Tribunal: TJMT
Processo: 1021115-48.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)
2. A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.
3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.
4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU.
5. Decisão agravada mantida.
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1021115-48.2021.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Planos de saúde]

Relator:
Des(a). JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:
[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. R. A. D. A. - CPF: 080.640.141-90 (AGRAVADO), JANAINA PAULA RUEDA AYRES DE ARAUJO - CPF: 763.381.261-34 (AGRAVADO), JANAINA PAULA RUEDA AYRES DE ARAUJO - CPF: 763.381.261-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), ACOMPANHADO PELA 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), VENCIDO O RELATOR, QUE O PROVEU.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

2. A
Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo
.

3. S
e não há mais limitação do número de sessões para o tratamento
de autismo
, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

4. Igualmente,
por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento
, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU
.

5. Decisão agravada mantida.

6. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade de Coparticipação
(...)
c/c Danos Morais
”

(Proc. no 1036123-39.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por BERNARDO RUEDA AYRES DE ARAÚJO representado pela genitora JANAINA PAULA RUEDA AYRES DE ARAÚJO, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que “
suspenda a cobrança a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor
(Bernardo)
, vencida em 14/09/2021, cujo fornecimento foi determinado na ação de no 1000747-89.2021.8.11.0041,
(...)
devendo se abster de efetuar cobranças futuras, até posterior decisão deste juízo, bem como de suspender o plano de saúde do menor, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00
” (cf. Id. no 68175605 dos autos de origem).

A agravante sustenta a legalidade e legitimidade da cobrança da coparticipação face à “
existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais
”, asseverando que o
“procedimento
(é)
absolutamente admitido pela Agência Nacional de Saúde através da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021”.

Argumenta que, “
se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação
”, até porque, havendo expressa pactuação da coparticipação do usuário, “
a Unimed Cuiabá não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado
”.

Enfatiza, por fim, que “
a jurisprudência mais recente dos pretórios pátrios reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação, rechaçando os fundamentos da exordial
”, e que “
o egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso possui precedente recentíssimo sobre o tema, apregoando devido o pagamento de coparticipação em custeio do tratamento de autismo

(RAI 1007337-11.2021.8.11.0000)
”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, “
permitindo a cobrança de coparticipação em de disposição contratual e previsão legal
”; de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 110398483).

A decisão vinculada ao Id. no 111293044 deferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 116040497).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (cf. Id. no 119467492).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara

Segundo consta da petição inicial, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com transtorno de processamento sensorial, com o comprometimento da linguagem, socialização, aprendizado e déficit cognitivo, sendo prescrito pelo médico responsável tratamentos com psicóloga, fonoaudióloga e tratamento multidisciplinar, para suprir os déficits sociais, e problemas de comportamento (linguagem comunicação verbal e movimentos repetitivos e indesejáveis) (cf. Id. no 110398486).

Relata que a criança iniciou todas as terapias em agosto de 2021 “
e desde então as mensalidades do plano de saúde sempre foram compatíveis com o valor normalmente pago
”, ou seja, não houve cobrança de coparticipação; sucedeu, porém, que foi surpreendido com a fatura do mês de setembro de 2021 no valor de R$ 2.336,59 referente à coparticipação de todas as terapias até então realizadas. Requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré seja obrigada a suspender as cobranças relativas à coparticipação inerentes aos tratamentos prescritos pelo médico.

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

In casu, os autores alegam ter recebido cobrança da ré no montante de R$ 2.336,59, a título de coparticipação, a qual teve seu vencimento em 14/09/2021. Alega que desde o deferimento da tutela na ação ajuizada pelo autor (processo n 1000747- 89.2021.8.11.0041) as terapias vinham sendo integralmente custeadas pela ré, sem qualquer tipo de cobrança relativa a coparticipação.

Primeiramente, importa esclarecer que no caso em tela aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumir, eis que autor e ré enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, respectivamente, na forma dos art. 2o e 3o do CDC.

Portanto, de igual modo, incide o disposto no artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual prevê a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao consumidor.

A respeito das cláusulas contratuais, importa registrar que em que pese a possibilidade da cobrança a título de coparticipação aos consumidores dos planos de saúde, referida imposição não pode constranger o consumidor a cobrança excessiva que inviabilize o tratamento do autor, menor de idade, ou que caracterize financiamento integral.

Isto porque, embora legalmente prevista a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde (art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998), importante ponderar que existem limitações, conforme Resolução n. 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar.

“[...] Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

[...] VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. [...]”

Ademais, nesse juízo de cognição sumária, sequer é possível vislumbrar a validade da cláusula e o percentual de coparticipação existente no contrato firmado entre as partes, pois, pelo que consta da peça inicial, não há nesse momento o conhecimento do real valor cobrado pelos profissionais responsáveis pelo tratamento do autor.

O perigo da demora, no entanto, é evidente, uma vez que o impedimento à continuidade das terapias prescritas ao autor poderá acarretar em consequências irreversíveis à saúde do menor que será privado de um tratamento digno.

Igualmente, nesta análise perfunctória a probabilidade do seu direito está demonstrada, eis que o autor é beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas, havendo determinação judicial obrigando a ré ao custeio do tratamento que, frisa-se, até então, nada estava sendo cobrado à titulo de coparticipação.

Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer prejuízos irreversíveis à saúde do menor.

Com estes fundamentos, defiro a tutela antecipada de urgência, e determino à ré que SUSPENDA a cobrança a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, vencida em 14/09/2021, cujo fornecimento foi determinado na ação de n. 1000747-89.2021.8.11.0041 – 8a Vara Cível de Cuiabá/MT, devendo se abster de efetuar cobranças futuras, até posterior decisão deste juízo, bem como de suspender o plano de saúde do menor , no prazo de 24(vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.

Os fundamentos recursais convencem quanto ao provável desacerto da decisão agravada, pois, pelo menos em sede de cognição sumária, realmente não é visível nenhuma incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, sendo que, em específico à situação do contrato discutido nos autos, como há o ajuste de cláusula expressa nesse sentido, informando o consumidor com clareza acerca da modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança ao prever que, “
além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em coparticipação, para a contratada, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado
(30% por procedimento)
que serão cobrados em fatura posterior com a discriminação dos clientes - código de cadastro - utilizadores dos serviços
” (cláusula XVIII – Preços – cf. Id. no 110398487), não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/agravada Unimed com respaldo na previsão contratual.

A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:

EMENTA:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

EMENTA:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

EMENTA:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

Pelo exposto, provejo o recurso, para reformar a decisão que antecipou os efeitos da tutela e, assim, indeferir o pedido liminar formulado pelo autor, ora agravado.

Custas pelo agravado.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Aguardo o pedido de vista.

EM 05 DE JUNHO DE 2022 (PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 19/07/2022, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARGOSA FARIAS). O RELATOR PROVEU O RECURSO E A 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 19 DE JULHO DE 2022
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Egrégia Câmara,

Na qualidade de vogal pedi vista dos autos.

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão declaratória no 1036123-39.2021.8.11.0041, onde litiga com
B.R.A.D
.
A
. representado por
Janaina Paula Rueda Ayres de Arauo
perante a 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá – MT, que deferiu a tutela de urgência para
determinar que a empresa ré, ora agravante
,
custeie tratamento para transtorno do espectro autista (CD: F84), bem como suspensão de cobrança de coparticipação.

A recorrente pugna pela reforma da decisão argumentando em síntese a
legalidade da cobrança da coparticipação (face à) existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais.

Ao final pugna pelo provimento do recurso para cassar a decisão agravada.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 116040497).

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pelo Dr. José B Gonçalves, Procurador de Justiça, opinando pelo provimento do recurso (Id. 119467492).

VOTO VISTA

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

De inicio, verifico nos autos que a criança é portadora do transtorno do espectro autista (CID: F84).

Pois bem.

O recurso deve ser desprovido.

Da análise dos autos entendo que,
no caso concreto

não é possível realizar a cobrança de participação.
Explico:

Registro, por oportuno, que tenho entendimento de que, a depender do caso concreto, é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI
1007337-11.2021.8.11.0000; todavia, após detida análise da Resolução Normativa da ANS No 469, revejo meu posicionamento no que se refere a casos do transtorno de espectro autista, pois não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, o que afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação. Explico:

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça entende
em tese
ser possível a cobrança de coparticipação do segurado para as sessões que excedam o limite contratado.

Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4.
Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado
para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.
5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020, Negritei e sublinhei).

Do mesmo modo o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitação para a cobrança previstos no art. 2o da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,
estão vedados
: [...]

VII -
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

E, no caso dos autos, tenho que, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte agravada se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Consoante se extrai dos autos a parte agravada possui diagnóstico do Transtorno de Espectro Autista – TEA (CID F84).

Como é de conhecimento a Resolução Normativa no 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa no 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa no 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional,
para pacientes com autismo
(parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“[...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2o
Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN no 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

[...]

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(
CID F84.0
; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
." (NR) (Resolução Normativa no 469/2021; Destaquei)

Ora, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte agravada, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Friso que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o STJ no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“[...]
Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado
para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.
5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Todavia, como visto, a partir da edição da Resolução Normativa no 469/2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo.

Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Esse é o entendimento desta E. Primeira Câmara Cível em caso idêntico ao tratado nestes autos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO.
DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO
. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

2. A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.

3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU.

5. Decisão agravada mantida.

6. Recurso desprovido. (TJ-MT 1022355-72.2021.8.11.0000 MT, Relator Designado: SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 31/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado).

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO
– APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO –
DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO
” (TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2022).

Destarte, com as considerações postas neste voto, entendo pelo desprovimento do recurso.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em dissonância com o parecer ministerial, divirjo do relator e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Acompanho a divergência.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022