Tribunal: TJMT
Processo: 1038388-37.2021.8.11.0001
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-03-28
Data de publicação: 2022-03-29

Ementa:
Recurso Inominado no.:
1038388-37.2021.8.11.0001
Origem:
4o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ
Recorrente(s):
UNIMED DE ARARAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Recorrido(s):
GERALDO BOETTCHER
Juiz Relator:
Dr. Marcelo Sebastião Prado de Moraes
Data do Julgamento:
28/03/2022
E M E N T A
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – NÃO COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – NÃO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL – ATO ILÍCITO NÃO EVIDENCIADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Em se tratando de doença pré-existente, em que não se prova cabalmente a necessidade de intervenção cirúrgica em caráter de urgência/emergência, deve ser observado o prazo de carência estipulado contratualmente, não incorrendo a recusa de cobertura em qualquer ato ilícito.
Recurso conhecido e provido para reformar a sentença e julgar improcedente a ação proposta.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1038388-37.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[GERALDO BOETTCHER - CPF: 372.562.629-49 (RECORRENTE), DINO SONIO CARNEIRO COSTA - CPF: 966.605.701-87 (ADVOGADO), GRACIELA RAMOS REZENDE - CPF: 028.410.501-57 (ADVOGADO), UNIMED DE ARARAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 54.012.406/0001-13 (RECORRIDO), LUCIANA CAMPREGHER DOBLAS BARONI - CPF: 222.062.718-77 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso Inominado no.:

1038388-37.2021.8.11.0001

Origem:

4o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente(s):

UNIMED DE ARARAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido(s):

GERALDO BOETTCHER

Juiz Relator:

Dr. Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento:

28/03/2022

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – NÃO COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – NÃO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL – ATO ILÍCITO NÃO EVIDENCIADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Em se tratando de doença pré-existente, em que não se prova cabalmente a necessidade de intervenção cirúrgica em caráter de urgência/emergência, deve ser observado o prazo de carência estipulado contratualmente, não incorrendo a recusa de cobertura em qualquer ato ilícito.

Recurso conhecido e provido para reformar a sentença e julgar improcedente a ação proposta.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Egrégia Turma;

Em pauta
Recurso Inominado
interposto pela Reclamada em face da sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, cujo dispositivo transcrevo abaixo:

Isto posto,
OPINO
pela
PROCEDÊNCIA
dos pedidos formulados pelo reclamante, declarando extinto o processo, com resolução do mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil para o fim de condenar a reclamada
UNIMED DE ARARAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ao pagamento da importância de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
a título de danos morais a que fora submetida o reclamante
GERALDO BOETTCHE
R devendo o valor ser atualizado monetariamente com incidência do IGP-M/FGV a partir da presente data, (Súmula 362

do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (CC, art. 397, parágrafo único e art. 406 c/c CTN, art. 161, §1o) e
CONDENAR
a Reclamada
UNIMED DE ARARAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
a autorizar e arcar com o procedimento cirúrgico solicitado pela parte Autora.

A parte Recorrente se insurge contra a sentença, pugnando por sua reforma, uma vez que a recusa se mostrou legítima frente ao não cumprimento do período de carência, postulando, assim, pela improcedência da ação proposta ou, subsidiariamente, pela redução da verba indenizatória

Contrarrazões apresentadas, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Colendos Pares;

Tenho que assiste razão a parte Recorrente.

O cerne da presente demanda consiste em verificar se a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico almejado pelo Recorrido se mostrou ou não legítima.

Pois bem. Da análise dos autos, verifica-se que a parte autora firmou contrato de plano de saúde junto à Recorrente, o qual possui dentre as suas cláusulas as seguintes disposições:

Saliento que, referido prazo de vinte e quatro meses da contratação para se findar a cobertura parcial temporária, onde este exclui a cobertura de doenças pré-existentes, encontra-se em consonância com a legislação vigente, notadamente em relação ao art. 11 da Lei no 9.656/98,
in verbis
:

Art. 11.

É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Registro ainda que, no próprio cartão do autor, consta a indicação de que a cobertura parcial temporária se estenderia até 31/03/2022, ou seja, até dois anos da contratação, esta firmada em 01/04/2020.

Quanto à intervenção cirúrgica pretendida, verifico que esta se trata de cirurgia bariátrica, a qual o autor confessou em entrevista quando da contratação do plano que já tinha indicação de referido procedimento desde 2018. Em outras palavras, sua obesidade mórbida se trata de doença pré-existente, onde deve-se observar o término da cobertura parcial temporária, no caso, dois anos, para ver por coberta a intervenção pelo plano.

Desta feita, tem-se que a negativa de cobertura se mostraria ilícita tão somente em caso de urgência no procedimento em decorrência de eventual agravamento da doença, o que, porém, não restou devidamente demonstrado nos autos.

Pelo contrário, como bem apontado pela Recorrente, o autor juntou exames datados em dezembro de 2018 e julho de 2020, frisa-se, bem antes da contratação do plano de saúde e cerca de dois meses após a contratação, respectivamente, sendo a guia de solicitação de internação datada apenas em julho de 2021.

Não só isto, há laudo médico assinado por médica endocrinologista no lastro probatório acostado à inicial (ID 118515545), que aponta que o procedimento é eletivo, o que justifica, assim, a recusa de cobertura por parte do plano de saúde.

Assim, uma vez estabelecido contratualmente, e não demonstrado o agravamento da doença a ponto de considerar a intervenção cirúrgica como urgente, tenho que a Recorrente não incorreu em qualquer ato ilícito.

Neste sentido:

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - OBESIDADE MÓRBIDA - PREEXISTÊNCIA - OCORRÊNCIA - CIRURGIA BARIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA - PROCEDIMENTO ELETIVO - CARÊNCIA INFORMADA E CONTRATADA - CLÁUSULA VÁLIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A recusa da seguradora em realizar o procedimento cirúrgico, de caráter eletivo, antes do prazo de carência regularmente contratado, não afronta nenhum direito do autor e tampouco acarreta o perseguido dano moral.

(N.U 1007298-44.2017.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2021, Publicado no DJE 04/02/2021)

Desta feita, uma vez que as provas produzidas são insuficientes para embasar a pretensão indenizatória e de obrigação de fazer, nos moldes do artigo 373, inciso I, do NCPC, a ação proposta deve ser julgada improcedente.

Isto posto
, presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso aviado, posto que tempestivo, e no mérito,
DOU PROVIMENTO
ao recurso da parte Reclamada, para reformar a sentença e, nos moldes do artigo 487, inciso I, do CPC,
JULGO IMPROCEDENTE
a ação proposta.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios, nos moldes do artigo 55, da Lei n

o. 9.099/1995.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/03/2022