Tribunal: TJMT
Processo: 1008050-49.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-01
Data de publicação: 2022-06-02

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA – RISCO DE PREJUÍZO AO SEU DESENVOLVIMENTO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o paciente, visto que devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar sua vida.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa e, desse modo, deve garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008050-49.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JONATHAN EDWARD RODOVALHO CAMPOS - CPF: 013.993.526-60 (ADVOGADO), G. D. P. R. - CPF: 112.997.991-16 (AGRAVANTE), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVADO), JECIANE DE PAULA OLIVEIRA - CPF: 005.752.122-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE
PORTADOR DE
BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL
–
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM
ÓRTESE CRANIANA
– RISCO DE PREJUÍZO AO SEU DESENVOLVIMENTO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o paciente, visto que devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar sua vida.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa e, desse modo, deve garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1008050-49.2022.8.11.0000 de decisão da 1a Vara da Comarca de Juína que, em Ação de Obrigação de Fazer, indeferiu a tutela de urgência em que o autor pleiteava o custeio do tratamento médico, “
em especial com o pagamento total do tratamento com órtese craniana, devendo ser depositado o valor diretamente na conta bancaria da CLÍNICA HEADS, apta a desempenhar o tratamento em comento com o valor de R$ 17.500,00
”.

O agravante, nascido em 10-9-2021, representado nos autos pela sua mãe, alega que desenvolveu deformidade no crânio por ter permanecido muito tempo com a cabeça numa única posição.

Argui que o melhor médico brasileiro especialista nessa área indicou o uso de órtese craniana 23 horas por dia, devendo ser retirada apenas para a higienização e assepsia.

Aduz que a agravada negou o custeio sob a justificativa de não constar no rol da ANS, o qual, no entanto, seria taxativo e não exemplificativo, portanto teria sim a obrigação de pagar.

Argumenta que, pelo “
artigo 17, parágrafo único, inciso II, da RN 465/2021 da ANS (que revogou a RN 428/2017 ANS), conclui-se que órteses que visam restauração parcial ou total de parte do corpo humano lesionado devem SER COBERTAS, ou seja, são partes integrantes da cobertura assistencial que trata o plano de referência”
, o que seria a hipótese destes autos.

Reitera a afirmação de que “
a cobertura da órtese craniana para o tratamento em comento está constando tanto em contrato (já que esse, obrigatoriamente deve conter a cobertura contratual mínima estipulada no rol de procedimentos e eventos em saúde), quanto no rol da ANS de forma clara
”
.

Sustenta que esse procedimento é o mais aconselhável já que além dele há apenas a opção da cirurgia craniada, extremamente invasiva e com risco de morte.

Efeito suspensivo deferido (id. 127025178).

Contraminuta no id. 127319196.

Parecer do Ministério Público pelo provimento do Recurso (id. 127588164).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O agravante, atualmente com nove meses de idade, representado nos autos pela sua mãe, recorre da decisão que indeferiu a tutela de urgência em que pleiteava o custeio integral do tratamento em questão pelo plano de saúde contratado com a agravada (matrícula 1301 0127 7729 0270).

Alega que está em fase de desenvolvimento físico, cognitivo e mental e foi diagnosticado com braquicefalia e plagiocefalia posicional (Q67.3), sendo-lhe indicado o uso de órtese craniana em caráter de urgência porque, “
quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial”
tais como “
desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais”
(id. 126281164).

No relatório médico juntado à lide consta também que as consequências da assimetria craniana não são apenas estéticas, e que na fase de crescimento rápido do crânio do bebê (dois primeiros anos) é possível moldar o seu formato desde que adotadas a tempo as medidas necessárias.

O pediatra que acompanha o autor lhe prescreveu procedimentos com várias etapas, a primeira delas a órtese craniana, e o custo seria equivalente a R$17.500,00.

E no laudo que confeccionou consta que é fundamental que se inicie o mais breve possível, sob pena de a reversão ser alcançada somente com neurocirurgia, cujo perfil de morbimortalidade é alto e os custos bem mais elevados (Id 126281164 - Pág. 1).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que o agravante é beneficiário do plano de saúde da agravada e os documentos médicos juntados no processo atestam a imprescindibilidade da órtese craniana.

E o perigo de dano
é evidente, uma vez que a demora no início do tratamento comprometerá a melhora do quadro clínico e poderá gerar outras complicações ou até mesmo exigir a realização de cirurgia arriscada e muito mais onerosa para a agravada.

A propósito:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal suscitada em contrarrazões. Afastamento. Mero exercício do direito ao duplo grau de jurisdição. Mérito. Autor diagnosticado com plagiocefalia e branquicefalia posicionais. Negativa de custeio de órtese fabricada por escaneamento tridimensional, recomendada para solucionar o problema de assimetria craniana, em substituição ao tratamento invasivo com neurocirurgia. Alegação de ausência de obrigatoriedade de fornecimento de órtese não ligada a ato cirúrgico, de ausência previsão no contrato e no rol de procedimentos/diretrizes de utilização da ANS e de impossibilidade de cobertura integral de tratamento realizado fora da rede credenciada. Recusa indevida. Irrelevância da inaplicabilidade do CDC ao caso concreto (Súmula no 608 do STJ). Abusividade, nos termos dos arts. 421 a 424 do CC. Incidência da Súmula 102 do TJSP. Caráter exemplificativo do rol da ANS. Precedentes do STJ. Órtese indicada destinada à preservação das condições de saúde do autor, que pode ter seu desenvolvimento físico severamente comprometido pela sua falta. Tratamento recomendado em substituição à neurocirurgia, muito mais nociva e arriscada ao paciente. Não faria qualquer sentido à seguradora cobrir o material quando vinculado ao ato cirúrgico e se negar a custeá-lo quando tem por escopo evitar a intervenção invasiva, criando condições mais propícias para o desenvolvimento saudável do quadro clínico do segurado. Jurisprudência do STJ e do TJSP. Apelante que não indicou estabelecimentos ou profissionais credenciados capazes de atender o paciente da forma adequada. Danos morais. Configuração "in re ipsa". Sofrimento e abalo emocional que superam o mero desconforto ou infortúnio não indenizável. Razoabilidade do importe fixado no juízo "a quo" (R$ 5.000,00). Sentença mantida. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para R$ 2.500,00 (art. 85, §11, CPC). Recurso desprovido.
(TJSP, Apelação Cível 1004858-02.2020.8.26.0602, relator Alexandre Marcondes, 1a Câmara de Direito Privado, Foro de Sorocaba - 6a Vara Cível, julgamento em 22/03/2022, registro em 23/03/2022).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. Ação indenizatória. Ressarcimento de despesas havidas com a aquisição de órtese craniana denominada 'STARband'. Sentença de procedência do pedido. Recurso interposto pela operadora de planos de saúde. Requerente menor de idade, portadora de "Branquicefalia e Plagiocefalia. Recomendação médica de utilização de órtese. Necessidade da cobertura. Precedentes desta Câmara e do STJ. Sentença mantida. Honorários majorados para 20% do valor da condenação. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO".
(TJSP, Apelação Cível 1003450-42.2020.8.26.0483, relatora Viviani Nicolau, 3a Câmara de Direito Privado, Foro de Presidente Venceslau, julgamento em 22/02/2022, registro em 23/02/2022).

A concessão da tutela de urgência não trará dano irreparável, já que, se o agravante sucumbir em última instância, a agravada poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Importante destacar
que a matéria se submete ao CDC e que o regulamento da ANS não pode estipular, em detrimento do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento recomendado para doença constante na CID e com cobertura, pois tem origem na própria natureza do contrato, qual seja, a garantia da saúde.

Os
planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como nesta hipótese.

Por conseguinte, é devida a cobertura
para assegurar ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Nesse sentido:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgamento em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, impõe-se a reforma da decisão, uma vez que estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso para determinar que a agravada custeio o tratamento indicado para o agravante.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/06/2022