Tribunal: TJMT
Processo: 1003930-05.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-09
Data de publicação: 2022-11-11

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DEPRESSÃO – MEDICAÇÃO COM EFEITOS COLATERAIS QUE PIORAM A QUALIDADE DE VIDA - INDICAÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO PREVISÃO NA RELAÇÃO DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ – INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003930-05.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATA KAROLINNY ALVES DOS SANTOS - CPF: 038.803.681-80 (APELADO), VITOR JULIANO RAMOS - CPF: 006.640.351-08 (ADVOGADO), LUIZ ALFEU SOUZA RAMOS - CPF: 700.490.331-15 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DEPRESSÃO – MEDICAÇÃO COM EFEITOS COLATERAIS QUE PIORAM A QUALIDADE DE VIDA - INDICAÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO PREVISÃO NA RELAÇÃO DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ – INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Materiais e Morais julgada parcialmente procedente
para condenar a requerida a custear as sessões de Estimulação Magnética Transcraniana, pagar R$ 6.000,00 pelos danos materiais e arcar com as despesas processuais e os honorários advocatícios de 20% sobre o valor da causa.

A apelante
alega que não é possível o afastamento do rol da ANS em razão da pretensa aplicação do Código de Defesa do Consumidor, sendo plenamente possível a adoção do rol da ANS como limite balizador da cobertura contratada.

Diz que a apelada pugnou pela autorização do tratamento de estimulação magnética transcraniana, que não possui cobertura prevista na RN 428/2017, sendo admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual que prevê a exclusão de tratamento não previsto no rol da ANS, e ainda por ser considerado experimental.

Argui a inexistência do ato ilícito e por consequência, a inexistência do dever de indenizar os danos materiais.

Discorre sobre a taxatividade do Rol da ANS.

Ao final, prequestiona a matéria.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelada alega na inicial da Ação que é beneficiária do plano de saúde sob o n. 1393095000018306 oferecido pela ré e foi diagnosticada com transtorno depressivo grave, sendo-lhe indicado o tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), porém negado pela ré sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (ID. 146503659).

O STJ, no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luis Felipe Salomão, decidiu que as operadoras não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, ante a necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotadas as técnicas do rol taxativo, desde que observados os seguintes requisitos:

(i)

não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii)

haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv)

seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A apelada tem 22 anos e, apesar do uso de diversos medicamentos antidepressivos, estabilizadores de humor e antipsicóticas, não obteve melhora no seu quadro clínico,

E inclusive experimentou efeitos colaterais que pioraram significativamente sua qualidade de vida, conforme indicação médica de Id. 146503658.

Assim, embora o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, foi prescrito em razão da ineficácia do convencional e do avanço da doença. Logo, a recusa da apelante é indevida.

Cumpre destacar que no EREsp 1.886.929, caso paradigma da tese da taxatividade, o STJ consignou que o plano de saúde é obrigado a custear a
EMT
para paciente com diagnóstico de esquizofrenia e quadro depressivo severo não responsivo aos tratamentos medicamentosos. Esse contexto é idêntico ao destes autos. Segue transcrita a ementa do referido julgado:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.
FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO
.

[...]

12.
No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos
.

13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado.

14. Embargos de divergência a que se nega provimento.
(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgamento em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Portanto, é dever da requerida propiciar o procedimento recomendado pelo médico, em vista gravidade do estado de saúde da paciente.

E como houve a recusa de forma indevida e o procedimento teve de ser arcado pela parte apelada, demonstrada está necessidade de ressarcimento aos danos materiais da forma como fixada na sentença.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso. Deixo de majorar os honorários de sucumbência uma vez que já foram arbitrados no limite permitido pela legislação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/11/2022