Tribunal: TJMT
Processo: 1004307-31.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-11
Data de publicação: 2022-05-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA - ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL - DEFERIMENTO DA LIMINAR – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DA CIRURGIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.
Todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.
Na hipótese em comento, o atestado emitido pelo médico que prestou atendimento ambulatorial classificou a situação como urgente (ID 75518795-origem), tanto que determinou a imediata internação para controlar o estado de saúde da Agravada, diagnosticada com coxartrose (artrose) severa no quadril, necessitando de retirada de placa de DHS e, no mesmo ato, realizar cirurgia de artroplastia total do quadril.
Dada a situação emergencial, a cláusula restritiva de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual, na ponderação de valores, deve prevalecer a integridade física e psicológica do segurado, de modo a garantir a eficácia social do contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004307-31.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Cirurgia, Urgência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), SEBASTIANA DE LURDES ALMEIDA - CPF: 850.572.311-20 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA - ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL -
DEFERIMENTO DA
LIMINAR
– INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DA CIRURGIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.

Todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.

Na hipótese em comento, o atestado emitido pelo médico que prestou atendimento ambulatorial classificou a situação como urgente (ID 75518795-origem), tanto que determinou a imediata internação para controlar o estado de saúde da Agravada, diagnosticada com coxartrose (artrose) severa no quadril, necessitando de retirada de placa de DHS e, no mesmo ato, realizar cirurgia de artroplastia total do quadril.

Dada a situação emergencial, a cláusula restritiva de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual, na ponderação de valores, deve prevalecer a integridade física e psicológica do segurado, de modo a garantir a eficácia social do contrato.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada no 1001588-31.2022.8.11.0015, movida em seu desfavor por SEBASTIANA DE LURDES ALMEIDA, que deferiu a tutela de urgência para determinar à parte requerida que autorize a realização do procedimento vindicado e a cobertura dos custos daí advindos, inclusive internação, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento (CPC, art. 297).

Em suas razões, sustenta a agravante que, em 12.02.2021, ao aderir ao plano de saúde, a Agravada declarou, por sua livre e espontânea vontade, o seu histórico de saúde, onde afirmou que possuía problemas de saúde relacionados à artrose de quadril e que sabia da necessidade do cumprimento do período de 24 (vinte e quatro) meses (Cobertura Parcial Temporária – CPT), a partir da contratação do plano de saúde, para liberação de procedimentos relacionados à doença preexistente.

Afirma que, conforme descrito na solicitação do médico do Agravado, Dr. Romeu Leandro Rotta, o procedimento fora requisitado de forma eletiva, ou seja, não se tratava de urgência ou emergência, razão pela qual deverão ser obedecidos os critérios expressamente dispostos no contrato de plano de saúde.

Alega que, por ocasião da contratação do plano, esclareceu detalhadamente a Agravada sobre a necessidade do cumprimento integral do período determinado, o qual aceitou o ajuste do plano de saúde nessas condições, sendo certo que conforme já esclarecido e comprovado, o referido procedimento dispõe de cobertura contratual, entretanto impõe como requisito para sua liberação, a fruição do período de 24 (vinte e quatro) meses, em razão da patologia declarada e constatada antes mesmo da adesão ao plano, e tal prazo concluirá apenas em 02.02.2023.

Defende que jamais poderá ser considerada abusiva a cláusula limitativa de 24 (vinte e quatro) meses pactuada, pois se trata de norma, princípio, fundamento legal, que um contrato obriga todos aqueles que dele tomam parte e assim prevê o plano de saúde firmado.

Lado outro, assevera que o contrato deve ser mantido, pois eventual ampliação de cobertura fornecida mediante intervenção judicial colocará em risco o cálculo atuarial, desrespeitando o mutualismo entre os demais beneficiários; por outro lado abre precedente para que outras demandas possam surgir.

Assim, requer seja
liminarmente concedido o efeito suspensivo ao recurso
para suspender a decisão singular até o pronunciamento final, e, no
mérito
,
seja dado provimento e, consequentemente, revogada a decisão para isentá-la do custeio da cirurgia desejada e despesas decorrentes de sua internação, antes do fim do período de carência, em virtude do descumprimento integral das cláusulas contratuais previamente ajustadas entre as partes.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 121772961).

Contraminuta da parte agravada (ID 125521165).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por SEBASTIANA DE LURDES ALMEIDA em face de UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que celebrou contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares com a requerida no dia 12/2/2021, sendo que já era portadora de patologia preexistente do quadril, denominada artrose de quadril, em decorrência de acidente sofrido há aproximadamente 25 (vinte e cinco) anos.

Assim, afirma a requerente que pretendia aguardar o período de carência do plano para se submeter ao procedimento cirúrgico necessário, que se daria em 2/2/2023.

Ocorre que, em outubro de 2021 a requerente sofreu uma queda de bicicleta, o que agravou ainda mais seu quadro de saúde, de modo que, em dezembro de 2021, diante do agravamento da situação e das dores sentidas pela requerente, o médico especialista solicitou procedimento cirúrgico de urgência, que foi negado pelo plano de saúde sob o argumento de que a usuária ainda está em período de carência, bem como que se trata de diagnóstico preexistente.

Com a persistência dos sintomas, o médico emitiu novo laudo em janeiro de 2022, afirmando a urgência na realização do procedimento.

Esclarece a requerente que há necessidade de serem realizadas duas cirurgias, sendo a primeira para retirada de platina com os parafusos, e a segunda para inserção de uma prótese no quadril para igualar as duas pernas, a fim de tornar a sua vida menos sofrida.

Diante disso, ajuizou a demanda para obrigar a requerida a autorizar, em antecipação de tutela, sob pena de multa, as cirurgias descritas.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado de piso entendeu que
as provas documentais carreadas nos autos são suficientes para comprovar os requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu o pleito para determinar à parte Ré que autorize a realização do procedimento vindicado e a cobertura dos custos daí advindos, inclusive internação, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento (CPC, art. 297), o que motivou a interposição do presente agravo de instrumento.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada na Lei no. 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9.656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

Portanto, incide, no caso, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Há que se ressaltar, que o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Não obstante os argumentos da ré/agravante, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio do procedimento indicado diante da gravidade do quadro da autora, que demanda providência urgente
.

E
m que pese o seu argumento de ter agido em estrito cumprimento da lei, cabe destacar o estabelecido no art. 35-C, inciso I, da Lei no. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;”

(Destaquei).

Muito embora ainda vigente o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, é de se levar em conta o prazo de carência contratual para as situações de emergência, com amparo na alínea “c” do inciso V do artigo 12, da mesma lei:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.”
(Destaquei)

Apesar de o consumidor Agravado encontrar-se em período de carência, o colendo Superior Tribunal Justiça orienta que “A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.” (AgInt no AREsp 912.662/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/09/2016, DJe 21/09/2016)

Isso porque, como dito, a cláusula de carência para cobertura de procedimentos médicos deve ser interpretada da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), de modo a privilegiar a vida em detrimento do interesse econômico.

Na hipótese em comento, o atestado emitido pelo médico que prestou atendimento ambulatorial classificou a situação como urgente (ID 75518795-origem), tanto que determinou a imediata internação para controlar o estado de saúde da Agravada, diagnosticada com coxatrose (artrose) severa no quadril, necessitando de retirada de placa de DHS e, no mesmo ato, realizar cirurgia de artroplastia total do quadril.

Dada a situação emergencial, entendo que a cláusula restritiva de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual, na ponderação de valores, deve prevalecer a integridade física e psicológica do segurado, de modo a garantir a eficácia social do contrato.

O quadro clínico da Agravada releva, ao menos neste instante, a existência da situação de excepcional de urgência/emergência inserta no art. 12, V, ‘c’ da Lei 9656/98, sendo que a conduta de limitar atendimentos emergenciais às 12 primeiras horas, com base no art. 2o e art. 3o, ambos da Resolução no 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar, revela-se ilegal.

Com efeito, a disposição contratual é nula de pleno direito, na forma do art. 51 do CDC, vez que restringe obrigação referente à própria natureza do serviço contratado e afronta o direito fundamental à saúde e frustra expectativas legítimas criadas no consumidor no sentido de que ao contratar um plano de saúde terá ampla assistência à sua saúde.

Assim, a restrição da carência em caso de emergência extrapola a razoabilidade e desequilibra a relação contratual ao colocar o usuário em desvantagem extremamente exagerada.

Observa-se que se consolidou na jurisprudência o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de emergência/urgência até as primeiras 12 (doze) horas, referente a quaisquer procedimentos, quando o beneficiário encontra-se no gozo do período de carência, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, impossibilitando a realização plena do seu objeto e frustrando as legítimas expectativas do consumidor quando contrata um plano de saúde, colocando em risco a vida e a saúde dos beneficiários.

Esse é o entendimento pacificado na Corte Superior:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL EM RAZÃO DA INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Indenização por danos morais. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. (...) 4. Agravo regimental desprovido.” (AgRg no AREsp 424.513/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/03/2014)

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESPONSABILIDADE CIVIL. (...) Recusa injustificada da seguradora na manutenção da cobertura de internação. Abusividade. Caso de emergência. Inteligência do art. 35-C da Lei no 9.656/98. Dano moral configurado. Criança recém-nascida com insuficiência respiratória aguda e bronquiolite. Sentença mantida. Recurso não provido.” (AREsp: 674926 SP 2015/0054313-5, Relator: Min. MARIA ISABEL GALLOTTI, Publicação: DJ 08/04/2015)

E igualmente:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela
. No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.” (TJ-MT, RAI no. 1001030-07.2022.8.11.0000, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/04/2022). Destaquei.

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
Constata situação de emergência ou urgência, o plano de saúde não pode negar atendimento ao consumidor, sob a alegação de que ainda não superado período de carência
.” (TJ-MT, RAR no. 1022089-85.2021.8.11.0000, Relatora: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/04/2022). Destaquei.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida do paciente.

Diante disso, conclui-se, ao menos nesta fase de cognição sumária e não exauriente, pelo acerto do decisum, já que presentes as condições autorizadoras da concessão da antecipação de tutela, trazidas no art. 300, caput, do CPC.

Com tais considerações, CONHEÇO do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/05/2022