Tribunal: TJMT
Processo: 1021363-14.2021.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-22
Data de publicação: 2022-06-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO PEDIASUIT – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Como é cediço, a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, como bem salientou o magistrado de origem, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98.
O dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.
Contudo, esses fatores devem conter a indicação em suas cláusulas, de forma clara, para que não haja deturpação do consumidor na escolha do plano, que a frente possa acarretar cobranças que extrapolam os limites da proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021363-14.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DULCE ELAINE DA COSTA SOUZA - CPF: 362.486.301-00 (AGRAVADO), MANOEL ODENIR DE SOUZA JUNIOR (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MANOEL ODENIR DE SOUZA JUNIOR - CPF: 032.583.441-59 (AGRAVADO), DULCE ELAINE DA COSTA SOUZA - CPF: 362.486.301-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FELIPE CAMPOS LEITE - CPF: 019.947.131-27 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO PEDIASUIT – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Como é cediço, a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, como bem salientou o magistrado de origem, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98.

O dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Contudo, esses fatores devem conter a indicação em suas cláusulas, de forma clara, para que não haja deturpação do consumidor na escolha do plano, que a frente possa acarretar cobranças que extrapolam os limites da proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com pedido de efeito suspensivo, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da Vara Única de Poconé, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência n.o 1001230-32.2019.8.11.0028, ajuizada por M. O. S. J., representado por DULCE ELAINE DA COSTA SOUZA,
deferiu
a tutela pleiteada a favor do agravado, a fim de que a requerida\agravante

suspenda a cobrança da coparticipação
.

Em suas razões, a agravante discorre que devido às limitações contratuais, a T
erapia PediaSuit
não tem cobertura, além de não estar inserida no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Aduz que há evidente afronta aos dispositivos normativos e legais aplicáveis à espécie, bem como risco de prejuízo irreparável a ser suportado pela operadora de saúde, ao ser impedida de cobrar a coparticipação no valor de R$4.207,44 (quatro mil, duzentos e sete reais e quarenta e quatro centavo).

Assevera que, se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação.

Sustenta que a Lei 9656/98 prevê vários dispositivos em favor do consumidor e não se pode afastar a aplicabilidade das cláusulas contratuais livremente pactuadas entre as partes e redigidas de acordo com a legislação pertinente, como é o caso do exame objeto da presente ação.

Afirma que o contrato vigente entre as partes, bem como seus aditivos, prevê a cobrança de 30% (trinta por cento) dos procedimentos ambulatoriais realizados pelos usuários, como é o caso dos tratamentos multidisciplinares indicados ao agravado.

Requer liminarmente a concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento, de modo a sobrestar o andamento do processo até a decisão final do recurso e, no mérito, o seu provimento para permitir a cobrança de coparticipação.

A liminar recursal foi indeferida, no Id. 112292964.

Informações prestadas pela Magistrada
a quo
, no Id. 113021974).

Decorreu o prazo sem que o agravado tenha apresentado sua contraminuta, conforme a certidão de Id. 113021974.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de Id. 121461476, da lavra Dr. José Zuqueti, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

No caso em análise, discute-se a respeito da possibilidade de cobrança de coparticipação para tratamento do menor, ora agravado, diagnosticado com paralisia cerebral (Id. 20974911 - Pág. 2), sendo-lhe prescrito o tratamento multidisciplinar
pediasuit.

Pois bem.

Da análise dos documentos trazidos com a inicial, se comprova a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, neste sentido, o Verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Como é cediço, a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, como bem salientou o magistrado de origem, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98,
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”;

Nesse sentido, dispõe também o art. 3o, inc. II, da Resolução no 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o. Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – “co-participação”, a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento”.

O dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Contudo, esses fatores devem conter a indicação em suas cláusulas, de forma clara, para que não haja deturpação do consumidor na escolha do plano, que a frente possa acarretar cobranças que extrapolam os limites da proporcionalidade.

Em análise dos autos, e considerando a hipossuficiência da parte agravada, os gastos inerentes ao seu tratamento que não se limitam apenas a utilização do plano de saúde, pois é acometido de Paralisia Cerebral e necessita do tratamento de “terapia
pediasuit
”, entendo que a quantia de R$4.207,44 (quatro mil, duzentos e sete reais e quarenta e quatro centavo), cobrada a título de coparticipação com vencimento no mês de 10/09/2021 (Id. 110925982 - Pág. 1) é desproporcional, e abusiva.

Sobre a matéria que trata das limitações a coparticipação, a Resolução no 8./1998 do CONSU(Conselho de Saúde Suplementar), prevê:

“Art. 2o. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

(...)

VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”.

Assim, entendo que a limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de
tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde
, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

No mesmo sentido, a jurisprudência deste e.Tribunal de Justiça:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO PELO MÉTODO PEDIASUIT – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. As cobranças sob a modalidade de coparticipação não são ilegais, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapolam os limites da proporcionalidade devem ser ponderadas, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida. Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços. (TJ-MT 10199280520218110000 MT, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 23/03/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação:
28/03/2022
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL E TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – FISIOTERAPIA PELO PROTOCOLO PEDIASUIT – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL - PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E DESCONTOS REFERENTES À COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO NA PARTE CONHECIDA. Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista e paralisia cerebral. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, sob a justificativa de não haver previsão no contrato e não constar no rol de procedimentos da ANS. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). No que tange ao tratamento fisioterapêutico pelo protocolo Pediasuit, considerando a ausência de previsão legal e, também, que o contrato exclui expressamente o fornecimento de órteses, a Operadora Agravante não pode ser obrigada a custeá-lo e, portanto, neste ponto, a decisão agravada merece reparos. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed, bem como o pedido referente à coparticipação, eis que não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância/afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. (TJ-MT 10214117020218110000 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 23/02/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação:
04/03/2022
).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA C/C DANO MORAL C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL - TRATAMENTO PELO PROTOCOLO PEDIASUIT – TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – SUSPENSÃO DAS COBRANÇAS REALIZADAS A ESSE TÍTULO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. É válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, cujos percentuais não exorbitam do razoável. Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação”. (TJ-MT - AI: 10021060820188110000 MT, Relator: NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 13/11/2018, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/11/2018)

Desta forma, à míngua de quaisquer motivos que infirmem ou fragilizem a tese empossada, impõe-se a manutenção do
decisum
que bem deferiu a tutela de urgência e suspendeu a cobrança de coparticipação referente às sessões de terapia
pediasuit.

Dispositivo.

Com essas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/06/2022