Tribunal: TJMT
Processo: 0020030-44.2019.8.11.0055
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-22
Data de publicação: 2022-02-23

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DEFESA - INOCORRÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - COBERTURA ESTADUAL - NEGATIVA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL - VALOR DO RESSARCIMENTO MATERIAL – COMPROVADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É desnecessária a produção de demais provas quando os elementos constantes dos autos são suficientes a formar a convicção do julgador.
O magistrado de origem é o destinatário das provas, podendo ele valorar a necessidade ou desnecessidade dela, cotejando os dados existentes nos autos. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, consoante Enunciado no 469, da Súmula de Jurisprudência do STJ.
A existência de termos contratuais que excluem/limitam a cobertura de diversos tipos de serviços e tratamentos essenciais à manutenção da saúde do conveniado da empresa recorrente, estabelecendo evidente contradição quanto à finalidade e natureza do instrumento de prestação de assistência médico-hospitalar, bem como da esperança depositada pelo contratante de cobertura de seus infortúnios de saúde, não podem prevalecer.
Quanto aos danos morais, constata-se que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0020030-44.2019.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), ELISA FLUMIAN PIRES DE SALES - CPF: 251.315.558-09 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), THANIA CRISTINA DA SILVA BARNABE CARVALHO - CPF: 023.213.491-07 (APELADO), LO RUAMA DE OLIVEIRA YAMASHITA - CPF: 038.892.831-01 (ADVOGADO), MIGUEL DA SILVA CARVALHO (APELADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), THANIA CRISTINA DA SILVA BARNABE CARVALHO - CPF: 023.213.491-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LO RUAMA DE OLIVEIRA YAMASHITA - CPF: 038.892.831-01 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JULIANA DE FATIMA LANI - CPF: 024.184.881-44 (ADVOGADO), M. D. S. C. (APELADO), JULIANA DE FATIMA LANI - CPF: 024.184.881-44 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DEFESA - INOCORRÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - COBERTURA ESTADUAL - NEGATIVA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL - VALOR DO RESSARCIMENTO MATERIAL – COMPROVADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É desnecessária a produção de demais provas quando os elementos constantes dos autos são suficientes a formar a convicção do julgador.

O magistrado de origem é o destinatário das provas, podendo ele valorar a necessidade ou desnecessidade dela, cotejando os dados existentes nos autos. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, consoante Enunciado no 469, da Súmula de Jurisprudência do STJ.

A existência de termos contratuais que excluem/limitam a cobertura de diversos tipos de serviços e tratamentos essenciais à manutenção da saúde do conveniado da empresa recorrente, estabelecendo evidente contradição quanto à finalidade e natureza do instrumento de prestação de assistência médico-hospitalar, bem como da esperança depositada pelo contratante de cobertura de seus infortúnios de saúde, não podem prevalecer.

Quanto aos danos morais, constata-se que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação, interposto, por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – Cooperativa de Trabalho Médico
, contra sentença proferida pelo Juízo 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0020030-44.2019.8.11.0055 - Cód. 12594544 movida por M. D. S. C representado por THANIA CRISTINA DA SILVA BARNABE CARVALHO, julgou procedente os pedidos da exordial para: confirmar a liminar concedida e condenar a requerida a prestar os serviços médicos contratados, garantindo integral cobertura ao tratamento médico pela equipe multidisciplinar junto ao Hospital das Clínicas de Porto Alegre/RS, independente de limitação territorial e temporal conforme cláusula de cobertura para os casos de urgência e emergência, pelo período necessário recomendado pelos médicos responsáveis, incluindo o eventual pagamento dos serviços médicos não cobertos pelo hospital através da rede conveniada; condenar a requerida a pagar, a título de dano moral a autora, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), o qual deve ser corrigido pelo INPC a partir do arbitramento, incidindo-se ainda taxa de juros de mora segundo o percentual previsto pelo art. 406 do Código Civil, a partir do evento danoso, conforme Súmula no 54 do STJ; condenar a parte requerida apenas a ressarcir a autora no que se refere as despesas com fisioterapeuta no valor de R$ 310,00, essa quantia deverá ser corrigida pelo INPC desde a data do desembolso, incidindo-se ainda taxa de juros segundo o percentual previsto pelo art. 406 do Código Civil, a partir da citação, julgando improcedente os demais pedidos consistentes no ressarcimento de despesas com deslocamento, hospedagem e alimentação. Por fim, julgou extinto o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

A apelante sustenta a ocorrência do cerceamento de defesa, em razão do indeferimento do pedido de produção de prova pericial, tendo em vista que o juízo
a quo
não teria conhecimento técnico científico na área da medicina para poder afirmar que o quadro do Apelado é de urgência ou emergência ou para poder consignar que a rede credenciada da Apelante não possui aptidão técnica para atender as necessidades do menor.

Assevera ser contraditório o juiz deferir a inversão do ônus da prova nos autos de um processo, mas indeferir a prova perseguida pela parte, com a qual ela pretende provar suas alegações e demonstrar que o pleito do autor não assiste razão.

Aduz que os princípios constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa, foram afrontados em razão da ausência de produção da prova pericial.

No mérito, alega que, o simples fato da médica que assiste o apelado ter indicado tratamento no Hospital de Clínicas em Porto Alegre, não é motivo suficiente para impor a apelante a obrigação de autorizar e custear tratamentos no mencionado nosocômio, que inclusive está fora da área de abrangência contratada pelo apelado; bem como, o Hospital de Clínicas de Porto Alegre/RS não faz parte da área de abrangência geográfica contratada pelo apelado.

Aduz que a própria médica assistente assentiu que o apelado poderia receber o tratamento multidisciplinar pela rede credenciada da apelante, conforme se observa no laudo médico carreado à fl. 74 dos autos; ainda, não pode o juiz impor a obrigação de cobertura para quaisquer procedimentos ou solicitações feitas pelos beneficiários em detrimento das operadoras de planos de saúde. Deve-se observar o disposto em contrato e na legislação de saúde suplementar, a fim de garantir o equilíbrio dos contratos de planos de saúde.

Afirma que, no caso presente, o apelante não está desassistido, posto que pode utilizar a rede credenciada da apelante no Estado de Mato Grosso, área de abrangência geográfica contratada junto a apelante.

Por fim, argumenta que, não houve a prática de qualquer ato ilícito pela apelante capaz de causar prejuízo para o apelado, como equivocadamente entendeu o juízo de origem. Sendo assim, tem-se que a sentença objurgada também deve ser reformada nesse ponto, cassando o dano moral arbitrado.

Requer seja acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, anulando a sentença monocrática e determinando a remessa dos autos a instância de origem para realização da perícia médica postulada; não sendo acolhido o pedido anterior, o que não se espera, que seja provido este apelo para reformar a sentença atacada e julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados pelo apelado.

Contrarrazões. (ID. 107711463)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo acolhimento da presente preliminar e, no mérito caso vencida, o parcial provimento do recurso. (id. 108867951)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA

A Apelante suscitou a preliminar de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado, sem que fosse realiza a produção de prova médica.

Pois bem.

No caso em tela, analisando o teor do Relatório Médico juntado pelo autor, não restam dúvidas acerca da urgência e imprescindibilidade da realização dos tratamentos indicados. Isso porque, comprovada a gravidade da doença que acomete o beneficiário do plano, não se pode conceber a negativa de cobertura para o fornecimento do tratamento.

Isso porque, para que se configure o cerceamento de defesa e, por consequência, grave ofensa aos princípios do devido processo legal, da ampla defesa e do contraditório, é necessário que a prova, que deixou de ser produzida, se caracterize como relevante e imprescindível para a solução da lide, o que não ocorreu no presente autos.

No caso concreto podemos observar, no que tange à condenação do réu/apelante, ao fornecimento dos tratamentos objeto da lide, bem como a restituição dos valores gastos com os exames negados, o ilustre sentenciante analisou o acervo probatório dos autos e assim fundamentou sua decisão nas provas dos autos, na lei e também na jurisprudência pátria.

Assim, não há que se falar em cerceamento de defesa e muito menos em cassação da sentença recorrida, pelos motivos alegados na preliminar.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar.

VOTO - MÉRITO

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação, interposto, por UNIMED VALE DO SEPOTUBA – Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença proferida pelo Juízo 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0020030-44.2019.8.11.0055 - Cód. 12594544 movida por M. D. S. C representado por THANIA CRISTINA DA SILVA BARNABE CARVALHO, julgou procedente os pedidos da exordial para: confirmar a liminar concedida e condenar a requerida a prestar os serviços médicos contratados, garantindo integral cobertura ao tratamento médico pela equipe multidisciplinar junto ao Hospital das Clínicas de Porto Alegre/RS, independente de limitação territorial e temporal conforme cláusula de cobertura para os casos de urgência e emergência, pelo período necessário recomendado pelos médicos responsáveis, incluindo o eventual pagamento dos serviços médicos não cobertos pelo hospital através da rede conveniada; condenar a requerida a pagar, a título de dano moral a autora, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), o qual deve ser corrigido pelo INPC a partir do arbitramento, incidindo-se ainda taxa de juros de mora segundo o percentual previsto pelo art. 406 do Código Civil, a partir do evento danoso, conforme Súmula no 54 do STJ; condenar a parte requerida apenas a ressarcir a autora no que se refere as despesas com fisioterapeuta no valor de R$ 310,00, essa quantia deverá ser corrigida pelo INPC desde a data do desembolso, incidindo-se ainda taxa de juros segundo o percentual previsto pelo art. 406 do Código Civil, a partir da citação, julgando improcedente os demais pedidos consistentes no ressarcimento de despesas com deslocamento, hospedagem e alimentação. Por fim, julgou extinto o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Compulsando os autos, verificamos que o autor foi diagnosticado com fibrose cística e, após a realização de exames e tratamentos seu quadro estava se agravando, necessitando de urgência, inclusive informa da inexistência de equipes médicas com experiência na patologia do autor, apontando a equipe com melhor capacitação e sucesso no caso em comento.

Restou consignado pelo expert a necessidade de realização do tratamento indicado, uma vez demonstrada a gravidade da doença e a falta de équipe médica para o tratamento da cidade.

É inquestionável que não amparado, a parte autora, segurado pelo plano de assistência médica, restaria negligenciado o objeto do contrato pela prestadora do serviço.

No caso, não pode ser negado o tratamento ao autor, eis que, segundo o entendimento, o cliente, ao contratar um plano de saúde, em princípio, pretende, através do pagamento de certa quantia mensal, a garantia da prestação de serviços médicos e hospitalares, em caso de necessidade, incluído aí não apenas a realização de consultas, mas o atendimento de urgência, internações e tratamentos, englobando este procedimento todos os serviços necessários à sua efetivação.

Assim, tendo em vista o direito à dignidade constitucionalmente consagrada, e não havendo dúvida de que estamos diante de relação de consumo, qualquer interpretação dos contratos referentes a planos de saúde deve buscar o restabelecimento completo da saúde da pessoa humana.

Há um acordo de vontades aparente, em face da desigualdade econômica dos contratantes e a imposição de necessidade que obriga o consumidor hipossuficiente a aceitar o negócio nas condições estabelecidas pelo fornecedor.

O Código de Defesa do Consumidor introduziu novos princípios a serem considerados na relação contratual, tais como a boa-fé objetiva e a equivalência das prestações. O Consumidor, ao contratar um plano de saúde, tem a legítima expectativa de receber um atendimento adequado e eficaz quando necessitar.

Ademais, a cobertura de plano de saúde pode se estender a atendimento fora da área credenciada, em caos de emergência/urgência, ou de ineficiência do atendimento conveniado.

Cabe ao julgador, na análise do caso concreto, aferir o grau de vulnerabilidade do consumidor em face do fornecedor, aplicando à avença os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor que visam, em última instância, equilibrar as prestações e harmonizar os interesses das partes envolvidas.

Sendo assim, diante destas premissas, conquanto tenha sido estipulado contratualmente o limite de abrangência do plano em outras unidades/Estado, tem-se que a busca pela saúde e pela assistência médica, especialmente no caso retratado nos autos, não podem ficar limitadas a uma determinada região.

Entender pela prevalência de tal cláusula seria o mesmo que impedir o autor de ter assistência à saúde, o que não pode ser admitido, devendo-lhe ser garantido o direito de ter o melhor e mais adequado tratamento existente para o seu caso.

Estas cláusulas contratuais são nulas por contrariar a boa-fé, como esclarece a própria lei, pois criam uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, contrariando prescrição médica, e criam um desequilíbrio no contrato ao ameaçar o próprio objetivo do contrato, que é ter o serviço de saúde de que necessita.

Desta forma tem se posicionado o Superior Tribunal de Justiça:

1)"A jurisprudência deste Tribunal Superior é uníssona no sentido de que é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato. Precedentes." (AgRg no AgRg no AREsp 90.117/SP, 4a Turma/STJ, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 10/09/2013, DJe 20/09/2013)

2)"Mostra-se abusiva a cláusula que impede o paciente, "consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa" (REsp Resp 668.216/SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito). Incidência da Súmula 83/STJ." (AgRg no AREsp 344.148/RS, 4a Turma/STJ, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 27/08/2013, DJe 03/09/2013)

Quanto aos danos morais, constata-se que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Nesse sentido, a inobservância de cláusula contratual pode até gerar frustração, inconformismo, irresignação, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade do autor/apelante.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde, bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

Quanto aos danos materiais,
desnecessário maiores explicações, considerando as provas contidas nos autos, razão pela qual não há que se falar em improcedência do pleito exordial, conforme objurgado pela ré/apelante, estando correta a sentença neste sentido.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, ao recurso para reformar parte da r. sentença, julgando improcedente o pedido de condenação por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/02/2022