Tribunal: TJMT
Processo: 1010389-78.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-10
Data de publicação: 2022-08-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO MÉDICO RECOMENDADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DE LINGUAGEM – LIMITAÇÃO DE SESSÕES – CLÁUSULA CONSIDERADA ABUSIVA – FIXAÇÃO DE ASTREINTES EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DA MEDIDA – VALOR E LIMITAÇÃO RAZOÁVEIS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do Código de Processo Civil a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso concreto, constatou-se a urgência para o tratamento médico recomendado pelo profissional da saúde que acompanha a criança; urgência esta que autoriza a mitigação da taxatividade do rol estabelecido pela ANS.
Há entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça de que é abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Não se sustenta a negativa da Operadora do Plano de Saúde para o tratamento médico solicitado sob a justificativa de que a ausência de limites para as sessões do tratamento médico solicitado acarretará prejuízos à Agravante.
Quanto à multa aplicada, o Juiz a quo arbitrou-a em R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reis), a fim de compelir o cumprimento da decisão com a máxima urgência.
Neste contexto, tenho que o valor fixado não se revela abusivo e, por isso, não há motivo para afastar ou reduzir a multa neste momento processual. No que tange à limitação de sua incidência, observo que o Juiz condutor do feito limitou as astreintes em quantia razoável.
Se a parte não traz argumentos novos capazes de convencer o julgador da necessidade de reforma do decisum que deferiu o efeito suspensivo ao recurso, impõe-se a sua manutenção.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010389-78.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JHENIFER SANDRA MINHANO MACEDO DE ARAUJO - CPF: 028.148.401-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), J. M. D. A. - CPF: 099.489.031-10 (AGRAVADO), JHENIFER SANDRA MINHANO MACEDO DE ARAUJO - CPF: 028.148.401-50 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO MÉDICO RECOMENDADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DE LINGUAGEM – LIMITAÇÃO DE SESSÕES – CLÁUSULA CONSIDERADA ABUSIVA

– FIXAÇÃO DE
ASTREINTES
EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DA MEDIDA – VALOR E LIMITAÇÃO RAZOÁVEIS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do Código de Processo Civil a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso concreto, constatou-se a urgência para o tratamento médico recomendado pelo profissional da saúde que acompanha a criança; urgência esta que autoriza a mitigação da taxatividade do rol estabelecido pela ANS.

Há entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça de que é abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Não se sustenta a negativa da Operadora do Plano de Saúde para o tratamento médico solicitado sob a justificativa de que a ausência de limites para as sessões do tratamento médico solicitado acarretará prejuízos à Agravante.

Quanto à multa aplicada, o Juiz
a quo
arbitrou-a em R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reis), a fim de compelir o cumprimento da decisão com a máxima urgência.

Neste contexto, tenho que o valor fixado não se revela abusivo e, por isso, não há motivo para afastar ou reduzir a multa neste momento processual. No que tange à limitação de sua incidência, observo que o Juiz condutor do feito limitou as
astreintes
em quantia razoável.

Se a parte não traz argumentos novos capazes de convencer o julgador da necessidade de reforma do
decisum
que deferiu o efeito suspensivo ao recurso, impõe-se a sua manutenção.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1010389-78.2022.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A.
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 6.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenização por Danos Morais
n.o 1016588-90.2022.8.11.0041, movida por
J.M.D.A.,
representado por sua genitora
JHENIFER SANDRA MINHANO MACEDO DE ARAÚJO,
deferiu a tutela de urgência formulada pelo Agravado consistente na autorização do tratamento médico específico com fonoaudiólogo a ser realizado no Centro Integrado Plenitude/CIP, na forma e modo descrito pelo profissional médico que acompanha o Recorrente, no prazo de 72h, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Inconformado, insurge-se o Agravante almejando a reforma da decisão objurgada, ao argumento de que o contrato firmado com o Agravado não disponibiliza sessões de fonoaudiólogo de modo ilimitado.

Segue argumentando que o contrato de mútuo objeto dos autos está estritamente vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde/ANS, o qual constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória. Ressalta que o STJ, em decisão recente proferida no AREsp. 1.889.704, sedimentou entendimento de que o rol descrito na ANS é essencialmente taxativo, de sorte que as sessões de fonoaudiólogo pretendida pelo Agravado não pode ser ilimitada.

Sustenta que o tratamento médico específico de fonoaudiologia é passível de cobertura, desde que preenchidos os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização (DUT) da ANS da RN 465 - 469, de modo que o valor das despesas passíveis de cobertura é pago conforme limite contratual.

Noutro ponto, manifesta inconformismo quanto à multa arbitrada pelo Julgador singular. Assenta que a
astreinte
fixada é exorbitante e desproporcional.

Assevera que a multa cominatória, ainda que tenha o intuito exclusivo de coibir uma prática ilícita da parte que não cumpre o comando judicial, não pode ser fixada em valor que exceda os limites do razoável, já que não tem por finalidade enriquecer alguém, mas provocar o cumprimento da medida, o que não é o caso.

Assim, pede a revogação ou redução das astreintes fixadas, sob pena de descumprir sua função precípua, qual seja, forçar o cumprimento da obrigação, já que eventual descumprimento será totalmente favorável à parte Agravada, na medida em que acumularia alto valor de multa e ocasionaria enriquecimento sem causa, o que deve ser evitado.

Sustenta que a sanção pecuniária deve ser fixada em valor condizente não só com a condição das partes, como também com lastro no perigo de lesão ao bem protegido, atento aos critérios de suficiência do valor imposto e de compatibilidade com a situação concreta.

Com base nessas assertivas, pede o provimento deste Agravo Interno para que seja reformada a decisão agravada e, por conseguinte, agregada suspensividade ao Recurso de Agravo de Instrumento, a fim de que sejam sobrestados os efeitos da decisão vergastada, até o julgamento do mérito do Instrumental.

Contrarrazões ao ID. 132998651.

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Exsurge do caderno processual que o Agravado
J.M.D.A.,
representado por sua genitora JHENIFER SANDRA MINHANO MACEDO DE ARAÚJO, ajuizaram
Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenização por Danos Morais
em face do Agravante
BRADESCO SAÚDE S.A.
, a fim de compelir a Seguradora a arcar com todos os tratamentos indicados pelo profissional da saúde que acompanha o Agravante.

J.M.D.A.
é beneficiário do plano de saúde denominado “SAÚDE TOP ENFERMARIA – SEGURO VIAGEM – REDE NACIONAL”, registrado sob o n.o 866.677.500019.27 (ID. 83771186 – demanda de origem).

Após consulta com a Neurologista infantil, Dr.a Paula Diniz dos Santos Moreira (CRM – 7.661/MT), em 15/10/2021, a profissional da saúde atestou que o Recorrido foi diagnosticado com transtorno de linguagem, solicitando,
com urgência
, o seguimento contínuo e regular com profissional qualificado em fonoaudiologia, como se denota do Relatório Médico ID. 83771188.

Em que pese à prescrição médica, o requerimento administrativo foi indeferido pelo Recorrente sob o fundamento de que as sessões do tratamento solicitado não podem ultrapassar os limites dispostos no contrato (ID. 83930983).

Diante da negativa, o Agravado ajuizou a vertente Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura do tratamento recomendado na forma e modo indicados pela profissional da medicina que o acompanha.

Por vislumbrar preenchidos os pressupostos autorizadores para a concessão da medida, a Juíza
a quo
deferiu a tutela de urgência e determinou à Agravante que autorize e custeie o tratamento prescrito pela profissional (indicados na exordial), sob pena de serem cominadas
astreintes
em caso de descumprimento, nos seguintes termos:

“Para a concessão da medida prevista no art. 300 do novo Código de Processo Civil, que fala da tutela provisória de urgência, seja de natureza cautelar ou antecipada, faz-se necessária a análise de verificação da presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo.

Os documentos que acompanham a inicial demonstram que o autor foi diagnosticado com “alterações de prosódia, encadeamento de fala, pragmática, execução morfossintaxe e semântica, apresenta também transtorno motor de fala e imaturidade no processo motor fonológico”, sendo prescrito tratamento com fonoaudiólogo (Id 83771190).

O direito à saúde está preconizado no art. 196 da Constituição Federal, que assim dispõe "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para proteção e recuperação", nisso residindo, portanto, a plausibilidade do direito invocado (art. 196, CF).

Há de ponderar também que o rol da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, na realidade ele apenas enumera os procedimentos mínimos que devem ser disponibilizados ao consumidor, tanto é verdade que se renova periodicamente[2] .

Assim, à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que no contrato de plano de saúde exista cláusula restritiva, ela deve ser considerada abusiva, o que faz concluir que, de qualquer forma, não se justifica o atraso no deferimento administrativo ou negativa do pedido.

Confere-se, ainda, no julgado a seguir situação semelhante a que ora se analisa:

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA COM BASE NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVIO – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1- Ainda que haja precedente da Quarta Turma do STJ no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento, a Terceira Turma daquela Corte Superior tem firme o entendimento do caráter exemplificativo daquele rol de procedimentos.

2- De acordo com as jurisprudência pacífica da Terceira Turma do STJ, são abusivas as cláusulas e o ato da Operadora de plano de saúde que impõe restrição ou limitação aos procedimentos médicos e sessões de fisioterapia, psicoterapia, entre outros, quando prescritos para doenças cobertas nos contratos, tal qual o caso concreto.

(...).

(TJMT - N.U 1017780-46.2020.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/02/2022, Publicado no DJE 09/03/2022 - destaquei).

Pode-se afirmar, então, que se revela abusiva a cláusula contratual que nega ou impõe limite ao número de sessões de psicoterapia/terapia necessária para o tratamento adequado ao quadro clínico do autor diagnosticado com “alterações de prosódia, encadeamento de fala, pragmática, execução morfossintaxe e semântica, apresenta também transtorno motor de fala e imaturidade no processo motor fonológico”, por representar desvantagem exagerada para o consumidor e por ferir a boa-fé, uma vez que vai de encontro à legítima expectativa de fiel cumprimento da avença firmada entre as partes.

Como se vê, é sem dúvida a necessidade da parte autora de valer-se do tratamento prescrito por médico especializado, uma vez que restou demonstrada a necessidade ao tratamento para minimizar limitações da doença.

Não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, tendo em vista que nada obsta seja a parte requerida ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na demanda.

Em face do exposto, defiro o pedido de tutela de urgência, determinando ao requerido que autorize e/ou custeie o tratamento e terapias de que a autora necessita, com todos os seus acessórios, conforme pedidos médicos, a ser realizado no CIP – Centro Integrado Plenitude, em Cuiabá, no prazo de 72h, bem como obrigada a comunicar nos autos o cumprimento da decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Essa decisão deu azo à interposição do vertente Instrumental, no qual, inconformado, o Banco Recorrente pugna pela reforma do
decisum
a fim de que seja concedido o efeito suspensivo ao Instrumental interposto para sobrestar a decisão objurgada na origem.

Convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

Em que pese às alegações expostas pelos Recorrentes, não vislumbra argumentos capazes de infirmar a decisão recorrida.

Com efeito, não se desconhece o recente julgamento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, cujo posicionamento foi no sentido de que as operadoras de plano de saúde não obrigadas estão a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Nas palavras do Ministro Villas Bôas Cueva assentadas em seu voto-vista,
“o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes”.

Não obstante ao recente posicionamento do STJ acerca da taxatividade do rol estabelecido pela ANS, a Corte Cidadã também possui entendimento sedimentado acerca da limitação do número de sessões dispostas no plano de saúde
no sentido de que é abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
A título ilustrativo, cito o AgInt. no REsp. 1916137/SP, de Relatoria do Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe. 13/05/2021.

Na hipótese, diante do conjunto fático-probatório até o momento exposto, concluo que a negativa do Agravante em autorizar/custear o tratamento solicitado pelo Recorrido, ao menos
prima facie
, constitui-se abusiva, seja em razão do entendimento pacificado acima destacado, seja pela urgência demonstrada pelo menor para a realização dos tratamentos recomendados, cuja circunstância autoriza a mitigação da taxatividade do rol estabelecido pela ANS.

Como enfatizado na decisão vergastada, após consulta com a Neurologista infantil, Dr.a Paula Diniz dos Santos Moreira (CRM – 7.661/MT), em 15/10/2021, a profissional atestou que o Recorrido foi diagnosticado com transtorno de linguagem,

solicitando,
com urgência,
o seguimento contínuo e regular com profissional qualificado em fonoaudiologia, como se denota do ID. 83771188.

Todavia, a despeito da prescrição médica, o requerimento administrativo foi indeferido pelo Recorrente sob o fundamento de que as sessões do tratamento solicitado não podem ultrapassar os limites dispostos em contrato (ID. 83930983).

Neste ponto, em que pese às alegações expostas pelo Agravante, tenho que razão não lhe assiste, posto que, pelo que se observa do Relatório Médico acostado no ID. 83771187 – demanda principal, o tratamento indicado é, até prova em contrário,
imprescindível
para que o Recorrido possa se desenvolver, dada a sua condição clínica.

Assim, não prevalece a alegação de que a ausência de limites de sessões poderá prejudicar a Agravante, pois, ainda que exista cláusula contratual que restrinja a quantidade de sessões de determinado tratamento, esta deverá ser considerada abusiva.

Quanto à multa aplicada pelo Julgador da instância singela, esta se constitui como instrumento colocado à disposição do Estado-Juiz com a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da ordem judicial. Assim, embora não tenha caráter punitivo, a sua aplicação tem por finalidade constranger a parte, por sanção pecuniária, a adimplir a obrigação que lhe fora imposta.

Conclui-se, portanto, que a
astreinte
visa ao resultado prático da medida, eis que não possui caráter punitivo e sim, preventivo, de modo a impedir o descumprimento da decisão Judicial e evitar a prática de ato contrário ao direito, como também sua repetição ou manutenção, conforme dispõe o Código de Processo Civil.

Na hipótese, a multa foi arbitrada em R$ R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reis), a fim de compelir o cumprimento da decisão com a máxima urgência.

Neste contexto, tenho que o valor fixado não se revela abusivo e, por isso, não vejo motivo para afastar ou reduzir a multa neste momento processual. Já no que pertine à limitação de sua incidência, observo que o Juiz condutor do feito limitou as
astreintes
em quantia razoável.

De todo o exposto e, diante da leitura das razões lançadas neste Agravo Interno, vê-se que o Agravante não trouxe argumentação suficiente para modificar a conclusão adotada na decisão desafiada, utilizando da via recursal inadequada para o inconformismo em questão.

Com essas considerações e sem mais delongas,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento e mantenho incólume a decisão atacada. Quanto ao Agravo Interno,
deste não conheço ante a perda superveniente do objeto,
nos termos do art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/08/2022