Tribunal: TJMT
Processo: 1025131-53.2020.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-12-09

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM QUADRO DE PARAPARESIA ESPÁTICA E BEXIGA NEUROGÊNICA – RECOMENDADA PELO MÉDICO ASSISTENTE TERAPIA DE REABILITAÇÃO COM EQUIPE DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA ESPECIALIZADA COM DURAÇÃO DE 2 HORAS POR SESSÃO DIÁRIA – NECESSIDADE DE ATENDIMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA – VÍCIO SANADO – EMBARGOS ACOLHIDOS, COM EFEITOS INFRINGENTES.
Havendo comprovação da gravidade do quadro de saúde que acomete a paciente, em razão quadro de paraparesia espática e bexiga neurogênica, assim como indicação médica da forma de tratamento de reabilitação com equipe de fisioterapia neurológica especializada com duração de 2 horas por sessão diária, não pode o plano de saúde restringir a forma de atendimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025131-53.2020.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Honorários Advocatícios, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[BRUNA DE MELO RICARTE - CPF: 034.688.121-83 (EMBARGANTE), FILIPE GIMENES DE FREITAS - CPF: 691.216.801-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, EMBARGOS ACOLHIDOS, COM EFEITOS INFRINGENTES

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM QUADRO DE PARAPARESIA ESPÁTICA E BEXIGA NEUROGÊNICA – RECOMENDADA PELO MÉDICO ASSISTENTE TERAPIA DE REABILITAÇÃO COM EQUIPE DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA ESPECIALIZADA COM DURAÇÃO DE 2 HORAS POR SESSÃO DIÁRIA – NECESSIDADE DE ATENDIMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA – VÍCIO SANADO –
EMBARGOS ACOLHIDOS, COM EFEITOS INFRINGENTES
.

Havendo comprovação da gravidade do quadro de
saúde
que acomete a paciente, em razão
quadro de paraparesia espática e bexiga neurogênica
, assim como indicação
médica
da forma de tratamento de reabilitação com equipe de fisioterapia neurológica especializada com duração de 2 horas por sessão diária, não pode o
plano
de
saúde
restringir a forma de atendimento.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO No
1025131-53.2020.8.11.0041

EMBARGANTE:

BRUNA DE MELO RICARTE

EMBARGADA:

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de embargos de declaração opostos por
BRUNA DE MELO RICARTE
, contra v. acórdão desta Câmara (Id
137343673
), que, a unanimidade, proveu em parte
ao recurso, para

reformar a sentença e condenar a cooperativa de saúde a custear/reembolsar as despesas com

o tratamento médico realizado pela autora no limite da tabela de custos contratada entre as

partes.

Em suas razões recursais, a embargante
aponta
que houve omissão no acórdão recorrido no que diz respeito à necessidade de reabilitação neurofuncional a paciente com pelo menos duas horas diárias.

Sustenta que,
de fato, há fisioterapeutas com especialidade

na área neurofuncional em Cuiabá credenciados à Unimed,
todavia, n
enhum deles tinha disponibilidade para cumprir a terapêutica, conforme a recomendação médica

de sessões diárias, com, pelo menos, duas horas por sessão.

Alega que a embargada
utilizou de uma lista genérica em seu recurso

de apelação para dizer que havia rede credenciada, só que esta não atende as especificidades do caso da embargante.

Assim, pugna pelo acolhimento dos aclaratórios para fazer constar que a recomendação médica era de tratamento fisioterápico neurofuncional de segunda à sexta, com, pelo menos, duas horas diárias e, outrossim, fazendo constar a indisponibilidade do procedimento pela rede credenciada, motivo pelo qual são fatores primordiais para a reforma do julgado e a manutenção da sentença
(Id
137998197).

Contrarrazões ofertadas no Id
138702198
.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Os presentes embargos de declaração objetivam sanar eventual vício do acórdão, assim ementado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
–
PRESCRIÇÃO RECOMENDADA PELO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE – REABILITAÇÃO
NEUROLÓGICA
MULTIDISCIPLINAR – NEGATIVA DE
COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE QUE POSSUI PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA – OPÇÃO DO USUÁRIO – DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA – SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Consoante orientação jurisprudencial desta Corte de Justiça, “
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio integral das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Provada a existência de profissionais disponíveis na rede credenciada, o reembolso é limitado à tabela convencionada” (TJ-MT 10046377020208110041 MT, Relator: DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 10/03/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021)”

Revisitando os autos, tenho que as razões dos embargos de declaração devem ser acolhidas, porque, de fato, h
avendo comprovação da gravidade do quadro de
saúde
que acomete a paciente, decorrente
de paraparesia espática e bexiga neurogênica
, além de haver indicação
médica
da forma de tratamento de reabilitação com equipe de fisioterapia neurológica especializada diária e com duração de 2 horas por sessão, não pode o
plano
de
saúde
restringir a forma de atendimento.

Vislumbra-se dos autos que o tratamento fisioterápico neurofuncional requerido foi indicado pelo médico especialista que assiste a paciente, expondo em seu relatório que:

“PACIENTE EM POT (HÁ 8 MESES) DE LESÃO INTRAMEDULAR EXTENSA, COM QUADRO DE PARAPARESIA ESPÁTICA E BEXIGA NEUROGÊNICA, NECESSITA REALIZAR TERAPIA DE REABILITAÇÃO COM EQUIPE DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA ESPECIALIZADA,
DIÁRIA, COM DURAÇÃO DE 2 HORAS CADA SESSÃO
”

Logo, estando a questão dentro dos limites estabelecidos pela Corte Superior, e considerando que no caso concreto há guia de encaminhamento expedido pelo médico responsável pelo acompanhamento clínico da embargante,

não há quaisquer reparos na sentença quanto à obrigação de fazer imposta ao plano de saúde, até porque
“a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Este Sodalício trilha na mesma senda,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA –
RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PREEDENTES DO STJ

– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.” (N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020)

No ponto, tenho que a questão afeta à necessidade da realização do tratamento médico, ante o risco de vida da paciente, trata-se, portanto, de uma a cobertura urgente e necessária, como bem sopesado pelo togado sentenciante, veja-se:

“(...) No caso judicializado, restou comprovado nos autos que a Autora necessita de tratamento fisioterápico neurofuncional de duas horas diárias, conforme solicitação médica (ids 33012498, 33012502 e 33968970).

A parte Demandada, por sua vez, embora tenha informado que possui rede credenciada para a realização das sessões de fisioterapia, não comprovou que estava disponibilizando à Autora o tratamento da forma como prescrita (sessões diárias de fisioterapia neurofuncional com sessões de duas horas por dia), ônus que lhe competia.

Feitas tais considerações, tem-se que o cerne da questão está em definir se a parte Demandada deve ou não fornecer todo o tratamento prescrito para a Autora.

No ponto, é cediço que o plano de saúde pode eleger a doença a ser tratada, contudo, não lhe compete escolher os meios para o tratamento. Tal discricionariedade cabe ao médico competente e habilitado para indicar o melhor tratamento a seu paciente.

Nesse passo, a exclusão da cobertura para tratamento específico vulnera a finalidade básica do contrato, especialmente se este for essencial para garantir a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento do contratante.

Assim, a prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, razão pela qual deve fornecer os materiais e meios exigidos pelo médico especialista, necessários à recuperação da saúde do contratante.

No caso, os tratamentos prescritos à Autora são necessários, tendo em vista os benefícios apontados por seu médico neurologista no documento de id 33968970.

Dito isso, resta claro que a parte Demandada não pode se recusar a custear/fornecer o tratamento prescrito pelo médico da parte Autora, pois cabe a ele definir qual o melhor tratamento para a sua paciente”

Assim, não há falar em interpretação literal do contrato, eis que de acordo com os princípios gerais aplicáveis a esta modalidade de contrato (adesão), o mesmo deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais, há detalhado relatório médico atestando que o tratamento prescrito é essencial para a autora, motivo pelo qual preserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento da paciente, de modo que se mostra irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos.

Logo, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde.

Diante do exposto, conheço e
ACOLHO
os presentes embargos de declaração, concedendo-lhes efeitos infringentes, devendo ser corrigido o
decisum
embargado para o fim de
NEGAR PROVIMENTO
a
o recurso de apelação,
mantendo inalterada a sentença objurgada por seus próprios fundamentos, e, por consequência,
majorar
os honorários
advocatícios a serem suportados pela embargada em R$2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022