Tribunal: TJMT
Processo: 1011637-39.2019.8.11.0015
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-10-30

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE – MAMOPLASTIA REDUTORA – ABDOMINOPLASTIA – PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011637-39.2019.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[BEYBIANE DOS SANTOS SARAIVA - CPF: 020.588.131-97 (APELADO), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –

PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE – MAMOPLASTIA REDUTORA – ABDOMINOPLASTIA – PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No.
1011637-39.2019.8.11.0015

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

BEYBIANE DOS SANTOS SARAIVA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMa. Juíza da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop,
Dra. Giovana Pasqual de Mello
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos no
1011637-39.2019.8.11.0015,
ajuizada por
BEYBIANE DOS SANTOS SARAIVA
, que
julgou procedentes
os pedidos inicias, para o fim de condenar a requerida à obrigação de fazer de autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos de mamoplastia redutora com introdução de implantes Pure Polyurethane e abdominoplastia, e tratamento da diástase de músculos reto-abdominais, bem como a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), cuja correção monetária será feita pelo INPC, a partir da prolação desta sentença, nos termos da Súmula 362 do STJ, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação (art. 405, CC).

Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, em atenção ao disposto no art. 85, § 2o, do CPC.

A apelante, em suas razões recursais, alega que
“n
o contrato de plano de saúde, ambas as partes assumiram obrigações recíprocas, onde a apelante deveria garantir assistência médico-hospitalar de acordo com o pactuado, como ocorrera durante toda a vigência do contrato sub judice e em contrapartida, a apelada deveria arcar com os pagamentos pertinentes dentro dos limites estabelecidos”
(sic).

Assevera que
“todas as coberturas contratuais e legais do plano de saúde foram oportuna e devidamente honradas pela apelante, a qual não se omitiu em cumprir qualquer direito conferido à beneficiária apelada, tendo sempre autorizado todos os procedimentos solicitados e considerados indispensáveis, dentro dos limites contratuais”
(sic).

Argumenta que a “
ora apelada se socorreu do Poder Judiciário, buscando a liberação de procedimentos expressamente excluídos da cobertura contratual, em razão da natureza, simplesmente por haver entre as partes um contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares
” (sic).

Diz que ao ingressar com a presente ação, a apelada tinha pleno conhecimento de que as cirurgias ora reclamadas, dentre elas a dermolipectomia, é de cobertura obrigatória, desde que preenchido os critérios estabelecidos em sua respectiva DUT (Anexo II, RN no 428/2017, vigente na ocasião).

Afirma que
“no caso em tela, a indicação clínica transcrita pelo médico assistente da beneficiária, não se encontra listada para cobertura”
(sic).

Ademais, descreve que com relação à ‘Mamoplastia’, conforme previsão na Resolução Normativa no 428/2017, Anexo II, da ANS, “
não possui obrigatoriedade de cobertura contratual para a indicação clínica prescrita pelo médico assistente”
(sic).

Afiança que
“
a conduta da Apelante em não autorizar as cirurgias pretendidas, além de embasada no regramento vigente, que não confere cobertura para procedimentos ausentes do rol - Leis no 9.656/98 e 9.961/2000 - também encontra respaldo na expressa disposição contratual”
(sic).

Declara que
“a simples discussão sobre cláusulas contratuais, sobre a cobertura ou não dos procedimentos, não são capazes de ensejar danos morais, cuja dor deve ser sólida, fundada na ofensa ao indivíduo”
(sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença,
haja vista o efetivo cumprimento da ora apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes, bem como que seja declarado indevido o
quantum
fixado a título de danos morais, tendo em vista que a apelante jamais praticou quaisquer atos ilícitos a ensejar reparação, nos termos dos artigos 186, 188 e 927 do Código Civil [id. 145560289].

A apelada ofereceu as contrarrazões, postulando pelo desprovimento do recurso manejado [id.
145560293]

O preparo foi devidamente recolhido, conforme informado no Id.
145560291.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em fornecer o tratamento cirúrgico indicado pelo médico da paciente (mamoplastia redutora; abdominoplastia e tratamento da diástase de músculos reto-abdominais), bem como o pagamento de indenização por danos morais, arbitrados em R$5.000,00 (cinco mil reais), em decorrência da negativa da cobertura da cirurgia pleiteada.

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei no 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já

pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Outrossim, ressalto que o pacto firmado pelas partes insere-se no conceito de contrato de adesão, o qual se caracteriza por possuir cláusulas estanques e uniformizadas, anteriormente formuladas e impostas de modo unilateral por um dos litigantes. Neste pensar, as cláusulas preestabelecidas, lesivas os direitos dos segurados, devem sempre ser repelidas pelo Órgão Estatal, com plena aplicação das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Ao que se infere dos autos, o médico da autora indicou os seguintes procedimentos cirúrgicos:

“Mamoplastia redutora com introdução de implantes mamários;

Abdominoplastia e tratamento da diástase de músculos reto-abdominais”
[id. 145560212]

Lado outro, a apelante argumenta em sua defesa que a negativa de cobertura ocorreu porque o procedimento pleiteado não possui cobertura contratual, por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS.

Pois bem. Note-se que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.
”

Em verdade, embora o plano de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas doenças, não pode limitar os procedimentos indicados por profissional habilitado na busca da cura.

Assim, à luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, mister se faz o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do fornecimento de serviço ou material indispensável à manutenção da saúde e vida do paciente, de forma que a recusa do tratamento
cirúrgico indicado pelo profissional da medicina,
caracteriza descumprimento da sua obrigação de garantir a assistência médica à autora.

À vista disso, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado a segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente, que na espécie vertente, restou evidenciada pelo laudo médico de id. 145560212, inclusive com a menção acerca da necessidade e urgência.

Convém ressaltar, ainda, que o rol da ANS mencionado pela ré em seu apelo é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos.

Importante destacar, que embora a 4a Turma do STJ, por ocasião do julgamento do Recurso Especial no 1.733.013/PR, entendeu pelo caráter taxativo do rol de procedimentos previsto pela ANS, cabe esclarecer, que eventual alteração da posição dos ministros integrantes da mesma, não representa modificação da posição do STJ.

Nota-se, que após o julgamento do Recurso Especial no 1.733.013/PR, pela 4a Turma, a 3a Turma do STJ reiterou expressamente sua posição no sentido de que o rol possui caráter exemplificativo, senão vejamos:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA
. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA No 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
. 3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ
. 4. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula no 283 do STF. 5. Qualquer outra análise acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, da forma como trazida no recurso especial, necessitaria do reexame da matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula no 7 do STJ. 6. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que não é possível o conhecimento do apelo nobre interposto pela divergência, na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei. Isso porque a Súmula no 7 do STJ também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional. 7. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Dessarte, o Plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com os tratamentos pleiteados [
Mamoplastia redutora com introdução de implantes mamários; Abdominoplastia e tratamento da diástase de músculos reto-abdominais
]
, se os autos estão a comprovar que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de aspecto fundamental de natureza reparatória, visando o restabelecimento da saúde da paciente.

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, por consequência, o defeito na prestação do serviço.

Diante disso, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento a apelada que, diante do seu quadro clínico, viu-se diante da negativa de atendimento.

Essas circunstâncias causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade da autora, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

Sobre o tema, preconizam os verbetes desta Corte:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”.
(N.U 1024610-45.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 01/06/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OFTALMOLÓGICO DENOMINADO “CROSSLINKING” PARA PREVENIR A PROGRESSÃO DA DOENÇA CERATOCONE – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA –
DANO MORAL DEVIDO
– QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelado em realizar o tratamento cirúrgico denominado “Crosslinking”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua realização visa conter o avanço da doença oftalmológica ceratocone, que poderia levar o autor à perda da visão, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do procedimento cirúrgico é medida que se impõe,
bem como o ressarcimento de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico
. A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.”
(N.U 1001079-90.2019.8.11.0020, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/04/2021, Publicado no DJE 04/05/2021)

No que diz respeito à quantificação do dano moral, é verdade que a indenização não tem o objetivo de reparar a dor, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos dos beneficiários, devendo o julgador, ao fixar o
quantum
, agir com cautela e bom senso.

Cabe, pois, ao Julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação; de outro lado a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, deve sentir-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Desse modo, entendo que a indenização fixada a título de danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), deve ser mantida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter a sentença objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/10/2022