Tribunal: TJMT
Processo: 1021128-47.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO - OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRETENDIDO – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO FÍSICA - ECOTERAPIA E MUSICOTERAPIA INCLUSO - PAGAMENTO DO VALOR DE TABELA E DESCONTOS REFERENTES À COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.
Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, sob a justificativa de não haver previsão no contrato e não constar no rol de procedimentos da ANS.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed, bem como o pedido referente à coparticipação, eis que não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância/afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.
Os procedimentos especificados como de reeducação e reabilitação se constituem como gênero, do qual a equoterapia e musicoterapia são espécies.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021128-47.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), D. N. B. - CPF: 098.954.331-58 (AGRAVADO), ANA GABRIELA CARLETO NASCIMENTO - CPF: 050.889.491-38 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANA GABRIELA CARLETO NASCIMENTO - CPF: 050.889.491-38 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU PARCIALMENTE DO RECURSO, E NA PARTE CONHECIDA, O DESPROVEU.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO - OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRETENDIDO – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO FÍSICA - ECOTERAPIA E MUSICOTERAPIA INCLUSO - PAGAMENTO DO VALOR DE TABELA E DESCONTOS REFERENTES À COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA
.

Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, sob a justificativa de não haver previsão no contrato e não constar no rol de procedimentos da ANS.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “
é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed, bem como o pedido referente à coparticipação, eis que não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância/afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Os procedimentos especificados como de reeducação e reabilitação se constituem como gênero, do qual a equoterapia e musicoterapia são espécies.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 7a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada
n.o 1039171-06.2021.8.11.0041 proposta por
D.N.B.,
representado por sua genitora
ANA GABRIELA CARLETO NASCIMENTO
,

deferiu a tutela de urgência e determinou o custeio dos tratamentos médicos descritos na exordial, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Inconformada, a Agravante assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em alegada contrariedade à legislação especial aplicável.

Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com o Agravado não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Por fim, alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é a situação dos autos.

Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 110652956).

Contrarrazões no ID. 115222453.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID. 116848967).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que o Agravado ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada n.o 1039171-06.2021.8.11.0041
em face da Agravante visando compelir a Operadora a custear os tratamentos indicados pelo médico e por ela negados.

Denota-se da peça inaugural que o Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado
“Unimed Super Class Enfermaria – Coletivo Empresarial”,
oferecido pela Agravante, contrato n.° 0560011243000104 (ID. 11043548), e que com 01 (um) ano e 06 (seis) meses de vida começou a apresentar comportamentos atípicos, tendo sido diagnosticado com Transtorno do espectro autista (TEA-CID10: F84) (ID. 69321981 – ação principal).

Devido ao quadro clínico do Agravado, os profissionais que o acompanha indicaram o tratamento precoce com equipe multidisciplinar para o seu melhor desenvolvimento. A despeito da indicação médica, a Agravante negou os tratamentos solicitados, ao argumento de que o contrato não prevê cobertura para tais técnicas e métodos, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que estão disponíveis Psicólogos e Fonoaudiólogos altamente capacitados na sua rede credenciada (ID. 69321989 e seguintes).

Posto isso, o Agravado requereu que a Agravante fosse compelida a autorizar e custear os seguintes tratamentos: consultas médicas psiquiátricas, tratamentos em Psicologia ABA/MODELO DENVER, abordagem em Análise Aplicada do Comportamento e Estimulação Precoce pelo método ABA/Análise Aplicada do Comportamento, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia,
equoterapia e musicoterapia
.

O Juiz singular deferiu o pedido e determinou que a Agravante disponibilize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, todos os tratamentos multidisciplinares, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

Acerca do tema, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, a obrigação do plano de saúde custear o tratamento necessário à preservação da vida do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente. Saliento que continuo firme na adoção dessa corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (autismo) e, tendo em vista o que atesta o médico especialista que acompanha o paciente ao prescrever o tratamento, “
é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Importante mencionar que a psicoterapia pelo método ABA é indicada para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos ao Agravado.

Nesse prisma, por ora, o conjunto probatório apresentado contém elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Agravado, assim como o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, o beneficiário, que conta com quase 02 (dois) anos de idade, poderá ter piora no quadro de saúde e desenvolvimento, cujo lapso de tempo para ser promovido com êxito é sabidamente curto.

Trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida.
(TJ-MG – AI: 10000205706518001, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Entendimento da 3.° Turma do Superior Tribunal de Justiça. A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.
(TJ-MG – AI: 10000211494505001, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021).

Vale relembrar que, em 08/07/2021, a Agência Nacional de Saúde afastou o limite de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de pessoas diagnosticadas com autismo. Essa determinação garante a melhora na qualidade de vida e reafirma a importância do tratamento com equipe multidisciplinar aos portadores desse transtorno.

Subsidiariamente, a Agravante requer o custeio dos tratamentos conforme valor da tabela de remuneração dos seus profissionais credenciados. Além disso, pretende sejam descontados os valores da coparticipação.

No entanto, estes temas não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Sendo assim, não conheço destes pedidos.

No que concerne a equoterapia e a musicoterapia, a Agravante cita a Cláusula XII – Serviços Não Cobertos Pelo Contrato e item 12.1, alínea XXVII, para fundamentar que essas terapias não estão inclusas no Rol de Procedimentos Obrigatórios elaborado pela ANS, razão pela qual a Agravante não possui obrigação de custear as terapias.

Ocorre que, o contrato estabelecido entre as partes, na Cláusula VIII – Coberturas e Procedimentos Garantidos, item 8.3.1.1, alínea IV, afirma que será coberto os “
procedimentos e reeducação e
reabilitação física
em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente
. ”

Sob esta perspectiva, em que pesem às alegações expostas pela Agravante de que não tem obrigação contratual para custear o tratamento específico de equoterapia e musicoterapia, há cláusula expressa prevendo cobertura para procedimentos de reeducação e reabilitação física, o que afasta a verossimilhança do direito em que se escora o pedido liminar recursal.

Como se sabe, os procedimentos especificados como de reeducação e reabilitação se constituem como gênero, do qual a equoterapia e musicoterapia são espécies. Assim, ao menos em tese, não justifica a negativa do tratamento.

Sobre o tema,
o Superior Tribunal de Justiça/STJ firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.
A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.

Diante do exposto, confirmo a liminar deferida e,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e mantenho incólume a decisão hostilizada.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (1a VOGAL)

Eminentes Pares,

Peço vênia à relatora, para DAR PROVIMENTO ao recurso, porquanto considero o rol da ANS taxativo.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

EM 23 DE MARÇO DE 2022:

POR MAIORIA, CONHECEU EM PARTE DO RECURSO E NA PARTE CONHECIDA DESPROVEU, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022