à coparticipação de todas as terapias até então realizadas. Requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré seja obrigada a suspender as cobranças relativas à coparticipação inerentes aos tratamentos prescritos pelo médico.

A r. decisão agravada deferiu o pedido
de antecipação da tutela
sob os seguintes fundamentos:

“In casu, o autor alega que recebeu cobrança da ré no montante de R$ 4.115,92 (quatro mil cento e quinze reais e noventa e dois centavos), a título de coparticipação, a qual teve seu vencimento em 13/09/2021. Alega que desde o começo do tratamento as terapias vinham sendo integralmente custeadas pela ré, sem qualquer tipo de cobrança relativa a coparticipação.

Primeiramente, importa esclarecer que no caso em tela aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumir, eis que autor e ré enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, respectivamente, na forma dos art. 2o e 3o do CDC. Portanto, de igual modo, incide o disposto no artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual prevê a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao consumidor.

A respeito das cláusulas contratuais, importa registrar que
em que pese a possibilidade da cobrança a título de coparticipação aos consumidores dos planos de saúde, referida imposição não pode constranger ao consumidor a cobrança excessiva que inviabilize o tratamento do autor, menor de idade, ou que caracterize financiamento integral
. Isto porque, embora legalmente prevista a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde (art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998), importante ponderar que existem limitações, conforme Resolução n. 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar.

[...] Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,
estão vedados
:

[...]

VII -
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
. [...]

Nesse mesmo sentido têm se posicionado os tribunais pátrios, inclusive o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (...)

O perigo da demora é evidente, uma vez que o impedimento à continuidade das terapias prescritas ao autor, poderá acarretar em consequências irreversíveis à saúde do menor que será privado de um tratamento digno.

Igualmente, nesta análise perfunctória a probabilidade do seu direito está demonstrada, eis que
o autor é beneficiário do plano de saúde e, até então, nada estava sendo cobrado à titulo de coparticipação
.

Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer prejuízos irreversíveis à saúde da menor.

Com estes fundamentos, defiro a tutela antecipada de urgência e determino à ré que suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, bem como que se abstenha de lançar nas próximas faturas a coparticipação até o deslinde desta lide. Determino, também, que a ré se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão”
(
grifei
e
destaquei
).

Como se vê, a r. decisão agravada admitiu que a cobrança da coparticipação é vedada porque caracteriza “
fator restritor severo ao acesso aos serviços
” e porque “
o autor é beneficiário do plano de saúde e, até então, nada estava sendo cobrado à título de coparticipação
”.

Sucede, porém, que o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente em sua “
Cláusula XVIII – Item 18.2
”, a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os “
valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos
” e que a operadora do plano era “
autorizada a efetuar a cobrança da coparticipação no prazo prescricional legalmente previsto
” (cf. Id. no 105604963 - pág. 37), e, assim, como o tratamento multidisciplinar indicado ao autor gerou custos de pelo menos R$ 11.810,50 (R$ 3.997,40 + R$ 7.813,10 – cf. Id. no 105604968), não parece ilegal a cobrança de R$ 3.900,00 (R$ 2.580,00 + R$ 1.320,00 – cf. Id. no 105604966) a título de coparticipação na fatura do mês de setembro/2021.

A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

Pelo exposto, dou provimento ao recurso, para reformar a decisão que antecipou os efeitos da tutela e, assim, indeferir o pedido liminar formulado pelo autor, ora agravado.

Custas pelo agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/03/2022