Tribunal: TJMT
Processo: 1014789-72.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-01
Data de publicação: 2022-02-04

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMETNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA – LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE – CONDUTA ABUSIVA – DECISÃO MANTIDA RECURSO DESPROVIDO.
É abusiva a cláusula restritiva de direito que limita o número de sessões necessárias ao melhor desempenho do tratamento.
“4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014789-72.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), T. F. Q. - CPF: 097.702.291-99 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOSE MAURO DE RIBAMAR E SILVA - CPF: 775.521.051-00 (ADVOGADO), ALINE FORTINI MATEUS - CPF: 983.048.791-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMETNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA – LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE – CONDUTA ABUSIVA – DECISÃO MANTIDA RECURSO DESPROVIDO.

É abusiva a cláusula restritiva de direito que limita o número de sessões necessárias ao melhor desempenho do tratamento.

“4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Vara Esp. da Infância e Juventude de Rondonópolis – que nos autos n.o 101766-07.2021.8.11.0003 – Ação do Obrigação de Fazer – proposta pro T. F. Q (representado por sua genitora Aline Fortine Mateus) – deferiu a tutela de urgência e determinou que a Ré providencie no prazo de 10 (dez) dias, as terapias de psicomotricidade, psicologia pelo método ABA e fonoaudiologia, sem limites de sessão, tendo vista o diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista – CID F84, sob pena de bloqueio de valores para custear o referido tratamento.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que a decisão agravada tem potencial lesivo ao direito da Agravante, sendo inequivocadamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação, haja vista que impõe o custeio de tratamento de psicologia e fonoaudiologia pelo método ABA e psicomotricidade.

Defende a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, a irreversibilidade da medida e a necessidade de revogação da tutela concedida.

Alega possui profissionais capacitados na sua rede credenciada para o fornecimento de PSICOLOGIA e FONOAUDIOLOGIA não tendo a Agravante obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, que foi, de fato, negado, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional.

Consigna que o tratamento pelo método ABA é considerado de caráter eletivo e não urgência/emergência, logo não há que se falar em periculun in mora.

Portanto, que o quadro clínico da Agravada não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Discorre sobre as definições de urgência e emergência.

No que tange a ausência de probabilidade do direito, que a Agravante oferece todos os tratamentos nas respectivas áreas, pelos métodos convencionais, não havendo qualquer óbice a sua efetividade.

Ainda, que inexiste comprovação cientifica que evidencie a superioridade da terapia pelo método ABA e PSICOMOTRICIDADE em prejuízo aos métodos tradicionais.

Ressalta que a parte Agravada pretende realizar tratamento com profissional de sua escolha, obrigando a operadora a arcar com os custos particulares, que não lhe cabem, já que possuem profissionais altamente capacitados para o tratamento da parta agravada.

Consigna que independentemente da aplicação do Código de Defesa do Consumidor ou qualquer outra legislação, deve ser abolido o pilar de que a prescrição do médico assistente é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento e da existência de cobertura pelos planos de saúde.

Que a prescrição médica não é um documento que não pode ser impugnado ou falseado. Assim como todo e qualquer parecer jurídico, a avaliação médica pode ser analisada e revista por outro profissional especialista na área.

Discorre sobre

não cobertura do tratamento fora do rol da ANS.

Ainda, que referido rol não exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde; e o que não está abarcado pela referida norma, sendo facultativa a cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Saliente que a manutenção da decisão importaria no desrespeito à lei que, por comando constitucional, determinou a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, atribuindo-lhe poderes para regulamentar e fiscalizar o segmento de saúde, o que, de resto, implicaria na violação de dispositivo constitucional.

Que está sendo compelida a uma obrigação não assumida e que ultrapassa também as prévias negociações e acordos mantidos com os seus prestadores de serviço, uma vez que o contrato é claro ao dispor que somente serão cobertos os tratamentos constantes na Lei 9656/98, ou seja, inseridos no rol da ANS.

Destaca o Superior Tribunal de Justiça

reconheceu a taxatividade

do rol de procedimentos e eventos de saúde editada pela ANS.

Alternativamente, que os valores assumidos por tratamento realizado fora da rede credenciada, fica limitada aos valores da tabela praticados pela operadora do plano de saúde.

Sustenta a necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo.

Requer o conhecimento do presente recurso, a concessão do efeito suspensivo, determinando a imediata cassação da medida concedida.

Ao final, o provimento integral ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção;

Alternativamente, requer que seja determinado custeio dos tratamentos perquiridos nos limites do valor de tabela, ou seja, nos valores que seriam arcados no tratamento realizado pelos métodos convencionais e por profissionais credenciados, inclusive com cobrança de co-participação;

Sendo determinado o custeio integral do tratamento, requer que seja oportunizado cobrança de co-participação sobre o valor pago; que, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Vara Esp. da Infância e Juventude de Rondonópolis – que nos autos n.o 101766-07.2021.8.11.0003 – Ação do Obrigação de Fazer – proposta pro T. F. Q (representado por sua genitora Aline Fortine Mateus) – deferiu a tutela de urgência e determinou que a Ré providencie no prazo de 10 (dez) dias, as terapias de psicomotricidade, psicologia pelo método ABA e fonoaudiologia, sem limites de sessão, tendo vista o diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista – CID F84, sob pena de bloqueio de valores para custear o referido tratamento.

A decisão Agravada deferiu a antecipação da tutela,

“(...)

A decisão deve firmar-se, nesta fase, no artigo 196 da Constituição Federal que dispõe que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

A criança em questão, segundo a documentação juntada, apresenta a prescrição médica de terapias de psicomotricidade, psicologia pelo método aba e fonoaudiologia, tendo em vista o diagnóstico de transtorno do espectro autista (CID10 F84).

Cumpre salientar que a prescrição subscrita por profissional habilitado é suficiente para demonstrar a conveniência do tratamento, vez que o especialista possui conhecimento para receitar o melhor tratamento ao paciente.

A decisão judicial deve ser coerente com o princípio constitucional de que a saúde é direito de todos e exclui qualquer discriminação de atendimento de um ou outro cidadão e negar tratamento a quem precisa é negar dignidade e a própria humanidade ao indivíduo.”

Pois bem.

De início, saliento que são aplicáveis ao contrato de seguros de as saúde, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.07890, tratando-se inclusive, de entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça o verbete sumular 608:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Desta feita, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, as cláusulas contratuais excludentes do seguro devem ser analisadas de forma restritiva, pois inseridas em contrato na modalidade de adesão, devendo, em caso de dúvida, ser interprestadas da forma mais favorável ao segurado, com fulcro no artigo 47 do Código Consumerista.

No caso vertente, verifico que o Agravado foi diagnosticado com “transtorno do espectro autista” – autismo infantil – identificada no CID 10 – F84.0, e aponta a necessidade de tratamento multidisciplinar de início precoce e contínuo para tratar a aludida patologia inclusive com a utilização de métodos terapêuticos específicos.

Da mesma forma, as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Daí se extrai o quão necessário é tratar de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação dos menores e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Quanto ao fato de não constar especificamente no rol da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de plano de saúde.

Vejamos:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos. Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. Material cirúrgico que deve ser escolhido pelo médico e não pela operadora de saúde. Valor dos honorários sucumbenciais mantido, sendo determinada a sua correção. Recurso da autora parcialmente provido e negado provimento ao recurso da ré. (TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente (artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...). (TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014, Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, restando demonstrado o fumus boni iuris para a concessão da tutela.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
(N.U 1011202-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2019, publicado no DJE 25/11/2019)

APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA
- FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO
PLANO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o
plano
de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do
plano
de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018). 3.A
negativa
de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo
Plano
de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.
(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2019, publicado no DJE 10/02/2020)

No que tange as limitações às terapias, a restrição contratual consistente na limitação do número de sessões para tratamento de enfermidade pelo plano de saúde revela-se abusiva, em razão de restringir direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato celebrado entre as partes, nos termos do art. 51, §1o, II da Código de Defesa do Consumidor.

Assim, não pode o fornecedor desiquilibrar a relação contratual, impondo restrições ao contratante e tornando o contrato abusivo, especialmente quando se trata de contrato de adesão.

O entendimento do STJ é de que à interrupção abrupta do tratamento sob esse fundamento, se mostra abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, posição esta agravada pela tenra idade do autor e necessidade de tratamento precoce intensivo.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016.

2. Não se verifica omissão de julgamento na hipótese dos autos, porque os temas suscitados foram efetivamente examinados pelo TJSP.

3.
A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Desta feita não se verifica dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, porque e o Agravado sucumbir em última instancia, a Agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados e o juízo pode a qualquer tempo reavaliar a situação.

Posto isto, mantenho a decisão agravada, e NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2022