Tribunal: TJMT
Processo: 1016960-96.2021.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-05-03
Data de publicação: 2022-05-04

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA
Recurso Inominado:
1016960-96.2021.8.11.0001
Classe CNJ:
460
Origem:
Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT
Recorrente(s):
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
Recorrida(s):
Caroline Rotili Falavinha
Juiz Relator:
Valmir Alaércio dos Santos
Data do Julgamento:
03 de maio de 2022
EMENTA
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR TRATAMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE (CID F33). TRATAMENTO COM MEDICAMENTO SEM EVOLUÇÃO. INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO IMPROVIDO.
A alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS não constitui óbice à pretensão do autor, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.
Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, que se mostra como alternativa aos tratamentos medicamentosos, que não surtiram efeito, não sendo experimental, nos termos do artigo 1o da Resolução n. 1986/12 do CFM.
Somente se configura hipótese ensejadora de danos morais a exposição da consumidora a situação humilhante, angústia e transtornos exacerbados ou quando há ofensa à honra, à imagem ou qualquer dos direitos personalíssimos tutelados no artigo 5.o V e X da CRFB/88.
O mero descumprimento contratual não é fato suficiente para incidir a condenação em danos morais, sendo necessária a comprovação de ofensa a personalidade subjetiva da parte.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1016960-96.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRENTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), CAROLINE ROTILI FALAVINHA - CPF: 059.413.441-20 (RECORRIDO), EMERSON DE ALMEIDA DE SOUZA - CPF: 522.474.301-04 (ADVOGADO), CAROLINE MARIA CAMPOS MUZZI - CPF: 700.966.001-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

Recurso Inominado:

1016960-96.2021.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Caroline Rotili Falavinha

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

03 de maio de 2022

EMENTA

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR TRATAMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE (CID F33). TRATAMENTO COM MEDICAMENTO SEM EVOLUÇÃO.

INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO.

TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS não constitui óbice à pretensão do autor, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, que se mostra como alternativa aos tratamentos medicamentosos, que não surtiram efeito, não sendo experimental, nos termos do artigo 1o da Resolução n. 1986/12 do CFM.

Somente se configura hipótese ensejadora de danos morais a exposição da consumidora a situação humilhante, angústia e transtornos exacerbados ou quando há ofensa à honra, à imagem ou qualquer dos direitos personalíssimos tutelados no artigo 5.o V e X da CRFB/88.

O mero descumprimento contratual não é fato suficiente para incidir a condenação em danos morais, sendo necessária a comprovação de ofensa a personalidade subjetiva da parte.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

“
Pelo exposto, proponho julgar PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos contidos na inicial para, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil:

a) JULGAR PARCIALEMNTE PROCEDENTE os pedidos formulados pela Autora, nos termos do artigo 487, I do CPC/15, para reconhecer a relação de consumo entre as partes, e por RATIFICAR a inversão do ônus da prova em seu favor, consoante artigo 6o, VIII do CDC.

b) OPINO por tornar definitiva a tutela concedida pela Douta Magistrada, no id.
54603021
, para CONDENAR a Ré a manter a prestação
integral ao tratamento necessário à parte Autora, consoante solicitação médica, para a realização das sessões de estimulação magnética transcraniana (Eletroconvulsoterapia), sob pena de multa fixa que OPINO por manter em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

c) condenar a parte promovida a pagar a parte promovente a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação por envolver ilícito contratual (Precedentes do STJ. AgInt no AREsp 703055/RS).

Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei no 9.099/95.
”

A Requerida, em suas razões recursais, pugna pela reforma da sentença ao argumento de que o tratamento solicitado por meio de “estimulação magnética transcraniana”

não tem previsão contratual, bem como não consta no rol de cobertura obrigatória pela ANS.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, visando compelir a empresa requerida a autorizar e custear as sessões do tratamento de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA, prescrito pelo médico visto a ausência de resposta ao tratamento por meio de medicação e o risco de desfecho grave, bem como indenizar os danos morais sofridos.

A Autora é acometida de transtorno depressivo recorrente (F 33) e não apresenta melhoras com o tratamento medicamentoso, além de experimentar efeitos colaterais significativos. Segundo consta da solicitação médica (id 110941750)
, in verbis:

A paciente Caroline Rotili Falavinha, 23 anos, possui quadro depressivo recorrente, F33. Apresenta humor muito deprimido, anedonia, angústia, choro recorrente, perda de iniciativa, sintoma físico de perda a energia.

A paciente utilizou, no decorrer de seu tratamento diversas medicações psiquiátricas, antidepressivos de diferentes classes, estabilizadores de humor e sedativos, sem apresentar remissão satisfatória do quadro, além de experimentar efeitos colaterais das medicações.

Faz psicoterapia, também sem progressão.

Seu caso inspira preocupação, pois apresenta resistência aos tratamentos, recorrência de episódios depressivos, tem histórico de ideação e tentativa de suicídio. Esses são marcadores de maior gravidade do quadro e indicam necessidade de estabilização o quanto antes. Realizou tratamento inicial com estimulação magnética transcraniana, obtendo ótima resposta, o entanto, após interromper o tratamento, teve nova piora, apresentando novo episódio depressivo como era esperado para seu quadro crônico.

Considerando a resistência às medicações, o potencial de gravidade do caso e a excelente resposta prévia à estimulação magnética transcraniana, indico que retorne ao tratamento o quanto antes sob risco d piora do seu quadro e maiores prejuízos à sua saúde.

Prescrevo 40 sessões de estimulação magnética transcraniana, podendo ser necessário maior número de sessões, conforme resposta clínica. .”

Já a recusa do plano de saúde para custear o tratamento, juntado no id 110941753, possui os seguintes fundamentos:

“Após análise concluímos com parecer desfavorável ao procedimento Estimulação Magnética Transcraniana baseado no seguinte: A Resolução Normativa (RN) 28/2017 atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e fia as diretrizes de atenção à saúde. O Anexo I da referida resolução estabelece a lista de procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada. O procedimento estimulação magnética transcraniana não está citado no anexo I da RN 428/2017, portanto não há cobertura assistencial obrigatória para a solicitação e por conseguinte para os materiais a ela relacionados.”.

Ao analisar as condições gerais, id 110941767, a clausula VII que trata dos procedimentos expressamente excluídos da cobertura, não há menção expressa ao tratamento de estimulação magnética transcraniana.

Com isso, a Requerida se vale tão somente da alegação de ausência de previsão no Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS, para justificar a recusa.

Entretanto, o Rol de procedimento da ANS não é taxativo e sim, exemplificativo, apresentando listagem mínima obrigatória de serviços e outros procedimentos que devem ser oferecidos aos usuários pelas operados de planos de saúde.

Inclusive, neste sentido, é o posicionamento do STJ, conforme se segue:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CÍVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos n. 2 e 3/STJ). 2.
O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 3. Agravo interno não provido.

(STJ – AgInt no REsp: 1882735 SP 2020/0164233-5. Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 08/02/2021, T3 –
TERCEIRA TURMA
, Data de Publicação: DJe
12/02/2021
) (sem grifos no original).

Também nesse sentido, é o entendimento do Eg. TJMT:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO COM TENDÊNCIA SUICIDA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DENOMINADO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA” INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE. URGÊNCA CARACTERIZADA. POSSIBILIDADE DE LESÃO GRAVE. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR MANTIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

2. “
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.”
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

3. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)"

4. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios.

5. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.

6. Sentença mantida.

7. Recurso desprovido.

(N.U 1010760-89.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/05/2021, Publicado no DJE
27/05/2021
) (sem grifos no original)

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE –
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – TRATAMENTO RECONHECIDO PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – OPERADORA DO PLANO QUE NÃO PODE VEDAR INDICAÇÃO MÉDICA – PRECEDENTE DO STJ –
DANO MORAL AFASADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO - RECURSO PROVIDO EM PARTE.

1-
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

2- “Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à ré, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.” (N.U 0014940-05.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/02/2021, Publicado no DJE 02/03/2021).

(N.U 1059495-85.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/05/2021, Publicado no DJE
21/05/2021
) (sem grifos no original)

Cabe ressaltar que o procedimento requerido, de Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição (EMT), não é experimental e está regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina na Resolução no 1.986/12, artigo 1o, nos seguintes termos:

“Art. 1o. Reconhecer a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirugia.”

Sendo assim, neste sentido, a sentença não merece qualquer reparo.

Em relação ao dano moral, tenho que não restou satisfatoriamente comprovado que entre o lapso temporal da negativa da solicitação administrativa, em 14/04/2021 e a concessão da liminar do tratamentos requerido, em 30/04/2021, houve o agravamento do quadro de saúde da requerente.

Embora não exista um conceito dominante sobre o que seja o dano moral, este pode ser entendido como aquele que atinge a pessoa e não o seu patrimônio. É a ofensa dirigida à honra, à dignidade, à intimidade, à imagem, ao bom nome, enfim, aos direitos da personalidade, reconhecidos e garantidos constitucionalmente (arts. 1o, III e 5o, V e X). No Código Civil, a matéria está prevista nos artigos 186, 187e 927. Longe do mero dissabor, o dano moral acarreta humilhação, tristeza, revolta e vexame, entre outros reflexos negativos, abalando de forma significativa o ofendido.

Neste raciocínio, entendo que a situação narrada na exordial não possui o condão de ensejar o dano moral indenizável, tratando-se tão somente de mero aborrecimento.

Ante ao exposto
, conheço do recurso,
dou-lhe parcial provimento
e afasto a condenação a título de danos morais, mantendo inalterado os demais termos da sentença.

Sem custas processuais e honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei n.o 9.099/95.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/05/2022