Tribunal: TJMT
Processo: 1014266-57.2021.8.11.0001
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-12-12
Data de publicação: 2022-12-13

Ementa:
Vide Súmula do Julgamento

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1014266-57.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[KAENNA CARDOSO SILVA - CPF: 022.096.881-08 (RECORRENTE), FELIPE CARDOSO SILVA - CPF: 022.096.851-92 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (RECORRIDO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide Súmula do Julgamento

R E L A T Ó R I O

Dispensado relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado no.:

1014266-57.2021.8.11.0001

Origem:

3o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente(s):

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Recorrido(s):

KAENNA CARDOSO SILVA

Juiz Relator:

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento:

12/12/2022

SÚMULA DE JULGAMENTO – ART. 46, DA LEI No. 9.099/1995

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS DE TRATAMENTO – AUSÊNCIA DE DISPONIBILIDADE DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

O caso versa sobre negativa de cobertura de plano de saúde, de onde a autora busca compelir a Recorrente a custear o tratamento prescrito para sua doença.

Aduz que foi acometida por esclerose múltipla, necessitando fazer contínuas sessões de fisioterapia para não perder sua capacidade motora.

A parte Recorrente, em suas razões recursais, pugna pela ausência de obrigação quanto à cobertura, refutando as condenações a título de danos materiais.

Pois bem. Da análise dos autos, verifica-se que o tratamento almejado foi prescrito por médico, mostrando-se, portanto, necessário a autora.

Desta feita, s
e o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana
), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO À BASE DE IMUNOGLOBULINA HUMANA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, PORQUE NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. É CERTO QUE AO PLANO DE SAÚDE É PERMITIDO RESTRINGIR O RISCO, DELIMITANDO AS DOENÇAS QUE NÃO SERÃO COBERTAS, PORÉM, UMA VEZ ESTABELECIDO QUE DETERMINADA ENFERMIDADE ESTEJA INCLUÍDA NA COBERTURA, NÃO CABE À PRESTADORA DO SERVIÇO DE SAÚDE DEFINIR QUAIS TRATAMENTOS E MEDICAMENTOS DEVEM OU NÃO SER AUTORIZADOS, PORQUANTO A FINALIDADE QUE SE BUSCA É A CURA DO SEGURADO. ALIADO A ISSO, COM O AVANÇO DA MEDICINA, NÃO PODEM AS COBERTURAS SER ENGESSADAS COM ROL DE PROCEDIMENTOS RESTRITOS QUE IMPEÇAM MELHOR AVALIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO E DA CONSEQUENTE PRESERVAÇÃO DA VIDA. ADEMAIS, É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DETERMINA A EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TÃO SOMENTE PELO FATO DE SEREM MINISTRADO EM AMBIENTE AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. OUTROSSIM, É PACÍFICO O ENTENDIMENTO DE QUE DEVE PREVALECER O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE, NÃO PODENDO O CONTRATO EXCLUIR O NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO, NOS TERMOS DAS SÚMULAS No 211 E No 340 DESTA CORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTIA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 8.000,00. RECURSO PROVIDO. (TJ-RJ - APL: 01305794020148190002 RIO DE JANEIRO NITEROI 6 VARA CIVEL, Relator: MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 07/02/2018, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 16/02/2018)

Saliento que, muito embora o rol da ANS tenha sido considerado como taxativo pela Corte Superior em recente julgamento, esta admitiu exceções a regra, como no caso de inexistir substituto terapêutico ou esgotamento dos procedimentos do rol da ANS, sendo que tenho a lide em testilha enquadrado em referida exceção, de onde observo que a autora já vem se submetendo a tratamento prévio por especialista, sem qualquer melhora, de modo que não foi apresentado pela parte Recorrente qualquer outro tratamento alternativo, bem como, pelo fato de que, a recente decisão não foi proferida também em sede de recurso repetitivo.

Quanto à alegação de que a autora optou por realizar o tratamento em rede particular não credenciada, observo que, muito embora tenha a Recorrente indicado duas clínicas para a realização do tratamento, quando instada a esclarecer se tais tinham competência para atendimento da fisioterapia motora neuro funcional, a mesma buscou apenas cumprir com a tutela de urgência de outra forma, de onde admitiu o tratamento na clínica apontada pela autora, o qual seria custeado pela Recorrente (v. ID 144330228).

Logo, a autora, como consumidora, não pode suportar o ônus de arcar com parcela dos gastos despendidos no tratamento realizado, sendo que era obrigação da Recorrente disponibilizá-los em sua rede, o que, porém, não assim o fez, incorrendo, portanto, em falha na prestação dos serviços.

Saliento, as cláusulas contratuais ventiladas pela Recorrente têm aplicação quando os serviços estão disponíveis ao segurado, porém, este opta por procurar rede particular, não retratando, assim, o caso dos autos, frente à ausência de disponibilidade de referidos serviços junto à suas empresas conveniadas.

Assim, escorreita a sentença a qual merece ser mantida por seus próprios fundamentos.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

HONORÁRIOS E VERBAS SUCUMBENCIAIS
. Nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95, a parte Recorrente arcará com as custas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em R$ 2.000,00.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/12/2022