Tribunal: TJMT
Processo: 1018818-68.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO DEFERIDA EM TUTELA DE URGÊNCIA - SUSPENSIVIDADE NECESSÁRIA DA DECISÃO - COPARTICIPAÇÃO PREVISTA NO CONTRATO – ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA NÃO DEMONSTRADA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei.
Na hipótese, não há demonstração de abusividade na cobrança da coparticipação pelo usuário, eis que além de previsto expressamente em contrato, é permitido pela lei e jurisprudência e, portanto, não há falar em ilicitude na conduta da Agravante.
Se o usuário faz opção pelo plano com cláusula de coparticipação mediante pagamento de mensalidade menor, e pretende fazer tratamento pelo método mais oneroso e fora da rede credenciada, não pode exigir que a operadora se abstenha de cobrar a coparticipação, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo para os demais usuários.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018818-68.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), LATICINIO SERRANO EIRELI - ME - CNPJ: 09.391.028/0001-71 (AGRAVADO), M. C. M. N. D. L. - CPF: 097.890.121-52 (AGRAVADO), RENATA COSTA MARQUES NEVES - CPF: 847.527.421-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THIAGO OLIVEIRA AMADO - CPF: 001.202.741-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO DEFERIDA EM TUTELA DE URGÊNCIA - SUSPENSIVIDADE NECESSÁRIA DA DECISÃO - COPARTICIPAÇÃO PREVISTA NO CONTRATO – ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA NÃO DEMONSTRADA – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei.

Na hipótese, não há demonstração de abusividade na cobrança da coparticipação pelo usuário, eis que além de previsto expressamente em contrato, é permitido pela lei e jurisprudência e, portanto, não há falar em ilicitude na conduta da Agravante.

Se o usuário faz opção pelo plano com cláusula de coparticipação mediante pagamento de mensalidade menor, e pretende fazer tratamento pelo método mais oneroso e fora da rede credenciada, não pode exigir que a operadora se abstenha de cobrar a coparticipação, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo para os demais usuários.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1018818-68.2021.8.11.0000

Cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 2.a Vara Cível de Várzea Grande que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Indenização por Danos Morais n.o 1030421-35.2021.8.11.0002 ajuizada por
LATICÍNIO SERRANO EIRELI ME.
e
M. C. M. N. D. L.,
esta

representada por sua genitora RENATA COSTA MARQUES NEVES, deferiu a tutela de urgência e determinou que a Cooperativa Agravante suspendesse a cobrança relativa à coparticipação (ID 66799055- Ação Principal).

Essa decisão foi complementada pela decisão proferida no ID. 67787716, em virtude do acolhimento de Embargos de Declaração, nos seguintes termos:

Determino que ré Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
suspenda e desmembre a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de setembro
, no valor de R$ 10.626,35 (dez mil, seiscentos e vinte e seis reais e trinta e cinco centavos), com vencimento para 20/09/2021, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação e de interromper o plano de saúde quanto a fatura ora em discussão,
até o deslinde desta lide
, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor da causa.
(Sem grifos no original)

Inconformada, a Agravante almeja a reforma ao argumento de que a cobrança de coparticipação (30%) é legítima e está assegurada por cláusula contratual expressa.

Sustenta que o plano de saúde contratado, na modalidade de coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar, quando utilizado e, em contrapartida, o valor das mensalidades é bem menor.

Aduz que a cobrança de coparticipação visa o equilíbrio contratual entre os contratantes, e está legalmente prevista na Lei 9.656/98, bem como na Resolução Normativa n.o 465/2021.

Por fim, afirma que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro, de difícil reparação, pois se for obrigada a suportar de forma integral o tratamento dos Agravados, estará sendo penalizada com o ônus integral, mediante contrapartida financeira menor que os custos contratados.

Com esses argumentos, pugnou pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requer o provimento do recurso e, de conseguinte, seja autorizada a cobrança da coparticipação.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 106231488).

Contrarrazões no ID. 109929492.

A douta Procuradoria Geral de Justiça recomenda o desprovimento do recurso (ID. 112994464).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Exsurge do caderno processual que os Agravados
LATICÍNIO SERRANO EIRELI ME. e M. C. M. N. D. L.

ajuizaram
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Indenização por Danos Morais
em face da Agravante
Unimed Cuiabá
.

Ao que consta dos autos, a criança
M. C. M. N. D. L.

é beneficiária do plano de saúde denominado “UNIMED Super Class Apartamento Coletivo Empresarial”, registrado sob o número 056.0107.728000.07-4 (ID. 65896812), entabulado entre a Agravante e a empresa Laticínio Serrano Eireli ME., 1.a Agravada.

A criança
M. C. M. N. D. L.

foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e necessitou buscar, via judicial, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico.

Por força da decisão liminar proferida pelo Juiz da 2.a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.° 1030707-47.2020.8.11.0002, a Agravante foi compelida a custear os tratamentos à Agravada.

Transcrevo o dispositivo da decisão liminar:

Ante o exposto, CONCEDO EM PARTE A TUTELA DE URGÊNCIA e, com base no Laudo Médico, DETERMINO que a ré UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico; no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica neurologista que assiste a menor, quais sejam, acompanhamento multidisciplinar com fonoterapia linguagem, psicologia e terapia ocupacional em terapia integrada pelo método Denver com duração mínima de 60 minutos, devendo ser mantido o atendimento por 12 meses com reavaliação da neurologista ao final deste período (id. 42764059 – Pág. 1), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais).”

A beneficiária do plano de saúde informou que foi surpreendida com a fatura do mês de setembro no valor de
R$ 10.626,35 (dez mil e seiscentos e vinte e seis reais e trinta e cinco centavos)
referente à cobrança de coparticipação.

Sustentam que o tratamento é extremamente necessário à Agravada
M. C. M. N. D. L.
e que, em caso de suspensão, acarretará inúmeras regressões neurológicas, comportamentais e motoras que já foram conquistas ao longo de todo o tratamento.

Alegam que, nas faturas anteriores, o gasto mensal com o plano de saúde era de aproximadamente R$ 3.873,78 (três mil e oitocentos e setenta e três reais e setenta e oito centavos) (ID. 65896808 – pág. 08), de modo que se faz necessário o desmembramento da fatura do mês de setembro/2021 e que seja declarada a inexigibilidade da cobrança de coparticipação.

Diante disso, os Agravados formularam o pedido de tutela de urgência, a fim de que a Agravante suspendesse a cobrança da coparticipação da fatura do mês de setembro, bem como se abstivesse de lançar nas faturas futuras a coparticipação e, ainda, que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade.

O Juiz singular deferiu o pedido liminar nestes termos:

“
Ante o exposto,
CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA
pretendida, nos termos do artigo 300 do CPC, para determinar que a ré UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de setembro, no valor de R$ 10.626,35 (dez mil, seiscentos e vinte e seis reais e trinta e cinco centavos), com vencimento para 20/09/2021, e; se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor da causa
.”

Essa decisão foi complementada por meio de Embargos de Declaração:

“
A ré Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico suspenda e desmembre a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de setembro, no valor de R$ 10.626,35 (dez mil, seiscentos e vinte e seis reais e trinta e cinco centavos), com vencimento para 20/09/2021, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação e de interromper o plano de saúde quanto a fatura ora em discussão, até o deslinde desta lide, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor da causa
.”

Feita a contextualização necessária dos fatos, passo ao exame do mérito recursal.

Convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

O ponto nodal da controvérsia cinge-se na possibilidade de cobrança da coparticipação pela Operadora Agravante.

No “Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Individual/Familiar – Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia” anexado no ID. 65896812 (ação de origem), consta na Cláusula XVIII – PREÇOS, item “18.2”, que além da mensalidade, incumbe ao usuário o pagamento da contribuição de 30% (trinta por cento) por procedimento executado,
verbis
:

18.2 – Sendo este contrato na modalidade co-participação nos valores pagos pela realização de consultas e quaisquer procedimentos, fica a CONTRATADA autorizada a efetuar a cobrança de co-participação no prazo prescricional legalmente previsto, qual seja, de 5 (cinco) anos, a contar da data dos pedidos de autorização do procedimento pelo prestador do serviço.

A Lei 9.656/98, em seu art. 16, inciso VIII, autoriza o regime de coparticipação para todo tipo de despesa com assistência médica, hospitalar e odontológica, desde que haja previsão expressa em contrato.

Nessa perspectiva, vale ressaltar que, se a cláusula que dispõe acerca da coparticipação do usuário do plano de saúde estiver redigida de forma clara e objetiva, até prova em contrário, não pode ser reputada abusiva.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada:

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – REEXAME DE FATOS E PROVAS DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INADMISSIBILIDADE – COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja me montante fixo, até mesmo porque “percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei 9.656/98) é expressão de lei
(STJ – AgInt no REsp: 1938146/CE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 20/09/2021, Terceira Turma, Data de Publicação: 22/09/2021).

(...) Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados.
(REsp 1.848.372/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021).

Estabelecidas tais premissas, entendo que, ao menos em princípio, se há previsão contratual do regime de coparticipação, até prova em contrário, não há ilegalidade na conduta da Operadora Agravante, de modo que se a beneficiária optou pelo tratamento com profissional de sua escolha em modalidade mais onerosa e fora da rede credenciada, incumbe-lhe arcar com o pagamento do valor correspondente à Tabela de Preços da Operadora de Plano de Saúde, e, via de consequência, à contribuição pecuniária relativa à coparticipação.

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, colaciono o julgado da Segunda Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Sebastião de Moraes Filho,
verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA –
PLANO
DE
SAÚDE
– INDEFERIMENTO DE LIMINAR PARA AFASTAR CLÁUSULA DE
COPARTICIPAÇÃO
, QUE A OPERADORA DE
SAÚDE
MANTENHA TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT), BEM COMO OBSTAR NEGATIVAÇÃO – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a
coparticipação
do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.
No caso dos autos, restou pactuado que os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 30% do custo das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 100,00 por serviço realizado.
A jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a
coparticipação
de até 50% do valor do procedimento (AgInt no AREsp no 1.158.023/RJ, Relator Ministro Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).
Lado outro, o perigo na demora deve advir de fato concreto e demonstrável, não bastando o temor de futuro óbice à continuidade do tratamento derivada de suposto esgotamento de recursos financeiros.
Portanto, ausente os requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.
Na mesma linha de raciocínio, não há como acolher os pedidos para compelir a Requerida/agravante a manter os atendimentos e terapias nos termos do laudo médico, bem como que se abstenha de rescindir o contrato ou negativar o nome do autor nos órgãos de proteção ao crédito, haja vista a previsão legal que possibilita a agravada levar o título a protesto e exigir o respectivo crédito, agindo no exercício legal de direito.
(N.U 1014685-80.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/09/2021, Publicado no DJE 05/10/2021).

Assim sendo, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Agravante, bem como o fundado receio de dano difícil reparação, de modo que mantenho a cobrança da coparticipação em razão da expressa previsão no contrato.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SEGUROS – PLANO DE SAÚDE – FISIOTERAPIA – COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – PREVISÃO CONTRATUAL – PERCENTUAL NÃO ABUSIVO. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão preferida pela magistrada a quo, que declarou inexistente previsão clara e expressa no contrato acerca da coparticipação para o tratamento postulado. O artigo 16 da Lei n.° 9.656/98, no inciso VIII, estabelece que o regime de coparticipação é perfeitamente válido, uma vez que decorre em uma diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano, por meio de franquias ou limites financeiros das coberturas. Da análise dos autos, vislumbra-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação nos tratamentos de fisioterapia é de 40% (evento 1-contrato7), o que não se configura abusivo, mormente porque a jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.
(TJ-RS – AI: 50829097220218217000, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 21/10/2021, 6.a Câmara Cível, Data de Publicação: 22/10/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – NECESSIDADE DE COBERTURA DOS FÁRMACOS PRESCRITOS – PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE. O deferimento da tutela de urgência como pleiteado na ação originária exige a comprovação suficiente a respeito da necessidade inadiável de conceder de pronto o pleito, sob pena de dano irreparável ou de difícil reparação. Estando prevista a cobrança de coparticipação no plano de saúde contratado pela agravada, não há óbice ao cumprimento de tal cláusula.
(TJ-MG – AI: 10223200028882001, Relator: Alberto Henrique, Data de Julgamento: 08/07/2021, 13.a Câmara Cível, Data de Publicação: 09/07/2021).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – PREVISÃO EXPRESSA – CLÁUSULA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – AUSÊNCIA. Considerando que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a coparticipação do consumidor no custeio dos medicamentos fornecidos e que o percentual estabelecido se mostra razoável não tornando, pois, inócuo o objeto do contrato tem-se que inexiste a alegada abusividade e ilicitude na conduta da parte ré, devendo, por conseguinte, ser mantida incólume a cobrança a título de coparticipação
. (TJ-MG – AI: 10000200265205001, Relator: Cabral da Silva, Data de Julgamento: 14/06/2020, Data de Publicação: 22/06/2020).

Feitas essas considerações,
Dou Provimento
ao recurso, reformo a decisão hostilizada e indefiro a suspensão da cobrança da coparticipação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2022