Tribunal: TJMT
Processo: 1006854-67.2020.8.11.0015
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-16
Data de publicação: 2022-02-17

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICAÇÃO – TRATAMENTO COGNITIVO/COMPORTAMENTAL – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – ABUSIVIDADE – INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO – IMPOSSIBILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – APELO DESPROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
A restrição do número de sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional significa a interrupção do tratamento prescrito ao paciente, e acaba por comprometer o restabelecimento da saúde do usuário, o que contraria não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar, razão pela qual deve ser mantida a sentença objurgada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006854-67.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[C. E. G. M. - CPF: 059.684.551-01 (APELADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO), ROSELI GIMENEZ MEGIER - CPF: 894.933.031-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICAÇÃO – TRATAMENTO COGNITIVO/COMPORTAMENTAL – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – ABUSIVIDADE – INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO – IMPOSSIBILIDADE
– SENTENÇA MANTIDA –
APELO DESPROVIDO
.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.

A restrição do número de sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional significa a interrupção do tratamento prescrito ao paciente, e acaba por comprometer o restabelecimento da saúde do usuário, o que contraria não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar, razão pela qual deve ser mantida a sentença objurgada.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1006854-67.2020.8.11.0015

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 3.a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Restituição de Valores Pagos c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por
C.E.G.M.,
representado por sua genitora
ROSELI GIMENEZ MEGIER
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenou a Apelante a liberar/custear o tratamento multidisciplinar ao Apelado, sem limite do número de sessões.

Ao final, condenou a Apelante ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixou em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2.o, do CPC.

Em suas razões, a Apelante sustenta que, embora as consultas requeridas pelo Apelado estejam previstas no rol de procedimentos da ANS, certo é que esse rol prevê limitação do número de consultas a serem cobertas, motivo pelo qual a negativa de autorização é legítima.

Ressalta que não há quaisquer dos requisitos a ensejar interpretação tão favorável ao beneficiário, ora Apelado, que se anule disposição contratual expressa e clara acerca da limitação contratual, o que está de acordo com a legislação que regulamenta sua elaboração.

Defende que, caso seja compelida a arcar com procedimento de forma ilimitada, será violado o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Sob esses argumentos, pugna pela improcedência dos pedidos.

Contrarrazões no ID. 113706518.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID. 115828468).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que o Apelado ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Restituição de Valores Pagos c/c Indenização por Danos Morais
em face da apelante
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

aduzindo, em síntese, que foi diagnosticado com transtorno cognitivo-comportamental, por isso lhe foi prescrito acompanhamento multiprofissional nas áreas de fonoaudiologia, terapia ocupacional, atividade física, psicopedagogo e equoterapia.

Sustentou ter solicitado autorização para dar continuidade aos tratamentos prescritos pelos médicos. Contudo, o plano de saúde limitou as sessões de terapia cognitiva comportamental e negou o custeio do procedimento de equoterapia, sob a alegação de que tal tratamento não está incluído no rol da Agência Nacional de Saúde.

Diante da negativa de cobertura, pugnou pela concessão da tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a custear t
odos os tratamentos necessários à reabilitação e manutenção da saúde do paciente, consoante laudos médicos anexados.

Ao final, requereu a confirmação da tutela de urgência.

O pedido liminar foi deferido e a Apelante compelida a custear
o tratamento solicitado pelo Apelado, consistente nos procedimentos denominados equoterapia, psicologia - terapia cognitivo comportamental ABA e terapia ocupacional, na forma como indicada pela médica responsável pelo acompanhamento do paciente (ID. 113704041).

Após o encarte da contestação (ID. 113706462) e da Réplica (ID. 113706497), o Juiz singular julgou parcialmente procedentes os pedidos, assim resumidos:

(...)

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial por Carlos Eduardo Gimenez Megier, representado por sua genitora, contra Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, para o fim de:

a) Confirmar, em parte, a tutela de urgência anteriormente concedida e Condenar a requerida na obrigação de fazer, consistente em empreender esforços no sentido de custear o tratamento multidisciplinar, que envolve “acompanhamento psicólogo – terapia cognitivo-comportamental ABA, fonoaudiólogo, terapia ocupacional, atividade física e psicopedagogo”, à exceção da “equoterapia”, abstendo-se de limitar o número de sessões, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de incorrer em multa diária, arbitrada no valor de R$ 100,00 (cem reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo da realização de nova avaliação da necessidade/conveniência da manutenção, majoração ou redução das ‘astreintes’ [art. 806, § 1.o do Código de Processo Civil];

b) Indeferir os demais requerimentos;

d) Declarar encerrada a atividade cognitiva, resolvendo-se o mérito do feito, com supedâneo no art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Com esteio no conteúdo normativo do art. 86, parágrafo único do Código de Processo Civil, levando-se por linha de estima que o requerente decaiu de parte ínfima do pedido formulado, Condeno a requerida no pagamento de custas judiciais e honorários de advogado, destinados ao patrono da parte adversa, fixados em 15% sobre o valor da atualizado da causa, considerando-se a natureza da ação e o trabalho executado por parte do advogado e o lapso temporal que o processo tramitou
(...).

Irresignada, a
UNIMED
interpôs este Apelo, no qual defende
que, embora o atendimento requerido pelo Apelado esteja previsto no rol de procedimentos elaborado pela ANS, certo é que esse rol prevê limitação do número de sessões a serem cobertas, motivo pelo qual a negativa é legítima.

Inicialmente, devo anotar que, tratando-se de contrato de plano de saúde, a interpretação sobre a cobertura, ou não, de procedimento, exame ou tratamento deve ser realizada à luz do CDC, independentemente se o contrato foi firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei 9.656/98, eis que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedoras previsto no artigo 3.o do CDC, e seus usuários considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Seguindo essa linha de raciocínio, foi editado o Verbete Sumular 469 pelo STJ, com o seguinte enunciado: "
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
".

Incontroversa, portanto, a aplicabilidade das normas consumeristas ao caso concreto, uma vez comprovado, por meio de relatórios médicos (IDs. 113704034, 113704035 e 113704038), que o Apelado, atualmente com 09 anos de idade, foi diagnosticado com “
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, com predomínio Hiperativo/impulsivo, Transtorno Opositor Desafiador grave, Transtorno Fonoarticulatório, Transtorno Alimentar
”.

Diante do quadro de saúde, os médicos que acompanham o Apelado prescreveram tratamento contínuo com psicólogo, fonoaudiólogo, terapia ocupacional, atividade física, psicopedagogo e equoterapia (esta excluída na sentença).
A Apelante se opõe à cobertura das terapias ocupacionais determinadas na sentença e, caso mantidas, defende que há limite de sessões previsto no contrato.

Pois bem. Em que pese às alegações da Apelante, razão não lhe assiste.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e à cura ou melhora do paciente,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. SÚMULA No 7/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. FALHA NA REPRESENTAÇÃO. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2.
O Superior Tribunal de Justiça tem orientação no sentido de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença. Precedentes.

3. Na hipótese, o exame dos fatos consignados no acórdão recorrido não atrai a incidência da Súmula no 7/STJ.

4. É inviável a análise de tese não suscitada no recurso especial por se tratar de evidente inovação recursal.

5. Agravo interno não provido
. (STJ. AgInt no REsp 1863349/MT, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 16/06/2021).

Sobre a limitação das sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, o STJ já firmou o entendimento de que a restrição severa de cobertura significa provocar a interrupção do tratamento, acabando por comprometer o restabelecimento da saúde do usuário, o que contraria não só os princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar.

A propósito, colaciono:

RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido
. (STJ. REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).

Logo, tendo em vista que os relatórios médicos evidenciam a imprescindibilidade dos tratamentos prescritos ao Apelado, que o plano contratado é na modalidade de coparticipação, e à luz dos entendimentos jurisprudenciais citados, conclui-se que as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, atividade física e psicopedagogia não podem ser limitadas pela Apelante, já que isso representaria a interrupção e ineficácia do tratamento como um todo.

Ante o exposto, entendo que deve ser mantida a sentença de parcial procedência dos pedidos, condenando a Apelante a autorizar a cobertura do
tratamento
multidisciplinar que envolve “
acompanhamento psicólogo – terapia cognitivo-comportamental ABA, fonoaudiólogo, terapia ocupacional, atividade física e psicopedagogo
”.

Posto isso,
nego provimento
ao apelo e mantenho inalterada a sentença recorrida.

Via de consequência, majoro os honorários advocatícios para 17% (dezessete por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/02/2022