Tribunal: TJMT
Processo: 1008972-55.2020.8.11.0002
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-28
Data de publicação: 2022-10-03

Ementa:
APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A
APELADO:
I.D.S.F. representado por seus genitores JORGE CÂNDIDO DO NASCIMENTO FALCA e ROSINEIA CIPRIANO DOS SANTOS
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - CONTRATO DE SEGURO SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID 10-F-84.0 - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITE DE NÚMERO DE SESSÕES - RN 539/2022 DA ANS - REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS NOS LIMITES DA APÓLICE DO SEGURO PARA ATENDIMENTO DE PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA - DANOS MORAIS - INOCORRÊNCIA - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Escorreita a determinação de custeio do tratamento multidisciplinar ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista, sem limite de número de sessões, quando há expressa previsão de cobertura no rol de eventos estabelecido pela Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.
No entanto, se houver atendimento de profissionais fora da rede credenciada, o reembolso das despesas deverá se dar nos limites estabelecidos nas Condições Gerais da Apólice do seguro contratado.
A negativa de cobertura de tratamento e/ou procedimento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual, razão pela qual há que ser excluída a condenação por danos morais.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008972-55.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (REPRESENTANTE), I. D. S. F. - CPF: 081.615.961-07 (APELADO), ALEXANDRE DE SANDRO NERY FERREIRA - CPF: 474.024.231-15 (ADVOGADO), JORGE CANDIDO DO NASCIMENTO FALCA - CPF: 738.018.441-53 (APELADO), ROSINEIA CIPRIANO DOS SANTOS - CPF: 029.280.561-65 (APELADO), JORGE CANDIDO DO NASCIMENTO FALCA - CPF: 738.018.441-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ROSINEIA CIPRIANO DOS SANTOS - CPF: 029.280.561-65 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ALEXANDRE DE SANDRO NERY FERREIRA - CPF: 474.024.231-15 (ADVOGADO), ALEXANDRE DE SANDRO NERY FERREIRA - CPF: 474.024.231-15 (ADVOGADO), CAMILA MARINHO CAMARGO - CPF: 024.795.561-23 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:

I.D.S.F. representado por seus genitores JORGE CÂNDIDO DO NASCIMENTO FALCA e ROSINEIA CIPRIANO DOS SANTOS

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - CONTRATO DE SEGURO SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID 10-F-84.0 - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITE DE NÚMERO DE SESSÕES - RN 539/2022 DA ANS - REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS NOS LIMITES DA APÓLICE DO SEGURO PARA ATENDIMENTO DE PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA - DANOS MORAIS - INOCORRÊNCIA - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Escorreita a determinação de custeio do tratamento multidisciplinar ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista, sem limite de número de sessões, quando há expressa previsão de cobertura no rol de eventos estabelecido pela Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.

No entanto, se houver atendimento de profissionais fora da rede credenciada, o reembolso das despesas deverá se dar nos limites estabelecidos nas Condições Gerais da Apólice do seguro contratado.

A negativa de cobertura de tratamento e/ou procedimento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual, razão pela qual há que ser excluída a condenação por danos morais.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A

contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Materiais e Morais com Pedido de Tutela Antecipada
,
ajuizada por
I.D.S.F., representado por seus genitores JORGE CÂNDIDO DO NASCIMENTO FALCA e ROSINEIA CIPRIANO DOS SANTOS
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial,
para:

a)

determinar à requerida o reembolso
de todas as despesas referente às terapias prescritas pela médica especialista, procedendo o ressarcimento integral dos valores pagos pela parte autora, na forma simples, os quais deverão ser apurados por meio de liquidação de sentença, mediante a comprovação dos pagamentos efetuados pelo autor, devidamente corrigido monetariamente a partir da data em que foram pagos e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, desde a data da citação e para,

b)
condenar

a requerida ao pagamento, a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigido monetariamente a partir da data do arbitramento, pelo índice INPC/IBGE (Súmula 362 do STJ), aplicando-se juros de mora de 1% a.m., contados da citação (Súmula 54 do STJ).

E ainda a condenou ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC/15.

Sustenta a apelante, em suma, que a sentença merece ser reformada, porquanto a magistrada não considerou que o tratamento multidisciplinar reivindicado pelo apelado não possui cobertura contratual e sequer consta do rol da ANS constante da RN no 428/2018, atentando-se apenas à prescrição médica.

Aduz que as terapias com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional possuem cobertura contratual, contudo, de acordo com a patologia e não pela técnica utilizada, de modo que não pode ser compelida a custear o tratamento nos moldes pretendidos e com número ilimitado de sessões.

Já quanto à EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA, de acordo com o CID-10 Q84, entende que não há obrigatoriedade de cobertura, pois, além de não constar do rol da ANS 428/2018, fogem do objetivo das operadoras de saúde, posto que são terapias alternativas e não necessitam de profissionais da área de saúde, conforme aponta o Parecer Técnico no 39/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da ANS.

Assegura que o contrato de seguro disponibiliza ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico que atenda como referenciado, cujas despesas cobertas serão pagas diretamente pelo Bradesco Saúde em nome e por conta do segurado.

Esclarece que caso o segurado opte pela utilização de profissionais ou clínicas não referenciadas, ou mesmo nos casos da não disponibilidade de referenciados, a cobertura é garantida por meio do reembolso das despesas, de acordo com limite contratual, cujo cálculo é definido em cláusula constante nas Condições Gerais da Apólice contratada.

Defende que, ao negar o pedido de tratamento vindicado pelo autor apenas agiu no exercício regular de direito, eis que amparada pela legislação pertinente, na Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como no instrumento particular de contrato firmado entre as partes.

Assim, alega que acaso mantida a sentença, com a flexibilização do rol para reconhecer que a operadora deverá custear o tratamento não obrigatório, haverá grande impacto diretamente nos custos contratuais, provocando flagrante desequilíbrio econômico-financeiro entre as partes.

Afirma que já vem fazendo o reembolso de acordo com os termos do contrato, com limitação do número de sessões de psicoterapia e fonoaudiologia (nos limites de 18 e 24 anuais, respectivamente), obedecendo aos critérios estabelecidos nas Condições Gerais da Apólice, assim, não pode ser condenada ao pagamento de R$ 8.257,27 a título de danos materiais.

Logo, em conformidade com as cláusulas do contrato, somente poderá responder em relação à obrigação de fazer aos valores contidos nos termos avençados.

Quanto aos danos morais, sustenta que também este ponto da sentença deve ser reformada para afastar sua condenação ao pagamento de indenização, posto que não praticou qualquer conduta ilícita, ao revés, autorizou os procedimentos requisitados até o limite da cobertura contratual.

Ao fim, pugna pelo provimento do recurso para que sejam julgados improcedentes os pedidos do autor.

Alternativamente, em caso de manutenção da obrigatoriedade de cobertura de tratamento com método específico, que haja limitação do número de sessões das terapias, conforme determinado na DUT.

Na eventualidade de mantença da condenação em danos morais, requer seja reduzido o
quantum
arbitrado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Requer, por fim, o afastamento do pagamento de indenização por danos materiais, a título de reembolso; alternativamente, caso não seja esse o entendimento, que o reembolso seja nos moldes do contrato, observando a tabela de honorários médicos do seguro, no caso de tratamento realizado fora da rede.

Não houve apresentação de contrarrazões pelo apelado (ID no 132605365.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que I.D.S.F., ora apelado, é beneficiário do contrato de sua genitora ROSINEIA CIPRIANO DOS SANTOS do seguro saúde Apólice no 960019314478 - TOP QUARTO PLUS - NACIONAL, firmado com a requerida BRADESCO SAÚDE S/A com data de vigência apólice coletiva em 08/01/2020 (ID no 132605239).

Narram os genitores que o menor I.D.S.F. nasceu em 03/10/2016 com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), patologia permanente e sem previsão de alta, sendo-lhe indicado pelos especialistas que o assistem o tratamento multidisciplinar caracterizado por EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA

pelo método BOBATH; TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL e PSICOLOGIA INFANTIL

pelo método ABA.

Sustentam que ao buscar atendimento para o menor com os profissionais com qualificação prescrita pela médica Dra. Viviane Cabral Quixabeira, não localizaram nenhum nos quadros de conveniados da requerida. Assim, diante da necessidade do menor, contrataram os especialistas para iniciar o tratamento e enviaram à requerida o pedido para reembolso das despesas realizadas.

Alegam que os tratamentos vêm sendo custeados parcialmente pela BRADESCO SAÚDE, por reembolso, contudo, tem sido realizado apenas de forma mínima e parcial em relação aos custos efetivamente desembolsados.

Desse modo, diante da conduta da requerida, ajuizaram a ação, objetivando, em síntese, em antecipação de tutela, o custeio/reembolso das terapias prescritas, o pagamento de danos materiais no valor de R$ 8.257,27 referentes aos valores já custeados e não reembolsados ou reembolsados parcialmente, e ainda, indenização por danos morais, sugerindo valor não inferior a R$ 10.000,00 para cada um dos três autores.

A tutela de urgência foi deferida pela magistrada
a quo
, “...
determino a intimação da parte requerida para que proceda com o custeio e reembolso das despesas decorrentes do tratamento do autor, devidamente prescritos pelo médico especialista (Id. 30494581),
até o limite de sua tabela
no prazo de 48 (quarenta e oito) horas”.

Da referida decisão,
ambas as partes interpuseram recurso de agravo de instrumento, sendo o no
1008532-65.2020 pela BRADESCO SAÚDE
, onde a liminar fora deferida à seguradora para suspender os efeitos da decisão recorrida até o julgamento do agravo. No
mérito, o recurso fora parcialmente provido para excluir os tratamentos de EQUOTERAPIA e MUSICOTERAPIA, com a determinação para que a requerida autorize/custeio os especialistas da Terapia Ocupacional, Psicologia e Fonoaudiologia.

Paralelamente, o
autor interpôs o recurso no
1010298-56.2020, cuja liminar fora indeferida e, no mérito, desprovido o recurso para determinar que o reembolso se dê nos limites da tabela contratada
, e não de forma integral como pretendia o autor.

Após, o feito teve regular processamento, culminando com o julgamento da lide para determinar à seguradora
o
reembolso
de todas as despesas

referente às terapias prescritas pela médica especialista, procedendo o ressarcimento integral dos valores pagos pela parte autora, na forma simples, os quais deverão ser apurados por meio de liquidação de sentença, e para condenar

a requerida ao pagamento, a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais)
.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei no 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-G.

Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se submeterem à mencionada norma não significa dizer, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores seja irrestrita, ampla e deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

Desta feita, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora/seguradora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos ou de procedimentos, desde que tais restrições venham contidas em cláusulas claras, expressamente redigidas e de fácil compreensão, conforme mandamento do código consumerista.

Na hipótese dos autos, extrai-se que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) - doença caracterizada pelo CID 10 F84.0, patologia que se encontra contemplada na recente atualização feita pela ANS, pela Resolução no 539/2022, senão vejamos:

RESOLUÇÃO ANS No 539 DE 23/06/2022

Altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4o do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passa a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.

Com efeito, a teor da Resolução no 539/2022, constitui-se obrigatória a cobertura de atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar os portadores de Transtorno Global do Desenvolvimento e Transtorno do Espectro Autista.

Assim, deve ser mantida a parte da sentença que determinou à seguradora o custeio do tratamento multidisciplinar composto por
EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA

pelo método BOBATH; TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL e PSICOLOGIA INFANTIL

pelo método ABA.

Aliás, recente decisão da ANS proíbe às operadoras e seguradoras a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para pacientes com qualquer diagnóstico, bastando apenas a prescrição médica.

Entretanto, não se pode desconsiderar as disposições contratuais previstas nas Condições Gerais da Apólice de Seguro acostadas no ID no 132605321, as quais preveem que o reembolso das despesas com a assistência médica se dará nos limites contratados:

Com efeito,
a partir de tais limitações advirão os direitos e as obrigações de ambas as partes da avença e é a partir da delimitação das coberturas a serem cumpridas pelas operadoras/seguradoras que se irá estabelecer o valor da contraprestação pecuniária a ser prestada pelo adquirente/usuário do plano/seguro de saúde.

Desse modo, na hipótese, utilizando-se o autor dos profissionais habilitados dentre os conveniados da seguradora, a cobertura deverá ser de forma integral, sem limites de sessões, nos moldes fixados na sentença.

Por outro lado, caso tenha o autor optado por profissionais de sua escolha, fora da rede de credenciados da seguradora, o reembolso se dará nos limites da cobertura contratual avençada.

No que se refere aos danos morais, compartilho do entendimento jurisprudencial segundo o qual se a recusa da operadora/seguradora do plano de saúde se deu amparada em razoável interpretação contratual, como acontece no caso dos autos, não incide em ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Isso quer dizer que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Nesse sentido, a inobservância de cláusula contratual pode até gerar frustração, inconformismo, irresignação, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade do usuário/consumidor.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde, bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido
. (STJ - AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020) g.n.

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE -
PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO
– NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC
- HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.
Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC).
Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.
(N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 29/08/2022) g.n.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO – ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE USO DOMICILIAR – TESE NÃO ALBERGADA –
DANOS MORAIS – INDEVIDOS
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1- Conforme a orientação da Corte Superior, “o medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar. (REsp n. 1.927.566/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 30/8/2021). No caso, mantida a obrigação de fazer, pois o medicamento foi prescrito pela médica para o uso hospitalar, após internação, e não poderia ser autoadministrado pelo paciente ou sua genitora em ambiente domiciliar. 2-
A atual jurisprudência do STJ orienta que “a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral.
” (AgInt no AREsp 1681636/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020). In casu, afastada a condenação ao pagamento da verba indenizatória de cunho extrapatrimonial, ante à inexistência de prova da piora do paciente em razão da negativa da Apelante.
(N.U 1010583-67.2021.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/08/2022, Publicado no DJE 22/08/2022) g.n.

Logo, neste ponto, deve a sentença ser reformada para afastar a condenação da seguradora ao pagamento de danos morais ao autor/apelado.

De todo o exposto, com essas considerações,
dou parcial provimento
ao recurso para: a) manter a obrigação de custeio de todos os tratamentos multidisciplinares ao autor, sem limite de número de sessões, nos termos da prescrição médica, de forma integral para os profissionais da rede credenciada; b) determinar o reembolso das despesas médicas de acordo com os termos constantes das condições da apólice do seguro saúde firmado entre as partes, se a parte autora preferir se utilizar de profissionais fora da rede credenciada e ; c) afastar a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, redistribuo o ônus na proporção de 50% para cada litigante, ficando cada parte responsável pelos honorários advocatícios da parte adversa.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/09/2022