Tribunal: TJMT
Processo: 1000849-73.2021.8.11.0086
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-02
Data de publicação: 2022-08-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS. PREVISÃO. DANO MORAL. INDEFERIDO. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. DEFERIDO. OBSRVÂNCIA TABELA DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
O contrato firmado entre as partes não existe cláusula de exclusão para os tratamentos solicitados pelo usuário, além disso, na Resolução n. 469/2021, consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Não havendo na rede credenciada profissionais capacitados para o tratamento indicado, ele será realizado fora da rede e a operadora arcará com as despesas, observando-se a tabela do contrato.
No que tange ao pedido de compensação por dano moral, o Superior Tribunal de Justiça possui precedentes no sentido de que a operadora de plano de saúde não desempenha fato gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, conforme a sua interpretação contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000849-73.2021.8.11.0086
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[V. B. D. F. - CPF: 092.932.451-08 (APELANTE), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), CIBELE BARROS ROSA DA CONCEICAO - CPF: 707.287.471-20 (APELANTE), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), MARCELA RUIZ DE NEGREIROS GUIMARAES - CPF: 074.643.159-79 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), CIBELE BARROS ROSA DA CONCEICAO - CPF: 707.287.471-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DIANDRA APARECIDA FERNANDES FIGUEIREDO - CPF: 012.496.401-05 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL.

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS.

PREVISÃO. DANO MORAL.

INDEFERIDO.

DANO MATERIAL.

RESSARCIMENTO. DEFERIDO. OBSRVÂNCIA TABELA DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

O contrato firmado entre as partes não existe cláusula de exclusão para os tratamentos solicitados pelo usuário, além disso, na
Resolução n. 469/2021,

consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Não havendo na rede credenciada profissionais capacitados para o tratamento indicado, ele será realizado fora da rede e a operadora arcará com as despesas, observando-se a tabela do contrato.

No que tange ao pedido de compensação por dano moral, o Superior Tribunal de Justiça possui precedentes no sentido de que a operadora de plano de saúde não desempenha fato gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, conforme a sua interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 1000849-73.2021.8.11.0086 – COMARCA DE NOVA MUTUM

APELANTE: V. B. D. F. representada por CIBELE BARROS ROSA DA CONCEIÇÃO

APELADO : SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA

MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO – CUSTOS LEGIS

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Recurso de apelação interposto por
V. B. D. F. representada por CIBELE BARROS ROSA DA CONCEIÇÃO,
contra sentença proferida pela Juízo da 1o Vara Cível da Comarca de Nova Mutum/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Material e Moral, em que julgou improcedentes os pedidos e condenou a apelante ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, cuja exigibilidade fica suspensa por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Aduz que os fundamentos da sentença a respeito da inexistência de previsão contratual para o tratamento pelo Método ABA, destoam do entendimento do Superior Tribunal de Justiça e seguido por esta e. Corte, e além disso, o contrato celebrado entre as partes possui cobertura obrigatória para as doenças do CID 10, caso da apelante.

Discorda da sentença no ponto em que o Juízo afirma que a terapia vindicada não tem nem sequer evidência científica comprovada.

Assevera que o Ministério da Saúde reconhece o método ABA como abordagem terapêutica possível no tratamento de pacientes com TEA, conforme Portaria/MS/SAS n. 324, de 31 de março de 2016 que aprovou Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). E de acordo com a referida portaria, “a escolha do método a ser utilizado no tratamento da pessoa com TEA deve ser feita de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade pelo cuidado”. Portanto, o método ABA é recomendado pelo SUS, através do Protocolo aprovado pelo Ministério da Saúde, na medida em que o recomenda e reputa eficaz para o tratamento do transtorno de espectro autista.

Aduz que o Juízo deixou de observar as que as Notas Técnicas da ANS no 196/2017 e 204/2017, na “Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde-2018” PREVÊ que “As psicoterapias no método ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia” (fls. 146/Nota ANS No196/2017). Ademais, especificamente para o caso da apelante, o tratamento pela metodologia ABA, se mostra reconhecidamente eficaz, conforme apontou a prova oral colhida em audiência de instrução.

Alega que a jurisprudência citada pelo Magistrado, o REsp n. 1.733.013/PR, declarou-se que a Operadora de Saúde estava amparada pela excludente de responsabilidade civil, consoante disposto no art. 188, I, do CC, pois ofereceu ao segurado outro procedimento, previsto no rol da ANS e, ao que tudo indica, similar ao pretendido pelo consumidor. Porém, a situação do presente feito, é totalmente diversa, pois em se tratando de autismo não há opção de outro tratamento equivalente previsto no Rol da ANS, isso porque a abordagem comportamental do tratamento multidisciplinar é a que tem evidência científica de resultados efetivos.

Tanto assim é verdade, que o Sistema Público adotou a abordagem ABA para o tratamento das crianças com TEA que ingressam em seus ambulatórios, nos termos da Portaria/MS/SAS N 324, de 31 de março de 2016.

Quanto ao indeferimento da restituição dos valores despendidos pela apelante para a realização do tratamento, merece reparos, pois constou da petição inicial e documentos que a instruíram, ante a ausência de profissional credenciado ao plano de saúde para a aplicação do tratamento específico indicado pelo médico especialista e diante da negativa do plano em arcar com o tratamento, sob a justificativa de que os procedimentos solicitados não estão inclusos no rol da ANS, aliado a urgência

de se iniciar o tratamento, a apelante se viu compelida a custear o tratamento de forma particular, dispendendo um valor de R$ 6.210,00 (seis mil duzentos e dez reais). A apelante demonstrou ter tentado obter o serviço através da apelada, a qual indicou apenas uma única clínica credenciada, a qual, todavia, não possuía profissionais aptos para a aplicação da metodologia ABA. Por outro lado, considerando que a negativa se deu em infundada alegação de que o plano de saúde se restringe a cobertura dos procedimentos previstos no rol da ANS, tese que não deve ser aplicada ao caso em apreço, a medida que se impõe é a da restituição dos valores desembolsados para o custeio do tratamento da apelante, conforme notas fiscais e recibos juntados com a petição inicial.

Nesse passo, a seguradora de saúde está obrigada a reembolsar integralmente os tratamentos prescritos, independentemente de limite ou teto, conforme Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, ante a à inexistência de prestador credenciado.

Discorre sobre os demais procedimentos que a apelante precisa para lhe possibilitar um bom desenvolvimento e melhor condição de vida, como a fisioterapia que pode ser englobada pela equoterapia e musicoterapia.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a sentença objurgada e julgar totalmente procedentes os pedidos iniciais, a fim de condenar a empresa apelada a arcar e/ou custear o tratamento integral da apelante, nos termos do laudo médico, concernente
: a) psicólogo comportamental especialista em aba – 40 horas semanais; b) fonoaudiólogo especialista em aba com ênfase em linguagem – 2x semanais (60 min por sessão); c) terapia ocupacional especialista em integração sensorial – 2x semanais (60 min por sessão); d) psicomotricidade – 1x semanal; e) musicoterapia – 1x semanal; f) equoterapia – 1x semanal; ainda, condenar: a) ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais; b) ao pagamento de R$ 6.210,00 (seis mil duzentos e dez reais) a título de danos materiais;
(id. 123707609)

A apelada apresentou contrarrazões. (id. 123707613)

O Parecer do Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, Procurador de Justiça, é pelo provimento parcial do recurso. (Id. 126541177)

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Colhe-se dos autos que a apelante Valentina Barros de Figueiredo, atualmente com 04 (quatro) anos de idade, é usuária/beneficiária dos serviços fornecidos pela empresa requerida São Francisco Sistema de Saúde, por meio do plano Total 401E-CO, registrado sob o n. 483.426- 19/7, conforme contrato anexo.

No mês de novembro de 2020, foi diagnosticada com Transtorno Global do Desenvolvimento/Autismo – CID 10 F84.0, sendo-lhe indicado pela médica que iniciasse o quanto antes um tratamento de reabilitação multidisciplinar com o acompanhamento de profissionais e pela metodologia adequada nas seguintes áreas: a) Psicólogo Comportamental Especialista em ABA – 40 horas semanais; b) Fonoaudiólogo Especialista em ABA com ênfase em linguagem – 2X semanais (60 min por sessão); c) Terapia Ocupacional Especialista em Integração Sensorial – 2X semanais (60 min por sessão); d) Piscomotricidade – 1X semanal; e) Musicoterapia – 1X semanal; f) Equoterapia – 1X semanal.

Registra-se que o contrato entabulado entre as partes não estabelece a cláusula de exclusão dos tratamentos solicitados.

A apelante

buscou os tratamentos junto à apelada, contudo, foram autorizados em clínica que não tem a especialidade recomendada pela médica que acompanha seu tratamento, e por isso ingressou com a ação de obrigação de fazer, em face da apelante para compeli-la à cobertura integral do tratamento multidisciplinar indicado por seu médico cooperado.

Após regular trâmite e instrução processual, sobreveio a sentença de improcedência dos pedidos iniciais.

Pois bem, sabe-se que os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do artigo 35 da Lei n. 9.656/98 e da Súmula n. 608 do STJ.

O artigo 10 da Lei n. 9.656/98, instituiu o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no artigo 12 da referida lei.

Como já mencionado, a apelante foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84) e Transtornos Específicos do Desenvolvimento da Fala e da Linguagem (CID F80), necessitando de cuidados especiais e tratamentos específicos para o estímulo global.

Nesse contexto, de acordo com o artigo 4o, inciso III, da Lei n. 9.661/2000, é de competência da ANS a elaboração do rol de procedimentos que serão referência para os planos de saúde:

Art. 4o. Compete à ANS:

“(...) III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; (...)”

O art.10, §4o, da Lei n. 9.656 atribui à ANS a competência para dispor sobre a amplitude das coberturas e tratamentos pelos planos de saúde.

Em julho de 2021, com a edição pela ANS de Resolução n. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021.

Dessa forma, com estas novas diretrizes pertinentes ao caso, a apelante tem direito expresso aos tratamentos indicados por sua médica, uma vez que estão no Rol da ANS.

A urgência do tratamento foi demostrada em audiência de instrução e julgamento, na qual as profissionais que acompanham a paciente, ora apelante, esclareceram que hoje em dia o diagnóstico precoce e o início imediato dos tratamentos indicados,

fazem toda a diferença na evolução do quadro clínico da paciente, e que o objetivo maior é que a paciente consiga ter uma vida normal, independente, com a ressalva de suas limitações, uma vez que não há cura, mas sim tratamento continuo para uma vida saudável.

Quanto ao tratamento em rede credenciada, verifica-se que a apelada não dispõe de profissionais capacitados para aplicar a metodologia indicada e necessária ao seu tratamento da apelante, de modo que o tratamento pode ser realizado fora da rede credenciada, devendo a apelada arcar com as despesas.

A apelante comprovou que precisa com urgência da realização do tratamento indicado pela sua médica e que a rede conveniada não tem profissionais capacitados credenciados, sendo assim, a apelada deve reembolsar as despesas efetuadas com o tratamento realizado fora da rede credenciada, respeitada a tabela prevista no contrato.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. SESSÕES. LIMITAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 211/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo ao profissional habilitado definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

4. O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.

5. O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato.

6. A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de aclaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula no 211 do Superior Tribunal de Justiça.

7. Se a questão levantada não foi discutida pelo tribunal de origem e não verificada, nesta Corte, a existência de erro, omissão, contradição ou obscuridade, não há falar em prequestionamento ficto da matéria, nos termos do art. 1.025 do CPC/2015, incidindo à espécie a Súmula no 211/STJ.

8. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp n. 1.876.486/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/10/2021, DJe de 3/11/2021.)

No caso dos autos, quanto aos tratamentos pretendidos, foi

demonstrada a necessidade de ser realizado na forma indicada pelos médicos que acompanham a paciente, e que tais terapias poderão dar melhor qualidade de vida e desenvolvimento a infante,
dado o estado da saúde do paciente descrito em farto histórico clínico, de modo que

não justifica a operadora se negar à sua realização ao fundamento de que o tratamento é experimental e não está previsto no rol da ANS, sob pena de expor o paciente o risco desnecessário, tampouco limitar o número de sessões.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.

4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.

5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento.

6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. INDENIZAÇÃO. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO. APLICAÇÃO DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label).

3. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.

4. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

5. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula no 7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório.

6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

7. Agravo interno não provido.”
(AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021)

Contudo, acerca do tratamento de musicoterapia e equoterapia, a apelada não é obrigada a disponibilizar e nem custear tais modalidades, uma vez que não se encontram no rol da ANS, Resolução Normativa n. 469/2021.

No que tange ao pedido de compensação por dano moral, o Superior Tribunal de Justiça possui precedentes no sentido de que a operadora de plano de saúde não desempenha fato gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, conforme a sua interpretação contratual.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDO DE ESTENOSE AÓRTICA. IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). PROCEDIMENTO ELETIVO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE GRAVE RISCO À SAÚDE OU À VIDA. ENTENDIMENTO CONSENTÂNEO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REVISÃO DO JULGADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ.

1. Controvérsia pertinente à ocorrência de dano moral em virtude da recusa de cobertura de implante de válvula aórtica pelo método transcateter, prescrita como procedimento eletivo.

2. O entendimento adotado no acórdão recorrido está em harmonia com a orientação jurisprudencial desta Corte S uperior no sentido de que a recusa de cobertura, quando fundada na interpretação do contrato de plano de saúde, não é apta a ensejar reparação por dano extrapatrimonial, ressalvadas as hipóteses de grave risco à saúde ou à vida do usuário.

3. Na hipótese dos autos, o Tribunal de Justiça fundamentou a inocorrência de dano moral na ausência de risco de agravamento do quadro de saúde do paciente.

4. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial (Súmula 7/STJ).

5 . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.”
(AgInt no REsp n. 1.904.488/PR, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no REsp n. 1.790.810/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/10/2019, DJe de 19/11/2019.)

Ante o exposto, PROVEJO EM PARTE O RECURSO.

Reformo a sentença para julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais, devendo a apelada autorizar/custear os tratamentos indicados à apelante sem limitação de sessões, em rede não credenciada, com exceção da equotepria e musicoterapia.

Condeno a apelada a ressarcir os valores despendidos e comprovados nos autos, devendo observar a tabela do contrato, que será apurado em liquidação de sentença.

Por fim, condeno a apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/08/2022