Tribunal: TJMT
Processo: 1004888-40.2018.8.11.0015
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-11

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E DÉBITOS FUTUROS – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO EM MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO – POSSIBILIDADE – PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL – ABUSIVIDADE NÃO EVIDENCIADA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Não se revela ilegal, tampouco abusiva, cláusula contratual que prevê o custeio pelo usuário/consumidor, a título de coparticipação, de parte do valor referente à realização de procedimento, exame ou aquisição de medicamento de alto custo, se fixada em percentual razoável, como no caso dos autos (10%).
Assim, se não ficou evidenciada a ilegalidade ou abusividade da cláusula que prevê a coparticipação do usuário em relação aos medicamentos fornecidos, o provimento do recurso é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004888-40.2018.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[FELLIPHE MARINHO COSTA - CPF: 025.186.011-63 (APELADO), CHARLY HOEGER - CPF: 819.550.301-20 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E DÉBITOS FUTUROS – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO EM MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO –
POSSIBILIDADE – PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL – ABUSIVIDADE NÃO EVIDENCIADA – SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

Não se revela ilegal, tampouco abusiva, cláusula contratual que prevê o custeio pelo usuário/consumidor, a título de coparticipação, de parte do valor referente à realização de procedimento, exame ou aquisição de medicamento de alto custo, se fixada em percentual razoável, como no caso dos autos (10%).

Assim, se não ficou evidenciada a ilegalidade ou abusividade da cláusula que prevê a coparticipação do usuário em relação aos medicamentos fornecidos, o provimento do recurso é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1004888-40.2018.8.11.0015

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 3.a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito e Débitos Futuros
ajuizada por
FELLIPHE MARINHO COSTA
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial e
determinou que a Apelante
forneça ao Apelado o medicamento “adalimumabe 40mg”, independentemente do pagamento de coparticipação.

Ainda condenou a Recorrente ao pagamento das
custas e honorários advocatícios, os quais foram fixados em 20% (vinte por cento) do valor atualizado da causa.

Em suas razões recursais, a Apelante afirma que não houve qualquer irregularidade na quantia cobrada do Apelado, eis que o valor de coparticipação cobrado pela Apelante é plenamente justificável, e decorreu de negociações firmadas entre o Sindicato contratante (SINDUSMAD - Sindicato das Indústrias Madeireiras do Norte do Estado de Mato Grosso) e a Recorrente, com base na análise do risco contratual, situação essa ignorada pelo Juiz de primeiro grau.

Ressalta que o Superior Tribunal de Justiça entende que a coparticipação pode chegar até a 50% (cinquenta por cento) do valor pago pela operadora do plano de saúde à rede prestadora e, na hipótese, o Contrato do qual o Apelado é beneficiário prevê limite máximo de 30% (trinta por cento) de coparticipação, de modo que não há abusividade no caso sob exame.

Sustenta que
a coparticipação é o mecanismo de regulação previsto no art. 16, inciso VIII, da Lei 9.656/98, e que a realização de terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, com a utilização do medicamento denominado “Adalimumabe 40 mg” implica na incidência de coparticipação, haja vista a natureza ambulatorial do atendimento.

Forte nesses argumentos, pugna pela reforma integral da sentença objurgada.

Contrarrazões no ID. 115279574.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o Apelado
FELLIPHE MARINHO COSTA
ajuizou a
Ação Declaratória de Inexistência de Débito e Débitos Futuros
em face da
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, na qual aduziu que, d
esde 2016, é beneficiário do plano de saúde contratado com a UNIMED.

Asseverou que
é portador de “Espondiloartrite”, de modo que necessita fazer uso do medicamento ADALIMUMABE 40mg, conforme relatório médico anexo, subscrito pela médica reumatologista, Doutora Camila Trevisan Coutinho.

Relatou, ainda, que
a cada 14 (quatorze) dias dever fazer uso do, o qual chega a custar mais de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a caixa com duas injeções.

Aduziu que, por ser conveniado à UNIMED NORTE DE MATO GROSSO, retira a medicação na sede desta uma vez por mês e, de acordo com a prescrição médica, está autorizado a fazer a auto aplicação (domiciliar) sem custo adicional ou co-participação.

Ponderou que, para a sua surpresa, ao receber o salário referente ao mês de março/2018, percebeu desconto considerável em seu holerite, proveniente da coparticipação cobrada pela Apelante.

Alegou que manteve contato com a Apelante, oportunidade em que lhe foi informado que o plano de saúde custearia somente 90% (noventa por cento) do medicamento, e os outros 10% (dez por cento) seriam de sua responsabilidade, conforme previsto no contrato.

Ressaltou que em nenhum momento lhe foi informado que o medicamento fornecido seria fornecido mediante a cobrança do percentual de coparticipação.

Afirmou que
não tem condições financeiras para arcar com o alto custo da medicação, nem mesmo na forma coparticipativa de 10%.

Forte nesses argumentos, requereu que a empresa Apelante se abstenha de cobrar qualquer valor referente à coparticipação sobre o medicamento, bem como que restitua os valores já recebidos.

Decorrido o trâmite processual pelo rito comum ordinário, o Juiz de primeiro grau julgou procedentes os pedidos e determinou que a Apelante

custeie 100% da medicação intravenosa - “adalimumabe 40mg” - prescrita pela médica reumatologista, pois considerou abusiva a cláusula concernente à coparticipação.

Inconformada, a Recorrente sustenta
que não houve qualquer irregularidade na quantia cobrada do Apelado, eis que o valor de coparticipação é totalmente justificável, e decorrente de negociações com o Sindicato Contratante.

Após detida análise dos autos, vejo que assiste razão à Apelante.

No “Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares” anexado no ID. 115279012, consta na cláusula 23.a que “
Além da contribuição, a CONTRATANTE deverá contribuir - pagar - para a CONTRATADA, por procedimento efetuado por cada beneficiário inscrito no presente contrato, na forma e percentual abaixo discriminado, levando em consideração a tabela de honorários médicos utilizada pela CONTRATADA, que serão cobrados em faturas posteriores com a discriminação dos beneficiários – código de cadastro – utilizadores dos serviços
”.

A Lei 9.656/98, em seu art. 16, inciso VIII, autoriza o regime de coparticipação para todo tipo de despesa com assistência médica, hospitalar e odontológica, desde que haja previsão expressa em contrato.

Nessa perspectiva, vale ressaltar que se a cláusula que dispõe sobre a coparticipação do usuário do plano de saúde estiver redigida de forma clara e objetiva, não é caso de ser reputada abusiva.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça tem firme entendimento no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada:

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – REEXAME DE FATOS E PROVAS DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INADMISSIBILIDADE – COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja me montante fixo, até mesmo porque “percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei 9.656/98) é expressão de lei
(STJ – AgInt no REsp: 1938146/CE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 20/09/2021, Terceira Turma, Data de Publicação: 22/09/2021).

(...) Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados
( REsp 1.848.372/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021).

Estabelecidas tais premissas, entendo que se há previsão contratual do regime de coparticipação válida, não há ilegalidade na conduta da Operadora Apelante, de modo que se ao beneficiário foi disponibilizado o tratamento médico ou a mediação prescrita, incumbe-lhe o pagamento relativo à coparticipação.

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, colaciono os seguintes julgados:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – FATOR MODERADOR – COPARTICIPAÇÃO – AUSENCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. In casu, não restou caracterizada a abusividade, devendo permanecer as cláusulas previstas no contrato
. (TJMT – Apelação Cível 00164153020158110041 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 04/07/2018, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 10/07/2018).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PARA SUSPENDER A COBRANÇA DO “FATOR MODERADOR” - PLANO DE SAÚDE – USUÁRIO PORTADOR DE PATOLOGIA RENAL - HEMODIÁLISE - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE - NÃO CONSTATAÇÃO - MECANISMO DE REGULAÇÃO - EQUILÍBRIO CONTRATUAL - AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES - RECURSO PROVIDO. Se ao contratar com a operadora de plano de saúde, o usuário opta por plano que, sendo mais econômico, exigirá sua participação financeira à medida que forem sendo utilizados os serviços de assistência médica, não pode depois pretender o alargamento da avença para que a requerida suporte a integralidade das despesas, sob pena de onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual. Ausente a verossimilhança nas alegações do autor que pretende a suspensão das cobranças a título de coparticipação ou “fator moderador” que foram regularmente pactuadas, há que ser provido o recurso para o indeferimento da tutela antecipada.
(TJMT - AI: 00116743620168110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/06/2016, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 14/06/2016).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C NULIDADE DE CLÁUSULA ABUSIVA C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO EM PROCEDIMENTO DE HEMODIÁLISE – POSSIBILIDADE - PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL – NULIDADE AFASTADA – ABUSIVIDADE NÃO EVIDENCIADA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não se revela ilegal, tampouco abusiva, cláusula contratual que determina o custeio pelo usuário/consumidor, a título de coparticipação, de parte do valor referente à realização de determinado procedimento ou exame, mormente, se fixada em percentual razoável, como no caso dos autos. Assim, se não evidenciado dos autos ilegalidade ou abusividade da cláusula que prevê a coparticipação do usuário nos custos para realização do procedimento de hemodiálise, o desprovimento do recurso é medida que se impõe
. (TJMT - AC: 10389408120188110041 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 01/07/2020, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/07/2020).

Na hipótese sob exame, repito, não há prova da abusividade na cobrança da coparticipação, eis que além de estar prevista expressamente no contrato, é permitida pela lei e jurisprudência e, por isso, não há falar em ilicitude da conduta da Apelante.

Enfim, inobstante o Apelado sustente que o medicamento é administrado em sua residência e não no hospital, a própria ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) entende que se trata de atendimento ambulatorial, de modo que incide a coparticipação de 10% (dez por cento) tal como contratada.

Logo, reconhecer o pleito do Recorrido e imputar os custos integrais da cobertura do medicamento à operadora, desconsiderando o fator moderador livremente pactuado, implicaria não só em descumprimento contratual, mas em evidente desequilíbrio, sob pena de comprometer a viabilidade econômico-financeira da operação contratual e prejuízo aos demais usuários.

Assim, apesar de reconhecer que os contratos de planos de saúde se submetem às disposições do Código de Defesa do Consumidor, se não ficou evidenciada a abusividade ou ilegalidade na cobrança de coparticipação no caso dos autos, o provimento do recurso é medida que se impõe.

Feitas essas considerações,
dou provimento
ao recurso, reformo a sentença e mantenho a cobrança da coparticipação, consoante previsão em contrato.

Via de consequência, inverto o ônus da sucumbência e condeno
FELLIPHE MARINHO COSTA
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), já observado o trabalho desenvolvido no grau recursal, com as benesses do 98, § 3.o, da Lei de Ritos, por ser beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2022