Tribunal: TJMT
Processo: 1003404-72.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-15
Data de publicação: 2022-06-15

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1003404-72.2019.8.11.0041
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE SEQUELAS DE ANOXIA CEREBRAL E TETRAPLÉGIA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL – ABUSIVIDADE DA RECUSA – OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS REQUISITADOS PELO MÉDICO ASSITENTE – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR RAZOÁVEL – HONORÁROS ADVOCATÍCIOS – OBSERVADOS REQUISITOS DO ART. 85, § 2o, CPC - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente como urgente para a recuperação de paciente com quadro de tetraplegia decorrente de anoxia cerebral.
Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado
Ultrapassa o mero aborrecimento do cotidiano, a excessiva e injustificada demora do plano no fornecimento de tratamento ao qual está obrigado em razão do contrato, portanto caracterizado o dano moral.
Não comporta redução ou majoração o valor fixado a título de indenização por danos morais, quando observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Também não comporta reforma o valor arbitrado a título de honorários advocatícios em estrita consonância com o previsto no art. 85, § 2o, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003404-72.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOAO PAULO DE OLIVEIRA - CPF: 002.083.311-31 (APELADO), DAVID CELSON FERREIRA DE LIMA - CPF: 344.410.691-20 (ADVOGADO), NAIRA JANE DOS SANTOS OLIVEIRA - CPF: 001.998.561-41 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), NAIRA JANE DOS SANTOS OLIVEIRA - CPF: 001.998.561-41 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1003404-72.2019.8.11.0041

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE SEQUELAS DE ANOXIA CEREBRAL E TETRAPLÉGIA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL – ABUSIVIDADE DA RECUSA – OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS REQUISITADOS PELO MÉDICO ASSITENTE – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR RAZOÁVEL – HONORÁROS ADVOCATÍCIOS – OBSERVADOS REQUISITOS DO
ART. 85, § 2o, CPC -
SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente como urgente para a recuperação de paciente com quadro de tetraplegia decorrente de anoxia cerebral.

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado

Ultrapassa o mero aborrecimento do cotidiano, a excessiva e injustificada demora do plano no fornecimento de tratamento ao qual está obrigado em razão do contrato, portanto caracterizado o dano moral.

Não comporta redução ou majoração o valor fixado a título de indenização por danos morais, quando observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Também não comporta reforma o valor arbitrado a título de honorários advocatícios em estrita consonância com o previsto no art. 85, § 2o, do CPC.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1003404-72.2019.8.11.0041

APELAÇÃO CÍVEL no 1003404-72.2019.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
JOÃO PAULO DE OLIVEIRA

Processo na origem 1003404-72.2019.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1003404-72.2019.8.11.0041) ajuizada por JOÃO PAULO DE OLIVEIRA em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
(ID 127155176)
:
julgou parcialmente procedente a ação, para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento de fisioterapia neurofuncional prescrito ao autor, promova o reembolso do valor pago diretamente pelo requerente pelas sessões particulares realizadas por profissionais não credenciados pela operadora no valor de R$6.120,00 e para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00, acrescidos de correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento (sentença) e juros legais de 1% ao mês a partir da sua publicação. Condenou também a requerida ao pagamento das custas processuais e os honorários de sucumbência fixados em 10% sobre o valor da condenação.

APELO
(ID 127155178):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que disponibilizou profissionais aptos para a realização do tratamento e defende a legalidade da recusa de cobertura de terapias que não possuem cobertura contratual e não estão previstas no rol de procedimentos da ANS. Sustenta que se o autor optou por ser atendido por profissional não credenciado, deve responsabilizar-se pelo seu pagamento. Insiste que, o reembolso deve ser feito com base na tabela praticada pelo plano e que deve ser feito o abatimento relativo à coparticipação. Aduz que não praticou ato ilícito, portanto se trata de mero inadimplemento contratual, logo não há o dever de indenizar. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos e determinar a inversão do ônus sucumbencial. Alternativamente requer o afastamento da condenação por danos morais ou que seja reduzido o valor arbitrado e que do reembolso, feito pelos valores da tabela, seja descontada a coparticipação.

CONTRAMINUTA
(ID 130057692): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1003404-72.2019.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de sentença que julgou parcialmente procedente a ação, para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento de fisioterapia neurofuncional prescrito ao autor, promova o reembolso do valor pago diretamente pelo requerente pelas sessões particulares realizadas por profissionais não credenciados pela operadora no valor de R$6.120,00 e para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00, acrescidos de correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento (sentença) e juros legais de 1% ao mês a partir da sua publicação. Condenou também a requerida ao pagamento das custas processuais e os honorários de sucumbência fixados em 10% sobre o valor da condenação.

O autor é beneficiário do plano de saúde da requerida e, após ter se submetido a uma cirurgia, teve uma intercorrência que lhe causou lesão grave no cérebro por falta de oxigenação.

Assim, foi diagnosticado com sequelas de anoxia cerebral, ficando tetraplégico e afetando as quatro extremidades do corpo do paciente.

Ficou internado por um ano e depois encaminhado para tratamento em sistema de home care, ocasião em que o médico que o acompanha solicitou o tratamento de fisioterapia específica neurofuncional, cuja cobertura não foi autorizada pela requerida, porque não possui profissional contratado com tal especialidade.

Relata que buscou o referido tratamento pela via particular, que resultou em melhora significativa do paciente, razão pela qual busca o reembolso integral das despesas junto à requerida e também a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença foi de parcial procedência para determinar a cobertura do tratamento, o reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado de forma particular e para condenar ao pagamento de indenização pelos danos morais.

A controvérsia está em saber se é o caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente a ação ou, alternativamente, afastar a indenização por danos morais e o reembolso, ou reduzir-lhes os valores.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Destaque-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Portanto, há que ser considerada abusiva a recusa da operadora em fornecer o tratamento na forma como prescrito pela médica neurologista que o acompanha.

Há que se ressaltar que a demora na autorização do tratamento, que somente ocorreu após a concessão da tutela de urgência nesse processo, corresponde à recusa indevida, porquanto o paciente ficou vários meses sem o referido atendimento.

Portanto,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a operadora-requerida autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, na forma prescrita pelo médico assistente
.

No que diz respeito ao pedido de reembolso dos valores que teve que pagar pelo tratamento particular com profissionais qualificados, porque não encontrou na rede credenciada alguém que pudesse fornecer tal atendimento.

Embora houvesse recebido tratamento com fisioterapeutas credenciados, os profissionais apenas o atenderam com relação à de fisioterapia motora e respiratória, porém necessitava também de atendimento específico de fisioterapia neurofuncional.

Desse modo, se não houver na rede de profissionais credenciados do plano de saúde um médico/psicólogo/fonoaudiólogo ou terapeuta apto a atender a necessidade do paciente e este tiver que se socorrer de profissionais não credenciados, o plano de saúde terá que reembolsar integralmente o valor gasto pelo consumidor.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608/STJ. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO CONTINUADA COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL PELO MÉTODO AYRES. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA CONVENIADO.
REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.
ASTREINTES. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO JUDICIAL A TEMPO E MODO. VALOR. RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 2. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado. 3.
Inexistindo estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde
arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado
. 4. A multa processual, prevista no artigo 497, § 1o, do Código de Processo Civil, constitui um tipo de condenação acessória, cujo objetivo é dar mais efetividade e celeridade ao processo, pressionando o devedor a adimplir sua obrigação, de forma que cabe à parte condenada demonstrar, de forma inconteste, o cumprimento a tempo e modo da obrigação judicialmente fixada. Descumprido tal múnus, a aplicação das astreintes é medida impositiva. 5. Não cumprida, espontaneamente, a obrigação, é possível a fixação de multa por descumprimento de determinação judicial, de modo que, ausente qualquer traço de exorbitância, não há razão para a reforma da r. decisão que a fixou em patamar razoável e sob limitação temporal. 6. Apelação conhecida e não provida. (TJ-DF 07271617120208070001 DF 0727161-71.2020.8.07.0001, Relator: SIMONE LUCINDO, Data de Julgamento: 21/07/2021, 1a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Assim, nos casos em que a ré comprova disponibilizar profissional na rede credenciada, porém o segurado do plano opta por realizar o tratamento de forma particular, o reembolso deverá ser feito nos limites da tabela. No entanto, nos casos em que a escolha de profissional fora da rede credenciada ocorrer em razão da falta de profissionais ofertados pela ré, como o tratamento de fisioterapia com qualificação para realizar o tratamento neurofuncional, o reembolso deverá ser feito de forma integral.

No caso, verifica-se que a requerida não demonstrou a existência profissionais credenciados a quem o apelante poderia recorrer para todos os tratamentos espeíficos indicados, de modo que deverá custear os tratamentos integralmente.

Não merece ser acolhida a tese da requerida de que o tratamento convencional por ela oferecido teria o mesmo resultado porque, como se observa após o tratamento com o profissional especializado a recuperação do autor foi tão significativa que passou de um estado vegetativo pós cirúrgico, durante o qual precisou ser lhe designado um curador, para o restabelecimento de suas funções cognitivas e motoras, que autorizou a revogação da curatela.

Também não haveria nenhum abuso ao se promover o desconto no valor a ser ressarcido aquele referente à cota de coparticipação, caso demonstrada a sua contratação, o que não ocorreu no presente caso.

Portanto,
não

comporta reforma a sentença que determinou o reembolso integral das despesas comprovadamente feitas pelo autor com terapias que não encontrou na rede credenciada
.

No que diz respeito ao pedido de reforma com relação à condenação da requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais, o inconformismo não merece prosperar.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura mais do que o mero descumprimento contratual e, como tal, enseja a reparação civil, porquanto se trata recusa indevida ao beneficiário do plano de saúde.

Inegável nesse caso a angústia causada ao autor que, necessitando do tratamento para voltar literalmente à vida, não recebeu nem mesmo a recusa direta da operadora que se limitou a deixa-lo por vários meses aguardando a indicação de um profissional que pudesse fazer o atendimento especializado, sem nenhum sucesso.

Neste sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – IRRESIGNAÇÃO RECURSAL - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - ATRASO – CONFIGURADO – DANO EVIDENCIADO – DEVER DE INDENIZAR - DANO MORAL – VALOR CONSIDERADO IRRISÓRIO – INOBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – POSSIBILIDADE DE MAJORAÇÃO – SENTENÇA REFORMADA, NESTA PARTE – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - RECURSO DE APELAÇÃO DA SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE S/E LTDA DESPROVIDO - RECURSO DE APELAÇÃO DA ANA AMELIA RODRIGUES FERNANDES DA SILVA PARCIALMENTE PROVIDO.

Empresa operadora de plano de saúde tem o dever jurídico de proceder à pronta entrega de medicação autorizada.
A excessiva demora, mediante análise do caso concreto, pode traduzir fato jurídico indenizável
.

A angústia decorrente do atraso de fornecimento de medicamentos para paciente já acometido por doença grave, configura dano moral
.

A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

É perfeitamente possível a majoração do valor fixado a título de indenização por danos morais, quando inobservados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Observados os parâmetros trazidos pelo art. 85, § 2o, do CPC e atendidos os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não há falar em redução do percentual atinente aos honorários sucumbenciais. (N.U 1005811-05.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2022, Publicado no DJE 30/05/2022)

De modo que
não

comporta reparos a sentença na parte que deferiu o pedido de indenização por danos morais
.

Do mesmo modo, não comporta redução ou majoração o valor fixado a título de indenização por danos morais, quando observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

O valor arbitrado se mostra adequado porque não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atende à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a requerida da prática de outros procedimentos de igual natureza.

Portanto, se não se trata de valor exorbitante ou irrisório,
não comporta reforma a sentença com relação ao valor arbitrado a título de indenização por danos morais
.

A apelante insurge-se, ainda, contra o valor arbitrado a título de honorários advocatícios em 10% do valor da condenação.

Observa-se que no arbitramento dos honorários foram respeitados os parâmetros trazidos pelo art. 85, § 2o, do CPC e também atendidos os princípios da razoabilidade e proporcionalidade,
não há falar em redução do percentual atinente aos honorários sucumbenciais
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso, para manter integralmente a sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/06/2022