Tribunal: TJMT
Processo: 1000496-78.2020.8.11.0050
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-31

Ementa:
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO COBERTO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA– NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA – DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO.
Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1000496-78.2020.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[LOADIL FATIMA DE SOUZA SANTOS - CPF: 522.325.571-20 (APELADO), ANDRE NEWTON DE FIGUEIREDO CASTRO - CPF: 691.981.281-91 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO COBERTO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA– NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA – DANO MORAL CONFIGURADO -

SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL -

RECURSO DESPROVIDO
.

Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pela Unimed Vale do Seputuba – Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza

de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Campo Novo dos Parecis, que nos autos da ação de obrigação de fazer movida por Loadil Fatima de Souza Santos
,
julgou procedente o feito

para ratificar a liminar concedida para declarar a responsabilidade da ré pelas despesas cirúrgicas do procedimento indicado, arbitrando o pagamento de indenização a título de dano moral no valor de R$8.000,00 (oito mil reais)
, além do pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante defende que houve contrariedade à junta médica e as normas da ANS, salientando que a auditoria médica da recorrente elaborou parecer desfavorável ao procedimento cirúrgico.

Subsidiariamente, sustenta que o mero inadimplemento contratual não enseja o dever de indenizar, formulando pelo afastamento da indenização a título de dano moral.

O apelado apresentou contrarrazões (id. 70403040), pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 106265148).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2.022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Cinge-se dos autos que Loadil Fatima de Souza Santos ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que precisava ser submetida a procedimento cirúrgico com urgência, necessitando, ainda de materiais específicos. Contudo, a ré autorizou a realização do procedimento com a utilização de materiais de categoria inferior, contrariando a recomendação médica.

Diante disso, propôs a presente demanda, tendo a MMa. Juíza deferido a antecipação de tutela, para determinar à apelante à liberação da solicitação da autora para regular internação e realização da cirurgia conforme indicação médica, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) (id. 106265092).

Após o trâmite processual, a d. magistrada julgou procedente o feito para ratificar a liminar concedida, arbitrando o pagamento de indenização a título de dano moral no valor de R$8.000,00 (oito mil reais)
, além do pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (id. 106265140).

Irresignada, a apelante defende que houve contrariedade à junta médica e as normas da ANS, salientando que a auditoria médica da recorrente elaborou parecer desfavorável ao procedimento cirúrgico. Subsidiariamente, sustenta que o mero inadimplemento contratual não enseja o dever de indenizar, formulando pelo afastamento da indenização a título de dano moral.

Pois bem. A apelante defende que o parecer da auditoria médica se manifestou desfavorável ao modo de realização do procedimento cirúrgico. Aduz que houve contrariedade à junta médica e as normas da ANS.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019)

Nesse sentido, soa a jurisprudência:

“
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE LIBERAÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS OPERAÇÃO BARIÁTRICA. AUTORA QUE PERDEU APROXIMADAMENTE TRINTA E CINCO QUILOS DEPOIS DA GASTROPLASTIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DA DEMANDADA.CORREÇÃO DE LIPOMATOSE OU LIPODISTROFIA DE DORSO E ATROFIA FACIAL COM ENXERTO DE GORDURA. PROCEDIMENTOS
PRESCRITOS PELO MÉDICO DA AUTORA. DIVERGÊNCIA DA MÉDICA ASSISTENTE INDICADA PELA UNIMED QUE NÃO PREVALECE SOBRE O RELATÓRIO APRESENTADO PELA DEMANDANTE
. RECOMENDAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA RECONSTRUÇÃO DE MAMAS (MAMOPLASTIA). ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO E QUE TRAZ UM CONTEÚDO MÍNIMO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR AS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO. CIRURGIA RECOMENDADA QUE, NO CASO, COMPLEMENTA O RESULTADO DA CIRURGIA BARIÁTRICA. HIPÓTESE QUE NÃO SE ENQUADRA EM PROCEDIMENTO ESTÉTICO. AUTORA QUE, EM DECORRÊNCIA DO EXCESSO DE PELE, PASSOU A APRESENTAR QUADRO DE DERMATITE. DEVER DE COBERTURA MANTIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. NEGATIVA DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS QUE, NO CASO, NÃO CAUSOU QUALQUER REPERCUSSÃO FÍSICA OU EMOCIONAL À REQUERENTE. MERO ABORRECIMENTO DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO.REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA
.” (TJPR – RAC 0010392-51.2018.8.16.0194, 10a C. Cív., Rel. Des. Guilherme Freire de Barros Teixeira, j. 13.07.2020)

Andou bem a douta magistrada ao consignar que:

“
Isso porque o rol de procedimentos e eventos elaborados pela ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, sem excluir a prestação de cobertura assistencial adequada às necessidades de saúde dos pacientes de acordo com a indicação da equipe médica responsável e perspectiva de eficácia do tratamento da doença.

Assim, comprovada a necessidade de cirurgia por meio de inúmeras indicações médicas, a autorização para realização do procedimento não pode ser afastada sob o argumento de que não estão presentes os requisitos necessários para realização da cirurgia.

Insta destacar que, ao contrário da informação da parte ré em seus pareceres desfavoráveis, pode-se concluir dos documentos colacionados junto à inicial, que a cirurgia foi, de fato, indicação médica
”
.
(id. 106264140).

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado à apelada.

Destarte, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico consistente na terapia ocupacional com integração sensorial, visando o controle da doença que acomete o apelado, motivo pelo qual deve ser mantida a condenação no dever de indenizar o sofrimento causado.

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo apelado, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP,

3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020)

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do quantum indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela apelada, tenho que a d. magistrada a quo usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de R$ 8.000,00, (oito mil reais).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 15% (quinze por cento), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2.022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022