Tribunal: TJMT
Processo: 1009070-75.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-03
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO NA CLÍNICA INDICADA PELO AUTOR – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO - NÃO COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO EM PARTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
A partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
No caso dos autos, a insurgência da Agravante recai sobre a determinação judicial para que autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento do requerente/agravado no Centro de Reabilitação Neurológica – HOPE.
Em que pese alegue que o contrato entabulado entre as partes não disponha de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece, de forma clara, que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada, a Agravante não logrou êxito em demonstrar que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas que lastreiam o pedido autoral, nos termos do art. 373, II do CPC.
É cediço que o reembolso ou custeio das despesas com tratamento realizado por profissional não credenciado pelo plano de saúde só tem cabimento diante da demonstração de urgência ou emergência, ou da impossibilidade de realização do mesmo procedimento pela rede credenciada, como é o caso dos autos.
É pacífica a jurisprudência deste Tribunal de Justiça no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado por profissional fora da rede referenciada acaso não comprove o plano de saúde possuir entre os seus profissionais credenciados especialista para realizar o procedimento.
Assim, o plano de saúde agravante não se desincumbiu de comprovar que possui na sua rede referenciada ou credenciada profissional apto a realizar o procedimento necessário ao autor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009070-75.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[C. E. G. M. - CPF: 059.684.551-01 (AGRAVADO), ANA LAURA BERTO CAVALCANTE - CPF: 034.651.181-03 (ADVOGADO), ROSELI GIMENEZ MEGIER - CPF: 894.933.031-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CARLOS EDUARDO GIMENEZ MEGIER (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO -
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
O TRATAMENTO MÉDICO NA CLÍNICA INDICADA PELO AUTOR – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO - NÃO COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO EM PARTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

A partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

No caso dos autos, a insurgência da Agravante recai sobre a determinação judicial para que
autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento do requerente/agravado no Centro de Reabilitação Neurológica – HOPE.

Em que pese alegue que o contrato entabulado entre as partes não disponha de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece, de forma clara, que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada, a Agravante não logrou êxito em demonstrar que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas que lastreiam o pedido autoral, nos termos do art. 373, II do CPC.

É cediço que o reembolso ou custeio das despesas com tratamento realizado por profissional não credenciado pelo plano de saúde só tem cabimento diante da demonstração de urgência ou emergência, ou da impossibilidade de realização do mesmo procedimento pela rede credenciada, como é o caso dos autos.

É pacífica a jurisprudência deste Tribunal de Justiça no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado por profissional fora da rede referenciada acaso não comprove o plano de saúde possuir entre os seus profissionais credenciados especialista para realizar o procedimento.

Assim, o plano de saúde agravante não se desincumbiu de comprovar que possui na sua rede referenciada ou credenciada profissional apto a realizar o procedimento necessário ao autor.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Dano Material e Dano Moral no. 1004907-07.2022.8.11.0015, ajuizada em seu desfavor por C. E. G. M., representado por ROSELI GIMENEZ MEGIER, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento do requerente no Centro de Reabilitação Neurológica - HOPE, conforme laudo médico de ID 81126699, sob pena de aplicação de multa diária fixada no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões, a agravante alega que as terapias convencionais foram autorizadas dentro da rede própria ou contratada, sendo negadas somente as que não estão inclusas no taxativo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Psicopedagogia e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial), eis que não existem evidências científicas que possam comprovar sua superioridade frente aos atendimentos já cobertos pelo plano, bem como que o instrumento contratual entabulado entre as partes não apresenta cobertura extras.

Defende que o acompanhamento terapêutico em âmbito escolar, de qualquer natureza, está intrinsecamente ligado à atividade educacional, constituindo dever da instituição escolar na qual a criança encontra-se matriculada, conforme dicção da Lei 12.764/12 c/c Decreto no 8.368/14, e não da operadora de planos de saúde, ora Agravante, vez que o contrato não possui cobertura para tanto por não ser de natureza médica.

Destaca que o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador, e estabelece, de forma clara, que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seja-lhe dado provimento para reformar a decisão recorrida, a fim de que seja plenamente revogada a decisão recorrida.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID 128911679).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 132949153).

Em seu parecer, a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 135652160).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Material e Moral ajuizada por C.E.G.M., representado por sua genitora Roseli Gimenez Megier, em face de UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que tem 9 anos de idade e é dependente do contrato de plano de saúde originário de sua genitora Roseli desde 24/07/2012, fazendo acompanhamento médico desde os 4 anos de idade, quando diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista associado com Transtorno de Processamento Sensorial (CID10: F84), requerendo tratamento terapêutico multidisciplinar com uso de medicamentos e terapias para melhorar sua qualidade de vida.

Relata que, conforme orientação médica, há 6 anos realiza tratamento na Clínica Hope – Centro de Reabilitação Neurológica, cuja equipe conquistou a confiança do requerente, sendo o tratamento custeado até então por sua genitora.

Aduz que, embora as solicitações feitas à requerida consistissem no encaminhamento do menor para a clínica indicada (Hope), as autorizações concedidas foram para clínicas diversas, não havendo o atendimento por profissionais no mesmo ambiente, o que era uma tortura para uma criança com Transtorno de Espectro Autista.

Diante de dificuldades financeiras, a genitora do menor seguiu conforme autorização da requerida, porém, após a ida em diversas clínicas e a reavaliação pelo mesmo terapeuta ocupacional que o fez em 2017, constatou-se a piora no nível do desenvolvimento de forma global da criança, conforme relatório médico apresentado.

Ciente do quadro de saúde do menor e considerando o fato de que os pacientes portadores de Espectro Autista possuem dificuldades no desenvolvimento e manutenção de relacionamentos, gerando extrema aflição em pequenas mudanças, a genitora solicitou à requerida a continuidade do tratamento pela Clínica Hope, do mesmo modo que vinha ocorrendo há 6 anos, mas coberto pelo plano de saúde, segundo recomendação do médico psiquiatra infantil que o acompanha.

Alega que referidas necessidades foram ignoradas pela requerida ao autorizar o tratamento com terapeuta ocupacional e psicólogo em clínicas separadas e diversas da apontada pelo médico especialista, limitando o número de sessões e indeferindo o atendimento com psicopedagogo.

Expõe que em razão da requerida não possuir convênio com nenhuma clínica na cidade de Sinop/MT que ofereça o tratamento indicado para o menor, a genitora custeou de forma particular o tratamento na Clínica Hope até a pandemia, quando ela e seus familiares que a ajudavam não conseguiram mais arcar com o dispêndio.

Declara que nada impede que a requerida autorize o tratamento na referida clínica porque assim como esta não é credenciada, as demais por ela indicadas também não o são, sob pena de prejudicar ainda mais o avanço que foi conquistado ao longo dos anos.

Assim, pugnou pela concessão da tutela de urgência, afim de que a requerida autorize todo o tratamento do requerente no Centro de Reabilitação Neurológica – HOPE, onde já vem sendo atendido há mais de 6 anos de forma particular e com total evolução do seu quadro clínico.

Ao analisar o pleito, o Magistrado singular entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu a tutela de urgência, para determinar que a requerida autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento do requerente no Centro de Reabilitação Neurológica - HOPE, conforme laudo médico de ID 81126699, sob pena de aplicação de multa diária fixada no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Irresignada, a Cooperativa de Saúde interpôs o presente agravo de instrumento, requerendo a reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que o agravo de instrumento é um recurso secundum eventos litis e, portanto, o objeto cognitivo do juízo ad quem deve se limitar ao exame do acerto ou desacerto do que foi decidido pelo juízo a quo (presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência), não podendo extrapolar o seu âmbito para matéria estranha ao ato judicial vergastado, ainda que se trate de questão de ordem pública.

No que tange ao mérito do recurso propriamente dito, anoto que a partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

No caso dos autos, a insurgência da Agravante recai sobre a determinação judicial para que
autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento do requerente/agravado no Centro de Reabilitação Neurológica – HOPE.

Em que pese alegue que o contrato entabulado entre as partes não disponha de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece, de forma clara, que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada, a Agravante não logrou êxito em demonstrar que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas que lastreiam o pedido autoral.

É cediço que o reembolso ou custeio das despesas com tratamento realizado por profissional não credenciado pelo plano de saúde só tem cabimento diante da demonstração de urgência ou emergência, ou da impossibilidade de realização do mesmo procedimento pela rede credenciada, como é o caso dos autos.

O plano de saúde agravante não se desincumbiu de comprovar que possui na sua rede referenciada ou credenciada profissional apto a realizar o procedimento necessário ao autor, nos termos do art. 373, II do CPC.

O fato do plano de saúde em sua contestação ou neste recurso não informar a relação dos médicos credenciados especialistas para atender ao autor, por si só, denota que efetivamente não dispõe deste atendimento, caso em que a escolha de profissional ou clínica não credenciados não consistiu em mero capricho do autor, mas sim decorreu de ausência de outro profissional apto conveniado ao plano de saúde no momento em que houve o diagnóstico e a indicação médica do tratamento.

Assim, é pacífica a jurisprudência deste Tribunal de Justiça no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado por profissional fora da rede referenciada acaso não comprove o plano de saúde possuir entre os seus profissionais credenciados especialista para realizar o procedimento.

Sobre o tema, o recente julgado desta Câmara:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO – TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.Se a operadora do plano de saúde não demonstra que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas, pois não acostou aos autos documentos que comprovem que os profissionais de psicologia ou terapia ocupacional utilizam os métodos específicos como da terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, deverá arcar com o custeio do tratamento necessário com outros profissionais que atendam à prescrição médica. 2. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro na legislação consumerista, especialmente naquelas que conferem maior proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, objetivando a aplicação de mecanismos que garantam o equilíbrio na relação contratual. 3. Na linha do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto. (TJ-MT, RAC no. 1008967-81.2018.8.11.0041, Relatora: DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2022, Publicado no DJE 23/06/2022)

Com tais considerações, conheço em parte do recurso, mas, no mérito, em consonância com o Parecer Ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/08/2022