Tribunal: TJMT
Processo: 1016311-03.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-22
Data de publicação: 2022-12-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – NEGATIVA ABUSIVA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/2022, estabelecendo ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na “CID F84”, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016311-03.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), I. G. A. D. O. - CPF: 090.950.731-73 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ILIANE AMORIM DE ARAUJO - CPF: 013.654.581-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – NEGATIVA ABUSIVA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/2022, estabelecendo ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na “CID F84”, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1016311-03.2022.8.11.0000 - COMARCA DE CUIABÁ

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: I. G. A. D. O.

representado por sua mãe ILIANE AMORIM DE ARAÚJO

MINISTÉRIO PÚBLICO – CUSTOS LEGIS

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,

na Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral e Pedido Liminar (Autos n. 1019239-95.2022.8.11.0041), que deferiu em parte a tutela de urgência, determinando que a agravante forneça ao agravado o tratamento por equipe multidisciplinar
, conforme orientação médica de id. 785780893: 1. Psicologia método ABA com 15 (quinze) horas semanais; 2. Fonoaudiologia com modelo ABA, 04 (quatro) horas semanais; 3. Terapia Ocupacional método Integração Sensorial 04 (quatro) horas sessões semanais; 4. Fisioterapia Motora; 5. Psicopedagogia; 6. Equoterapia. Os tratamentos deverão ser iniciados no prazo de 5 (cinco) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, deverão ser realizados fora da mesma e preferencialmente pelos profissionais que assistem a parte autora, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00 (trinta mil reais). (id. 139480670-Pág. 356/360)

A agravante,
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
sustenta que
é submissa a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. No contrato em questão, não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados.

Aduz que a agravada optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED-CUIABÁ, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada.

Afirma que não praticou nenhum ilícito, apenas exerceu um direito legal, pautada no contrato e na legislação de regência, razão pela qual a improcedência da ação é medida que se impõe.

A agravada descartou a oferta da agravante, e por sua conta e opção em fazer o tratamento podendo agora a agravante ser responsabilizada pelo pagamento de um tratamento que poderia ter sido realizado em sua rede de credenciados, sendo, portanto, legítima sua negativa, razão pela qual a improcedência da ação é medida que se impõe.

Assevera que os tratamentos pleiteados, além de possuir exclusão expressa no contrato, inexiste comprovação da eficácia ou superioridade em relação aos tratamentos já fornecidos pela Unimed.

Discorre sobre a necessidade de concessão do efeito suspensivo, e sobre a presença dos requisitos legais.

Ao final, requer a concessão liminar do efeito suspensivo até o julgamento do mérito do presente recurso.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso. (Id. 118155956-Pág. 21)

Liminar indeferida. (id. 140870194)

Apresentadas contrarrazões. (id. 144248650)

O parecer do Dr. Ezequiel Borges de Campos, Procurador de Justiça é pelo desprovimento do recurso. (id. 148396186)

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

O autor, ora agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F.84), ingressou com a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral e Pedido Liminar
em face da ré, ora agravante, com objetivo que ela custeie/autorize integralmente o tratamento recomendado pela médica com realização de abordagem multidisciplinar tendo em vista a recusa do plano de saúde.

A recusa na autorização para custeio integral do tratamento

indicado, sob a justificativa de que não é previsto na Resolução da ANS, que não está coberto pelo contrato, e que não está obrigada a fornecer tratamento fora da rede credenciada, não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento não há porque negá-los ao paciente.

Oportuna a transcrição de trecho da decisão agravada:

“(...)

Verifica-se, em analise sumária, que a existência da relação jurídica entre as partes restou demonstrada contrato do plano de saúde (id. 85780910), vê-se, ainda, que restou demonstrado a necessidade do menor nos tratamentos acerca do TEA - Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F.84), imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo, especialmente o laudo de id. 85780893.

A lei 12.764/2012 que Instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe que:

“Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

[...].

b) o atendimento multiprofissional;”

O caso do menor também é de urgência, vez que os tratamentos são essenciais para o seu desenvolvimento e a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Não obstante o julgamento proferido pela Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, o qual reconheceu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo, é certo que em 1o de julho de 2022, entrou em vigor a Resolução Normativa ANS n. 539 , onde altera a Resolução Normativa n. 465/2021[2], ampliando a cobertura obrigatória para o tratamento de pacientes com transtornos do espectro autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento, veja: “Resolução Normativa n. 465/2021:

[...].

Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

[...].

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. ( Alterado pela RN no 539, de 2022). (Negritei e destaquei).

Desse modo, compete a operadora do plano de saúde garantir a cobertura para o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, cabendo ao profissional a escolha do método/técnica a ser aplicada.

Quanto ao pedido para que os tratamentos sejam realizados pelos mesmos profissionais que assistem a parte autora, convém registrar que somente poderão ser realizados fora da rede credenciada no caso de ausência de disponibilização de profissionais na rede cooperada.

(...)

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso da parte autora perder a demanda, não causará danos à parte requerida, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.

Quanto ao pedido para que o plano de saúde forneça todos os outros tratamentos que se fizerem necessárias, mediante requisição médica, por ser pedido relacionado a solicitações futuras pela médica deixo de atender, por ora, o referido pedido, para não comprometer a estabilidade da demanda.

Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela provisória urgente, para determinar a requerida disponibilize o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica (id. 85780893), quais sejam:

1. Psicologia método ABA com 15 (quinze) horas semanais;

2. Fonoaudiologia com modelo ABA, 04 (quatro) horas semanais;

3. Terapia Ocupacional método Integração Sensorial 04 (quatro) horas sessões semanais;

4. Fisioterapia Motora;

5. Psicopedagogia;

6. Equoterapia.

Os tratamentos deverão ser iniciados no prazo de 5 (cinco) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, deverão ser realizados fora da mesma e preferencialmente pelos profissionais que assistem a parte autora, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

(...)”

O que se apresenta é o caso de uma criança, hoje com 8 (oito) anos, portador de Transtorno do Espectro Autista Moderada, com prejuízos: atraso da fala, pouca interação social, e no contato visual, esteroapatias, seletividade para alimentos conforme relatórios médicos, que necessita tratamento multidisciplinar indicado pelo médico para melhorar o quadro clínico e desenvolvimento do paciente.

O parecer do Ministério Público é didático ao analisar as ultimas decisões do Superior Tribunal de Justiça e alterações legislativas a respeito da matéria, onde ficou estabelecida a obrigação dos planos de saúde em cobrir os tratamentos aos portadores de Transtorno do Espectro Autista.

Destaco:

“[...]

Assim, ainda que a mais recente orientação da Segunda Seção do STJ seja pela taxatividade mitigada, a Resolução Normativa n.o 539/2002 da ANS, em vigor desde 1.o/07/2022, ampliou o tratamento para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Síndrome de Down ou Paralisia Cerebral diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento (CID F84).

O recente normativo tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tal como disposto no § 4.o, acrescido ao art. 6.o da Resolução Normativa n.o 461/2021:

Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (g.n.)

Antes da alteração normativa, o art. 6o dispunha apenas de três parágrafos, consignando o §3o – ainda vigente para os demais diagnósticos – que cabe ao profissional responsável pela realização do procedimento a escolha do método ou técnica a ser utilizado. Vale dizer, quando se tratar de pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, como é o caso dos autistas, o atendimento deverá ser oferecido pela operadora de saúde por meio de prestador apto a realizar o método ou técnica que o médico assistente houver indicado, e não a que ele próprio escolher.

Registre-se, ainda, que esses esclarecimentos constam em comunicado divulgado no site da ANS quando da edição da RN no 539/20222 , cujos trechos de maior relevância estão abaixo reproduzidos:

“A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade. As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência. Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno gl obal do desenvolvimento”, explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.

Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros. A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente .”

Dessa forma, como a alteração normativa realizada pela ANS exclui a possibilidade de negativa de cobertura pelas operadoras de plano e seguro de saúde baseadas na técnica ou método prescrito pelo médico assistente, desde que se trate de paciente diagnosticado com transtorno global de desenvolvimento, a análise da taxatividade do rol mínimo, na espécie, se encerra no procedimento terapêutico recomendado, e não sobre a forma de sua aplicação.

Na mesma linha argumentativa, recentemente, a Lei n.o 9.656/1998 foi alterada pela Lei n.o 14.454/2022 para dispor no art. 10, § 13:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Dessa forma, sendo o agravado diagnosticado com autismo, e beneficiário do plano de saúde, demonstrada a necessidade e indicação médica dos tratamentos recusados pela agravante, é medida que se impõe a manutenção da decisão agravada, uma vez que a ANS alterou rol de coberturas, bem como a Lei n. 9.656/1998 alterada pela Lei n. 14.454/2022 autoriza os tratamentos.

Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp n. 2.001.745/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 28/9/2022.)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – NEGATIVA ABUSIVA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/2022, estabelecendo ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na “CID F84”, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

A necessidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde, portanto, acertada a decisão agravada.”
(N.U 1013917-23.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/10/2022, Publicado no DJE 05/10/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.”
(N.U 1008520-80.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 01/07/2022)

No que tange à equoterapia, a Lei n. 13.830/2019 dispõe que a sua prática ocorrerá por equipe multiprofissional “
constituída por uma equipe de apoio composta por médico e médico veterinário e uma equipe mínima de atendimento composta por psicólogo, fisioterapeuta e um profissional de equitação, podendo, de acordo com o objetivo do programa, ser integrada por outros profissionais, como pedagogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e professores de educação física, que devem possuir curso específico de equoterapia ”
.

A agravante não demonstrou que a referida terapia não configura apenas um método de reabilitação inserido no âmbito da fisioterapia que, na forma da RN no 465/2021, também deve ser disponibilizada em número ilimitado de sessões.

Além disso, a decisão ressalvou que, na hipótese de indisponibilidade na rede credenciada, os tratamentos deverão ser realizados fora da rede credenciada.

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2022