Tribunal: TJMT
Processo: 1005741-55.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-07-30

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que deve prevalecer a saúde e vida da paciente.
In casu, o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método específico, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005741-55.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), H. M. A. D. Q. - CPF: 093.517.591-13 (AGRAVADO), KAREN ARAUJO DE SOUZA - CPF: 009.073.511-07 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KAREN ARAUJO DE SOUZA - CPF: 009.073.511-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), KARINY DE SOUZA RIBEIRO - CPF: 034.145.801-52 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento
não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que deve prevalecer a saúde e vida da paciente.

In casu
, o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método específico, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1005741-55.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:

H. M. A. D. Q, representado por sua genitora KAREN ARAUJO DE SOUZA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da comarca de Sinop/MT,
Dr. Cleber Luis Zeferino de Paula
,

que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer C/C Dano Moral no 1002782-66.2022.8.11.0015
, ajuizada
H. M. A. D. Q.
,

menor impúbere representado por sua genitora
KAREN ARAUJO DE SOUZA
,
deferiu a tutela de urgência para determinar
“que a requerida autorize no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento descrito pelo(a) médico(a) responsável (Id 78549777)
,
nos moldes e carga horária estabelecidos,

sem limitação de sessões,

até ulterior deliberação judicial, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento
,
que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”
(sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que não houve ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento, porquanto os serviços pleiteados não são cobertos pelo contrato e que este é lei entre as partes e deve ser respeitado.

Afirma que
“a recomendação médica da Neurologista Infantil, Dra. Viviane Cabral, para aumento na carga horária de tratamento referente à patologia TEA, a ser realizada por psicóloga infantil habilitada para aplicação do método baseado no Modelo Denver, com carga horária de 40h (quarenta horas) semanais, está em desconformidade com o Conselho Federal de Medicina e com a Junta Médica”
(sic).

Frisa que
“a psicóloga/neuropsicológa ao recomendar o aumento de carga horária para a terapia deveria justificar clinicamente a necessidade e comprovar que surtiria resultado positivo, bem como apresentar cientificamente a possibilidade de sucesso na patologia, pois conforme salientado no relatório da psicóloga, a criança vinha apresentado respostas positivas ao método utilizado com uma carga horária de apenas 20h (vinte horas), o qual está na média das terapias”
(sic).

Sustenta, ainda, “
com relação às terapias de Equoterapia e a Musicoterapia não há cobertura obrigatória, pois não estão listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por ausência de comprovação científica de sua eficácia e superioridade, frente aos métodos terapêuticos já consolidados e devidamente solidificados pela comunidade científica
” (sic).

Com estes argumentos, entende que deve ser deferido o efeito suspensivo ao presente recurso, em razão dos prejuízos que sofrerá com a manutenção da decisão impactará diretamente e negativamente na capacidade de gerenciamento da operadora.

Requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, e no mérito, a reforma da decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida.

O efeito suspensivo fora
indeferido
por esta Relatora em 29/03/2022, conforme Id. 123061973.

O agravado ofertou as contrarrazões no Id. 110636983, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 122979451.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra.
Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id. 128338166).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
interpôs agravo de instrumento
contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da comarca de Sinop/MT,
Dr. Cleber Luis Zeferino de Paula
,

que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral no 1002782-66.2022.8.11.0015
, ajuizada por
H. M. A. D. Q.
, menor impúbere representado por sua genitora
KAREN ARAUJO DE SOUZA
,
deferiu a tutela de urgência para determinar
“que a requerida autorize no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento descrito pelo(a) médico(a) responsável (Id 78549777)
,
nos moldes e carga horária estabelecidos,

sem limitação de sessões,

até ulterior deliberação judicial, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento
,
que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”
(sic).

Inconformada, af
irma a agravante que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada e que a recomendação médica para aumento de carga horária
está em desconformidade com o Conselho Federal de Medicina e com a Junta Médica, além de que, com relação às terapias de Equoterapia e a Musicoterapia, não há cobertura obrigatória, pois não estão listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela agravante, tem-se que em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Infere-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
- Anexo II da Resolução no 469, de 09.07.2021.

Assim, partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

De mais a mais, analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu dos médicos que acompanham o seu caso o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), sendo recomendado pela médica do paciente
Dra. Viviane Cabral Quixabeira
(CRM-MT 6491 - Neurologista Infantil), em caráter de urgência, sob pena de prejuízo significativo ao desenvolvimento do menor, o acompanhamento multiprofissional especializado em Transtornos do Neurodesenvolvimento, de modo que comprovada a imprescindibilidade do tratamento e seus benefícios, não se justificando a negativa do plano ou a limitação das sessões, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito ou número de sessões, já que essa incumbência cabe a médica que assiste o paciente.

Dessa forma, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do paciente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 338/2013 e Resolução Normativa no. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE– ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 –
NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO
. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento -Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 3. A
partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
”

(N.U 1006109-98.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias
.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência
(art. 300 do CPC).”

(N.U 1007151-85.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 15/06/2021)

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022