Tribunal: TJMT
Processo: 1013146-45.2022.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO E/OU MANUTENÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DA PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TRIBUNAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária (Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013146-45.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[LUCILAINE CRISTINA RISSI - CPF: 274.826.198-44 (ADVOGADO), JOSICLEIA PEREIRA - CPF: 965.070.631-34 (AGRAVANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (AGRAVADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO E/OU MANUTENÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DA PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TRIBUNAL – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária
(Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto por JOSICLEIA PEREIRA, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Campo Novo dos Parecis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos n.o 1001265-18.2022.8.11.0050, movida em desfavor de UNIMED VALE DO SEPOTUBA COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, indeferiu a tutela de urgência vindicada.

Em breve síntese, a recorrente aduz ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela recorrida e que foi diagnosticada com obesidade mórbida (CID 10 E66). Relata que, após recomendação médica, foi submetida à cirurgia bariátrica, apresentando perda maciça de peso de 35 quilos.

Assevera que devido ao referido tratamento médico ser agressivo, a perda de peso extremamente rápida resulta em considerável flacidez e excesso de pele, havendo risco imediato de dano à sua integridade emocional caso não seja submetida à cirurgia reparadora.

Destaca que o laudo psicológico juntado aos autos demonstra de maneira clara e inequívoca que a continuação do tratamento de obesidade se faz por meio das cirurgias reparadoras para retirada do excesso de pele.

Forte nestes argumentos, pede a antecipação da tutela recursal para que a recorrida seja compelida a custear a realização dos procedimentos de Mamoplastia com Prótese Mamária. Abdominoplastia com Lipoaspiração e Enxerto de Glúteo, conforme recomendação médica.

No mérito, busca a confirmação da tutela antecipada e a reforma definitiva do decisum agravado.

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

A liminar recursal foi indeferida (Id. 134754662).

Contraminuta, no Id. 137449162, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Insurge-se a recorrente contra a decisão proferida em ação de obrigação de fazer que indeferiu o pedido para realização dos procedimentos cirúrgicos de plástica corretiva pós-bariátrica, conforme laudo médico.

Nas razões do recurso, em síntese, alega ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela recorrida e que foi diagnosticada com obesidade mórbida (CID 10 E66). Relata que, após recomendação médica, foi submetida à cirurgia bariátrica, apresentando perda maciça de peso de 35 quilos.

Discorre sobre os danos em sua saúde física e psicológica, confirmados por laudo médico especialista, bem como relata as frustrações provocadas diante da demora da autorização dos procedimentos e da negativa do plano de saúde.

Em sede de contraminuta, a operadora do plano sustenta que não tem obrigação legal ou contratual de custear procedimentos de caráter eminentemente estéticos, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso da reconstrução de mama com prótese ou expansor bilateral, correção de abdome em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, braços bilaterais, dorso, trocânteres, de púbis correção de lipodistrofia de glúteo e correção de lipodistrofia braquial direito e esquerdo, e sem que haja demonstração de se tratar de urgência/emergência.

Pois bem.

Dos documentos trazidos pela autora é possível identificar que há nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado, sendo que o procedimento cirúrgico atual decorre do anterior, qual seja, o tratamento da cirurgia plástica
corretiva
.

Por tratar-se de um ato contínuo cirúrgico, bem como em caráter reparatório e não meramente estético, inexistem razões para a negativa de cobertura.

Vejamos alguns julgados neste sentido:

"AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CERCEAMENTO DE DEFESA – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA – EXCESSO DE FLACIDEZ DECORRENTE DE INTERVENÇÃO ANTERIOR VISANDO CORRIGIR OBESIDADE MÓRBIDA - PAGAMENTO DE DESPESAS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – APELO DESPROVIDO. O juiz, na condição de dirigente do processo, é o destinatário da atividade probatória das partes, a qual tem por finalidade a formação da sua convicção acerca dos fatos sob controvérsia, podendo dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual civil, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes.
A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária.
Em razão do trabalho empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, não há desequilíbrio quanto ao valor estipulado a título de honorários advocatícios." (Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 13/11/2013, Publicado no DJE 22/11/2013) (grifo nosso)

"APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS - CONTRATO SEGURO DE SAÚDE – NEGADA AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM IMPLANTE – ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE CIRURGIA MERAMENTE ESTÉTICA – PROVA DA NECESSIDADE DA RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO - SENTENÇA MANTIDA. 1 –
Diante da prova de que a segurada buscou a realização da cirurgia reparadora com a implantação de próteses mamárias porque foi submetida a tratamento cirúrgico de neoplastias mamárias, afasta-se a alegação de que o procedimento é meramente estético.
2- Tendo a empresa seguradora dado causa ao ajuizamento da Ação de Obrigação de Fazer por não cumprir voluntariamente dever assumido no contrato de seguro de saúde, deve responder pelos encargos sucumbenciais, na integralidade, em atenção ao princípio da causalidade." (Ap 13846/2013, DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 28/08/2013, Publicado no DJE 06/09/2013) (grifo nosso)

Outrossim, o entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao restabelecimento do quadro clínico e da saúde mental da paciente, não sendo prudente o provimento judicial contrário a esta prescrição, sem suporte científico.

Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pela agravante, à agravada recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde física e psicológica, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. ”
(AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. (...). 6. Agravo regimental a que se nega provimento. ”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014).

Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:

“AGRAVO REGIMENTAL - RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - NEGATIVA - TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA COM CÂMARA HIPERBÁRICA - DANO MORAL CONFIGURADO - DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Não cabe à administradora do plano de saúde negar cobertura ao procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente e vinculado a doença coberta pelo contrato. ”
(Ag 179744/2015, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 03/02/2016, publicado no DJE 12/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL – DECISÃO MONOCRÁTICA – APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO AO QUAL SE NEGA SEGUIMENTO. 1. A finalidade precípua do contrato firmado entre as partes e que engloba a prestação de serviços da área da saúde é a realização da dignidade da pessoa humana que deve ser prestigiada, valendo o esforço para prestar o atendimento apto ao pleno restabelecimento do paciente que contratou o serviço. Conjunto probatório que evidencia a falha na prestação do serviço. 2. Decisão monocrática mantida. ”
(Ag 2800/2016, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 27/01/2016, publicado no DJE 01/02/2016).

“AGRAVO DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do
tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano
[...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado”
(TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10120879520178110000MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 18/07/2018).

Quanto à alegação de que o procedimento não está elencado no rol da ANS, é cediço que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Assim, restando o procedimento indispensável para o restabelecimento da saúde da beneficiária do plano, deve ser priorizado o direito à saúde, ao bem-estar e à vida em relação ao direito contratual, nos termos arts. 47 e 51, IV, § 1o, II, do CDC.

Outrossim,
como já consignei em diversas oportunidades
, não vejo necessidade de caução ou de algum risco maior à recorrida na autorização do procedimento, pois poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, porém esta expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde psicológica da autora.

Não há dúvidas do grande ganho de qualidade de vida e da manutenção do quadro clínico de saúde da pessoa que realizou cirurgia bariátrica terá com a realização do procedimento reparatório indicado pelo médico.

Dispositivo
.

Com estas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
para determinar que a operadora do plano realize os procedimentos cirúrgicos de plástica corretiva pós-bariátrica, conforme laudo médico, no prazo de 30 dias, sob pena de multa diária de R$500,00(quinhentos reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2022