Tribunal: TJMT
Processo: 1054570-12.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-04-05

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR E CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADAS - PACIENTE COM CÁLCULO URETER DISTAL DIREITO - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE/DOR – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – DANOS MORAIS – COMPROVAÇÃO - INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR MANTIDO – HONORÁRIOS RECURSAIS - CABIMENTO - APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A- A alegação de falta de interesse de agir não se sustenta pela alegada ausência de negativa de serviços pela Seguradora apelante, uma vez que ainda que assim o fosse; existe também o pedido de reparação civil dos alegados danos morais sofridos pelo autor. Portanto presente in casu o trinômio necessidade/utilidade/adequação.
B- O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença;
C- Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação e do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar à exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).
D- A não autorização do internação recomentada para o segurado acometido cálculo ureter distal direito, bem como realização de cirurgia, em urgência gera danos morais.
E- Se no arbitramento dessa indenização o juízo a quo atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório, o valor não comporta redução na segunda instância.
F- Ao julgar o Recurso, se desprovido ou não conhecido, segundo orientação do STJ, o Tribunal deve majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1054570-12.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Irregularidade no atendimento, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MARCIO FRANCISCO DA SILVA - CPF: 954.130.731-00 (APELADO), EDMAR GOMES DE OLIVEIRA NETO - CPF: 959.518.811-53 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A 2a. VOGAL, DESPROVERAM O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR. TOMARAM PARTE NO JULGAMENTO OS EXMOS. SRS. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO - RELATOR; DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA - 1a. VOGAL; DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO - 2a. VOGAL; DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (CONV.) - 3o. VOGAL, DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (CONV.) - 4a. VOGAL.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR E CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADAS - PACIENTE COM CÁLCULO URETER DISTAL DIREITO - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE/DOR – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – DANOS MORAIS – COMPROVAÇÃO - INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR MANTIDO – HONORÁRIOS RECURSAIS - CABIMENTO - APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A- A alegação de falta de interesse de agir não se sustenta pela alegada ausência de negativa de serviços pela Seguradora apelante, uma vez que ainda que assim o fosse; existe também o pedido de reparação civil dos alegados danos morais sofridos pelo autor. Portanto presente in casu o trinômio necessidade/utilidade/adequação.

B- O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença;

C- Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação e do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar à exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).

D- A não autorização do internação recomentada para o segurado acometido cálculo ureter distal direito, bem como realização de cirurgia, em urgência gera danos morais.

E- Se no arbitramento dessa indenização o juízo a quo atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório, o valor não comporta redução na segunda instância.

F- Ao julgar o Recurso, se desprovido ou não conhecido, segundo orientação do STJ, o Tribunal deve majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 105318499, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de Urgência no 1054570-12.2020.8.11.0041, movida em seu desfavor por MARCIO FRANCISCO DA SILVA, que julgou o feito como segue:

“...Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial para (i) determinar que a requerida autorize e custeie a internação em leito compatível com a modalidade contratada, incluindo obrigatoriamente leito em UTI se necessário, custeando todo o tratamento médico/cirúrgico prescrito pela equipe médica que acompanha o autor, até o restabelecimento pleno da sua saúde pré-operatória, pós-operatória e hospitalar, e, todas as despesas acessórias eventualmente discriminadas pelo médico, conforme determinado na decisão liminar, que neste ato retifico em parte, apenas para excluir a cominação de astreintes, diante da comprovação do cumprimento da tutela de urgência pela requerida; e (ii) condenar a requerida ao pagamento de R$8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença. Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, o qual fixa em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Publique-se. “Intime-se...” (sic).

Em suas razões de ID: 105313551, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alega: (i) legalidade da negativa tendo em vista que o contrato estava sob carência contratual (180 dias); (ii) o contrato se iniciou em 20.09.2020, e o pedido de internação negado foi no dia 11.11.2020, ou seja ainda em período de carência; (iii) que o medico responsável pelo tratamento do autor, não teria solicitado via sistema com a evidencia da alegada urgência; somente incluindo a internação cirúrgica; (iv) impossibilidade de negar algo que sequer foi solicitado; (v) falta de interesse de agir em face de ausência de negativa apontada; (vi) cerceamento de defesa face ao indeferimento da prova pericial medica direta ou indireta; (v) inexistência de ilegalidade que justifique o dana moral alegado; (vi) minoração dos dano morais;

Em contrarrazões de ID: 105313557, o requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

Colocar em pauta. Providências de estilo.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

PRELIMINARES

AUSENCIA DE INTERESSE DE AGIR E CERCEAMENTO DE DEFESA - A alegação de falta de interesse de agir não se sustenta pela alegada ausência de negativa de serviços pela Seguradora apelante, uma vez que ainda que assim o fosse; existe também o pedido de reparação civil dos alegados danos morais sofridos pelo autor. Portanto presente in casu o trinômio necessidade/utilidade/adequação. Deve ser visto, na espécie, num situação bastante peculiar que somente não se aperfeiçoa o interesse de agir quando o resultado da demanda, se vencedor o autor, não lhe promover qualquer vantagem material ou moral. Portanto, não se acalenta o argumento vertido pela UNIMED em sede recursal.

Sobre o tema acima merece enfatizar a seguinte lição de Humberto Theodoro Júnior:

"Localiza-se o interesse processual não apenas na utilidade, mas especificamente na necessidade do processo como remédio apto à aplicação do direito objetivo no caso concreto, pois a tutela jurisdicional não é jamais outorgada sem uma necessidade, como adverte Allorio. Essa necessidade se encontra naquela situação que nos leva a procurar uma solução judicial, sob pena de, se não fizermos, vermo-nos na contingência de não podermos ter satisfeita uma pretensão." (Curso de Direito Processual Civil, 15 ed., Forense, v. 1, p. 56).

Com tais considerações, rejeito esta preliminar.

É como voto.

CERCEAMENTO DE DEFESA – No que tange a alegação de cerceamento de defesa em face de indeferimento de prova pericial para instruir o processo, em que pesem os argutos argumentos, esta situação não se encontra presente.

Quanto a ser ou não necessária a provas outras, impende lembrar que o juiz, como se sabe, é o destinatário das provas, podendo, em busca da verdade real e da elucidação dos fatos, determinar a realização daquelas necessárias à instrução do processo, bem como indeferir as que considerarem impertinentes ou protelatórias, como é o caso da prova pleiteada, uma vez que a condição de urgência já não poderia ser sopesada, uma vez que a cirurgia já havia sido realizada com o deferimento da tutela de urgência.

No caso presente, levando em consideração os fatos trazidos na inicial, as provas já documentadas nos autos, seguindo o mesmo trilho do pensamento do magistrado sentenciante, qualquer outra prova seria por demais desnecessária e somente ensejaria demora na prestação jurisdicional. Portanto, prova inócua que, em todo o aspecto, não mudaria o entendimento do julgador de piso e com o qual, de inteiro, visitando os autos, estou a comungar.

Sabe-se que com relação ao deferimento das provas, estatui o art. 370 do novo Código de Processo Civil que “caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito”

Sobre o tema, lecionam Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery:

“É ao juiz que compete à direção do processo (CPC 125) e o dever de determinar a realização de atos que possam dar sequência regular ao processo, proporcionando à parte o direito de fazer as provas que entende necessárias à demonstração de seu direito, determinando de ofício aquelas que reputam necessárias à formação de seu convencimento e indeferindo as que reputarem inúteis ou meramente protelatórias (CPC 130). A parte se submete ao poder diretor do magistrado, nos limites da lei (CF 5o, II, CPC 363).” (Código de Processo Civil Comentado e Legislação Extravagante - 12a ed. - São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2012, p. 737)

E ainda Theotônio Negrão:

“Sendo o juiz o destinatário da prova, somente a ele cumpre aferir sobre a necessidade ou não de sua realização (TRF-5a Turma, Ag. 51.774-MG rel. Min. Geraldo Sobral, j. 27.2.89, negaram provimento ao agravo)” (CPC, 27a ed., p. 156).

O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que a instrução do feito, dada as especificidade do caso, em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença.

A propósito, trago a jurisprudência:

“PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL. DESAPROPRIAÇÃO POR UTILIDADE PÚBLICA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. ADOÇÃO DO LAUDO PERICIAL. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...) 1. O princípio da persuasão racional ou da livre convicção motivada do juiz, positivado no art. 131 do Código de Processo Civil, possibilita ao magistrado apreciar livremente a prova, atendendo aos fatos e circunstâncias dos autos, desde que o faça de modo fundamentado. (...) 4. Recurso especial não conhecido.” (STJ, REsp 1214298⁄ES, Rel. Ministra ELIANA CALMON, SEGUNDA TURMA, DJe 22⁄08⁄2013). Destaquei.

“AGRAVO RETIDO AÇÃO POSSESSÓRIA DESNECESSIDADE DA PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS. O juiz é o destinatário da prova e deve decidir quais provas são relevantes à formação de sua convicção (...) RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA AGRAVO RETIDO IMPROVIDO RECURSO DE APELAÇÃO IMPROVIDO.” (TJ-SP - APL: 00012289820098260097 SP 0001228-98.2009.8.26.0097, Relator: Eduardo Siqueira Data de Julgamento: 25/02/2015, 38a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/02/2015). Destaquei.

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE USUCAPIÃO EXTRAORDINÁRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. Preliminar de cerceamento de defesa. Inocorrência. Sem justificação da utilidade da oitiva de testemunhas, e prevendo-se a sua imprestabilidade para o deslinde da causa, por inócua, pode o magistrado julgar antecipadamente a lide. Prefacial rejeitada. (...) Sentença confirmada. NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. UNANIME.” (TJ-RS - AC: 70054967823 RS, Décima Oitava Câmara Cível, Relator: Nelson José Gonzaga Data de Julgamento: 19/03/2015). Destaquei.

Com estes argumentos, rejeito esta segunda preliminar.

É como voto.

VOTO MÉRITO

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 105318499, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de Urgência no 1054570-12.2020.8.11.0041, movida em seu desfavor por MARCIO FRANCISCO DA SILVA, que julgou o feito como segue:

“...Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial para (i) determinar que a requerida autorize e custeie a internação em leito compatível com a modalidade contratada, incluindo obrigatoriamente leito em UTI se necessário, custeando todo o tratamento médico/cirúrgico prescrito pela equipe médica que acompanha o autor, até o restabelecimento pleno da sua saúde pré-operatória, pós-operatória e hospitalar, e, todas as despesas acessórias eventualmente discriminadas pelo médico, conforme determinado na decisão liminar, que neste ato retifico em parte, apenas para excluir a cominação de astreintes, diante da comprovação do cumprimento da tutela de urgência pela requerida; e (ii) condenar a requerida ao pagamento de R$8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença.

Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Publique-se. “Intime-se...”

No caso em apreço, visitando os autos,cheguei à mesma conclusão do entendimento adotado pelo magistrado que subscreveu a sentença recorrida e, de conseqüência, agindo o mesmo com seu costumeiro acerto, não existem motivos para modificação, quer em relação à obrigação de fazer, quer em relação aos danos morais e, por último, no que tange a sua quantificação no patamar de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Isto por que.

O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (sem destaques no original).

A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA (...) 2. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde. (...) 5. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL. ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA . SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.- Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes. (...) 4.- Agravo regimental improvido. (AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL . SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista. Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA.(Apelação Cível, No 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 28-08-2019)

Desse modo, é devida a cobertura da internação/cirurgia solicitada.

No tocante ao dano moral, decorre de ação ou omissão que atinge o patrimônio subjetivo da pessoa, interfere na sua autoestima, paz interior, causa dor, angústia e decepção. Nestes autos o abalo moral suportado é flagrante ante a frustração e aflição a que foi submetido o apelado quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante para a qual contribui financeiramente com o pagamento mensal do valor devido.

Sem necessidade de atribuir conceitos dos civilistas a respeito do assunto mas apenas em sintonia com o entendimento pessoal o dano moral está caracterizado quando afeta a personalidade e, de alguma forma, ofende a moral e a dignidade da pessoa, sobretudo no caso em apreço em que, embora não sendo possível dosagem do que sentiu o autor em face da negativa feita pela parte apelante, defendo que, neste caso concreto, o prejuízo moral é por força dos próprios fatos trazidos e comprovados.(dano in ré ipsa).

Aqui não se aplica aborrecimentos comuns do cotidiano e sim capacidade de ofensa ao autor da ação, afetando o direito de sua personalidade pela frustração, interferindo sobremaneira no bem estar do consumidor, visto que a questão está protegida pelo CODIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, equilíbrio psicológico afetado, segundo penso, respeitando posicionamentos contrários. Portanto, estou em perfeita sintonia do posicionamento adotado pelo magistrado que subscreveu a sentença recorrida.

Não se pode, ainda, olvidar que, para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo indiscutível que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

O STJ já se manifestou sobre a matéria:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido. (REsp 1235714/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2012, DJe 29/05/2012)

Ponderados os requisitos trazidos no art. 944 do Código Civil, e em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, o valor definido na sentença (R$ 8.000,00) não se mostra excessivo, e sim razoável, por isso deve ser mantido. Deve ser visto que,segundo fórmula jurídica adotada pelo Tribunal da Cidadania (STJ) naquele órgão julgador e por simetria neste tribunal, somente pode ser vista quando residir na valoração, valos insignificante ou exagerado. No caso em apreço, o valor determinado na sentença, não destoa do que, a respeito de situações semelhantes, este Tribunal já decidiu em várias oportunidades.

A respeito, a lição de Sérgio Cavalieri Filho:

"Uma das objeções que se fazia à reparabilidade do dano moral era a dificuldade para se apurar o valor desse dano, ou seja, para quantificá-lo. (...) Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral.
(...) Creio, também, que este é outro ponto onde o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador. Razoável é aquilo que é sensato, comedido, moderado; que guarda certa proporcionalidade. A razoabilidade é o critério que permite cotejar meios e fins, causas e conseqüências, de modo a aferir a lógica da decisão. Para que a decisão seja razoável é necessário que a conclusão nela estabelecida seja adequada aos motivos que a determinaram; que os meios escolhidos sejam compatíveis com os fins visados; que a sanção seja proporcional ao dano. Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com o seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias mais que se fizerem presentes" ('Programa de Responsabilidade Civil', Editora Atlas, 8a edição, 2009, pág. 91/93).

Para ilustrar este posicionamento adotado.

"EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA - DESCUMPRIMENTO DE ENTREGA DE MERCADORIA – DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM. 1) Há responsabilidade pelos danos morais decorrentes da falta de entrega de mercadoria comprada, notadamente se trata de eletrodoméstico de primeira necessidade. 2) A quantificação do dano moral obedece ao critério do arbitramento judicial, que, norteado pelos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, fixará o valor, levando-se em conta o caráter compensatório para a vítima e o punitivo para o ofensor."(APELAÇÃO CÍVEL No 10699090983726001 - 11a CÂMARA CÍVEL - REL. DES. MARCOS LINCOLN - PUB. 28.06.2010)(g.n.)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA DE SEGURO SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL PARA OS JUROS DE MORA. 1.- (...). 2.- (...) 3.- Inocorrência de teratologia no caso concreto, em que, para o dano consistente na negativa do plano de saúde em autorizar o fornecimento, em cirurgia cardíaca, da anestesista e da válvula de pericárdio mitral Carpentier, foi fixado o valor de indenização de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, consideradas as forças econômicas do autor da lesão. (...) (AgRg no AREsp 300337 / ES AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2013/0045383-5 Relator (a) Ministro SIDNEI BENETI (1137) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 28/05/2013 Data da Publicação/Fonte DJe 20/06/2013).

Conclusão - Com os fragmentos acima, em sintonia com o mesmo pensamento adotado pelo magistrado sentenciante, CONHEÇO DO RECURSO MAS LHE NEGO PROVIMENTO. E, com fulcro no artigo 85, inciso 11,do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios em mais 2% (dois por cento) sobre o valor atualizado da condenação. O cumprimento de sentença far-se-á por meros cálculos aritméticos.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL)

Senhor Presidente,

Peço vênia a Vossa Excelência, para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, pois neste caso excluo a condenação da apelante ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por dano moral.

Altero a condenação dos honorários advocatícios para que seja rateado em 50% para cada parte.

É como voto.-

EM 02 DE MARÇO DE 2022:

(Continuação da Pauta da Sessão de 23/02/2022)

CONCLUSÃO DO JULGAMENTO ADIADA. O RELATOR E A 1a. VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) DESPROVERAM O RECURSO. A 2a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO) DEU PARCIAL PROVIMENTO. EM RAZÃO DA DIVERGÊNCIA SERÃO CONVOCADOS DOIS MAGISTRADOS DA 1a. CÂMARA DE DIREITO PRIVADO PARA APLICAR O DISPOSTO NO ARTIGO 942 DO CPC.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 23 DE MARÇO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (2o VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (4o VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

EM 23 DE MARÇO DE 2022:

POR MAIORIA, DESPROVIDO O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022