Tribunal: TJMT
Processo: 1016585-98.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-29

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO MONOCRATICAMENTE DESPROVIDO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM MICROCEFALIA COM ALTERAÇÕES NEUROPSICOMOTORAS – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016585-98.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), M. F. F. D. S. - CPF: 045.780.851-98 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), ANTONIO MARCOS DA SILVA - CPF: 982.603.591-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANDREIA COCCO BUSANELLO URCINO - CPF: 772.235.781-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO MONOCRATICAMENTE DESPROVIDO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM
MICROCEFALIA COM ALTERAÇÕES NEUROPSICOMOTORAS –
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS –
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO No
1016585-98.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

M. F. F. D. S. REPRESENTADA POR ANTÔNIO MARCOS DA SILVA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo interno interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão monocrática desta relatora (Id 113572499), que negou provimento ao recurso,
mantendo inalterada a decisão vergastada.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta que comprovou a legalidade da negativa, por se tratar de procedimentos não incluídos no Rol da ANS, bem como não há superioridade nos tratamentos indicados com os tratamentos convencionais oferecidos pelo plano, além de não existir evidências científicas na melhora do tratamento.

Alega que
“somente é obrigada a custear procedimentos previstos na Resolução Normativa 428/2017, estabelece as Diretrizes e os Procedimentos de Cobertura dos Planos de Saúde”
(sic).

Pontua, ainda, que o tratamento pleiteado se trata de procedimento alternativo e que não comprovada a ineficácia daqueles convencionais.

Assim sendo, requer seja reconsiderada a decisão monocrática recorrida, ou caso contrário, recebido o presente agravo interno e submetido a julgamento pelo órgão competente
(Id
115833490).

Sem contrarrazões (Id
120034953).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao seu exame.

O agravo interno encontra previsão no art. 1.021 do CPC, o qual estabelece que
“Contra decisão proferida pelo relator caberá agravo interno para o respectivo órgão colegiado, observadas, quanto ao processamento, as regras do regimento interno do tribunal”
.

Por meio do presente recurso pretende a agravante reformar a decisão monocrática desta Magistrada, a fim de que seja afastada a obrigatoriedade do fornecimento do tratamento de equoterapia a ora agravada, cuja tutela de urgência foi deferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro
, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais c/c restituição de valores que tramita na origem.

Em decisão monocrática, neguei provimento ao instrumental interposto pela ora recorrente, pelos seguintes fundamentos:

“(...)
Verifica-se que a matéria dispensa julgamento pelo Colegiado, eis que há entendimento consolidado sobre a questão
sub judice
, o que, à luz do verbete sumular 568 do STJ, autoriza o julgamento monocrático do recurso.

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pela Corte Superior é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

Compulsando os autos, verifica-se que a autora, ora agravada, atualmente com 15 (quinze) anos de idade (nascida em 22/10/2006), possui o diagnóstico de "microcefalia com alterações neuropsicomotoras" – CID 10 Q-02
(Id 101793475).

Dessa forma, para melhor desempenho e progressos diante das suas limitações, foi indicado o tratamento de equoterapia, conforme laudo médico do
Dr. Miguel Aprelino Alito – Ortopedista – CRM-MT 3730
, que acompanha o caso da criança.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável.

E como
bem sinalizado pelo Órgão Ministerial,
“(...) Registre-se, ademais, que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo. Logo, no presente caso, se a profissional que acompanha a agravada optou por esse método de tratamento é este que deverá ser custeado pela agravante”
(sic).

A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Terceira Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM DÉFICIT PSICOMOTOR – INEXISTÊNCIA DE FATO INCONDICIONAL OU IMEDIATO QUE IMPLIQUE EM QUALQUER PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO NÃO DEMONSTRADOS (PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 995 DO CPC)– CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde.
É devida a cobertura de equoterapia, acompanhamento com psicóloga pelo método ABA, com fonoaudióloga, terapia ocupacional e fisioterapia motora, tratamento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.
”

(TJ-MT 10133580320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 10/11/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2021)

Logo, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Diante do exposto, em consonância com o parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.” – Id 113572499 (com destaques no original).

Inconformada, a recorrente interpõe o presente recurso de Agravo Interno objetivando a reforma da decisão unipessoal.

Ocorre que da leitura das razões recursais, depreende-se que a tese discutida no instrumental aqui foi repetida.

Ora, como cediço, de acordo com o art. 10 da Lei no. 9.656/98, a cobertura do plano de saúde se prestará aos tratamentos das doenças listadas Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por “CID”.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que é descabida a negativa de cobertura de medicamento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

A propósito, colaciono recente jurisprudência:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. [...] 2. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que
"a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).
[...] 7. Agravo interno improvido.”
(STJ. AgInt no REsp 1864488/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020 – Destaquei)

No caso concreto, dessume-se do relatório médico acostado no Id 63425362 (ação principal) que a paciente foi diagnosticada com "microcefalia com alterações neuropsicomotoras” – CID 10 Q-02.

De acordo com a prescrição médica, a criança (15 anos – DN 22/10/2006), além de já ser acompanhada por profissionais das áreas de fonoaudiologia e fisioterapia motora, também necessita do tratamento de equoterapia para melhor desempenho e progressos diante das suas limitações, que, no entanto, foi negado pelo plano de saúde, pelo simples fato de não haver contemplação no rol da ANS (Id 63425360).

Com efeito, se há legislação que garante a cobertura para a doença da agravada, não é razoável que a agravante se recuse a custear o tratamento da moléstia pela técnica eleita pelo médico que assiste a paciente, sob o frágil argumento de que o tratamento não se encontra dentro do rol estabelecido na RN no. 428/2017.

Indispensável expor que a ausência do tratamento acarretará o agravamento da doença.

Vale consignar que o bem ora tutelado é de alta relevância, uma vez que a vida e a saúde, como bens jurídicos dos mais valiosos, devem ser preservados, ainda que em detrimento do direito patrimonial, que poderá ser discutido em fase posterior.

Nesse passo, ante a presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pela agravada na Instância singela, escorreita a decisão singular que determinou à agravante, que custeie o tratamento indicado pelo médico especialista que a acompanha.

Dessume-se, pois, que a recorrente não trouxe elementos novos capazes de infirmar a conclusão adotada por esta Relatora, utilizando da via recursal para reeditar a tese do instrumental, o que não se mostra aceitável.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO –
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO MONOCRATICAMENTE DESPROVIDO – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA
– LIMITAÇÃO DE SESSÕES ABUSIVIDADE RECONHECIDA – MULTA DIÁRIA FIXADA EM VALOR RAZOÁVEL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada.”
(N.U 1001810-15.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/06/2020, Publicado no DJE 02/07/2020)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022