Tribunal: TJMT
Processo: 1003724-57.2021.8.11.0040
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2022-12-17

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1003724-57.2021.8.11.0040 – Sorriso
Apelante: Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada: Jessica Brugalli
E M E N T A
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG (VERSA) – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003724-57.2021.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), JESSICA BRUGALLI - CPF: 047.895.991-59 (APELADO), ROBERTO RIOS GNOATO - CPF: 042.641.881-64 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
no 1003724-57.2021.8.11.0040 – Sorriso

Apelante
: Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada
: Jessica Brugalli

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAL
– COBERTURA DE TRATAMENTO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE
TROMBOFILIA
–
ENOXAPARINA SÓDICA 40MG (VERSA)
–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
no 1003724-57.2021.8.11.0040 – Sorriso

Apelante
: Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada
: Jessica Brugalli

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto pela
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico

em face da r. sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 1a Vara Cível
da Comarca de
Sorriso
, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos material e moral

que lhe move
Jessica Brugalli, julgou procedente o feito, condenando-a fornecer de forma contínua o medicamento Enoxaparina 40mg (Versa), conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por dano material no montante de R$ 1.513,55 (mil, quinhentos e treze reais e cinquenta e cinco centavos), acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo desembolso e de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, além das custas processuais e honorários
advocaticios
fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação
.

Inconformada, a apelante defende a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar, ante a falta de previsão legal e contratual de cobertura. Segue sustentando, a inocorrência de ato ilícito apto a ensejar a indenização por dano moral. Subsidiariamente, pleiteia a redução do
quantum
indenizatório. Requer a reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente, com a inversão do ônus sucumbencial, suscitando ainda, o prequestionamento da matéria para eventual interposição de recurso a instância superior.

A parte apelada apresentou as contrarrazões (id. 144442351), pugnando pelo desprovimento do recurso, requerendo ainda, a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, §11, do CPC.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 14 de dezembro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
no 1003724-57.2021.8.11.0040 – Sorriso

Apelante
: Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada
: Jessica Brugalli

V O T O

Cinge-se dos autos que Jessica Brugalli ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos material e moral em desfavor da
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que descobriu estar gestante em 29.01.2021, contudo, durante o seu pré-natal foi diagnosticada com trombofilia, cuja enfermidade pode causar aborto, sendo encaminhada a um médico hematologista, o qual indicou o início imediato de um tratamento contínuo com o medicamento Enoxaparina 40mg (Versa) até 02 (dois) meses após o parto, de modo que procurou a empresa ré para o fornecimento do aludido medicamento, por ser indispensável ao tratamento indicado, sob pena de perda do feto, porém, o pedido foi negado, motivando o manejo da demanda.

Após a devido processo legal, a douta magistrada
a quo

julgou procedente o feito, condenando a empresa ré a fornecer de forma contínua o medicamento Enoxaparina 40mg (Versa), conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por dano material no montante de R$ 1.513,55 (mil, quinhentos e treze reais e cinquenta e cinco centavos), acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo desembolso e de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, além das custas processuais e honorários
advocaticios
fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (id. 144440993)
.

Irresignada, defende a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar, ante a falta de previsão legal e contratual de cobertura.

Segue sustentando, a inocorrência de ato ilícito apto a ensejar a indenização por dano moral. Subsidiariamente, pleiteia a redução do
quantum
indenizatório. Requer a reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente, com a inversão do ônus sucumbencial, suscitando ainda, o prequestionamento da matéria para eventual interposição de recurso a instância superior.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

À vista disso, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Não obstante, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa apelante delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que, de tempos em tempos, descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, consoante visto na espécie, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Dessa forma, a Resolução Normativa da ANS n. 338/2013, por não prever o tratamento pretendido, deve ser desconsiderada diante de um quadro de alta complexidade e risco iminente, mormente em se tratando de uma doença grave como a apresentada pela apelada, qual seja, a trombofilia, que gera risco de perda do feto.

Por conseguinte, a fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, esta Câmara já decidiu,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(RAC n. 1000528-91.2020.8.11.0015, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 10.08.2022 – negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(RAC n. 1016331-87.2019.8.11.0003, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.06.2022 – negritei)

Nessa trilha, por ser hierarquicamente inferior, a Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da CF.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, inc. II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora, ora apelada.

Logo, deve ser mantida a r. sentença no tocante ao custeio do tratamento indicado, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao medicamento indicado à apelada.

Sendo assim, é de clareza solar que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico consistente no uso diário do
medicamento Enoxaparina 40mg (Versa),
motivo pelo qual deve ser mantida a condenação no dever de indenizar.

Quanto ao dano moral, tenho que a r. sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restarem presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura e o resultado suportado pela apelada, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da recorrente em arcar com as despesas do tratamento.

Outro não é o entendimento do c. STJ, vejamos,
verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP,

3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020 – negritei)

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se à análise do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela apelada, tenho que o d. magistrado
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia arbitrada de R$ 10.000,00, (dez mil reais).

No tocante a verba honorária sucumbencial, tenho que a r. sentença também não merece reforma também nesse ponto, pois, o percentual fixado se mostra justo e razoável, frente a natureza e importância da causa, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

Quanto ao prequestionamento, é certo que não há violação dos dispositivos legais suscitados, ficando plenamente satisfeitos os requisitos exigidos para que a parte possa levar às instâncias superiores o seu eventual inconformismo.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 14 de dezembro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/12/2022