Tribunal: TJMT
Processo: 1020725-78.2021.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-03-06

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL
PJE – 1020725-78.2021.8.11.0000
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S): A.C.S.F., representado pela genitora KETINEY CRISTINA ANDRADE
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – VALIDADE – DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação no plano de saúde firmado pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98), de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em recurso repetitivo – TEMA 1.032 (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020725-78.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANDERSON CARLOS SOARES FILHO (AGRAVADO), KETINEY CRISTINA ANDRADE - CPF: 036.300.013-51 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), KETINEY CRISTINA ANDRADE - CPF: 036.300.013-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), A. C. S. F. (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), A. C. S. F. - CPF: 101.526.511-10 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1020725-78.2021.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): A.C.S.F., representado pela genitora KETINEY CRISTINA ANDRADE

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO –
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – VALIDADE – DECISÃO REFORMADA -
RECURSO PROVIDO.

Se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação no plano de saúde firmado pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98), de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em
recurso repetitivo – TEMA 1.032
(REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Declaratória de Inexistência de Débito no 1034913-50.2021.8.11.0041
ajuizada por
A.C.S.F. representado pela genitora KETINEY CRISTINA ANDRADE
, deferiu
a tutela antecipada de urgência e determino à ré que suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, bem como que se abstenha de lançar nas próximas faturas a coparticipação

até o deslinde desta lide. Determinou, também, que a ré se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.

A agravante sustenta que na modalidade coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.

Alega que, no caso, incidiu-se a cota de 30% (trinta por cento) sobre os gastos do agravado, procedimento admitido pela Agência Nacional de Saúde, através da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, sendo que os valores cobrados a título de coparticipação se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida/agravante em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora.

Aduz que não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.

Defende que
a cobrança de coparticipação é realizada nos limites contratuais (30% sobre o procedimento), bem como, sendo a coparticipação autorizada pela legislação (Art. 14 da Lei 9.656/98) e pelos órgãos fiscalizadores (ANS, CONSU), corroborada pela jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça, a reforma da decisão agravada é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso e reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar postulada foi indeferida (ID 109911987)

Em contraminuta (ID 113339488), o agravado requer o desprovimento do agravo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. José Basílio Gonçalves
, opina pelo provimento do agravo (ID
116643972
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
A.C.S.F., representado pela genitora KETINEY CRISTINA ANDRADE

ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Declaratória de Inexistência de Débito no 1034913-50.2021.8.11.0041
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde Unimed Fácil Coletivo Empresarial - Enfermaria prevê a cobrança de coparticipação, conforme ID 109554970.

Alegou que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista – TEA, conforme laudo médico de ID 109554969, sendo identificado que o autor possui alteração na comunicação verbal e não verbal, dificuldade de interação social, presença de movimentos repetitivos de mãos, seletividade alimentar, preferencia por alguns objetos, agitação psicomotora, alterações sensoriais e comportamentos inadequados, sendo indicado pela médica que o acompanha o tratamento com psicóloga infantil ABA (carga horária de 20 a 30 horas semanais), fonoaudiologia ABA (2 sessões por semana - 60 min), Terapia Ocupacional, ênfase em integração sensorial (2 sessões por semana - 60min), Equoterapia (1 sessão por semana), musicoterapia (1 sessão por semana) e Psicopedagoga (2 sessões por semana).

Sustentou que ao procurar a requerida, foi informada que a mesma não possuía em sua rede, profissionais que pudessem atender à demanda, e realizou com a mesma a tratativa direta, a fim de a requerida fornecesse o tratamento em rede particular.

Salientou que o requerente iniciou o tratamento por meio de tratativa direta, visto que na rede credenciada, fora informada que a mesma não possuía nenhum profissional que atendia o método ABA, Fonoaudiologia – especialista em intervenção precoce, Terapia Ocupacional – integração sensorial, logo, iniciou o tratamento em rede particular.

Asseverou que o requerente vinha fazendo o tratamento, através de tratativa direta desde o mês de Janeiro/2021, e durante todo estes período, as prestações das mensalidades sempre vieram compatíveis com o valor que o mesmo pagava.

Aduziu que foi surpreendido com a cobrança de coparticipação, conforme fatura do mês de setembro/2021, no valor de R$ 4.884,00, referentes à coparticipação do tratamento realizado, sendo que o valor da coparticipação inviabiliza o tratamento do agravado.

Em razão do deferimento do pedido pela magistrada singular,
Dra. Ana Paula V. C. Miranda
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

No caso em tela, observa-se que o autor/agravado
, é portador do transtorno do espectro autista – TEA, sendo prescritos pela médica que o acompanha, Dr. Viviane Cabral Quixabeira – neurologista infantil, CRM-MT 6491, os tratamentos de psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, equoterapia, musicoterapia, psicopedagoga.

Observa-se que o agravado iniciou tratamento com profissionais fora da rede credenciada, pois a agravante não possuía nenhum profissional que atendesse as terapias pelo método ABA e integração sensorial.

Verifica-se dos autos que o autor/agravado recebeu a cobrança da fatura mensal do plano de saúde com a coparticipação do tratamento (fatura do mês de setembro/2021), no valor de R$ 4.884,00, seriam referentes à coparticipação do tratamento realizado e postula pela suspensão da cobrança, porque entende abusiva.

Com efeito, observa-se do contrato de plano de saúde com cobrança por coparticipação, firmado pelas partes (ID 109554969), está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, é fato incontroverso que a parte agravante firmou contrato com a operadora de plano de saúde/agravada, na modalidade Unimed Fácil Coletivo Empresarial - Enfermaria, com coparticipação de 30% sobre consultas, exames, procedimento e internação (Cláusula XVII - PREÇOS – 17.3.1 – ID 109554969 – pg. 273).

Assim, no caso, ausente a probabilidade do direito postulado pelo autor/agravado, uma vez que haveria flagrante incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação estipulado nos contratos de plano de saúde, especialmente em relação ao contrato, objeto da lide, considerando a cláusula expressamente firmada pelas partes, a qual informa ao consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança (ID 109554969).

Logo, ao menos por ora, antes do exame mais detalhado da questão meritória, nota-se que é lícita a cobrança que vem sendo praticada pela agravante com respaldo na previsão contratual.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido”.
(STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp no 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento”
(STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Além disso, transcrevo o parecer da d. Procuradoria de Justiça pelo provimento do recurso:

“O recurso combate decisão que impede a Agravante de exigir coparticipação no custeio dos tratamentos terapêuticos que disponibiliza à Agravada.

Alega que o ato recorrido enfrenta óbice intransponível previsto na Cláusula XVI do contrato de seguro-saúde que celebraram.

Eg. Câmara,

A lógica da coparticipação nas despesas seguradas é a redução da valor do prêmio do seguro.

No contrato de seguro-saúde, o fator que conduz o contratante a escolhê-la é a combinação da remuneração contratual mais suave com a esperança de que os eventos segurados não ocorram.

Prevista pela Lei 9.656/1998 - Art. 16, VIII, desde que destacada no texto contratual e redigida de modo a possibilitar fácil compreensão, ela faz lei entre os contratantes.

Portanto, decidir contra ela, quando regularmente aceita, é abalar a segurança jurídica impondo descrença no Direito e na Justiça. Manifestação pelo provimento.”

(ID 116643972)

Pelo exposto,
dou provimento ao recurso
para reformar a decisão agravada a fim de que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/agravado, conforme cláusula de coparticipação expressamente contratada pelas partes.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2022