Tribunal: TJMT
Processo: 1023221-80.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-11
Data de publicação: 2022-05-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.
Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide.” (TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023221-80.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), AUGUSTO JUNIOR SANTOS ASI (AGRAVADO), NATHALIA MERCEDES ASI - CPF: 055.479.431-42 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), NATHALIA MERCEDES ASI - CPF: 055.479.431-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), A. J. S. A. (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
–
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –
ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL
– DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

“É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.

Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide.”
(TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1023221-80.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:

A. J. S. A., representado por NATHALIA MERCEDES ASI

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Edleuza Zorgetti Monteiro da Silva
,

que, nos autos da “
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação segundo a resolução normativa n. 469 ANS de 09/07/2021 e art. 2o, VII da RN CONSU n. 08 de 3/11/1998 c/c Danos Morais” n. 1042887-41.2021.8.11.004,
ajuizada por
A. J. S. A., representado por NATHALIA MERCEDES ASI
, deferiu a tutela antecipada de urgência e determinou que a ré
“suspenda as cobranças das coparticipações sobre as faturas dos meses de setembro e outubro de 2021, com vencimento em 10/09/2021 e 10/10/2021, que faz relação às terapias, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide, de modo que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade – sem a coparticipação; e outrossim, determino que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial, nos moldes consubstanciados na exordial”
(sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que
“A previsão contratual de coparticipação observa o MUTUALISMO, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes”
(sic).

Discorre que “
através da coparticipação se permite o tratamento sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, recomendando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde”
(sic).

Afirma que
“dispõe em sua rede credenciada de psiquiatria infantil, assim como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional apta a atendê-lo, razão pela qual a aplicação de metodologias alternativas em estabelecimentos não credenciados, com profissionais particulares, deveria ser limitada à tabela de honorários praticados pela operadora”
(sic).

Frisa que
“os valores a título de coparticipação requisitados, quando somados todos os gastos com prestadores, se mostram razoáveis e dentro da
recomendação
da agência regulamentadora, mesmo que não houvesse obrigatoriedade para tanto”
(sic).

Defende que “a
cobrança se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS – a qual estabelece as diretrizes a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde”
(sic).

Forte nesses argumentos, requer o provimento do recurso para revogar a decisão agravada (id. 113832467).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
em 17/12/2021, por esta Relatoria (id. 113905956).

O agravado apresentou contraminuta,
relatando que o tratamento multidisciplinar foi assegurado por meio do Processo no. 1005709-58.2021.8.11.0041, em tramite na 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, conforme prescrição médica.

Explica que a criança possui um diagnóstico bastante delicado, sendo que o tratamento é muito importante, pois é a única maneira de possuir uma qualidade de vida.

Ressalta que todas as mensalidades foram pagas, no entanto, no mês de 11/2021, sem nenhum tipo de aviso prévio, a cobrança veio faturada com o importe de R$9.418,53 (nove mil quatrocentos e dezoito reais e cinquenta e três centavos), onde constou mais de dois meses de coparticipação.

Entende que a cobrança é abusiva, pois proveniente de cláusula limitadora, que é reprimida pelo Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual invoca em proteção do menor, o direito a saúde, a vida e a dignidade da pessoa humana. Pede, assim, pelo desprovimento deste instrumento
(id. 118013977).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça, por meio do parecer da lavra do
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo
desprovimento
do recurso (id. 119232971).

Preparo devidamente recolhido, conforme Id. 113872045.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que determinou a suspensão da cobrança de coparticipação sobre a fatura do plano de saúde do agravado.

Consta nos autos de origem que
A. J. S. A.
,
menor impúbere, neste ato
representado por sua genitora
NATHALIA MERCEDES ASI
,
obteve nos autos no. 1005709-58.2021.8.11.0041, a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito por especialista, com Psicóloga, método ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, entre outros, haja vista ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), conforme consta no laudo médico.

Em razão disso, a Magistrada determinou a cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, e esta começou a cobrar coparticipações referentes aos tratamentos solicitados e garantidos judicialmente.

Pois bem. Inicialmente é e se destacar que a Lei no. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2o, III e 3°, III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo, senão vejamos:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Por sua vez, a 3a Turma do c. Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que a cláusula de coparticipação, via de regra, é válida, desde que o usuário não seja compelido a efetuar o pagamento integral do procedimento ou que seja um fator restritivo severo ao acesso aos serviços.

Confira-se, a propósito, excerto do mencionado julgado:

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.
STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016
(Info 586).

Da análise dos documentos que instruem a ação de base, e também juntados neste instrumento, verifica-se que a ré/agravante cobrou do menor/agravado, somente a título de coparticipação, o valor de R$9.418,53 (nove mil, quatrocentos e dezoito reais e cinquenta e três centavos), conforme faz prova o documento juntado ao id. 113832473 - Pág. 1.

Mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão, sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

No entanto, embora a coparticipação, por si só, não seja ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, observa-se que a sua cobrança, no caso concreto, se mostra excessiva e onerosa ao consumidor, inviabilizando a execução do contrato e, via de consequência, a manutenção do bem-estar do contratante.

Acresça-se que a finalidade básica do contrato de plano de saúde é garantir atendimento e manutenção da saúde dos seus consumidores, o qual não deve ser limitado, em razão de ser parte indissociável ao tratamento, tendo em vista a gravidade da doença.

É de se mencionar, ainda, que a vida é o maior bem jurídico protegido pelo nosso ordenamento jurídico, sendo, portanto, superior aos direitos meramente patrimoniais. Isso porque, a lesão ao patrimônio do indivíduo pode ser, caso necessário, ressarcida por meio de perdas e danos, o que não ocorre nos casos em que envolvam o direito à vida.

Valho-me, no ponto, do entendimento firmado pelo órgão ministerial em sua manifestação:

“(...)Nesse aspecto, cumpre ressaltar que, embora seja possível a cobrança sob a modalidade de coparticipação (art. 16, VIII, da Lei 9.656/98), esta não pode ser estabelecida em percentual sobre o valor das despesas com o tratamento de modo a impedir o beneficiário de utilizar o contrato ou onerá-lo sobremaneira, extrapolando o limite da proporcionalidade, visto que a finalidade da coparticipação é inibir o uso excessivo e sem critério das coberturas garantidas no contrato.”
(id. 117772481).

Logo, impõe-se a manutenção da suspensão da cobrança de coparticipação, sob pena de comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde.

A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Terceira Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – SUSPENSÃO DE COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO – COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE PACTUADA ENTRE AS PARTES – AUSÊNCIA DE COBRANÇA PELA SEGURADORA POR LONGO PERÍODO – EXPECTATIVA DE MANUTENÇÃO PELA CONSUMIDORA – COBRANÇA POSTERIOR DA COPARTICIPAÇÃO – EXORBITÂNCIA – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS PRESENTES
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para a concessão da tutela de urgência, necessária a demonstração dos elementos previstos no art. 300 do CPC de 2015, quais sejam: a) a plausibilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; c) e a necessidade de reversibilidade dos efeitos da decisão. O STJ firmou a seguinte tese no recurso especial representativo da controvérsia: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. (REsp 1755866/SP)
No caso vertente, passados quatro anos desde a prestação do tratamento médico sem a cobrança de coparticipação ou negativa de atendimento, a operadora passou a enviar boletos de cobrança para a agravante com valores supostamente referentes à coparticipação do tratamento, que ultrapassam em muito o valor habitualmente cobrado, frustrando a expectativa da consumidora
.”
(TJ-MT 10181924920218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2022)

E ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA
COPARTICIPAÇÃOAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO QUE O VALOR COBRADO SE REFERE A SESSÕES QUE EXCEDERAM AO LIMITE PREVISTO NO CONTRATO OU PELA ANS – VIOLAÇÃO AO ARTIGO 6, CAPUT E INCISO VIII DA LEI 9. 656/1998 – MANTIDA DECISÃO DE SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE
– RECURSO DESPROVIDO. É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.
Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide
.”
(TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES NO ROL DA ANS – ABSTENÇÃO DE COBRANÇA – POSSIBILIDADE – PROCEDIMENTOS COM PREVISÃO NO ROL DA ANS – LIMITAÇÃO DO VALOR AO TETO PACTUADO – DIREITO À VIDA E À SAÚDE – PREVALÊNCIA
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem mesmo os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, de maneira que ainda que o tratamento indicado pelo médico não conste do rol, não pode ter sua prestação excluída.
Ainda que seja válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, com percentuais que não exorbitem o razoável, é mais prudente que, em tutela de urgência, a cláusula de coparticipação seja interpretada favoravelmente ao consumidor. Se não há especificação detalhada de como deve se dar a cobrança de um determinado tratamento, a aplicação deve ocorrer do modo menos oneroso ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde
.”
(TJ-MT – AI: 10113655620208110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 29/07/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2020)

Diante do exposto, em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão proferida pela Magistrada de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/05/2022