Tribunal: TJMT
Processo: 1024881-25.2017.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE C/C RESTITUIÇÃO DE INDÉBITO – CONTRATO COLETIVO – REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA – USUÁRIO ACIMA DE 70 ANOS – AUMENTO DE MAIS DE 32% – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE BASE ATUARIAL IDÔNEA – ÔNUS DA OPERADORA – MANUTENÇÃO DA RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO NÃO PROVIDO.
Em se tratando de plano de saúde coletivo, os reajustes anuais são livremente pactuados entre os contratantes. No entanto, embora não haja fixação dos percentuais a serem aplicados, o aumento das prestações não pode ocorrer de forma indiscriminada, em respeito ao princípio da boa-fé nas relações contratuais, de modo que qualquer comportamento abusivo deve ser afastado (Tema 1016 do STJ).
O ônus de provar a existência de base atuarial para o reajuste é da Operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024881-25.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (REPRESENTANTE), OSCAR CESAR RIBEIRO TRAVASSOS - CPF: 002.173.281-72 (APELADO), OSCAR CESAR RIBEIRO TRAVASSOS FILHO - CPF: 028.630.707-38 (ADVOGADO), OSCARLINA CINTRA TRAVASSOS - CPF: 079.346.021-20 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE C/C RESTITUIÇÃO DE INDÉBITO – CONTRATO COLETIVO – REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA – USUÁRIO ACIMA DE 70 ANOS – AUMENTO DE MAIS DE 32% – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE BASE ATUARIAL IDÔNEA – ÔNUS DA OPERADORA – MANUTENÇÃO DA RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE – PRECEDENTE DO STJ –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Em se tratando de plano de saúde coletivo, os reajustes anuais são livremente pactuados entre os contratantes. No entanto, embora não haja fixação dos percentuais a serem aplicados, o aumento das prestações não pode ocorrer de forma indiscriminada, em respeito ao princípio da boa-fé nas relações contratuais, de modo que qualquer comportamento abusivo deve ser afastado (Tema 1016 do STJ).

O ônus de provar a existência de base atuarial para o reajuste é da Operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação Revisional de Contrato de Plano de Saúde c/c Restituição de Indébito julgada parcialmente procedente para determinar a redução do reajuste da mensalidade do plano de saúde ao percentual de
13,55%, a restituição de R$ 12.457,00 acrescido de juros de 1% a.m. e correção monetária desde de cada desembolso,
além de condená-la ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios de R$ 2.000,00.

Em suas razões recursais, a apelante alega que “
houve na realidade, um reajuste financeiro, com base na Variação dos Custos Médido-Hospitalares-VCMH, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro
”.

Argumenta que “
o objetivo deste reajuste é a recomposição do reequilíbrio financeiro de seu contrato frente aos impactos inflacionários que compõem os custos médicos assistenciais. A inflação médica é composta principalmente pelo aumento dos custos gerado pelas novas tecnologias, demandas regulatórias, doenças profissionais e a maior expectativa de vida da população segurada
”.

Defende que não há no contrato qualquer tipo de reajuste que se mostre abusivo, ou até mesmo em desconformidade com o que preleciona a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Contraminuta no Id. 38967493.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação Revisional de Contrato de Plano de Saúde c/c Restituição de Indébito julgada parcialmente procedente para determinar a redução do reajuste da mensalidade do plano de saúde ao percentual de 13,55%, a restituição de R$ 12.457,00 acrescido de juros de 1% a.m. e correção monetária desde de cada desembolso, além de condená-la ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios de R$ 2.000,00.

Os apelados ajuizaram a ação objetivando a nulidade de cláusulas contratuais tidas por abusivas, relacionadas ao reajuste da mensalidade por mudança de faixa etária, a repetição do indébito em dobro no valor de R$ 12.457,00 e pagamento de indenização por danos morais de R$ 50.000,00. Pleitearam ainda, a concessão de tutela de urgência, consistente na suspensão do reajuste ilegal.

Consta nos autos que o Sr.
OSCAR CESAR RIBEIRO TRAVASSOS aderiu em 22-08-2014 o plano de saúde contratado pela Associação Mato-Grossense de Magistrados (AMAM), na modalidade apartamento, tendo sua cônjuge, a Sra. OSCARLINA CINTRA TRAVASSOS, como dependente, porém quando completou 89 anos (data de nascimento: 19-12-1927), sua mensalidade foi reajustada
de R$ 6.711,15 para R$

8.871,26

(32%), razão pela qual pugnaram pela sua redução para 13,55%, nos termos da orientação da ANS, como forma de se evitar a inviabilização da sua permanência no plano, além de não comprometer sua saúde, principalmente por se tratarem de pessoas com idades avançadas.

A tutela de urgência foi deferida em 27-09-2017 para determinar a suspensão do reajuste da mensalidade, fixando o valor em R$ 7.320,97, isto é, na ordem de 13,55% (id. 38964545).

Posteriormente, os pedidos da exordial foram julgados parcialmente procedentes para declarar ilegal o reajuste de 32% realizado em 01-2017, e, por consequência, determinar a redução para 13,55%, conforme a diretriz da ANS daquele período
, além de condenar a ré ao pagamento da repetição do indébito na forma simples, no montante de R$ 12.457,00. Afastou, contudo a indenização por danos morais.

A apelante alega que “
houve na realidade, um reajuste financeiro, com base na Variação dos Custos Médido-Hospitalares-VCMH, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro
”.

O Superior Tribunal de Justiça, nos Recursos Especiais n.o 1.873.377/SP, 1.716.113/DF e 1.715.798/RS, representativos da controvérsia repetitiva descrita no Tema 1.016, decidiu pela
“(a)
Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC
; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.
”.

A propósito:

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. TEMA 1016/STJ. CONTROVÉRSIA ACERCA DA VALIDADE DO REAJUSTE E DO ÔNUS DA PROVA DA BASE ATUARIAL. APLICABILIDADE DO TEMA 952/STJ AOS PLANOS COLETIVOS. CÁLCULO DA VARIAÇÃO ACUMULADA NOS TERMOS DA RN ANS 63/2003. PROVA DA BASE ATUARIAL DO REAJUSTE. ÔNUS DA OPERADORA
. DESAFETAÇÃO.

1. Delimitação da controvérsia: Controvérsia pertinente à validade da cláusula de reajuste por faixa etária e ao ônus da prova da base atuarial do reajuste, no contexto de pretensão de revisão de índice de reajuste por faixa etária deduzida pelo usuário contra a operadora, tratando-se de planos de saúde coletivos novos ou adaptados à Lei 9.656/1998.

2. Teses para os efeitos do art. 1.040 do CPC/2015: (a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3o, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão variação acumulada, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias;

3. Desafetação da questão referente à inversão do ônus da prova, nos termos do voto do Min. RICARDO VILLAS BOAS CUEVA.

4. Caso concreto do RESP 1.715.798/RS: REAJUSTE DE 40% NA ÚLTIMA FAIXA ETÁRIA. EXCLUSÃO DO REAJUSTE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DESCABIMENTO. RAZOABILIDADE DO ÍNDICE E DO PREÇO DA MENSALIDADE PRATICADOS. DESNECESSIDADE DE PROVA ATUARIAL.

4.1. Validade do reajuste pactuado no percentual de 40% para a última faixa etária, pois esse percentual se encontra aquém da média de mercado praticada pelas operadoras, como também se encontra aquém da média o preço fixado para a mensalidade da última faixa etária, não se verificando abusividade no caso concreto.

4.2. Desnecessidade de produção de prova atuarial no caso concreto.

5. Caso concreto do RESP 1.716.113/DF: PLANO COLETIVO DE AUTOGESTÃO. REAJUSTE DE 67,57%. REVISÃO PARA 16,5%. SOMA ARITMÉTICA DE ÍNDICES. APLICAÇÃO EQUIVOCADA DA RN ANS 63/2003. APLICABILIDADE AOS PLANOS DE AUTOGESTÃO. CÁLCULO MEDIANTE VARIAÇÃO ACUMULADA. DESCABIMENTO DA MERA SOMA DE ÍNDICES.

5.1. Aplicabilidade da RN ANS 63/2003 aos planos de saúde operados na modalidade de autogestão, tendo em vista a ausência de ressalva quanto a essa modalidade de plano no teor dessa resolução normativa.

5.2. Aplicação da tese b, fixada no item 2, supra, para se afastar o critério da mera soma de índices, determinando-se o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que se calcule a variação acumulada de acordo com a respectiva fórmula matemática.

6. Caso concreto do RESP 1.873.377/SP: IRDR 11/TJSP. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. DETERMINAÇÃO DE RETORNO DOS AUTOS AO JUÍZO DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO PELOS RECORRENTES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. PARCIAL PROVIMENTO DOS RECURSOS QUANTO AO CRITÉRIO DA ALEATORIEDADE DO ÍNDICE. DESPROVIMENTO QUANTO AO PLEITO DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, NOS TERMOS DO VOTO DO MIN. RICARDO VILLAS BOAS CUEVA.

6.1. Inviabilidade de se conhecer das alegações referentes ao mérito do julgamento do caso concreto, tendo em vista determinação de reabertura da instrução probatória pelo Tribunal de origem, ponto não atacado nos recursos especiais. Óbice da Súmula 283/STF.

6.2. Desprovimento do recurso especial do consumidor no que tange à tese referente à inversão do ônus da prova, nos termos do voto do Min. RICARDO VILLAS BOAS CUEVA.

6.3. Parcial provimento do recurso especial do IDEC para incluir na tese o parâmetro da aleatoriedade dos índices praticados, como um dos critérios para a identificação da abusividade do reajuste por faixa etária, aplicando-se na íntegra o Tema 952/STJ aos planos coletivos.

7. PARTE DISPOSITIVA:

7.1. RESP 1.715.798/RS: RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

7.2. RESP 1.716.113/DF: RECURSO ESPECIAL PROVIDO, EM PARTE.

7.3. RESP 1.873.377/SP: RECURSO ESPECIAL DO IDEC PARCIALMENTE PROVIDO, E RECURSO ESPECIAL DE EDUARDO BORTMAN DESPROVIDO.

(STJ - REsp: 1716113 DF 2017/0326975-2, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 23/03/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/04/2022)

Nota-se que a proposta de adesão ao contrato coletivo celebrado entre as partes
prevê expressamente na Cláusula 17, o
reajuste de preços
, independente da data da proposta, por motivos financeiros, por índice de sinistralidade, por mudança de faixa etária e em outras hipóteses, desde que em conformidade com as normas e legislação em vigor
(id. 38964533).

No que tange à correção com base na faixa etária, tem-se que o Estatuto do Idoso, em seu art. 15, §3o, proíbe
“a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”
.

De outro lado, de acordo com o entendimento firmado pelo STJ, o ajuste pela idade é permitido, porém
não pode ser abusivo, desproporcional e desarrazoado
.

Como se sabe, em se tratando de plano de saúde coletivo, os reajustes anuais são livremente pactuados entre os contratantes. No entanto, embora não haja fixação dos percentuais a serem aplicados, o aumento das prestações não pode ocorrer de forma indiscriminada, em respeito ao princípio da boa-fé que rege as relações contratuais, de modo que qualquer comportamento abusivo deve ser afastado.

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO COLETIVO - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INTELIGÊNCIA DO VERBETE SUMULAR N. 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - REAJUSTE ANUAL - AUSÊNCIA DE PRÉVIO CONHECIMENTO DO CONSUMIDOR QUANTO AOS ÍNDICES A SEREM APLICADOS NAS MENSALIDADES - CLAÚSULA ABUSIVA - INCIDÊNCIA POR ANALOGIA DOS PERCENTUAIS FIXADOS PELA ANS AOS CONTRATOS INDIVIDUAIS DE PLANO DE SAÚDE - RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR - SENTENÇA MANTIDA - ÔNUS SUCUMBENCIAL RECURSAL DEVIDO - ARTIGO 85, § 1o - RECURSO DESPROVIDO.1-De acordo com o Verbete Sumular n. 469 do Superior Tribunal, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde coletivo.2-
Como é cediço, diferente dos contratos individuais e familiares, os contratos coletivos de plano de saúde, não se submetem aos percentuais de reajuste estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde, de forma que é livre a negociação entre a operadora do plano de saúde e a parte contratante.3-Contudo, embora não haja fixação dos percentuais a serem aplicados e exista previsão contratual do reajuste, o aumento das prestações não pode ocorrer de forma indiscriminada, eis que deve ser preservado o princípio da boa-fé que rege as relações contratuais, de modo que qualquer comportamento abusivo entre as partes contraentes deve ser afastado
.
4-No caso, mostra-se devida a manutenção a sentença que declarou nula a cláusula de reajuste firmada no contrato, eis que além do Apelante não ter sido comunicado previamente sobre o aumento das prestações, referida cláusula não é clara e específica quanto aos índices a serem aplicados para o aumento das mensalidades. 5-Diante da abusividade do reajuste aplicado pela Apelante, aplica-se por analogia os índices anuais estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde-ANS, aos contratos individuais e familiares, que no ano de 2016 (maio/2016 a abril/2017) foi no percentual de 13,57%.6-Levando em consideração o pagamento a maior das prestações pelo Apelado, mostra-se devida a restituição na forma simples, que deverão ser apurados, por meio de liquidação de sentença, conforme estabelecido no decisum.7-Tendo em vista que a sentença foi proferida na vigência do novo CPC, deve ser aplicado o seu artigo 85, § 1o, de modo que, em homenagem ao princípio da causalidade e com fundamento no artigo citado, condeno a Apelante ao pagamento dos honorários recursais, fixados em 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa. (Ap 44564/2017, DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 26/07/2017, Publicado no DJE 04/08/2017)

Feitas essas considerações, ainda que alegue que não houve reajuste por idade e sim financeiro, com base na Variação dos Custos Médico-Hospitalares-VCMH, a apelante não trouxe esclarecimentos sobre a origem dos percentuais efetivamente aplicados, através de demonstração atuarial, ônus que lhe incumbia, conforme as teses firmadas nos Temas 952 e 1016.

Conforme o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, em março de 2017 o índice de Variação dos Custos Médico-Hospitalares-VCMH para os planos individuais foi de 19,4% (https://iess.org.br/sites/default/files/2021-05/VCMH17.pdf). Assim, seria necessário que a Operadora demonstrasse base atuarial idônea que justificasse o aumento de mais de 32% no plano de saúde dos autores.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso e majoro os honorários advocatícios para R$ 2.200,00.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/12/2022