Tribunal: TJMT
Processo: 1021209-93.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL E MICROCEFALIA - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA AUTORA – DESNECESSIDADE - PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E DESCONTO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.
Na hipótese, a Agravada foi diagnosticada com paralisia cerebral e microcefalia. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar e negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude de não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
Logo, se não há cláusula específica sobre a exclusão dos tratamentos e, ainda, à luz do entendimento quanto ao rol meramente exemplificativo da ANS, a Operadora Agravante deve custear os tratamentos vindicados pela Agravada, de modo que presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.
Não merece guarida o requerimento da Agravante para que a Agravada preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.
Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e, também, descontos atinentes a coparticipação, uma vez que tais temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021209-93.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. R. F. T. C. - CPF: 079.052.191-19 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA - CPF: 041.800.471-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DANIELE ROCHA RAFAEL - CPF: 018.393.291-90 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU PARCIALMENTE DO RECURSO, E NA PARTE CONHECIDA, POR MAIORIA, VENCIDA A 1a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), DESPROVERAM O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL E MICROCEFALIA - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA AUTORA – DESNECESSIDADE - PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E DESCONTO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA
.

Na hipótese, a Agravada foi diagnosticada com paralisia cerebral e microcefalia. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar e negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude de não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Logo, se não há cláusula específica sobre a exclusão dos tratamentos e, ainda, à luz do entendimento quanto ao rol meramente exemplificativo da ANS, a Operadora Agravante deve custear os tratamentos vindicados pela Agravada, de modo que presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

Não merece guarida o requerimento da Agravante para que a Agravada preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e, também, descontos atinentes a coparticipação, uma vez que tais temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 11a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada
n.o 1035751-90.2021.8.11.0041, deferiu o pedido liminar formulado por
M.R.F.T.C.,
representado por sua genitora JESSICA LAINNI FRANÇA SOUZA,

e determinou que a Operadora custeasse os tratamentos descritos na exordial.

Inconformada, a Recorrente alega ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência e que a irreversibilidade da medida é evidente.

Aduz, ainda, que o quadro clínico da Agravada não configura situação de urgência ou emergência, de modo que não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Assegura que inexistem estudos que comprovam a eficácia e superioridade de tais tratamentos em relação ao método convencional que já é disponibilizado aos beneficiários.

Sustenta que não tem obrigação contratual de custear o tratamento vindicado, uma vez que não consta no Rol de cobertura obrigatória da ANS, o qual, segundo o seu entendimento, trata-se de Rol taxativo, de modo que se o tratamento não está previsto, não é obrigada a custeá-lo.

Informa que, na eventual manutenção do custeio dos tratamentos, a obrigação deve se dar nos limites dos valores de tabela praticados pela rede de atendimento da Unimed, descontando, ainda, a coparticipação prevista em contrato.

Por fim, requer seja determinado que a Agravada preste caução idônea, condizente com a obrigação.

Com esses argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso e a revogação da tutela antecipada.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 110723975).

Contrarrazões no ID. 113980994.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID. 116251965).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a Agravada ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer
em face da Agravante visando compelir a Operadora a custear os tratamentos indicados pelo médico e por ela negados.

Denota-se da peça inaugural que a Agravada é beneficiária do plano de saúde denominado
“Unimed Premium Particular”,
oferecido pela Agravante, contrato n.° 0 0565710000362004 (ID. 67845716 – ação principal).

Exsurge da narrativa inicial que a Agravada foi diagnosticada com Paralisia Cerebral Quadriparetica e Espástica Desproporcionada, mais evidente em hemi-corpo direito, com sequela de Microcefalia (CID P.773, Q02) (ID. 67845723).

Devido ao quadro clínico da Agravada, os profissionais que lhe acompanha indicaram os seguintes tratamentos: Fisioterapia conceito BOBATH avançado e Terapia Ocupacional com estímulos sensoriais.

A despeito da indicação médica, a Operadora negou-se a custear os tratamentos vindicados pela Agravada, ao argumento de que o contrato não prevê cobertura para tais técnicas e métodos e, também, não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Esclareceu, ainda, que há cobertura apenas para as consultas/sessões convencionais (ID. 677845724 – ação principal).

Posto isso, a Agravada requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a Agravante fosse compelida a autorizar e custear os seguintes tratamentos: FISIOTERAPIA MOTORA COM MÉTODO BOBATH AVANÇADO e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

O Juiz singular deferiu o pedido e determinou que a Agravante autorizasse, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento multidisciplinar ao Agravado, nos termos da prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não está obrigada a disponibilizar o tratamento tal como pleiteado pela Agravada, eis que o contrato não prevê cobertura para as técnicas e métodos solicitados, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Além disso, assevera que já disponibilizou o tratamento com profissionais na sua rede credenciada pelo método convencional.

Acerca do tema, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, a obrigação do plano de saúde custear o tratamento necessário à preservação da vida do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, continuo firme na adoção da corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento de pessoas diagnosticadas com Paralisia Cerebral e Microcefalia e, tendo em vista o que atesta o médico especialista que acompanha o paciente ao prescrever o tratamento, “
é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está suficientemente demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e risco à saúde à Agravada, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio do tratamento prescrito vai ao encontro do melhor desenvolvimento da criança.

Importante mencionar que a fisioterapia pelo método BOBATH é uma técnica de reabilitação neuromuscular indicada para o tratamento de crianças com Paralisia Cerebral, que visa melhorar e manter o desenvolvimento psicomotor da criança, o que promove melhora na qualidade de vida do paciente. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar que o tratamento indicado trará benefícios à Agravada.

Aliado a este fato, da análise do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, notadamente a Cláusula XI (Serviços Não Cobertos pelo Contrato), observa-se que não há exclusão expressa do tratamento solicitado.

Logo, se não há cláusula específica sobre a exclusão dos tratamentos e, ainda, à luz do entendimento quanto ao rol meramente exemplificativo da ANS, entendo que a Operadora Agravante deve custear os tratamentos vindicados pela Agravada.

Nesse prisma, por ora, o conjunto probatório apresentado contém elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Agravada, assim como o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, a beneficiária, que conta com 05 (cinco) anos de idade, poderá ter piora no quadro de saúde e desenvolvimento, cujo lapso de tempo para ser promovido com êxito é sabidamente curto.

Trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA PARA COMPELIR A OPERADORA A AUTORIZAR O TRATAMENTO PLEITEADO – BENEFICIÁRIA COM ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR, ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA CRURA, ATRASO MOTOR, PARALISIA PSEUDOBULDAR, PERDA AUDITIVA TOTAL EM OUVIDO ESQUERDO E DEFICIÊNCIA INTELECTUAL – PRESCRIÇÃO (HIDROTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA INFANTIL, PSICOPEDAGOCIA E FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA CONTÍNUAS PELO MÉTODO BOBATH) – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO DE ACORDO COM JURISPRUDÊNCIA DO E. STJ – PRECEDENTES DESTA C. 7.a CÂMARA SOBRE TRATAMENTOS PRETENDIDOS – MÉDICO ASSISTENTE DIRIGE TRATAMENTO, NÃO OPERADORA (ART. 12 DA LEI N.° 9.656/98 E JURISPRUDÊNCIA) – RECURSO IMPROVIDO.
(TJ-SP – AI: 22233429020218260000, Relator: Luiz Antônio Costa, Data de Julgamento: 15/12/2021, 7.a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/12/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida.
(TJ-MG – AI: 10000205706518001, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Entendimento da 3.° Turma do Superior Tribunal de Justiça. A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.
(TJ-MG – AI: 10000211494505001, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021).

Em arremate, a Agravante requer que a Agravada preste caução idônea condizente com o valor do tratamento pleiteado; no entanto, é indevido condicionar a efetivação da tutela de urgência à prestação de caução pela Agravada, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Subsidiariamente, a Agravante requer o custeio dos tratamentos conforme valor da tabela de remuneração dos seus profissionais credenciados e, também, pretende sejam descontados os valores da coparticipação. No entanto, estes temas não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição, portanto, não conheço destes pedidos.

Diante dessas considerações, conheço do recurso apenas em parte e, na parte conhecida, em consonância com parecer ministerial,
Nego-lhe Provimento
e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (1a VOGAL)

Senhor Presidente,

Peço vênia para divergir do voto da relatora, porque considero o rol da ANS taxativo.

Portanto, dou provimento ao recurso e revogo a liminar concedida.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2o VOGAL)

Acompanho o voto da eminente relatora.

EM 23 DE MARÇO DE 2022:

POR UNANIMIDADE, CONHECEU PARCIALMENTE DO RECURSO, E NA PARTE CONHECIDA, POR MAIORIA, VENCIDA A 1a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), DESPROVERAM O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022