Tribunal: TJMT
Processo: 1022729-79.2021.8.11.0003
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-11-11
Data de publicação: 2022-11-17

Ementa:
Recurso Inominado no 1022729-79.2021.8.11.0003.
Origem: Primeiro Juizado Especial Cível de Rondonópolis.
Recorrente: SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA.
Recorrida: JESSICA ANDREA DE SOUZA LEITE.
Data do Julgamento: 30/09/2022.
E M E N T A
RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PARTO PREMATURO - NEGATIVA DE COBERTURA - PRAZO DE CARÊNCIA NÃO ESGOTADO - URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA COMPROVADA - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO VERIFICADA - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - DEVER DE INDENIZAR A TÍTULO DE DANOS MORAIS - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - DANO MATERIAL COMPROVADO - RESSARCIMENTO DEVIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A jurisprudência do STJ já se posicionou pela licitude da cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, mas desde que não obste o acesso do segurado a tratamentos necessários em casos de emergência ou urgência, como é o caso dos autos.
2. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida a gestante e a criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
3. Ainda, a recusa ao reembolso pelas despesas com o parto prematuro, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, caput e § 3o, da Lei n. o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.
4. Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano in re ipsa.
5. Com relação ao valor indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhes causar enriquecimento ilícito.
6. Havendo falha na prestação do serviço, o ressarcimento do dano material, devidamente comprovado nos autos, deve ser mantido.
7. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1022729-79.2021.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[JESSICA ANDREA DE SOUZA LEITE - CPF: 042.865.571-89 (RECORRENTE), FILLIPE MARCHIORI DE OLIVEIRA - CPF: 038.225.421-05 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (RECORRIDO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA NEGOU-LHE PROVIMENTO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PARTO PREMATURO - NEGATIVA DE COBERTURA - PRAZO DE CARÊNCIA NÃO ESGOTADO - URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA COMPROVADA - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO VERIFICADA - DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
- DEVER DE INDENIZAR A TÍTULO DE DANOS MORAIS -

QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - DANO MATERIAL COMPROVADO - RESSARCIMENTO DEVIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

A jurisprudência do STJ já se posicionou pela licitude da cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, mas desde que não obste o acesso do segurado a tratamentos necessários em casos de emergência ou urgência, como é o caso dos autos.

2.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de
parto

prematuro
, com risco de vida a gestante e a criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de
carência
.

3.

Ainda, a recusa ao reembolso pelas despesas com o parto prematuro, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, caput e § 3o, da Lei n. o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

4.

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

5.

Com relação ao valor indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhes causar enriquecimento ilícito.

6.

Havendo falha na prestação do serviço, o ressarcimento do dano material, devidamente comprovado nos autos, deve ser mantido.

7.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2022