Tribunal: TJMT
Processo: 1012003-55.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-29
Data de publicação: 2022-03-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO QUE OFEREÇA O TRATAMENTO SOLICITADO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM REDE NÃO CREDENCIADA – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE – PRECEDENTES DO STJ – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Comprovada a situação de urgência pelo médico competente, com prescrição do procedimento solicitado, cabível a antecipação dos efeitos da tutela para ordenar a cobertura da internação da paciente, e a realização dos procedimentos solicitados, máxime porque, caso a agravada sucumba em última instância, poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da ré/agravante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1012003-55.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]
Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FABIO SALES VIEIRA - CPF: 550.119.181-49 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIA GABRIELA BOABAID TEIXEIRA - CPF: 615.718.571-68 (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO QUE OFEREÇA O TRATAMENTO SOLICITADO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM REDE NÃO CREDENCIADA – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE – PRECEDENTES DO STJ – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Comprovada a situação de urgência pelo médico competente, com prescrição do procedimento solicitado, cabível a antecipação dos efeitos da tutela para ordenar a cobertura da
internação
da paciente, e a realização dos procedimentos solicitados, máxime porque, caso a agravada sucumba em última instância, poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da ré/agravante.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1021543-04.2021.8.11.0041) ajuizada contra a agravante por MARIA GABRIELA BOABAID TEIXEIRA, deferiu pedido de antecipação da tutela para impor à Cooperativa o custeio
“dos procedimentos necessários para a aplicação de 08 em 08 semanas, a partir de 28.06.2021 de LUTECIO/DOTA, mantendo a continuidade das autorizações e condições necessárias ao tratamento da requerente, bem como forneça o procedimento indicado, qual seja: aplicação recorrente de LUTECIO/DOTA no Hospital São Luiz em São Paulo, necessitando de internação na data de 27.06.2021 no referido hospital, de modo que custeie os procedimentos tais como os honorários médicos, exames laboratoriais e de imagem e qualquer outro material hospitalar necessários, inclusive internação em UTI integralmente ou, alternativamente, no mínimo, proceda ao reembolso de 60% do valor cobrado, conforme já vinha fazendo durante todo o tratamento, sob pena de multa diária, a partir de 27.06.2021, de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)”
(cf. Id. no 93427455 - pág. 110/112).

A agravante sustenta que não há qualquer dispositivo legal, tampouco cláusula contratual que lhe obrigue a custear tratamentos em unidade não credenciada, e que, apesar de não existir, no Estado de Mato Grosso, rede credenciada para o tratamento “Lutécio – Dota”, e havendo a necessidade de internação, a Operadora do plano de saúde realiza busca nas regiões limítrofes por clínicas credenciadas para assegurar o atendimento ao beneficiário.

Alega que a decisão agravada “
tem enorme potencial lesivo ao direito da agravante, sendo inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação
”, na medida em que obriga a Operadora a prestação de serviços médicos, contrários à Legislação especial aplicável, e ainda, em unidade hospitalar localizada em outro Estado da Federação

Reitera que o vínculo contratual existente entre as partes prevê parâmetros objetivos para a cobertura, e sendo assim esta só poderá ser prestada aos usuários inscritos de acordo com o pactuado, sendo vedada a extrapolação de limites legais impostos pela legislação de regência, em especial aqueles preconizados pela lei 9.656/98, que dispõe de maneira específica sobre os planos privados de saúde.

Pede, pois, reforma da decisão agravada para que o pedido de antecipação da tutela seja indeferido; de imediato, a concessão de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 93417483 - pág. 38).

A decisão vinculada ao Id. no 94107984 recebeu o recurso, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. no 97236967, a agravada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do agravo.

É o breve relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A agravante admite textualmente que a autora é beneficiária de plano de saúde Unimed, e não nega a existência de cobertura contratual para o tratamento da doença que acomete a autora/agravada, mas foca a negativa de cobertura no pretexto de que não possui obrigação de arcar com os custos de tratamento em instituto médico não credenciado; sucede, porém, que o contrato de plano de saúde envolve relação de consumo, e, desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC,
ex vi
do art. 35-G, da Lei 9.656/98,
verbis
:

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.

Arnaldo Rizzardo conceitua os contratos de plano de assistência à saúde da seguinte forma:

“Contrato pelo qual o segurador se obriga a cobrir a indenização por riscos ligados à saúde e à hospitalização, mediante o pagamento do prêmio em determinado número de prestações. Fica a pessoa protegida dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, com a garantia da assistência médico-hospitalar. Genericamente, é a garantia de interesses pela cobertura dos riscos da doença. Através dele, o indivíduo ou segurado fica protegido dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, e tendo direito à própria assistência médico-hospitalar. No entanto, tradicionalmente, duas as formas de cobertura: ou pelo reembolso de despesas com liberdade de escolha de quem presta os serviços, caracterizando o seguro-saúde; ou pelo credenciamento de médicos e hospitais, para os quais se encaminha o segurado que receberá o tratamento médico-hospitalar, tendo-se, os planos de assistência. Nesta última espécie, os serviços médicos e hospitalares organizam-se através de convênios. As pessoas signatárias do contrato pagam, mediante contribuições mensais, o dispêndio com os serviços médicos hospitalares futuros. De modo que, ao lado do seguro-saúde, aparecem os planos de assistência à saúde, que se organizam na forma de pessoas jurídicas, para a prestação de atividades ligadas à saúde, tanto no concernente ao tratamento médico como para finalidade da recuperação por meio de atendimento ambulatorial e internamento hospitalar” (Contratos, 2a edição, Editora Forense, Rio de Janeiro, 2004, p. 892).

No caso, em janeiro de 2020 a agravada foi diagnosticada com “Tumor Neuroendócrino de Duodeno e 09 metástases no fígado”, caracterizado como raríssimo, e por isso foi prescrito o tratamento “Lutécio – Dota” para o adequado controle da doença (cf. Id. no 93427452 – pág. 99), tratamento realizado pela equipe médica oncológica do Hospital São Luiz, localizado em São Paulo/SP, referência em medicina nuclear.

Assim, conquanto a agravante pretenda justificar a exclusão da cobertura agarrada sobretudo à escusa de que não há cláusula contratual que lhe obrigue a custear tratamentos em rede não credenciada, não se pode admitir que qualquer restrição genérica ao tratamento prescrito pelo médico do paciente, mormente quando for essencial e imprescindível ao combate do mal e à recuperação da saúde, possa fundamentar a negativa do custeio quando aquele tipo de tratamento só puder ser prestado por determinada unidade médica, conforme se dá geralmente no campo dos tratamentos quimioterápicos oferecidos por unidades hospitalares especializadas, e este é exatamente a hipótese dos autos, já que o tratamento indicado à agravada, com “aplicação recorrente de LUTECIO – DOTA”, pode ser ministrado pelo Hospital São Luiz” (cf. Id. no 93427452 – pág. 99), unidade que oferece estrutura física e profissionais adequados diante da patologia apresentada pela paciente, e com possibilidade de se obter melhores resultados para conter o avanço da doença.

Além disso, o eg. STJ já possui entendimentos acerca do tema, e o que se conclui é que o mero pressuposto de que a Operadora de saúde não é obrigada a arcar com os custos de tratamento em rede não credenciada, quando houver estipulação nesse sentido no contrato celebrado, não se trata de ordem inexorável, cabendo avaliar vários aspectos, entre eles, a urgência do tratamento e a resposta da Operadora em atender a cliente quando perquirida, a existência de redes conveniadas que ofereçam o tratamento solicitado, entres outros, senão vejamos:

EMENTA: “AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA - NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL - TUTELA DE URGÊNCIA - AUSÊNCIA DOS REQUISTOS - IMPOSSIBILIDADE - PEDIDO ALTERNATIVO - VIABILIDADE. (...). 2.
Diante do risco de interrupção do tratamento já iniciado pelo agravante, mostra-se prudente o seu custeio parcial pela operadora do plano de saúde, apenas no valor correspondente ao que seria pago para clínica dentro da rede conveniada.
” (TJMG - 20a Câmara Cível - Agravo de Instrumento no 1.0000.20.603021-5/001 – Rel. Des. Fernando Caldeira Brant - Julgamento em 06/05/2021 – DJE em 06/05/2021)

EMENTA: “APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – UNIMED CUIABÁ – AGRAVO RETIDO: INDEFERIMENTO DE PROVA ORAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – INEXISTÊNCIA – AGRAVO DESPROVIDO – MÉRITO – NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PARA ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA, DE SÃO PAULO – PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL DE CATEGORIA DIFERENCIADA, NÃO ABRANGIDA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO PELO AUTOR – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE – NÃO CABIMENTO – OBRIGAÇÃO DE PAGAR OS GASTOS, MAS DE ACORDO COM A TABELA DE PREÇOS E SERVIÇOS PRATICADOS EM HOSPITAIS PRÓPRIOS/CREDENCIADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (,,,).
Não se pode compelir a operadora do plano de saúde a custear o procedimento cirúrgico realizado em hospital de categoria diferenciada, sem que tenha o titular do plano optado pela contratação do módulo respectivo, sob pena de acarretar desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde. Isso porque, para fixar o valor das mensalidades pagas pelos clientes, a Unimed realiza cálculos atuariais que levam em conta os valores constantes das tabelas de pagamento de profissionais e hospitais por ela credenciados. Desta feita, uma vez autorizada, mesmo que por decisão que concedeu a tutela antecipada pleiteada, a realização de procedimento cirúrgico em hospital não abrangido pela cobertura do plano de saúde contratado, o pagamento pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.
”
(TJMT – Terceira Turma de Direito Privado – Recurso de Apelação Cível no 0018926-69.2013.8.11.0041 – Rel. Des. DIRCEU DOS SANTOS - Julgado em 16/08/2017 - DJE 23/08/2017)

EMENTA: “PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REDE NÃO. DANO MORAL CARACTERIZADO. REDE NÃO CONVENIADA. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. REEMBOLSO TOTAL. 1.
É devido o reembolso integral das despesas comprovadas pelo consumidor de plano de saúde quando não houver tratamento na rede conveniada e não houver informação adequada quanto aos valores de cobertura.
2. O valor da indenização a título de danos morais deve ser fixado de modo eqüitativo, respeitadas a condição econômica de cada uma das partes e a gravidade do evento, obedecendo-se também à finalidade punitiva e também pedagógica da sanção 3. Recurso desprovido.” (TJDFT – 5a TURMA CÍVEL -
Acórdão no 886778
– Recurso de Apelação Cível no 20120111763455 – Rela. Desa. MARIA DE LOURDES ABREU – Julgamento em 15/7/2015 – DJE em 14/8/2015 - Pág. 207)

De todo modo, o bem-estar da paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica/agravante à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o,
caput
e art. 6o, caput).

Por outro lado, não se vê em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso a autora/agravada sucumba em última instância, poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da agravada.

Isto posto, desprovejo o agravo.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/03/2022