Tribunal: TJMT
Processo: 1011746-43.2017.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-04-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011746-43.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ROSANGELA SZADKOSKI - CPF: 567.281.231-72 (APELADO), PAULO CLECIO FERLIN - CPF: 502.430.049-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – SENTENÇA ESCORREITA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(TJMT. AI 65686/2015).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1011746-43.2017.8.11.0041, movida por ROSANGELA SZADKOSKI, julgou procedentes os pedidos iniciais para ratificar a tutela anteriormente deferida, confirmando a obrigação da requerida de custear/fornecer todo o tratamento necessário e prescrito pelo médico de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT para manutenção da saúde da autora, além de condená-la ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. (Id. 116225588).

Em suas razões, de Id. 116225590, a apelante sustenta, em breve síntese, que o tratamento médico indicado não consta no Rol da ANS, bem como não restou tipificado em contrato pelas partes, e ainda, sem comprovação científica de eficácia, portanto, não há falar em ato ilícito já que houve recusa justificada por parte da operadora.

Requer o provimento do recurso para reformar a sentença reconhecendo a improcedência total da ação.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id. 116225595, por meios das quais a parte adversa pugna pela manutenção da sentença.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

A ação foi proposta com o objetivo de compelir a operadora do plano de saúde na realização do tratamento médico indicado ao paciente por profissional especialista.

A autora narra na prefacial que é portadora de depressão e vive há mais de 06 (seis) anos nessa condição. Assevera que já utilizou diversos remédios e tratamentos, que não surtiram efeito, pelo que lhe foi indicado pelo médico assistente a Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, contudo, foi negado o fornecimento do tratamento pela ré, sob o argumento de que não consta no rol da ANS
.

Pois bem.

A relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Restou incontroverso nos autos que a autora/recorrida se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

A demandada também não nega que tenha inviabilizado o início do tratamento, argumenta que a recusa se deu por conta de expressa previsão contratual, que se trata de tratamento de caráter experimental que não está coberto pelas garantias contratadas pela autora.

O Laudo pericial, de Id. 116225578, conclui que:

“
Periciada apresentava quadro de depressão de longa data
sem descrição detalhada da evolução desta doença nos autos antes do tratamento proposto através estimulação magnética transcraniana;

Não foram apresentados detalhes do tratamento realizado por sessões de estimulação magnética transcraniana e da sua evolução nos autos;

Não foi caracterizada urgência ou emergência médica;

Não foi demonstrado ou comprovado tecnicamente, conforme os elementos disponíveis nos autos e histórico da periciada, que o método proposto fosse a única opção de tratamento para a autora;

O método, ainda que comumente utilizado, não é um consenso em literatura como sendo superior a outras modalidades de tratamento para a depressão e ainda não é contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde”.

Com efeito, restou confirmado pelo perito, o quadro de depressão de longa data acometido pela parte autora, bem como que o tratamento proposto é comumente utilizado.

Nessas circunstâncias, impossível desconsiderar a necessidade de tratamento e que a sua ausência ocasionaria prejuízos à autora. Da mesma forma, vale ressaltar, que ainda que o laudo pericial não ateste plena concordância com a necessidade de realização do procedimento requisitado, o médico assistente da autora possui melhor conhecimento específico, pois a acompanha desde o início, portanto, deve ser acolhido seu pedido.

Portanto, em respeito ao direito à vida digna e à saúde da pessoa humana, deve ser priorizada a forma de tratamento repassado pelo médico responsável pelo paciente, sem qualquer objeção de quantidade e tempo.

A esse respeito, colaciono arestos que bem enfrentaram a questões semelhantes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HEMODIÁLISE. CONTRATO CELEBRADO ANTES DO ADVENTO DA LEI 9.656/98. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA OFERTA DE MIGRAÇÃO. 1. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica ao aderente. 2. Ausência de comprovação de oferta ao consumidor para migração às regras previstas pela nova legislação, com uma cobertura mais abrangente, regulado pela Lei n.o 9.656/98, descabendo falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis, mas mera adequação àquela regulação. A Lei n° 9.656/98 é aplicável à hipótese dos autos, independentemente de ter havido a adequação do contrato firmado entre as partes a esta legislação. 3. Os contratantes devem observar o princípio da boa-fé em todas as fases do contrato. Inteligência do art. 422 do CC. 4. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Dever do plano de saúde de arcar com as despesas médicas do procedimento cirúrgico e tratamento hospitalar realizadas pela beneficiária do plano. APELAÇÃO DESPROVIDA.”
(TJ-RS - Apelação Cível No 70070852181, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 28/09/2016).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE ORDINÁRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – RECUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – DESEMPATE JUNTA MÉDICA PELA NEGATIVA - IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC, deve ser deferida. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico prescrito por médico cooperado e, que acompanha o caso da paciente, levando em consideração o que de melhor vem ao paciente, sua dor física, sua recuperação, não sendo dado ao PLANO DE SAÚDE, escolher este ou aquele procedimento.”
(TJ-MT - AI 65686/2015, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 06/10/2015, Publicado no DJE 09/10/2015).

“APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA NA ESCOLHA DO TRATAMENTO MÉDICO. Unimed. Procedimento cirúrgico. Negada autorização para que a autora se submetesse ao tratamento da insuficiência venosa arterial. Sentença de procedência. Aplicabilidade das normas previstas no código de defesa do consumidor. Médico responsável pela autora prescreveu o procedimento e os materiais necessários para o seu tratamento. Contraindicação feita pela auditoria médica especializada do plano de saúde. É cediço que, havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. Enunciado no 211 da súmula da jurisprudência predominante deste Tribunal de Justiça. Por força do art. 51, IV, do CDC, é evidentemente abusiva a cláusula contratual que limita a responsabilidade da operadora de plano de saúde e a exime de cobrir os materiais necessários ao tratamento de saúde da autora. Redução dos danos morais em atenção à proporcionalidade do caso concreto. Reforma parcial da sentença. PROVIMENTO DO RECURSO para reduzir a condenação aos danos morais.”
(TJ-RJ - APL: 3962901620118190001 RJ, Relator: DES. FERDINALDO DO NASCIMENTO, DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/07/2012).

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à operadora do plano ter autorizado o procedimento conforme recomendado pelo médico especialista,
não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente,
de forma a indicar a realização de procedimento diverso por ser-lhe mais conveniente.

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro a verba honorária sucumbencial fixada em favor do patrono da recorrida para 20% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/04/2022