Tribunal: TJMT
Processo: 1000392-30.2020.8.11.0101
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-29
Data de publicação: 2022-07-04

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AUTORA E 30 DIAS APÓS O PARTO - IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA - ART. 10 DA LEI 9.656/98 - INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação.
Assim, se o tratamento pretendido pela autora consistente no custeio do medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso doméstico, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de caráter taxativo, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito da operadora do plano de saúde.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000392-30.2020.8.11.0101
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), DAIANE MARQUES RODRIGUES - CPF: 015.340.581-33 (APELADO), DAIANE MARQUES RODRIGUES - CPF: 015.340.581-33 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -

CONDENAÇÃO AO
CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AUTORA E 30 DIAS APÓS O PARTO - IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA - ART. 10 DA LEI 9.656/98 -
INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS
-
SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação.

Assim, se o tratamento pretendido pela autora consistente no custeio do medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso doméstico, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de caráter taxativo, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito da operadora do plano de saúde.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
ajuizada em seu desfavor por
DAIANE MARQUES RODRIGUES
, julgou procedentes os pedidos da inicial para
condená-la:

a)

fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40mg na quantidade suficiente para uso diário, deste o início até o final da gestação da autora e mais 30 dias após o parto, totalizando 280 doses, conforme receituário médico;

b)

ao ressarcimento à
parte autora, a título de dano material, do valor de R$ 1.065,28 (mil e sessenta e cinco reais e vinte oito centavos), com juros legais de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária, a contar da data do desembolso (Súmula 43 do STJ), pelo índice INPC/IBGE.

E ainda a condenou ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários sucumbenciais em favor da autora, que atuou em causa própria, arbitrados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.

Em suas razões recursais, sustenta a apelante, em síntese, que a sentença deve ser reformada, pois a negativa de custeio de medicamento para uso doméstico é legítima, fundada em expressa vedação contratual e de acordo com a Resolução Normativa no 428/17 da ANS.

Assevera que a lei especial que regulamenta as operadoras de planos de saúde prevê a não cobertura de medicamentos a ser utilizado em domicílio, exceto quando para o tratamento de câncer.

Alega que o fármaco ENOXAPARINA 40MG não tem cobertura contratual, sequer possui amparo nos normativos que regem a matéria, bem como da Resolução Normativa no 428/17 da ANS, assim, não pode ser obrigada a fornecer tratamento e/ou medicamento que não faça parte do contrato pactuado, pena de comprometimento ao equilíbrio atuarial.

Aduz que a circunstância de os contratos de saúde suplementar se submeter ao Código de Defesa do Consumidor, aplicado de forma subsidiária, não significa que a cobertura de tratamentos ou procedimentos deva extrapolar os limites do referido instrumento, ressaltando que aquele que requer cumprimento de obrigação não existente no contrato está contrariando os preceitos da função social dos contratos, a teor do art. 187 do CC.

Defende que em razão da solidariedade entre os usuários do plano de saúde, se houver uma flexibilização além dos limites impostos contratualmente, o que se verifica na presente demanda, acarretará num efeito negativo de grande dimensão que repercutirá nos demais beneficiários, mormente em razão de que vantagens adquiridas judicialmente, sem realização do estudo atuarial e contraprestação condizente trazem incentivos econômicos negativos, capazes de a médio/longo prazos inviabilizar a atividade empresarial.

Prequestiona eventual afronta aos artigos 104, 421 e 422 do CC; art. 10 e 12 da Lei no 9.656/98 e Lei Orgânica da Saúde (Lei no 8.080/91).

Ao fim, pugna pelo provimento do presente recurso.

Não houve apresentação de contrarrazões, ID no 129959183.

É o relatório. -

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que a autora DAIANE MARQUES RODRIGUES, ora apelada, é titular do plano de saúde contratado em 02/02/2015, junto à requerida/apelante, autuado sob no 279002800534200-9 - PLANO AMBULATORIAL/HOSPITALAR e OBSTÉTRICO – INDIVIDUAL/APARTAMENTO/NACIONAL – ID no 129959167.

Consta que a autora se descobriu grávida em 14/05/20 e, sendo portadora de TROMBOFILIA hereditária, os profissionais que a assistem lhe prescreveram tratamento diário com o medicamento ENOXAPARINA 40mg até o final da gestação e mais 30 dias após o parto (ID no 129958175 e 129958176).

A apelada relata que buscou o fornecimento do fármaco pela UNIMED NORTE MATO GROSSO, contudo, diante da recusa na cobertura/custeio do medicamento, ajuizou, postulando em causa própria, a Ação de Obrigação de Fazer, pleiteando a tutela de urgência para a requerida seja compelida a custear o medicamento imediatamente.

A tutela de urgência foi deferida pela magistrada
a quo
, dando azo à interposição pela UNIMED NORTE MATO GROSSO do recurso de agravo de instrumento no
1012156-25.2020, com pedido de efeito suspensivo, o qual, em que pese tenha a liminar recursal indeferida, no mérito, o recurso da operadora fora provido para desobrigá-la do custeio do tratamento da autora.

Não houve apresentação de contestação pela requerida, sendo decretada sua revelia. Apesar do não oferecimento de defesa, o feito teve regular processamento, culminando com o julgamento antecipado da lide para determinar à operadora o custeio do tratamento da autora durante o período gestacional e mais 30 dias após, nos moldes já relatados.

Descontente com os termos da sentença, recorre a operadora do plano de saúde.

Pois bem.

A controvérsia instaurada nos autos consiste, em suma, no reconhecimento da obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde ao custeio/cobertura do medicamento ENOXAPARINA 40MG, uso injetável, prescrito pelos especialistas que acompanham a autora, portadora de Trombofilia Hereditária
, contudo, de cobertura não prevista no contrato firmado entre as partes, nem do rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei no 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-G.

Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se submeterem à mencionada norma não significa dizer, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores seja irrestrita, ampla e deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

Desta feita, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos ou de procedimentos, desde que tais restrições venham contidas em cláusulas claras, expressamente redigidas e de fácil compreensão, conforme mandamento do código consumerista.

Com efeito, é
a partir de tais limitações que advirão os direitos e as obrigações de ambas as partes da avença e é a partir da delimitação das coberturas a serem cumpridas pelas operadoras que se fixa o valor da contraprestação pecuniária a ser prestada pelo adquirente do plano.

Assim, à espécie, do contrato entabulado entre as partes constante do ID no 129959167 pag. 6, se observa da
cláusula 8a, item 3
, a expressa exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar,
verbis
:

De igual modo, em várias outras cláusulas contratuais, se constata expressa menção da exclusão de cobertura de eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Do que se vê em linhas acima, em cláusulas objetivamente redigidas, com o destaque exigido pelo §4o do art. 54 do CDC, a requerida ao prevê as coberturas e exclusões contratuais do plano contratado pela autora, faz sempre vinculação expressa ao “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” editado pela ANS.

De se pontuar que referidas regras estão em compasso com o que preceitua o art. 10 da Lei no 9.656/98,
verbis
:

Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12
; g.n.

Deveras, em que pese tratar-se de contrato de adesão, a existência de cláusula contratual expressamente redigida, amparada nos normativos legais relativos à matéria e que exclui a cobertura de medicamento para tratamento domiciliar, a princípio, de se prestigiar a avença livremente pactuada entre contratantes igualmente capazes.

Nesse sentido, sobre a ausência de obrigatoriedade de custeio pelo sistema suplementar de saúde do medicamento ENOXAPARINA, colaciono julgados recentes desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.
(N.U 1017139-33.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2022, Publicado no DJE 30/03/2022)

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG NO PERÍODO GESTACIONAL E APÓS O PARTO – IMPOSSIBILIDADE - CLAÚSULA OBSTATIVA EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - RECURSO DESPROVIDO. “Não se mostra indevida ou abusiva a recusa da operadora de plano de saúde no fornecimento de fármaco para uso domiciliar, quando fundada em cláusula contratual que não prevê citada cobertura, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428//2017 da ANS. Se o medicamento prescrito Enoxaparina 40mg é para uso domiciliar, não há falar na concessão da tutela de urgência.” (TJ-MT 10256869620208110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 03/03/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/03/2021)
(N.U 0020758-85.2019.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2021, Publicado no DJE 24/01/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL – “ENOXAPARINA 40MG POR DIA” – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA PELO JUIZ A QUO ­– REQUISITOS ENSEJADORES DA MEDIDA LIMNAR NÃO DEMONSTRADOS
– ART. 300 CPC – DECISÃO MANTIDA – CONDENAÇÃO DA AGRAVADA NOS TERMOS DO ARTIGO 1.021, § 4o DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – IMPOSSIBILIDADE
–
RECURSO DESPROVIDO
.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil.
A plausibilidade do direito invocado pela Autora/Agravante não encontra respaldo jurídico, haja vista que a concessão do medicamento contido na prescrição médica (enoxaparina 40mg por dia) não é contemplada pelo Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes
. Demonstrada a proporcionalidade do valor fixado a título de astreinte, faz-se necessária a manutenção do quantum arbitrado. Inexistem nos autos relatório médico ou qualquer outro documento que evidencie situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 6.656/98, capaz de dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o remédio necessário à melhora no estado de saúde da Recorrente, o que afasta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Considerando que o recurso em análise se trata de agravo de instrumento, não há que falar em condenação da Agravada ao pagamento da multa estabelecida no art. 1.021, §4.o do CPC.

(N.U 1006934-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2019, Publicado no DJE 20/08/2019)

g.n.

Assim, à hipótese, apesar da indicação médica para tratamento da autora com o fármaco ENOXAPARINA 40MG, de uso domiciliar, de se reconhecer que não há obrigatoriedade da operadora no seu custeio, sobretudo, em razão de não possuir cobertura legal e contratual, e ainda, sequer constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no 428/2017, editado pela ANS, vigente à época dos fatos.

Nesse sentido, em decisão recente do colendo STJ, confirmando entendimento já adotado pela Quarta Turma, a Segunda Seção firmou, por maioria, o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo, desobrigando, assim, as operadoras de planos de saúde e seguradoras do fornecimento de exames, terapias, procedimentos cirúrgicos e medicamentos ali não previstos.

Acerca da matéria:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE.EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA.ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CAR 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n.9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amicicuriae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.
3. Como também salientado no precedente invocado, não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.
Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo", violar a tripartição de poderes e, reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.
4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: QuartierLatin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Com efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente". 5. Por um lado, em situações que desbordam das coberturas contratuais,
entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano
(MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.).Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Por outro lado, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo.Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: QuartierLatin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126).6. Agravo interno não provido
. (STJ - AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) g.n.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.

1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020),
a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
". 2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento
. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) g.n.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. REEXAME DE PROVAS, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. IMPOSSIBILIDADE. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO.ILEGALIDADE. 1. Por um lado, cumpre observar que a tese de que o material tem cobertura no rol da ANS não encontra amparo no apurado pelas instâncias ordinárias - que perfilhou o temerário entendimento de que, em todas as hipóteses, havendo expressa indicação do médico assistente da própria parte autora, é sempre abusiva a negativa de cobertura de custeio, ainda que sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS -, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. Por outro lado, na própria exordial o recorrente admite que não optou por promover a adaptação de seu contrato à Lei n. 9.656/1998 - o que, evidentemente, imporia majoração da mensalidade, conforme atos infralegais da ANS que normatizam a operação -, malgrado vindique compensação por danos morais em vista da recusa à cobertura de materiais que não têm cobertura contratual. 2. A boa-fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos, impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39).
Com efeito, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
" (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). 3. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 4. Agravo interno não provido
. (STJ - AgInt no REsp 1779763/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 13/08/2020) g.n.

Assim, por entender possível a limitação contratual, respeitada a segmentação contratada e as exclusões previstas no art. 10 da Lei no 9.656/98, descabe exigir da requerida/operadora de plano de saúde o custeio do medicamento para uso doméstico, nos moldes pretendidos pela autora.

Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

[...]

VI
-
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12
. g..n
.

De se pontuar que, à hipótese, não se discute a relevância do direito constitucional à saúde e a imprescindibilidade do tratamento à autora estampado em relatórios médicos acostados aos autos, contudo, não se mostra razoável impor à operadora de plano de saúde o ônus do custeio de serviços não contratados e expressamente vedados pelo contrato, os quais acarretariam, irremediavelmente, no encarecimento dos custos, inviabilizando a permanência de alguns e até mesmo a inclusão de novos usuários ao plano de saúde.

Desse modo, razão assiste à recorrente.

Relativamente ao prequestionamento, ressalta-se que para solução da questão em exame, não há necessidade de o julgador citar tais ou quais dispositivos restaram violados. Interessa que o acórdão aprecie integralmente a questão trazida aos autos, dando-lhe o devido fundamento.

Além do mais, a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial ou extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador, que não precisa apontar expressamente se restaram ou não violadas as disposições legais e/ou constitucionais apresentadas.

Com essas considerações,
dou provimento ao recurso
da apelante para reformar a sentença, desobrigando a operadora do plano de saúde ao custeio do tratamento da autora consistente no fornecimento do fármaco ENOXAPARINA 40 MG.

Com a reforma do julgado, inverto os ônus sucumbenciais, cuja exigibilidade resta suspensa, contudo, em razão do deferimento da gratuidade de justiça à autora/apelada.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/06/2022