Tribunal: TJMT
Processo: 1005192-53.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL No 1005192-53.2021.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: RITA DE CASSIA LEVENTI ALEIXES
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – DIGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA (CÂNCER) DA MAMA ESQUERDA EM ESTÁGIO III, COM INCIDÊNCIA DE METÁSTASE ÓSSEA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – VERZENIO – ABEMACICLIBE /150 MG – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – INCLUSÃO NO ROL DA ANS – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Diante da inclusão do medicamento prescrito para o tratamento de câncer da autora (VERZENIO – Abemaciclibe /150 mg) no Rol da ANS, há de ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido para determinar a autorização/custeio do medicamento para tratamento de neoplasia maligna da mama, pela operadora do plano de saúde.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005192-53.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[RITA DE CASSIA LEVENTI ALEIXES - CPF: 429.521.581-34 (APELADO), MILTON MARTINS MELLO - CPF: 124.849.701-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL No 1005192-53.2021.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RITA DE CASSIA LEVENTI ALEIXES

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA –
DIGNÓSTICO DE

NEOPLASIA MALIGNA (CÂNCER) DA MAMA ESQUERDA EM ESTÁGIO III, COM INCIDÊNCIA DE METÁSTASE ÓSSEA
– PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO

–
VERZENIO – ABEMACICLIBE /150 MG
– NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – INCLUSÃO NO ROL DA ANS – COBERTURA DEVIDA

– RECURSO DESPROVIDO.

Diante da inclusão do medicamento prescrito para o tratamento de câncer da autora (VERZENIO –
Abemaciclibe
/150 mg) no Rol da ANS, há de ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido para determinar a autorização/custeio do medicamento para tratamento de neoplasia maligna da mama, pela operadora do plano de saúde.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
na
Ação de Obrigação de Fazer,
ajuizada em por
RITA DE CASSIA LEVENTI ALEIXES,
contra sentença que julgou procedente a pretensão inicial para obrigar a requerida a garantir a cobertura do medicamento ABEMACICLIBE 150 MG nas exatas condições e forma apresentada pela indicação médica. E ainda, condenou a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do artigo 85, § 8o, do CPC/15.

Em síntese, defende a legalidade da negativa de fornecimento do medicamento requerido pela autora, ao argumento de que o contrato é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnósticos e tratamentos quando expressos no rol de procedimentos do CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), conforme Resolução Normativa 428/2017 (atual RN no 465/2021), da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Assevera que a apelada não comprovou que os medicamentos já disponibilizados não foram eficazes para o seu tratamento, bem como que o fármaco requerido é indispensável para o tratamento da doença.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID

112068022).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora apelada é beneficiária o plano de saúde fornecido pela requerida/apelante e foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama esquerda em estágio III, com incidência de metástase óssea, submetendo-se a tratamento desde então.

Consta que o médico responsável pelo seu tratamento prescreveu, dentre outros tratamentos (quimioterapia e intervenção cirúrgica) prescreveu doses diárias do medicamento
VERSENIO

-
Abemaciclibe
/150 mg, cujo fornecimento, entretanto, foi negado pela demandada sob a justificativa de que não se encontra previsto no Rol de medicamentos da ANS.

Pois bem.

No caso, a apelante apoia-se na tese de que a recusa ao fornecimento do medicamento solicitado pela recorrida ocorreu por que este não se encontra previsto no Rol de procedimentos da ANS, sendo, portanto, lícita a negativa pelo plano de saúde.

Com efeito,
não há obrigatoriedade da operadora no custeio de medicamento e/ou procedimento que não conste no rol de coberturas mínimas editado pela ANS, tendo em vista as recentes decisões do STJ que, em
overruling
, sufragou o entendimento pela taxatividade do rol de coberturas mínimas definido pela ANS, conforme se depreende dos julgados AgInt no REsp 1882494/SP, AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP e AgInt no REsp 1779763/SP.

Ocorre que a cobertura do medicamento solicitado pela apelada (VERZENIO –
Abemaciclibe
/150 mg) foi incluída em recente atualização do Rol da ANS, conforme se verifica do ANEXO I -
Lista de Propostas de Atualização do Rol -Medicamentos que cumpriram os critérios de elegibilidade (Ciclo 2019-2020)
, disponível nos endereços eletrônicos http://www.ans.gov.br/images/stories/rol/nt-elegibilidade-anexoi.pdf, e
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339
, cujo trecho colaciono abaixo:

Desta feita, ainda que não houvesse previsão à época da solicitação, diante da inclusão do medicamento prescrito para o tratamento de câncer da autora (VERZENIO –
Abemaciclibe
/150 mg) no Rol da ANS, há de ser mantida a decisão que determinou a autorização/custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde.

Ademais, constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada.

No caso, há expressa indicação médica do profissional especializado que acompanha o caso para o uso de
Verzenio 150 mg
,
para tratamento de Carcnioma lobular invasivo
, requerido pelo Dr. André Henrique Crepaldi – Oncologia/Hematologia – CRM -MT 3135
.

Assim, a necessidade e eficácia do medicamento solicitado devem ser analisados pelo profissional que indica o tratamento à paciente – no caso, pelo especialista em oncologia e hematologia, não se afigurando devido à apelante intervir na relação médico paciente, de modo autorizar apenas o tratamento que lhe apresente mais conveniente.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE JUNTADA DAS PEÇAS OBRIGATÓRIAS – REJEIÇÃO – ATO TRAUMATO-ORTOPÉDICO PÉ ESQUERDO: CORREÇÃO DE PÉ PLANO VALGO COM ENXERTO AUTOLOGO DE ILIACO (KOUTSOGIANIS + COTTON + ALONGAMENTO POST – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E DE DETERMINADOS MATERIAIS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – REALIZAÇÃO DO MESMO PROCEDIMENTO NO OUTRO PÉ DO BENEFICIÁRIO PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO DESPROVIDO. [...] É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. [...] ”
(TJ/MT, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RAI no 1002049-19.2020.8.11.0000, Relatora Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 24/06/2020) (g.n.).

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos,
é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. Precedentes.

4. Agravo interno não provido
."
(STJ - AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017) g.n.

"
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TÉCNICA MODERNA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC NÃO CONFIGURADA.

1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação judicial.

2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.

3.
Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. Precedentes
.

4. Recurso especial provido
."
(REsp 1320805/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2013, DJe 17/12/2013) g.n.

Desta feita, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento de todo o procedimento solicitado.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso
e majoro os honorários recursais para R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), nos termos do artigo 85, § 11, do CPC/15.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2022