Tribunal: TJMT
Processo: 1014097-73.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-03-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
(a)-Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela Operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS, além disso, segundo a Agravante, já disponibiliza profissionais pelo método convencional.
(b)-De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
(c)-Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014097-73.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[AMANDA NOVAES ALVES DE CAMPOS - CPF: 057.860.571-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. G. L. V. F. - CPF: 080.527.261-58 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ANA FLAVIA UCHOA - CPF: 044.995.351-31 (ADVOGADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A 2a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(a)-Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela Operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS, além disso, segundo a Agravante, já disponibiliza profissionais pelo método convencional.

(b)-De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

(c)-Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Recurso de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra a decisão interlocutória proferida na ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de urgência no 1014097-73.2021.8.11.0000, movida em seu desfavor por A. G. L. V. F. representado por sua genitora AMANDA NOVAES ALVES DE CAMPOS, perante a 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que deferiu parcialmente a tutela de urgência determinando que a Agravante “autorize e custeie as consultas médicas e os tratamentos indicados no laudo de Id. no 60706708 - Pág. 4, por profissionais especialistas na área.” ID 96940487.

Em síntese, sustenta a agravante que: agravado diagnosticado com transtorno do espectro autista, (i) que a antecipação de tutela concedida não preenche os requisitos legais; já que os tratamentos em questão não são de urgência; (ii) que se trata de fisioterapia e fonoaudiologia, com intuito de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental não importando em melhora na saúde propriamente dita do agravado; (iii) tratamentos estes não previstos no rol obrigatório da ANS; (iv) que os tratamentos não devem ter preferência uma vez não consta dos autos que o agravado tenha se submetido a tratamentos convencionais cobertos pelo plano, que não tiveram resultados;

Pede concessão de efeito suspensivo sobre a decisão e, no mérito, pelo provimento do presente agravo para que seja reformada a decisão prolatada pelo Juízo de Primeiro Grau, que a decisão antecipatória seja revogada, pois ausentes seus requisitos para deferimento.

A liminar foi indeferida. (ID: 97915966)

Contrarrazões de ID: 101566473 rebate a tese recursal, pugnando pela manutenção da decisão monocrática guerreada.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso. ID: 105036989

É o relatório. Peço dia.

Des. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Recurso de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra a decisão interlocutória proferida na ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de urgência no 1014097-73.2021.8.11.0000, movida em seu desfavor por A. G. L. V. F. representado por sua genitora AMANDA NOVAES ALVES DE CAMPOS, perante a 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que deferiu parcialmente a tutela de urgência determinando que a Agravante “autorize e custeie as consultas médicas e os tratamentos indicados no laudo de Id. no 60706708 - Pág. 4, por profissionais especialistas na área.” ID 96940487.

Pois bem.

Ressai dos autos que o Agravado ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c danos morais, em face da Agravante, objetivando, em síntese, o custeio dos tratamentos indicados pelo médico e que foram negados pela Operadora do Plano de Saúde.

Denota-se da peça de ingresso que o Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado “Unimed empresarial” n.° 00560012226000035 com a Cooperativa Agravante (ID. 60706693 – autos principais) desde 22/11/20186.

Na inicial, o Autor/Agravado informou que foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista – (CID 10 - F84. 0).

De acordo com os relatórios médicos acostados aos autos, verifica-se que o Agravado apresenta déficits de comunicação, fala na terceira pessoa, ecolalias, dificuldades com a narrativa, prejuízos na interação social, seletividade alimentar, agitação psicomotora, gosta de objetos que giram alterações sensoriais, distúrbio do sono e estereotipias (ID: 60706709).

Devido ao quadro clínico do Agravado, os profissionais que o acompanham indicaram o tratamento com equipe multidisciplinar para o melhor desenvolvimento do menor.

A despeito da indicação médica, a Agravante se negou a custear os tratamentos solicitados, ao argumento de que os tratamentos não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde/ANS (RN 465/21), havendo apenas cobertura para as consultas/sessões convencionais por ela indicados.

Posto isso, requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a Ré/Agravante seja compelida a autorizar e custear os tratamentos da seguinte forma: a 1. Sessão com fonoaudióloga com ênfase em linguagem. Obs.: métodos devem ser baseados na análise de comportamento aplicada – modelo Denver de Intervenção Precoce, método PROMPT. 3 sessões por semana (60 minutos por sessão); 2. Sessão com Terapeuta Ocupacional com ênfase em integração sensorial 1 sessão por semana (60 minutos por sessão/sessão individual); 3. Acompanhamento com Psicopedagoga 3 vezes na semana. Justificativa: necessidade de estabelecer a maneira adequada de socializar os conhecimentos que estão disponíveis, de contribuir na compreensão, assimilação e orientação dos comportamentos. Sendo necessário incentivar o desenvolvimento cognitivo da criança e ajudá-la na construção de regras de conduta mais assertivas.

O pedido foi acolhido PARCIALMENTE pelo juiz singular para que a Agravante, para que a ré autorize e custeie as consultas médicas e os tratamentos indicados no laudo de Id. no 60706708 - Pág. 4, por profissionais especialistas na área.

Feita a breve digressão dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não é obrigada a fornecer o tratamento com profissionais específicos, eis que já disponibiliza profissionais pelo método convencional. Acerca do tema, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que adota e que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, é de conhecimento de todos que me filio a corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno (autismo) e tendo em vista o que diz o médico especialista que acompanha o paciente prescrito o tratamento, é descabido a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. “O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). Ademais, o Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e risco à saúde do Agravado, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio de todo o tratamento prescrito pelo médico, vai ao encontro ao melhor desenvolvimento integral da criança diagnosticada com Autismo e que, ao que consta dos relatórios médicos, já vem apresentando significativa melhora com os tratamentos em questão.

Importante mencionar que o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos, é como o próprio prescritor afirma URGENTE e INDISPENSÁVEL. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos ao Agravado.

Nesse prisma, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Autor/Agravado, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, a criança, que conta com 05 (cinco) anos de idade, poderá ter piora significativa no seu quadro de saúde.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

'AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida.' (TJ-MG – AI: 10000205706518001 Relator: José Augusto Lourenço dos Santos Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021)

'AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Entendimento da 3. ° Turma do Superior Tribunal de Justiça. A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.' (TJ-MG – AI: 10000211494505001 Relator: Alberto Vilas Boas Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021).

Vale trazer ao conhecimento de todos que, recentemente, em decisão ocorrida em 08/07/2021, a Agência Nacional de Saúde afastou, em todo território brasileiro, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de pessoas diagnosticadas com autismo. Ao meu sentir, essa determinação garante a melhora na qualidade de vida e reafirma a importância do tratamento com equipe multidisciplinar aos portadores de Autismo, uma vez que não mais subsistem limites à quantidade de sessões nestes casos.

Diante dessas considerações, CONHEÇO do recurso, em consonância com parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL)

Senhor Presidente,

Peço vênia para divergir do voto de Vossa Excelência para acompanhar a corrente jurisprudencial que considera o rol da ANS taxativo.

Portanto, DOU PROVIMENTO AO RECURSO, para indeferir a tutela de urgência.

É como voto.

EM 02 DE MARÇO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DA PAUTA DA SESSÃO DE 23 DE FEVEREIRO DE 2022):

POR MAIORIA, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR. VENCIDA A 2a VOGAL – DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO.