Tribunal: TJMT
Processo: 1013917-23.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-04
Data de publicação: 2022-10-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – NEGATIVA ABUSIVA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/2022, estabelecendo ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na “CID F84”, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.
A necessidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde, portanto, acertada a decisão agravada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013917-23.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANDREA KAREN LIMA E SOUZA - CPF: 025.589.081-89 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ANDREA KAREN LIMA E SOUZA - CPF: 025.589.081-89 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), V. L. D. A. (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – NEGATIVA ABUSIVA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/2022, estabelecendo ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na “CID F84”, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

A necessidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde, portanto, acertada a decisão agravada.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1019537-87.2022.8.11.0041 - 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá ajuizada por
V. L. D. A, representado por ANDREA KAREN LIMA E SOUZA
, que deferiu parcialmente a antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte agravante proceda à autorização/custeio. no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte agravante custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do CPC.

Inicialmente explica a agravante que o menor agravado, que possui diagnostico de transtorno do espectro autista (TEA), recebeu prescrições médica para tratamento/acompanhamento multidisciplinar, que são: fonoaudiologia (2 sessões semanais), psicologia (30 sessões semanais, com método DENVER), terapia ocupacional (3 sessões semanais, integração sensorial de Ayres).

Adentrando ao mérito, assevera que é submissa à Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e que o contrato em questão não está albergado a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados.

Aponta que a genitora do agravante buscou profissionais fora da rede credenciada da operadora e não procurou nenhum médico credenciado junto à rede.

Defende que há procedimentos convencionais, realizados por profissionais credenciados e à contento; portanto, não há ilícito a ser considerado, pois, a agravante descartou a oferta da agravante e por sua conta e opção procurou tratamento fora da rede.

Ainda, aponta que o contrato existente entre as partes, foi assinado em 08.01.2021 e os procedimentos solicitados pela agravada, com aplicação do método ABA, não estão abrangidos no contrato e na Resolução Normativa n. 465/2021.

Defende que o rol da ANS é taxativo, o que já restou superado no STJ.

Ao final requer a concessão do efeito suspensivo.

No mérito, a reforma da decisão agravada, reconhecendo-se a inexistência de requisitos autorizadores da antecipação da tutela.

Foi indeferido o pedido liminar.

Contrarrazões, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso.

É como voto.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1019537-87.2022.8.11.0041 - 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá ajuizada por
V. L. D. A, representado por ANDREA KAREN LIMA E SOUZA
, que deferiu parcialmente a antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte agravante proceda com autorização/custeio no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte agravante custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do CPC.

Pois bem.

Desde o dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na “CID F84”, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022. ”.

A resolução ainda engloba todos os “CID’s”. (in
https://www.canalautismo.com.br/artigos/ans-determina-o-fim-do-limite-de-sessoes-para-todos-os-cids/
).

A jurisprudência:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 469/2021 E RESOLUÇÃO 539/2022 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA - RECURSO DESPROVIDO. “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” ( REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” -
Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021. Do mesmo modo, ampliou a cobertura a Resolução n. 539/2022 da ANS.”
(TJ-MT 10110791020228110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 23/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2022)

Também sem razão quanto à questão dos métodos convencionais, pois, é consolidado o entendimento de que
“o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.”
(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).

Ante o expoxto, em consonância com o parecer da Procuradoria Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/10/2022