Tribunal: TJMT
Processo: 1003371-06.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-13
Data de publicação: 2022-04-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.
É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003371-06.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA - CPF: 722.606.961-04 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA - CPF: 722.606.961-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE
TROMBOFILIA
- AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1003371-06.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA.

Processo na Origem n.o 1003997-96.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATORIO

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1003997-96.2022.8.11.0041) que
KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE), na forma prescrita pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que o medicamento prescrito é de uso domiciliar e, portanto, não tem cobertura contratual. Aduz que o contrato cobre apenas medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. Argumenta a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência. Aduz que não há previsão de cobertura para o medicamento no plano de saúde contratado. Insiste que não há qualquer indicação na prescrição médica anexada aos autos de que o caso da agravada seja de urgência/emergência. Sustenta que a saúde é dever e obrigação do Estado (art. 196, CF), e que o referido medicamento (enoxaparina) é fornecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde) desde janeiro de 2018, logo não existe a obrigatoriedade para o plano de saúde suplementar de autorizar e custear referido medicamento. Argumenta que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Assevera que recente decisão do STJ aponta pela taxatividade dos tratamentos elencados no rol da ANS. Insiste que não há qualquer irregularidade na recusa do medicamento. Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o medicamento prescrito.

Liminar indeferida (ID 119738950).

Sem contraminuta (Certidão – ID 122970466).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1003997-96.2022.8.11.0041) que
KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE), na forma prescrita pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

A autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde, contrato 0564638000265015, desde 01/08/2019 (ID 119580030 - Pág. 1).

Alega que está gestante e que foi diagnosticada como portadora de dupla TROMBOFILIA (CID: D 68), doença que aumenta os riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero, hipertensão na gestação, nascimento prematuro e trombose materna em pernas ou até tromboembolismo pulmonar com risco de morte materna, na gestação principalmente (ID).

Requereu o medicamento ENOXAPARINA 40mg de 12h/12h, de maneira contínua e diária durante toda a gestação, bem como, pelo período de dois meses após o parto à agravante, que o recusou ao argumento de ausência de cobertura contratual por se tratar de medicamento de uso doméstico.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Busca a agravante a concessão da antecipação dos efeitos da tutela para suspender a decisão que deferiu a liminar para determinar que forneça o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE), sob pena de multa diária.

A doença da agravada, por si só, remete à sua gravidade e os relatórios médicos indicam a necessidade de realização de tratamento com o uso do medicamento denominado ENOXAPARINA
40mg (CLEXANE)
.

Por outro lado, a cláusula que exime a operadora de suas obrigações contratuais, deve ser analisada à luz do CDC, logo não é dado à administradora do plano de saúde se recusar a realizar determinado procedimento ou a fornecer determinado medicamento necessário à realização deste, ainda mais quando prescrito pelo médico, ao argumento de que este não se encontra previsto nas normas da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Importante ressaltar que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde.

De modo que, ausente do contrato firmado entre as partes a exclusão expressa da cobertura do procedimento prescrito, é devida a cobertura do procedimento com o uso do medicamento indicado pelo médico como adequado e necessário ao restabelecimento da saúde da paciente, haja vista que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente.

Neste sentido:

Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante forneça tratamento com o medicamento Enoxoparina – Agravante que nega cobertura ao tratamento sob o argumento de que não há previsão contratual por não constar do rol da ANS – Configuração do pressuposto da probabilidade do direito – Tratamento prescrito por médico especialista – Medicamento registrado na ANVISA para a patologia que acomete a agravada, portadora de trombofilia – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Razoável interpretação das cláusulas contratuais a favor do consumidor aderente – Manutenção da decisão agravada. Nega-se provimento ao recurso.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2019242-76.2021.8.26.0000; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente - 1a. Vara Cível; Data do Julgamento: 28/04/2021; Data de Registro: 28/04/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Insurgência contra decisão que determinou a cobertura de tratamento medicamentoso em favor de beneficiária de plano de saúde – Indicação médica que aponta a necessidade do uso do medicamento – Em exame preliminar, a requisição médica mostra-se suficiente para caracterizar o dever de custeio pelo plano de saúde – Decisão mantida – Recurso desprovido
. (TJSP; Agravo de Instrumento 2042677-79.2021.8.26.0000; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 17a Vara Cível; Data do Julgamento: 22/04/2021; Data de Registro: 22/04/2021)

E ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO ENOXAPARINA – NECESSIDADE DURANTE GRAVIDEZ –REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgRg no AREsp 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 26/3/2015). É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.
(N.U 1012928-51.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado no DJE 08/09/2021)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE ACOMETIDA DE TROMBOFILIA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obntenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito invocado quanto da urgência da medida, uma vez que patente a necessidade da agravada, consubstanciada na patologia diagnosticada (Trombofilia) e a necessidade de imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica.
(N.U 1027009-39.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 08/02/2021)

Portanto, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, trata-se de rol meramente exemplificativo, logo a negativa de cobertura do procedimento médico, principalmente de doença prevista no contrato, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Presente, portanto, a probabilidade do direito, porque os documentos comprovam que a autora é beneficiária de plano de saúde operado pela requerida, o relatório médico atesta a necessidade do tratamento com o medicamento indicado, e a negativa da requerida.

Do mesmo modo restou demonstrado o perigo de dano, porque a demora no tratamento poderá agravar ainda mais a saúde da autora e dos riscos a sua gestação, bem assim ao feto.

Observa-se, ainda, que não há irreversibilidade da medida, porque o prejuízo que a efetivação da tutela de urgência porventura causar à agravante, se a sentença for de improcedência, serão suportados pela autora.

De modo que
correta a decisão que
deferiu a tutela de urgência e

deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE), na forma prescrita pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/04/2022