Tribunal: TJMT
Processo: 0015165-16.2014.8.11.0002
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-11
Data de publicação: 2022-05-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA - OBESIDADE MÓRBIDA – ATO ILÍCITO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0015165-16.2014.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[VICTOR MALDONADO IANOVICH - CPF: 020.099.611-88 (APELADO), ALEX CAMPOS MARTINS - CPF: 384.320.301-63 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA - OBESIDADE MÓRBIDA – ATO ILÍCITO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR MANTIDO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a sentença de Id. n.o 116714973, proferida pelo juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 0015165-6.2014.8.11.0002, movida por VICTOR MALDONADO IANOVICH, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para confirmar a liminar que determinou a realização de procedimento cirúrgico (bariátrica) e condená-la ao pagamento da quantia de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC, a partir da data desta sentença e acrescido de juros de 1% ao mês, desde a citação.

Por fim, condenou a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões, de Id. n.o 116714973, a empresa recorrente argui, em síntese, a ausência de urgência e emergência e a inexistência de ato ilícito passível de indenização.

Requer, assim, a reforma da sentença para julgar improcedente a demanda ou, sucessivamente, para afastar o dano moral.

Sem contraminuta, conforme Id. no 116714978.

É o relatório.

Peço dia.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A ação foi proposta com o objetivo de garantir à parte apelada o custeio, pela apelante, de cirurgia bariátrica, bem como a condenação ao pagamento dos danos morais perpetrados em decorrência da negativa de atendimento.

O recorrido aduz que é usuário do plano de saúde oferecido pela requerida desde abril de 2013 e em junho de 2014 foi informado pelo seu médico, Dr. Juliano Blanco Canavarros, que houve um agravamento no seu quadro de saúde, necessitando de intervenção cirúrgica de redução gástrica, uma vez que é portador de obesidade grau III (IMC 56 kg/m2).

Assegura que após solicitação médica, o pedido da cirurgia reparadora foi negado por carência contratual e patologia pré-existente, razão pela qual ajuizou a presente.

Conforme relatado, o pedido foi julgado parcialmente procedente e em face desse
decisum
insurge-se a administradora do plano de saúde.

Pois bem.

Inicialmente, mister se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

Apesar da apelante não tecer argumentos desconstitutivos da situação emergencial da apelada, menciona que a cobertura está limitada ao prazo de 24 (vinte e quatro) meses, já que no ato da contratação houve a declaração de doença ou lesão preexistente.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a urgência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

Sobre o tema:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA

CONCEDIDA – CIRURGIA BARIÁTRICA – PERÍODO DE CARÊNCIA -
N
EGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA –

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA –
D
IREITO FUNDAMENTAL - RESPALDO JURISPRUDENCIAL - PRESENÇA
D
OS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – AGRAVO DESPROVIDO. Na

esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a

autorizar a realização uma cirurgia (no caso a bariátrica) necessária para o

sucesso daquela a ser realizada posteriormente (reparação do joelho lesionado),

advindo de acidente de trabalho, quando assumem contratualmente a cobertura,

máxime tratando-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à

vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores

da concessão da tutela
.” (TJMT, RAC 0177788-96.2015.8.11.0000, 3a Câm.

Direito Privado, Relator: Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 08.06.2016)

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à cobertura dos procedimentos da apelada não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a resolução

n. 13, editada pelo conselho de saúde suplementar - consu, uma

vez que por ser hierarquicamente inferior à lei n. 9.656/98, não

pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer

restrições à mesma, quando não há autorização legal para

tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido

no art. 5o, inc. ii, da constituição federal.

Não resta dúvida quanto ao acerto da sentença,

devendo a apelante arcar com as despesas referentes as custas

hospitalares indevidamente expendidas pela apelada,

independentemente do cumprimento do prazo de carência, em

razão do caráter emergencial do procedimento.

Quanto ao dano moral, entendo que a MMa. Juíza também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré em recusar a cobertura e o resultado suportado pela consumidora, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde, existindo risco de morte.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pela autora, em face da negativa do plano de saúde em arcar com as despesas dos procedimentos, não trata de mero dissabor. Esse é o entendimento deste Tribunal, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – DANOS MORAIS – NEGATIVA DE EXAME PELO PLANO DE SAÚDE – FALHA NO SERVIÇO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MUITO ALÉM DO NECESSÁRIO – MINORAÇÃO DEVIDA – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – HONORÁRIOS – ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. Conforme enunciado da Súmula 496 do colendo Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercido de forma absoluta. Encontra limitações, na boa fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor.
Não há dúvida de que a negativa indevida de cobertura, além de causar aflição, angústia e sofrimento ao segurado, que já se encontra fragilizado em razão da própria enfermidade, representa afronta ao direito à vida e a dignidade da pessoa humana e é causa inequívoca de dano moral, inerente à própria situação, independente de alegação de que houve queda do sistema. A empresa deve estar aparelhada em casos desta natureza, totalmente previsível podendo a falha ser suprida de outra forma, égide da responsabilidade civil objetiva
...”.
(RAC n. 23.046/2016, 2a Câm. Cív., Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 20.04.2016 – negritei).

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório, o qual a apelante requer a sua minoração. Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Nesta trilha, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) pelo dano moral, mostra-se adequado, em razão das particularidades do pleito em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além do que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica. Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro os honorários sucumbenciais para 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/05/2022