Tribunal: TJMT
Processo: 1022399-91.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR – PRAZO DE CARÊNCIA – OBRIGAÇÃO DO PLANO DE CUSTEAR CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMOSNTRADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Como é cediço, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação do serviço, ou seja, o referido prazo não deve ser levado em consideração em caso de urgência ou emergência, inclusive quando se tratar de doença preexistente, em detrimento da proteção à saúde do paciente.
O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência.
Na hipótese, o médico que acompanha o Agravado atestou a necessidade de internação em leito de UTI para estabilização do quadro clínico do paciente, o que demonstra a urgência dos cuidados médicos, razão pela qual deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência vindicada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022399-91.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI), Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE LOPES VIEIRA - CPF: 459.426.681-91 (AGRAVADO), GABRIEL LOPES VIEIRA CAMPOS - CPF: 029.437.081-19 (AGRAVADO), GABRIEL LOPES VIEIRA CAMPOS - CPF: 029.437.081-19 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA

– PLANO DE SAÚDE –
AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR – PRAZO DE CARÊNCIA – OBRIGAÇÃO DO PLANO DE CUSTEAR CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMOSNTRADO
– DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

C
omo é cediço, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação do serviço, ou seja, o referido prazo não deve ser levado em consideração em caso de urgência ou emergência, inclusive quando se tratar de doença preexistente, em detrimento da proteção à saúde do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência.

Na hipótese, o médico que acompanha o Agravado atestou a necessidade de internação em leito de UTI para estabilização do quadro clínico do paciente, o que demonstra a urgência dos cuidados médicos, razão pela qual deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência vindicada.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o
1022399-91.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 7.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência
proposta por
JOSÉ LOPES VIEIRA,
deferiu o pedido de antecipação de tutela e determinou que a Agravante autorize/custeie imediatamente a internação hospitalar requisitada, bem como os procedimentos solicitados pelo médico responsável pelo tratamento do Agravado, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões, a Agravante sustenta que a internação solicitada foi negada em razão de estar cumprindo prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações, ou seja, trata-se de negativa por carência contratual.

Assevera que o contrato de prestação de serviços do Agravado, assim como todos os contratos de planos de saúde, de acordo com a legislação pertinente, possui período de carência para cada procedimento a ser realizado, entre estes as internações clínicas e cirúrgicas, e que o período de carência para o Recorrido, conforme previsão contratual, vencerá somente em 01/04/2022.

Afirma que os planos de saúde são submissos à Lei 9.656/98, e as carências contratuais estipuladas nos contratos estão em consonância com o regramento normativo. Explica que o instrumento contratual consta, de forma clara e precisa, na Cláusula XVII, denominada “Carências Contratuais,” item 13-IV - 180 dias para internação hospitalar.

A corroborar sua argumentação cita artigos da Lei 9.656/98, Resolução 428/2017 (art. 13) da ANS, Consu 13/1998, da ANS (art. 2.o e 3.o).

Ademais, enfatiza que não desrespeitou o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, já que a limitação do contrato não pode ser considerada iníqua ou abusiva, pois está compreendida na própria lei de regência, não podendo, desta forma, agir em descompasso com o contrato firmado.

Consigna que a manutenção da decisão objurgada trará efeitos econômicos importantes sobre a estabilização do mercado de planos de saúde, com potenciais consequências sobre toda a gama de consumidores que contribuem mensalmente para o equilíbrio econômico e atuarial do plano contratado.

Sob tais argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo ao Instrumental. No mérito, pede o provimento do recurso, confirmando-se a medida
in limine.

O pedido liminar foi indeferido (ID 113061480).

Contrarrazões no ID 115025485.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai do caderno processual que o Agravado ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência
em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Na peça inaugural, a parte autora asseverou que, em 16 de novembro de 2021, passou mal em sua residência e se deslocou até uma unidade de pronto -atendimento da UNIMED e, após ser avaliado, o médico que o atendeu solicitou pedido de transferência para outro Hospital, tendo em vista que o paciente, ora Agravado, necessitava de atendimento especializado.

Ressaltou que, devido às complicações do seu quadro de saúde, seu filho manteve contato com a operadora do plano de saúde Agravante para solicitar sua internação, conforme prescrição médica; todavia, lhe foi respondido que o plano de saúde adquirido pelo Requerente ainda está sob carência.

Posto isso, requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a parte Ré fosse compelida a autorizar “
a imediata realização da INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA para tratamento curial ao restabelecimento da saúde da parte REQUERENTE, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
”.

O Juiz
a quo
deferiu a tutela vindicada e, ainda, cominou multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia, em caso de descumprimento, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

O
decisum
ensejou a interposição do vertente recurso pela Operadora do Plano de Saúde, no qual sustenta que o contrato de prestação de serviços aderido pelo Agravado, assim como todos os contratos de planos de saúde, possuem período de carência para cada procedimento a ser realizado, dentre os quais são as internações clínicas e as cirúrgicas gerais.

Como é cediço, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação do serviço, ou seja, o referido prazo não deve ser levado em consideração em caso de urgência ou emergência, inclusive quando se tratar de doença preexistente, em detrimento da proteção à saúde do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido
. (STJ. AgInt no AREsp 1396523/DF. Rel. Des. Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 01/04/2019. Publicado no DJe em 09/04/2019).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido
. (STJ. AgInt no AREsp 1326316/DF. Rel. Des. Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 22/10/2018. Publicado no DJe em 25/10/2018).

Na hipótese, o médico que acompanha o Agravado, Dr. Allyson Gabriel Araújo Correia (CRM/MT – 11.311), atestou a necessidade de internação em leito de UTI para estabilização do quadro clínico do paciente, o que demonstra a urgência dos cuidados médicos (ID. 70374448).

Assim, em sede de cognição sumária, ficou demonstrada a urgência/emergência da internação, conforme o referido atestado, o qual revela a necessidade do procedimento médico e torna obrigação da operadora do plano de saúde autorizar e custear as despesas, até prova em contrário, conforme reza o art. 35-C da Lei 9.656/98,
verbis
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Portanto, uma vez provada satisfatoriamente, nesta fase de cognição não exauriente, a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico pleiteado pelo Agravado, a alegação da Agravante de que o tratamento não está coberto em razão do prazo de carência viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção ao consumidor, motivo pelo qual deve ser afastada tal argumentação.

Cumpre ressaltar que não se trata de declarar nula desde logo a cláusula contratual que estipulou o prazo de carência, posto que ela é perfeitamente válida, mas de aplicação da exceção prevista em lei, qual seja, flexibilidade do prazo de carência em casos de comprovada necessidade, pelo menos, até a completa instrução probatória.

Neste sentido, colaciono precedentes jurisprudenciais:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. RECUSA INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. 1 - A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2 - O período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações de emergência ou urgência. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO
(TJGO - AI: 04490127420188090000, Relator: ORLOFF NEVES ROCHA, Data de Julgamento: 08/05/2019, 1a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 08/05/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. CASO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE CUSTEAR. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Tanto o recorrente, quanto o recorrido, reconhecem que a tutela de urgência concedida pelo D. Juízo a quo foi cumprida, tempestivamente, pela operadora do plano de saúde. 2. Logo, a agravante não possui interesse processual em discutir o valor da multa cominatória fixada pelo magistrado de origem. 3. Ao contrário do que alega a recorrente, verifica-se que, de fato, o médico que assiste a autora foi claro no sentido de indicar a urgência do seu quadro de saúde. 4. Ora, sabe-se que o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento dos seus segurados nos casos de urgência e emergência, nos termos do artigo 35-C, I e II, da Lei no 9.656/98. 5. Portanto, ainda que a parte autora estivesse submetida a prazo de carência, fato é que a situação apresentada se subsumiu à exceção prevista na legislação de regência. 6. Nesse sentido, a R. Decisão, que concedeu a tutela de urgência pleiteada pela parte, deve ser mantida em sua integralidade. 7. Recurso parcialmente conhecido e, nesta parte, desprovido
(TJRJ - AI: 00381646820198190000, Relator: Des(a). GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS, Data de Julgamento: 20/08/2019, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - CARÊNCIA. 1. O objetivo precípuo da assistência médica contratada é o de restabelecer a saúde do paciente, não devendo prevalecer, portanto, limitação contratual alguma que impeça a prestação do serviço médico-hospitalar, mormente em se tratando o contrato firmado de adesão, em que as cláusulas são pré-determinadas. 2. Logo, presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada, descabida é a conduta da seguradora de saúde em recusar a cobertura do procedimento médico indicado à paciente, em caráter de urgência, especialmente se confrontada com os princípios que norteiam as relações de consumo
(TJMG - AI: 10521170111996002 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 11/07/2019, Data de Publicação: 19/07/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência
(TJMT. Agravo de Instrumento n.o 1008226-67.2018.8.11.0000. Rel. Des. Dirceu Dos Santos. 3.a Câmara de Direito Privado. Julgado em 30/01/2019. Publicado no DJE em 07/02/2019).

Diante dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e mantenho intacta a decisão objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2022