Tribunal: TJMT
Processo: 1007362-15.2021.8.11.0003
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-09
Data de publicação: 2022-08-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA INJUSTIFICADA E INJUSTA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – DANO MORAL IN RE IPSA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência exemplos dessa segurança contratual dada aos consumidores. 2. A recusa injustificada e indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, enseja a caracteriza de dano moral in re ipsa por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007362-15.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[PAULO RAMOS - CPF: 206.732.051-34 (APELADO), MARIA AUXILIADORA ARAUJO RAMOS - CPF: 432.871.661-15 (ADVOGADO), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELANTE), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (TERCEIRO INTERESSADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA INJUSTIFICADA E INJUSTA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – DANO MORAL
IN RE IPSA
– VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA
–
SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. 1. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência exemplos dessa segurança contratual dada aos consumidores. 2. A

recusa injustificada e indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, enseja a caracteriza de dano moral
in re ipsa
por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela BRADESCO SEGUROS S.A. contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. no
1007362-15.2021.8.11.0003
), ajuizada contra a apelante por PAULO RAMOS, julgou o pedido parcialmente procedente para condenar “
a requerida a ressarcir ao autor as despesas médicas-hospitalares no valor de R$ 40.300,00 (quarenta mil e trezentos reais), devidamente comprovado nos autos, sobre o qual incidirá correção monetária desde o desembolso e juros de mora desde a citação (Súm. 362/STJ), deverá ainda, a requerida fornecer todo o tratamento oncológico necessário ao autor. Observando o critério de razoabilidade, condições econômicas da requerida, bem como do requerente, evitando-se o enriquecimento sem causa, condeno-a a pagar ao autor, a título de ressarcimento pelo dano moral que lhe causou, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A correção monetária incide a partir do arbitramento (STJ, Súm. 362) e os juros de mora, por se tratar de dano moral decorrente de relação contratual, desde a citação. Condeno, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, a favor do advogado do requerente, em verba que fixo em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), nos termos do artigo 85, § 8o, do CPC
”
(
cf. Id. no 119835322).

A apelante suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença “
no tocante ao plus incluído, visto que determinou obrigação de fazer para fornecimento de todo o tratamento oncológico do autor,
(...),
contudo, o pedido da inicial foi expresso para autorização das sessões de rádio e quimioterapia com o medicamento Temozolomida até que seja constatada a cura
”.

Sustenta, no mérito, “
não houve negativa no fornecimento de senha de atendimento ao apelado, apenas houve uma solicitação de envio de documentação médica complementar para que fosse feita a análise e posterior emissão de senha para atendimento
”, sendo que a “
conduta não pode ser julgada como ilícita ou irregular, visto que não se trata de negativa infundada, pois, configura-se exercício regular de direito, a solicitação de documentos complementares
”.

Impugna a condenação ao “
reembolso de modo integral
”, dizendo que “
o Juízo não levou em consideração que já houve pagamento parcial dos custos justificados nos autos, todavia, esses valores foram reembolsados de acordo com as cláusulas contratuais
”, e também a indenizar o autor a título de danos morais, porque, a seu ver, “
não há como visualizar qualquer dano moral suportado pelo recorrido, não se podendo, diga-se de passagem, interpretar um mero inconformismo diante do ocorrido como suscetível de ocasionar tal ofensa, sendo imperativo observar que na prefacial foram utilizadas apenas meras especulações sem observar a verdade real dos fatos, que não têm alicerce no âmbito legal
”, e, de todo modo, assevera que o valor indenizatório arbitrado é excessivo e incompatível às particularidades do caso.

Pede, então, o provimento do recurso, para que, reconhecida a inexistência de falha na prestação do serviço, seja dada total improcedência ao pedido autoral, ou, ao menos, seja readequado a condenação indenizatório para que corresponda à providência efetivamente pleiteada nos autos e a redução do valor da indenização por dano moral (cf. Id. no 119835324).

O apelado ofertou contrarrazões junto ao Id. no 119835327, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A r. sentença apelada deu a seguinte solução ao litiigio:

“PAULO RAMOS, qualificado nos autos, ingressou com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA contra BRADESCO SEGUROS S/A., também qualificada processo, visando provimento judicial para compelir a demandada ao ressarcimento dos valores pagos à equipe cirúrgica no montante de R$ 40.300,00 (quarenta mil e trezentos reais), bem como, custeio das sessões de radioterapia e quimioterapia por via oral com o medicamento Temozolimida, por 45 dias e continuidade do tratamento necessário.

O requerente aduz que foi diagnosticado com Glioma de Alto Grau (Tumor Cerebral – lado esquerdo), e que em razão da gravidade da doença, foi necessário submeter-se com urgência a procedimento cirúrgico em São Paulo-SP, quando foi surpreendido pela negativa de autorização pela ré, sob alegação de que se tratava de doença preexistente. Argui que em razão da urgência, não teve alternativas a não ser, custear o pagamento da equipe cirúrgica, tendo o plano de saúde custeado somente com a internação hospitalar. Argumenta ainda, que quando da contratação do plano de saúde em 28/12/2020, era plenamente saudável, no entanto, em fevereiro de 2021, começou a apresentar esquecimentos do dia a dia, razão pela qual procurou consulta médica e, após a realização de exames, fora constata a grave doença em seu cérebro. Alega que a recusa da cobertura é abusiva e ilegal e requer a procedência do pedido inicial. Juntou documentos.

(...)

A realização da cirurgia em caráter de urgência à remoção do tumor cerebral no autor e, após, a realização das sessões de radioterapia e quimioterapia com a utilização do medicamento Temozolomida, fez-se necessário para salvar a vida do requerente naquele momento, conforme consta no Atestado Médico, ID no. 52412611:

‘O paciente apresenta como provável hipótese diagnóstica lesão expansiva primaria de alto grau (glioma de alto grau). O mesmo deverá ser submetido a tratamento cirúrgico de urgência com ressecação da lesão e descompressão craniana por lobectomia temporal. A não realização do procedimento pode acarretar deterioração neurológica com risco de sequelas irreversíveis – CID C72.8’.

Assim, nítida e inaceitável a desídia da requerida em custear o tratamento necessário ao autor, frente à questão de extrema relevância e urgência, conforme atestado pelo profissional médico.

Conclui-se, portanto, que a atitude da demandada em negar o custeio da cirurgia de urgência, fazendo com que o autor e sua família, naquele grave momento, tivessem que buscar recursos financeiros próprios para custear o pagamento particular do procedimento cirúrgico, no valor de R$ 40.300,00, atenta contra o objeto do contrato em si e frustra seu fim.

Segundo os termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve se dar nos limites do plano contratado, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados:

‘VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.’

Veja-se que o contrato celebrado entre as partes atende ao disposto na Lei no 9.656/98 quanto ao reembolso.

(...)

Ex positis
, e de tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial. Ratifico os termos da tutela de urgência concedida (Id. 52662878). Condeno a requerida a ressarcir ao autor as despesas médicas-hospitalares no valor de R$ 40.300,00 (quarenta mil e trezentos reais), devidamente comprovado nos autos, sobre o qual incidirá correção monetária desde o desembolso e juros de mora desde a citação (Súm. 362/STJ), deverá ainda, a requerida fornecer todo o tratamento oncológico necessário ao autor.

Observando o critério de razoabilidade, condições econômicas da requerida, bem como do requerente, evitando-se o enriquecimento sem causa, condeno-a a pagar ao autor, a título de ressarcimento pelo dano moral que lhe causou, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).”

Em relação à arguição preliminar de julgamento
extra petita
, rápida leitura do pedido formulado ao final da petição inicial basta para verificar que a queixa recursal é destituída de qualquer fundamento, já que o autor/apelado expressamente postulou pela “
procedência do pedido inicial com a consequente condenação da requerida em obrigação de fazer consubstanciada na realização do reembolso
(...)
,
bem como o tratamento descrito supra, conforme prescrição do médico
que assiste o autor, incluindo, ainda, devido à gravidade da doença, a determinação da
obrigação de fornecer todo e qualquer tratamento médico relacionado ao tratamento da doença - GLIOMA DE ALTO GRAU (TUMOR CEREBRAL
- entendidos como necessário para a manutenção da vida do autor e devidamente prescritos por médicos habilitados
” (cf. Id. no 119837046 – pág. 25).

Quanto à objeção da Seguradora/ré calcada na afirmação de que não negou o requerimento de cobertura contratual, mas sim, e tão somente, exigiu documentos complementares para análise da solicitação, simplesmente inexiste fiapo de prova nos autos que comprove isso, afinal, com a contestação, o único documento pertinente ao mérito da lide que veio aos autos foi o termo de condições gerais da apólice contratada pelo autor (cf. Id. no 119835298), e, para além disso, mais tarde, a Seguradora apenas trouxe aos autos espelho da tela do seu sistema interno, onde se nota que a autorização do requerimento do autor só veio a acontecer após o ajuizamento da demanda e do deferimento do pedido de tutela de urgência formulado nos autos pelos autor (cf. Id. no 119835304), e que certamente não serve de prova do reembolso parcial dos valores aqui exigidos.

Finalmente, no que concerne aos danos morais,
em situações semelhantes a que é aqui discutida, envolvendo a indevida negativa de cobertura contratual no âmbito de planos ou seguros relacionados à saúde, o STJ já decidiu que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ – 3a Turma – REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado em 20/06/2013)
, logo, aqui também não há crítica a ser feita à conclusão sentencial, até porque se cuida de hipótese dano moral
in re ipsa
.

Já no que se refere ao
valor indenizatório, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame das circunstâncias envolvidas na hipótese dos autos, admito que a indenização fixada na sentença em
R$ 10.000,00
atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso, além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes por esta eg. Corte.

Pelo exposto, desprovejo o recurso, e, em atenção à regra do art. 85, §11, do CPC, majoro em 5% os honorários fixados pela sentença.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/08/2022