Tribunal: TJMT
Processo: 1009437-02.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-16
Data de publicação: 2022-08-18

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – AUTISMO – TRATAMENTO FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL – PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, todos os procedimentos indicados pelo médico assistente – fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional – são contemplados no rol mínimo anexo à RN no 465/2021 como sendo de fornecimento em número ilimitado de sessões aos portadores de autismo.
Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009437-02.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), P. L. F. D. O. - CPF: 095.550.711-10 (AGRAVADO), DENNESS RHOBBSONN PEREIRA DE OLIVEIRA - CPF: 008.475.581-42 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), DENNESS RHOBBSONN PEREIRA DE OLIVEIRA - CPF: 008.475.581-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – AUTISMO – TRATAMENTO FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL – PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, todos os procedimentos indicados pelo médico assistente – fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional – são contemplados no rol mínimo anexo à RN no 465/2021 como sendo de fornecimento em número ilimitado de sessões aos portadores de autismo.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais e pedido de tutela de urgência de natureza antecipada n. 1013609-78.2022.8.11.0002 movida por P. L. F. D. O., representado por DENNESS RHOBBSONN PEREIRA DE OLIVEIRA, concedeu a tutela de urgência antecipada pretendida, e, com base no Laudo Médico, determinou que a ré UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico; no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no Laudo Médico (id. 83049814), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$15.000,00 (quinze mil reais). (...)

Sustenta a agravante que diferentemente do que foi decidido pelo juízo a quo, o tratamento pretendido não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 465/2021 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.

Afirma que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo dos tratamentos de psicologia aba, fonoaudiologia aba e terapia ocupacional com ênfase em integração social, não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional, bem como tratar-se de tratamento com utilização de órteses sem não ligada a ato jurídico.

Aduz que, o quadro clínico da parte Agravada não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Afirma a Agravante que oferece, nos termos do contrato e Rol da ANS, plena cobertura para os tratamentos nas respectivas áreas, pelos métodos convencionais, o que, aliás, é que determina a legislação, não havendo qualquer óbice à sua efetividade.

Argumenta também que, ‘a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. Afinal, como bem asseverou o I. Ministro Villas Boas Cueva, em evento sobre a Judicialização da Saúde Suplementar realizado no Superior Tribunal de Justiça, a prescrição médica não é título executivo extrajudicial.’.

Por fim, que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, determinando o relator designado a imediata cassação da medida concedida; ao final, o provimento integral ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção; alternativamente, requer que seja determinado custeio dos tratamentos perquiridos nos limites do valor de tabela, ou seja, nos valores que seriam arcados no tratamento realizado pelos métodos convencionais e por profissionais credenciados, inclusive com cobrança de coparticipação; sendo determinado o custeio integral do tratamento, requer que seja oportunizado cobrança de coparticipação sobre o valor pago; contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

A liminar foi indeferida. (id. 128691663)

Contrarrazões. (ID. 131734662)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 135603665)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão prolatada pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais e pedido de tutela de urgência de natureza antecipada n. 1013609-78.2022.8.11.0002 movida por P. L. F. D. O., representado por DENNESS RHOBBSONN PEREIRA DE OLIVEIRA, concedeu a tutela de urgência antecipada pretendida, e, com base no Laudo Médico, determinou que a ré UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico; no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no Laudo Médico (id. 83049814), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$15.000,00 (quinze mil reais). (...)

Pois bem.

De acordo com o relatório médico, o menor foi diagnosticado com Transtorno Global do Neurodesenvolvimento, especificamente, segundo a CID 10, com Autismo Infantil (F84.0) e, em razão da ineficácia do tratamento convencional foi prescrito para o menor o tratamento de reabilitação multidisciplinar com Terapia Comportamental com Especialidade ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada), porém a operadora requerida negou custear o tratamento por não consta no rol de tratamentos básicos obrigatórios da agencia nacional de saúde (ANS).

Ressalta-se que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Da mesma forma, as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo à saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Ainda, a partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022. ”. Destaquei.

A resolução ainda engloba todos os “CID’s”. (in https://www.canalautismo.com.br/artigos/ans-determina-o-fim-do-limite-de-sessoes-para-todos-os-cids/)

Ademais, sob a relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão em 08/06/2022, restou concluído o julgamento do EREsp no 1.886.929/SP; no qual,

entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Assim, no último 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da ANS aprovou a Resolução Normativa no 539/2022 alterando a RN no 461/2021 de forma a garantir a ampla assistência para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, visando ao tratamento de pacientes portadores dos transtornos enquadrados na CID F-84.

No presente caso, todos os procedimentos indicados pelo médico assistente – fonoaudiologia e psicologia, método ABA, e terapia ocupacional com foco em integração sensorial, são contemplados no rol mínimo anexo à RN no 465/2021 como sendo de fornecimento em número ilimitado de sessões aos portadores de autismo.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação dos menores e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Desse modo, prudente que se mantenha a decisão singular, dada à urgência que o caso requer.

Ante o exposto e, em consonância com Parecer da Douta Procuradoria Geral de Justiça, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2022