Tribunal: TJMT
Processo: 1020632-18.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-13
Data de publicação: 2022-04-14

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1020632-18.2021.8.11.0000 – Rondonópolis
Agravante: P.P.S.D.S, representado por Gislaine Andrade Sei.
Agravada: Unimed-Rio – Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020632-18.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CRISTIANE GONCALVES DA SILVA - CPF: 005.812.181-16 (ADVOGADO), P. P. S. D. S. - CPF: 089.759.501-74 (AGRAVANTE), GISLAINE ANDRADE SEI - CPF: 013.519.731-77 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1020632-18.2021.8.11.0000 – Rondonópolis

Agravante:
P.P.S.D.S, representado por Gislaine Andrade Sei.

Agravada:
Unimed-Rio – Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA –
DECISÃO REFORMADA
– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1020632-18.2021.8.11.0000 – Rondonópolis

Agravante:
P.P.S.D.S, representado por Gislaine Andrade Sei.

Agravada:
Unimed-Rio – Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela recursal interposto por Pedro Paulo Sei de Souza, representado por sua genitora Gislaine Andrade Sei, em face da decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da Vara Especializada da Infância e Juventude da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que move contra Unimed-Rio – Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., indeferiu o pedido de tutela de urgência concernente na determinação do tratamento pelo plano de saúde no tratamento médico indicado.

Aduz o agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois conforme demonstrado, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID F84 + F81) e, diante dessa situação, necessita de amplo e eficaz tratamento indicado pelos profissionais da saúde que o assistem. Sustenta que o perigo de dano está claro, mormente porque as consequências oriundas da não realização imediata da terapia indicada pela médica que o acompanha, poderá lhe ocasionar enormes riscos à saúde e integridade física. Afirma ainda que o tratamento indicado é o único capaz de trazer melhoras ao quadro de saúde e que negligenciar a terapia adequada indicada à criança poderá limitar a evolução do tratamento, comprometendo de forma severa sua condição na fase adulta.

Assim, necessita que a agravada “promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Agravante, com profissionais, incluindo psicoterapia ABA; terapia ocupacional; fonoaudiologia; psicomotricidade e psicopedagogia, conforme indicado pela médica assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões)” (id. 109375978).

A antecipação da tutela recursal foi indeferida (id. 109767474).

Contra o
decisum
, a agravada interpôs agravo interno no id.116445461. Na sequência, sobreveio contraminuta ao agravo de instrumento, coligida no id. 116445479, na qual a agravada, contrapondo-se às razões recursais pede pelo desprovimento do recurso.

As informações foram prestadas pela d. juíza
a quo
(id. 110346484).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. Roosevelt Pereira Cursine (id. 120946464), opinou pelo provimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 13 de abril de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1020632-18.2021.8.11.0000 – Rondonópolis

Agravante:
P.P.S.D.S, representado por Gislaine Andrade Sei.

Agravada:
Unimed-Rio – Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda.

V O T O

Cinge-se dos autos que Pedro Paulo Sei de Souza, representado por sua genitora Gislaine Andrade Sei, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais contra Unimed-Rio – Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., aduzindo que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID F84 + F81) e, diante dessa situação, por recomendação de médico especialista que o acompanha, prescreveu o tratamento de reabilitação intensiva por meio de terapias multidisciplinares, consistente: a) psicoterapia ABA; b) terapia ocupacional; c) fonoaudiologia; d) psicomotricidade; e) psicopedagogia.

Ocorre, contudo, que obteve a negativa na autorização e cobertura dos tratamentos prescritos. Diante disso, ajuizou a presente demanda, pugnando pela concessão da tutela de urgência, objetivando compelir a operadora do plano de saúde a custear a realização do procedimento recomendado pela médica especialista.

O pleito foi indeferido pela douta magistrada
a quo
(id. 68287839 – autos de origem).

Contra essa decisão insurge o agravante, asseverando, em suma, que restou comprovado nos autos a necessidade do tratamento indicado pela médica especialista, asseverando que a manutenção da decisão recorrida ocasionará riscos à saúde e integridade física do menor.

Pois bem. Inicialmente,

mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravante demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante a apresentação das prescrições médicas (id. 109375979 – pág. 41 a 45), do laudo médico (id.

109375979) e as negativas do plano de saúde para a cobertura do tratamento indicado (id. 109375979 – pág. 47 a 56). Restou evidenciado, ainda, o perigo de dano, visto que, conforme consta no relatório médico, trata-se de menor com 12 anos de idade, apresentando “
quadro sob Cid 10 - F84 NÍVEL 1 / TRANSTORNO SENSORIAL MISTO E COMORBIDADE COM R48 e F90, e para tal condição necessita de abordagem multidisciplinar consistente e intensa para atingir reabilitação neuro-cognitiva ou melhora do quadro, e acrescento que não existe um tempo estimado para a duração do tratamento
” (id. 109375979 – pág. 46).

Além disso,
o tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pela profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é especialista e capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.

No que tange a negativa da autorização e custeio do tratamento albergada no rol de procedimentos da ANS, saliento que recentemente o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu precedente de que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato, confira:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA NEUROLÓGICA GRAVE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo interno não provido
”. (AgInt no Agravo em Recurso Especial n. 1903435 – RJ, Terceira Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.11.21)

Portanto, diante da negativa da agravada, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do agravante, sobretudo em seu desenvolvimento motor por se tratar de uma criança de tenra idade.

Nesse sentido, já se posicionou esta Câmara:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE
AUTISMO
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MODELO
ABA
– PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO POR
MÉDICO DO PACIENTE
– TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O
plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito por médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos listados não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
”
. (RAI n. 1027015-46.2020.8.11.0000, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 14.04.21 - negritei).

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravante, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Bem salientou o douto Procurador de Justiça,
verbis
:

“
À espécie contratual, portanto, incide o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, cuja redação estabelece que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.” Sob esse aspecto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas, no caso, sem muito esforço, em favor do recorrido.

Assim
,
considerando o quadro clínico que acomete o Agravante, revela-se evidente a imprescindibilidade dos tratamentos indicados, conforme se infere do atestado e laudo médico aportado ao feito (razões), de modo que a negativa de cobertura pela operadora caracteriza afronta ao pactuado e violação da lei que regula a atuação da empresa que opera o plano de assistência à saúde
.”

(id. 120946464 - negritei).

Destarte, a MMa Juíza não agiu com o costumeiro acerto ao indeferir a tutela de urgência pretendida pelo agravante.

Por certo que a questão deverá ser submetida à melhor análise no processo originário, todavia, nessa quadra processual, a negativa de cobertura do tratamento indicado albergado na ausência de previsão no rol da ANS, é insustentável diante da demonstração em contrário apresentada pela recorrente.

Assim, deve ser reformada a decisão recorrida, ante a demonstração da probabilidade do direito e o perigo de dano, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, confirmo a tutela recursal concedida no id. 109767474, ressaltando que eventual descumprimento da determinação judicial deverá ser alegada na instância de origem.

Outrossim, em razão do julgamento do mérito do presente agravo de instrumento, resta, por conseguinte, prejudicado o recurso de agravo interno no 1020632-18.2021.8.11.0000 (id. 116445461), o qual objetiva reformar a decisão monocrática deste relator que deferiu a tutela antecipada recursal.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 13 de abril de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/04/2022