Tribunal: TJMT
Processo: 1020188-82.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-05
Data de publicação: 2022-07-08

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMETNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE “FALTA DE INTERESSE DE AGIR – REJEITADA - PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL – CONDUTA ABUSIVA – COBRANÇA DE COPARTICIPADECISÃO MANTIDA RECURSO DESPROVIDO.
Não há que falar em falta de interesse de agir do agravado, posto que, a ausência de resposta da Agravante deixa o Agravado sem o tratamento prescrito pelo seu médico assistente, o qual, é essencial para sua recuperação, o que legitima o direito de ação.
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, o agravado, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.
Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
A exigência do pagamento coparticipação, inviabiliza o tratamento do paciente, o que é inaceitável dentro dos aspectos humanitários, cabendo às partes outra solução, que não a apresentada, que visa apenas, de maneira fria, que o contrato assinado seja cumprido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020188-82.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), RICARDO QUINI CAETANO (AGRAVADO), RENATO CAETANO DO NASCIMENTO - CPF: 826.128.201-59 (AGRAVADO), R. Q. C. - CPF: 101.849.771-42 (AGRAVADO), RENATO CAETANO DO NASCIMENTO - CPF: 826.128.201-59 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMETNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE “FALTA DE INTERESSE DE AGIR – REJEITADA - PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL – CONDUTA ABUSIVA – COBRANÇA DE COPARTICIPADECISÃO MANTIDA RECURSO DESPROVIDO.

Não há que falar em falta de interesse de agir do agravado, posto que, a ausência de resposta da Agravante deixa o Agravado sem o tratamento prescrito pelo seu médico assistente, o qual, é essencial para sua recuperação, o que legitima o direito de ação.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, o agravado, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

A exigência do pagamento coparticipação, inviabiliza o tratamento do paciente, o que é inaceitável dentro dos aspectos humanitários, cabendo às partes outra solução, que não a apresentada, que visa apenas, de maneira fria, que o contrato assinado seja cumprido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível, que nos autos no 1033930-51.2021.8.11.0041 – Ação do Obrigação de Fazer – proposta por R.Q.C (representado por Renato Caetano do Nascimento) – determinou que a requerida

autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar do Requerente, sem que se cobre a coparticipação, com profissionais que acompanham o menor, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicação pelo médico assistente, vendando, qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões).

Inconformada, em suas razões a agravante alega em síntese, a falta de interesse de agir do agravado, sob o argumento de que não negou a prestação dos serviços, visto que o único protocolo que registra o diálogo entre as partes refere-se a autorização dos procedimentos solicitados pelo agravado a agravante.

Que a parte Agravada não faz prova da negativa, faz provas apenas de suas necessidades médicas.

Alega que jamais se negou a dar a devida cobertura à suposta solicitação do Agravado, uma vez que, conforme faz prova pelos documentos acostados a este Recurso, resta comprovado que o Agravado solicitou no dia 23/08/2021 o atendimento com a psicóloga e fonoaudiólogo, onde uma das colaboradoras da Agravante verificou a possibilidade de atender ao pedido realizado.

Aduz que não há razão para subsistir o presente pleito sem ao menos ter prova da suposta negativa da Requerida, o que de fato não ocorreu. Desta feita, estando comprovada a ausência de interesse processual da parte autora, requer a extinção do processo sem resolução de mérito, por carência da ação, consubstanciada na falta de interesse de agir da autora, com espeque no artigo 487 do CPC.

Sustenta a litigância de má-fé pela parte agravada, posto que propôs a ação de obrigação de fazer sem a apresentação da negativa dos serviços solicitados pelo agravado.

Assevera que não restando dúvida que houve a litigância de má-fé por parte do agravado, a Agravante pugna pela aplicação da multa de (5% cinco) por cento sobre o valor da causa.

Defende a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência.

Sustenta que o contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados.

Assim, que não prosperam os pedidos aduzidos na inicial visando compelir aos tratamentos não convencionais, posto que não houve qualquer ilegalidade ou má prestação de serviço pela Agravante.

Ainda, que há exclusão expressa no contrato – que os procedimentos de terapia ocupacional – integração social, musicalização, equoterapia e psicomotricidade, são abordagens fisioterápica e fonoaudiólogas para ensino e aprendizagem ou reaprendizagem ocupacional, técnicas, que não são métodos de tratamento para melhora da saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem.

Procedimentos não inclusos no Rol de procedimento obrigatórios elaborados pela ANS, motivo pelo qual a Agravante não tem obrigação de custear, conforme clausula XI do contrato de prestação de serviço.

Consigna que pretende a parte Agravada utilizar de serviços contratualmente impedidos por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, além de serem considerados tratamentos experimentais, configurando -se a hipótese do enriquecimento ilícito, prática vedada pela lei.

Sustenta a legalidade da cobrança de coparticipação, para tanto, esclarece que o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado UNIMED PLUS COPARTICIPAÇÃO ECONÔMICO.

Aduz que, se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação.

Discorre sobre a necessidade da concessão do efeito suspensivo.

Requer a concessão do efeito suspensivo.

No mérito, que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo a cobrança de coparticipação em de disposição contratual e previsão legal.

A liminar foi indeferida (id. no 109567646)

Contrarrazões (id no 113341450).

Parecer Ministério Público (id. no 118208978).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível, que nos autos no 1033930-51.2021.8.11.0041 – Ação do Obrigação de Fazer – proposta por R.Q.C (representado por Renato Caetano do Nascimento) – determinou que a requerida

autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar do Requerente, sem que se cobre a coparticipação, com profissionais que acompanham o menor, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicação pelo médico assistente, vendando, qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões).

A Agravante por sua vez pretende que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso, sob a argumentação de que a parte agravada não demonstrou a negativa pela Agravante, pretende também, que seja permitindo a cobrança de coparticipação em de disposição contratual e previsão legal.

Inicialmente, acerca da preliminar de Falta de Interesse de Agir do Agravado, tenho que a mesma, neste caso, confunde-se com mérito, e com ele será analisado.

Antes de adentrar ao mérito do presente recurso, faz-se necessário um introito acerca da questão ora debatida.

Extrai-se dos autos que o Agravado foi diagnosticado com de transtorno do espectro autista (CID 10- F84.0), e encontra-se em seguimento regular com Neurologista Infantil. Sendo portanto necessário intervenção multidisciplinar solicitando para tanto: psicóloga método inspirados pelo autismo (06 horas semanais), Fonoaudióloga (2horas semanais), Terapia Ocupacional, com foco em integração sensorial (2 horas semanais), conforme relatório médico (id.n.o 108498962 – pág.62).

Requereu concessão de liminar, no sentido de determinar à requerida ao cumprimento da obrigação de fazer para determinar que a empresa ré custeasse o tratamento.

O juízo por sua vez (id.n.o 67485600) concedeu a tutela de urgência e determinou a que UNIMED autorizasse e custeasse integralmente no prazo de 24h (vinte e quatro horas), todos os procedimentos/tratamentos indicados ao Autor RICARDO QUINI CAETANO no ID. 66624176, independente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação, sob pena de multa diária que fixo em R$500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

A Agravante, por sua vez, alega que jamais se negou a dar a devida cobertura à suposta solicitação do Agravado, uma vez que, pelos documentos acostados a este Recurso, o Agravado solicitou no dia 23/08/2021 o atendimento com a psicóloga e fonoaudiólogo, onde uma das colaboradoras da Agravante verificou a possibilidade de atender ao pedido realizado.

Portanto, que não deve subsistir o presente pleito sem ao menos ter prova da suposta negativa da Requerida, o que de fato não ocorreu.

Pois bem.

Restou incontroverso nos autos que o Agravado foi diagnosticado com de transtorno do espectro autista (CID 10- F84.0), e encontra-se em seguimento regular com Neurologista Infantil. Sendo portanto, necessária a intervenção multidisciplinar solicitando para tanto: psicóloga método inspirados pelo autismo (06 horas semanais), Fonoaudióloga (2horas semanais), Terapia Ocupacional, com foco em integração sensorial (2 horas semanais), conforme relatório médico (id.n.o 108498962 – pág.62).

Ainda, que o mesmo fez protocolo em 23/08/2021 solicitando o atendimento com a psicóloga e fonoaudiólogo.

Em que pese a Agravante, por um lado, afirmar que jamais se negou a dar a devida cobertura à suposta solicitação do Agravado, por outro lado, não demonstrou que autorizou o tratamento solicitado, ou, que tenha no interregno do protocolo (23/08/2021) até a data da propositura da ação (28/09/2021) enviado uma resposta ao mesmo, seja negando ou autorizando os procedimentos solicitados.

Assim, não há que falar em falta de interesse de agir do agravado, posto que, a ausência de resposta da Agravante deixa o Agravado sem o tratamento prescrito pelo seu médico assistente, o qual, é essencial para sua recuperação, o que legitima o direito de ação.

Ademais, em pese alegação de que não houve a referida negativa, a Agravante sustenta que os procedimentos solicitados não estão inclusos no Rol de procedimento obrigatórios elaborados pela ANS, motivo pelo qual não tem obrigação de custear.

Soma-se a isso, as milhares de ações que estão em trâmite no judiciário de todo país acerca a matéria aqui tratada, ante a negativa dos planos de saúde.

Portanto, não há que falar que não subsiste a ação de origem, até em respeito aos princípios da economia processual, celeridade e dignidade da pessoa humana

Assim, destaco que aplicam-se ao contrato de seguros de saúde as disposições do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.07890, tratando-se inclusive, de entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça o verbete sumular 608:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Desta feita, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, as cláusulas contratuais excludentes do seguro devem ser analisadas de forma restritiva, pois inseridas em contrato na modalidade de adesão, devendo, em caso de dúvida, ser interprestadas da forma mais favorável ao segurado, com fulcro no artigo 47 do Código Consumerista.

No caso vertente, verifico que o Agravado foi diagnosticado com “transtorno do espectro autista” – autismo infantil – identificada no CID 10 – F84.0, e aponta a necessidade de tratamento multidisciplinar de início precoce e contínuo para tratar a aludida patologia inclusive com a utilização de métodos terapêuticos específicos.

Da mesma forma, as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Daí se extrai o quão necessário é tratar de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação dos menores e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Quanto ao fato de não constar especificamente no rol da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de plano de saúde.

Vejamos:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos. Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. Material cirúrgico que deve ser escolhido pelo médico e não pela operadora de saúde. Valor dos honorários sucumbenciais mantido, sendo determinada a sua correção. Recurso da autora parcialmente provido e negado provimento ao recurso da ré. (TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente (artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...). (TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014, Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, restando demonstrado o fumus boni iuris para a concessão da tutela.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

(N.U 1011202-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2019, Publicado no DJE 25/11/2019)

APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA
- FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO
PLANO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o
plano
de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do
plano
de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018). 3.A
negativa
de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo
Plano
de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.

(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020)

No que tange a cobrança de coparticipação
, vale

ressaltar que a mesma é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

No entanto, inobstante
possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário.

Cabe destacar a clara existência de fator restritivo, posto que, conforme se verifica em todas as ações relacionadas a tratamento “multidisciplinar”, como próprio nome me diz, são várias as terapias a serem implementadas, e sem limitação, a cobrança da coparticipação enseja dificuldade excessiva para o adimplemento da mensalidade, comprometendo inclusive a continuidade no plano de saúde.

Sobre o tema:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - REQUISITOS DEMONSTRADOS – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Mostra-se evidente que o valor em questão é exorbitante e desarrazoado, com aptidão de causar duas situações evidentes e imediatas. Primeiro, a inadimplência do cliente, com a possibilidade de cancelamento do contrato e, segundo, a interrupção do tratamento multidisciplinar, o que causaria danos irreversíveis para ao autor, restando evidenciado, portanto, o requisito do perigo de dano.

III - Assiste também ao recorrido, a probabilidade do direito em questão, isso porque, os precedentes jurisprudenciais deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça consideram indevida a cobrança de quantia exorbitante, que onere demasiadamente o consumidor e restrinja o acesso ao tratamento de saúde.

(N.U 1022839-87.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/03/2022, Publicado no DJE 04/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLNAO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE - MALFORMAÇÃO DE CHIARI II E HIDROCEFALIA DERIVADA – HOME CARE - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1001500-38.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/03/2022, Publicado no DJE 04/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança. Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo. (N.U 1018692-18.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2021, Publicado no DJE 14/12/2021)

Desse modo, a meu viso, a exigência do pagamento coparticipação, inviabiliza o tratamento do paciente, o que é inaceitável dentro dos aspectos humanitários, cabendo às partes outra solução, que não a apresentada, que visa apenas, de maneira fria, que o contrato assinado seja cumprido.

Com esses apontamentos, no meu entender, deve prevalecer a decisão recorrida, exarada em caráter de tutela de urgência

Desta feita não se verifica dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, porque e o Agravado sucumbir em última instancia, a Agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados e o juízo pode a qualquer tempo reavaliar a situação.

Posto isto, mantenho a decisão agravada, e NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/07/2022