Tribunal: TJMT
Processo: 1006821-54.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-08
Data de publicação: 2022-06-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA (KEMICTERUS) - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
O mal que acomete a agravada está inserido no aludido CID 10, sob o código P 57.0, portanto, se há cobertura para a patologia do paciente, deverá haver cobertura para os tratamentos recomendados pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma moléstia assegurada ao paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua enfermidade.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).
Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não esta excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4o da Lei 9.656/98, fazê-lo.
Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1006821-54.2022.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:
[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. H. F. L. - CPF: 110.910.681-51 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), IARA ALVES QUEIROZ DE SOUSA - CPF: 958.910.991-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BIANCA FIUZA DOS SANTOS - CPF: 027.695.841-11 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, VENCIDA A 2a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO).

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA (KEMICTERUS) -
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

O mal que acomete a agravada está inserido no aludido CID 10, sob o código P 57.0, portanto, se há cobertura para a patologia do paciente, deverá haver cobertura para os tratamentos recomendados pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma moléstia assegurada ao paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua enfermidade.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).

Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não esta excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4o da Lei 9.656/98, fazê-lo.

Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão interlocutória, proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1009473-18.2022.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por G.H.F.L., representado por BIANCA FIUZA DOS SANTOS, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize ou custeie integralmente o tratamento com a realização de reabilitação nos moldes prescritos pela médica especializada, no prazo de 48h, sob pena de multa diária, que ora fixou em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor do tratamento.

Em suas razões, alega a ausência dos requisitos necessários para a manutenção da tutela de urgência, pois inexiste qualquer ilegalidade na conduta da Agravante, tendo em vista ausência de negativa do tratamento perquirido.

Aduz a ausência da probabilidade do direito diante da inexistência de obrigação legal e de cobertura contratual de tratamentos por métodos alternativos, não elencados no rol da ANS.

Esclarece que não se trata de procedimento com caráter de urgência ou emergência, conforme se verifica do laudo médico acostado aos autos, restando evidente que o quadro clínico do Agravado não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98, não configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, afastada está a necessidade imediata de impor a autorização do tratamento vindicado pela parte Agravada, ao arrepio da lei e do contrato.

Afirma que possui cobertura contratual para terapia pelos métodos convencionais disponíveis na rede credenciada, com vários profissionais altamente capacitados, de modo que o agravado pretende realizar tratamento com profissionais de sua escolha, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem.

Por fim, assevera que há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda.

Por força da eventualidade, ressalta os critérios para reembolso de despesas médicas relativas a tratamentos realizados fora da área de abrangência do contrato, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo sobre a decisão guerreada e, no mérito, seja-lhe dado provimento a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Não sendo esse o entendimento, requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

O efeito suspensivo foi indeferido (ID 124592151).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 128322661).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 128567153).

É o relato do necessário.

PARECER (ORAL)

EXMO. SR. DR. ROBERTO APARECIDO TURIN (PROCURADOR DE JUSTIÇA)

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MOARES FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência proposta por G.H.F.L., representado por sua genitora, Sra. BIANCA FIUZA DOS SANTOS, em face de UNIMED CUIABÁ, alegando ter sido diagnosticado com Kernicterus devido à Isoimunização – CID- P57.0), tendo sido prescrito tratamento de reabilitação avençada com Fisioterapia Motora Intensiva (BOBATH), 5 vezes por semana, 2 horas por sessão; Fonoterapia – PROMPT , 3 horas por semana e Terapia Ocupacional, 3 horas por semana.

Contudo, afirma que o plano de saúde negou cobertura para o tratamento com Fonoterapia pelo conceito Bobath – Prompt e Terapia Ocupacional pelo conceito neuroevolutivo Bobath, sob a alegação de que os métodos prescritos estão fora do ROL da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Argumenta que a ré agiu de má-fé, pois deferiu o pedido solicitado para realização de sessões de Fisioterapia Motora Intensiva pelo conceito Bobath, porém, após o agendamento para realizar a avaliação por profissional, foi agendado apenas 1 sessão por semana, dissonante do prescrito pelo médico especializado, que seria 5 sessões semanais.

Requer, a título de tutela de urgência, seja compelida a ré a autorizar o tratamento nos moldes prescritos pela médica especializada.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando à requerida que autorize ou custeie integralmente o tratamento com a realização do tratamento de reabilitação nos moldes prescritos pela médica especializada, no prazo de 48h, sob pena de multa diária, que fixou em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor do tratamento.

Irresignada, a Cooperativa de Saúde interpôs o presente agravo de instrumento, requerendo a reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Já me posicionei a respeito de que, em se tratando de contrato de prestação de serviços de assistência médica, deve ser visto o ROL TAXATIVO.

Esta situação é tormentosa nesta colenda Câmara e, de igual forma junto a outras Câmaras de Direito Privado deste sodalício mato-grossense, não ensejando a respeito do tema.

Alias, neste aspecto residem divergências instaladas até perante o colendo Superior Tribunal de Justiça em face de decisões conflitantes entre as 3a. e 4a. Turmas daquele sodalício superior e, neste contexto, não oferecem aos Tribunais a necessária segurança jurídica de seguir este ou aquele entendimento e, de igual sorte, não reside qualquer decisão de cunho repetitivo a ser obedecido conforme precedentes, na ótica do artigo 926 do Código de Processo Civil.

Vista esta situação, mudando radicalmente com o meu posicionamento anterior, baixando os fatos à realidade e a situação recíproca entre os integrantes do contrato (UNIMED/ASSOCIADOS), numa reflexão jurídica a respeito deste tema, passei a ver que o que de melhor deve ser visto, na espécie, é a aplicação do ROL meramente exemplificativo.

Em primeiro aspecto porque diviso que este contrato, por sua essência e natureza, é albergado pelo Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem publica e interesse social (artigo 1o da Lei 8.078/90). Em relação a Lei 9656/98, que trata da matéria, já está consolidada a Súmula 608 – ‘Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por autogestão.

E, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, não se pode ignorar alguns dispositivos que estão a amparar o aderente ao plano de saúde, donde deve ser visto os seguintes.

O primeiro, inciso III, do artigo 6o - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem. (redação que foi dada pela Lei 12.741/2012).

E, por outro lado, o artigo 47 do CDC dispõe: ‘As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Desta forma, na conjugação dos dois dispositivos citados acima e instituídos pelo CDC, na defesa dos consumidores, chega-se a uma inarredável conclusão – SE NÃO EXISTE CLÁUSULA ESPECIFICA SOBRE EXCLUSÃO DE DETERMINADO PROCEDIMENTO MÉDICO, NÃO SE FALA EM EXCLUSÃO e, neste viés, chego à conclusão de que o rol da ANS deve ser meramente exemplificativo.

Até porque, rol da ANS não é lei e, neste aspecto, no Estado Democrático de Direito vige o direito de que ‘Ninguém é obrigado a fazer ou de deixar de fazer algo senão em virtude de lei’. (art. 5o, II, CF).

Assim, somando-se a responsabilidade objetiva do plano de saúde, não se pode, ainda, olvidar o estabelecido no artigo 6o da Lei de Introdução ao Código Civil – ‘Na aplicação da lei, o juiz atenderá aos fins sociais a que ela se dirige e ao bem comum’.

Por tais aspectos, encarno doravante o meu posicionamento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não pode ser encarado como taxativo.

Portando, fazendo coro ao voto da eminente Ministra NANCY ANDRIGHI a respeito do tema ‘Quando o legislador transfere a ANS, a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (artigo 10, § 4a da lei 89656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à a saúde assegurado ao consumidor, frustrando-lhe, assim, a própria finalidade do contrato’ (sic)

Por sua vez, temos que a Lei no. 9.961/2000, que instituiu a ANS apenas como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a assistência suplementar à saúde, apenas com referência básica em relação ao que está estabelecido pela Lei 9656/98 e, como referência básica, entende-se, numa interpretação hermenêutica, como aspecto basilar e, portanto, segundo penso, na melhor orientação é que, em face deste aspecto peculiar, não pode fixar se este ou aquele procedimento não deve ser coberto pelo contrato, já que doença não manda recado e tudo depende de aspectos futuros e incertos, novas doenças surgem, novos medicamentos são criados e, portanto, aquele rol não pode ser taxativo.

Aliás, em termos de hermenêutica, não se pode ignorar que as leis não podem abranger todas as situações jurídicas em constante eterno evolver e de modo que, perfeitamente viável e juridicamente possível que devem abranger hipóteses imprevistas.

Assim, levando em consideração o ROL EXEMPLIFICATIVO, somado a responsabilidade objetiva, se não esta excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4o da Lei 9.656/98, fazê-lo.

Como bem observou AURISVALDO MELO SAMPAIO: ‘mesmo os poderes normativo e regulamentar da ANS devem ser exercidos com observância das normas insertas no Código de Defesa do Consumidor, inclusive os seus princípios, revelando-se ilegais, ofensivos à ordem jurídica, sempre que esses limites discreparem, sujeitando-se ao controle judicial em tais hipóteses (O regime jurídico dos contratos de plano de saúde e a proteção do sujeito mais fraco das relações de consumo, São Paulo, RT, 2010, pag. 267).

Desta forma, o CDC não revogou lei alguma, foi introduzida para proteção do Consumidor em todo o seu contexto e, por tais aspectos, tratando-se de uma lei especial de princípio de ordem publica e interesse social (art. 1o) está subsumida no reconhecimento de vulnerabilidade do consumidor (artigo 4o, inciso I, do CDC), o que deve a aplicação em seu favor dos direitos básicos (artigo 6o do CDC), a interpretação das clausulas contratuais em seu favor (art. 47 do CDC) e ao expurgo imediato, por serem nulas de pleno direito, clausulas que ofendem os preceitos contidos no estatuto do consumidor. (art. 51, caput, do CDC).

E, para aplacar qualquer dúvida, o CDC, lei especial, foi criado da semente jurídica constitucional (artigo 170, inciso V) e, neste viés, está hierarquicamente superior aos próprios comandos das Leis infraconstitucionais que disciplinam esta situação e citadas linhas anteriores.

Como bem advertiu MARCELO SODRÉ: ‘as leis de defesa do consumidor, na exata medida em que fixarem princípios a serem perseguidos – e neste caso se tornarem leis principiológicas – terão superioridade em relação a demais leis especiais’. (Planos de Saúde; a ótica na proteção do consumidor, 4a. Edição, THOMSON REUTERS BRASIL, 2019, pag. 160 e 165, fonte Google)’.

Por tais aspectos, repita-se, o poder atribuído a ANS de normatizar, conferido pela Lei de Regência, devem estar de acordo com os princípios estabelecidos no estatuto do consumidor e, portanto, divergindo do meu posicionamento anterior e pedindo vênia a quem entender em sentido contrario, o ROL SE APRESENTA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

Dito isto, quanto ao mérito propriamente dito do recurso, a meu ver, o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

No caso em tela, consoante Laudo Médico apresentado (ID 79906655 - origem), é patente a urgência do agravado, diagnosticado com Encefalopatia Bilirrubínica (Kemicterus) (CID-10:P57.0) e o tratamento solicitado pelo médico que acompanha o menor é o mais indicado para suprir suas necessidades, devendo ser iniciado com urgência.

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter a responsabilização da operadora de saúde pelo custeio integral do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Ao obstar a realização de tratamento indicado por profissional médico como indispensável à estabilização do quadro do paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Veja-se que o contrato, em sua Cláusula 2 – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS, no item 2.1, prevê que:

“2.1. – A CONTRATADA obriga-se a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicados pela ANS, vigente a época d evento, com
cobertura para todas as doenças do CID - 10
– Código Internacional de Doenças, e o art. 12 da Lei no. 9.656/98 (...)”. (ID 82036372 - Pág. 16 – origem). Destaquei.

Já da leitura da Cláusula 3, que trata dos “SERVIÇOS NÃO COBERTOS” (ID 82036372 - Pág. 17), não se constata a exclusão do serviço pretendido pela agravada.

Ademais, na resposta encaminhada à parte agravada, a Operadora de Saúde coloca a disposição desta o tratamento pelas terapias convencionais, logo, não são excluídos.

O mal que acomete a agravada está inserido no aludido CID 10, sob o código P 57.0, portanto, se há cobertura para a patologia do paciente, deverá haver cobertura para os tratamentos recomendados pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma moléstia assegurada ao paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua enfermidade.

Lado outro, as cláusulas invocadas pela agravante são abusivas, na medida em que desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020)

“(...) O transtorno de espectro autista é condição peculiar que se manifesta em múltiplos sintomas, com diversas implicações, e em várias áreas do desenvolvimento infantil (motor, sensorial, social, etc.), em maior ou menor grau. Em razão dessa peculiaridade, não é em princípio possível, para fins jurídicos, separar a melhora que eventualmente a criança apresentará na sua condição global em razão da realização de terapias pelo método ABA cuja necessidade está comprovada em razão de solicitação médica dos aspectos educacional ou pedagógico, eis que a primeira e os últimos estão complexamente entrelaçados.
De qualquer forma, como já extensamente exposto, o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS. Tal posição aplica-se, em igual medida, aos tratamentos de Equoterapia e Musicoterapia.
Nesse ponto, ressalva-se a posição pessoal deste relator, no sentido de que, em razão de se tratar de medidas terapêuticas complementares, não estariam contempladas pela cobertura do plano de saúde. Prevalece assim, a esse respeito, a posição desta 3a Câmara de emprestar admitir a cobertura em face da prescrição médica. (...)” (STJ, REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Destaquei.

No mesmo sentido a jurisprudência pátria:

“TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Autora diagnosticada com "Miopatia de Bethlem" e "Distrofia Muscular Congênita de Urlich", havendo prescrição médica de tratamento com terapia ocupacional pelo conceito com método Bobath e fisioterapia motora pelo método Therasuit. Presentes os requisitos legais que autorizam a concessão parcial da tutela de urgência. Art. 300, CPC. Probabilidade do direito e perigo de dano. Súm. 102 TJSP. Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família. Súm. 608 STJ. Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões. Art. 51, IV, CDC. Precedentes. Decisão mantida. Recurso não provido.” (TJ-SP, Agravo de Instrumento No. 2025895-94.2021.8.26.0000, Relator: Fernanda Gomes Camacho, 5a Câmara de Direito Privado, Data do Julgamento: 11/05/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE O RÉU FORNEÇA OS TRATAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. Autor possui 3 anos de idade e é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Médico prescreveu tratamentos de Supervisor ABA, acompanhante terapêutica, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicologia. A negativa de cobertura, sob os argumentos de não constar o tratamento do rol de coberturas mínimas da ANS e de ser considerado experimental não podem prosperar, tendo em vista que violam os princípios da boa-fé objetiva e da própria função social do contrato (art. 421 do CC), colocando o paciente em desvantagem, retirando dele a chance de sobrevida digna diante da impossibilidade de pagar o tratamento necessitado. Se há cobertura contratual para o tratamento da doença do autor, não pode a operadora se negar a custear o tratamento, sendo certo que a definição quanto ao procedimento a ser realizado é do médico responsável pelo paciente. Inegável o periculum in mora, já que se trata de fornecimento de tratamento médico essencial à criança portadora de doença grave. Presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a decisão deve ser mantida. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator.” (TJ-RJ, AI: no 0041016-94.2021.8.19.0000, Rel.(a): CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR, DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Julgamento: 08/09/2021)

Por fim, a agravante requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

Porém, eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Nesse raciocínio, nada há nos autos a justificar a concessão do pleito alternativo da agravante, de obrigar a agravada a prestar caução no valor condizente com a obrigação imposta ao plano, uma vez que a verossimilhança está a favor da parte recorrida, como dito, e ainda, que não há nenhuma comprovação da recorrente de que, caso a ação venha a ser julgada improcedente, a parte agravada não terá o valor necessário para devolver à Requerida.

Pelo exposto, conheço do recurso, mas, no mérito, em consonância com o Parecer Ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (2a VOGAL)

Desembargador Sebastião,

Com todas as vênias, discordo do voto de Vossa Excelência porque sigo a corrente jurisprudencial do STJ que entende que o rol da ANS é taxativo.

Portanto, DOU PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/06/2022